资源描述：
《2011年-2014年黄山地区儿童支原体感染流行病学分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
論糞戀麵ｉｉ曲寒齡臂娜喔髮類豪藝Ｊ’．．．？、：．分类号２窗‘：Ｒ７殊考打背‘．沪．：卢＾．岭’營‘攀：‘、；？＇、．专．单位代保１０３说Ｔ２０１６００１＇学号：：發■；；、：ｃ；爲＇＂贪為成．人也■■－＇？＇＊■■－．／－＾早－下Ｔ．－－．Ｖｖ／；：Ｖ：■■Ｖ來巧去｝Ｖ古雜—＇＇為斋虔《藏Ｉ疆麵，Ａ蟲—禱纖薪、＇．璋養戀顯！■＇广吃才＊＇Ｃ＇嘴－：Ｔ；門‘恶芯磅與＞：：＾ｙ教’节■＇茄－护咬、這啤‘；ＷａｎＮａｎＭｅｄ、、：ｉｃａｌＣｏｌｌｅｅ．．、：ｇ？‘：；＾ｊ、，，祭‘背／巧Ｊ；Ｃ＾，（、冷續＇：＇＾．＾＾＾．：；｜＾＾詩雜安守賴範产；等：讀ｌｉｆｔ宙：ｔ学位论义１麵；Ｖ；；；异；山罢＾马／．ｔ＇ＨＥＳＩＳ０ＦＭＡＳＴＥ民ＤＥＧ民ＥＥＶ．Ｉ＇．今－—托每名為祭吗同等学力申请硕去学位（学位教育）為．‘、。－带，為＾；争￥；一巧涕，心＇，＇．專ｒ．環，．祭护讀１－２〇ｌｌ２〇１４．．｜牟年黄山地区儿童支原体感染流行清拳务析、／乂；；咕＇＇．？，‘．■把Ｖｆ＇：－Ｉ；巧；Ｖ＞＇尸－记私＊皆弓－淹．－＾齊．．擊洁輩議難４；言户．侯昌凤／義奪當麵研究生翼／名宗－．—堪－＿．—逆難‘，＾Ｉ勇晦茅根－、导瑪，教师啼鴻驚与转．芦＇＇＇；一－｜｜－二—，背；六；每巧省泰业儿科学义学科专名称抑＜：馬■．■。－－三．：，．ｉ斟＂＼却蘇桌的气儿童疾病苗研！巧方向．女女今嘶—￣—；＾＃车巧２１４０２００６至誦年年月研止月巧起时间：一译医学庭餘南院第附属院ｆ＾所，黎单Ａ位成￣￣－＇产＞＇．令．；暮：辨乂片鴻’誦．梅；？０３；；三，告月＾寧！訓ＶＷ婦＃麵難！．確辆論驳二麵心Ｗ 2011年-2014年黄山地区儿童支原体感染流行病学分析研究生侯昌凤指导教师茅双根学科专业名称儿科学研究方向儿童疾病2016年03月 EpidemiologicalanalysisofmycoplasmainfectioninchildreninHuangshanCityfrom2011to2014ADissertationSubmittedtoWanNanMedicalCollegeByChang-FengHouPediatricsDissertationSupervisor:Prof.Shuang-GenMaoMarch,2016 中英文缩略词对照表英文缩写英文全称中文名MPMycoplasmapneumonia肺炎支原体MPPMycoplasmapneumoniaepneumonia肺炎支原体肺炎SMPPSeveremycoplasmapneumonia重症肺炎支原体肺炎RMPPRefractoryMycoplasmapneumonia难治性肺炎支原体肺炎MRMPMacrolide-resistantMycoplasma大环内酯类抗生素耐药MPpneumonia株ARTAcuterespiratorytractinfection急性呼吸道感染AURTIAcuteupperrespiratorytractinfection急性上呼吸道感染ALRTIAcuteLowerrespiratorytractinfection急性下呼吸道感染CAPCommunityacquiredpneumonia社区获得性肺炎IgMImmunoglobulinM免疫球蛋白MIgGImmunoglobulinG免疫球蛋白GIgAImmunoglobulinA免疫球蛋白ASIgASecretoryImmunoglobulinA分泌型免疫球蛋白AIgEImmunoglobulinE免疫球蛋白EDNADeoxyribonucleicacid脱氧核糖核酸RNARibonucleicacid核糖核酸CATCatalase过氧化氢酶SODSuperoxidedismutase超氧化物歧化酶BHRBronchialhyperresponsiveness气道高反应性TNF-βTumornecrosisfactor-β肿瘤坏死因子-βILInterleukin白介素EOSEosinophil嗜酸性粒细胞 FEV1Forcedexpiratoryvolumeinonesecond一秒用力呼气容积FVCForcedvitalcapacity用力肺活量RVresidualvolume残气量PPDpurifiedproteinderivative结核菌素试验CK-MBcreatinekinase-MB杂化型肌酸激酶CTnTTroponinT肌钙蛋白TPCRPolymeraseChainReaction聚合酶链反应FO-PCRfluorescencequantitativePCR荧光定量聚合酶连反应ELISAEmzyme-linkedimmunoabsordentassay酶联免疫吸附反应CFTcomplementfixatontest补体结合试验IHTIndirecthemagglutinationtest简洁血凝试验HRCTHighresolutionCT高分辨CTCRPCreactiveproteinC反应蛋白LDHLactatedehydrogenase乳酸脱氢酶IVIGIntravenousimmunoglobulin静脉注射免疫球蛋白SIRSSystemicinflammatoryresponse全身炎症反应综合征syndrome 目录摘要…………………………………………………………………………………1ABSTRACT………………………………………………………………………………3前言……………………………………………………………………………………5材料（资料、内容）与方法……………………………………………………………………………71.对象…………………………………………………………………………………72.主要设备…………………………………………………………………………73.主要试剂…………………………………………………………………………74.方法…………………………………………………………………………………74.1组别…………………………………………………………………………74.2标本的采集…………………………………………………………………………84.3实验步骤…………………………………………………………………………85.病史调查…………………………………………………………………………96.统计学处理…………………………………………………………………………9结果…………………………………………………………………………………………10讨论……………………………………………………………………………………………………17结论……………………………………………………………………………………21参考文献……………………………………………………………………………………22综述……………………………………………………………………………………25参考文献……………………………………………………………………………………41 作者简介及读研期间主要科研成果…………………………………………………………45…致谢……………………………………………………………………………………46 皖南医学院硕士学位论文2011年-2014年黄山地区儿童支原体感染流行病学分析摘要目的:了解肺炎支原体(Mycoplasmapneumaniae，MP)在黄山地区小儿呼吸道感染中的发病情况；分析近年来肺炎支原体感染在该地区儿童中的流行病学变化特点，为增强本地区对MP感染的防治工作提供可靠的临床依据。方法:选取2011年1月-2014年12月在黄山市人民医院儿科住院就诊的呼吸道感染的患儿5637例，选用潍坊市康华生物技术有限公司肺炎支原体抗体IgM检测试剂盒(胶体金法)进行检测，并对所收集的资料根据不同性别、年龄、月、季节、居住环境及所致疾病情况等数据运用回顾性对照研究的方法进行分析。结果:送检病例计5637例，1251例结果为阳性，阳性率为22.19％，MP感染率男女性别患儿间无显著性差异(P>0.05)；不同年龄组均可发病，MP感染率具年龄差异性(P<0.05)，＜6个月小婴儿感染率最低(7.74％)，小于4-7岁年龄组的婴幼儿，MP感染率呈现与年龄增长正相关趋势，4-7岁年龄组MP感染率可高达(38.41％)，7-14岁年龄组感染率则呈下降趋势；黄山地区MP感染可发生在全年四季，但季节性差异明显，具有统计学意义(P<0.05)，冬春季节明显高于夏秋，2013年冬季MP感染率高达(38.28％)，为各季节感染率之首，2011夏季感染率仅为9.80%；MP感染率存在居住环境差异性，城市儿童MP感染率明显高于乡村(P<0.05)；总的MP感染率在四年中有逐渐上升的趋势，但2013年的感染率与其他年份同期相比明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。MP阳性率在各类呼吸道感染性疾病中以大叶性肺炎最高达到76.71％，继之为间质性肺炎达59.77％，哮喘合并感染患儿达43.28％，支气管肺炎为22.90％，支气管炎为9.36％，上呼吸道感染为16.02％，而毛细支气管炎的MP阳性率最低为5.03％，MP感染阳性率在不同疾病中的差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。1 皖南医学院硕士学位论文结论:1、MP感染是近四年黄山地区儿童呼吸道感染性疾病的主要病原菌，尤其是在4-7岁年龄组的儿童；2、近四年来MP感染率呈逐年上升趋势，感染率呈现显著季节性及年龄差异性，无性别差异；3、2013年黄山地区可能发生较明显的MP感染爆发流行；4、临床及疾病预防控制部门需重视对MP感染的防治，尤其是托儿所、幼儿园、学校、社团等集体机构。关键词:肺炎支原体；呼吸道感染；儿童；流行病学2 皖南医学院硕士学位论文EpidemiologicalanalysisofmycoplasmainfectioninchildreninHuangshanCityfrom2011to2014AbstractPurpose:Tostudymycoplasmapneumoniainfectioninchildrenaffectedbyrespire-torydiseasesinHuangshandistrictfrom2011to2014；toprovideevidencefortheendemicpreventionandtreatmentoftheMPinfectionthroughstudyingtheepidemic-ologiccharacteristicsofMycoplasmapneumoniae(MP)infectioninchildrenlivinginHuangshandistrict．