胰腺囊腺瘤和囊腺癌的鉴别诊断

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重庆医学2009年9月第38卷第18期23694.3内窥镜技术20世纪90年代出现的电视辅助胸腔镜手柱结核[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(3):189.术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优[11]王自立,杨伟宇,金卫东,等.病变椎体部分切除、髂骨植点。内窥镜技术的快速发展为脊柱结核病灶清除开辟了新的骨及内固定术治疗脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,途径,借助腹腔镜或联合应用胸腹腔镜为腰椎及胸腰椎结核并2004,14(12):716.[23]腰大肌脓肿的患者实施病灶清除术,取得了满意疗效。[12]黄国忠,朱炜,王新宇,等.病椎次全切除、髂骨块植骨加综上所述,脊柱结核的治疗已取得了长足的进展。对脊柱钛板内固定治疗颈椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,结核应遵循综合治疗的原则,化疗是整个治疗的基础,手术是16(7):559.重要的辅助措施。手术必须重视病灶清除彻底、脊髓解压充分[13]陆宁,王岩,肖嵩华,等.异体冷冻干燥松质骨移植治疗脊以及脊柱稳定性重建这3个基本环节。内固定技术用于脊柱柱结核的中长期随访[J].中国临床康复,2006,10(1):稳定性的重建明显提高了疗效,但在内固定指征的确定、方式88.的选择、手术时机的判定等方面还有待深入。微创技术为脊柱[14]张泽华,许建中,谭祖键,等.应用异体骨移植、前方内固结核的治疗开辟了一条新的途径,但毕竟开展时间短、范围小、定治疗颈胸段结核的初步报道[J].重庆医学,2005,34临床病例少,手术适应证有待明确,其病灶复发及畸形矫正程(7):971.度等远期疗效有待进一步临床观察。[15]李俊,孟志斌,周健强.Ⅰ期前路手术内固定珊瑚人工骨植入治疗脊柱结核[J].颈腰痛杂志,2007,28(3):177.参考文献:[16]张闻力,刘浩,李坛珠,等.医用硫酸钙人工骨在脊柱结核[1]唐神杰,肖和平.耐多药结核的综合治疗[J].中华结核和手术中的应用[J].中国矫形外科杂志,2007,15(9):652.呼吸杂志,2003,26(11):715.[17]贾野光,耿云光,齐树峰.人工椎体在脊柱结核致椎体缺[2]金大地.化疗和外科干预并重,进一步提高脊柱结核治疗损中的应用[J].中国误诊学杂志,2006,6(3):513.水平[J].中华骨科杂志,2005,25(2):65.[18]聂丰,尚显文,裴飞舟,等.不稳定性脊柱结核内固定和非[3]王自立,金卫东,乔永东,等.超短程化疗方案及病变椎体内固定疗法的比较[J].贵州医药,2006,30(3):234.部分切除术治疗脊柱结核[J].中华骨科杂志,2005,25[19]HaKY,ChungYG,RyooSJ.Adherenceandbiofilmfor2(2):79.mationofStaphylococcusepidermidisandMycobacterium[4]林羽.科学务实,进一步提高我国脊柱结核诊疗水平[J].tuberculosisonvariousspinalimplants[J].Spine,2005,结核病与胸部肿瘤,2005,1:54.30(1):38.[5]金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨[J].脊柱外科杂志,[20]周劲松,陈建庭,金大地,等.结核分支杆菌对材料黏附能2005,3(3):186.力的体外实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13[6]许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识[J].(11):670.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12):889.[21]秦世炳,董伟杰,管波清,等.小切口单纯脓肿清除治疗脊[7]林羽.脊柱结核诊疗中存在的误区与对策[J].结核病与柱结核112例分析[J].结核病与胸部肿瘤,2006,3:178.胸部肿瘤,2004,1:6.[22]张西峰,王岩,刘郑生,等.