许心如教授治疗冠心病学术思想解析.pdf

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环球中医药2014年5月第7卷第5期GlobalTraditionalChineseMedicine,May2014,Vol．7,No．5365·名医心鉴许心如教授治疗冠心病学术思想解析张银柱孛宝珍王乐鹏【摘要】本文旨在对许心如教授治疗冠心病临床经验进行总结,认为许教授在治疗冠心病的过程中,重视中西医结合,在接诊的过程中首先要明确现代医学的诊断。诊断明确后,主张按照中医理论进行辨证治疗,认为冠心病病机特点当属虚、寒、瘀、痰互结。把宗气不足、瘀血痰浊内阻作为冠心病总的病机。治疗上以益气温阳、活血化瘀、健脾补肾为基本治则。多用黄芪、党参、太子参以健脾益气;桃仁、红花、赤芍、鸡血藤、川芎等活血通脉;佐用砂仁、槟榔等行气药以增强疗效。重视脾肾的同时,指出要慎用燥药。以淫羊藿、仙茅、补骨脂、巴戟天等用于温补肾阳,枸杞子、菟丝子、女贞子、生地黄,防止温补肾阳药过燥伤阴。以上临床经验用于治疗冠心病疗效显著,值得推广应用。【关键词】许心如;名医经验;冠心病;益气温阳;健脾补肾【中图分类号】R249．1【文献标识码】Adoi:10．3969/j.issn.1674-1749.2014.05.014许心如教授出身于中医世家,曾参加北京市第一届西医做一次检测,使医患双方对病患机体有一个清晰的了解。学中医脱产班的学习。从医50多年,对冠心病的防治方面,2冠心病病机当属虚、寒、瘀、痰有自己独特的心得体会。笔者通过三年的跟师学习的体会,对其治学思想进行挖掘与整理,希冀继承与发扬。冠心病发病年龄多在40岁以上,《素问·上古天真论第一》“五八,肾气衰,发堕齿槁”。肾属水,心属火,正常情况1重视现代医学诊断下,肾水能够涵养心火,心火能够温养肾水。40岁以后人体古代医学文献中并无冠心病病名的记载,从其临床表现各项生理机能逐渐减退,肾气开始不足,涵养心火的能力不来看,大致属于中医的“胸痹”、“心悸”、“怔仲”、“胃痛”、足,势必影响心脏的各项功能。《素问·举痛论》“经脉流行“真心痛”等范畴。《灵枢·邪气脏腑病形篇》“胃病者,腹真不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下,取足三里少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。寒为阴邪,其性凝也”。《千金要方》所载九种心痛,实际上多指胃脘痛而言。滞,易伤阳气,入于经脉后导致经脉收缩,血液运行迟缓。医这种状况,直到明清后才有所改观,如王肯堂《证治准绳·圣张仲景更从脉象上阐述了胸痹的病机属于虚和寒:《金匮心痛胃脘》:“或问丹溪言心痛即胃脘痛,然乎?曰:心与胃,要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》“夫脉当取太过不及,各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,现其极虚也,责其极虚也,[1]名。岂胃脘痛即心痛者哉!”由于明清以前医家辈出,医今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,其以阴弦故也”。“阳学文献众多,在他们所论述的心痛、胸痹中,相当一部分并不微”与“阴弦”同时并见,说明胸痹、心痛的病机因上焦阳虚,是真正的冠心病。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治下部阴邪内盛,阴乘阳位,痹塞胸阳所致。由此可见,古代医第九》“胸痹胸中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤家对本病证的认识多为虚、寒、瘀。《灵枢·邪客》曰:“故宗白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。