【医学课件】 急性失血病人的成分输血

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1、急性失血病人的成分输血广东省人民医院赵绥民广州血液中心田兆嵩外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。一、病理生理㈠失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%早期休克＞30%明显休克＞40%重度休克大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。治疗的关键在于及时扩容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。㈡失血后的代偿机制

2、和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑2.组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，120ml/h失血2000ml，500～1000ml/h3.组织间液向细胞内转移*急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。二、扩容治疗1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）表1首批2000ml林格乳酸钠

3、液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血

4、量>30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。㈡心输出量↑心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。㈢氧离曲线右移Hb＜90

5、～100g/L开始右移Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑，耐受力↓。四、输血指征㈠围手术期输血指征*传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。即Hb<100g/L或HCT<0.30近年研究表明：⒈如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术；⒊择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。为此，1988年美国NIH

6、建议把输血指征降到80g/L。目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。*有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；*无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术。㈡急性失血病人的输血指征*大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。*如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。*失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要输血；部分病人需要大量输血。大量输血：24h内输血量≥自身血容量。*严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量

7、↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。认识上的误区是：⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；⒉明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是：⒈如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。五、输红细胞还是输全血㈠全血和红细胞的优缺点（见表2）表2全血和红细胞输注优缺点比较全血红细胞提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂

8、随血浆除去血浆中含较多K+、“保存损害产物”随血浆除去NH3、乳酸含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用㈡输红细胞的适应证*血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；*提高血液的携氧能力输红细胞为好；*红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；*添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。㈢输全血的适应证*全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；*全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。*急性失血失掉的是全血，补充