Methods:5637samplesofinpatientswithrespiratoryinfectionsinHuangshanPeo-ple’sHospital’spediatricunitfromJanuary2011toDecember2014wereselect-ed,whichwerequantativelydetectedforantibodyofMPwiththeaidofMycoplasmapneumoniaeantibodyIgMtestkit(colloidalgoldmethod)producedbyWeifangHongWahBiologicalTechnologyCo.,Ltd..Themethodofretrospectivecontrolstudywasadoptedtoanalyzetheeffectivelycollecteddataaccordingtothegenders,agesoftheinpatientsandmonths,seasonsoftheyearandlivingconditionsandthesymptomscausedbythedieases.Result:Positiveresultswere1251outthe5637samples,theratebeing22.19%.Noclear-lydistinctionbetweendifferentgenderswerefound(P>0.05).TheinfectionratecausedbyMPwassignificantlyhigherinwinterandspringseasonsthanintheothertwoseasons.Theinfectionratereachedupto38.28%inthewinterof2013,whileinthesummerof2011theratewasonly9.80%.TheinfectionrateofMPwasalsoob-viousindifferentlivingconditions,urbaninpatientsareatahigherinfectionratethantheruralinpatients(P<0.05).TheinfectionrateofMPinrespiratoryinfectiousdiseasesvariedwithlobarpneumoniarankingfirst(76.71%),whichwasfollowedbyinterstitial3 皖南医学院硕士学位论文pneumonia(59.77%),asthmacomplicatedwithMPinfection(43.28%).bronchopneu-monia(22.90%),bronchitis(9.36%),upperrespiratorytractinfection(16.02%)andsuf-focativebronchitis(5.03%)beingthelowest.ThedistinctionamongdifferentThepositiveinfectionrateofMPinrespiratoryinfectiousdiseaseshasstatisticalsignify-cance(P<0.05).Conclusion:1.MPinfectionisoneofthemajorpathogensofrespiratoryinfectiousdiseasesofpreschoolers(4-7)inHuangshanCity.2.ThepastfouryearswitnessedangradualannualincreaseinthepositiveinfectionrateofMPwithdistinctiveseasonalandagedifferencesandnocleargenderdifference.3.ApotentialoutbreakofMPin-fectioninHuangshancitywashighlypossibleintheyear2013.4.ClinicalunitsanddepartmentofdiseasecontrolcannotaffordtoneglecttheimportanceofthepreventionandtreatmentofMPinfectionespeciallythepatientsfromkindergartens,schoolsandcommunities.Keywords:mycoplasmapneumonia(MP);respiratoryinfection;enfant;epidemiology4 皖南医学院硕士学位论文前言急性呼吸道感染(acuterespiratorytractinfection，ARI)可分为急性上、下呼吸道感染，是小儿常见的感染性疾病，见于60%以上儿科门诊病人，因儿童呼吸道的生理特点、解剖结构和机体免疫功能相对低下而使呼吸道感染性疾病的发病率明显高于其他人群，而且其临床症状呈现出多样化的特点，从轻症甚至感染到危及生命的重症感染，尤其是急性下呼吸道感染(acutelowerrespiratorytractinfection，ALRTI)仍是威胁全国5岁以下儿童生命安全的第一位死亡原因[1]，有统计资料表明，每年全球约有350万例儿童因ARI而丧失生命，社区获得性[2]肺炎（CAP）占90%，作为发展中国家，我国每年约有30万小儿死于肺炎。ALRTI从病原学上分为病毒感染、细菌感染、真菌感染以及不典型病原感染等，其中肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)感染是儿科最常见的非典型病原感染。MP最早发现于1898年，在1944年分离于急性肺炎患者的呼吸道分泌物，时隔近20[3-4]年于1963年方得到学术界命名。支原体介于细菌和病毒之间，是一类没有细胞壁可独立生活的最小最简单的原核微生物，可耐寒冷，但在37℃仅可存活数小时，目前人体中己分离出16种支原体，其中对人体有致病性的即可引起人类呼吸道感染的支原体为肺炎支原体，共有5种。近年来，随着对MP检测技术的不断进步，[5]MP感染在儿童急性呼吸道感染中可占10％-40％以上。MP主要通过呼吸道分泌物传播，潜伏期可长达2-3周，病程迁延，临床症状消失后仍可带菌数月，其呼吸道分泌物可以使感染蔓延，儿童和青少年为易感人群，常年皆见发病，秋冬季为高发季节，每4-7年在全球可发生一次地区流行趋势，持续时间长为其特点，[6]在人群密集处(如托儿所、幼儿园、学校)发病率高，在家庭成员中易相互传染。MP感染可引起扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、气管支气管炎及肺炎等，而且还可以引起心肌炎、脑（膜）炎、肾脏病、肝炎、皮肤病变、溶血性贫血等多系[7]统损害，甚至导致心功能衰竭和肾功能衰竭。MP感染的发病率呈现逐年显著上升并伴随流行趋势，婴幼儿发病率也大为增长，提示发病年龄有提早态势，并以5 皖南医学院硕士学位论文肺外损害表现为首发临床症状的MP感染病例日渐增加，往往是误诊、漏诊常见根源，故而，MP感染对小儿健康的影响早已不容忽视。但本地区仍缺乏大样本流行病学调查数据，在本项研究中，根据对2011-2014年收治于黄山市人民医院儿科诊断为急性呼吸道感染的5637例患儿的基本数据、临床表现特点、肺外损害、MP感染的血清学IgM抗体检测、肺部影像学特点及治疗转归等采用回顾性分析及调查的方式，主要通过资料的回顾分析了解本地区MP感染在儿童患者中的流行病学特征，为黄山地区控制MP感染的发生与流行病学特点、早期诊断、合理治疗及针对性预防提供科学的依据。6 皖南医学院硕士学位论文研究材料（资料、内容）与方法1对象选取2011年1月至2014年12月4年间在黄山市人民医院儿科住院就诊的黄山市的急性吸道感染患儿5637例，男性3252例，女性2385例，男女比为1.36：1。2主要设备超低温冰箱日本SANYO公司台式低温高速离心机3K30瑞典贺利氏公司DR数字化X线摄影系统德国西门子公司3主要试剂潍坊市康华生物技术有限公司肺炎支原体抗体IgM检测试盒(胶体金法)4方法4.1组别4.1.1性别分组男性3252例（57.69％），女性2385例（42.30％）。4.1.2年龄分组29天～6月龄439例(7.74％)，～1岁1026例(8.96％)，～3岁2154例(20.00％)，～7岁1398例(38.41％)，>7岁620例(25.32％)，年龄最小36天，年龄最大14岁。4.1.3月份、季节分组全年12月按：春季(3月－5月)1409例，夏季(6月－8月)1102例，秋季(9月－11月)1324例，冬季(12月－2月)1802例。4.1.5住所环境分组居住在城区的儿童3184例，乡村2453例，城区：乡村=1.29:1。4.1.5疾病种类分组7 皖南医学院硕士学位论文上呼吸道感染543例，支气管炎331例，毛细支气管炎854例，支气管肺炎3335例，大叶性肺炎和节段性肺炎189例，间质性肺炎87例，支气管哮喘合并感[8]染298例。急性呼吸道感染疾病诊断标准均依据《诸福棠实用儿科学》第8版。4.2标本的采集所有呼吸道感染病例均在入院当天（入院时病程＜3天的患儿出院前复测肺炎支原体抗体MP－IgM）抽取静脉血2mL，特殊情况下标本无法及时检测，于－20℃以下保存，用时溶解后离心取澄清液检测，采用胶体金法检测肺炎支原体抗体MP－IgM，质控区C显示为红色，检测区T位置有红色印迹出现，诊断为阳性，为入组病例。对于患儿在6个月内重复发生的呼吸道感染，如果首次感染已明确诊断肺炎支原体感染，则在后续第2次、第3次等呼吸道重复感染时，不被纳入本次统计病例。4.3实验步骤(胶体金法)4.3.1试剂准备试验前，取出试剂盒，室温平衡20-30分钟。4.3.2检验方法4.3.2.1滴加洗涤液2滴于反应孔中，待液体将膜完全湿润；4.3.2.2加待测血清（离心2000r．P．m；5分钟吸取上清液）50µl（若用样品吸管则2滴）于反应孔中，待液体充分吸入；4.3.2.3滴加洗涤液2滴于反应孔中，待液体充分吸入；4.3.2.4滴加金标液3滴于反应孔中，待液体充分吸入；4.3.2.5滴加洗涤液3滴于反应孔中，待液体充分吸入后于3分钟内观察结果；4.3.3检验结果的解释4.3.3.1阴性—质控区C区显示红色，检测区T位置无红色印迹出现；4.3.3.2阳性—质控区C区显示红色，检测区T位置有红色印迹出现；4.3.3.3无效—质控区C区不显色即表明操作失误或者试剂失效。4.3.4试剂性能指标8 皖南医学院硕士学位论文4.3.4.1特异性用MP抗体阴性质控品检测，检测结果不得出现阳性。4.3.4.2准确度用MP抗体阳性（包括强、中、弱阳性）质控品检测，检测结果不得出现阴性。4.3.4.3最低检出限对系列稀释的强、中阳性质控品检测的阳性终点应不低于1:8.4.3.4.4重复性用重复性质控品检测，反应结果一致，均为阳性且显色度均一。4.3.4.5分析特异性血红蛋白浓度为10g/L的溶血、胆固醇浓度为10mmol/L的脂血、甘油三酯浓度为6mmol/L的脂血、胆红素浓度为200µmol/L的黄疸，或低于上述浓度时，对检测结果无干扰。本试剂盒不受类风湿因子、抗核抗体、抗线粒体抗体、高浓度非特异性IgG和IgM抗体的干扰。4.3.4.5HOOK效应本试剂盒在检测高滴度支原体IgM标本时不存在HOOK效应。