特别是人参汤证,虽然经气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”明确指出文中没有明确指出具体症状,但以方测证来看,病机当属中宗气具有助肺行呼吸、助心运营血的功能。40岁以后,由于焦阳虚,当有四肢不温,倦怠少气,便溏,舌淡,脉弱等证,许人体进入衰老期,按照中医学人体衰老顺序:40岁肾气衰,教授认为人参汤虽列在胸痹心痛篇中,但根据方药组成和治由于肾水不能涵养肝木,50岁肝气衰,由于木不生火,60岁疗重点来看,本条脉证当属胃痛证下,不是真正的冠心病。心气衰,而这一年龄段,正是冠心病的高发年龄。《素问·所以许教授在临证中首先动员患者去做现代医学检查,明确至真要大论》曰“诸寒收引,皆属于肾”,说明临床上收缩、挛现代医学诊断后再处方用药。在治疗过程中,根据患者症状急的病证大者与肾阳不足以温养经脉、寒邪入侵有关,而临的缓解情况,有重点的再查一些生物化学和影像学检查,以床上冠心病的患者,脉象大者见迟、涩、结。许心如教授结合了解治疗的进展情况,患者症状完全消失后,也要劝患者再中医经典理论和长期的临床实践总结出冠心病的中医证候多属虚、寒、瘀、痰。许心如教授认为,本病以虚多见,患者临作者单位:100029北京中医药大学基础医学院[张银柱、王乐鹏床多见心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则喘息,心悸且慌,倦怠(博士研究生)];北京同仁堂中医医院心内科(孛宝珍)作者简介:张银柱(1959),博士,副教授。研究方向:《黄帝内乏力,或懒言,面色白,或易出汗,一派宗气亏乏,无力推动血经》文献与临床。E-mail:zhangyinzhu316@163.com液运行及固摄汗液之象;由于气虚无力推动血液运行,导致 366环球中医药2014年5月第7卷第5期GlobalTraditionalChineseMedicine,May2014,Vol．7,No．5气虚血瘀,患者舌象多见舌质紫暗,或有瘀斑、瘀点或舌下筋旷之区顿成迷雾之乡,投以桂枝,犹如离照当空,阴霾自散。脉青紫;由于气虚温煦无权,导致虚寒内生,患者临床可见四许教授根据中医学药物君臣佐使的配伍原则,为了制约肢不温、后背发凉、喜温厌寒之象;由于脾肾阳虚,不能蒸化温补肾阳药的燥性,常加入一些补益肾阴的药物如枸杞子、和散布水津,瘀留日久,渐变而为痰饮,即成痰饮之后,阳虚菟丝子、女贞子、生地黄,防止温补肾阳药过燥伤阴亦是许教未能恢复以致痰浊水饮,泛滥全身,进一步耗损阳气,导致痰授用药的一大特色,体现了许教授中医学阴阳理论精髓的理饮弥漫,阻碍气血的运行,于是心痛,胸闷,气短,痞满诸症,解和把握。相继出现。所以,以“虚、寒、瘀、痰”可以概括本病总的病“气为血之帅,血为气之母”,许心如教授在临证中常用机,本虚标实,虚实夹杂为本病的证候特征。大剂量的黄芪、党参、太子参以健脾益气,应用桃仁、红花、赤芍、鸡血藤、川芎等活血通脉,在益气活血的同时佐用砂仁、3遣方用药特点槟榔等行气药以增强疗效。3．1以益气活血、温阳化痰为治法4病案举隅许心如教授认为:冠心病总的病机当属于宗气不足,瘀血痰浊内阻。根据《内经》“虚则补之”、“寒者热之”、“结者患者,男,58岁,2012年5月8日初诊。主诉,胸闷伴乏散之”的论述,许教授在此理论指导下,结合冠心病的病机力,气短三年,加重一周,患者三年前无明显诱因,出现胸部多属于虚、寒、瘀、痰的特点,确立了益气活血、温阳化痰的治憋闷,未予重视,曾自服丹参片等药效不佳,一周前因胸闷加疗大法。冠心病病因根本在于随着年龄的增长,加之生活起重,并伴有胸痛,故来院诊治,查心电图示:aVF、Ⅱ、Ⅲ导联居不慎等原因,导致脾肾两虚,病程较长且恢复缓慢。她从ST下降,诊断为左室下壁缺血,因服扩张血管药物疗效欠佳,长期的临床实践中也看到许多患者服用通窍活血化瘀药,往患者乃寻求中医药治疗,来同仁堂中医院求助于许心如教授。