内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性分析

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分类号：R573学校代码：10392学科专业代码：105101学号：2151003082硕士学位论文内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性分析EfficiencyandSafetyofEndoscopicSubmucosalExcavationintheTreatmentofSubmucosalTumorsoftheStomach学位类型：临床医学硕士所在学院：临床医学部申请人姓名：陈清虹学科、专业：内科学（消化）导师：栗华教授研究起止日期：2017年3月至2018年3月答辩委员会主席：陈建民教授答辩日期：2018年5月29日二○一八年五月 目录附录…………………………………………………………................................…....…..……1中文摘要…………………………………………………………...................................….…2英文摘要…………………………………………………………...................................…….4前言…………………………………………………………….....................................….……6材料和方法…………………………………...…………...........................….……...…..….82.1研究对象.......................................................................................82.2操作器械.......................................................................................92.3方法...............................................................................................92.3.1术前准备....................................................................................92.3.2操作具体步骤...........................................................................102.3.3术后管理..................................................................................102.4随访..............................................................................................102.5评价标准......................................................................................112.5.1组织学疗效评价标准..............................................................112.5.2并发症评价标准......................................................................112.6统计学方法..................................................................................11结果…………………………..………………………………..................................…...……11讨论……………………………………………..……………..................................…...……14结论………………………………………………..……………..................................…...…19参考文献……………………………………………..…………...................................……20综述……………………………………….………....……………....................................….22致谢……………………………………………….…………….....................................…….32 福建医科大学硕士学位论文附录中英文缩略词表（Abbreviation）英文缩写英文全名中文SMTsSubmucosaltumors黏膜下肿瘤GISTGastrointestinalStromalTumors间质瘤ESEEndoscopicSubmucosalExcavation内镜黏膜下挖除术EUSEndoscopicultrasonography超声内镜MPMuscularispropria固有肌层ESDEndoscopicsubmucosaldissection内镜黏膜下剥离技术EENEndoscopicEnucleation内镜下摘除术EFREndoscopicfull-thicknessresection内镜全层切除术STERSubmucosaltunnelingendoscopicresection内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术1 福建医科大学硕士学位论文内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性分析摘要背景与目的胃黏膜下肿瘤（Submucosaltumors,SMTs）通常是在胃镜检查中被发现的。目前仅有胃肠道间质瘤的诊疗共识，而对于胃黏膜下肿瘤并没有明确的诊疗规范。胃黏膜下肿瘤中的间质瘤具有潜在恶性，部分神经鞘瘤为恶性肿瘤。对于间质瘤的治疗方法主要为外科手术，而内镜下治疗间质瘤等黏膜下肿瘤的疗效及安全性有待进一步临床研究。近年来内镜技术的发展为黏膜下肿瘤的微创治疗提供了可能，内镜黏膜下挖除术（Endoscopicsubmucosalexcavation,ESE）是胃黏膜下肿瘤的内镜治疗方法。然而目前内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的研究分析报道不多，对于该技术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效仍不是很明确。本研究通过分析近5年来厦门大学附属第一医院行内镜黏膜下挖除术治疗140例胃黏膜下肿瘤的临床及随访资料，探讨内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性，为胃黏膜下肿瘤的内镜下治疗提供理论依据。方法回顾性分析2012年2月至2017年6月期间厦门大学附属第一医院经胃镜及超声内镜诊断为胃黏膜下肿瘤的140例行内镜黏膜下挖除术治疗的临床及随访资料。主要观察内镜黏膜下挖除术治疗的肿瘤是否完整切除，并发症发生的情况及处理方法，切除的手术标本常规进行病理组织学、免疫组化检查，术后行内镜随访。分析ESE治疗胃黏膜下肿瘤的临床特点，统计患者的年龄、性别，胃镜及超声胃镜下肿瘤大小，肿瘤所在部位及病理类型，完全切除率、整块切除率、并发症发生率，平均住院时间及中位随访时间，分析影响完全切除率的独立危险因素及改进措施；影响术中穿孔率的独立危险因素及避免穿孔的方法、穿孔处理措施；术后通过胃镜或超声胃镜检查进行随访，观察病变部位愈合，局部病变残留及复发情况。结果患者中位年龄是52岁，平均年龄52±11岁。男/女比例是97/43。内镜下估测平均肿瘤的大小是13.7±7.2mm，超声内镜下测量平均肿瘤的大小是12.6±6.8mm。42.1%病灶位于胃体,42.1%病灶位于胃底，10.0%位于胃窦，5.0%位于贲门，1例位于胃角。140例中有131例(93.6%)成功并且完全切除,9例(6.4%)没有2 福建医科大学硕士学位论文完全切除。没有完全切除的9例中有4例切除失败，转外科手术治疗，3例术后病理切缘阳性，病理一侧切缘见肿瘤细胞，2例肿瘤包膜不完整，没有达到整块切除。平均手术时间为46.6±27.4min，中位手术时间为38.5min。术后病理52.9%为间质瘤，37.1%为平滑肌瘤，9.3%为异位胰腺，1例为脂肪血管瘤。并发症总发生率为16.4%(23/140)。9例(6.4%)在术中发生穿孔。1例(0.7%)术后第2天发生迟发性出血，7例(5%)术后出现发热，5例(3.6%)术后出现轻微腹痛并腹部轻压痛。