5病史调查对2011年1月-2014年12月连续四年中急性呼吸道感染的患儿，根据不同性别、年龄、季节、居住环境及所致疾病等资料在出院后通过查阅病史进行搜集和整理，并作出回顾性分析。6统计学处理数据统计分析采用SPSS22.0软件包。组间率的变异采用卡方检验，不满足条件采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有显著性。所有分析均采用双侧检验。9 皖南医学院硕士学位论文结果1MP感染与性别的关系性别关系与MP急性感染率比较如下表1，由统计数据显示可见男性患儿MP急性感染率为22.32％(726/3252)，女性患儿急性感染率为22.01％(525/2385)，男女2MP感染率比较X=0.077，P＞0.05，差异无统计学意义。表12011年-2014年度不同性别的MP感染率比较性别分组男女阳性例数726525阴性例数252618602X0.077P＞0.052MP感染与年龄的关系本研究结果显示MP感染率在不同年龄组患儿中不同，下表2即为不同年龄组呼吸道感染患儿中MP阳性率的比较，MP急性感染率在29天-6月年龄组患儿感染率最低为7.74％(34/439)，4-7岁学龄前组儿童最高达38.41％(537/1398)，MP的急性感染率在7岁前有随年龄增长而逐渐增高的趋势，而急性感染率在7岁以2后出现有下降趋势。以上MP急性感染率在不同年龄组比较X=554．193，P＜0．01，差异具有统计学意义。10 皖南医学院硕士学位论文表22011年-2014年度不同年龄的MP感染率比较年龄分组29天～6月～1岁～3岁～7岁＞7岁阳性例数3492431537157阴性例数40593417238614632X1331.682P＜0.01不同年龄MP的感染率比较如下图1所示：不同年龄MP阳性率MP45阳40性率35302520不同年龄MP阳性率15105029天-6月6月-1岁1岁-3岁4岁-7岁≥7岁图12011年-2014年度不同年龄MP的感染率比较3MP感染与月份、季节的关系四年间MP急性感染在不同月份住院患儿分布情况见表3。11 皖南医学院硕士学位论文表32011-2014年度不同月份的MP感染率比较2011年度2012年度2013年度2014年度月份%%%%（阳性/病例数）（阳性/病例数）（阳性/病例数）（阳性/病例数）119.42（27/139）17.61(31/176)39.26（64/163)27.47（50/182)215.38（24/156)29.92（38/127)34.21（39/114)36.64（48/131)313.33（10/75)17.18（22/128)33.33（49/147)29.49（41.139)410.46（9/86)19.84（26/131)28.09（34/121)29.05（34/117)511.76（8/68)14.40（17/118)30.30（40/132)27.21（40/147)69.83（6/61)9.83（6/61)18.26（21/115)13.86（19/137)710.16（6/59)10.95（8/73)26.54（30/113)11.60（13/112)87.04（5/71)11.29（7/62)19.26（21/109)10.20（10/98)910.71（9/84)16.88（13/77)29.00（38/131)18.60（24/129)1016.51（18/109)15.18（12/79)32.20（38/118)21.60（27/125)1113.04（15/115)14.43（14/97)22.14（33/149)20.72（23/111)1218.25（23/126)20.85（34/163)39.80（80/201)33.87（42/124)合计13.92（160/1149)13.92（233/1323)30.19（487/1613)25.98（371/1428)结果显示四年MP阳性率为22.19％(1251/5637)，2011年-2014年近4年数据显示MP感染率依次为13.92％(160/1140)、17.61％(233/1323)、30.19％(487/1613)和25.98％(371/1428)，MP感染率呈逐年上升趋势，而且2013年MP的感染率显著高于其它年份，感染率与2011年、2012年、2014年的数据比较差异具有统计学意义P值均<0.05。2011年-2014年间MP急性感染情况按月份统计流行曲线图见下图2，数据显示2013年12月最高，达39.80％(80/201)，而2011年8月感染率最低，为7.04％(5/71)，四年的月平均发病率比较F=4.162，P＜0.05，差异有统计学意义。12 皖南医学院硕士学位论文MP45阳40性率353020112520122020131520141050123456789101112图22011年-2014年按月份统计MP感染率流行曲线图近四年来，MP感染率在不同季节的比较见表4，由此可见冬季感染率最高，其中春冬季感染率高于夏秋季节，不同季节的发病率进行R×C列表检验，2X=77.559，P＜0.05差异性显著具有统计学意义。表42011年-2014年度不同季节MP感染率的比较年度不同季节MP感染率%（阳性例数/总例数）（年）春夏秋冬201111.79（27/229）8.90(17/191)13.63(42/308)17.57(74/421)201217.24(65/377)11.45(26/227)15.41(39/253)22.10(103/466)201330.75(123/400)18.39(62/337)27.38(109/398)38.28(183/478)201428.53(115/403)12.10(42/347)20.27(74/365)32.03(140/437)2X77.559P＜0.0513 皖南医学院硕士学位论文按照黄山地区区域气候特点划分季节：春季：每年的3月-5月，夏季：每年的6月-8月，秋季：每年的9月-11月，冬季：每年的12月、1月、2月。研究结果显示MP感染可发病于全年四季，近四年间不同季节的MP感染率比较见图3，其中2013年冬季感染率最高38.28％(183/478)，2011年夏季的感染率最低8.90％2(17/191)。以上MP急性感染率在不同季节的比较X=1.908，P＞0．05，差异不具有统计学意义。MP阳40性率3530春25夏2015秋10冬冬5秋0夏2011春201220132014图32011-2014年度不同季节的MP感染率比较4MP感染与居住环境的关系MP感染率在城市和农村儿童中急性呼吸道感染分布情况比较见表5，可见MP急性感染率为居住在城区中的儿童23.74％(756/3184)明显高于乡村的感染率220.17％(495/2453)，X=34.352，P＜0.05，差异具有统计学意义。14 皖南医学院硕士学位论文表52011年-2014年度不同居住环境的MP急性感染率比较居住地分组城区乡村阳性例数756495阴性例数242819582X34.352P＜0.055MP感染与疾病分布的关系不同疾病中MP急性感染率的比较见表6，数据显示在大叶性（节段性）肺炎的急性感染率最高，系76.71％(145/189)，其次为间质性肺炎，系59.77％(52/87)，2而支气管炎的阳性检出率最低，系9.36%（31/300），不同组间比较：X=1331.682，P＜0.01，差异具有统计学意义。表62011年-2014年度不同疾病的MP感染率比较病种分组上呼吸道感染支气管炎支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎阳性例数873176414552阴性例456300257144352X1331.682P＜0.01不同疾病的MP感染率比较如图4所示：15 皖南医学院硕士学位论文MP阳性率MP8070阳性60率504030MP阳性率20100图42011年-2014年度不同疾病的MP感染率比较16 皖南医学院硕士学位论文讨论肺炎支原体(MP)是小儿呼吸道感染的常见病原体之一，为一种介于细菌和病毒之间可在无细胞培养基上独立存活的最小微生物，无细胞壁结构，但含有DNA和RNA，主要是通过呼吸道飞沫传播，四季均可发病，以冬春季节较多，近年来发病率呈逐年上升趋势。以往儿童呼吸道感染通常考虑病毒及细菌类病原体感染可［8-9］能，而极容易忽略了MP感染，造成了MP感染的漏诊、误诊。近年来，伴随着病原微生物学及分子生物学研究的长足发展，对非典型病原菌尤其是MP在呼吸道感染的地位得到了极大的重视，有研究证实MP全年均可发病，在大的密集群体可引起区域性流行，在小的社会群体中，也可表现为持续散［10］发或者不定期流行，而且MP呼吸道感染率在不同国家和地区差异很大。本次的研究结果显示：在安徽黄山地区MP感染一年四季均有发生，春夏秋冬四季检测出阳性率分别为23.42％、14.24％、19/93％及27.74％，MP感染率冬春季高于夏秋季节，特别是以冬季为最高，差异具有统计学意义，故与江苏盐城地区MP感染率［11］［12］流行季节显著差异一致，山东地区报道以冬、秋季节高发为特点不同，与安［13］不徽合肥地区不同季节感染率无明显差异一致，显示MP感染与季节有关。可能与MP生存的气候、温度、湿度等自然因素相关，MP本身在自然环境中有极大耐寒特性可对寒冷具有很强的抵抗力，在冰冻条件下仍能长期生存的生物特性有关，也与本地区的冬季天气较寒冷、空气湿度较低等自然气候因素有关，以及冬季儿童室外活动少，开窗通风少，使用空调暖气时间长，增加了相互感染的机会。本地区2011-2014年近四年间的平均MP感染的阳性率为22.19％，MP感染率可因国［14］家、地域的不同差距较大，低于张国英等报道南京地区MP感染率达39.2%，崔［15］［16］振泽等报道大连地区MP感染率23.8%，项红霞等等报道无锡地区MP感染率［17］22.86%，高于花盛浩等报道苏州地区MP感染率19.01%，感染率的不同可能与地域、气候、环境、温度、人群及检测方法的差异的原因所致。本地区2011至2014年的MP感染情况，分别为13.92％、17.61％、30.19％和25.98％，在这四年中17 皖南医学院硕士学位论文2013年同比明显增高，提示2013年在黄山地区发生了MP感染的爆发流行，与文［2］献报道MP感染流行时间长，可持续长达1年的特点相符，如北京地区1990年MP爆发流行时间达1年2月之久。而2013年在黄山地区爆发支原体感染的流行可能是2013年本地区的温度、湿度比较适宜肺炎支原体的繁殖，其爆发流行具体原因有待进一步研究分析。另外，此次研究属于回顾性病例数据分析，由于某些病历资料记录的欠完整而未纳入该研究，对本次统计结果也有一定的影响。有研究表明MP的急性感染率存在性别差异，女性儿童明显高于男性，而本研究数据显示MP急性感染率男性患儿为22.32％(726/3252)，急性感染率女性患儿为22.01％(525/2385)，显示出MP感染在性别方面无明显区别，两者发病率比较也无统计学差异。人类对MP具有普遍易感性，MP感染可发生于婴幼儿甚至新生儿，虽然其发病率仍显著低于年长儿，高发人群依旧是年长儿童，5岁以上儿童肺炎中MP感染者更可高达50％以上，因其发病有低龄化趋势，婴幼儿MP肺炎也占一定比例，故宜引起重视。