列车乘务员精神心理因素及GR基因多态性与月经异常的流行病学研究

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分类号：R13学校代码：10392学科专业代码：100402学号：2100305467福建医科大学硕士研究生毕业论文列车乘务员精神心理因素及GR基因多态性与月经异常的流行病学研究TheepidemiologicalstudyontheassociationofthepsychologicalfactorsandsinglenucleotidepolymorphismwithinGRgenewithmenstrualdisordersinthetrainattendants学位类型：医学硕士所在学院：公共卫生学院研究生：朱丹丹学科、专业：劳动卫生与环境卫生学导师：刘宝英教授郑能雄主任研究起止日期：2011年7月至2013年1月答辩日期：2013年06月07日二○一三年五月 目录中文摘要………………………………………………………………...1英文摘要………………………………………………………………...4第一部分列车乘务员精神心理因素与月经异常的流行病学研究1前言…………………………………………………………………82对象与方法…………………………………………………………93结果………………………………………………………………..154讨论………………………………………………………………..32第二部分GR基因BclⅠ、N363S、ER22/23EK位点单核苷酸多态性与月经异常的关系1前言……………………………………………………………….382材料与方法……………………………………………………….393结果……………………………………………………………….444讨论……………………………………………………………….55结论…………………………………………………………………….57参考文献……………………………………………………………….58致谢…………………………………………………………………….64综述…………………………………………………………………….65 全文缩写词对照表英文缩写英文全称中文名称BPBack-propagation误差逆传播训练GRGlucocorticoidreceptor糖皮质激素受体ERIEffort-RewardImbalance付出回报失衡模式FSSFamilyStressScale家庭压力量表CES-DCenterforEpidemiologicalSurvey,流行病学研究中心抑郁量表DepressionScalePCR-RFLPPolymeraseChainReaction-Restriction聚合酶连反应-限制性片段Fragmentlengthpolymorphism长度多态性OROddsratio比值比ANNArtificialNeuralNetwork人工神经网络KMOKaiser-Meyer-Olkin取样适切性量数RERIRelativeexcessriskduetointeraction交互效应超额相对危险度APAttributableproportiondueto交互作用归因比interactionSSynergyindex交互作用指数VIFVarianceinflationfactor方差膨胀因子CHAIDChi-SquareAutomaticInteraction卡方自动交互检测DetectionHPAHypothalamo-pituitary-adrenalaxis下丘脑-垂体-肾上腺轴HPOHypothalamic-pituitary-ovarianaxis下丘脑-垂体-卵巢轴LHLuteinizinghormone黄体刺激素GCGlucocorticoid糖皮质激素FSHFollicle-stimulatinghormone卵泡刺激素MDRMultifactorDimensionalityreduction多因子降维法HWEHardy-Weinbergequilibrium哈迪-温伯格平衡 列车乘务员精神心理因素及GR基因多态性与月经异常的流行病学研究摘要[目的]了解列车乘务员月经异常的分布特征；分析压力、抑郁症状、A型行为等精神心理因素与月经异常的关联，探讨影响列车乘务员月经异常的精神心理因素及其他因素之间的生物学交互作用；构建精神心理因素及其他影响因素与月经异常的BP(Back-propagation)人工神经网络预测模型；探索紧张易感基因——GR基因与精神心理因素的关联以及交互作用在月经异常发生中的作用；为保障列车乘务员的生殖健康提出针对性的干预措施，为创造健康高效的作业环境、提高列车乘务员的职业生命质量提供科学依据。[方法]以整群抽取南昌铁路局福建省境内管辖单位的所有车队的在职、工龄≥0.5年的女列车乘务员1807人为研究对象，完成有效问卷的有1664人，样本有效率为92.09%。方便抽取相同管辖单位的车站服务人员（客运员和售票员）94人为对照观察人群。按照系统抽样，采集血液标本357份。按照1989年劳动卫生职业病学会妇女劳动卫生学组确定的生殖职业流行病学调查常用指标评价研究对象的月经情况，以ERI(Effort-RewardImbalanceQuestionnaire)、FSS(FamilyStressScaleQuestionnaire)、CES-D（CenterforEpidemiologicalSurvey,DepressionScale）等量表为测量工具评价职业压力、家庭压力、抑郁症状等精神心理因素，同时调查月经异常其他影响因素。描述月经异常在目标人群中的分布，剔除入职前已月经异常人群，以工作后月经异常为患病组（794例），以月经正常组为非患病组（651例），进一步比较分析具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况。应用分子流行病学研究方法，提取血液标本的DNA，应用PCR-RFLP技术检测GR基因位点BclⅠ(rs41423247)、N363S(rs6195)和、ER22/23EK(rs6189/6190)的多态性。应用非条件Logistic回-1- 归分析、决策树模型、多因子维降法、叉生分析等进行月经异常精神心理因素等危险因素分析及因素之间、基因与环境之间交互作用的分析。应用Matlab7.0软件包的神经网络工具构建月经异常的BP人工神经网络预测模型。[结果]1.列车乘务员总月经异常率为60.9%，其中，工作后月经异常率为47.7%，一直月经异常率为13.2%；未婚列车乘务员工作后月经异常率为49.1%，高于已婚列车乘务员（32.9%），与车站组女工比较工作后月经异常率：列车乘务员标准化月经异常率（54.85%）高于车站组女工（47.0%）差别有统计学意义（P＜0.01），月经异常类型中以月经周期异常率最高，未婚列车乘务员月经周期异常率（42.7%）且高于未婚车站组女工（22.1%），差别有统计学意义（P＜0.01）。2.精神心理因素与月经异常关系：经单因素危险因素筛选及多因素非条Logisic回归分析显示职业压力、家庭压力、抑郁症状、吸烟、生育史进入回归方程；提示月经异常的主要危险因素是高职业压力、高家庭压力、抑郁症状、吸烟；有生育史是月经异常的保护因素。调整混杂因素后，高职业压力（OR=2.094，95%CI=1.664～2.635），高家庭压力（OR=1.637，95%CI=291～2.077），抑郁症状（OR=1.933，95%CI=1.560～2.394），吸烟（OR=7.403，95%CI=1.717～31.919）。生育史（OR=0.338，95%CI=0.219～0.521）。决策树模型提示，职业压力是其中最重要的危险因素。3.精神心理因素之间及职业压力与生育史的交互作用分析：以低职业压力-无抑郁症状组为参照，高职业压力-有抑郁症状组OR=2.680（95%CI:1.975～3.638），高职业压力-无抑郁症状组OR=1.512（95%CI:1.129～2.025）；而低职业压力-有抑郁症状组OR=1.183(95%CI：0.745～1.879)；叉生分析显示二者存在相加交互作用。以低职业压力-低家庭压力组为参照，高职业压力-高家庭压力组发生月经异常的OR=2.324（95%CI:1.681～3.213），高职业压力-低家庭压力组OR=1.655（95%CI:1.262～2.171），低职业压力-高家庭压力组OR=1.319(95%CI:0.786～2.212)；提示职业压力和家庭压力存在联合作用；职业压力与内在投入、职业压力与生育史对月经异常的交互作用分析无统计学意义（P＞0.05）。4.利用职业压力、内在投入、家庭压力、抑郁症状、吸烟、生育史与月经异常的关系，构建BP神经网络预测模型，经学习和训练，训练误差下降并趋于稳-2- 定，预测模型的回代相关系数为0.852，大于0.8。BP人工神经网络预测模型响应较好。5.位点GRBclⅠ(rs41423247)基因变异频率为22.83%，位点GRN363S(rs6195)和GRER22/23EK(rs6189/6190)的基因型检测未发现有突变基因型。以GRBclⅠ野生型-低职业压力为参照，GRBclⅠ突变型-高职业压力组发生月经异常的OR=3.345（95%CI:1.647-6.794），GRBclⅠ野生型-高职业压力组OR=2.501（95%CI:1.296-4.829），GRBclⅠ野生型型-高职业压力组OR=1.271（95%CI:0.588-2.749）。[结论]1.列车乘务员月经周期异常较为严重。2.列车乘务员月经异常受精神心理因素的综合作用，其中，职业压力是最重要的危险因素。3.职业压力与抑郁症状对月经异常存在相加交互作用。职业压力与家庭压力对月经异常存在联合作用。4.可利用职业压力、内在投入、家庭压力、抑郁症状、吸烟及生育史和月经异常的关系建立BP人工神经网络预测模型。5.本研究中GR基因BclⅠ、N363S、ER22/23EK位点基因频率分布与其他研究的亚洲人群基因分布频率接近；GRBclⅠ基因型与月经异常无统计学关联，GRBclⅠ基因型与职业压力对月经异常无交互作用。[关键词]月经异常精神心理因素职业压力家庭压力抑郁症状单核苷酸多态性GRBclⅠGRN363SGRER22/23EK-3- TheepidemiologicalstudyontheassociationofthepsychologicalfactorsandsinglenucleotidepolymorphismwithinGRgenewithmenstrualdisordersinthetrainattendantsAbstract[Objective]Tofindoutdistributioncharacteristicsofmenstrualdisordersofthetrainattendants.Analysisontheassociationbetweenpsychologicalfactors,suchasoccupationalstress,depression,andmenstrualdisorderswhichwerenotarisedfromorganicdiseases.Investigatethepsychologicalfactorswhichaffectthemenstrualdisordersandbio-interactionbetweenthepsychologicalfactors.EstablishtheBack-propagationartificialneuralnetworkmodelofthepsychologicalfactorsandmenstrualdisorders.ExplorefunctionoftheinteractionofthepolymorphismsofGRandoccupationalstressinthemenstrualdisorders.Makethepertinentinterventionstudytoprotecttheprocreationhealthofthetrainattendants.Supplyscientificbasistocreatehealthyandhigh-performanceworkingenvironmentandimproveoccupationalbio-qualityofthetrainattendants.[Methods]1807femaletrainattendantswhoworkinNanchangRailwaytheFuzhouDepot,Bureauformorethanhalfyear,amongwhich1664isvalidarecluster-sampled,thevalidrecoveryrateis92.09%.94conductororpassengerstewardworkinFuzhouorXiamenstationwhowereadministeredthesamebureauwerehandysample.357bloodsamplewerecollectedbysystematicsamplingaccordingtothenumberofthequestionnaire.Menstrualstatuswasassessedbyindexofreproductiveepidemiologyprovidedbyorganizationofwomenoccupationalhealthoftheoccupationalhealthandoccupationaldiseaseparty.ThequestionnaresofEffort-RewardImbalanceQuestionnaire,FamilyStressScaleQuestionnaire,CenterforEpidemiologicalSurvey,-4- DepressionScaleetalwereusedtoestimatethepsychologicalfactors.Investigatetheotheraffectfactorsofmenstrualdisordersimultaneity.ThegenomicDNAwasextractedfromthesampleblood,afterwards,thepolymorphismsofGRweretestedbyPCR-RFLP.Univariteandmultivariatelogisticregression,generalizedmultifactordimensionalityreduction,crossoveranalysiswereusetoidentifytheindependentandinteractioneffectsofthethepsychologicalfactorsandgene.EstablishtheBack-propagationartificialneuralnetworkmodelofthepsychologicalfactorsandmenstrualdisordersbyusingtheNeuralNetworkToolboxofMatlab7.0softwarepackage.