微创手术与传统开放手术治疗[8]周雪峰,海涌,马华松,等.脊柱结核的手术治疗与临床分脊柱结核的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15析[J].临床骨科杂志,2003,6(4):335.(3):156.[9]黄斌鑫,毕守盈,易文强,等.彻底病灶清除、植骨、内固定[23]郝定均,吴起宁,郭华,等.胸腔镜技术在多节段胸椎结核治疗脊柱结核[J].中华现代外科学杂志,2005,2(23):前路手术的应用[J].美中国际创伤杂志,2007,6(1):58.2126.[10]郝定均,温世明,窦榆生.边缘性病灶切除术治疗重度脊(收稿日期:2009203210)·综述·胰腺囊腺瘤和囊腺癌的鉴别诊断△唐雯综述,陈东风审校(第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科,重庆400042)关键词:囊腺瘤;囊腺癌;临床表现;鉴别诊断中图分类号:R735.9;R730.4文献标识码:A文章编号:167128348(2009)1822369203胰腺囊腺瘤和囊腺癌统称为胰腺囊性肿瘤,分别具有潜在本病病因尚不清楚,但其好发于中年女性,且女性病例占恶性和低度恶性,在临床上较少见,症状不甚典型,病程缓慢,60%～85%。本文作者统计了国内资料,在报道的306例患者[2]容易导致误诊。本病约占胰腺囊性病的10%～15%,胰腺恶中,女性患者有199例,约占总例数的65%。Bstün等相继[1]性疾病的1%左右。本文在回顾近年有关文献的基础上,对报道在浆液性囊腺瘤里查见内分泌来源肿瘤,故推测该病的发胰腺囊腺瘤和囊腺癌的相关问题作一综述。生可能和女性体内激素水平相关。但也有学者认为该病与胰1发病腺慢性炎症和寄生虫感染有关。1996年Koyanagi等就曾报△通讯作者,电话:(023)68757740,13883477810;E2mail:cdftmmu@126.com。 2370重庆医学2009年9月第38卷第18期道1例21岁黏液性胰腺囊腺瘤患者,有13年慢性胰腺炎反复体征者184例,约占60%,其中以上腹痛为主要表现的83例,发作病史,且在患慢性胰腺炎2年后就经ERCP证实存在主胰以上腹包块为主要症状的60例,黄疸23例,消瘦15例,肠梗管扩张。对于胰腺囊性疾病病因还存在诸多争议,对病因尚缺阻1例,脂肪泻1例。因此,胰腺囊性肿瘤缺乏典型临床表现,乏系统的研究。往往需结合影像及病理学帮助诊断。肿块直径小于2cm一般2病理不会引起临床症状。2.1分类胰腺囊性疾病按2000年WHO标准大致可分为4影像学浆液性囊腺瘤(serouscysticneoplasms,SCN)、黏液性囊性肿4.1超声超声对腹部包块是首选且简便易行的检查方法,瘤(mucinouscysticneoplasms,MCN)和导管内乳头状黏液性对于胰腺囊性肿瘤也不例外。超声可发现来源于胰腺的有完肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasms,IPMN)3类。整包膜的囊性包块。但其检出率国内报道不完全一致,大约为[8]而这3大类具体又可分为:浆液性微小囊腺瘤,浆液性少囊型60%以上。对单发囊肿和大部分多发囊肿超声表现为后壁囊腺瘤,浆液性硬囊型囊腺瘤,浆液性囊腺癌,黏液性囊腺瘤,增强的无回声肿块,而少数多发微小囊肿,切除肿物剖面似蜂[7]交界性黏液性囊性肿瘤,黏液性囊腺癌,导管内乳头状黏液性窝状结构的则表现为内部回声不均匀的低密度肿块影。而腺瘤,交界性导管内乳头状黏液性肿瘤和导管内乳头状黏液性囊腺癌的表现则为肿物囊实相间,囊内见粗大条索状分隔或岛[3]腺癌等11类。按起源可分为主胰管型、分支胰管型和混合状实质性肿物,囊壁有乳头状物向囊内凸出。型3类。4.2CT浆液性囊腺瘤CT表现:小囊紧密排列,囊壁分界2.2病理学浆液性囊腺瘤外观分界清楚,切面呈蜂窝状或清楚,呈蜂窝状肿块。有时可见典型表现:中央星状疤痕向外海绵状,由无数小囊组成,囊壁一般较光滑,少有乳头状结构,延伸的纤维间隔,星芒样表现。有时可见中央疤痕组织钙化。[4]囊内充满清亮液体。组成浆液性囊腺瘤的微小囊肿一般小黏液性囊腺瘤CT表现:单叶或多叶包裹的囊性包块,液性CT于2cm,囊壁细胞为扁平或立方上皮细胞,囊腔内含有丰富的值,边界清楚,有厚壁和间隔,并见壁结节或乳头状阴影突向腔糖原浆液,PAS染色阳性,核小圆形,核仁不明显,瘤体中心常内,囊内或囊壁可见壳状或不规则钙化。