全部病例术中无气腹发生，术后无脓肿并发症。术后平均住院天数为6±2天。在本研究中，每个病人都有胃镜随访，中位随访时间为11个月，ESE切除术后随访期间均无肿瘤残余及局部复发。≤20mm、20–30mm及≥30mm大小肿瘤的完全切除率差异具有统计学意义（P<0.05），≥30mm大小肿瘤的完全切除率为66.7%。间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪血管瘤的术中穿孔率差异具有统计学意义（P<0.05），间质瘤术中穿孔率为12.2%。结论内镜黏膜下挖除术治疗<30mm胃黏膜下肿瘤是安全、有效的。肿瘤大小是影响完全切除率的独立危险因素，≥30mm肿瘤的完全切除率较≤20mm及20–30mm大小的肿瘤低。病理类型是影响术中穿孔率的独立危险因素，间质瘤的术中穿孔率较平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪血管瘤高。关键词胃黏膜下肿瘤，内镜黏膜下挖除术，治疗3 福建医科大学硕士学位论文EfficiencyandSafetyofEndoscopicSubmucosalExcavationintheTreatmentofSubmucosalTumorsoftheStomachAbstractBackgroundandObjectiveSubmucosaltumors(SMTs)ofthestomachwereoccasionallyfoundduringendoscopyprocedure.Somesubmucosaltumorswerepotentiallymalignant,buttherewerenotcleartreatmentcriteriaforthesubmucosaltumors.Ultrasoundendoscopyhadlimitationsforthediagnosisoftumors.TherewasalackoftheresearchaboutthetreatmentofgastricsubmucosaltumorswithEndoscopicSubmucosalExcavation(ESE).TheeffectivenessandsafetyofESEwasstillnotveryclear.Toprovidedatheoreticalbasisforendoscopictreatmentofsubmucosaltumors.MethodsWeretrospectivelyanalyzedtheclinicaldataofthepatientswiththegastricsubmucosaltumororiginatingfromthemuscularispropriadiagnosedbygastroscopyandendoscopicultrasonographyandresectedbyESEduringtheperiodfromFebruary2012toJune2017.Duringtheoperation,thecomplicationsandtheStrategiesforthecomplicationsweremainlyobserved.Theresectionspecimenswereroutinelyperformedhistopathologyandimmunohistochemistry.Andpatientsundergoregulargastroscopyandendoscopicultrasonographyforfollow-up.ClinicaldatawereanalyzedabouttheclinicalfeaturesofgastricSMTswithESEinourhospital.Weanalyzedthestatisticaldescriptionofthepatients’age,gender,gastroscopyandendoscopicsizeofthetumors,tumorlocationandpathologicaltypes.Completeresectionrate,enblocresectionrate,complicationsrate,averagelengthofstayandmedianfollow-uptimewereanalyzedfortheriskfactors.Theriskfactorsofincompleteresectionandperforationwereanalyzed.Proposetheimprovedmeasurestoachievecompleteresection,avoidperforationanddealwithperforation.Thepatientswerefollowedupbygastroscopyorultrasoundgastroscopytoobservethehealingoftheoperationsite,residuallesionsandrecurrencesoflocallesions.Finalreachedaconclusion.ResultsThemedianageofthepatientwas52yearsold.Themale/femaleratiowas97/43.Themeantumorsizeestimatedbyendoscopywas13.7±7.2mm,andthemeantumorsizemeasuredbyendoscopicultrasonographywas12.6±6.8mm.42.1%ofthe4 福建医科大学硕士学位论文lesionswerelocatedinthestomach,42.1%inthefundus,10.0%intheantrum,5.0%inthecardia,and1intheantrum.Ofthe140patients,131(93.6%)weresuccessfullyandcompletelyresectedand9(6.4%)werenotcompletelyresected.Ofthe9patientswhohadnotbeencompletelyresected,4hadfailedtoundergoresectionandweresurgicallytreated.3patientshadtumorcellsononesideofthesurgicalmargin,and2hadincompletetumorcapsulesanddidnotachieveenblocresection.Themeanoperationtimewas46.6±27.4minutes,andthemedianoperationtimewas38.5minutes.Postoperativepathologywas52.9%forstromaltumors,37.1%forleiomyomas,9.3%forectopicpancreas,and1forfathemangioma.Theincidenceofcomplicationswas16.4%(23/140).Ninepatients(6.4%)hadperforationduringtheoperation.Onecase(0.7%)haddelayedbleedingonthesecondpostoperativeday,7cases(5%)hadpostoperativefever,and5cases(3.6%)hadslightpostoperativeabdominalpainandmildtendernessintheabdomen.Allcaseshadnopneumoperitoneumduringtheoperationandnopostoperativeabscesscomplicationsoccurred.Theaveragelengthofhospitalstayaftersurgerywas6±2days.Inthisstudy,eachpatienthadagastroscopefollow-up,themedianfollow-uptimewas11months,andtherewasnoresidualtumorandlocalrecurrenceduringfollow-upafterESEresection.ConclusionEndoscopicsubmucosalextirpationwassafeandeffectiveinthetreatmentof<30mmgastricsubmucosaltumorsderivedfromthemuscularispropria.TumorsizewasanindependentriskfactorfortheinabilityofESEtocompletelyremovethetumor.Postoperativepathologicaltypewasanindependentriskfactorforintraoperativeperforation.Keywords:gastricsubmucosaltumors,endoscopicsubmucosalexcavation,treatment5 福建医科大学硕士学位论文内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性分析1前言胃黏膜下肿瘤（SubmucosalTumors，SMTs）指胃黏膜层以下的病变。