我们的研究提示年龄分布方面MP的感染以4-7岁最高38.41％(537/1398)，这可能与其生活环境及自身免疫特点有关，4-7岁系学龄前儿童，通常在托儿所、幼儿园、学校、夏令营等人群密集的密闭环境生活与人群密切接触有关，呼吸道疾病传播迅速，这可能是MP的感染率在该年龄组较高的原因之一，8岁-14岁发病率降低，可能与年龄增长，免疫系统逐渐完善免疫力增强有关。近年来很多研究报道了MP在婴幼儿期的高感染率，由于本研究数据收集于不同医师的病例，他们采集对象的MP抗体送检率不同；尤其是小婴儿，由于临床感染症状轻微或不典型，极易被误诊或者漏诊；而婴幼儿产生抗体的免疫应答能力较为低下也是该年龄段MP感染率较低的原因之一。使得统计结果的MP感染率要小于临床实际感染率。多数学者认为支原体感染发病年龄发生了明显提前，但本研究认为：现在随着分子生物学等实验检测水平的提高，呼吸道病原学研究的日益成熟，虽然MP的阳性检出率在婴幼儿呼吸道感染中较以前增多，但在MP阳性患儿的各年龄段百分比和整体年龄的阳性百分率比较中，仍然是以学龄前4-7岁年龄段为18 皖南医学院硕士学位论文主。在地域性方面MP急性感染的分布特点，本研究将地域分为城区和乡村分别探讨，结果显示在城区儿童中的发病率23.74％(756/3184)高于乡村20.17％(495/2453)，P<0.05，差异有统计学意义。由于肺炎支原体是通过呼吸道飞沫为主要传播方式，所以推测MP感染率城区儿童患病率高于乡村儿童主要原因是城区人口密集、居住的环境空气易受污染、幼托等密闭环境等均增加了相互交叉感染的机会。另外，因为本研究选择的黄山市人民医院在黄山市市区的中心区域屯溪区，因此本研究的病例主要集中在屯溪区，而其他区县如黄山区、徽州区、歙县、休宁县、祁门县、黟县等的病例数相对较少。城区儿童更易在本医疗机构就诊可能也是城区儿童MP感染比例最高的原因所在。在不同临床疾病中MP感染的阳性检出率也不同，大叶性肺炎和节段性肺炎阳性检出率最高76.71％(145/189)，其次为间质性肺炎59.77％(52/87)，支气管炎最低9.36％(31/331)。MP感染在4-7岁儿童多见，而肺炎支原体所致大叶性（节段性）肺炎(MPP)的年龄特点目前尚无确切资料，我们研究发现MP感染可见于任何年龄阶段儿童，目前已经公认支原体直接损害呼吸道上皮细胞和感染后免疫反［18］应损伤为MPP的主要发病机制。部分患儿肺炎支原体感染后痰液黏稠，不易咳出，影像学上易出现大叶性肺炎、肺不张，临床进展迅速，短期内迅速加重，出现肺部大面积受累，呼吸衰竭甚至全身炎症反应综合征。目前有大量研究显示，MP具有其独特的生物学结构，支原体可与宿主细胞密切相联，其终末结构P1蛋白可紧密黏附在宿主细胞表面，使其不被宿主纤毛粘液系统清除，可以直接损伤气道上皮细胞，增加气道高反应性，尚可促进淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、单核细胞、巨噬细胞等炎性细胞聚集，释放多种炎症介质和细胞因子，并产生多种［19］细胞毒素，从而导致气道慢性炎症，同时MP还参与神经递质及其相关酶和受体的改变，引起气道痉挛、狭窄及炎症，哮喘的本质是气道慢性炎症，两者共同的病理生理基础是气道高反应性（BHR），故而MP感染有可能发展为哮喘。本组资料表明，哮喘患儿MP感染率达43.28％(129/298)，这也阐明了MP感染与儿童哮喘19 皖南医学院硕士学位论文关系密切，目前研究证实MP可导致气道慢性炎症和气道高反应性，继而并引起长［20］［21］［22］期肺功能损害，与文献报道相符。Shimizu等和Defilippi等研究发现，儿童MPP外周血嗜酸性粒细胞（EOS）绝对计数和百分比从急性期到恢复期呈逐渐［23］上升趋势，提示EOS炎症可由MPP引起。Sabato等对MP感染所致急性下呼吸道感染（LRTI）患儿进行了长期的临床随访，发现这些LRTI患儿3年后FEV1及［24］FEF50值仍显著低于对照组健康儿童。Todisco等对MPP的儿童进行了为期一年的前瞻性观察，1年后患儿反映大气道通气功能的指标FEV1和FVC等指标均无异常，但反映小气道功能的闭合量/肺总量的百分比（CC/TLC%）和残气量（RV）［25］均低于正常预计值，提示小气道功能障碍。Kim等随访1-2年后MPP患儿肺部高分辨CT（HRCT）扫描发现37%存在小气道阻塞的影像学改变，提示MPP可导致长期的肺部组织病理学改变。此外，MP感染后的蓄积作用即再次感染MP后发生更加强烈的免疫反应，可能与临床上年长儿易发生重症MP感染病例有关。总之，本研究作为黄山地区的首次MP感染的大样本流行病学调查，病例数较多，总结了我地区2011年-2014年4年间MP感染的流行病学特征，可为本地区对MP感染的防控提供参考，更有效地为临床对MP感染的诊治服务。综上所述，MP感染已成为黄山地区儿童尤其是学龄前小儿呼吸道感染的主要病因之一，鉴于口腔飞沫及呼吸道分泌物是MP感染的主要传播方式，故此，在高发期尤其是MP流行年份，建议疾病预防控制机构加大相关知识的宣传和教育力度，建立和完善相关疾病疫情报告制度，采取必要的预防措施，尤其在托儿所、幼儿园、学校、集体机构及家庭等儿童相对集中、环境相对密闭空气流动性差的地方，有效切断MP传播途径，以便我地区更好地控制本病的发生和流行。20 皖南医学院硕士学位论文结论1.MP感染是引起黄山地区2011～2014年儿童急性呼吸道感染的常见致病菌。2.MP感染率在男女不同性别儿童间无差异，好发于学龄前即4-7岁儿童，＞7岁以后感染率有所下降，＜3岁的婴幼儿的感染率相对较低。3.MP感染率城区儿童高于乡村，冬春季节高于夏秋季，尤其好发于冬季。4.MP感染呈现逐年增多趋势，黄山地区在2013年可能存在一次MP感染的流行。21 皖南医学院硕士学位论文参考文献[1]江载芳．实用小儿呼吸病学（第一版）[M]．北京：人民卫生出版社，2010:182-184．[2]胡亚美，江载芳主编．诸福堂实用儿科学（第八版）[M]．北京：人民卫生出版社，2015：1231-1349．[3]EatonMD，MeiklejohnGvanHerickW．Studiesontheetiologyofprimaryatypicalpneumonia:afilterableagenttransmissibletocottonrats，hamsters，andchickembryos[J]．JExpMed，1944，79(6):649-668．[4]KenB,Waites,DeborahF,etal．Mycoplasmapneumoniaeanditsroleasahumanpathogen[J]．ClinMicrobiolRev，2004，17(4):697-728.[5]LeeKY．PediatricrespiratoryinfectionsbyMycoplasmapneumoniae[J].ExpertRevAntiInfectTher，2008，6(4):509-521.[6]董晓艳，陆权．小儿肺炎支原体感染的诊治现状与进展[J].实用儿科临床杂志，2011，4（10）:235-238.[7]厉敏香，范铮，方成超．小儿肺炎支原体肺炎诊治体会[J]．中国全科医学，2011，9（15）:996-997.[8]FaladeAG，AyedeAI.Epidemiology，aetiologyandmanagementofchildhoodacutecommunity-acquiredpneumoniaindevelopingcountriesareview[J]．Africanjournalofmedicineandmedicalsciences，2011，40（4）：293.[9]刘洋，李敏，徐佩茹.肺炎支原体肺炎发病机制研究进展[J].临床儿科杂志，2011，29(2)：196-198.[10]董晓艳，陆权.小儿肺炎支原体感染的诊治现状与进展[J].实用儿科临床杂志，2011，4(10)：235-238.[11]胡雨生，季伟，杨代秀，等.3738例肺炎支原体感染的回顾性调查分析[J].安徽医学，2012，33(6)：699-702．[12]亓琳，刘义庆，张淼，等.山东地区2011-2013年急性呼吸道感染患者肺炎支22 皖南医学院硕士学位论文原体感染情况调查[J].中国医药,2015,10(09)：1293-1297[13]何雯，毕良学.2009-204年7934例儿童肺炎支原体感染流行特征分析[J]．安徽医学，2015，36(8)：948-950．[14]张国英，徐卫平，夏学红.2008-2009年南京地区儿童肺炎支原体感染情况分析[J]．中国医药，2010，5(1)：71-72．[15]崔振泽，陈海霞，黄燕.儿童社区获得性肺炎住院患儿366例肺炎支原体感染状况的观察[J]．中国医药，2010，5(1)：71-72．[16]项红霞，郁志伟，谢娟娟，等.无锡地区2008-2010年儿童肺炎支原体感染流行病学研究[J]．现代预防医学，2013，40(13)：2438-2439,2447．[17]花盛浩，邵雪君，何萍，等.2007-2013年苏州地区住院儿童肺炎支原体感染流行特点[J]．国际检验医学杂志，2015，36(18)：2638-2642．[18]袁壮，陆权，万莉雅等．肺炎支原体肺炎的诊治[J]．中国实用儿科杂志，2008，23(8)：561-572．[19]安黎云，冉向阳，时兰春，等．肺炎支原体肺炎患儿总IgE、嗜酸性粒细胞变化及免疫机制研究．中国医师进修杂志，2011，34：35-36．[20]PetersJ，SinghH，BrooksEG，eta1．Persistenceofcommunity-acquiredrespiratoryDistresssyndrometoxin-producingmycoplasmapneumoniaeinrefractoryasthma[J]．Chest，2011，140：401-407．[21]ShimizuT,MochizukiH,KatoM,ShigetaM,MorikawaA,HoriT.Immunoglobulinlevels,numberofeosinophilsintheperipheralbloodandbronchialhypersensitivityinchildrenwithMycoplasmapneumoniaepneumonia[J]．JapaneseJAllergology,1991，40：21-7.[22]DefilippiAC，SilvestriM，etal.ChangesinbloodeosinophilnumbersduringMycoplasmapneumoniaeinfectioninwheezingandnonwheezing,atopicandnonatopicchildren[J]．PediatricsInternational，2008，50：718-721.[23]SabatoAR，MartinAJ，etal.Mycoplasmapneumoniae:acuteillness,antibiotics,23 皖南医学院硕士学位论文andsubsequentpulmonaryfunction[J]．