[Results]1.Theprevalenceofmenstrualdisorderswas60.9%.Theprevalenceofmenstrualdisordersafterworkwas47.7%whichwashigherthanthestation’s(41.5%).Amongthetypesofmenstrualdisorders,theprevalenceofmenstrualcycledisorderswashighest(46.8%)whichissignificantlyhigherthanthestation’s(28.7%).2.Accordingtounivariteandmultivariatelogisticregression,occupationalstress,familystress,depression,smoking,childbearinghistoryentertheregressionequation.occupationalstress,familystress,depression,smokingweredangerousfactorsofmenstrualdisorders,childbearinghistorywasprotectivefactor.Theoddsratios(OR)ofthehighlevelsofoccupationalstresswas2.094(95%CI=1.664～2.635),theORofthehighlevelsoffamilystresswas1.637(95%CI=291～2.077),theORofdepressionwas1.933(95%CI=1.560～2.394),theORofsmokingwas7.403(95%CI=1.717～31.919).TheORofchildbearinghistorywas0.338(95%CI=0.219～0.521）).Accordingtogeneralizedmultifactordimensionalityreduction,occupationalstresswasthemostimportantdangerousfactor.3.Analysistheinteractionoftheoccupationalstressandotherfactors:Comparedwiththelowlevelsofoccupationalstressandnon-depression,theORofhighlevelsofoccupationalstressanddepressionwas2.680(95%CI:1.975-3.638),theORofhighlevelsofoccupationalstressandnon-depressionwas1.512（95%CI:1.129-2.025）,theORoflowlevelsofoccupationalstressanddepressionwas1.183(95%CI：0.745，1.879).Accordingtocrossoveranalysis,therewasaddinteractionbetween-5- occupationalstressanddepression.Comparedwiththelowlevelsofoccupationalstressandthelowlevelsoffamilystress,theORofthehighlevelsofoccupationalstressandfamilystresswas2.324（95%CI:1.681-3.213）,theORofthehighlevelsofoccupationalstressandthelowlevelsoffamilystresswas1.655（95%CI:1.262-2.171）,theORofthelowlevelsofoccupationalstressandthehighlevelsoffamilystresswas1.319(95%CI:0.786，2.212).4.Accordingtotherelationshipbetweenoccupationalstress,overcommitement,familystress,depression,smoking,childbearinghistoryandmenstrualdisorders,establishtheBack-propagationartificialneuralnetworkmodelofthepsychologicalfactorsandmenstrualdisorders.Aftertrainingtheneuralnetwork,theerrorofperformancedecreasedandthecoefficientofregressionwas0.852bigerthan0.8.TheresponseoftheBack-propagationartificialneuralnetworkmodelwasbetter.5.ThefrequencyofthevariationofthesiteGRBclⅠ(rs41423247)was22.83%.ThefrequencyofthevariationofthesiteGRN363S(rs6195)andGRER22/23EK(rs6189/6190)allwere0.ComparedwithGRBclⅠwildtypeandthelowlevelsofoccupationalstress,theORofGRBclⅠmutanttypeandthehighlevelsofoccupationalstresswas3.345（95%CI:1.647-6.794）,theORofGRBclⅠwildtypeandthehighlevelsofoccupationalstresswas2.501（95%CI:1.296-4.829）,theORofGRBclⅠmutanttypeandthelowlevelsofoccupationalstresswas1.271（95%CI:0.588-2.749）.[Conclusions]1.Theprevalenceofmenstrualcycledisordersintrainattendantswashigher.2.Themenstrualdisordersintrainattendantswereaffectedbythecombinedactionofpsychologicalfactors.Occupationalstresswasthemostimportantdangerousfactor.3.ItwasfeasibletoestablishtheBack-propagationartificialneuralnetworkmodelofthepsychologicalfactorsandmenstrualdisordersaccordingtotherelationshipbetweenoccupationalstress,overcommitement,familystress,depression,smoking,childbearinghistoryandmenstrualdisorders.4.Therewasaddinteractionbetweenoccupationalstressanddepressiontomenstrualdisordersafterwork.-6- 5.ThefrequencyofthevariationoftheBclⅠ、N363SandER22/23EKsitesintheNR3C1weresimilartootherstudiesforAsian.TherewerenotstaticsrelationshipbetweentheGRBclⅠandmenstrualdisorders.TherewasnotinteractionfortheGRBclⅠandoccupationalstress.[Keyworks]Menstrualdisorders;Psychologicalfactors;Occupationalstress;Familystress;Depression;Singlenucleotidepolymorphism;GRBclⅠ;GRN363S;GRER22/23EK-7- 第一部分列车乘务员精神心理因素与月经异常的流行病学研究1前言1994年9月联合国在开罗召开的国际人口与发展大会上，提出“生殖健康是人类生命的核心科学”。女性的月经异常、流产、早产、不孕等生殖健康问题发生率在逐年升高，20年前，我国育龄人群中的不孕不育率仅为3%，处于全世界较低水平。而如今，全国平均每8对育龄夫妇中就有1对面临生育方面的困难，不孕不育率攀升到12.5%～15%，接近发达国家15%～20%的比率。[1]月经情况对妇女健康有重大的意义，有研究表明，月经异常与Ⅱ型糖尿病、[2][3][4]心血管疾病、生育能力降低甚至是不孕有关。女性月经异常不仅影响个人情绪及生活质量，而且据美国数据统计，因月经异常而导致的社会经济每天损失[5]达94～308百万美元。月经情况受下丘脑、垂体、卵巢及子宫内膜等系统的调控,负性情绪、慢性应激等精神心理因素对月经异常的影响已受到广大学者的关[6]注；研究表明，日本大学生心理应激与月经周期异常存在独立相关，台湾护士[7][8]高工作压力与月经周期异常存在显著相关。Baneroft对210名妇女研究发现，围经期抑郁严重程度与经期疼痛严重程度密切相关，精神过度紧张，过度劳累等[9]都会导致月经量的变化;同时，精神心理因素通过行为因素的改变影响着女性[10-11]的生殖健康，如吸烟、饮酒等。列车乘务员是主要以育龄女性从事的行业，工作过程中生物节律不稳定、工作时间长（至少一半的时间在车上）、工作环境差(工作环境狭小、噪声、气压不稳定等)，需接待各种各样的旅客，处理各式各样的问题，承受较大的心理压力。[12][13]虽然有不少相关领域的研究，但都较多都局限于护士、纺织女工或是空乘[14]人员等，对列车乘务员的相关研究在国内外仍然少见。列车乘务员月经异常的主要精神心理因素有哪些？精神心理因素之间是否存在生物学交互作用？精神心理因素能否用于预测月经异常的发生？——这些问题仍有待进一步的研究去解答。因此，本次研究整群抽取南昌铁路局福建省辖区内的所有列车乘务员进行初步探索；同时，采用人工神经网络（ArtificialNeuralNetwork,ANN）分析-8- 列车乘务员月经异常的精神心理因素预测因子，神经网络以其分布式信息存储方式、并行式信息处理方式、强大的容错性，自组织、自学习、自适应能力和非线性处理能力，为那些关系复杂的大型数据，用传统统计方法无法解决或解决效果不好的问题，提供了一个全新而有效的解决途径。本研究使用BP神经网络模型，即人工神经网络中理论较成熟、应用广泛的一种网络，也是前馈网络的核心部分，并体现了人工神经网络最精华的部分，分析列车乘务员精神心理因素与月经异常的关系，为保障列车乘务员精神心理健康及生殖健康提供科学依据。2对象与方法2.1研究对象以整群抽取南昌铁路局福建省境内管辖单位的所有车队的在职列车乘务员为研究对象，要求女性，初中文化以上，年龄为18～50岁，工龄≥0.5年，无精神疾患；排除一年内有妊娠、流产、药物避孕，有生殖器器质性病变、内分泌疾病、绝经或围绝经期的女工，共1807人，剔除问卷填写不合格或不完整样本，实际进入资料分析的有1664人，样本有效率为92.09%。方便抽取相同管辖单位的福州、厦门的车站服务人员（客运员和售票员）为对照观察人群，要求同上，共94人。2.2研究方法2.2.1研究方法本研究采用横断面流行病学调查方法，使用统一设计的调查表，由经过统一培训的调查人员在现场宣讲调查目的、意义和填表方法及标准后，由被调查者独立填写，然后收回。调查表不完整或不符合者，联系调查对象，再次说明目的意义，取得配合后补充完整。分析时首先描述月经异常在目标人群中的分布，进而剔除入职前已月经异常者，以工作后月经异常为患病组（794例），以月经正常组为非患病组（651例），进一步比较分析具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况。2.2.2调查表内容2.2.2.1一般情况调查：包括年龄、工龄、文化程度、婚姻状况、职业史、职业特征等。2.2.2.2精神心理因素调查-9- 2.2.2.2.1慢性压力因素2.2.2.2.1.1职业压力评价采用付出-回报失衡模式量表(Effort-RewardImbalanceQuestionnaire，ERI)中[15][16]文版。于1996年由德国的Siegrist正式提出，由李健博士研发的中文版本问卷于2004年正式在中国应用,具有较高的信度和效度。该模式以个体在工作中所做付出和从工作中获得的回报为着眼点，认为职业人群付出过高而所获得的回报过低时，机体处于工作压力状态。反之，职业人群处于低付出-高回报时，个体没有工作压力的产生。对付出与回报的过分投入都将加剧工作压力的程度。该模式共有23个条目，分为三个模块，外在付出(工作职责及工作要求)、回报(工资、尊重、职业保障以及晋升)和内在投入(为实现目标所做的内在驱动)。付出包括外在付出和内在投入，可用付出的得分/回报的得分来判断工作压力程度。比值越大，压力程度越高。外在付出模块包括6个条目，评分范围6--30，内在投入包括6个条目，评分范围6--24，回报包括11个条目，评分范围11--55。内在的内在投入个人的外在的付出回报（工作要求义务）（工资、尊重、工环境的作前景、保障）图1付出回报失衡量表（ERI）三个维度内容及关系本次应用量表的信度效度检验如下：①同质性检验：以Cronbachα系数来表示ERI量表的同质性度，从表1可以看出，ERI量表中内在投入量表同质性一般，付出和回报量表的内部一致性较好。②ERI量表分半信度验证:使用分半信度检验法，将测试结果按奇数和偶数分成两-10- 部分，进行奇偶两部分的相关分析。表1显示，ERI各分量表的信度均较好，符合心理测量学对量表的同质性要求。表1-1ERI量表的同质性检验Cronbach系数与Spearman-Brown分半信度系数量表条目数α系数分半信度ERI付出60.8310.845回报110.8790.904内在投入60.6990.736③ERI效度验证：采用因子分析对ERI的结构效度进行评价。首先对数据的因子分析适合性检验结果为：KMO值为0.946，Bartlett’s球形检验值为20383.297（P<0.01），表明此问卷适合做因子分析。本研究应用主成分因子分析，通过方差最大化正交旋转，提取公因子（F），选择特征根≥1.0的因子，评价ERI的结构效度。对ERI量表分析结果显示，提取特征根大于1的公因子有4个，累积[17]贡献率为53.981%，高于结构效度检验的最低标准40%。每个条目在所属公因子上的因子负荷从0.346到0.730不等。4个因子组成三个模块，分别是付出、回报和内在投入。2.2.2.2.1.2家庭压力评价[18],采用家庭压力问卷(FamilyStressScaleQuestionnaire，FSS)中文版由徐丽英博士引进，主要从与家庭成员关系、家务负担、家庭经济负担、家庭责任方面反映家庭压力。共5个条目，分别为1.自觉家庭压力2.与家庭成员之间经常有矛盾和冲突3.有较重的家务负担4.需要花很多时间来照顾家庭成员5.有较重的经济负担。每个条目有四个选项，分别为非常不同意、不同意、同意、非常同意，记为1分、2分、3分、4分，将每个条目的得分相加即可。家庭压力量表在中国职业女性中应用的同质信度为0.65。本次研究调查FSS量表的Cronbach’sAlpha系数为0.849，Spearman-Brown分半信度系数为0.833，表明FSS量表的信度较好。应用主成分因子分析，通过方差最大化正交旋转，提取公因子（F），选择特征根≥1.0的因子，评价FSS的结构效度。对FSS量表分析结果显示，提-11- 取特征根大于1的公因子有1个，累积贡献率为62.620%，高于结构效度检验的[17]最低标准40%。每个条目在所属公因子上的因子负荷从0.703到0.850不等。2.2.2.2.2情绪因素2.2.2.2.2.1抑郁症状调查采用流行病学研究中心抑郁量表（CenterforEpidemiologicalSurvey,[19]DepressionScale,CES-D）中文版，由美国国立精神卫生研究院(NIMH)的Radloff于1977年编制,测量内容包含4个因素:抑郁情绪(depressedaffect);积极情绪(positiveaffect),躯体症状与活动迟滞(somaticandretardedactivity),人际(interpersonal)。共20题,其中4个为反向计分。要求受试用0~3级评定最近1周内症状出现的频度。总分为0~60分。得分≥19分表示有抑郁症状，<19分表示无抑郁症状。CES-D中文版的内部一致性信度、重测信度、结构效度、效标效度等各项指标均为良好。具体来说，该工具的内部一致性信度达到0.88~0.92，满足进行个体鉴别的标准，适用于衡量个体的抑郁症状水平。本次调查结果显示，CES-D量表的Cronbach’sAlpha系数为0.828，Spearman-Brown分半信度系数为0.848，表明CES-D量表的信度较好。2.2.2.2.2.2压力应对方式、生活满意感及工作满意感调查参照简易应对方式问卷（SimplifiedCopingStyleQuestionnaire），通过“1.求助于爱好和娱乐，转移注意力”“2.向理解您的朋友倾诉，寻求更多的支持”“3.以客观、理智的方法处理问题”三个维度反应积极应对的特点，通过“4.尽量回避问题”一个维度反应消极因对的特点，在每一应对方式项目后，列有“不用”“有时用”“经常用”“广泛使用”4种选择（相应的评分为0、1、2、3）；生活和工作满意感分别通过“①很满意、②满意、③一般、④不满意、⑤很不满意”五个等级划分，通过调查员讲解，由调查对象采用自评法填写问卷。2.2.2.2.3行为因素调查包括吸烟、饮酒、体育锻炼，同时参照全国肿瘤流行病学调查问卷，通过“①A型（动作快、性急、进取心强、易激动）、②B型（与A型相反）、③介于A型和B型之间”三个选项评价调查对象是否属于A型行为，个体性格通过“①外向（爱社交、广交朋友、好谈笑）②内向（与①相反，好安静）③介于-12- 内向和外向之间”三个选项评价，通过调查员讲解，由调查对象采用自评法填写问卷。2.2.2.3生殖健康调查：按照1989年劳动卫生职业病学会妇女劳动卫生学组确定的生殖职业流行病[20]学调查常用指标及统计方法，调查内容包括：2.2.2.3.1月经情况指标：初潮年龄、月经周期、经期、经量、痛经。月经周期异常：月经周期<21天或>35天为周期异常；月经量异常：经期卫生巾片数使用<5片或>20片为经量异常；行经期异常：行经期<3天或>7天为行经期异常；痛经：凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重，以致影响生活和工作质量者为痛经；若月经周期、经量、行经期、痛经有1项异常即为月经异常，1人同时有多种异常仍计为1例病例。2.2.2.3.2有关妊娠及妊娠结局和经过的指标：自然流产、人工流产、早产、死胎死产、足月产、妊高症。2.2.2.3.3胎儿情况：出生体重、出生缺陷。2.2.3质量控制调查前:与单位领导协商，说明本次调查的目的意义，争取最大的支持。对调查人员进行培训，内容包括课题的意义、目的，问卷的结构、内容。针对问卷的每个问题，都对调查人员讲解其调查目的、范围界定。同时，对调查员进行专门的交流技巧培训，提高其对提问问题的回答技巧。调查中:对调查对象详述知情同意书，争得其同意，认真讲述目的、意义、内容和方法，和调查对象建立信任关系，再说明填表方法让被调查者自行填写，并在此过程中对有疑问者进行详细讲解。对回收的每一份问卷及时复核、查缺补漏，发现问题及时纠正。质控员对每一调查组以4%的比例随机抽取问卷进行核实，以确保调查问卷的真实性，如果误差＞60%，则需要重新进行调查。调查后:每天调查完毕后对问卷进行复核，进行逻辑查错，对于缺项大于5%的问卷予以剔除。