包括间[1]质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、神经鞘瘤、血管瘤和囊肿等。胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumors，GIST）是来源为非上皮性间叶组织的肿瘤，[2]多呈膨胀性生长，以上消化道最常见，多数位于固有肌层。胃黏膜下肿瘤中的间质瘤具有潜在恶性。胃间质瘤通常表达CD117受体，一般认为直径<2cm的胃肠道间质瘤为小间质瘤。目前一般使用2008年修订后的美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）的GIST危险度分级的方法，根据病理标本间质留直径、[1]镜下核分裂象、原发于胃肠道部位及肿瘤有无破裂来确定GIST的危险度。通常肿瘤越小，核分裂象越低，肿瘤危险度就越小，间质瘤直径<2cm，一般认为恶性程度较低，目前需要治疗与否存在不同的观点。有学者认为可建议患者定期行电子胃镜检查随访；另外有学者认为应该切除治疗。一方面定期随访增加患者的[3]心理负担，而内镜治疗后能缓解患者的焦虑情绪。有研究表明内镜黏膜下挖除术治疗的15例患者术前及术后焦虑自评量得分及抑郁自评量表得分差异均具有统计学意义，术前焦虑及抑郁评分均明显高于术后得分。另一方面定期随访需要考虑检查成本，患者无法做到定期随访，就可能导致延误病情，间质瘤进一步生长发生恶变，造成隐患。越来越多的学者倾向于切除治疗，病理全面评估肿瘤的性质，并制定随访的计划。除了消化道间质瘤外，目前国内尚没有统一的消化道黏膜下肿瘤的规范化治疗方案。目前国际上对于≤2cm的黏膜下肿瘤多建议定期复查内镜及密切随访观察，而对2cm以上的SMT建议行外科手术切除治疗。2017年版中国胃肠间质[4]瘤诊断治疗共识，对于GIST，手术切除是首选治疗方法。≤2cm的胃GIST，无症状拟诊为GIST的，行超声内镜观察有无不良因素，不良因素主要包括边界不规整、溃疡、强回声及异质性。若合并有不良因素，应考虑切除治疗；若无不良因素，可间隔6～12个月定期复查超声内镜。≤5cm的胃大弯侧及胃底体前壁的病灶可以考虑腹腔镜手术。如完整取出GIST需要较大腹部切口，不建议使用[5,6,7]腹腔镜手术。开腹手术是目前治疗GIST最常用的手术方法。通常采用区段或6 福建医科大学硕士学位论文楔形切除的局部切除方法。共识指出内镜治疗GIST不作为常规推荐的原因，是因为考虑到内镜下不易根治性切除，并且并发症的发生率高，主要有出血、穿孔、肿瘤细胞种植等，目前尚缺乏内镜下切除GIST的中长期安全性的研究资料。内镜技术作为胃肠道疾病诊断的首选检查方法，被广泛应用于无症状人群的体检，这有助于提高黏膜下肿瘤的检出率。当内镜下发现黏膜下肿瘤，内镜医师会建议病人进一步检查，如超声内镜（Endoscopicultrasonography，EUS），EUS[8]引导下细针穿刺协助诊断。然而，这种方法在准确诊断和确定肿瘤的性质方面有缺陷。EUS引导下细针穿刺一方面对操作技术要求较高，取样组织小可能无法准确判断肿瘤的性质。另一方面活检易增加肿瘤出血和破裂播散的风险，因此EUS引导下细针穿刺活检并不推荐。内镜下切除技术的发展为微创切除小的肿瘤和准确诊断肿瘤提供了可能。随着内镜设备和技术的快速发展，上消化道黏膜下肿瘤的治疗方式发生了变化。它不再局限于外科手术治疗如开放、腹腔镜或胸腔镜手术。与内镜方法相比，这些传统的治疗方法创伤较大，术后恢复时间较长。目前常用的内镜下治疗方法，包括内镜黏膜下挖除术（EndoscopicSubmucosalExcavation，ESE），内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（Submucosaltunnelingendoscopicresection，STER），和内镜全层切除术（Endoscopicfull-thicknessresection，EFR），已经广泛应用于上消化[3]道黏膜下肿瘤的治疗中。这些技术为此类肿瘤提供了明确的组织学诊断和微创治疗方法。内镜下治疗的适应症是黏膜下肿瘤的大小<30mm，因为肿瘤>30mm切除后较难通过食管和贲门取出标本，并且手术创面较难用金属夹夹闭。有相关研究[9]关于SMT>30mm，最后通过分块切除的方法治疗。为了提高完全切除率，>30mm的肿瘤应充分考虑操作的难度。在既往研究中，ESE已被证明是一种安全有效的治疗起源于黏膜下层或固有[3][10]肌层肿瘤的技术。ShanshanWang等的研究，内镜黏膜下挖除术治疗贲门部GIST的成功率和完全切除率均为100％，总例数为30例。贲门部GIST是比较特殊的部位，容易发生并发症。该研究6例（20％）发生穿孔，无大量出血及术后出血。表明了ESE治疗贲门小GIST是安全有效。ESE具有以下特点，包括完全切除率高，并发症发生率低。完全切除定义为整块并且成功的切除肿瘤，同时术后的病理在水平及垂直切缘均未见肿瘤细胞。整块切除为肿瘤包膜完整，无中断。非整块切除及分块切除可能导致局部肿瘤复7 福建医科大学硕士学位论文发率增高，完整切除肿瘤保持包膜完整对于胃黏膜下肿瘤的患者有重要的临床意义。内镜黏膜下挖除术是在内镜黏膜下剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）基础上发展而来的。随着ESD技术的发展，ESD不仅适用于黏膜层肿瘤，也可用于消化道固有肌层肿瘤。ESD应用于剥离及切除黏膜下固有肌层肿瘤。学者认为这种应用是一种新技术，定义为内镜黏膜下剥离术。ESE的操作器械、手术步骤、止血器械等与ESD大致相同，然而ESE对内镜医师的技术要求较高。ESE与ESD对于起源于黏膜下层及黏膜肌层的黏膜下肿瘤的操作大致相同，而在起源于固有肌层的黏膜下肿瘤存在差异，ESE的操作方法具有多样性:（1）ESE在病灶边缘黏膜切开后，可以用圈套器高频电切直接切开病灶上方黏膜来暴露瘤体，再沿瘤体基底剥离，缩短手术时间；（2）挖除过程瘤体已经大部游离，可以直接用圈套器切除基底部，缩短手术时间。[9]相关研究结果表明，传统的ESD采用环周切口平均手术时间45.1-76.8分钟。在这项研究中，采用的是纵切口，平均手术时间为46.6±27.4分钟，这表明采用纵切口有利于简化程序，缩短手术时间。此外，我们发现纵切口造成的创伤较小，比较容易使用金属夹夹闭并且利于伤口愈合。相关研究有采用交叉切口，额外的横切口容易在术中造成电灼伤及机械损伤。纵切口就能满足术中空间需要。研究现状是针对ESE治疗胃黏膜下肿瘤的研究报道较少。这项研究为回顾性研究，本研究的目的是评估内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效和安全性，为胃黏膜下肿瘤的内镜下治疗提供理论依据。2材料和方法2.1研究对象回顾性分析2012年2月至2017年6月期间本院经胃镜及超声内镜诊断为胃黏膜下肿瘤并行内镜黏膜下挖除术治疗的140例患者，男97例，女43例。年龄24-80岁，中位年龄52岁，平均年龄52±11岁。病变部位：贲门7例，胃底59例，胃体59例，胃窦14例，胃角1例。内镜下估测平均肿瘤的大小是13.7±7.2mm(范围5-40mm)，超声内镜下测量平均肿物的大小是12.6±6.8mm(范围5-40mm)。纳入的患者术前均完善超声内镜。所有患者自愿选择内镜黏膜下挖除术治疗，并签署知情同意书。2.1.1病例入选标准8 福建医科大学硕士学位论文(1)超声内镜检查确定为非黏膜层病变，提示肿瘤来源于胃黏膜下层，病变边界清晰；(2)无恶性肿瘤病史及合并其他部位恶性肿瘤的患者；(3)无心肺肝肾等重要脏器严重的功能不全者；2.2操作器械电子胃镜（GIF-Q260J）：Olympus公司生产；超声胃镜（UM-2000环扫超声内镜）：Olympus公司生产；UM-25R微型探头：Olympus公司生产；IT刀（KD-610L）：Olympus公司生产；HOOK刀（KD-620LR）：Olympus公司生产；Coagrasper止血钳（热活检钳，FD-410LR）：Olympus公司生产；金属止血夹（HX-610-135）：Olympus公司生产；金属夹装置器（HX-110QR）：Olympus公司生产；一次性注射针（NM-200L-0423）：Olympus公司生产；氩气刀：德国ERBE公司生产；黏膜下注射液：2-3ml靛胭脂+1ml肾上腺素(1:10000)+100ml生理盐水配成的混合液静脉麻醉药：丙泊酚，5%利多卡因；胃镜润滑胶2.3方法2.3.1术前准备(1)详细了解患者病史；(2)完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片或胸部CT、术前感染性疾病免疫筛查；(3)完善超声内镜提示病变来源于黏膜下层；(4)对于长期服用抗血小板聚集及抗凝药物患者停药至少一周；(5)进行麻醉评估；(6)详细告知患者及家属手术目的及基本操作过程，术中及术后可能出现的并发症，并签署知情同意书；9 福建医科大学硕士学位论文(7)术前禁食水10-12小时；(8)准备好手术器械、材料；操作者、助手及麻醉师再次确认病人病史及基本信息。