有的囊内为高密度,有呈放射状分布的结缔组织瘢痕带,中央偶见钙化,该肿瘤可有的肿瘤在CT平扫呈实质性肿块,增强后示囊壁和间隔以及位于胰头部,但多见于体尾部,呈圆形结节状,包膜完整光滑,实性结节强化,间杂不强化区,这些提示恶性征象,不强化表明[5,9]肿瘤直径平均11(1～25)cm,被认为是完全无恶变倾向的良性是囊性成分。而国外有学者认为囊壁钙化才是囊腺瘤恶[5]疾病。但近年有学者提出极为罕见的浆液性囊腺癌可能是化的标志。由浆液性囊腺瘤恶变而来,然而尚缺乏确切证据。有研究对浆4.3MRI磁共振对胰腺囊性疾病诊断也极具重要价值。其液性囊性疾病的亚型行免疫组化检测,发现各亚型均表现出相表现为:胰腺囊性病变多为圆形、椭圆形、哑铃状,囊性肿瘤性同的免疫特性:即都表达α抑制因子、黏蛋白1、黏蛋白6等,病变可有分隔,分隔可明显强化;浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺[6][7]证明各亚型细胞分化程度差别不大。瘤、囊腺癌呈分叶状或为多个子囊。黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌均属黏液性囊性肿瘤,起源5诊断于末梢胰管高柱状上皮细胞,其大体表现为:(1)呈不规则圆形如前所述,胰腺囊腺瘤和囊腺癌病因不明确,且缺乏特异或分叶状,大小不一,一般较大,可有包膜,与正常胰腺组织分性临床表现,故术前能明确诊断者不多,有相当一部分患者靠界较清。(2)与周围结构无粘连或粘连少,常见粗大血管包围术后病理切片或穿刺活检确诊。因此,提高术前诊断率对决定在其表面。(3)切面单房或多房,囊腔较大,囊内充满黏液样或治疗方案显得尤为重要。对胰腺囊腺瘤及囊腺癌的诊断可参胶冻状混浊稠厚液体,囊壁较薄或厚薄不均,光滑或有粗乳头考以下几点。[7]状新生物突入囊腔。因此二者在大体上无明显区别。黏液5.1病因若患者有长期慢性胰腺炎反复发作病史,或胰腺性囊腺瘤囊壁多被覆高柱状上皮,大体较一致,通常无异型性,寄生虫感染病史,影像学提示囊性占位,则诊断该病可能性但局部可呈乳头状生长突入囊腔,乳头上皮多为高柱状假复较大。层,增生活跃,囊壁间隔纤维组织较薄,其间可见实性腺瘤组织5.2临床表现前文提到该病无典型临床表现,腹痛最为多小灶,缺乏正常小叶与导管结构,有恶变倾向。黏液性囊腺癌见,其次为腹部包块、黄疸等非特异症状。因此单靠临床表现镜下表现为:明显异型的细胞构成癌巢,癌巢扩张形成囊腔,常不能确诊该病。[7]见囊壁癌细胞呈乳头状生长入腔内,甚至充满囊腔。剖面为5.3辅助检查由于该病临床表现无特异性,几乎主要依靠多房性,腔内可见有菜花样肿物,HE染色下可见细胞核增大、辅助检查确诊。深染,有核分裂相。有的呈囊腺瘤结构,部分恶变,多在囊壁或5.3.1生化指标血液淀粉酶在该病中并不升高,故不能作房间隔出现局部恶性病灶,需多处切取组织检查才能发现,癌为诊断指标。胰腺肿瘤标志物CA199、CEA及CA125等的升通常转移到肝脏。曾有文献报道80%的黏液性囊腺瘤可发现高均见于黏液性囊腺癌,所报道的囊腺瘤未见上述标志物异[10211]局部不典型增生或恶性表现,因而认为应将胰腺的黏液性肿瘤常。Lewandrows等对浆液性囊腺瘤囊液作了详细检查,作为恶性看待。所以,术前反复穿刺活检也许并不能帮助确诊发现50%患者囊液中含有糖原丰富的上皮细胞,为单层扁平胰腺囊性疾病具体亚型,而要联合放射影像,尤其是CT增强或柱状上皮。而黏液性囊腺瘤囊液检查多见炎细胞、黏液上皮扫描和血管重建,甚至PET扫描以及免疫组化等指标综合判细胞,且CEA及黏液样癌相关抗原(MCAA)均升高,甚至有学定,以决定治疗方式。者在囊液中检测到原癌基因K2ras明显升高。3临床表现5.3.2影像学检查超声、CT和MRI对典型病例确诊成功胰腺囊性疾病缺乏特异性临床表现,腹部胀痛不适、腹部率很高,甚至有时能凭影像学资料判断占位的良、恶性,但仍有[12]包块、肠梗阻、脂肪泻及腹膜炎等都有报道,多因病灶大小及病相当一部分患者不能只凭影像学确诊。Rafique等尝试用理类型不同而各异。收集文献报道的306例患者中,有症状及内镜超声诊断该病,取得了较理想的效果,并且提出可通过内 