审查调查对象的唯一性、问卷的完整性，资料由专人录入，录-13- 入后对每个变量的分布做统计描述，采用逻辑校对的方法，以发现异常值和错误，并进行纠正。2.2.4资料整理与分析应用SPSS18.0录入数据并统计分析：描述性分析，t检验，方差分析，卡方检验，多因素非条件Logistic回归分析，进行交互作用分析；利用叉生分析的原理[21]结合Logistic回归模型进行相乘交互作用的分析，应用Hosmer和Lemeshow介绍的Delta方法估计Rothman提出的针对Logistic或Cox回归模型的三个指标——[22][23]RERI、AP、S，及其95%CI，并引入Andersson等编制的Excel计算表，进行相加模型交互作用的分析。所有P值均为双侧检验结果，检验水准α均为0.05。文中变量赋值情况见表1-2。应用MATLAB7.0软件完成BP神经网络的构建、训练及模拟。表1-2变量赋值变量名0123年龄（岁）18～2021～2324～26≥27婚姻未婚已婚/离异文化程度初中高中（中专）大专及以上生育史无有自然流产史无有人工流产史无有聘用关系正式工合同工列车类型普通列车动车工种服务员保洁员餐售员连续跑车时间≤20h38-56h≥60h吸烟无有饮酒无有体育锻炼从不参加偶尔参加每周一次以上性格外向介于两者之间内向A型行为A型行为介于两者之间B型行为付出回报比值≤1＞1-14- 续表1-2变量赋值变量名0123付出＜17≥17回报＞42≤42内在投入＜14≥14家庭压力＜11≥11抑郁症状≤19＞19生活满意感满意一般不满意工作满意感满意一般不满意应对方式≤11＞11注：工龄分组具体见文中表1-9.3结果3.1一般情况3.1.1研究对象的一般情况研究对象年龄为18～50岁，平均年龄为（22.05±5.36）岁；工龄为0.5～32.17年，平均工龄（2.94±3.97）年；月经初潮年龄为（14.21±1.51）岁；婚姻状况以未婚占多数，未婚比例达91.5%；文化程度以高中或中专学历者占多数（63.8%）。参照1989年劳动卫生职业病学会妇女劳动卫生学组确定的生殖职[20]业流行病学调查常用指标及统计方法,对已婚及未婚妇女的月经情况进行分别统计，结果显示未婚列车员的工作后月经异常率（49.1%）和一直月经异常率（13.6%）均高于已婚列车员（32.9%，8.4%），其中未婚列车员工作后月经异常率将近50.0%，具体见表1-3。表1-3列车乘务员月经情况月经正常工作后月经异一直月经异常2分组例数（%）常例数（%）例数（%）xP值未婚列车员567（37.3）747（49.1）207（13.6）25.3250.000已婚列车员84（58.7）47（32.9）12（8.4）合计651（39.1）794（47.7）219（13.2）3.1.2研究对象月经情况与对照组比较-15- 研究对象与对照组的均衡性检验将研究对象与对照组的年龄、婚姻状况及文化程度进行均衡性检验，结果显示两组人群的年龄组、婚姻状况、文化程度构成比差别均有统计学意义（P＜0.05），说明研究人群与对照人群一般情况不均衡。见表1-4。表1-4研究对象与对照人群的均衡性检验研究对象对照人群2变量（列车乘务员）（车站组女工）xP值年龄分组（岁）44.5440.00018～20699（48.4%）14（17.1%）21～23474（32.8%）31（37.8%）24～26144（10.0%）22（26.8%）≥27128（8.9%）15（18.3）婚姻状况5.9260.015未婚1315(91.0%)68(82.9%)已婚及离异130(9.0%)14(17.1%)文化程度18.1680.000初中44(3.0%)2(2.4%)高中/中专922(63.8%)34(41.5%)大专及以上479(33.1%)46(56.1%)研究对象与对照人群月经异常标准化率的比较研究对象（列车乘务员）的月经异常率为54.9%，对照人群（车站组女工）的月经异常率为47.6%，由于研究对象与对照人群的年龄、婚姻状况等不均衡，因此，以两个人群的合并人口为标准人口，按不同年龄层的月经异常率计算标准化率，结果见表1-5，研究对象的月经异常标准化率为54.85%，对照人群的月经异常标准化率为47.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明，研究对象的月经异常率高于对照人群。见表1-5。-16- 表1-5列车乘务员与车站组女工月经异常率情况合并人口列车乘务员车站组女工2年龄组（标准人口原月经异期望月经标化患人口原月经异期望月经标化患χ（岁）人口数）数常率（%）异常数病率(%)数常率（%）异常数病率(%)18～2071470058.44171442.93001.38321～2350547455.72813154.82600.00924～2616614450.7842240.9590.731≥2713212737.8501546.7590.477a合计151783254.8567847.0018.676注：a指P＜0.01。由于对照人群（车站组女工）样本较小，行经期异常等月经异常类型的发生率较低，若将小样本人群按多个年龄层分组，将影响标准化结果。因此，按婚姻状况不同，分别比较未婚及已婚妇女的月经异常类型，结果提示，未婚列车员月经周期异常率高达42.7%，高于未婚车站组女工（22.1%），差别有统计学意义（P＜0.05）。见表1-6。表1-6列车乘务员与车站组女工月经异常类型情况月经异常类型例数周期异常N(%)痛经N(%)行经期异常N(%)经量异常N(%)未婚组列车员1315562（42.7）161（12.2）42（3.2）185（14.1）车站组女工6815（22.1）11（16.2）5（7.4）12（17.6）2aχ值11.3710.9183.4070.678已婚组列车员13027(20.8)5(3.8)4(3.1)22(16.9)车站组女工141(7.1)1(7.1)2(14.3)5(35.7)2bχ值0.7550.3443.9772.930注：a指P＜0.01，b指P＜0.05。3.2列车乘务员精神心理因素及其他危险因素与月经异常单因素分析3.2.1列车乘务员月经异常组和月经正常组的均衡性检验是否已婚对妇女月经异常的影响较大，因此，以婚姻状况为分层变量，分为未婚列车员和已婚列车员。两层人群的年龄组、文化程度构成比差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明未婚列车员和已婚列车员中月经异常组和正常组一般情况分别均衡可比。见表1-7。-17- 表1-7研究对象月经异常组和月经正常组的均衡性检验未婚列车员已婚列车员22变量月经异常月经正常χ月经异常月经正常χ年龄组（岁）2.254年龄组（岁）2.34318～20409（54.8）290(51.1)20～3012（25.5）31（36.9）21～23261(34.9)207(36.5)31～4020（42.6）26（31.0）24～2668(9.1)61(10.8)41～5015（31.9）27（32.1）≥279(1.2%)9(1.6%)文化程度1.5663.393初中9(1.2)4(0.7)7(14.9)24(28.6)高中/中专485(64.9)357(63.0)33(70.2)47(56.0)大专及以上253（33.9）206(36.3)7(14.9)13(15.5)注：a指P＜0.01，b指P＜0.05.3.2.2已婚列车员生育情况、流产史与月经异常的关系已婚列车员无生育史组月经异常率为54.5%，高于无生育史（32.1%），差别有统计学意义（P＜0.05），有生育史是已婚列车员月经异常保护因素。而有无人工流产史、自然流产史的月经异常率差别无统计学意义（P＞0.05）。见表1-8。表1-8已婚列车员月经异常组和正常组的生育及流产情况月经异常组月经正常组b生育史4.005否12(54.5)10(45.5)1.0是35(32.1)74(67.9)0.394（0.155,1.00）人工流产史0.053否35（36.5）61（63.5）1.0是12（34.3）23（65.7）0.909（0.404,2049）自然流产史0.276否45（36.9）77（63.1）1.0是2（22.2）7（77.8）0.489(0.097,2.455）注：a指P＜0.01，b指P＜0.05.3.2.3列车乘务员不同职业特征的月经异常发生率比较分别比较未婚列车员和已婚列车员工龄、列车类型、聘用类型、工种及连续跑车时间与月经异常的关系，结果显示，工龄小于5年可能是未婚列车员月经异-18- 常的危险因素，而未婚列车员不同列车类型、不同聘用关系、不同工种及连续跑车时间月经异常率差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1-9。已婚列车员不同工龄组、不同列车类型、不同聘用关系、不同工作及连续跑车时间月经异常率差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1-10。表1-9未婚列车员月经异常组和正常组的职业特征情况月经异常组月经正常组b工龄组（年）12.539[0.5，1.0)109(57.7)80(42.3)1.756(1.105,2.790)＃[1.0，1.5)184(55.6)147(44.4)1.613(1.057,2.460)＃[1.5，2.0)111(61.3)70(38.7)2.043(1.277,3.268)＃[2.0，3.0)154(56.4)119(43.6)1.667(1.080,2.574)＃[3.0，5.0)137(62.0)84(38.0)2.101(1.336,3.305)＃≥5.052(43.7)67(56.3)1.0聘用关系0.012正式工10（55.6）8（44.4）1.0合同工737（56.9）559（43.1）1.055（0.414,2.690）列车类型2.416普通列车527（55.5）422（44.5）1.0动车220（60.3）145(39.7)1.215（0.950,1.553）工种0.476服务员677（56.6）520（43.4）1.0保洁员26（60.5）17（39.5）1.175（0.631,2.188）餐售员44（59.5）30（40.5）1.127（0.699,1.817）连续跑车时间3.049≤20h222（39.3）144（60.7）1.038-56h175（54.9）144（45.1）0.788（0.581,1.069）≥60h350（55.6）279（44.4）0.814（0.626,1.058）注：a指P＜0.01，b指P＜0.05;＃指P＜0.05;-19- 表1-10已婚列车员不同职业特征的月经异常发生率比较月经异常组月经正常组2变量例数（%）例数（%）χOR(95%CI)工龄组（年）0.269[0.5，5.0)17（37.0）29（63.0）1.221（0.490,3.041）[5.0，15.0)18（37.5）30(62.5)1.250（0.507,3.083）[15.0，33.0)12（32.4）25(67.6)1.0聘用关系0.123正式工22(34.4)42(65.6)1.0合同工25(37.3)42(62.7)1.136(0.556,2.323)列车类型0.161普通列车32(34.8)60(65.2)1.0动车15(38.5)24(61.5)1.172(0.540,2.543)工种0.350服务员36(34.6)68(65.4)1.0保洁员/餐售员11(40.7)16(59.3)1.299（0.545,3.092）连续跑车时间0.131≤20h14(36.8)24(63.2)1.038-56h11(37.9)18(62.1)1.048（0.386,2.844）≥60h22(34.4)42(65.6)0.898（0.389,2.074）注：a指P＜0.01，b指P＜0.05;＃指P＜0.05;3.2.4精神心理因素与月经异常上述结果提示，未婚列车员的月经异常率高于已婚，而已婚列车员中，无生育史组月经异常率高于已生育史组，且与未婚组月经异常率接近，差异均有统计学意义（P＜0.05），未婚列车员均无生育史；并且，在未婚列车员中，工龄低于5年的列车员月经异常率高于工龄多于5年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；因此，分析精神心理因素与月经异常关系时，需控制生育史及工龄这两个混杂因素，工龄分组参照表1-9。-20- 3.2.4.1职业、家庭压力与月经异常的关系高职业压力组月经异常发生率高达60.5%，调整工龄、生育史混杂因素后，高职业压力组发生月经异常的危险度是低职业压力组的2.094倍（95%CI：1.664～2.635）；高家庭压力发生月经异常的危险度为1.637（1.291～2.077）；具体分析职业压力因素显示：高付出、低回报、高内在投入是影响月经异常职业压力因素。见表1-11。表1-11月经异常与职业、家庭压力的单因素分析2变量名月经异常N(%)月经正常N(%)xOR(95%CI)▼OR(95%CI)a职业压力低186（42.3）254（57.7）41.0591.01.0高608（60.5）397（39.5）2.091（1.666,2.626）2.094（1.664,2.635）a付出低514（51.1）492（48.9）19.8751.01.0高280（63.8）159（36.2）1.686（1.339,2.123）1.779（1.406,2.251）a回报高523(52.2)479(47.8)10.0031.01.0低271(61.2)172(38.8)1.443(1.149,1.812)1.474（1.170,1.856）内在投入低478(53.0)424(47.0)3.7051.01.0高316(58.2)227(41.8)1.235(0.996,1.531)1.263（1.016,1.570）a家庭压力低527(52.1)484(47.9)10.8251.01.0高267(61.5)167(38.5)1.468(1.167,1.847)1.637（1.291,2.077）注：a指P＜0.01；b指P＜0.05.▼指经工龄、生育史调整。3.2.4.2情绪因素与月经异常的关系抑郁症状、工作不满意、生活不满意等负性情绪是月经异常的危险因素，有抑郁症状发生月经异常的危险度是无抑郁症状的1.933倍，工作不满意发生月经异常的危险度是工作满意的2.188倍。应付方式消极对月经异常的影响差别无统计学意义（P＞0.05）。见表1-12。表1-12情绪因素与月经异常的关系2变量名月经异常N(%)月经正常N(%)xOR(95%CI)▼OR(95%CI)a工作满意感满意213（48.9）223（51.1）13.6421.01.0一般518（56.6）398（43.4）1.363（1.084,1.713）1.333（1.058,1.680）不不满意63（67.7）30（32.3）2.199（1.369,3.530）2.188（1.356,3.530）-21- 续表1-12情绪因素与月经异常的关系2变量名月经异常N(%)月经正常N(%)xOR(95%CI)▼OR(95%CI)b生活满意感满意269（51.2）256（48.8）6.3431.01.0一般448（56.2）349（43.8）1.222（0.979,1.524）1.201（0.960,1.503）不不满意77（62.6）46（37.4）1.593（1.064,2.384）1.536（1.023,2.306）应对方式积极207（54.8）171（45.2）0.0071.01.0消极587（55.0）480（45.0）1.010（0.798,1.279）1.032（0.812,1.311）a抑郁症状无378（47.7）415（52.3）37.6371.01.0有416（63.8）236（36.2）1.935（1.566,2.392）1.933（1.560,2.394）注：a指P＜0.01；b指P＜0.05.▼指经工龄、生育史调整。3.2.4.3行为因素与月经异常的关系吸烟和饮酒是月经异常的危险因素，吸烟发生月经异常的危险度是无吸烟的7.403倍，饮酒发生月经异常的危险度是无饮酒的1.407倍；体育锻炼情况、行为方式及性格特征与月经异常的关系无统计学意义（P＞0.05）。见表1-13。表1-13行为因素与月经异常的关系2变量名月经异常N(%)月经正常N(%)xOR(95%CI)▼OR(95%CI)a吸烟无775（54.4）649（45.6）10.8661.01.0有19（90.5）2（9.5）7.955（1.846,34.282）7.403（1.717,31.919）a饮酒无589（52.7）528（47.3）9.7751.01.0有205（62.5）123（37.5）1.494（1.161,1.923）1.407（1.090,1.816）体育锻炼从从不136（61.0）87（39.0）4.2050.896（0.612,1.311）0.852（0.578,1.255）有时591（53.6）512（46.4）1.213（0.773,1.905）1.132（0.716,1.789）规律67（56.3）52（43.7）1.01.0行为方式A型319（55.3）258（44.7）2.3141.01.0居中426（53.9）364（46.1）0.947（0.763,1.174）0.927（0.745,1.153）B型49（62.8）29（37.2）1.367（0.839,2.225）1.362（0.832,2.229）性格外向309（55.7）246（44.3）2.0931.01.0居中438（55.3）354（44.7）0.985（0.792,1.225）0.976（0.783,1.217）内向47（48.0）51（52.0）0.734（0.477,1.128）0.773（0.500,1.197）注：a指P＜0.01；b指P＜0.05.