2.3.2操作具体步骤所有的ESE手术都是在手术室全麻下进行的。关键步骤如下：（1）通常使用APC标记病变边界，距离病变边缘0.3-0.5cm处点状环绕标记。（2）将生理盐水、靛胭脂和肾上腺素混合液（2-3ml靛胭脂，1ml肾上腺素和100ml生理盐水）多点黏膜下注射，黏膜层和固有肌层之间形成水垫，使操作过程中不易发生穿孔；（3）切开覆盖黏膜及黏膜下层（通常用IT刀或Dual刀）、仔细分离肿瘤包膜周围以暴露病灶。沿瘤体基底剥离以缩短手术时间。在剥离瘤体过程中，反复黏膜下注射是必要的。（4）在完全切除肿瘤后，用热活检钳或氩离子凝固术（APC）对可见的小血管及渗血创面进行烧灼，减少血管迟发性出血的风险。（5）用钛夹夹闭创面。将切除的肿瘤用大头针固定于平板上，标记标本各侧缘，测量病变最长直径及垂直径大小，用甲醛液固定送检。2.3.3术后管理（1）切除后的肿瘤均行病理及免疫组化检查。（2）术后24小时内禁食水，监测生命征，注意患者症状及体征。（3）静脉补液、PPI（奥美拉唑、泮托拉唑等）抑酸护胃、适当使用静脉止血药（如巴曲亭），预防性抗感染治疗3天，抗生素选用（第一代和第二代头孢菌素），使用胃黏膜保护剂（磷酸铝凝胶），促进黏膜修复（康复新液）。（4）术后第1天开始，无腹痛、出血、发热等并发症，可进食少量水，并根据情况逐渐改为流质、半流质及正常饮食。（5）如肿瘤较大、病变较深，或术中出现穿孔，或术后出血或腹痛等并发症发生，通常在ESE术后3天内均留置鼻胃管、持续胃肠减压。（6）术后第1天复查血常规，观察血象及血色素，评估是否感染及出血等术后并发症发生。（7）术后2个月内口服PPI及黏膜保护剂治疗人为溃疡及促进胃黏膜愈合。2.4随访建议患者术后第1、6、12个月复查胃镜或超声胃镜评估伤口愈合、肿瘤复发10 福建医科大学硕士学位论文和残留情况。如随访过程中发现原病变部位肿瘤残留或出现复发病灶，进一步评估患者情况，必要时再次行内镜治疗或追加手术治疗。2.5评价标准2.5.1组织学疗效评价标准整块切除（enblocresection）:肿瘤包膜完整，完整的单块标本。完全切除（completeresection）：达到整块切除，并且病理评估垂直和水平切缘未见肿瘤细胞。切除失败：因术中大量出血或与浆膜层及周围脏器黏连较紧而中断手术，改为外科手术切除为切除失败。病理阳性：切除的肿瘤病理分析水平切缘或（和）垂直切缘2mm内见肿瘤细胞。残留（residual）：术后6个月内原肿瘤切除部位及周围10mm以内发现肿瘤病灶。局部复发（localrecurrence）:术后6个月以上原肿瘤切除部位及周围10mm内发现肿瘤病灶。2.5.2并发症评价标准术中穿孔：术中浆膜层出现缺口、不连续。术中大量出血：术中出血量大于100ml，或者内镜下难以控制的出血。[11]术后迟发型出血：存在以下4项中至少2项指标：（1）呕血、黑便或晕厥（2）血红蛋白下降>20g/L（3）血压下降>20mmHg或脉率增快>20次/分（4）溃疡分级:ForrestI型或IIa-IIb型。术后脓肿：腹部CT提示腹腔出现局限性包裹性积液。术后发热：术后住院期间出现体温大于37.3℃。术后腹痛：术后患者出现腹痛，并有腹部压痛。2.6统计学方法本研究数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以均数±2标准差（X±S)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用x检验，P<0.05为差异有统计学意义。3结果11 福建医科大学硕士学位论文黏膜下肿物的内镜下表现：在本研究中，140名患者被诊断为胃黏膜下肿瘤，对这些患者进行了ESE治疗。黏膜下肿瘤的内镜下表现如表1所示。本研究患者的中位年龄是52岁(范围表3.1140例胃黏膜下肿瘤的临床及内镜特点平均年龄,岁(范围)52±11(24–80)性别,n(%)男97(69.3)女43(30.7)临床症状,n(%)腹痛73(52.1)腹胀14(10.0)出血1(0.7)无症状52(37.1)病变部位,n(%)贲门7(5.0)胃底59(42.1)胃体59(42.1)上段41(29.3)中段12(8.6)下段6(4.3)胃窦14(10.0)胃角1(0.7)平均大小,mm(范围)胃镜13.7±7.2(5–40)超声胃镜12.6±6.8(5–40)24-80岁)，平均年龄52±11岁。男/女比例是97/43。内镜下估测平均肿瘤的大小是13.7±7.2mm(范围5-40mm)，超声内镜下测量平均肿瘤的大小是12.6±6.8mm(范围，5-40mm)。正如表3.1所显示，59例（42.1%）病灶位于胃体,其中41例病灶位于胃体上段，12例位于胃体中段，6例位于胃体下段，59例（42.1%）病灶位于胃底，14例（10.0%）位于胃窦，7例（5.0%）位于贲门，1例位于胃角。140例患者中有73例（52.1%）以腹痛为主诉就诊，行胃镜检查发现胃黏膜下肿瘤；14例(10.0%)消化不良为主要症状，仅有1例主诉为呕血。52例(37.1%)无明显不适为体检发现。表3.2结果所示，131例(93.6%)成功并且完全切除,9例(6.4%)没有完全切除。在这没有完全切除的9例中，4例(2.9%)切除失败，转外科手术治疗，3例(2.1%)术后病理切缘一侧见肿瘤细胞，2(1.4%)例肿瘤包膜不完整，没有达到整块切除。4例切除失败术后病理类型均为间质瘤，超声内镜测量的大小分别为12 福建医科大学硕士学位论文40,40,12,35mm。其中1例40mm大小肿瘤因术中出血量较大，达到100ml，表现表3.2ESE治疗胃黏膜下肿瘤的结果和并发症完全切除,n(%)131(93.6)非完全切除,n(%)9(6.4)切除失败,n(%)4(2.9)病理阳性,n(%)3(2.1)非整块切除,n(%)2(1.4)平均手术时间,min(范围)46.6(9–141)中位手术时间,min38.5病理诊断,n(%)140(100)平滑肌瘤52(37.1)间质瘤74(52.9)极低危63(45.0)低危8(5.7)中危2(1.4)高危1(0.7)异位胰腺13(9.3)脂肪血管瘤1(0.7)并发症,n(%)23(16.4)穿孔9(6.4)大量出血1(0.7)延迟出血1(0.7)术后脓肿0术后发热7(5)术后腹痛5(3.6)平均术后住院天数,(范围)6±2(2–16)中位随访时间,月数(范围)11(1–39)为局部20mm大小的黏膜切口出血不止，考虑可能出现内镜下无法控制的出血，因此利用热活检钳反复电凝止血成功，并与家属充分沟通后转至外科行腹腔镜手术切除。另外3例术中剥离出部分肿瘤基底，见肿瘤与浆膜层紧密黏连，分离较困难，肿瘤呈外生性生长，并且肿瘤较大，完全挖除困难，与家属充分沟通后转至外科行开腹手术切除。平均手术时间为46.6±27.4min，中位手术时间为38.5min(范围9-141min)。每例切除的病灶都进行了病理诊断：52.9%(74/140)为间质瘤，37.1%(52/140)为平滑肌瘤，9.3%(13/140)为异位胰腺，1例为脂肪血管瘤。74例间质瘤中有63例为极低危，8例为低危，2例为中危，只有1例为高危。并发症发生率为16.4%(23/140)。9(6.4%)例在术中发生穿孔，均为小穿孔，平均穿孔大小为4.3mm，中位穿孔大小为3mm(范围1-10mm)。1例(0.7%)术后第2天发生迟发性出血，7例(5%)术后出现发热，5例(3.6%)13 福建医科大学硕士学位论文术后出现轻微腹痛并腹部轻压痛，术后第3天以后腹痛缓解。出现迟发性出血的表现为术后第2天解暗红色血便约800ml合并有晕厥，立即行急诊胃镜提示创面渗血，立即予以肾上腺生理盐水注射及热活检钳电凝，最后予以2枚止血夹夹闭创面，经过彻底止血后创面未再渗血，住院期间未再出血。全部病例术中无气腹发生，术后无脓肿并发症。术后平均住院天数为6±2天（范围2–16天）。在本研究中，每个病人都有胃镜随访，中位随访时间为11个月（范围1-39个月），ESE切除术后随访期间均无肿瘤残余及局部复发。≤20mm、20–30mm及≥30mm大小肿瘤的完全切除率差异具有统计学意义（P<0.05），≥30mm大小肿瘤的完全切除率为66.7%。间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪血管瘤的术中穿孔率差异具有统计学意义（P<0.05），间质瘤术中穿孔率为12.2%。4讨论本研究评估内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性，本研究对140例胃黏膜下肿瘤进行了ESE治疗，完全切除率为93.6%。此外，本研究结果表明，ESE为胃黏膜下肿瘤的准确病理组织学诊断及完全切除提供了可行的治疗方[10]法。本研究的结论与ShanshanWang等人的研究报道一致，即ESE提供完全切除黏膜下肿瘤的可能性。