重庆医学2009年9月第38卷第18期2371表1胰腺囊性肿瘤鉴别诊断胰腺囊性肿瘤项目假性囊肿浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤囊腺癌多继发于急、慢性胰腺炎或外病因不明病因不明病因不明发病因素伤性别年龄多见于男性女性,>60岁中年女性女性,>60岁临床特点反复急性发作胰腺炎或轻微上腹不适,发现上腹较大肿块左中上腹隐痛不适、闷胀、腰左中上腹隐痛不适、闷消化不良背部疼痛,可推动的肿块胀、腰背部疼痛,可推动的肿块血淀粉酶多升高多正常正常正常超声所见囊壁光滑单房囊壁光滑多房囊壁不均匀增厚边界清楚囊实相间囊液透声差CT所见囊壁均匀,水样密度,多不强囊壁光滑,水到肌肉样密度,囊壁厚薄不均,壁结节,水样囊壁不规则、分隔、钙化化,直径几厘米至几十厘米不可强化,呈“蜂窝状:10%钙密度,可强化,可钙化,直径>三者并存,直径<2.5cm等化,直径<1cm10cm囊腔与胰管>60%<30%<30%<30%相通率肿瘤外观与主胰管相通,囊液淀粉酶不多见于胰头,外观呈结节状,多见于胰体尾,呈分叶状或不多见于胰体尾,呈分叶状高囊液清亮液体规则圆形囊实性或不规则圆形囊实性病理学性质良性良性潜在恶性恶性镜超声观察囊肿周围血管及重建,以便帮助外科手术治疗和通[3]SmithJS.Advancesinourunderstandingofcysticneo2过内镜超声行穿刺活检。但Iselin等认为术前穿刺活检并不plasmofthepancreas[J].AmJSurg,2007,194(4):能有效帮助区分良、恶性。S100.6鉴别诊断[4]高德明,鲁建国.胰腺囊性肿瘤的诊断和手术对策[J].中胰腺假性囊肿、囊腺瘤和囊腺癌之间的区别,见表1。国现代手术学杂志,2005,9(4):244.7治疗及预后[5]李洪光,王力,李学华,等.30例胰腺囊性肿瘤的诊断和治7.1治疗因术前对胰腺囊性肿瘤定性诊断难度较大,容易疗[J].肿瘤基础与临床,2007,20(4):341.误诊,且无论病变为良、恶性,都可因为压迫胰管引起梗阻性黄[6]SakorafasGH,MichaelGS.Serouscysticneoplasmofthe疸、胰腺炎和胰腺萎缩,加之胰腺肿瘤对放、化疗均不敏感,故pancreas:animmunohistochemicalanalysisrevealingal2现提倡一旦发现,应积极行手术治疗。胰腺假性囊肿处理采用pha2inhibin,neuron2specificenolase,andMUC6asnew囊肿内引流或外引流术、囊肿胃吻合、囊肿十二指肠吻合和markers[J].CurrDiagPathol,2005,11(2):102.Roux2en2y式囊肿空肠吻合。浆液性囊腺瘤可做局部切除,而[7]黄鹏,熊炯,王春友.胰腺囊腺瘤和囊腺癌35例临床分析黏液性囊腺瘤应视为同囊腺癌一样,对后二者要求手术切除足[J].医师进修杂志,2005,28(9):40.够大的范围,且按胰腺癌的手术方式处理。对于胰头占位,应[8]郭浚,陆才德,吴胜东,等.胰腺囊腺瘤和囊腺癌诊治体会做胰十二指肠切除术,对体尾部病灶应做经典的胰腺远端切[J].肝胆胰外科杂志,2006,19(5):327.除,对冰冻切片提示恶性的还应做淋巴结清扫。[9]卢延,张雪哲.胰胆CT与MRI[M].北京:人民卫生出版7.2预后胰腺囊性肿瘤生长缓慢,恶变率较高,但预后较社,2002:91.好。即使为恶性病例,如能早期发现,彻底切除,基本都能治[10]周静,陶京.胰腺囊腺瘤与囊腺癌的临床特点及鉴别诊断[13]愈。有报道显示黏液性囊腺癌5年生存率在50%以上。发[J].中华普通外科杂志,2007,22(7):497.现时已不能切除者预后差,术后生存时间同实体癌。所以一旦[11]王单松,靳大勇.胰腺囊腺瘤和囊腺癌的诊断及外科治疗发现该病就不能轻易放弃治疗机会。[J].中华普通外科杂志,2007,22(1):55.[12]RafiqueA,FreemanS,CarrollN,etal.Aclinicalalgo2参考文献:rithmfortheassessmentofpancreaticlesions:utilization[1]HurtadoAH,CortesET.Cystictumorsofthepancreasof162and642sectionmultidetectorCTandendoscopic[J].RevGastroenterol,1997,62(3):218.ultrasound[J].ClinRadiol,2007,62(12):1142.[2]BstünM;,TugyanN,TunakanM,etal.Coexistenceof[13]江滨,卞建民,时开网,等.胰腺黏液性囊腺癌(MCAC)诊anendocrinetumorinaserouscystadenoma(microcystic治探讨[J].中国误诊学杂志,2002,2(1):18.adenoma)ofthepancreas,anunusualassociation[J].JClinPathol,2000,53(10):800.(收稿日期:2009201213)