ArchDisChild，1984，59：1034-1037.[24]TodiscoT,deBenedictisFM,DottoriniM.ViralandMycoplasmapneumoniaepneumoniasinschool-agechildren:three-yearfollow-upofrespiratoryfunction[J]．PediatrPulmonol，1989，6：232-236.[25]Kim,C.K.,C.Y.Chung,etal.Lateabnormalfindingsonhigh-resolutioncomputedtomographyafterMycoplasmapneumonia[J].Pediatrics,2000，105：372-378.24 皖南医学院硕士学位论文综述儿童肺炎支原体感染的研究现状肺炎支原体(Mycoplasmapneumaniae，MP)是小儿急性呼吸道感染的主要致病菌之一，MP不同于病毒和细菌，大小介于二者之间，系胞外寄生菌，缺乏细胞壁，能通过滤菌器，经口及鼻分泌物以飞沫形式在空气中传播，MP感染主要与密切接触及室内活动增多有关，通常引起鼻炎、咽峡炎、气管、支气管及肺炎等各种以咳嗽为表现的疾病，尚可伴发或者单独以肺外症状为特征的一类疾病。现对MP感染流行病学特征、发病机制、临床表现及治疗等进行综述如下。1流行病学特点1.1传染源与传播途径MP仅寄生于人类，感染患者和MP带菌者是本病的唯一传染源，尤其是MP感染急性期患者及病愈后带MP者。患者的口、鼻、眼及呼吸道等分泌物的飞沫为媒介通过空气传播，通过其表面黏附结构紧密黏附于呼吸道上皮细胞黏膜上，并释放多种细胞毒素导致宿主上皮细胞的破坏脱落，从而引发呼吸道感染性疾病的相关表现。1.2易感性MP感染高发年龄段为5～9岁，也可以发生于婴幼儿甚至有发病于新生儿的报道。国内研究资料显示在社区获得性肺炎方面随着患儿年龄的逐渐增大，MP感染率也随之增加。1.3流行特征MP感染潜伏期2-3周，在全世界范围内都可引起呼吸道感染或爆发流行，以秋冬季节为高发，一年四季均可发病。MP感染具有周期性爆发的特点，每间隔4～[1]7年可发生一次流行，流行期间发病率以2～10倍的增加，多爆发于集体或密闭环境中，可能与环境通风关系密切。家庭成员间交叉感染率较高，父母双亲的MP25 皖南医学院硕士学位论文感染可增加患儿MP感染率，两者呈正相关，认为父母可为患儿重要传染源。MP感染率为城市儿童高于农村。MP感染率的流行曲线受不同地域的气候因素影响较大，故不同区域及国家发病率差异很大。2发病机制2.1MP的直接损伤关于MP感染的病理机制虽然还不是十分明确，MP致病机制中目前以气道上皮[2]细胞吸附学说及免疫学发病机制最为学者普遍接受，MP利用P1蛋白紧密黏附于呼吸道上皮黏膜细胞，发生神经氨酸受体反应，完成吸附过程并不会被纤毛黏液系统清除，是MP致病的关键步骤，MP因其有限的基因组构成，自身缺少过氧化氢酶（CAT）及超氧化物歧化酶（SOD），代谢生成的超氧化物和过氧化氢（H2O2）以及内源性超氧化物基团均无法代谢转化而堆积于宿主细胞内，故在黏附部位释放[3]多种细胞毒素如：神经毒素、超氧离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）等导致细胞毒反应，使得气道上皮细胞线粒体肿胀，局部上皮细胞脱落、坏死，气道粘膜下感觉神经末梢裸露，共同构成了气道阻塞/肺不张及气道高反应性（BHR）的病理生[4]理学基础。宿主细胞RNA及蛋白合成功能受损，宿主细胞CAT失去活力，以及纤毛黏液系统清除、保护功能发生障碍，纤毛运动减弱、停止甚至部分纤毛脱落消失，宿主细胞最终溶解死亡而丧失屏障功能。但是尚有部分学者对上述传统致病[5]毒素的观点提出了质疑，Kennan等学者通过研究证实MP的致病因子MPN372蛋白的N端结构序列与百日咳杆菌毒素S1亚单位类似，含有ADP-核糖基化氨基酸结构，并可在宿主体内释放造成宿主细胞损害，具有较强的抗原表位，而挑战传统观念中P1黏附蛋白抗原性较强，为重要免疫原的观点。2.2MP的免疫损伤2.2.1体液免疫损MP感染机体后，既作为感染源又作为抗原成分在人体内产生抗原抗体反应，机体产生一系列炎症介质、细胞因子及特异性抗体成分如：黏膜表面分泌型IgA[6]（SIgA）、IgM、IgG及IgE等释放，Stelmach等证实，MPP宿主体内急性期和恢26 皖南医学院硕士学位论文复期IgM、IgG及IgA的水平显著高于正常机体内的水平，其中特异性抗体成分系清除MP重要途径之一，但此途径清除力有限，容易导致相应组织反复感染。有数据表明，病情与患儿体内IgA、IgM、IgG、补体和免疫复合物成分水平的变化呈平行关系。MP感染产生的特异性IgE可以刺激炎症细胞中嗜酸性粒细胞、肥大细胞释放炎症介质如5-羟色胺、组胺等可诱发支气管平滑肌痉挛，临床可出现呼吸[7]困难、喘息发作等表现。更多证据表明，哮喘急性加重期MP感染率高达18-20%，其机制可能为抗原抗体反应激活了体内补体系统，白细胞趋化因子的大量产生而使白细胞游走、聚集于病变靶位，组织器官因溶酶体内水解酶的释放而损伤。另外，由于MP和体内许多器官组织及细胞（心、肝、肾、脑等）存在共同抗原成分，自身抗体可形成免疫复合物，沉积于相应脏器导致肺外靶器官损害，是为MP感染[8]后机体常常伴有多系统肺外并发症的理论依据，此类患儿体内相关免疫学指标相应增高也为其佐证。由以上可知MP感染的发病体液免疫起到重要作用。2.2.2细胞免疫损伤：T细胞按免疫应答功能可分为辅助性T细胞（CD4+T细胞）和细胞毒性T细胞（CD8+T细胞）。CD4+T细胞又根据自身表型不同可分为两个亚型，即TH1细胞和TH2细胞。TH1细胞分泌TNF-β、IL-1、IL-2、IL-12等促炎症递质，增强炎症细胞的细胞毒作用。TH2细胞产生IL-4、IL-5、IL-10等细胞因子，促进机体特异性抗体产生，介导体液免疫过程。生理情况下，细胞免疫即T介导的免疫反应，是CD4+T细胞通过识别MHCⅡ类分子通过体内的免疫因子、免疫细胞等发挥免疫作用，使分泌的相关细胞因子辅助其他细胞完成免疫应答，同时消灭和清除入侵的病原体。CD4+T细胞和CD8+T细胞作为体内非常重要的免疫细胞，鉴于两者含量在体内的相对稳定，以维持体内T淋巴细胞及B淋巴细胞的恒定，对于维持机体的正常免疫应答及免疫自稳至关重要。正常情况下CD4+T细胞、CD8+T细胞及其比例在人体内呈动态平衡，如MP感染患儿，二者绝对值及比值均打破正常动态平衡，从而导致体内CD3+T细胞及CD4+T细胞减少，CD8+T细胞增加，故致使CD4+/CD8+T细胞比值明显下降甚至倒置，继而其产生淋巴因子以和辅助其他淋巴细胞的功能降低，同时B淋巴细胞的抗体产生能力减弱；CD4+/CD8+T细胞比值27 皖南医学院硕士学位论文作为重要的免疫活化指标，此时B淋巴细胞失去CD8+T细胞抑制开始活化并大量增殖，产生记忆细胞及抗体，抗原抗体反应会引起相应组织器官的病理损害；所以MP感染患儿免疫球蛋白增高，综合上述分析可见，MP感染后患儿细胞免疫功能［9］减低，而体液免疫功能增强。有研究显示MPP患儿外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数和总IgE及特异性IgE均显著高于健康儿童，TH1细胞计数较健康儿童低而TH2细胞正常，TH1/TH2细胞比值失调，由此可见，MP感染时以TH1细胞介导的细胞免疫功能受抑，TH2细胞介导的体液免疫功能增强。患儿IL-2水平明显下降，［10］提示T细胞功能低下，更加说明了MPP患儿细胞免疫功能低下，而IL-4、IL-5[11]水平的显著升高则支持体液免疫功能增强。陈良东等研究显示SMPP患儿存在细胞亚群功能紊乱,国内学者研究资料也揭示免疫紊乱参与MPP的重要发病机制。2.2.3自身免疫损伤MP的细胞膜糖抗原与多种宿主细胞（包括心、脑、肾、肺、肝、平滑肌等）组织存在共同抗原组分。MP感染后体内会产生特异性免疫反应，产生的自身抗体与多种组织的共同抗原成分形成免疫复合物，发生交叉反应导致靶器官组织病变，出现各种肺外损害的临床表现。目前自身免疫损伤发病机制尚不明确，多数学者[12]认为：①MP具有某些与宿主细胞相似或相同的抗原决定族，抑或某些自身抗原的结构能被MP改变、修饰而错误发生损伤自身的免疫反应。②MP可以非特异性激活自身反应性T淋巴细胞和B淋巴细胞或打破其下调机制而活化。③MP的某些成分可以通过非特异性地激活或者抑制淋巴细胞、巨噬细胞等完成对免疫系统的调节作用，其细胞调控因子的表达致使宿主免疫系统功能紊乱。沉积的抗原抗体免疫复合物，激活免疫反应和补体途径，引发强烈的免疫反应，累及多系统、脏器及组织。2.2.4其他免疫损伤免疫蓄积作用指对于初次感染MP的患儿再次发生感染后可以产生更加强烈的免疫反应。动物实验发现：MP感染后初次病理改变出现在感染后10-14天，第二次感染MP病理学改变可出现在3天内。临床流行病学研究显示：MP感染低年龄组28 皖南医学院硕士学位论文婴幼儿临床症状轻微或无症状，而年长儿不仅临床症状较严重易发生SMPP，同时发病率随之升高。免疫抑制表现为MP感染后急性期机体受结核菌纯蛋白衍生物（PPD）刺激时淋巴细胞的反应性受抑制，提示细胞免疫功能下降。还有部分数据显示MP感染后部分患儿检出低蛋白血症，提示MP感染尚可抑制体液免疫功能。免疫逃避为MP可以逃避宿主的免疫监视而不被吞噬细胞清除，而长期寄生于宿主。[13][14]早在30多年前Smith等和Foy等发现，仍可以从经大环内酯类抗生素有效治疗MP感染的患者呼吸道分泌物中培养出致病菌株。目前认为可能是宿主细胞和MP细胞膜上的甘油磷脂为共同抗原而得以逃避。3临床表现3.1呼吸系统症状人体感染MP后主要病变高发部位在呼吸系统，可以发生急性上呼吸道（AURI）以及急性下呼吸道感染（ALRI）,可因病变部位的不同患儿的病情轻重及临床表现亦各有差异，其中50％以上MP感染患儿表现为上呼吸道感染症状，约30%患儿发生外耳道炎、中耳炎、迷路炎等耳部感染症状，发展为肺炎的患儿大约占3%-10%。通常缓慢起病，急性起病者较少，临床症状常以咽痛、剧烈性咳嗽及发热为较常见表现，咳嗽呈刺激性有时类似百日咳样痉咳，常发生于MP感染后2-3天，初为单声或连声干咳，继之可伴有白色粘痰，少数患儿可出现痰中带血丝，部分病例临床与肺结核鉴别困难；发热热程多长达1-3周热型一般不确定，以中低热多见，少数可达39℃以上高热。但MPP患儿肺部体征通常不明显，双肺不可闻及明确干湿哕音，部分患儿仅表现为肺部呼吸音减弱等情况，这些体征往往落后于肺部影像学改变。患儿的临床表现也不尽相同，部分严重病例因病变累及广泛临床呈现SMPP的改变，近年来坏死性肺炎的报道逐渐增多，此类患儿会出现气促、唇周紫绀、呼吸困难等症状，通常合并肺不张、肺脓肿、胸腔积液、脓胸等肺内并发症，部分患儿伴发肺内并发症时可具备相应的临床症状及阳性体征,可作为临床诊断的重要线索，对重症患儿详细认真的体格检查绝不容忽视。如临床并发中等量及中等量以上胸腔积液时,患儿可表现为气短、呼吸困难，甚至紫绀,可见患侧胸廓29 皖南医学院硕士学位论文肋间饱满,局部叩诊时呈浊音，听诊病变部位呼吸音明显减弱。