不同的是既往研究是关于ESE治疗胃贲门GIST，成功并且完全切除率均达到100%，该研究为30例贲门GIST，而本研究为胃黏膜下肿瘤，包含各个部位的，病理类型也不局限于GIST，包括平滑肌瘤、GIST、异位胰腺及其他肿瘤。[12]过去认为内镜下切除固有肌层的禁忌是由于穿孔和出血具有高风险。内镜下切除更深的胃壁层如黏膜下层以下来源的病变不常见是由于操作存在技术难点。然而，内镜下切除来自固有肌层的病变已经能成功地完成，并越来越多地应[13]用于临床实践。本研究的结果表明，完全切除率与肿瘤的大小有关。不同大小肿瘤的完全切除率不全相同，P值为0.008小于0.05，差异有统计学意义。本研究显示≥30mm肿瘤的完全切除率最低，为66.7%。≥30mm肿瘤中未完全切除的4例肿瘤大小分别为35mm、40mm、40mm、30mm，其中2例为肿瘤为与浆膜层黏连紧密，并且穿孔可能性大及可能穿孔面积较大，剥离较困难，未成功切除转外科开腹手术治14 福建医科大学硕士学位论文表4.1影响ESE完全切除胃黏膜下肿瘤的独立危险因素危险因素完全切除卡方值P值是(n=131)否(n=9)中位年龄,岁(范围)52(24–72)60(24–80)0.353性别男/女38/935/42.7890.095肿瘤大小,mm(%)≤20118(95.9)5(4.1)15.9260.00820–305(100)0(0)≥308(66.7)4(33.3)肿瘤部位,n(%)11.9170.064贲门7(100)0(0)胃底56(94.9)3(5.1)胃体上段41(100)0(0)胃体中段10(83.3)2(16.7)胃体下段5(83.3)1(16.6)胃窦11(78.6)3(21.4)胃角1(100)0(0)病理类型,n(%)6.5050.089平滑肌瘤52(100)0(0)间质瘤67(90.5)7(9.5)异位胰腺11(84.6)2(15.4)脂肪血管瘤1(100)0(0)手术时间,min(%)0.1430.705≤3052(94.5)3(5.5)＞3079(92.9)6(7.1)疗；另外1例也是切除失败，因术中出血量较大，表现为局部20mm大小的黏膜切口出血不止，术中出血已达100ml，继续内镜下切除可能存在内镜下无法彻底止血的风险，其中大小为40mm肿瘤,术中利用热活检钳反复电凝出血创面及可视的小血管，止血成功后转外科腔镜手术切除病变；另外1例为非整块切除，肿瘤大小为30mm，病理类型为GIST，肿瘤位于胃角，部位较为少见。本研究表明，≥30mm的肿瘤要达到完全切除难度较大，肿瘤与周围组织及浆膜层黏连紧密，出血及穿孔风险增加，整块切除也难度较大。也得出ESE治疗<30mm胃黏膜下肿瘤是有效的。因此为了提高完全切除率，ESE治疗适用于<30mm肿瘤，也符合内镜下治疗<30mm肿瘤的适应症。肿瘤大小在20mm-30mm的完全切除率为100%，≤20mm肿瘤的完全切除率为95.9%，5例未完全切除，其中1例大小为12mm未成功切除,考虑为外生性肿瘤，与浆膜层黏连紧密，剥离较困难，并且穿孔可能性大，内镜下治疗终止转为15 福建医科大学硕士学位论文外科开腹手术治疗，并成功切除；其中3例，大小分别为15mm、10mm、10mm是术后病理阳性的，即一侧烧灼切缘可见肿瘤细胞，15mm大小的病理为异位胰腺，2个10mm大小的肿瘤均为GIST。1例为非整块切除，肿瘤包膜不连续。术后切缘病理是否阳性是组织学疗效评价的重要方面，病理阳性可能导致肿瘤残留及局部复发。本研究中，随访期间均无肿瘤残余及局部复发病例。3例病理阳性的肿瘤大小均≤20mm，分析结果显示病理阳性率与中位年龄、性别、肿瘤大小、部位、病理类型及手术时间等因素无关，P值均大于0.05，差异无统计学意义。[11]InDuJeong等人研究EEN治疗起源于胃的黏膜下肿瘤，研究结果显示完全切除率与肿瘤的大小及部位有关。尤其是小于10mm小肿瘤的完全切除率较低。相比于较大的肿瘤，小于10mm很难去除肿瘤包膜周围覆盖的正常组织及精细的解剖出小肿瘤。与InDuJeong等人研究结果存在差异，考虑为本研究术者精细解剖的能力较好，而对于较大的肿瘤，需要更熟练的操作技能，对术中的技术水平要求更高，可能出现穿孔及大量出血的术中并发症相对于较小的肿瘤常见，肿瘤越大，营养的血管较丰富。术前充分了解病变可以更好的帮助治疗，帮助降低手术并发症的风险。术前可通过超声胃镜及增强CT、胃腔三维重建协助黏膜下肿瘤的诊断，可以用来较准确的评估病变大小、来源层次、向腔内生长还是腔外生长，边界、病变与浆膜层及周围组织是否黏连紧密、血供情况及病变的空间结构。在术前能初步评估内镜下治疗并发症风险，选择治疗方式为内镜下治疗或者是外科手术治疗。对内镜下成功切除病变具有重要作用。在本研究中，穿孔率为6.4%，然而所有的穿孔都成功地通过内镜下操作封闭。常见的穿孔部位是胃底。易于穿孔的原因是由于胃底胃壁较薄并且胃底的胃镜操作比较困难。本研究表明术中穿孔率与肿瘤的病理类型有关，间质瘤的穿孔率最高为12.2%，9例穿孔均为GIST，P值为0.035小于0.05，差异有统计学意义。本研究显示GIST穿孔率较其他病理类型高，可能是由于间质瘤包膜与浆膜层及周围正常组织黏连致密，较容易发生穿孔。InDuJeong等人的研究也表明GIST和神[11]经鞘瘤患者的穿孔率较其他病理类型高。[14]根据相关研究显示，胃间质瘤是最常见的胃黏膜下肿瘤。在本研究中，52.9%的病例术后病理为胃间质瘤，其中45%黏膜下肿瘤为极低危险度，极低危险度在本研究胃间质瘤的比例最高。仅有1例为高度危险度，病理大小为15mm，核分裂象16 福建医科大学硕士学位论文表4.2影响ESE切除胃黏膜下肿瘤穿孔的独立危险因素危险因素穿孔卡方值P值是(n=9)否(n=131)中位年龄,(范围)59(48–65)52(24–80)0.207性别男性/女性5/438/932.7890.095肿瘤大小,mm(%)≤208(6.5)115(93.5)2.3570.30820–301(20)4(80)≥300(0)12(100)肿瘤部位,n(%)3.2040.783贲门0(0)7(100)胃底5(8.5)54(91.5)胃体上段2(4.9)39(95.1)胃体中段1(8.3)11(91.7)胃体下段1(16.7)5(83.3)胃窦0(0)14(100)胃角0(0)1(100)病理类型,n(%)8.5790.035平滑肌瘤0(0)52(100)间质瘤9(12.2)65(87.8)异位胰腺0(0)13(100)脂肪血管瘤0(0)1(100)操作时间,min(%)0.1430.705≤303(5.5)52(94.5)＞306(7.1)79(92.9)数<5个/50HPF，因肿瘤包膜不完整，肿瘤破裂所以为病理诊断为高度危险度。由于胃肠道间质瘤的临床表现多变，根据目前可用的诊断方法，GIST尚不能被认为[15]是良性的肿瘤。NIH确定胃肠道间质瘤危险度分级标准，根据肿瘤直径、核分裂象、原发肿瘤部位和肿瘤破裂对GIST进行危险分级。根据胃肠道间质瘤的共识[16]建议，预测胃肠道间质瘤恶性潜能的方法需要能测定核分裂象数的标本。这项研究结果表明，内镜下黏膜挖除术是一种有效的方法，获得足够的组织学标本来确定有丝分裂指数。NIH对原发GIST切除术后危险度分级是根据肿瘤大小、核分裂象数、原发部位将胃肠道间质瘤分为极低危险性、低危险度性、中等危险性及高危险性。原发GIST病理大小≤2cm，并且核分裂数≤5/50HPFs，发生在任何部位的间质瘤为极低危险度；但是对于以下两种<2cmGIST的危险度仍定义为高度危险度：1.无论分裂象多少，只要出现肿瘤破裂的病变。2.或发生在任何部位肿瘤，核分裂数＞10/50HPFs；所以对于较小间质瘤不能直接将其认为为低风17 福建医科大学硕士学位论文[3]险度，重要的是术中应尽量保证肿瘤包膜的完整性。而本研究中仅有的这例高度危险性的GIST，病理大小仅为15mm，并且核分裂象数低，因肿瘤包膜不完整，被诊断为高度危险度，直接影响患者的术后治疗，需要更加密切的随访，并且服用格列卫治疗，在术后随访17个月，患者没有局部复发及残留。保留肿瘤包膜的完整性对于GIST更为重要。间质瘤是具有潜在恶性可能的肿瘤，没有切除治疗也应规律随访胃镜及超声胃镜检查，观察肿瘤是否进一步生长，是否需要进一步治疗。内镜下治疗最常见的两个主要的术中并发症是出血和穿孔，穿孔可以尽量避免。Bialek等人的研究认为肿瘤和超声胃镜第4层组织黏连紧密是不完全切除重要[17]的原因。这项研究也表明超声胃镜判断肿瘤来源层次的准确率仅73%。经内镜超声检查证实肿瘤来源于固有肌层，最好精确解剖分离出固有肌层。首先，用IT刀切开黏膜层及黏膜下层暴露出黏膜下肿瘤，为了实现精细分离切除，最关键的步骤是使用无通电的IT刀进行钝性分离，而不是电切，透明罩置于内镜顶端以便扩大视野及操作空间。有研究结果表明，应用钝性分离使多数肿瘤的包膜完整，更加充分的说明钝性分离是从外肌肉层挖掘整个肿瘤的一种可行方法。同时减少黏膜破损和穿孔的发生达到治疗的有效和安全。避免穿孔的关键方法如下：首先，多次对黏膜下注射靛胭脂生理盐水混合液，使黏膜层及黏膜下层充分抬离病变，其次，细致认真的解剖病变周围组织，并且避免在同一部位重复电凝。如果病变和浆膜层联系紧密，考虑穿孔面积较大，可以行内镜下全层切除术（EFR）切除。避免强行剥离浆膜层造成更大的穿孔面积。