往使气短、疲倦、乏力、眩晕等症状反而增加。所以在冠心病患者现症见胸闷不舒较甚,伴乏力、气短、头晕、胸痛、懒治疗方面,许教授主张补法和通法是治疗冠心病不可分割的言、面色白、易出汗、睑肿、舌淡苔薄、脉细缓。西医诊断:左两原则,可以先通后补,或是先补后通,通多补少,或补多通室下壁心肌缺血。中医诊断:胸痹,证属心肾不足,气虚血少,或一通一补,通补兼施,均应根据情况权衡而定,不能只瘀。治法:益气活血,温阳补肾,标本同治。中药处方如下:依据现代医学冠心病的病理是血液瘀阻而单纯选用活血化太子参30g、麦冬20g、五味子15g、生黄芪30g、丹参30g、瘀药而忽视患者正气亏虚的本质,不辨证治疗而按病治疗是红花15g、当归10g、川芎20g、赤芍20g、白芍20g、鸡血藤错误的。有鉴于此,许心如教授益气温阳补虚治其本不求速30g、车前子30g、益母草20g、桑白皮20g、葶苈子30g、陈效,目的在于逐步恢复患者已经失去平衡的阴阳,达到阴平皮10g、白术20g、炒酸枣仁30g、柏子仁20g、合欢皮30g、阳秘的效果,同时选用散寒、活血祛瘀化痰治标较速的药物巴戟天30g、补骨脂15g,水煎服,每天1剂。以缓解患者因冠心病所引起的胸闷、胸痛等不适,近期和长上方服7剂后,胸闷、胸痛症状明显缓解,加减治疗,1期的临床疗效确切。个月后复查心电图示:各导联下移的ST段均恢复正常,乏3．2重视脾肾,慎用燥药力、眼睑肿、自汗出等症基本消失,临床治愈,遂停药,瞩患者许心如教授认为冠心病的病位虽然在心,但与脾肾有着适度运动,饮食清淡。密切的关系,因为脾为后天之本,气血生化之源;肾为先天之按胸闷、胸痛,伴乏力、气短、头晕、懒言、面色白、易出本,贮藏着的人体的真阴真阳。从五行所论,心属火,脾属汗、睑肿、舌淡苔薄、脉细缓。辨证为心肾不足,气虚血瘀。土,心为脾之母,脾为心之子,在冠心病的发病过程中,常存用黄芪、太子参、麦冬、五味子养心益气;丹参、红花、当归、川在着子病及母和母病及子的现象,如冠心病在胸闷、胸痛的芎、赤芍、鸡血藤、活血化瘀;益母草、车前子、葶苈子活血利同时,常伴有倦怠乏力,或懒言,面色白,或易出汗等脾气虚水;巴戟天、补骨脂温补肾阳;炒酸枣仁、柏子仁、合欢皮养心的症状。在生理上,心火位于上,常下降以温肾水,肾水位于安神。全方共奏益气活血、温阳补肾之效,药证一体,取效明下,以济心火,使心火不至过亢,中医学把这一现象称之为心显,7剂后,主症基本缓解,服上方一个月后心电图基本恢复肾相交,水火即济,在冠心病的病变过程中,也常常出现因心正常,余症如气虚之乏力,肾阳虚不能化气行水之浮肿也基火不足,导致肾水泛滥而出现水肿,或因为肾水不足,不能上本消失。本例患者是一位典型的心肾阳虚兼瘀血停滞证型,济心火而导致心火过亢,出现失眠、多梦等症状。虽然许教授许教授抓住了这一病机所在,辨证论治,针对用药,标本同重视补益脾肾,但根据《内经》“壮火食气,气食少火”理论,认治,取得了较好的临床疗效。为药物气味纯阳者消耗人体的元气。药物气味温和者充养人参考文献体的元气。所以在临床选用补益肾气的药物时,对于附子、川乌、细辛、干姜这类气味纯阳、易耗伤人体元气的药物,一[1]陆拯.王肯堂医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:163.般不予选用,而只是选用淫羊藿、仙茅、补骨脂、巴戟天等药用于温补肾阳,善用桂枝,在痰浊或痰瘀壅塞胸膈,胸痛彻背(收稿日期:2013-12-06)或放射肩臂时,尤为常用。当用心阳不振,浊阴弥漫,胸膺清(本文编辑:黄凡) 许心如教授治疗冠心病学术思想解析作者：张银柱，孛宝珍，王乐鹏作者单位：张银柱,王乐鹏(100029,北京中医药大学基础医学院)，孛宝珍(北京同仁堂中医医院心内科)刊名：环球中医药英文刊名：GlobalTraditionalChineseMedicine年，卷(期)：2014(5)引用本文格式：张银柱.孛宝珍.王乐鹏许心如教授治疗冠心病学术思想解析[期刊论文]-环球中医药2014(5)