▼指经工龄、生育史调整。-22- 3.3列车乘务员月经异常精神心理因素及其他危险因素多因素分析3.3.1共线性诊断在研究中各个自变量间并不独立，相互之间存在一定程度的线性依赖关系，这种多重共线性可增大估计参数的均方误差和标准误，甚至可导致回归系数的方向相反，从而引起Logistic回归模型拟合上的矛盾和不合理。为了合理的估计和解释回归模型，我们对单因素分析有显著性意义的因素(P<0.05)进行共线性诊断。根据方差膨胀因子(VIF)判断是否存在共线性，结合专业知识，经过变量剔除，最后筛选出的变量其VIF均小于3。共线性诊断结果显示，条件数分别为49.845、48.960均大于30，在统计学上可以认为变量之间已不存在共线性，见表1-14、1-15。表1-14职业压力及其他影响因素的共线性诊断变量容差VIF变量容差VIF付出回报比值0.8201.219饮酒0.9511.051内在投入0.8711.148吸烟0.9791.022家庭压力0.8671.153抑郁症状0.8251.212工作满意感0.7431.345工龄0.7811.280生活满意感0.7431.345生育史0.5471.828表1-15职业压力因素及其他影响因素的共线性诊断变量容差VIF变量容差VIF付出0.7351.360吸烟0.9791.021回报0.6981.433饮酒0.9481.055内在投入0.8771.140抑郁症状0.7991.252家庭压力0.8501.177工龄0.7761.288工作满意感0.7331.364生育史0.5471.827生活满意感0.7381.3553.3.2月经异常精神心理因素及其他危险因素的非条件logistic多因素分析-23- 选择单因素分析有统计学意义并经共线性诊断、根据专业知识和文献报道可能有病因学意义的变量，拟合多因素非条件Logistic回归（向后步进法）。分析结果显示，月经异常的危险因素有高职业压力、高家庭压力、抑郁症状、吸烟；有生育史是月经异常的保护因素。见表1-16。进一步分析职业压力因素结果显示，仅有高付出进入回归方程，低回报及高内在投入未进入回归方程，提示高付出是月经异常的主要职业压力因素。见表1-17。表1-16月经异常的职业压力及其他危险因素的非条件logistic多因素分析变量BS.E.WalsSig.OR95%CI高职业压力0.5300.12418.2450.0001.699（1.332,2.166）高家庭压力0.3110.1266.0660.0141.365（1.066,1.748）抑郁症状0.4630.11615.9050.0001.589（1.265,1.995）吸烟1.9860.7516.9890.0087.288（1.671,31.779）生育史-1.0850.22124.1830.0000.338（0.219,0.521）表1-17月经异常的职业压力因素及其他危险因素的非条件logistic多因素分析变量BS.E.WalsSig.OR95%CI高付出0.3500.1277.5480.0061.419（1.105,1.821）高家庭压力0.3390.1267.2640.0071.404（1.097,1.796）抑郁症状0.5060.11619.0300.0001.658（1.321,2.081）吸烟2.0300.7507.3230.0077.617（1.750,33.146）生育史-1.1470.22126.9090.0000.318（0.206,0.490）不同月经异常类型的危险因素多因素非条件logistic回归分析：选择月经异常可能的危险因素为自变量，拟合不同月经异常类型的多因素非条件Logistic回归（进入法）。分析结果显示：高职业压力是月经周期异常、痛经及行经期异常的主要危险因素，其中对行经期异常的危险度较高，为3.678(95%CI：1.249～10.829)，抑郁症状则与月经周期异常有关，危险度为1.547(95%CI：1.220～1.961)，吸烟是经量异常的主要危险因素，危险度达3.887(95%CI：1.550～-24- 9.751)，高工龄及有生育史是月经周期异常的保护因素，有生育史亦是痛经的保护因素。见表1-18。表1-18不同月经异常类型的危险因素多因素非条件logistic回归分析变量周期异常痛经行经期异常经量异常OR(95%CI)OR(95%CI)OR(95%CI)OR(95%CI)高职业压力1.544(1.182,2.017)﹟1.824(1.168,2.849)﹟3.678(1.249,10.829)﹟1.361(0.944,1.964)高内在投入1.071(0.843,1.359)0.876(0.614,1.250)1.452(0.779,2.706)0.777(0.556,1.086)高家庭压力1.207(0.938,1.553)1.258(0.873,1.813)0.960(0.500,1.846)1.264(0.897,1.781)抑郁症状1.547(1.220,1.961)﹟1.308(0.914,1.872)1.740(0.897,3.373)1.189(0.857,1.649)工作不满意1.188(0.946,1.493)1.107(0.785,1.561)0.845(0.460,1.553)0.756(0.554,1.031)生活不满意1.039(0.846,1.277)1.013(0.747,1.375)1.216(0.702,2.108)0.872(0.657,1.158)吸烟1.850(0.742,4.616)1.575(0.510,4.859)1.738(0.217,13.902)3.887(1.550,9.751)﹟饮酒1.371(1.056,1.781)1.017(0.692,1.494)0.698(0.325,1.501)1.009(0.701,1.452)工龄0.883(0.810,0.963)﹟1.117(0.984,1.267)0.935(0.736,1.189)1.123(1.003,1.257)生育史0.430(0.226,0.819)﹟0.262(0.073,0.942)﹟1.939(0.459,8.196)0.602(0.274,1.322)注：﹟指P<0.05。3.3.3精神心理因素之间及其他危险因素（职业压力与生育史）的交互作用分析：3.3.3.1决策树模型分析月经异常的精神心理因素及其他危险因素在PASW18.0中，选择单因素分析有统计学意义并经共线性诊断、根据专业知识和文献报道可能有病因学意义的变量，选择CHAID算法构建决策树模型，设定最大树深度为3。结果显示：月经异常主要的危险因素依次为：职业压力、抑郁症状、生育史，其中，职业压力与抑郁症状、生育史之间存在交互作用。抑郁症状是高职业压力人群中月经异常最重要的划分因素，生育史是低职业压力人群中最重要的划分因素。见图2。-25- 图2月经异常CHAID算法决策树模型3.3.3.2职业压力与家庭压力、内在投入、抑郁症状、生育史的交互作用分析结合决策树模型的结果提示职业压力与抑郁症状、生育史之间存在交互作用，而根据Logistic回归模型、专业知识和文献报道，职业压力可能与家庭压力、内在投入存在交互作用。故利用叉生分析的原理并结合Logistic回归模型进行联合和交互作用的分析。联合作用分析：高职业压力-低家庭压力组发生月经异常的风险是低职业压力-低家庭压力组的1.655倍（95%CI:1.262-2.171），高职业压力-高家庭压力组发生月经异常的风险是低职业压力-低家庭压力的2.324倍（95%CI:1.681-3.213）；而低职业压-26- 力-高家庭压力组与低职业压力-低家庭压力组比较的OR(95%CI)无统计学意义，提示在职业和家庭压力两者对月经异常的影响中，以职业压力的影响为主。以低职业压力-低内在投入组为对照，高职业压力-低内在投入组发生月经异常的危险度为1.760(95%CI:1.332～2.325)，高职业压力-高内在投入组发生月经异常的危险度为1.958((95%CI:1.455～2.634)，低职业压力-高内在投入组的OR(95%CI)无统计学意义。高职业压力-无抑郁症状组发生月经异常的风险是低职业压力-无抑郁症状组的1.512倍（95%CI:1.129～2.025），高职业压力-有抑郁症状组发生月经异常的风险是低职业压力-无抑郁症状组的2.680倍（95%CI:1.975～3.638）；而低职业压力-有抑郁症状组与低职业压力-无抑郁症状组比较的OR(95%CI)无统计学意义，提示在职业压力和抑郁症状两者对月经异常的影响中，以职业压力的影响为主。与低职业压力-有生育史组相比，低职业压力-无生育史组发生月经异常的危险度为3.023（95%CI:1.284～7.117），高职业压力-无生育史组发生月经异常的危险度是5.161(95%CI:2.207～12.071)，高职业压力-有生育史组的OR(95%CI)无统计学意义。见表1-19。交互作用分析：相乘交互作用即Logistic回归模型中乘积项的OR值，如果两因素无相乘交互作用，则OR的可信区间包含1。结果显示：职业压力与家庭压力、内在投入、抑郁症状、生育史均不存在相乘交互作用，见表1-19。Rothman和Hosmer用于评价相加交互作用的三个指标，即①交互效应超额相对危险度RERI；②归因比AP；③交互作用指数S。如果两因素无相加交互作用，则RERI和AP的可信区间应包含0，S的可信区间应包含1。故职业压力与家庭压力、内在投入、生育史不存在相加交互作用，职业压力与抑郁症状存在相加交互作用。见表1-20。-27- 表1-19职业压力与家庭压力、内在投入、抑郁症状、生育史的联合作用和相乘交互作用月经异常N(%)月经正常N(%)OR(95%CI)▲OR(95%CI)研究变量职业压力家庭压力低低152（41.6）213（58.4）1.01.01.939（1.490，2.522）﹟1.655(1.262，2.171)﹟高低375（58.0）271（42.0）1.162（0.705，1.915）1.319(0.786，2.212)低高34（45.3）41（54.7）2.591（1.912，3.510）﹟2.324(1.681，3.213)﹟高高233（64.9）126（35.1）职业压力×家庭压力乘积项1.150（0.652，2.027）1.073(0.599,1.923)P=0.629P=0.813职业压力内在投入低低158（43.5）205（56.5）1.01.0高低320（59.4）219（40.6）1.896(1.448,2.482)﹟1.760(1.332,2.325)﹟低高28（36.4）49（63.6）0.741(0.446,1.233)0.711(0.426,1.189)高高288（61.8）178（38.2）2.099(1.588,2.775)﹟1.958(1.455,2.634)﹟职业压力×内在投入乘积项1.494(0.846,2.637)1.495(0.845,2.645)P=0.167P=0.167职业压力抑郁症状1.0低无141（41.3）200（58.7）1.01.564（1.177，2.077）﹟1.512(1.129，2.025)﹟高无237（52.4）215（47.6）1.182（0.753，1.856）1.183(0.745，1.879)低有45（45.5）54（54.5）2.892（2.192，3.816）﹟2.680(1.975，3.638)﹟高有371（67.1）182（32.9）职业压力×抑郁症状乘积项1.564（0.932，2.627）1.501（0.866，2.543）P=0.090P=0.131职业压力生育史低有9(23.7)29(76.3)1.01.0高有26(36.6)45(63.4)1.862(0.764,4.534)1.627（0.656,4.035）低无177(44.0)225(56.0)2.535(1.170,5.493)﹟3.023（1.284,7.117）﹟高无582(62.3)352(37.7)5.328(2.493,11.386)﹟5.161(2.207,12.071)﹟-28- 续表1-19职业压力与家庭压力、内在投入、抑郁症状、生育史的联合作用和相乘交互作用月经异常N(%)月经正常N(%)OR(95%CI)▲OR(95%CI)研究变量职业压力×生育史乘积项0.886（0.353,2.225）0.953（0.375,2.424）P=0.796P=0.920注：﹟指P＜0.05.▲指经工龄、工作满意感、生活满意感的调整后。表1-20职业压力与家庭压力、抑郁症状、生育史的相加交互作用变量RERIAPS职业压力家庭压力0.4900.1891.446（-0.362，1.343）（-0.120，0.499）（0.709，2.946）内在投入0.4620.2201.724（-0.165,1.089）（-0.067,0.507）（0.669,4.446）抑郁症状1.1470.3972.539（0.397，1.897）（0.166，0.627）（1.019，6.327）生育史1.9310.3621.806（0.528，3.334）（0.112，0.613）（0.952，3.424）3.4月经异常精神心理因素及其他危险因素的BP人工神经网络预测模型基于上述研究结果显示，控制工龄、生育史等混杂因素后，职业压力、内在投入、家庭压力、抑郁症状、吸烟等精神心理因素是月经异常的主要危险因素，若能通过职业女性的精神心理因素建立月经异常的预测模型，将为今后职业女性的生殖健康风险评估提供重要的科学依据。但是，选择预测模型时，我们必须考虑到：①精神心理因素之间本身存在着复杂的关系，②而且精神心理因素与其他影响因素对月经异常的影响也是综合作用的结果；需要有综合处理能力和适时学习能力的计算方法来分析，因此选择具有综合能力强、自适应、组织、自学习能力的BP人工神经网络进行模型预测。本研究应用Matlab7.0软件完成BP神经网络的构建、训练及模拟。在神经网络构建过程中，参数的调整、网络的训练都需要大量的时间和重复操作，使用已编写的工作程序及Matlab7.0的GUIDE功能建立的图形用户界面（见图3）大大提供了工作效率。本次网络训练采用trainlm算法，设置的最佳训练参数为：选择1个隐含层，拟定隐含层神经元数量为9，最大训练步数为10000，学习率为0.07，训练误差目标为0，动量常数0.5。依据上述分析结果，以职业压力、-29- 家庭压力、内在投入、抑郁症状、吸烟、生育史因素建立输入矩阵P，以月经情况为结局变量建立输出矩阵T，对数据进行网络初始化。为了更好的训练神经网络模型并反映其训练效果，将样本随机分割为1/4作为校验集，1/4为预测集，1/2为网络训练集，然后网络输出和相应的期望输出向量进行线性回归分析，在线性回归之前对网络输出进行反规范化转换。图3神经网络的图形用户界面BP人工神经网络模型的响应结果显示：迭代次数为13次，训练前后误差分别为13.4582、0.20235，训练集、校验集及预测集的误差曲线贴近，建立的神经网络对样品的回代和预测值之间的相关系数R为0.852，大于0.8，说明网络的响应效果较好，提示输入变量是月经异常可能的预测因子。见图4、图5。-30- 图4月经异常网络训练过程中的训练误差、检验误差和测试误差曲线图5月经异常模型的线性回归结果图-31- 4讨论4.1列车乘务员月经异常情况分析我们研究结果显示：列车乘务员月经异常的有1013例（60.9%），其中工作后发生月经异常的有794例（47.7%），工作前后均月经异常者有219例（13.2%）；就横断面月经异常率来说，本次研究的行车女工月经异常率与前期对某三甲医院[24][25][26]护士调查的月经异常率(63.0%)差别不大，与冯启明等，李存肖等研究结果（63.7%）亦比较一致。婚姻状况是月经异常的重要影响因素，1989年劳动卫生职业病学会妇女劳动卫生学组确定的生殖职业流行病学调查常用指标及统计[20]方法也指出，对未婚及已婚妇女的月经情况应分别进行统计，本次研究的未婚列车员工作后月经异常率（49.1%）和一直月经异常率（13.6%），均高于已婚列车员（32.9%，8.4%）。本次研究对月经异常者月经异常的发生时间进行调查，主要分为是入职前即是月经异常还是入职后发生的月经异常，进入资料分析探讨月经异常的精神心理因素时，剔除入职前即已月经异常者，一定程度上控制了个体自身因素导致的月经异常对职业因素与月经异常关系的混杂。为了更加清晰了解列车乘务员月经异常的现况，我们选择与列车乘务员相同管辖单位和管理制度的车站组女工（售票员和客运员）作为对照人群，比较两组人群（工作后）月经异常率，列车乘务员的标准化月经异常率（54.85%）高于车站组女工的标准化月经异常率（47.0%），提示列车乘务员的月经异常发生率较为严重，其职业环境与特征可能是重要的影响因素。具体看不同月经异常的类型，不管是已婚列车员还是未婚列车员，月经周期异常率都较其他类型月经异常的发生率要高，尤其是未婚列车员的月经周期异常率高达42.7%，高于未婚车站组女工（22.1%）；已婚列车员的月经周期异常率较低，为20.8%，但仍然高于薛红丽[27][28]等人调查的兰州女教师的月经不调发生率（13.3%）；亦高于王良群等人调查的针织厂女工月经周期异常率（12.9%）。可见，列车乘务员月经周期异常较为严重。4.2职业压力与月经异常4.2.1职业压力及职业压力因素与月经异常的关联分析职业压力是在某种职业条件下，客观要求与个体适应能力之间失衡所产生的[29]生理和心理压力。长期、过度的职业压力，不仅可损伤职工的工作积极性，-32- 降低工作能力，还可引起生理、心理功能紊乱，最终导致疾病。