如果肿瘤位于深肌层，在解剖过程中发生穿孔，我们发现，关键的闭合措施并且及时发现和处理穿孔是至关重要的。ESE改变了我们处理医源性胃穿孔的方法。如果不能避免穿孔，就尽量在肿瘤主体大部分切除并接近手术结束时穿孔。即先剥离较容易的部位，将和浆膜层黏连最紧密的部分留在最后剥离。当穿孔发生，关键步骤是立即减少气体进入胃腔，使进入腹腔的气体尽量少。如果中大量气腹时，经皮肤消毒后，然后用针筒在叩诊鼓音最明显的气腹部位穿刺抽气。本研究发现，最好在切除肿瘤后尽快修复穿孔，穿孔的治疗方法是穿孔的大小决定的，小穿孔（＜10mm）使用金属夹夹闭，较大穿孔（10mm-15mm）使用金属夹联合尼龙绳缝合封闭。有研究报道，用金属夹闭合创面，并且术后持续胃肠减压[18]2-3天后再开放肠内营养，对术后预防穿孔和促进伤口愈合具有重要作用。在本18 福建医科大学硕士学位论文研究中，穿孔的病例均进行了放置胃管并持续胃肠减压2-3天，使用2代头孢菌素预防性抗感染治疗。穿孔9例，平均穿孔大小4.3mm，中位大小3mm(范围1-10mm)。其中仅有1例穿孔术后第一天出现发热，体温为38℃，术后第二天开始体温降至正常。出血是治疗内镜的另一个主要并发症，然而，不可控出血的发生率很低。140例中仅1例术中发生大量出血，出血量达到100ml，表现为局部20mm大小的黏膜切口出血不止，可能出现内镜下无法控制的出血，因此利用热活检钳反复电凝止血成功，并与家属充分沟通后转至外科行腹腔镜手术切除。对出血这一并发症的处理，一方面，控制出血，尽量避免影响视野和操作，另一方面，控制出血及减少创伤，促进患者术后的恢复，伤口连续毛细血管出血发生时，氩离子凝固术（APC）或止血钳电凝是有效的止血方法。血管出血发生时，一般血管直径在2mm以下使用金属夹夹闭血管控制出血。然而，在内镜手术期间最好尽量减少使用金属夹止血。因为内镜操作空间有限，金属夹的使用会占据一定空间，使操作的空间进一步变小，从而影响后续的操作步骤。局限性：此研究为回顾性分析研究，仅为单中心研究的临床结果报告，病例数量相对有限，时间跨度长，不同时期内镜医师的水平存在差异，随着时间的推移，内镜医师的操作技术水平及熟练程度较前提高，对结果可能有影响。因此，对ESE治疗胃黏膜下肿瘤进行大规模、多中心、前瞻性的研究及长期的随访研究，为胃黏膜下肿瘤内镜下治疗提供理论依据。5结论（1）内镜黏膜下挖除术治疗<30mm胃黏膜下肿瘤是安全、有效的。（2）肿瘤大小是影响完全切除率的独立危险因素，≥30mm肿瘤的完全切除率较≤20mm及20–30mm大小的肿瘤低。（3）病理类型是影响术中穿孔率的独立危险因素，间质瘤的术中穿孔率较平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪血管瘤高。19 福建医科大学硕士学位论文6参考文献[1]SunS,JinY,ChangG,etal.Endoscopicbandligationwithoutelectrosurgery:anewtechniqueforexcisionofsmallupper-GIleiomyoma.[J].GastrointestinalEndoscopy,2004,60(2):218-222.[2]GressF，SchmittC，SavidesT，etal．InterobserveragreementforEUSintheevaluationanddiagnosisofsubmucosalmasses.[J].GastrointestEndosc,2001,53(1)：71－76．[3]JiaoyangLu,XuefengLu,TaotaoJiao,MinhuaZheng.EndoscopicManagementofUpperGastrointestinalSubmucosalTumorsArisingfromMuscularisPropria.[J].JClinGastroenterol,2014;48:667–673.[4]LiJ,YeY,WangJ,ZhangB,QinS,ShiY,etal．Chineseconsensusguidelinesfordiagnosisandmanagementofgastrointestinalstromaltumor.[J].ChineseJournalofCancerResearch,2017,29(4):281-293.[5]FordSJ,GronchiA.Indicationsforsurgeryinadvanced/metastaticGIST.[J].EurJCancer,2016,63:154-167.[6]HuangCM,ChenQF,LinJX,etal.Canlaparoscopicsurgerybeappliedingastricgastrointestinalstromaltumorslocatedinunfavorablesites?AstudybasedontheNCCNguidelines.[J].Medicine(Baltimore),2017,96(14):e6535.[7]冯兴宇，黎人杰，张鹏，等．基于中国多中心数据的胃来源胃肠间质瘤外科治疗现状分析[J]．中华胃肠外科杂志，2016，19（11）：1258-1264.[8]DumonceauJM,PolkowskiM,LarghiA,etal.Indications,results,andclinicalimpactofendoscopicultrasound(EUS)-guidedsamplingingastroenterology:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)ClinicalGuideline.[J].Endoscopy,2011;43:897–912.[9]LiuBR,SongJT,QuB,etal.Endoscopicmuscularisdissectionforuppergastrointestinalsubepithelialtumorsoriginatingfromthemuscularispropria.[J].SurgEndosc,2012;26:3141–3148.[10]ShanshanWang,LeiShen.EfficacyofEndoscopicSubmucosalExcavationforGastrointestinalStromalTumorsintheCardia.[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,20 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福建医科大学硕士学位论文综述胃黏膜下肿瘤的治疗进展摘要：对于小于2cm的胃黏膜下肿瘤的治疗目前有不同的观点，可直接切除治疗，或者定期内镜随访再决定治疗方案，而大于2cm的胃黏膜下肿瘤建议切除治疗。胃黏膜下肿瘤包括间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、血管瘤和囊肿等。间质瘤有潜在恶性可能，若未及时治疗可能会恶变。随着内镜技术的发展，内镜下治疗能提供安全、有效的治疗黏膜下肿瘤的方法。包括内镜下黏膜挖除术（Endoscopicsubmucosalexcavation,ESE）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（Submucosaltunnelingendoscopicresection,STER），和内镜全层切除术（Endoscopicfull一thicknessresection,EFR）等。根据胃黏膜下肿瘤的特点及部位选择合适并且恰当的内镜治疗方法，为患者提供安全、有效及微创的治疗。关键词：胃黏膜下肿瘤，内镜，治疗内镜技术的进步为胃黏膜下肿瘤的治疗提供了新的方案。胃黏膜下肿瘤（Submucosaltumors，SMTs）称上皮下肿瘤，指胃黏膜层以下的病变。包括间质[1]瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、血管瘤和囊肿等。胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是来源为非上皮性间叶组织的肿瘤，多呈膨胀性生长，以上消化道最常见，多数位于固有肌层。>2cm的间质瘤建议切除治疗，因间质瘤具有潜在恶性可能，<2cm的间质瘤可定期内镜随访，目前的治疗有不同的观点。若内镜监控不及时，肿瘤进一步长大发生恶变。因此对于黏膜下肿瘤倾向于切除治疗，病理全面评估肿瘤的性质，并制定随访的计划。治疗黏膜下肿瘤的内镜技术包括内镜黏膜下挖（ESE），黏膜下隧道及内镜下切除（STER），和内镜全层切除术（EFR）等。然而，操作过程中经常会遇到技术困难，而内镜治疗的疗效和安全性仍有待讨论。本文就内镜下胃黏膜下肿瘤的手术指征、术前评估、与不同内镜手术方法的比较、术后处理等问题进行了深入的阐述。1黏膜下肿瘤治疗的难点内镜下治疗的适应症是黏膜下肿瘤的大小<3cm，因为肿瘤>3cm切除后较难通过食管和贲门取出标本，并且手术创面较难用金属夹夹闭。先前有研究关于22 福建医科大学硕士学位论文[2]SMT>3cm，最后通过分块切除的方法治疗。