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1、中心静脉导管相关性血行感染危险因素及临床护理进展[关键词]中心静脉导管；感染；临床护理 []R619.3[]A[]1005-0515（2011）-11-376-02 随着现代医学诊疗技术的进步和医疗器械技术的快速发展,各种侵入性导管的应用日益广泛,不仅在危重病房,而且在普通科室普遍使用,特别是肿瘤科比较常见,犹以中心静脉导管为最,如进行快速输液、化疗、肠内外营养支持等,但继之伴发的中心静脉导管相关感染和导管相关血流感染(centralve2nouscatheter-relatedbloodstreaminfection,CRBSI)的问题也困扰着临床医务人员,给病
2、人也带来了一系列问题,住院费用增加,病人的住院时间延长,甚至危及病人的生命。CRBSI已经成为医院最常见的感染之一。那么,明确它的诱发因素,采取适当的预防措施,有利于减少CRBSI的发生,现就相关研究综述如下: 1CRBSI病原学研究国外曾有报道,引起CRBSI最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和真菌,约占2/3,另1/3是革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌和肠球菌,普通病房与文献报道相似,ICU引起导管感染的细菌以革兰阴性菌及真菌居多。 2CRBSI的临床表现CRBSI的临床表现缺乏特异性,除了插管部位的局部感染外,临床诊断十分困难。
3、像血栓性静脉炎、感染性心内膜炎、感染性血栓一样,大多数病人的临床表现是非特异的、延迟出现的。因此,在没有其他明显的感染源存在时,如出现败血症表现,应高度怀疑与导管相关。 3相关因素李淑媛等研究结果显示影响CRBSI的因素很多,既有患者本身的因素,如年龄、性别、病种等,也有导管材料、置管部位、穿刺技术、护理措施、治疗用药等方面的因素。置管时间7d,年龄>65岁、有多器官衰竭和放置双腔及三腔管者。 3.1导管留置时间导管留置时间是引起CRBSI的主要危险因素之一。因导管保留时间越长,中心静脉置管术后感染发生的危险因素明显增加,而这些外在因素都与医护人员无菌观念密切相关，皮
4、肤细菌沿静脉导管侵入血流的概率大大增加。目前国内报道置管时间最长为60天,国外则为12.4天。有人建议定期更换导管,但是目前的研究并不支持这种做法。曾影红等研究表明,定期更换中心静脉置管可能与更高的置管微生物定植及导管相关菌血症相关。因此,该方法并不能到有效预防并减少感染发生的作用,而且有可能增加病人的医疗费用。 3.2导管置入部位根据美国疾病预防与控制中心(centerfordiseasecontrolandprevention,CDC)的规范,中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉,而在外周静脉穿刺时,首选上肢近心端的静脉。 3.3导管类型和附加装置薛华春等研究发现,单腔导
5、管感染率为1.1%,双腔导管感染率高达2.9%。双腔导管与单腔相比,管腔增多,操作增多，感染机会也增多，故严格无菌技术操作尤为重要。在所需通路足够的前提下，应尽量选择管腔少的导管。薛巧秀和郝立新研究发现,附加连接装置可导致0.4%的污染发生,增加一个装置污染的发生率几乎加倍(0.78%)。因而使用三通会增加感染的危险,最好不用,特殊用药时再建外周静脉通道。如必须使用三通时,应用无菌纱布包裹三通接头与中心静脉导管的远端,输液装置和三通应在24h内更换,每次连接时应进行消毒。 3.4医源性因素目前认为操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌。医护人员不执行严格无菌
6、制度、技术不熟练、对导管的频繁操作、导管留置期间的护理不当等都可增加发生CRBSI的风险。因此,对医护人员进行正规的培训是有效预防CRBSI发生的关键,定期评估医护人员CRBSI知识掌握和执行情况,建立有效的管理机制是控制导管相关性血流感染的重要手段。 3.5内在因素患者年龄、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变(如烧伤)及远处感染病灶都与诱发CRBSI的危险性相关。这些因素是难以控制的,在临床使用中应严格掌握各种血管导管的适应证。 3.6完全胃肠外营养Beghetto等报道,胃肠外营养对于ICU病人可能是引起中心静脉CRBSI的一个独立危险因素。由于静脉营养
7、液可作为良好的细菌培养基,易产生CRBSI等并发症;脂肪乳可使中性粒细胞功能受抑制,细菌与真菌又容易在脂肪乳剂中生长。由于脂肪乳剂中溶质含量高,极易沉积在导管中引起堵管,若发生过堵管,导管原有的光滑性会受到破坏,导致细菌易停留与繁殖,使得导管细菌定植和CRBSI更容易发生。另外,长期全胃肠外营养支持治疗易引起病人胃肠道菌群失调,肠道黏膜屏障功能受到损伤,导致肠道细菌易位,细菌入血后即可顺血流到导管表面纤维素膜上定植,发生中心静脉导管相关血流感染的几率增高。 3.7抗菌药物的不合理使用AIsoub等在对37例感染病例的研究显示