常见的生理紧张反应有心血管疾病、睡眠障碍、头痛和消化系统疾病等，而在女性中，月经周期紊乱、痛经、经量异常、行经期异常等月经异常，甚至流产、不孕等生殖健康问[30-31]题都与职业压力息息相关，职业压力危害女性生殖健康也受到国外学者的[30]关注，如Schencker等在女性律师的研究结果：每周工作时间过长的有较高的[32]自然流产比例(OR=3.0，95%CI=1.4～6.6)。基础理论研究也表明应激导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴（Hypothalamo-pituitary-adrenalaxis，HPA）功能亢进在下丘脑、垂体、卵巢3个水平引起下丘脑-垂体-卵巢（hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPO）轴功能低下或紊乱，继而黄体刺激素（luteinizinghormone，LH）减少，影响女性的生殖健康。本次研究结果显示，高职业压力增加发生月经异常的危险性。在调整工龄、生育情况因素下，高职业压力发生月经异常的危险度是低职业压力的2.094倍（95%CI:1.664～2.635）；多因素非条件Logistic回归分析结果显示：高职业压力[28]进入回归方程，提示职业压力是月经异常的危险因素之一；这与针织厂女工、[33][34][24]铁路女工、中学女教师、护士等不同职业人群研究结果一致。同时，通过决策树模型分析结果，我们看到在职业压力、内在投入、家庭压力、抑郁症状、工作满意感、生活满意感、吸烟、饮酒、生育史、工龄等众多单因素筛选出来或是结合文献认为有关联的因素中，职业压力是最先被引入模型中，提示职业压力是月经异常最主要的影响因素。分析职业压力对不同月经异常类型的影响发现：高职业压力是月经周期异常、痛经及行经期异常的主要危险因素，其中对行经期异常的危险度较高，高职业压力组发生行经期异常的危险度是低职业压力组的[35]3.678倍(95%CI：1.249,10.829)。这一结果与罗明等人对民航乘务员的调查结果一致，在高职业压力组中行经异常发生率（31.6%）高于低职业压力组行经期异常发生率（8.3%），与其他月经异常类型比较，行经期异常发生率在高低职业压力下差异更为明显。基于本次评价职业压力的理论基础——付出回报失衡模式理论，我们从外在付出、工作回报及内在投入三个模块分析列车乘务员月经异常的主要职业压力来源。结果显示：在控制工龄、生育情况因素下，高外在付出的列车乘务员发生月经异常的风险是低外在付出组的1.779倍（95%CI:1.406～2.251），低工作回报-33- 组发生月经异常的危险度是高工作回报组的1.474倍（95%CI:1.170～1.856），超负荷即高内在投入发生月经异常的危险度则较低，为1.263（95%CI:1.016～1.570）；在多因素非条件Logistic回归分析的结果中，我们看到，高外在付出进入回归方程，提示高外在付出是列车乘务员月经异常最主要的职业压力来源。高外在付出，即较高工作职责和工作要求，具体体现在工作量大、工作中易受干扰、工作中承担的责任多、连续长时间出车等。4.2.2家庭压力在职业压力与月经异常关系中的作用对于职业人群的职业压力研究在近20年有了较快速的发展，但同时考虑职业人群家庭压力的研究则少之又少。研究家庭压力不仅仅是探讨不同的压力来源，更为重要的是探讨职业和家庭的双重压力是存在相加亦或是协同的作用。本次研究结果为：高家庭压力发生月经异常的危险度是低家庭压力的1.365倍（95%CI:1.066～1.748），其相关强度较弱，在决策树模型中亦未发现家庭压力对月经异常的影响，这可能与研究对象特征有关。本次调查对象平均年龄为22.14（SD.=5.45）岁，91.5%的研究对象都是未婚的年轻女性，调查“1.自觉家庭压力2.与家庭成员之间经常有矛盾和冲突3.有较重的家庭负担4.需要花很多时间来照顾家庭成员5.有较重的经济负担。”这五方面评价家庭压力程度，导致该人群都处于比较一致且较低的家庭压力程度，没有较好的区分出高或是低家庭压力。分析职业和家庭压力对月经异常的联合和交互作用发现：以低职业压力-低家庭压力组为参照，高职业压力-低家庭压力组发生月经异常的危险度为1.655(95%CI：1.262～2.171)，低职业压力-高家庭压力组发生月经异常的危险为1.319(95%CI：0.786～2.212)，高职业压力-高家庭压力组发生月经异常的危险度达2.324(95%CI：1.681～3.213)，提示该人群中职业压力对月经异常的影响比家庭[32]压力大，二者存在联合作用，而顾华康等人的结果则表示家庭压力对月经异常的影响比职业压力大，考虑原因为研究对象的特征不同导致，本项研究对象未婚、年轻，而顾华康等人的研究对象则多数为已婚、年龄较大的人群，承受的家庭压力较大。4.2.3抑郁症状在职业压力与月经异常关系中的作用精神心理因素对职业女性生殖健康的影响，除了心理压力外，情绪因素也与-34- 女性生殖健康密切相关。本次研究结果经工龄、文化程度、生育史、聘用类型调整后，有抑郁症状发生月经异常的危险性是无抑郁症状的1.933倍（95%CI:1.560～2.394）,多因素非条件Logistic回归分析结果显示：抑郁症状进入回归方程，提示抑郁症状是月经异常的危险因素之一。与其他学者研究结果[36]一致，如周幼龙等研究发现抑郁情绪和焦虑情绪与原发性痛经的发病关系密切，女大学生原发性痛经者中21.82%伴有明显的抑郁情绪;26.00%伴有明显的焦[37]虑情绪;国内研究报道，约35%的经前期综合征患者有抑郁症状；心理障碍不同程度地影响月经，临床上经前期综合征对安慰剂的治愈反应高达30%-50%，有的高达80%。同时，多数研究都指向有抑郁症状与职业压力有关，根据Kristy[38][39][40]Sanderson、BoNeterstrom,K.Nieuwenhuijsen等学者对近10年有关心理社会工作环境因素与心理障碍关系队列研究文献进行分析，发现职业紧张引起心理障碍的相对危险度并不一致，但一致的结论是职业压力是造成职业人员心理障碍的主要危险因素。因此，职业压力和抑郁症状对月经异常的影响并非是完全独立的两个因素。本次研究采用的决策树模型结果显示抑郁症状是高职业压力组发生月经异常与否的重要分类因素，提示抑郁症状与高职业压力可能存在交互作用。联合作用分析的结果显示：以无抑郁症状-低职业压力组为参照，有抑郁症状-高职业压力组发生月经异常的危险度达2.680(95%CI:1.975～3.638)，高职业压力-无抑郁症状组的危险度为1.512(95%CI:1.129～2.025)，低职业压力-有抑郁症状组的危险度则较低，为1.183(95%CI:0.745～1.879)；在低职业压力的情况下，有抑郁症状与月经异常的关联不存在统计学意义，同时，在决策树模型中，我们也看到，抑郁症状是高职业压力组月经异常的重要分类因素，而在低职业压力组中则不是，提示高职业压力对月经异常的影响较抑郁症状大。叉生分析的结果提示,抑郁症状与职业压力存在相加交互作用，即抑郁症状和职业压力所发生的联合作用效应大于两者单独作用效应的总和，或者是高职业压力会增强抑郁症状对月经异常的作用，或是抑郁症状增强了高职业压力对月经异常的影响。职业压力与月经异常可能存在直接关联同时存在间接关联，因此，在探讨心理压力或是抑郁症状等负性情绪与月经异常关系时，应综合心理压力和负性情绪等因素，准确估计精神心理因素与月经异常的关联。-35- 4.3行为因素与月经异常的关系有不少的研究表明生活行为方式，比如吸烟、饮酒和体育锻炼与痛经的发生[41-43]及严重程度有关，但有学者认为这些研究评价的两者关系中没有引入心理压力的因素，饮酒、吸烟及缺乏锻炼等有害健康的行为与负性情绪、过大的精神压力有关，没有考虑压力因素的分析有可能造成生活行为方式与痛经的关系存在虚[44]假关联。本次研究将职业和家庭压力、抑郁症状、工作和生活满意感等心理压力和负性情绪因素与吸烟、饮酒同时引入多因素非条件Logistic回归分析，向后步进回归方程中，吸烟在方程中的β值最高，提示在吸烟可能对月经异常的影响最大，而决策树模型分析的结果却不同，可能是本次调查中有吸烟的例数仅21例，不满足决策树模型最小父节点及子节点的个案数。同样是在考虑职业压[45]力因素的情况下，KrisztinaD等人的多因素Logistic分析却未发现吸烟与月经异常有关。吸烟、饮酒等不良行为习惯的发生或是加重可能是职业压力过高可引发的行[46]为改变。本项研究横断面调查人群近半年是否吸烟、饮酒及其量，缺乏吸烟饮酒等不良行为的基础水平，并由于极少部分人暴露于吸烟这一危险因素，数据统计时合并了不同吸烟量为有吸烟组，因此，本项研究中涉及的吸烟，包含了以下可能性：1）吸烟与职业压力无关，仅仅为个人习惯；2）暴露于高职业压力后，原本不吸烟的人开始吸烟；3）暴露于高职业压力后，原本吸烟的人吸烟的程度加重。本次研究在控制心理压力及负性情绪前后，吸烟均与月经异常有关，提示，吸烟与月经异常可能不仅仅只是因为心理压力而存在的虚假关联，吸烟导致长期暴露于烟草中有害物质，是导致月经异常的重要因素。增加样本量，客观生理指标的检测以及队列研究的方法或许能将问题解释的更为清楚。4.4月经异常与其危险因素的BP人工神经网络预测模型月经异常的影响因素多且复杂，建立月经异常的预测模型为职业女性生殖健康的风险评价提供依据。但在预测模型的方法选择上必须考虑以下方面问题：1）因素之间并不是完全独立的，因素之间的相互关系本身就复杂多变，与月经异常的关系也是各因素综合作用的结果；2）因素与月经异常之间的关系不一定是存在线性关系；因此预测模型的建立需要有综合处理能力和适时学习能力的计算方法来分析。-36- 人工神经网络（artificialneuralnetwork,ANN）模型是一种应用类似于大脑神经突触联接的结构进行信息处理的数学模型。神经网络具有分布式信息存储方式、并行式信息处理方式、强大的容错性，自组织、自学习、自适应能力和非线性处理能力。人工神经网络不需要精确的数学模型，没有任何对变量的假设（如正态性、独立性等）要求，适用范围广；学习速度快，计算的复杂性和计算量也均低于一般统计方法；能通过模拟人的智能行为处理一些复杂的、非线性的问题，且具有一定的容错性。这无疑为那些关系复杂的大型数据，无先验知识的资料，资料不全、用传统统计方法无法解决或解决效果不好的问题，提供了一个全新而有效的解决途径。人工神经网络的误差逆传播训练算法，即Back-propagation算法（简称BP算法），系统地解决了多层网络中隐含单元连接权的学习问题，BP算法具有理论依据坚实、推导过程严谨、及通用性好等优点，使它至今是前馈网络学习的主要算法，建立在BP算法基础上的前馈神经网络，称为BP人工神经网络。本次研究应用BP人工神经网络模型预测列车乘务员月经异常的模型，结果显示：人工神经网络线性回归分析结果R都大于0.8，说明网络响应效果较好，模型预测成功，提示了付出回报比值、内在投入、家庭压力、抑郁症状、吸烟、生育史这6个因子能够用于预测行车女工的月经情况，行车女工的工作压力、家庭压力及抑郁症状等因素是其月经异常的预测因子，可以利用精神心理因素建立月经异常的预测模型。ANN是由大量处理单元互联组成的非线性、自适应信息处理系统，ANN以其非线性、非局限性、非常定性、非凸性的特性被广泛应用在多个领域，而在流行病学中的应用才起步。本文数据来源于单一行业的人群，势必会成为人群推广的最大阻碍，但本文成功建立了预测模型为今后建立多行业大样本职业女性生殖健康的预测模型提供了依据。-37- 第二部分GR基因BclⅠ、N363S、ER22/23EK位点单核苷酸多态性与月经异常的关系1前言从汉斯·薛利（HansSelye）提出“应激（Stress）学说”以来，绝大部分的研究从环境因素出发，关于紧张反应的遗传因素的作用在心里生理学及遗传学等学科的快速发展下才逐渐被重视。直到2002年，NIH(NationalInstitutesofHealth)指出:紧张反应在遗传因素影响下具有个体差异，并推测可能是由于调控HAP轴[47][48]功能的基因的变异。之后GabbJ等学者研究结果表明：HPA轴的反应性和紧张反应密切相关。GC决定着机体对应激做出高反应性亦或是低反应性。Wust[49]S等学者于2004年首次报道，心理紧张时GR基因多态性与皮质醇和肾上腺皮质激素的分泌有关，且研究结果表示GR基因变异是引起激活HPA轴活性的重要因素，GR基因是个体紧张反应的易感基因。对于女性紧张反应，生殖系统内分泌参与了紧张反应调节，亦是紧张反应重要的危害系统，并且女性生殖内分泌功能对外界刺激较男性更加敏感，容易出现[50-52]异常。大量研究证实：应激作用下GC过度分泌与HPO轴的抑制有密切相[53]关。Breen等学者研究显示:①皮质醇不仅明显降低LH脉冲频率,而且降低LH脉冲幅度达35%，该作用在排卵前尤为突出；②皮质醇通过抑制LH脉冲高频使卵泡期雌二醇也不能适时达到峰值，延迟或不能达到峰值；③皮质醇可导致排卵[54]前LH和FSH峰值延迟或者不能达到峰值。在Breen等的另一研究发现：皮质醇升高能抑制LH脉冲分泌幅度,但是不抑制GnRH分泌，表明皮质醇降低垂体对内源性GnRH的反应性。并在临床研究研究中发现：RU486(糖皮质激素受[55]体Ⅱ拮抗剂)能逆转这种抑制作用,故认为GRⅡ介导此作用。[56]遗传因素是揭示紧张效应的个体差异中发挥重要性的作用，月经异常是职业女性更为敏感且重要的紧张反应，紧张易感基因是否也是月经异常的易感基因呢？与压力之间是否交互作用呢？故本研究选择与女性紧张反应较为密切的紧张易感基因位点，即糖皮质激素受体基因（NR3C1）上的BclⅠ、N363S、[57]ER22/23EK位点的单核苷酸多态性，探讨遗传因素与月经异常的关系、基因与基因之间以及基因与环境之间的交互作用。-38- 2材料与方法2.1研究对象来源同第一部分，按照研究对象获取调查问卷的编号进行系统抽样，采集血液标本388份，剔除问卷填写不完整或不合格人数，最后进行检测的有效样本为357人。2.2研究方法现场调查内容与方法同第一部分。2.3标本收集收集问卷资料的同时采集选取研究对象的血标本。方法：采集研究对象静脉血2ml，置于低温冰箱（-80℃）保存，直至提取DNA，提取的DNA同样置于低温冰箱（-80℃）保存。运用聚合酶链反应－限制性片断长度多态性（PCR-RFLP）技术检测研究对象的基因型。2.4实验内容2.4.1全血DNA提取2.4.1.1主要试剂：红细胞裂解液（NH4Cl8.29g，NH4HCO30.07g，EDTA0.37g，ddH2O稀释至1000ml）1×PBS（20×PBS配置）DNAzol（100ml/瓶，百泰克公司)75%乙醇100%乙醇（500ml/瓶，分析纯）8mMNaOH2.4.1.2主要仪器设备：台式低速离心机迷你型高速离心机振荡器－80℃冰箱常温冰箱微量移液器-39- 2.4.1.3DNA提取步骤：1）将全血标本倒入15ml离心管中，加入6倍体积的红细胞裂解液，颠倒混匀，置4℃冰箱放置12小时。2）5000rpm离心6分钟，弃上清。3）加入1mlPBS，重悬沉淀，移入1.5mlEP管中。4）6000rpm离心6分钟，弃上清。5）加入0.1mlPBS，混匀。6）加入0.7mlDNAzol，吹打至溶液澄清。7）加入0.5ml100%乙醇，颠倒混匀至出现DNA絮状沉淀。8）用1ml75%乙醇漂洗DNA两次。9）加入0.2ml8mMNaOH，吹打至DNA溶解，置于-80℃保存。2.4.1.4DNA浓度检测：TM采用NanoDropND-1000紫外分光光度计检测浓度。每份样本只需2μl，无需稀释，无需比色皿，直接检测，自动计算并显示260/280，260/230比值，并显示吸收曲线。2.4.2PCR扩增2.4.2.1主要试剂与仪器：2*TaqPCRMasterMixTIANGENBIOTECH北京（主要成分：0.1UTapPolymerase/ul，500uMdNPTeach，20mMTris-HCLpH8.3,100mMKCl，3mMMgCl2等）限制性内切酶BclⅠ、TasⅠ、MnlⅠ：TaKaRa产品（保生物工程有限公司代理）琼脂糖：购自保生物工程有限公司微量移液器：0.2～1000µl，德国EppendORf公司离心机：TDL-5-A型，AnkePCR仪:GeneAmpPCR2400，PE公司电泳仪：DYY-Ⅲ-6B，北京市六一仪器厂电泳槽：DYY-Ⅲ-33A，北京市六一仪器厂紫外可见分光光度计：Biochrom4060，PharmaciaBiotech公司2.4.2.2引物(上海生工生物公司合成)：[58]1）GRBclⅠ(rs41423247)引物设计PCR引物参照PeterGergics的报道，-40- 并与GeneBank核对，序列为：上游：5’-AGAGCCCTATTCTTCAAACTG-3’下游：5’-GAGAAATTCACCCCTACCAAC-3’[59]2）GRN363S(rs6195)的引物设计PCR引物参照FelixSchreiner的报道，并与GeneBank核对，序列为：上游：5’-AGTACCTCTGGAGGACAGAT-3’下游：5’-GTACCATTCTTAAGAAACAGA-3’[59]3）GRER22/23EK(rs6189/6190)引物参照FelixSchreiner的报道，并与GeneBank核对，序列为：上游：5’-CGGATCAGGAAGATAATGTGAC-3’下游：5’-CAGTAGCTCCTCCTCTTAGG-3’2.4.2.3PCR反应：2.4.2.3.1PCR扩增反应体系1）GRBclⅠ(rs41423247)反应总体积为25µl，其中含2*TaqPCRMasterMix12.5µl，上、下游引物(10umol/L)各1.0µl，DNA模板1.0ul，加入灭菌去离子水至9.5ul。