为了提高完全切除率，>3cm的肿瘤应充分考虑操作的难度。对于STER，大的黏膜下肿瘤难以通过黏膜下隧道取出。对于EFR，大的黏膜下肿瘤将造成大的胃壁缺损，难以用金属夹闭合创面。文献[3]中较少报道>3cm黏膜下肿瘤的内镜治疗，有一些肿瘤是内镜下分块切除的。从组织学的角度来看，肿瘤大小是肿瘤恶性程度的重要指标。分块切除而非整块切除导致肿瘤包膜破裂，这种情况明显违反手术原则。因此，<3cm的胃肠道间质瘤的内镜管理是相对严格的。然而，由于EUS在手术前无法准确地诊断出黏膜下肿瘤的病理类型，考虑到上述技术上存在的困难，因此<3cm的适应症非常有必要遵守。特别是来源于固有肌层的肿瘤，因固有肌层有丰富的小血管和侧支血管，手[4]术过程中容易出血。而我国的学者认为，对于来源于胃固有肌层的肿瘤治疗成功率高达90%以上，术中穿孔和出血发生率也呈下降趋势。2黏膜下肿瘤治疗前评估超声内镜及CT水平的发展为内镜下治疗提供了指导作用，超声内镜通过清晰显示消化道管壁的层次结构，了解病变与管壁的关系，通过确定病变起源、大小、边界、内部回声及周围有无淋巴结浸润，进一步评估内镜治疗安全性及可行性，为手术做好评估。若肿瘤呈腔外方式生长，选择内镜治疗需更加慎重，必要时外科手术治疗；若病变血流丰富，应提前做好止血措施。而通过增强CT及三维重建，得到更准确的病灶与周围组织关系。3内镜治疗技术3.1内镜下套扎术（endoscopicligation）内镜下套扎术治疗静脉曲张出血的疗效有很多文献报道，且其在临床上广泛用于预防静脉曲张首次及再次出血。内镜下套扎术的安全性及疗效较好，目前也广泛应用于其他胃肠道疾病。对来源于固有肌层的黏膜膜下病变，内镜下套扎术具有治疗成功率高，出血及穿风险小的特点。内镜下套扎术是利用机械套扎的原理，将套扎器接在胃镜前端，套扎圈安装在套扎器的外侧，操作过程中对准病变部位，通过吸引的力度，将病变组织吸入套扎器后释放橡皮圏，套扎病变根部组织，由于橡皮圏高弹性的回缩力，对血管[5]紧压导致血栓形成，血管供应的部位呈紫黑，进一步缺血坏死及组织掉落，局部[6]形成浅表溃疡，溃疡愈合后留下瘢痕。内镜下套扎术治疗胃黏膜下病变的主要步23 福建医科大学硕士学位论文骤：1.首先将套有透明帽的内镜插入，寻找病杜部位。2.对准病杜进行负压吸引。3.当病杜完全完整的吸入套扎器的透明帽后释放套扎器橡皮圏。4.对每处黏膜下病变，释放枚橡皮环，数量根据病变的大小决定，观察是否套扎成功，然后退镜。套扎术能通过套扎器将病变联合周围黏膜吸引至套扎器内，对于大部分来源于固有肌层的黏膜下病变，一般病变向胃控内生长，仅部分位于固有肌层，套扎造成病变缺血，自发的脱落，避免穿孔的发生，而对于病变全部位于固有肌层及较深层次，套扎时将套扎全层胃壁，病变的快速的缺血坏死及脱落，可能造成急[7,8]性穿孔。国内有内镜下套扎术治疗胃肠道黏膜下肿瘤的研究，131例术中全部成功完成套扎。套扎术中有2例出现出血，术中出血率1.5%(2/131)，术中无穿孔发生，术中穿孔率0%。所有131名患者，随访94名，随访率71.7%(94/131)，平均随访时间87±6天。随访复查黏膜下套扎成功例92，失败2例，瘤体消除率97.8%，瘤体残留率2.2%。内镜下套扎术是一种安全，有效，并且方便学习及临床应用的内镜治疗技术。对来源于固有肌层，病变长径，短径的黏膜下病变，内镜下套扎术治疗成功率高，出血及穿孔风险小。3.2内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexcavation,ESE）ESE在内镜黏膜下剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）技术上发展起来的，主要用于治疗来源于固有肌层肿瘤。ESE的操作器械、手术步骤、止血器械等与ESD大致相同，然而ESE对内镜医师的技术要求较高。ESE在起源于黏膜下层及黏膜肌层的黏膜下肿瘤的操作与ESD大致相同。ESE与ESD在起源于固有肌层的黏膜下肿瘤存在差异，ESE的操作方法具有多样性:(1)ESE在病灶边缘黏膜切开后，可以用圈套器高频电切直接切开病灶上方黏膜，暴露瘤体，再沿瘤体基底剥离，以缩短手术时间；(2)挖除过程瘤体已经大部游离，可以直接[9]用圈套器切除基底部，以缩短手术时间。周平红教授认为其适应症应包括：(1)来源于固有肌层直径大于2cm并且排除恶性的病变，并通过超声内镜及影象学检查明确病变生长方式为胃腔内型；(2)病灶小于2cm，但患者要求切除。而相关研[10]究表明直径<3cm的病变更适合内镜下治疗。ESE主要步骤：（1）用APC距离病变边缘0.3-0.5cm处点状环绕标记病变边界。（2）将生理盐水、靛胭脂和肾上腺素混合液（2-3ml靛胭脂，1ml肾上腺素24 福建医科大学硕士学位论文和100ml生理盐水）多点黏膜下注射，黏膜层和固有肌层之间形成水垫，使操作过程中不易发生穿孔；（2）切开覆盖黏膜及黏膜下层（通常用IT刀或Dual刀）、仔细分离肿瘤包膜周围以暴露病灶。沿瘤体基底剥离以缩短手术时间。在剥离瘤体过程中，反复黏膜下注射预防穿孔。（4）在完全切除肿瘤后，用热活检钳或氩离子凝固术（APC）对可见的小血管及渗血创面进行烧灼，减少血管迟发性出血的风险。（5）用钛夹夹闭创面。将切除的肿瘤用大头针固定于平板上，标记标本各侧缘，测量病变最长直径及垂直径大小，用甲醛液固定送检。术中穿孔和出血是最常见的2种并发症。评估ESE的疗效及安全性通过统计[11]分析完全切除率、整块切除率、并发症发生率。ShanshanWang等的研究中，ESE治疗30例贲门GIST的成功率和完全切除率都是100％。穿孔6例（20％），内镜随访无复发。在剥离瘤体过程中，反复黏膜下注射使黏膜层和固有肌层之间形成水垫增加间隙，起到预防穿孔的作用。ESE是治疗贲门黏膜下肿瘤安全、有效的方法。3.3内镜全层切除术（endoscopicfull-thicknessresection,EFR）内镜全层切除术是在病变的切除过程中主动造成消化道穿孔，并对穿孔的消化道管壁进行修补的技术，进一步扩大了ESE的治疗深度，拓宽了内镜治疗的适应症。主要适用于：(1)明显凸向腔外生长的消化道肿瘤；(2)起源于深层固有肌层与浆膜层黏连的消化道黏膜下肿瘤。EFR主要操作步骤：1.用氩离子凝固术(APC)在病灶边缘标记；2.将靛胭脂、肾上腺素及生理盐水混合于病灶附近黏膜注射；3.沿肿瘤边缘切开，必要时圈套器切除表面黏膜，剥离瘤体直至浆膜层，切开浆膜层进行主动穿孔；4.完整切除肿瘤瘤体。如瘤体为腔外生长型则换用双腔镜操作，从而避免瘤体落入腹腔。EFR在治疗的过程中会有不同程度的气腹，一般可通过麦氏点穿刺排气；同[12]时注意注气量的配合，防止由于腹内压的升高而出现并发症。穿孔修补是该技术的一大难点，临床上对于较小的穿孔，可以使用钛夹夹闭创面，而较大的创面，[13]可行内镜下荷包缝合术封闭创面。为了提高闭合的效率，也可使用双腔镜完成荷包缝合。随着技术的发展，也可选择OTSC金属夹夹闭穿孔，由于其价格较高，临床应用仍不广泛。而荷包缝合术操作较简便，只要求将金属钛夹固定在尼龙绳边缘，并且价格实惠，应用较广泛。EFR术后的管理也非常重要，患者取半卧位，25 福建医科大学硕士学位论文予持续的胃肠减压以及禁食、抑酸和抗感染治疗，能有效预防并发症发生。29例胃间质瘤行EFR患者，所有患者均完整切除病灶，手术操作成功率100.00%，迟发性出血患者1例，迟发性出血率3.45%，出现腹膜炎表现患者1例，腹膜炎发生率3.45%，经过内镜干预及积极内科治疗都顺利出院，术后随访愈合情况好，无病变残留或复发，治疗成功率100.00%。研究表明胃间质瘤EFR术后出现出血及腹膜炎并发症的可能性更大，有研究表明直径5cm以下的胃间质[14]瘤患者行EFR是安全有效的，需要内镜医生对EFR的操作技术熟练娴熟。3.4黏膜下隧道切除术（submucosaltunnelingendoscopicresection,STER）内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术是将ESD和POEM手术结合起来，创新出的一种内镜手术方式。主要适用于食管和胃食管结合处的SMT，主要操作步骤:(1)黏膜层切开:在SMT上缘约5cm处，黏膜下注射，并内镜电刀切开该处黏膜层，显露黏膜下层，即“开窗”；(2)分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”:用内镜电刀逐步剥离黏膜下层及肌层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行“隧道”，剥离黏膜至显露SMT并跨过该SMT2cm，游离SMT周围的黏膜层和黏膜下层，形成一个操作空间；(3)挖除肿瘤:在黏膜下“隧道”内，用内镜电刀剥离并挖除SMT；(4)创面止血；(5)金属夹夹闭“窗口”黏膜缺损。STER与ESD手术相比，避免了黏膜缺损和手术创面在同一水平面上减少了迟发性穿孔发生的可能性。隧道大小的限制使得该手术的适应证仍为3cm以下的［15，16］来源于固有肌层的SMTs。随着内镜技术的成熟，我们可以通过该技术治疗最大直径约5cm的SMTs，然而巨大的或者向腔外生长的SMTs，内镜治疗风险大，所以内镜治疗价值有限。