急性失血病人的液体复苏与输血

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1、急性失血病人的液体复苏与输血广东省人民医院赵绥民广州血液中心田兆嵩1外伤或手术可引起急性失血；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。2一、病理生理㈠失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%早期休克＞30%明显休克＞40%重度休克大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。3病程早期Hb和Hct不能反映失血量失血早期血液未稀

2、释，Hb和Hct可正常；大量扩容后，RBC可能被过度稀释；失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。4㈡失血后的代偿机制和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑（自身输血）2.组织间液迅速向血管内转移(自身输液)失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢失血2000ml，500～1000ml/第1h53.组织间液向细胞内转移这种液体转移与细胞膜受损，Na+-K+-ATP酶活性下降有关；*急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。组织间液近似于晶体盐溶液*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果（急性肾衰）。6体液间隙和体液分布体液（约占体重60%)细胞外液

3、20%细胞内液40%血管内组织间液（细胞内间隙）5%15%血容量约体重7%正常成人血容量为70~75ml/kg体重7二、扩容治疗初期扩容不同液体的扩容效果5%白蛋白500ml25%白蛋白100ml细胞外细胞内细胞外细胞内500ml血管组织血管组织内间隙内间隙450ml50ml450ml←350ml平均扩容效果略小于1平均扩容效果略小于5范围：扩容250～750ml范围：扩容300～600ml(休克病人早期扩容不能使用分子量大的胶体液)85%GS3000ml等渗含钠液3000ml细胞外细胞内细胞外细胞内1000ml3000ml血管组织血管组织内间隙2000ml内间隙

4、250ml750ml750ml2250ml扩容效果1/12扩容效果1/49影响因素：*原先容量丢失程度*扩容治疗是否足够*原先胶体渗透压（COP）*毛细血管通透性101.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；动物实验证实先输晶体液好；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；11动物实验表明（犬）单纯输注全血→红细胞也补充血容量得到补充组织间液缺少28%死亡率70%全血+血浆→组织间液缺少30%死亡率80%平衡盐溶液+红细胞→存活率达70%12首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施首

5、批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能13电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化钠溶液正常血浆1421032755电解质浓度14全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶

6、体液扩容*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）1.右旋糖酐（中分子、低分子）2.明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）3.羟乙基淀粉（706代血浆，万汶，贺斯等）*血浆蛋白制品（白蛋白，PPF）*血浆（不宜作扩容剂）15未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血量>30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:116三、贫血时的

7、代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。17㈡心输出量↑心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。18Fick公式：DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓

8、度（Hb）