2）GRN363S(rs6195)反应总体积为25µl，其中含2*TaqPCRMasterMix12.5µl，上、下游引物(10umol/L)各1.0µl，DNA模板1.0ul，加入灭菌去离子水至9.5ul。3）GRER22/23EK(rs6189/6190)反应总体积为25µl，其中含2*TaqPCRMasterMix12.5µl，上、下游引物(10umol/L)各1.0µl，DNA模板1.0ul，加入灭菌去离子水至9.5ul。2.4.2.3.2PCR过程1）将上述试剂从-20℃冰箱取出，解冻后在冰面上，依次加入PCR管中，混匀，瞬时高速离心。2）GRBclⅠ(rs41423247)于94℃预变性5分钟，94℃变性35秒，62℃复性35秒，72℃延伸35秒，进行32个循环后，72℃延伸10分钟；GRN363S(rs6195)于96℃预变性5分钟，95℃变性30秒，58℃复性30秒，72℃延伸30秒，进行35个循环后，72℃延伸7分钟；GRER22/23EK(rs6189/6190)于96℃预变性5-41- 分钟，95℃变性30秒，58℃复性30秒，72℃延伸30秒，进行35个循环后，72℃延伸7分钟。3）PCR产物的检测：称取0.8g琼脂糖，溶解于40ml0.5×TBE缓冲液，在电炉上加热成溶胶，加入2µl溴化乙锭（含5µg/40ml溴化乙锭），配置成2％的琼脂糖凝胶。取5µl的PCR扩增产物加样，于0.5×TBE缓冲液中，120V电泳30分钟以上，紫外灯下观察扩增条带。2.4.3酶切2.4.3.1酶切体系20ul，其中含PCR产物10.0ul，10×Buffer1.0ul，GRBclⅠ(rs41423247)加入限制性内切酶BclⅠ0.5ul；GRN363S(rs6195)加入限制性内切酶TasⅠ0.2ul；GRER22/23EK(rs6189/6190)加入限制性内切酶MnlⅠ0.2ul，加灭菌去离子水至20.0ul。2.4.3.2酶切步骤：1）在灭菌的EP管中按上表成分加入试剂，混匀，高速瞬离；2）GRBclⅠ(rs41423247)于37℃水浴4-6小时后冰浴终止反应；GRN363S(rs6195)加入上样甘油后于65℃水浴4-6小时，GRER22/23EK(rs6189/6190)则于55℃水浴4-6小时；3）取10µl的酶切产物，上样于2％或3%的琼脂糖凝胶中，于0.5×TBE缓冲液中120V电泳40分钟，凝胶显像仪下观察酶切条带。4）电泳酶切条带图：如图2-1所示，GRBclⅠ(rs41423247)基因型为：纯合子突变型（G/G）:418bp1个条带；杂合子型（C/G）418bp、267bp和151bp3个条带；纯合子野生型（C/C）:267bp和151bp2个条带。600bp500bp400bp418bp300bp267bp200bp151bp100bp图2-1GRBclⅠ(rs41423247)的基因型分型酶切电泳结果-42- 如图2-2所示：GRER22/23EK(rs6189/6190)的基因型为：141bp1个条带为（G/G）野生型；176bp1个条带为（A/A）突变型；141bp和176bp2个条带为（G/A）杂合子。600bp500bp400bp300bp200bp141bp100bp图2-2GRER22/23EK(rs6189/6190)的基因型分型酶切电泳结果如图2-3所示：GRN363S(rs6195)的基因型为：95bp和135bp2个条带为（A/A）野生型；95bp和154bp2个条带为（G/G）突变型；95bp、135bp和154bp3个条带为（G/A）杂合子型。600bp500bp400bp300bp200bp135bp100bp95bp图2-3GRN363S(rs6195)的基因型分型酶切电泳结果2.4.3.3实验室检测的质量控制：1）对DNA提取、PCR反应及酶切产物鉴定所用的全部枪头及离心管均进行高压灭菌后一次性使用，实验方法、试剂、耗材始终保持一致。-43- 2）PCR操作严格按要求进行，如在做PCR前进行紫外灯照射等。每批实验过程中均设立阳性对照和空白对照。阳性对照为同一条件下经反复实验结果稳定的阳性标本。空白对照为不加DNA模板。阳性对照和空白对照用以控制实验的假阳性和假阴性。3）严格区分DNA提取、PCR反应、PCR产物鉴定的工作区，以避免交叉污染引起的假阳性。4）基因检测采用盲法，按10%的比例随机抽取标本进行复检，检查PCR-RFLP结果的一致性，复检与初检结果不一致时重复进行实验再核实。2.5统计分析方法采用SPSS18.0软件录入分析数据。样本基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡定律，各基因型的分布特征比较采用方差分析和χ2检验。采用MDR1.1.0软件分析构建GR间的基因－基因联合作用模型。分析GR基因的最佳MDR模型；应用叉生分析和多因素Logistic回归模型方法进行基因-基因、基因-环境的交互作用危险性分析。3结果3.1Hardy-Weinberg平衡检验根据Hardy-Weinberg平衡定律推算出位点GRBclⅠ(rs41423247)基因型的理论分布频数，结果显示：基因型分布无统计学差异（P＞0.05），符合遗传学的Hardy-Weinberg平衡。位点GRBclⅠ(rs41423247)基因变异频率为22.83%。另外，位点GRN363S(rs6195)和GRER22/23EK(rs6189/6190)的基因型检测未发现有突变基因型。见表2-1。表2-1GR基因多态位点Hardy-Weinberg平衡检验基因位点基因型观察数理论数x2P值等位基因频率值GRBclⅠC/C2132120.0140.906C0.772C/G125125G0.228G/G1918-44- 续表2-1GR基因多态位点Hardy-Weinberg平衡检验基因位点基因型观察数理论数x2P值等位基因频率值GRN363SA/A357A1.000G/A0G0.000G/G0GRER22/23EKG/G357G1.000A/G0A0.000A/A03.2GRBclⅠ不同基因型一般情况比较采用单因素方差分析及卡方检验对GRBclⅠ不同基因型的一般情况分布比较表明：GRBclⅠ不同基因型的年龄、工龄、婚姻状况分布差异无统计学意义。提示各个基因型组间个体特征分布均衡。见表2-2。表2-2GRBclⅠ不同基因型一般情况比较婚姻状况年龄工龄未婚已婚GRBclⅠC/C21.83±6.332.54±4.19191(89.7%)22(10.3%)C/G21.42±5.022.45±3.24114（91.2%）11（8.8%）G/G22.89±5.923.13±3.1116（84.2%）3（15.8%）20.5720.2603.851F/x值3.3GRBclⅠ不同基因型职业压力及家庭压力比较对GRBclⅠ不同基因型的职业压力、家庭压力及职业压力因素评分进行比较，结果如表2-3显示：不同组别之间的职业压力、家庭压力及职业压力因素评分无统计学差异（P＞0.05），提示不同组别之间的职业压力、家庭压力及职业压力因素是均衡的。-45- 表2-3GRBclⅠ不同基因型职业压力及家庭压力比较职业压力家庭压力职业压力因素(x±s）付出回报内在投入(x±s）(x±s）GRBclⅠC/C0.57±0.289.62±3.0813.43±4.6646.23±6.8912.64±2.71C/G0.64±0.449.16±2.7813.88±4.6144.63±8.4312.87±2.82G/G0.57±0.309.63±3.5913.26±3.8045.32±7.7112.63±2.48F值2.0340.9340.4201.8120.2863.4GRBclⅠ基因型与月经异常关联分析月经正常组、工作后月经异常组及一直月经异常组的位点GRBclⅠ野生型（C/C）、杂合子（C/G）、突变型（G/G）基因型分布频率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2-4。不同月经异常类型的GRBclⅠ基因型分布频率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2-5。表2-4月经正常与异常组的GRBclⅠ基因型分布频率月经正常工作后月经异常一直月经异常x2值GRBclⅠ3.956C/C68（64.8%）118（56.2%）27（64.3%）C/G30（28.6%）82（39.0%）13（31.0%）G/G7（6.7%）10（4.8%）2（4.8%）表2-5不同月经异常类型的GRBclⅠ基因型分布频率月经周期异常痛经行经期异常月经量异常GRBclⅠC/C113（53.1%）43（20.2%）7（3.3%）36（16.9%）C/G72（57.6%）30（24.0%）5（4.0%）20（16.0%）G/G11（57.9%）4（21.1%）1（5.3%）2（10.5%）x2值0.7310.6800.2650.530-46- 3.5遗传模型下GRBclⅠ基因型与月经异常的关联分析GRBclⅠ基因在不同遗传模型下，调整因素前后，与月经异常的关联均未见统计学意义（P＞0.05）,见表2-6。表2-6遗传模型下GRBclⅠ基因与月经异常的关联分析模型分类例数（%）OR(95%CI)◆OR(95%CI)显性CC145(68.1%)1.01.0CG+GG107(74.3%)1.356(0.846-2.174)1.301(0.794-2.131)隐性CC+CG240(71.0%)1.01.0GG12(63.2%)0.700(0.268-1.831)0.699(0.255-1.921)共显性CC145(68.1%)1.01.0CG95(76.0%)1.485(0.899-2.452)1.418(0.840-2.394)GG12(63.2%)0.804(0.303-2.133)0.791(0.284-2.204)加性△1.165(0.789-1.721)1.131(0.754-1.698)超显性CC+GG157(67.7%)1.01.0CG95(76.0%)1.513(0.923-2.480)1.447(0.864-2.423)注：◆指经调整工龄、生育史、吸烟、饮酒、抑郁症状、工作满意感、生活满意感因素后；△加性指OR视为每增加1个等位基因G的月经异常风险改变。3.6GRBclⅠ基因-环境交互作用MDR模型分析根据第一部分的分析结果以及相关文献理论支持，选择职业压力、家庭压力和抑郁症状为环境因素与GRBclⅠ不同基因型分析基因-环境交互作用。以月经正常为对照组，分别以月经异常（包含工作后月经异常和一直月经异常）为病例组一、以工作后月经异常为病例组二、以一直月经异常为病例组三，采用MDR分析X1=GRBclⅠ基因(0=野生型；1=杂合子、突变型)、X2=工作压力（0=低工作压力；1=中、高工作压力）、X3=抑郁症状（0=无；1=有）、X4=家庭压力(0=低家庭压力；1=高家庭压力）因素间的交互作用，结果显示：三个分类组的MDR模型结果均以一因素模型为最佳模型，提示职业压力是行车女工工作后月经异常的主要危险因素，而抑郁症状是行车女工工作前后一直月经异常的主要危险因素。见表2-7。基因-环境最佳交互模型高危和低危暴露分布图，见图2-1。表2-7GRBclⅠ基因-环境对月经异常的交互作用的MDR模型分析ModelsTrainingBalanceTestingBalanceSignTestCVConsistencyAccuracyAccuracy(P)组一X20.62300.623010(0.0010)10/10X2X30.62540.58618(0.0547)5/10X1X2X30.63780.57629(0.0107)4/10X1X2X3X40.65040.54567(0.1719)10/10-47- 续表2-7GRBclⅠ基因-环境对月经异常的交互作用的MDR模型分析ModelsTrainingBalanceTestingBalanceSignTestCVConsistencyAccuracyAccuracy(P)组二X20.61670.616710(0.0010)10/10X2X30.61850.56198(0.0547)5/10X1X2X40.63230.58109(0.0107)6/10X1X2X3X40.64340.56909(0.0107)10/10组三X30.66980.64769(0.0107)9/10X2X30.70950.709510(0.0010)10/10X2X3X40.71320.69059(0.0107)10/10X1X2X3X40.72380.663210(0.0010)10/10组一组二组三图2-1基因-环境对月经异常的最佳交互模型高危和低危暴露分布3.7GRBclⅠ基因与环境对月经异常交互作用分析3.7.1GRBclⅠ基因与职业压力对月经异常交互作用分析分析GRBclⅠ基因与职业压力对月经异常交互作用，以低职业压力-GRBclⅠ基因野生型为对照，高职业压力-GRBclⅠ基因野生型组发生月经异常的OR值为2.831（95%CI:1.561～5.136），低职业压力-GRBclⅠ基因突变型组的OR值无统计学意义（P＞0.05），高职业压力-GRBclⅠ基因突变型组的OR值达3.623（95%CI:1.862～7.051），说明职业压力与GRBclⅠ基因突变对月经异常存在联合作用，且职业压力的作用较GRBclⅠ基因大。具体见表2-8。分析GRBclⅠ基因与职业压力对工作后月经异常交互作用，以低职业压力-GRBclⅠ基因野生型为对照，高职业压力-GRBclⅠ基因野生型组发生工作后月经异常的OR值为2.374（95%CI:1.213～4.645），低职业压力-GRBclⅠ基因突变型组的OR值无统计学意义（P＞0.05），高职业压力-GRBclⅠ基因突变型组的OR值达3.351（95%CI:1.629～6.891），且职业压力的作用较GRBclⅠ基因-48- 大。具体见表2-9。分析GRBclⅠ基因与职业压力对不同月经异常类型的交互作用，低职业压力-GRBclⅠ基因野生型组的行经期异常发生率为0，因此不分析行经期异常的交互作用。分析GRBclⅠ基因与职业压力对不同类型月经异常：月经周期异常、痛经、月经量异常的交互作用，结果如表2-10所示：以低职业压力-GRBclⅠ基因野生型组为对照，高职业压力-GRBclⅠ基因突变型对月经周期异常的OR为2.558(95%CI:1.315～4.977)，高职业压力-GRBclⅠ基因野生型组对月经周期异常的OR为2.158（95%CI:1.145～4.067）。而各组痛经、经量异常发生率的差异无统计学意义，见表2-11、2-12。交互作用分析示：根据Logistic回归分析模型，乘积项无统计学意义，说明两因素对月经异常、工作后月经异常及不同月经异常类型不存在相乘交互作用。相加交互作用分析：指标交互作用超额相对危险度（RERI）及交互作用归因比（AP）的可信区间均包含0，交互作用指数（S）的可信区间包含1，提示职业压力和GRBclⅠ基因突变对月经异常、工作后月经异常及不同月经异常类型不存在相加交互作用。见表2-8、2-9、2-10、2-11、2-12。表2-8GRBclⅠ基因与职业压力对月经异常的交互作用分析月经异常月经正常OR(95%CI)调整后OR(95%CI)职业压力GRBclⅠN(%)N(%)高CG+GG80(80.8)19(19.2)3.623（1.862-7.051）3.345（1.647-6.794）低CG+GG27(60.0)18(40.0)1.291（0.615-2.708）1.271（0.588-2.749）高CC102(76.7)31(23.3)2.831（1.561-5.136）2.501（1.296-4.829）低CC43(53.8)37(46.2)1.001.00乘积项0.991（0.372-2.642）1.052（0.379-2.917）P=0.986P=0.923相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI0.499(-1.784-2.783)AP0.138(-0.449-0.725)S1.235(0.465-3.284)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、抑郁症状、工作满意感、生活满意感因素调整后。-49- 表2-9GRBclⅠ基因与职业压力对工作后月经异常的交互作用分析月经异常月经正常OR(95%CI)调整后OR(95%CI)职业压力GRBclⅠN(%)N(%)高CG+GG68(78.2)19(21.8)3.579（1.808-7.085）3.351（1.629-6.891）低CG+GG24(57.1)18(42.9)1.333（0.622-2.858）1.331（0.603-2.934）高CC81(72.3)31(27.7)2.613（1.412-4.836）2.374（1.213-4.645）低CC37(50.0)37(50.0)1.001.00乘积项1.027（0.372-2.808）1.061（0.375-3.005）P=0.958P=0.911相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI0.633(-1.640-2.906)AP0.177(-0.401-0.755)S1.326(0.472-3.725)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、抑郁症状、工作满意感、生活满意感因素调整后。