[17]隧道内镜手术操作技术最常见并发症是纵隔及皮下气肿、气胸、气腹等。当发生气胸时，如果血氧饱和度(SpO2)>95%,暂时不予处理.如果出现气胸(压缩体积超过30%),可给予胸腔穿刺,留置静脉穿刺导管行闭式引流,必要时可先给[18]予胸腔抽气，经过引流后患者肺可完全复张。钛夹完整封闭隧道开口的黏膜创面后,无气体继续进入胸腔或纵隔,皮下气肿一般72h内可消退。一旦出现SpO2进行性下降,尤其SpO2≤90%时,应吸除胃腔内气体后撤出内镜,暂停内镜操作。气腹出现后,如气道压力仍较高,但SpO2正常,可以暂不处理.如SpO2低26 福建医科大学硕士学位论文于麻醉开始时的水平,应给予腹腔穿刺放气,穿刺点与腹腔穿刺放腹水的穿刺位[17,18]置一致.一般隧道完全封闭完后,腹腔内气体便可很快吸收。CO2是机体新陈代谢的正常产物,经组织吸收快,容易经呼吸排出。因此使用CO2气泵将CO2替[19]代空气作为内镜的充气来源,可最大限度地降低以上问题的危险性。出血处理：黏膜下层血供丰富,故分离隧道时应尽可能贴近固有肌层;黏膜下隧道建立后,常有少量出血,可先用生理盐水冲洗视野,暴露出血部位,再用Cograsper钳夹止血，使用后的Cograsper及时用生理盐水纱布擦拭,以提高使用效率,减少操作时间。对于反复电凝后仍有搏动性出血,可能与出血小动脉回缩入肌层组织,热凝钳难以烧灼到血管残端有关,此时可考虑局部注射肾上腺素盐水止血。术中隧道内穿孔多数在食管胃结合部,病变越临近贲门越需采用反转内镜技[19]术,镜身的操作角度难以掌控,且病变位于固有肌层,穿孔的风险极大。一旦发生穿孔,内镜下封闭创面的可能性极小。在操作过程中一旦出现穿孔,发生皮下气肿、气胸或气腹的可能性极大,应注意控制内镜送气按钮,有意识的减少送气量,并密切观察患者气道压力、SpO2、患者颈部气肿和腹部的情况,综合判断是否需要穿刺排气。操作过程中注意保持隧道黏膜的完整性,同时留置胃肠减压24-48h,避免消化液对破损处黏膜的腐蚀。[20]有研究表明，黏膜下隧道切除术治疗430例上消化道黏膜下肿瘤完全切除率为98.1％。STER术后并发症包括迟发性出血，气腹、气胸、皮下气肿和纵隔气肿。与炎症相关的并发症包括胸腔和腹腔积液。气体相关并发症发生率为21.5％，炎症相关并发症发生率为8.4％。迟发性出血发生率为2.2％，没有发生与STER相关的死亡或复发肿瘤病例。3.5双镜联合技术（combinedlaparoscopic-endoscopicresection,CLER）腹腔镜与内镜联合手术（即双镜联合）是近年来新兴出现的微创外科技术，这一技术充分发挥了软镜和硬镜的各自优势，取长补短，弥补了单一内镜或腹腔[21,22]镜在一些疾病处理上的不足，进一步拓展了微创外科技术的应用范围。目前，腹腔镜与胃镜或肠镜联合治疗胃肠道良性病变和早期癌在技术上已日趋成熟，并取得了良好的效果。27 福建医科大学硕士学位论文[23,24,25]双镜联合胃间质瘤切除的手术适应证肿瘤边界清楚、质地均匀；肿瘤直径＜3cm,胃腔内型；肥胖者、肿瘤位于胃底部隐匿处。根据腹腔镜和胃镜各自在手术中所起的主次作用，把双镜联合的手术方式分为两大类：第一类是腹腔镜辅助胃镜下肿瘤切除术；第二类是经胃镜引导定位腹腔镜下胃部分切除术，包括胃腔内切除、胃部分切除（如楔形切除）以及近端或远端胃部分切除等。手术方式包括：一.腹腔镜辅助胃镜下肿瘤切除手术：因肿瘤位置较深，在腹腔镜监视下经胃镜切除能使手术更加安全可靠。肿瘤切除后一旦发现胃壁创面深达浆膜或电灼后组织热损伤大甚至穿孔，可直接在腹腔镜下进行缝合修补。对胃窦部远端或近段胃小弯侧的肿瘤，如做胃楔形切除容易导致胃腔狭窄，可在胃镜下连同肿瘤做胃壁全层切除，然后在腹腔镜下缝合修补胃壁。二．胃镜辅助腹腔镜手术：即经胃镜引导对肿瘤病灶定位，在腹腔镜下行胃部分切除。手术方式包括：（1）腹腔镜胃腔外胃部分切除术，主要适用于胃底近大弯侧或胃体前壁、后壁近大弯侧的病灶，采用楔形胃部分切除方式；靠近幽门管及贲门部的胃壁肿瘤，行肿瘤切除加胃壁切口缝合术；（2）腹腔镜胃腔内胃部分切除术，适用于胃后壁近小弯侧的病灶，特别是腔内型有亚蒂的肿瘤，可经胃前壁造口将肿瘤切除，或腹腔镜下胃腔内肿瘤切除；（3）腹腔镜下近端或远端胃部分切除术，适用于贲门下方或幽门管附近的肿瘤。[26]张辉等的研究，32例胃间质瘤均在胃镜与腹腔镜联合下完成手术，其中胃局部切除29例，远端胃切除2例，近端胃切除1例。患者术中出血量为(5～120)ml、中位数42ml。32例患者除1例出现胆汁返流性胃炎和另1例左侧胸腔积液外，其余30例未出现明显并发症。30例均达到Ｒ0切除。32例患者短期随访1～31个月，中位随访时间21个月，其中2例高危患者分别随访30及26个月，均未出现肿瘤复发及转移。胃间质瘤双镜联合技术的临床应用安全、有效，有一定的临床应用价值。综上所述，随着内镜治疗胃黏膜下肿瘤的技术的发展，内镜治疗一方面能尽最大程度保留胃的生理解剖结构，另一方面使患者避免外科开腹手术，提高生活质量。同时病变治疗成功率提高，并发症发生率减少，并且预防处理并发症的技术提高，让更多患者从中受益。28 福建医科大学硕士学位论文4参考文献[1]SunS,JinY,ChangG,etal.Endoscopicbandligationwithoutelectrosurgery:anewtechniqueforexcisionofsmallupper-GIleiomyoma.[J].GastrointestinalEndoscopy,2004,60(2):218-222.[2]LiuBR,SongJT,QuB,etal.Endoscopicmuscularisdissectionforuppergastrointestinalsubepithelialtumorsoriginatingfromthemuscularispropria.[J].SurgEndosc,2012;26:3141–3148.[3]GongW,XiongY,ZhiF,etal.Preliminaryexperienceofendoscopicsubmucosaltunneldissectionforuppergastrointestinalsubmucosaltumors.[J].Endoscopy,2012;44:231–235.[4]PolkowskiM,ButrukE.Submucosallesions.[J].GastrointestinalEndoscopyClinicsofNorthAmerica,2005,15(1):33.[5]HsuPI,LaiKH,etal.Sequentialchangesofgastrichyper-plasticpolypsfollowingendoscopicligation.ZhonghuaYiXueZaZhi(Taipei),2001;64:609-14.[6]YoungMF,SanowskiRA,etal.Comparisonandcharacterizationofulcerationsinducedbyendoscopicligationofesophagealvaricesver-susendoscopicsclerotherapy.[J].GastrointestEndosc,1993;39;119-122.[7]SunS,JinY,etal.Endoscopicbandligationwithoutelectrosurgery:anewtechniqueforexcisionofsmallupper-GIleiomyoma.GastrointestinalEndoscopy,2004Aug;60(2):218-22.[8]XingXB,WangJH,etal.Perforationposteriortoendoscopicbandligationofagas-tricsubmucosaltumor.[J].Endoscopy,2012;44:296-7.[9]黄旭，沈磊，刘军，于红刚.内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤65例.[J].临床消化病杂志,2012,24（4）：214－217．[10]KimJW,KimHS,ParkDH,etal.Riskfactorsfordelayedpostendoscopicmucosalresectionhemorrhageinpatientswithgastrictumor.[J].EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology,2007,19(5):409-415.[11]ShanshanWang,LeiShen,etal.EfficacyofEndoscopicSubmucosalExcavationforGastrointestinalStromalTumorsintheCardia.[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,29 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