急性失血病人的合理输血

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1、急性失血病人的合理输血中山市博爱医院鞠文东▲急性失血:外伤、分娩、消化道出血或手术可引起；▲急性失血未必都要输血；▲有输血指征不一定要输全血；▲只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。体液间隙和体液分布体液（约占体重60%)细胞外液20%细胞内液40%血管内组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量约体重7%正常成人血容量为75ml/kg体重，新生儿80ml/kg，早产儿90ml/kg一、病理生理㈠失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%早期休克（收缩压基本正常，但脉压缩

2、小，并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等）＞30%明显休克（血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、尿量减少和烦躁不安等）＞40%重度休克（无尿、嗜睡、甚至昏迷）大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。㈡失血后的代偿机制和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑，但肾缺血；2.组织间液迅速向血管内转移（“自身输液”）据测定：失血1000ml，120ml/h失血2000ml，500～1000ml/h3.组织间液向细胞内转移*急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。（二战时大量血浆抢救战伤休克而死亡）治疗的关键在

3、于及时扩容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。二、扩容治疗1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）表1首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根

4、葡萄糖生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化钠溶液正常血浆1421032755电解质浓度全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。实际上进一步加重脱水，容易导致急肾衰竭。失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血量>30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或

5、3:1，可达4:1。羟乙基淀粉（HES）发展史HES（20／０.91）706代血浆1970HES（450／０.７）1974HES（70／０.5）1977HES（200／０.5）贺斯1982HES（550／０.7）Hextend1998HES（130／０.4）万汶2000改良HES（450／０.７）平衡盐液万汶与其它胶体液的比较万汶贺斯明胶白蛋白容量效力++++++++++扩容时间++++++++++毛细血管堵漏++++++++――和抗炎作用对凝血功能影响－+――对肾功能影响―+――过敏反应++++++++万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯推荐剂量33ml/kg万汶推荐剂量50ml/kg不增加失

6、血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率Kasper等.AnesthAnalg2003,99:42-47失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足动脉血氧运输量（DO2）的计算公式为：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝，式中CO为心输出量，SaＯ2为动脉血氧饱和度，［Hb］为血红蛋白浓度，1.31（ml）为1gHb能结合的氧量，0.3（ml）为100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正组织缺氧。但是，并非所有出血的病人都需要输血，比较一致的观点认为，急性失血超过血

7、容量的20%～30%往往需要输血；部分病人需要大量输血（24小时内输血量≥血容量）；而急性失血少于血容量的20%（相当于失血800～1000ml），经晶体液扩容后，如果循环稳定、HCT≥0.30，不必输血。目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大偏差；不少临床医生对术前无贫血的选择性手术出血600ml以下不输血存在顾虑，明知出血不多也要输几百毫升血以策“安全”的做法也屡见不鲜。这是错误的！要做到正确掌握输血指征，必须明确：①如无心肺疾