难治性心绞痛的中西医结合治疗

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1、难治性心绞痛的中西医结合治疗在经济高速发展，生活节奏加快、工作压力增大、饮食结构改变的情况下，我国心血管病流行趋势日益严峻。据2006-2008年卫生部卫生统计屮心发布数据：从1990年起，心血管病死亡率始终居我国死因首位，且呈不断上升趋势。《2007年中国心血管病年报》公布数据显示:我国每年心血管病死亡人数为300万，即每死亡3个人中就有1人为心血管疾病,每年用于心血管病肓接费用高达1300亿元。冠心病现代诊疗技术口新月异，迅猛发展，但仍冇部分冠心病心绞痛患者虽经规范治疗却难以缓解症状及控制病情，

2、常被称为难治性心绞痛，临床并不少见。中西医结合治疗为这类患者，缓解症状、走出困境、提高生活质量、降低医疗费用开支，或能另辟蹊径。所谓难治性心绞痛就是患者存在客观的心肌缺血依据（经运动试验、激发试验、冠脉造影证实），并产生严重的心绞痛症状。在现有临床指南规定药物的治疗下，心绞痛仍无法控制，英至经介入或冠脉搭桥治疗后仍然不能控制心绞痛发作，或限于患者情况（如严重并发症等）不适宜做冠脉介入治疗或冠脉搭桥术者出现的心绞痛症状都町归丁•难治性心绞痛范畴。难治性心绞痛主要包括以下4个方面:①现有规范西药治疗不能

3、控制，应用抗血小板药、抗凝药，静脉点滴足量硝酸酯类药，口服足量B受体阻滞药和/或钙通道阻滞剂等药物，仍不能控制的心绞痛，甚至在应用各种血管扩张药后病情反而加重的心绞痛（才盾性心绞痛）。②冠脉造影证明不适宜行冠脉介入或冠脉搭桥治疗的弥漫病变型冠心病心绞痛患者，这一部分约占所有冠心病患者的12%左右，而且这一部分患者1年之内的心肌梗死发生率高达25.5%。另冇血管畸形等也会造成心肌缺血。③行冠脉介入治疗的冠心病心绞痛患者，经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）后仍可能有再狭窄的发生。④心外膜血管开通的所

4、谓“成功再灌注”的患者中，冇20%〜30%患者仍显示梗死区造影剂缺损，微循环水平处于阻塞状态,出现所谓的“无再流现象”，是指先前堵塞的心外膜冠状动脉开通性重建后，部分心肌纽织仍岀现缺血的现象，因此，临床预后不能得到改善。山此可见，临床实际迫切需要我们对难治性冠心病心绞痛患者探索出冇效的治疗方法。难治性心绞痛为什么会发生呢？因为难治性心绞痛是在普通心绞痛病变的基础上病机更为复杂的变化。这个病其中最主要的原因z—,可能是冠脉微循环障碍，或由此作为重要原因而产生的无复流等。尽管介入治疗后，狭窄阻塞的冠状动

5、脉开通，但心肌微循环仍不能恢复充分血液供应。冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。一旦发生无复流现象等冠脉微循环障碍、这种情况下经皮冠脉介入（PCI）治疗往往也会是失败的。再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉微循环的血流。冇的学者说“回顾再灌注历史，过去20年基本上是心外膜冠状动脉再灌注的20年,相信耒来的10年将是微循坏灌注的10年”。随着包括静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置入术以及冠状动脉搭桥等再灌注治疗技

6、术的成熟、普及，目前美国每年100万例，我国每年也近20万例接受再灌注治疗，并且每年还以30%〜50%速度增加。对冠脉微循环障碍的认识、检测以及治疗已成为备受关注的新热点。屮医活血化瘀改善微循环以往研究证实冇其特殊自身优势，故从中西医结合理念出发为治疗难治性心绞痛提供了一个新的思路及方法。冠脉微循环指血管直径小于200微米（包括细动脉、毛细血管、细静脉等）形成冠状动脉血供的完整构成，由心外膜大血管，逐次分支，如倒树状深入心肌深层而达心内膜（如图）。冠脉微循坏不仅是心肌内血液流通的网络结构，同时也控制

7、心肌血流和代谢。成人冠脉内有45毫升的血液，其中冠状动脉、静脉和毛细血管网各占三分乙一，基础状态下，约8%的左室重量为微循环内的血液，其屮9096在毛细血管内。冠脉血流速度与毛细血管的肓径和分布有关，毛细血管平均长度为0.5毫米，平均直径为7微米。冠脉平滑肌的肌源性反应通过H身调节能维持毛细血管压力在稳定状态。冠脉血流（CBF）的阻力主要来口毛细血管，并限制了最大CBF,毛细血管越多，血流增加情况下CBF越高，反之血流增加CBF越低，这与解剖或功能上毛细血管数量改变有关。冠脉狭窄导致的CBF储备减少

8、主要是毛细血管而不是狭窄木身。冠脉微循环总阻力决定于血液黏度及血管阻力，前者占60%〜70%,轻小度冠脉狭窄，通过白少调节可以减少小动脉阻力而抵消冠脉微循环总阻力的增加，静息下CBF可以保持相对不变水平。故CBF与冠脉微循环直接相关。冠脉微循坏障碍的屮医认识应属心络受损、血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍,可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。中医血瘀证临床上大部分可归属“血管源”性疾病，大、中、小血管多为中医Z经脉，小血管、微动脉、微静脉