多数肺内并发症通过临床症状难以确定，需要进行肺部影像学的检查方可尽早发现,因此对于重症病例,及时动态复查肺部影像学的变化可助及时明确诊断和调整治疗策略。近年来，[15]还有罕见合并肺栓塞的病例报告，肺栓塞时临床通常缺乏特异性的症状和体征，对于某些患儿具有栓塞高危因素或者实验室监测血液呈高凝状态如D-二聚体明显升高时,应严密监测警惕本并发症的发生，临床出现胸痛、咯血、呼吸困难、血性胸腔积液等症状时应高度疑及本病的发生。少数患者在肺炎后期可以发展为支气管扩张、细支气管炎、闭塞性支气管炎、间质性肺炎，甚至发生肺纤维化。对于婴幼儿MP感染患者来说，其临床症状主要是呼吸困难和喘息，在临床上，鉴于哮喘的病因异常繁杂，诱发哮喘发作的主要原因有接触过敏原、环境因素及遗传易感性等。其中环境因素主要有包括空气污染、吸烟及呼吸道感染等。MP感染系引起患儿发生呼吸道感染的常见病因，所以MP感染也成为引起患儿喘息发作的重要致病菌之一，临床大量数据也证实，MP感染作为小儿喘息反复发作生物学病因仅次于病毒。MP不仅可以诱发患儿喘息首次发作，而且可以引起患儿的哮喘反复发作，更多的临床研究资料显示，在哮喘发生的自然病程中，病原体扮演着至关重要的作用，致使患儿发病的机制目前更多的证据认为：MP对呼吸道上皮细胞的直接损害以及MP作为特异性抗原诱发的变态反应致使患儿免疫功能紊乱发生的免疫炎症损害为特征，为MP感染诱发哮喘发作的重要分子生物学基础。3.2肺外症状肺外侵犯通常以消化系统、心血管系统、血液系统、神经系统、泌尿系统为常见，除此以外皮肤、关节、肌肉、眼部等也可累及，严重病例导致多脏器功能障碍，伴随着MP感染的高发病率的报道，肺外并发症也呈逐渐增加趋势，甚至发生2种或者2种以上的肺外损害，部分病例首发症状即为肺外表现，极易成为漏[16]诊、误诊的根源。国外资料中以神经系统损害报道最多见，此类患儿通常病情危重，临床进展迅速，极易危及生命。所以临床医务工作者掌握MP感染肺外损害的临床表现，便于尽早识别危重症病例。①消化系统:临床表现为纳差、恶心、呕30 皖南医学院硕士学位论文吐、腹痛、腹泻、腹胀、消化道出血，体检可发现肝脾肿大，或超声提示肝脏大，肝功能损害易见，多伴有谷丙转氨酶升高，肝酶多为轻-中度升高，呈可逆性，经抗MP及保肝对症治疗可很快恢复，直至目前未见肝坏死的临床报道。腹部超声检查尚可见肝脾胰腺肿大。②心血管系统:MP感染可引起心肌炎、心内膜炎及心包炎，重症患儿出现心功能衰竭。临床可出现乏力、纳差、面色苍白、冷汗、头晕、胸闷、气短、心悸等；体检发现心音低钝、心率增快、早搏、心律失常等；心电图检查显示期前收缩、T波地平、倒置及ST-T压低、房室/束支传导阻滞等；实验室检查可见CK-MB、CTnT等异常。心脏彩色多普勒超声检查可发现心内膜炎/赘生物、心肌收缩力减弱、少量心包积液、重症者心脏扩大等。国内外均有报道MP感染引起川崎病的大量文献报道。③血液系统:MP感染主要表现为溶血性贫血和血小板减少，但发生率极低，还可以引起中性粒细胞减少、凝血功能异常、再生障碍性贫血，以及MP相关类传染性单核细胞增多症、噬血细胞综合征等。④神经系统:神经系统损害以支原体脑炎最为常见,相关临床症状可发生于MP呼吸道感染之前，也可与呼吸道症状同时出现，也可滞后于呼吸道症状，偶尔以神经系统损害为初始表现，但多数患儿神经系统损害症状出现于MP感染1～3周后，MP引起的神经系统感染临床特征和肠道病毒致病的病毒性脑炎相似，主要表现为高热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、精神性改变等,严重者可出现昏迷，部分出现肢体感觉或活动障碍的患儿，需要警惕是否并发脑栓塞。体格检查可发现神经系统阳性体征如脑膜刺激征及病理征阳性等。脑脊液检查结果大致正常与病毒性脑炎特点相似，异常者则多表现为白细胞计数、蛋白定量的升高，糖和氯化物通常在正常范围。脑电图的改变常常表现为背景波的异常慢波节律。头颅影像学检查多数无明显异常。与其他原因脑炎相比，但其严重后遗症发生几率及病死率却是其他病原所致脑炎的7倍，据文献资料报道死亡率可高达10％。⑤泌尿系统:MP感染后可引起浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、高血压，严重者伴发急性肾功能不全，临床可表现为急性肾小球肾炎、间质性肾炎、IgA肾病，重症患儿出现急性肾功能衰竭。近年来研究数据显示MP感染相关的肾脏损害发病率也随着MP感染率的增加呈上升趋势，住31 皖南医学院硕士学位论文院患儿中MP相关性急性肾小球肾炎更可高达27%，肾脏病理损害类型决定临床预后，少数病程迁延，甚至发展为终末肾。⑥皮肤表现:MP感染皮肤损害发生率高达20%-25%，皮疹形态多样，以斑丘疹和荨麻疹样皮肤损害多见，其他如猩红热样皮疹、红斑、水疱及皮肤紫癜等均可见，通常出现在病程极期，通常为自限性，数小时至数天消失，也有持续时间长达14天者，严重皮肤损害如Steven-Johnson综合征则需要糖皮质激素治疗。⑦肌肉关节和肌肉:MP感染可引起关节炎、关节痛，表现为大关节游走性疼痛，也可引起肌肉疼痛，以非特异性腓肠肌痛多见，罕见横纹肌溶解综合征病例。4实验室检测及诊断4.1MP分离培养诊断MP的金标准是MP分离培养，对于临床明确病原体的鉴别诊断和诊断具有无法替代的意义，其特异度为100％，但鉴于MP对培养条件极其苛刻的要求，生长过程缓慢，一般需要7～10天才出现菌落生长,经多次传代约经历3～4周时间方呈现典型"荷包蛋”样菌落助于实验室鉴别，且阳性检出率低，故对早期临床诊断、治疗无实用价值，通常多用于科学研究。4.2聚合酶链反应（PCR）检测伴随着分子生物学检测技术的迅猛发展，MP核酸检测技术凭借其快速、高效，敏感性（80.6%）和特异性（89.3%）均较高，且无交叉反应的综合优势而成为首选方法，PCR方法检测MP的DNA耗时仅8～10小时，可用于早期疾病诊断及鉴别诊断，而FO-PCR方法更联合应用DNA高效扩增、光谱定量分析技术及高特异性探针方法，不仅可以定性诊断还可以定量分析，尚可以评估病情严重性及临床疗效判定。但由于其操作复杂，对实验技术操作人员及实验室的条件要求严苛，普通医院实验室难以满足实验需要。故目前该项技术尚难以在临床普及应用，多用于科学实验研究。另外，由于正常人体咽部带菌者约占5.1%-13.5%，单用PCR检测[17]方法尚不能区分是否为真正致病菌，国外有部分研究中心研究数据表明：Kim等认为病原学检测尤其是PCR联合血清学方法可提高诊断正确率。32 皖南医学院硕士学位论文4.3血清学检测目前诊断MP感染的主要方法是血清学检查，检测方法多样，常用方法有以下几种：酶联兔疫吸附试验（ELISA）、补体结合试验（CFT）、及间接凝集试验（IHT）、冷凝集试验等。其中补体结合和凝集试验的特异性及敏感性均较低，无法区分抗体的种类；但酶联兔疫吸附试验方法特异性高、敏感性好，快捷方便、经济实用，不失为目前诊断MP感染切实可行的血清学检测方法，因此己被临床广泛应用。MP感染后作为抗原成分刺激机体发生体液兔疫反应产生各类特异性抗体，其中特异性抗体MP-IgM是最早产生的，出现于感染后7～10天，3到4周逐渐达高峰，然后继之逐步下降，在体内可持续存在约2～4月；MP-IgG的出现滞后于MP-IgM，MP感染后1月滴度达高峰，可在体内长期存在持续长达6月之久，不利于临床早期诊断，其应用价值在于临床回顾性诊断和MP流行期间群体感染率调查；MP-IgA出现时间介于以上两者之间，但特异性高，持续时间较长，如果联合测定以上三种抗体可起到协同作用，显著提高早期诊断效率及推测MP感染的临床病程。MP抗体检测可采用定量双份血清样本的方法来弥补MP抗体高峰出现时间不同的个体差异，用于消除仅靠单份血清样本抗体检测存在漏诊的可能，以及除此以外的其他影响因素如：临床症状轻微或缺如、病程短、婴幼儿免疫力低下等。2013年修订版儿童社区获得性肺炎管理指南对MP感染的诊断标准：血清MP-IgM抗体滴度大于或等于1：160，或恢复期血清（标本为间隔2周以上的双份血清）MP-IgG抗体[18]滴度上升超过或等于4倍作为确诊依据。4.4影像学诊断MP肺炎因临床缺乏典型表现故诊断较为困难，肺部影像学阳性率显著高于肺部体征异常，可为临床诊断提供明确可靠依据。MPP影像学表现为肺内间质炎、肺泡炎、肺门改变、胸膜病变等类型。MP肺炎最基本是病变肺内间质炎，肺部X-线呈现沿支气管血管柬增粗、增厚密度影，即为"轨道”征或"袖口”征象，通常以内、中带为主，病变分布范围变化较大可为局限性也可为弥漫性分布。肺泡炎中以小斑片状或结节状肺泡实变影为MPP特征性表现，具体表现因受累部位而不同，33 皖南医学院硕士学位论文可为斑片样、节段性甚至大叶性实变影，密度不均匀，多见于单侧发病，发病率右侧为高系左侧的2倍；SMPP常伴有多少不等的胸腔积液。肺门影像学表现为肺门淋巴结增大或周围浸润，也多见于单侧。CT表现为大片高密度增高影，随着病情发展在实变的基础上可见坏死性放射透亮区，影像学上出现多发小空洞，无气[19]液平面而不同于脓肿，CT增强扫描也不呈现边缘增强效应。在高分辨率CT（HRCT）扫描上表现为单侧肺透亮度增强及马赛克灌注征象。另外，肺部影像学如果发现[20]病灶具有游走性的特点，也是作为临床诊断MP肺炎的重要证据。4.5纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查及肺胞灌洗技术已成为临床诊断和治疗MP感染的重要方法之一，对于重症患儿合并支气管阻塞征象者的临床症状得以快速恢复日益突出。炎症的本质是纤维支气管镜下的主要特点，表现为：气管、支气管腔不畅、痰栓形成，表面分泌物覆盖，管腔黏膜充血水肿，表面脆弱伴糜烂、出血，局部可见炎性肉芽结节形成，而导致管腔发生炎性狭窄。5MP感染的治疗5.1抗生素治疗因MP无细胞壁，而蛋白质含量丰富，因此抗MP治疗时选则干扰和抑制蛋白质蛋白合成的药物发挥治疗作用，此类药物以大环内酯类抗生素为首选，其他如喹诺耐类、四环素、氨基糖苷类抗生素体内外研究显示虽然可以起到强大的抗MP活性作用，但因喹诺酮类可引起软骨损害的副作用，对骨骼生长发育有不利影响因此禁用于未成年患儿。因四环素类药物如多西环素及米诺环素等可沉积于婴幼儿牙组织使牙齿黄染、牙釉质发育不全等副作用，同时有影响婴幼儿骨骼生长的风险，故仅用于＞8岁MRMP(大环内酯类抗生素耐药MP株)的儿童患者。而氨基糖苷类因其肾毒性及耳毒性使其临床应用受限。困而目前儿童患者抗MP治疗中，首选治疗方法仍然是大环内酯类抗生素，常用药物包括红霉素、阿奇霉素、罗红霉索及克拉霉索等。临床资料显示MP感染患儿高热不退可以与存在MP血症有关，红霉素凭借其血液药物浓度较高药物代谢动力学的优势而成为首选，另外阿奇霉34 皖南医学院硕士学位论文素的吞噬细胞转移机制巨噬细胞及中性粒细胞中，因其缓慢释放过程维持较长时间的组织高药物浓度发挥抗菌效能，这种高分布容积的独特药物代谢动力学特点给阿奇霉素带来更高的组织浓度，更广泛的细胞渗透性，更长的药物半衰期（t1/2），使其t1/2长达68～76小时，只须qd给药连用3天，有效血药浓度可维持8～10天。