表2-10GRBclⅠ基因与职业压力对月经周期异常的交互作用月经周期月经周期OR(95%CI)调整后OR(95%CI)职业压力GRBclⅠ异常N(%)正常N(%)高CG+GG64(64.6)35(35.4)2.890(1.570-5.319)2.558(1.315-4.977)低CG+GG19(42.2)26(57.8)1.155(0.549-2.429)1.138(0.517-2.505)高CC82(61.7)51(38.3)2.541(1.438-4.492)2.158（1.145-4.067）低CC31(38.8)37(61.3)1.001.00乘积项0.985(0.393-2.468)1.042(0.392-2.769)相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI0.192(-1.475-1.860)AP0.067(-0.499-0.632)S1.113(0.429-2.890)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、抑郁症状、工作满意感、生活满意感因素调整后。-50- 表2-11GRBclⅠ基因与职业压力对痛经的交互作用痛经无痛经OR(95%CI)调整后OR(95%CI)职业压力GRBclⅠN(%)N(%)高CG+GG22(22.2)77(77.8)1.619(0.749-3.515)1.229(0.536-2.818)低CG+GG12(26.7)33(73.3)2.061(0.836-5.077)2.073(0.815-5.269)高CC31(23.3)102(76.7)1.722(0.827-3.587)1.296(0.587-2.861)低CC12(15.0)68(85.0)1.001.00乘积项0.456(0.153-1.364)0.458(0.147-1.421)相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI-1.164(-3.329-1.001)AP-0.719(-2.020-0.583)S0.347(0.075-1.608)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、抑郁症状、工作满意感、生活满意感因素调整后。表2-12GRBclⅠ基因与职业压力对月经量异常的交互作用月经量异月经量正OR(95%CI)调整后OR(95%CI)职业压力GRBclⅠ常N(%)常N(%)高CG+GG16(16.2)83(83.8)1.209(0.527-2.777)1.392(0.578-3.354)低CG+GG6(13.3)39(86.7)0.965(0.331-2.812)0.957(0.321-2.857)高CC25(18.8)108(81.2)1.452(0.672-3.139)1.726(0.747-3.989)低CC11(13.8)69(86.3)1.001.00乘积项0.863(0.242-3.080)0.842(0.228-3.116)相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI-0.207(-1.658-1.243)AP-0.172(-1.363-1.020)S0.502(0.009-27.168)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、抑郁症状、工作满意感、生活满意感因素调整后。3.7.2GRBclⅠ基因与抑郁症状对月经异常交互作用分析分析GRBclⅠ基因与抑郁症状对月经异常的交互作用，以无抑郁症状-GRBclⅠ基因野生型为对照，有抑郁症状-GRBclⅠ基因突变型组发生月经异常的-51- OR值为2.435（95%CI:1.118～5.300），无抑郁症状-GRBclⅠ基因突变型组及有抑郁症状-GRBclⅠ基因野生型组的OR值95%CI无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2-13。分析GRBclⅠ基因与抑郁症状对工作后月经异常的交互作用，以无抑郁症状-GRBclⅠ基因野生型为对照，有抑郁症状-GRBclⅠ基因突变型组发生工作后月经异常的OR值为2.268（95%CI:1.029～4.996），无抑郁症状-GRBclⅠ基因突变型组及有抑郁症状-GRBclⅠ基因野生型组的OR值无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2-14。分析GRBclⅠ基因与抑郁症状对不同类型月经异常的交互作用，结果如表2-15所示：以无抑郁症状-GRBclⅠ基因野生型为对照，有抑郁症状-GRBclⅠ基因突变型组发生月经周期异常的OR值为2.050(95%CI:1.065～3.948)；无抑郁症状-GRBclⅠ基因突变型组及有抑郁症状-GRBclⅠ基因野生型组对月经周期异常的OR值无统计学意义（P＞0.05）。而各组痛经、行经期异常、经量异常的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2-16、2-17、2-18。交互作用分析示：根据Logistic回归分析模型，乘积项无统计学意义，说明两因素对月经异常、工作后月经异常及不同月经异常类型均不存在相乘交互作用。相加交互作用分析：指标交互作用超额相对危险度（RERI）及交互作用归因比（AP）的可信区间均包含0，交互作用指数（S）的可信区间包含1，提示抑郁症状和GRBclⅠ基因突变对月经异常、工作后月经异常及不同月经异常类型不存在相加交互作用。见表2-13、2-14、2-15、2-16、2-17、2-18。表2-13GRBclⅠ基因与抑郁症状对月经异常的交互作用分析抑郁症状GRBclⅠ月经异常月经正常OR(95%CI)调整后OR(95%CI)N(%)N(%)有CG+GG60(83.3)12(16.7)2.986（1.445-6.171）2.435（1.118-5.300）无CG+GG47(65.3)25(34.7)1.123（0.607-2.077）1.024（0.533-1.965）有CC73(74.5)25(25.5)1.744（0.966-3.148）1.305（0.672-2.537）无CC72(62.6)43(37.4)1.001.00乘积项1.525（0.570-4.080）1.384（0.503-3.804）-52- 续表2-13GRBclⅠ基因与抑郁症状对月经异常的交互作用分析相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI1.120(-0.967-3.206)AP0.375(-0.145-0.894)S2.292(0.462-11.366)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、工作压力、工作满意感、生活满意感因素调整后。表2-14GRBclⅠ基因与抑郁症状对工作后月经异常的交互作用分析抑郁症状GRBclⅠ月经异常月经正常OR(95%CI)调整后OR(95%CI)有CG+GG49(80.3)12(19.7)2.787（1.329-5.846）2.268（1.029-4.996）无CG+GG43(63.2)25(36.8)1.174（0.627-2.198）1.063（0.548-2.061）有CC55(68.8)25(31.2)1.502（0.815-2.767）1.122（0.566-2.223）无CC63(59.4)43(40.6)1.001.00乘积项1.581（0.577-4.331）1.901（0.655-5.521）相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI1.111(-0.874-3.097)AP0.399(-0.122-0.920)S2.644(0.390-17.938)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、工作压力、工作满意感、生活满意感因素调整后。表2-15GRBclⅠ基因与抑郁症状对月经周期异常的交互作用抑郁症状GRBclⅠ月经周期异月经周期正OR(95%CI)调整后OR(95%CI)有CG+GG49(68.1)23(31.9)2.407(1.300-4.456)2.050(1.065-3.948)无CG+GG34(47.2)38(52.8)1.011(0.560-1.823)1.141(0.611-2.130)有CC59(60.2)39(39.8)1.709(0.990-2.949)1.560（0.854-2.852）无CC54(47.0)61(53.0)1.001.00乘积项1.393(0.584-3.326)1.152（0.460-2.881）相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI0.686(-0.777-2.148)AP0.285(-0.235-0.805)S1.952(0.384-9.937)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、工作压力、工作满意感、生活满意感因素调整后。-53- 表2-16GRBclⅠ基因与抑郁症状对痛经的交互作用抑郁症状GRBclⅠ痛经无痛经OR(95%CI)调整后OR(95%CI)N(%)N(%)有CG+GG21(29.2)51(70.8)1.956(0.971-3.941)1.643(0.789-3.421)无CG+GG13(18.1)59(81.9)1.047(0.485-2.261)1.123(0.511-2.470)有CC23(23.5)75(76.5)1.457(0.744-2.851)1.281(0.623-2.631)无CC20(17.4)95(82.6)1.001.00乘积项1.283(0.456-3.609)1.142(0.396-3.293)相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI0.453(-0.927-1.832)AP0.231(-0.428-0.891)S1.899(0.150-23.970)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、工作压力、工作满意感、生活满意感因素调整后。表2-17GRBclⅠ基因与抑郁症状对行经期异常的交互作用抑郁症状GRBclⅠ行经期异常行经期正常OR(95%CI)调整后OR(95%CI)N(%)N(%)有CG+GG4(5.6)68(94.4)6.706(0.734-61.238)5.249（0.545-50.578）无CG+GG2(2.8)70(97.2)3.257(0.290-36.587)2.875（0.253-32.610）有CC6(6.1)92(93.9)7.435(0.879-62.861)5.210（0.577-47.085）无CC1(0.9)114(99.1)1.001.00乘积项0.277（0.018-4.322）0.350（0.022-5.626）相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI6.706(0.734-61.238)AP3.257(0.290-36.587)S7.435(0.879-62.861)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、工作压力、工作满意感、生活满意感因素调整后。-54- 表2-18GRBclⅠ基因与抑郁症状对行经量异常的交互作用抑郁症状GRBclⅠ行经量异常行经量正常OR(95%CI)调整后OR(95%CI)有CG+GG10(13.9)62(86.1)0.766(0.336-1.746)0.858(0.362-2.035)无CG+GG12(16.7)60(83.3)0.950(0.433-2.083)0.848(0.378-1.903)有CC16(16.3)82(83.7)0.927(0.451-1.905)0.947(0.433-2.068)无CC20(17.4)95(82.6)1.001.00乘积项0.870(0.272-2.781)1.069（0.323-3.534）相加交互作用分析指标估计值可信区间RERI0.257(-0.757-1.271)AP0.270(-0.753-1.294)S0.162(0.000-333785.252)注：调整后OR指经工龄、生育史、吸烟、饮酒、工作压力、工作满意感、生活满意感因素调整后。4讨论4.1GR基因多态性分布本次研究对象为中国汉族女性，研究结果显示，该人群GRN363S位点A等位基因频率为1.000；GRER22/23EK位点G等位基因频率为1.000；GRBclⅠ位点C等位基因频率为0.772，G等位基因频率为0.228。通过对NCBI数据库SNP的检索显示，亚洲人GRN363S位点A等位基因频[60]率为1.0。SatoruKoynao等对265例日本人GRN363S位点的研究中也未发[61]现存在该位点的多态性。赵月萍等对244例中国汉族人群的检查也未发N363S[62]多态性的存在，也与叶建伟等采用变性高效液相色谱分析法对64例中国汉族[63][64]人群检测结果一致，王玲玲及白敏对贵州汉族人群的检查结果也显示未发现[65]N363S多态性的存在。有研究表明，在欧洲人群中N363S位点的A等位基因频[66]率为3%-7%，AkheelA.Syed等对居住在英国的南亚人（295例）的研究发现N363S位点A等位基因频率仅为0.3%，说明GRN363S位点在我国汉族人群中A等位基因频率极低，不同种族人群间的等位基因频率差异大。[67]本次对GRER22/23EK位点多态性检测结果与刘影等对263名包括正常组和病例组的中国成都地区人群的GRER22/23EK位点检测未发现有多态性的结[68]果一致，根据人类基因组数据库的数据：由93%犹太人、4%法国人、3%委内-55- 瑞拉人组成的人群中，GRRR22/23EK位点G等位基因频率为0.987，而A等位基因频率为0.013。说明该位点等位基因频率也受种族影响很大，在中国汉族人群中等位基因频率极低。4.2GR基因多态性与月经异常的关系。GRBclⅠ位点位于GR基因第2个内含子，编码区外，距离外显子2下游[69]647bp.研究发现该位点限制性片段多态性与皮质醇反应相关，Panarelli等人研究结果：在病人中，GG基因型个体的皮质类固醇敏感性较CC基因型个体高，导致在地塞米松的作用下，HPA轴受到更加显著的抑制。该研究结果在后来又[70]得到了Stevens的进一步证实:在早晨使用过地塞米松（0.25mg）后，携带有GG基因型的个体其皮质醇浓度下降，特里尔社会应激试验的结果显示：在妇女中，GG基因型与增加的压力诱导HPA轴的激活有关。本次研究独立分析GRBclⅠ不同基因型与月经异常的关联时未发现有统计学意义，分析GRBclⅠ不同基因型与职业压力联合作用显示：以低职业压力-GRBclⅠ基因野生型为对照，高职业压力-GRBclⅠ基因野生型组发生工作后月经异常的OR值为2.374（95%CI:1.213-4.645），低职业压力-GRBclⅠ基因突变型组的OR值无统计学意义（P＞0.05），高职业压力-GRBclⅠ基因突变型组的OR值达3.351（95%CI:1.629-6.891），且职业压力的作用较GRBclⅠ基因大。提示GRBclⅠ突变型有增强高职业压力发生月经异常风险的趋势。说明HPA轴中GRBclⅠ基因突变与职业压力间可能存在交互作用，本次研究未得到显著性结果，主要考虑以下两点：首先，本次研究的样本量较小，小样本量必然会降低统计效能，对结果的稳定性产生一定的影响，因此需要增加样本量进一步研究。其次，一种表现型是受多个微效基因的共同影响；现代行为遗传学观点认为：人类的复杂行为并不遵循孟德尔遗传定律，对于任何一种精神、行为及疾病的“表现型”，存在着作用大小不完全相同而有相互协调和相互作用的基因系统，其中任何一种基因的缺陷对精神、神经、病理性行为障碍的发生，既非必要也非充分条件，而[71]只能是某种表现型的危险因素。基因的影响是以概率性事件出现；一种“表现型”由多个基因控制。因此研究单个基因单核苷酸酸多态性意义并不大，可能需要多基因多位点的联合检测，建立生物统计模型，用于判断紧张易感人群，从而为防治紧张效应提供行之有效的方法。-56- 结论1.列车乘务员月经周期异常较为严重。2.列车乘务员月经异常受精神心理因素的综合作用。其中，职业压力是最重要的危险因素。3.职业压力与抑郁症状对工作后月经异常存在相加交互作用。职业压力与家庭压力对月经异常存在联合作用。4.可利用职业压力、内在投入、家庭压力、抑郁症状、吸烟及生育史和月经异常的关系建立BP神经网络预测模型。5.本研究中GR基因BclⅠ、N363S、ER22/23EK位点基因频率分布与其他研究的亚洲人群基因分布频率接近；GRBclⅠ基因型与月经异常无统计学关联，GRBclⅠ基因型与职业压力对月经异常无交互作用。