为了合理、有效的进行抗MP感染的治疗，国内外学者大多推荐序大环内酯类抗生素贯疗法。当MP感染伴有支原体血症通常采用红霉素静脉滴注疗法，疗程3～5天，最长不宜超过7天，继之改用口服或静脉滴注阿奇霉素，总疗程达4～6周。临床较严重的MP感染，起始治疗时宜选用静脉给药，临床症状控制后即可改为口服用药继完成治疗，以此避免长时间持续静脉给药引起的静脉炎、胃肠道症状、肝功能损伤、皮疹等药物副作用。有文献资料表明，药物序贯治疗法不仅能够明显降低药物不良反应的发生，而且临床疗效和静脉滴注治疗效果相当，并且可以明显缩短住院病程。尚有少数临床资料显示红霉素和阿奇霉素在缩短发热时间以[21]及病程方面的疗效并无显著性差异。但这些尚缺少更多循证医学证据的支持。[22]Okazaki等在2001年首次报道了MRMP，随之相关报道逐年增加，国内也见有MRMP的文献报道，时至今日，对于MRMP的治疗仍然没有更好的药物替代，酮内酯类作为第三代大环内酯类药物克服了耐药弊端有效的发挥了对抗耐药菌株的抗菌活性，泰利霉素作为首个酮内酯类药物于2004年被美国食品药品管理局(FDA)批准用于社区获得性肺炎（CAP）的治疗；但由于陆续收到有关因其严重肝毒性和罕见的视力损害病例的陆续报道，FDA仅在2年后随即发出慎用警告。噻霉素作为另一个酮内酯类抗生素体外实验其抗菌活性优于泰利霉素，另外动物实验提示，噻霉索可治疗MP感染的试验小鼠，减轻其炎症反应、降低呼吸道反应性，从而减轻肺损伤。另外，四环素类抗生素也被用于8岁以上儿童患者的抗MP治疗，欧盟与美国都建议多西环素，米诺环素还没有得到监管部门许可。但是也有临床数据显示米诺环素临床疗效优于其他抗菌药物，日本于2004年被批准用于8岁以上儿童MRMP的患者。5.2免疫治疗35 皖南医学院硕士学位论文MP感染造成机体包括呼吸道疾病症状外，还可以并发其他多系统器官的肺外损害，目前认为是由于MP作为异体抗原成分激发了人体的免疫系统造成免疫紊乱所致，故MP感染也属于自身免疫性疾病。故MP免疫治疗可分为：首先，抗MP感染特异性免疫治疗在于开发研制各种特异性疫苗；其次，抗MP感染非特异性免疫治疗在于多种免疫调节剂的应用以调节机体因MP感染而导致的免疫功能紊乱。5．2．1特异性免疫治疗目前抗MP感染的特异性免疫治疗方法有：减毒疫苗、灭活疫苗、菌体相关成分疫苗等的实验探索，虽然部分疫苗可以刺激机体产生保护性抗体，因其较低的免疫保护力仍处于动物试验研究阶段，另外，由于MP免疫蓄积的特殊作用，免疫接种不仅无法阻止发病或减轻疾病程度反而加重再感染后的病情，至今仍然未研制出安全高效的疫苗应用于临床防治MP感染，鉴于以上多种原因现在更多的研究致力于开发MP基因工程疫苗及可以应用于临床诊断的抗原成分。5．2．2非特异性免疫治疗5．2．2．1糖皮质激素的应用MP感染后致病机制是引起机体细胞免疫功能紊乱及体液免疫功能增强，临床过程与组织脏器损伤严重程度取决于宿主免疫反应的应答，若不及时阻断变态反应过程将造成患儿严重并发症的发生。糖皮质激素凭借其对抗各种原因引起的变态反应均可发挥广谱强大的免疫抑制作用，故被认为是当前最有效的抗炎药物运用于临床。目前就使用糖皮质激素的指征及最佳应用时机等尚无明确规定，但大多数学者基本达成以下共识：当MP感染时造成临床进展迅速的严重感染状态如SMPP或RMPP时，或者合并肺不张、肺脓肿、胸腔积液、脓胸等肺内并发症抑或晚期并发症如支气管扩张、闭塞性支气管炎、间质性肺炎等情况时。目前糖皮质激[23]素最恰当的应用时机仍无定论,刘金荣等研究数据显示在MP感染的病程5-7天为时间拐点,并据此提出对于MP肺炎患儿,在MP感染7天左右对病情及时作出评估,明确是否为临床重症感染病例,作为是否运用糖皮质激素治疗的决策依据。国[24]外有学者对此已作出量化评估方式，Inamura等文献资料显示血清LDH≥410IU/L36 皖南医学院硕士学位论文作为激素应用的转折点，取得了较好的临床指导价值，同时动态监测血清LDH水平可作为较可靠的疗效评估价指标。另外关于激素的用量及疗程大多数学者尚未形成一致意见，国内关于治疗重症MP肺炎文献报道多为甲基强的松龙3天疗程或3天后逐渐减量停用，1mg-2mg/(kg·d),国外资料显示则与国内用法不同，Lee等[25]应用口服泼尼松龙1mg/(kg·d)治疗15例难治性肺炎支原体肺炎患儿,共服用3～7天逐渐减停的方法，也获得了令人满意的临床疗效，除1例以外其他患儿均[26]在24小时内退热，临床症状、体征及影像学均在数日内改善。You等对于难治性MP肺炎的治疗则采用了静脉点滴甲基强的松龙30mg/(kg·d)冲击治疗的方法,疗程为3天,所有病例体温均在给药后4～14小时内逐步降至正常,临床症状、体征及影像学均得到显著改善，同时缩短了住院日，所以病例并未出现激素治疗的副作用。另外，有文献资料表明，对于大多数RMPP感染病例，小剂量糖皮质激素即可快速有效改善临床症状及影像学改变，减少并发症发生,但对于重症患儿，特别是病情严重度相关指标提示，外周血淋巴细胞计数少于0.13×109、CRP超过110mg/L、血清铁蛋白超大于328ng/ml、血清乳酸脱氢酶(LDH)高于478IU/L或者肺部CT显示大叶性实变影时常规治疗无效，此时应加大治疗剂量。Yuelin,Shen[27]等曾报道国内成功抢救了1例重症MP感染并发多脏器功能衰竭患儿，应用冲击量甲基强的松龙20mg/(kg·d)静脉点滴3天后逐渐减量并停用，同时联合使用静脉丙种球蛋白(IVIG)1g/(kg·d)2天。因此对于重症病例激素的用法、用量及疗[28]程需要依据临床表现、血清学指标、肺部影像学改变及肺外脏器受累情况而异。多数学者倾向选择常规剂量及短程疗法，目前不同的治疗方案的优劣性尚缺乏多中心随机对照研究结论的支持，所以在临床实践中需要依据病情制定合理的治疗方案。5.2.2.2免疫调节剂的治疗文献报道显示，匹多莫德应用于MP感染患儿可使疾病减低反复发作次数、缩短病程、减少抗生素使用时间。匹多莫德既可以同时调节特异性细胞免疫及体液免疫，一方面，活化了NK细胞、促进了中性粒细胞的趋化功能及增强了单核细胞37 皖南医学院硕士学位论文的吞噬活性，另一方面，还可通过加速T淋巴细胞分化、成熟及增殖作用，使得CD4+／CD8+T淋巴细胞的比值恢复正常范围，诱导白介素-2和干扰素分泌阻断免疫紊乱。胸腺肽也可以作用于T淋巴细胞而发挥其抗病原体及抑制异己成分的作用。5.2.2.3静脉丙种免疫球蛋白(IVIG)的治疗MP感染时对于重症病例及合并肺外并发症时为静脉丙种免疫球蛋白的应用指征。IVIG中含有的免疫球蛋白可以抑制炎症递质及细胞因子的产生，可快速阻断急性全身炎症反应综合征（SIRS）的变态反应进程，阻断机体因过强的免疫反应导致的瀑布式接连放大的自我破坏的过度应激反应，临床达到改善病情的目的，同时增强机体自身免疫力，其作用机制可能与IVIG中的免疫球蛋白阻断了凋亡配体与其受体的结合，而阻止上皮的脱落和角细胞的凋亡。IVIG通常推荐剂量1.0-2.0g／(kg·d)连续使用2～3天，临床研究数据显示在24～48小时内可阻断病情的进展。但由于IVIG具有传播血源性疾病的风险且价格昂贵，临床如无使用指征一般不推荐应用。5.3纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术对于支原体肺炎经早期积极抗MP治疗，结合糖皮质激素、雾化吸入及翻身拍背等综合治疗措施肺部影像学仍提示支气管阻塞征象如肺不张等重症支原体肺炎（Severemycoplasmapneumonia，SMPP）及难治性支原体肺炎（RefractoryMycoplasmapneumonia，RMPP）儿童患者时为软式支气管镜介入性治疗的适应症，软式支气管镜包括电子支气管镜和纤维支气管镜，其作用在儿童SMPP及RMPP的[29]诊断与治疗价值已得到充分肯定，因为其侵入性的操作，故正确把握支气管镜的适应症和介入时机对临床决策尤为重要。气管镜检查及肺泡灌洗术的诊断价值在于直接获取下呼吸道病变部位标本，减少了口咽部定植菌群的污染，免去了小[30]儿痰液标本的采集困难，且较痰液培养更精准的反映呼吸道病原学，有利于明确病原学的诊断和鉴别诊断，利于及时调整临床治疗策略。同时可以对呼吸道黏膜的直接观察和局部粘膜活检病理检查可助排除肺结核等临床棘手但需重点排除38 皖南医学院硕士学位论文的疾病。气管镜检查及肺泡灌洗术的治疗价值在于清除气道粘液阻塞与分泌物栓[31]，通过生理盐水灌洗、细胞刷及异物钳等介入性操作，可使气道通畅，气道阻塞及时解除后临床高热、呼吸困难等症状可得到快速有效缓解，促进不张的肺部组织得以复张，对于减少因急性期肺不张的并发症如：单侧肺透亮综合征、继发性支气管扩张、闭塞性支气管/细支气管炎等的发生有着重要的临床意义。也使临[32]床SMPP患儿的肺部影像学大片高密度影迅速吸收成为了可能，可以迅速改善临床症状，显著改善患儿预后，有效缩短住院日，挽救SMPP患儿生命。5.4中医治疗我国中医中药历史源远流长，资源丰富，中医药在防治MP感染方面有一定优势，近年来以清热解毒、止咳平喘、燥湿化痰等药物如：金银花、黄柏、黄芪、桔梗、枇杷叶有明显抑制MP的作用，众医家从多方辨证论治，采用清热解毒、宣肺止咳化痰，养阴清热、扶正祛邪、活血化瘀等方法联合西医治疗MP感染患儿，[33]疗效较为显著。张晓波等根据中医辩证治疗诊断为湿热闭肺型，对MPP患儿应用化痰口服液进行治疗，总体有效率为81％，与单用红霉素治疗组比较，临床疗[34]效满意。王军中药治疗MMP研究显示通络活血汤联合小剂量糖皮质激素甲泼尼龙治疗难治性MPP疗效显著。6预防预防MP感染措施主要在隔离传染源，切断传播途径，保护易感者。在MP爆发流行期间，对防治MP感染的主要预防措施为：要对MP感染的疾病相关知识进行加大普及宣传和教育范围和力度，要对基层和社区医生加强相关疾病的知识更新，避免因此带来的漏诊、误诊而导致区域性的疫情爆发流行和蔓延。同时疾病预防控制部门应对疫情进行动态监控，建立和完善疾病报告制度，把握疾病发展趋势从而制定更有效的防治措施。有研究表明，MP感染流行期间，对流行区域与MP感染患者密切接触者预防性投用大环内酯类抗生素可有效降低MP感染率。此外，相关疫苗的研制也被应用于MP感染，如早期的MP灭活疫苗和减毒活疫苗接种后部分虽可产生保护下抗体，但保护力弱加之MP感染后的免疫蓄积作用，而致免疫预39 皖南医学院硕士学位论文防作用不能有效减少或者阻止MP感染的发生，因再次感染的更加剧烈的免疫反应反而加重免疫接种患儿的病情。随着对MP研究的深入，更多的学者致力于寻求更新的免疫治疗方法，以期获得创新的MP疫苗可以更广泛、有效的应用于婴幼儿及儿童患者，减少小儿呼吸道感染性疾病的发病率。总之，目前对于MP感染的研究有了更进一步的认识，在早期识别及诊断治疗方面的探索也有了新的进展，随着对MP感染发病机制逐步深入的研究，对于早期诊断，合理应用抗MP治疗药物，恰当时机使用糖皮质激素及静脉丙种球蛋白，必要时纤维支气管镜的介入治疗，以期缩短病程、减少靶器官及肺外多脏器组织的并发症，是我们今后进一步深入探讨的一个方向。40 皖南医学院硕士学位论文参考文献[1]杨启慧.小儿肺炎支原体感染的临床诊治及疗效分析[J].中国医药导报，2011，1(11)：162-163.[2]候伟，刘书杰，李艳芹.小儿支原体肺炎85例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2011，16（35）：5309-5311.[3]WaitesKB，TalkingtonDF.Mycoplasmapneumoniaeanditsroleasahumanpathogen[J].ClinMicrobiolRev，2004，17：697-728.[4]KennanTR,BasemanJB.ADP-ribosylatingandvacuolatingcytotoxinofMycoplasmapneumoniaerepresentsuniquevirulencedeterminantamongbacterialpathogens[J].ProcAccadSciUSA，2011，103(17)：6724-6729.[5]StelmachI，Poclsiadowicz-BorzeckaM，GrzelewskiT，etal.HumoralandcellularinchildrenwithMycoplasmapneumoniaeinfection:a1-yearprospectivestudy[J].ClinDiagnLabImmunol，2005，12（10）：1246-1250.[6]BlanchardE，RaherisonC.AsthmaandMycoplasmapneumoniae[J].RevMalRespir，2010，27（8）：890-897.[7]陈运生，刘磊，王德，等.荧光定量PCR及血清IgM检测对儿童肺炎支原体中枢神经系统感染诊断价值的研究[J].中国小儿急救医学，2006，13（3）：231-233.[8]沈晓玲，张爱丽，季伟．小儿肺炎支原体感染后免疫功能的变化研究[J].临床肺科杂志，2011，16：1613-1614．[9]陆国琴，刘文彬，贺永．肺炎支原体肺炎患者IL-2、SIL-2R、IL-6、IL-8动态变化观察[J].西南军医，2007，9：62．[10]陈良东,周建波,张廷,等.肺炎支原体肺炎患儿TNF-α、IL-6、IL-8及T细胞亚群变化意义[J].临床肺科杂志，2011，16(9):1374-1375.[11]吴移谋，叶元康．支原体学（第二版）[M]．北京：人民卫生出版社，2008：46．41 皖南医学院硕士学位论文[12]SmithCB，FrendewaldWT，ChanockRM.Studyofmycoplasmapneumoniaaftertetracyclineanderythromycintherapy[J]．NEnglJMed，1967,276（21）：1172-1175.[13]FoyHM，GrastonJT，KennyGE，etal.Epidemiologyofmycoplasmapneumoniainfectioninfamilies[J]．JAMA，1966，197（11）：859-866.[14]苏海燕,金尾静,张海邻,等.支原体肺炎合并肺栓塞一例临床分析[J].中华儿科杂志，2012，50(2)：151-154.[15]SmithLG.Mycoplasmapneumoniaanditscomplications[J].InfectDisClinNorthAm，2010，24(1)：57-60.[16]KimNH，LeeJA，EunBW，eta1．ComparisonofpolymerasechainreactionandtheindirectparticleagglutinationantibodytestforthediagnosisofMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildrenduringtwooutbreaks[J]．PediatrInfectDisJ，2007，26(10)：897-903．[17]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志，2013，51(10)：745-752.[18]HacinmstafaogluM，Celebis，SarimehmetH，eta1．Necrotizingpneumoniainchildren[J]．ActaPaediatr，2004，93：1172-1177．[19]ThackerWL，TalkingtonDF．AnalysisofcomplementfixationandcommercialenzymeimmunoassaysfordetectionofantibodiestoMycoplasmapneumoniaeinhumanserum[J]．ClinDiagnI，abImmunol，2000，7(5)：778-780．[20]LuYJ，ChenTH，LinLH，eta1．MarrolideuseshortensfeverdurationinMycoplasmapneumoniasinfectioninchiMren:A2-yearexperience[J].JMicrobiolImmunolInfect，2008，41(4)：307-310．[21]OkazakiN，NafitaM，Yamadas，elat.Characteristiesofmaerofide-resistantMyeoplasmapneumoniasstrainsisolatedfrompatientsandinducedwitherythromyclninvitro[J]．IfficrobiolImmunol，2001，45(8)：617-620．[22]刘金荣，赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎判断与药物治疗[J].中国实用儿科杂志，42 皖南医学院硕士学位论文2013，28(12)：881-883.[23]InamuraN,MiyashitaN,HasegawaS,etal.ManagementofrefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia:Utilityofmeasuringserumlactatedehydrogenaselevel[J].JInfectChemother，2014，30(14)：73-77.[24]LeeKY,LeeHS,HongJH,etal.RoleofprednisolonetreatmentinsevereMycoplasmapneumoniapneumoniainchildren[J].PediatrPulmo-nol，2006，41(3)：263-268.[25]YouSY,JwaHJ,YangEA,etal.EffectsofMethylprednisolonePulseTherapyonRefractoryMycoplasmapneumoniaePneumoniainChildren[J].AllergyAsthmaImmunolRes，2014，6(1)：22-26.[26]ShenY,ZhangJ,HuY,etal.Combinationtherapywithimmunemodulatorsandmoxifloxacinonfulminantmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeinfection:Acasereport[J].PediatrPulmonol，2013，48(5)：519-522.[27]张忠浩,侯安存.小儿肺炎血小板4项参数的变化及其临床意义[J].中国医刊，2012，47(11)：89-90.[28]中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组．儿科支气管镜术指南(2009年版)[J].中华儿科杂志，2009，47：740-744．[29]陈志敏．支气管肺泡灌洗在儿童肺部感染病原学诊断中的应用[J].中华儿科杂志，2010，48：753-755．[30]梁慧，韩青，田曼，等．纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的作用[J].临床儿科杂志，2011，29：122-126．[31]林俊宏,邓力.难治性肺炎支原体肺炎纤维支气管镜介入治疗[J].中国实用儿科杂志，2013，28(12)：886-888．[32]张晓波，陆爱珍，王立渡，等．肺炎支原体荧光定量聚合酶链反应在肺炎支原体感染中的诊断评价[J].中华儿科杂志，2011，46（6）：442-444．[33]王军.中西医结合治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎24例疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2012，4(6)：536-537．43 皖南医学院硕士学位论文44 皖南医学院硕士学位论文作者简介及读研期间主要科研成果姓名侯昌凤性别女出生年月1979.12民族汉籍贯安徽省芜湖联系方式工作及学习经历1995.09-1998.07安徽省芜湖县第二中学学生1998.09-2003.07皖南医学院临床医学系学生2003.08-2015.11安徽省黄山市人民医院儿科主治医师3014.11-2015.11上海交通大学附属新华医院进修医师2013.09-2016.07皖南医学院研究生院同等学力在职研究生已发表学术论文及其他科研成果侯昌凤，茅双根.儿童重症支原体肺炎治疗进展[J].中华全科医学，2016，14（8）：5-8．45 皖南医学院硕士学位论文致谢值此完成学业之际，献上我最诚挚的感谢和无上的敬意！首先向我的导师——茅双根教授表示我最衷心的感谢和深深的敬意!感谢茅老师在我艰辛求学道路上播下科学探索的种子，辛勤耕耘，用心血浇灌出我的梦想硕果！感谢一直以来对我的悉心指导和谆谆教诲，他正直无私的品质、严谨求实的治学态度、丰富的临床和科研经验，都使我受益终身！仰之弥高，钻之弥坚！今天的我所走每一步都凝聚着老师辛劳的汗水！感谢在本研究数据采集处理时得到了黄山市人民医院儿科全体医师、护士的支持和帮助，尤其是科室行政主任王德志主任医师及苏秀霞主任医师的帮助和指导；护士长程顺娇、汪顺风、洪银燕护理工作的配合与辛勤劳动的付出，以及儿科全体同仁的积极支持与密切配合；检验科江燕医师提供实验指导及检验信息采集；病案信息统计室马蓓老师对数据收集统计工作热情无私的帮助；以及本届研究生班倪海宁老师的关心、指导及全体同学的互相学习、帮助。才使我顺利、圆满完成学业，成为我生命历程中最深刻、最精彩的一段记忆！也将激励我在未来的人生道路上不畏艰辛继续前行！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。感谢我的家人、尤其我年幼的女儿，一直以来对我学习、工作的理解、支持和鼓励！使我满怀信心不畏荆棘！也要感谢一直爱护、关心和帮助过我的所有人！最后真诚感谢参加本次论文评审和答辩的全体专家组老师！46