-57- 参考文献[1]SolomonCG,HuFB,DunaifA,Rich-EdwardsJE,StampferMJ,WillettWC,SpeizerFE,MansonJE(2002)Menstrualcycleirregularityandriskforfuturecardiovasculardisease.JClinEndocrinolMetab87:2013–2017[2]SolomonCG,HuFB,DunaifA,Rich-EdwardsJ,WillettWC,HunterDJ,ColditzGA,SpeizerFE,MansonJE(2001)Longorhighlyirregularmenstrualcyclesasamarkerforriskoftype2diabetesmellitus.JAMA286:2421–2426[3]JensenTK,ScheikeT,KeidingN,SchaumburgI,GrandjeanP(1999)Fecundabilityinrelationtobodymassandmenstrualcyclepatterns.Epidemiology10:422–428[4]RowlandAS,BairdDD,LongS,WegienkaG,HarlowSD,AlavanjaM,SandlerDP(2002)Influenceofmedicalconditionsandlifestylefactorsonthemenstrualcycle.Epidemiology13:668–674[5]USDepartmentofCommerce,BureauofCensus.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:TheNationalDataBook.USDe-partmentofCommerce,BureauofCen-sus;1994.[6]YamamotoK,OkazakiA,SakamotoY,FunatsuM.Therelationshipbetweenpremenstrualsymptoms,menstrualpain,irregularmenstrualcycles,andpsychosocialstressamongJapanesecollegestudents.JPhysiolAnthropol2009;28:129–136.[7]LinHT,LinLC,ShiaoJS.Theimpactofself-perceivedjobstressonmenstrualpatternsamongTaiwanesenurses.IndHealth2007;45:709–714[8]BancroftJ,etal.Perimenstrualdepression:itsrelationshiptopain,bleeding,andprevioushistoryofdepression[J].PsychosomMed,1995,57(5):445-452.[9]黄醒华，王临虹．实用妇女保健学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2006：552．[10]SundellG,MilsomI,AnderschB.Factorsinfluencingtheprevalenceandseverityofdysmenorrhealinyoungwomen.BrJObstetGynaecol1990;97:588.[11]ParazziniF,TozziL,MezzoparieR,etal.Cigarettesmoking,alcoholconsumption,andriskofprimarydysmenorrhea.Epidemiology1994;5:469.-58- 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致谢衷心感谢导师刘宝英教授三年来对我的精心培养和谆谆教侮，我一点一滴的进步都饱含着老师的辛勤汗水。她那严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到论文的最终完成，刘老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。三年多来，刘老师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向刘老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。感谢张文昌教授、陈华教授、严延生教授、王世鄂教授、李煌元副教授在开题报告时提出的宝贵意见！感谢福建医科大学公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学系的全体老师，是他们在研究上给予我直接的、无私的鼓励和帮助，才有今天课题的顺利完成！此次现场调查工作得到了，福州铁路防疫站的黄斌主任、陈晋主任、陈梅龙医师的大力支持，在此对他们表示忠心的感谢!同时向支持和帮助我完成课题工作的任南老师、荣泉同学、发宏师弟、李丹师妹、07本科预防(检验检疫方向)的刘继章、米合古丽、郑其裕等同学表示最深切的谢意!最后，深深感谢多年来给予我关怀、支持和鼓励的家人、朋友和同学!向所有关心、帮助和支持我的领导、老师、同学、同事和朋友们一并表示我最诚挚的谢意!-64- 综述工作和家庭压力及其对女性生殖健康的影响据劳动与社会保障部统计，目前我国城乡妇女就业人数已达到3.37亿，女[1]性从业人员占全部从业人员的45%以上。在现代社会生活中，经济不断发展，技术日新月异，处在新经济时代的职业妇女担负了贤妻良母和社会职业劳动者的双重任务。随着竞争机制的引入，对职业女性的要求迅速提高，工作单位要求她们具有开拓、敬业、进取精神。而社会对贤妻良母的期待，同时要求女性在家庭里面是温柔、贤惠，更好地履行相夫教子的职责。社会成就需求和家庭责任需求同时强化，使职业女性同时陷入职业和家庭双重角色、双重冲突中，对她们的心[2]理产生极大的影响。工作压力以及家庭压力等因素，可能会导致女性的心理、生理、精神等方面出现功能失调，并表现出相应的疾病和不适。研究妇女的工作压力问题、提高她们的心理、生理及躯体的保健水平，越来越受到人们的重视。1工作和家庭压力的研究背景和现状1.1工作压力的概念随着医学模式由单纯的医学一生物模式向生物一心理一社会模式转变，社会心理因素与健康的关系已受到较多的关注。在生产和劳动过程中，除了化学的、物理的和生物的不良因素可以危害职业人群的健康外，社会心理因素也可对职业人群的健康产生影响。但不同学者对压力/紧张/应激(StresS)有不同的定义，如紧张是人体内部非特异变化所致的特异综合征所表现出的一种状态;紧张是在外部需求超过了个体应对能力时候发生;紧张是心理和生理因素超越了机体稳定范围而产生紧张反应的一种力量;紧张是个体能觉察到的状态和希望状态之间的负性矛盾;紧张是由于压力和个体应对能力之间的不平衡所产生的负性变化等。这些定义的描述虽不一致，但都基于内部平衡理论。现在被普片认同的是当工作场所中的社会心理因素超出人体的调节能力时，或者说工作要求与能力、资源、需求[3]不相匹配时产生的有害的生理和心理反应即职业紧张/工作压力。[4]Selye等提出存在可以产生两种不同效果的工作压力，一种是能引起劳动-65- 者兴趣、令人愉快的压力，它能产生积极的作用，能提高工作效率甚至是创造性;[5]另外一种是降低工作效率，增加劳动中事故的发生。Kufimofi认为:工作压力可影响智力活动、情感状态、意识觉醒水平。根据紧张发生的时间特点不同，通常[6]可以将其分为3类，即急性紧张、创伤后紧张和慢性紧张。工作压力之所以会成为现代社会的一个严重问题，有外在的和内在的因素。在外因方面，由于现代工作方式己经发生了剧烈变化，特别是经济全球化、贸易自由化、信息化和现代技术的广泛应用，从根本上改变了生产方式。现代生产方式对劳动者知识、技能、竞争力、适应性、工作效率有很高的要求，这无疑是造成劳动心理紧张问题增多的重要外部因素;而在内因方面，由于现代社会物质极大的丰富，工作对人们的意义已经发生了变化，工作已经不仅仅是满足人们生存的基本需要(安全、食物、住所)的一种活动，而是在更高层次上向劳动者提供需求满足，包括劳动者能力、理念、社会承诺的实现，体现劳动者的人身价值，并对劳动者的幸福感和社会身份感产生重要影响。在这种情况下，劳动者更重视工作，也更容易受到来自工作[6]压力的影响。1.2工作压力测试量表[7]1.2.1工作压力调查表OSI(OccupationalStressIndieator)。该调查表由国际工作压力研究的权威、英国曼彻斯特大学的教授等于年研制的，该调查表由工作满意感、健康状况、行为类型、对周围事件的解释、工作压力来源和紧张应付方式六个部分组成。[8]1.2.2McLean’s作紧张问卷(McLean’sWorkStressQuestionnaire)。该问卷由美国McLean教授研制，由应付能力、工作满意感和职业紧张因素三个模块组成。[9]1.2.31作内容问卷(JobContentQuestionnaire)。该量表由美国Karasek教授1979年首次提出，该模式以职业环境中的职业因素一工作要求和自主性为着眼点，认为职业人群处于高的工作要求和低的自主能力时，机体产生工作压力。1986年[10]Johnoson提出了社会支持(SocialSupport)对工作压力的影响，JDC模式发展成为工作要求-自主程度-社会支持模式(JobDemand-Contro1-supportModel，JDCS)认为来自上级和同事的社会支持能缓解工作压力程度。-66- [11]1.2.4付出-回报失衡量表（Effort-RewardImblance）。于1996年由德国的Siegrist正式提出，该量表由付出、回报和内在投入三个模块组成。该模式以付出-回报的公平性为着眼点，认为职业人群处于高付出和低回报时，机体产生工作压力。1.3家庭压力的概述生活压力/家庭压力(fami1ystress)一词，自诞生以来就争论不止，没有形成过一致的定义。Hill把家庭压力解释为“家庭面临危机时，由于资源匾乏所产生[12]的压力”。而在Selye看来，压力是身体对正面或负面的环境要求所做出的一[13]种生理反应。Boss则认为它是家庭系统在受到干扰时所产生的压力(pressure)[14]或是紧张(tension)，不同的研究者根据自己的选择形成了不同的理论派别，如Selye的应激学研究，Hill的家庭危机理论和Boss的脉动(context)理论，它们各有侧重，在学界影响深远。由此可见，家庭压力并非单维的概念，它是一个包含诸多要素的概念体系。但在早期研究中，家庭压力一度被视为一种静态的、结构化概念。如ABC-X模型(A代表应激源，B代表资源，C代表认知，X代表危机)所提出的概念体系强调家庭危机是应激源、资源和认知的函数。该模型被视为系统理论分析家庭压力与因应的重要研究基础。但后续的研究者也对此提出批评，如McCubbin认为，静态化的家庭压力结构并不适合分析家庭系统，因为在应对压力的过程中，家庭内部诸要素会发生变化，因而，时间维度(timing)不可忽略，他在此基础上提出的双重ABC-X模型就强调了家庭的动态发展，重视对压[15]力累积效应和资源重生的分析。对女性生活压力的关注是在20世纪70年代以后迅速发展起来的。随着女权主义的兴起，越来越多的女性加人劳动力大军，她们参加工作导致的两性冲突和自身角色冲突成为当时研究热点，故早期家庭压力性别研究多基于冲突理论展开。之后，女性主义学者对两性差异生理决定论的质疑也引起了家庭压力研究者[16]的关注。前者吸收了文化建构理论，认为性别是社会文化建构的结果，受此启发，Boss的理论也特别加入了文化脉动(cultural，context)的概念。女性研究启发家庭压力学者认识到，从男性的立场来定义和分析压力，对于女性来说并不公平，还需要以女性自身的视野去讨论两性的家庭压力差异，才能为女性寻找新的支持方向和途径。-67- 1.4工作家庭冲突工作和家庭是成人人生的两个基本支点。伴随着社会文明的不断发展，人们的家庭结构和工作环境发生了巨大的变化，导致工作者体验到的角色压力和工作家庭冲突不断增加。上世纪70年代以来，国外己经围绕工作家庭冲突开展了大量研究。研究结果表明，工作家庭冲突作为一种压力来源，会带来很多消极的影响，例如，生理心理上的不适症状、工作效率低下、态度倦怠、缺勤和离职、士[17]气受挫、生活质量以及精神健康水平下降等。[18]Greenhaus等人指出，工作家庭冲突具有双向性的特征。因工作的时间、压力等对家庭相关责任的干扰是工作-家庭冲突(work-to-family-conflict);因家庭方面的需求而产生的对工作责任的干扰则是家庭-工作冲突(family-to-work[19,20]conflict)。一些研究表明工作-家庭冲突和家庭-工作冲突之间是一种正的交互[19]作用关系。在元分析研究中，Kossek和Oaeki(1998)发现，双向的工作家庭冲突和工作满意度有更强的相关。尽管后来的研究者大多都接受了Greenhaus等人依据双向性特征对工作家庭冲突结构所作的二分法观点，但在实际研究中人们往往较少涉及家庭、工作冲突。这是由于人们体验到的工作-家庭冲突往往高于家[20]庭-工作冲突，如有研究表明，人们体验到的工作-家庭冲突是家庭-工作冲突的三倍。工作家庭冲突的关系理论早期对工作家庭冲突的研究是在静态的层面上展[21]开的。1980年，Staines回顾了之前研究者们对工作和家庭之间关系的讨论，从中区分出了三种类型:分割(segmentation)，溢出(spilover)和补偿(compensation)。在20世纪70年代之前，根据传统的性别角色意识形态，人们认为工作和家庭是两个独立分割的维度，个体可以清楚地将工作部分的感情、态度和行为与家庭部分分割开来，两个维度既不会相互影响也不会相互冲突。这就是分割理论的基本思想。与之相对应，目前被普遍接受的溢出理论则认为，人们会将在工作中建立的情感、态度、技能和行为带进家庭领域，反之亦然。这种溢出可以是积极的，也可以是消极的。积极的溢出包括满意和激励，它可以扩展到家庭中带来高水平的能量和满意。而消极的溢出是:工作中的问题和冲突消耗了个体的时间和精力，并因个体全力投人到工作中，使他们很难充分地参与到家庭生活中来。相对而言，大多数研究者更为关注消极的溢出，即工作家庭冲突。补偿理论是对溢出理论的-68- 补充。补偿理论相信工作和家庭的关系是负向的，当个体在工作领域有高水平的卷人时，在家庭领域的卷人水平就会降低，相反，在家庭领域的高水平卷人会导[22]致个体在工作领域的低水平卷人。工作和家庭渗透于我们生活中的每一个角落。我们的许多行为势必受到工作家庭冲突的影响，而影响工作家庭冲突的因素又是多种多样的。尽管当前研究中有相当一部分集中于对工作家庭冲突的前提变量和结果变量的关系探讨，但是变量是如此的纷繁复杂，再加上工作形式和家庭类型的不断变迁，此类相关研究似乎难以穷尽，仍然值得期待。纵观国内外的研究我们不难看出，尽管人们为工作家庭冲突设想了丰富多样的理论，但是当前的研究大多以工作家庭冲突的关系理论为指导，仍处于静态的层面上。如何从个体成长的角度对工作家庭冲突进行动态研究，区分出个体不同成长阶段中工作家庭冲突的水平、来源以及解决方式，对于提高个体的工作效率、帮助个体实现自我发展、维持和睦关系是心理科学的家庭关系都具有积极的意义。另外，当前的工作家庭冲突研究在揭示工作家庭冲突的形成机制、影响因素方面已经取得了丰富的成果。而如何将这些成果用于缓解冲突，实现工作与家庭之间的平衡是有待解决的问题。工作家庭冲突的边界理论已经在这个领域作出了[23]积极的探索，相信今后会有更多的努力为解决存在的间题而出现。2压力对女性生殖健康的影响2.1压力影响女性生殖健康的流行病学研究目前国内对女教师以及护士等女性职业人群的研究表明，紧张不仅对职业的[24]心理产生影响，而且由于精神紧张可导致月经失调；工作环境差，工作责任大，工作负担重，得到的社会支持少，对未来的工作前景不确定，这些职业紧张因素综合作用使职业女性长期处于紧张状态，导致经前期紧张综合征的出现。国外学[25]者Schencker等在女性律师的研究中，认为紧张和自然流产有关，每周工作时间过长的有较高的自然流产比例(OR=3.0，95%CI=1.4～6.6)，而与可察觉到的[26]职业紧张联系较小(OR=1.4，95%CI=.8～2.3)。在丹麦进行的一项定群研究发现自我报告的职业紧张(高需求/低自主)与自然流产(OR=1.3，95%Cl==1.1～1.6)、先天畸形(OR=1.2，95%Cl=0.9～1.6)、足月低体重儿(OR=1.5，-69- 95%C=1.1～2.0)有适度的联系，与早产无关。2.2压力影响女性生殖健康的相关机制[27-31]目前相关机制研究表明，应激所致的HPA轴功能亢进在下丘脑、垂体、卵巢3个水平影响生殖内分泌系统：①促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能，一方面室旁核的CRH神经元轴突投射到视中区隆突,通过传入或中枢旁路的方式抑制GnRH分泌发挥中枢调节作用,从而抑制LH脉冲分泌，另一方面CRH通过对外周组织中的CRH受体，抑制雌激素合成必需的芳香酶和降低芳香酶对FSH的反应性发挥外周作用。②糖皮质激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能；首先，糖皮质激素降低LH脉冲频率；其次是抑制LH脉冲高频的形成，使卵泡期雌二醇（E2）不能适时达到高峰，甚至不能达到高峰；再者，皮质醇延迟排卵前LH和FSH达到高峰，甚至使二者不能达到高峰。③内源性阿片肽（β-EP)抑制下丘脑-垂体-卵巢轴；下丘脑CRH分泌促进下丘脑阿片肽(包括β-EP)分泌,从而抑制了GnRH的脉冲释放节律,降低促性腺激素水平,而致闭经；另外，阿片肽的释放抑制了LH脉冲,使LH脉冲发动延迟。综上所述，压力在下丘脑、垂体、卵巢3个水平影响女性的生殖内分泌。压力可以是不同强度和持续时间长短的身体或者心理刺激，不同的压力可能有不同的作用途径，而且不同个体对压力的敏感性不同，由于下丘脑-垂体-卵巢轴又呈现明显的周期性变化，所以，大大增加了研究的难度。随着社会的高速发展，女性将更多地处于高压力状态，所以迫切需要医务工作者进一步阐明压力危害女性生殖内分泌的机制，并针对压力情况采取身心干预措施。参考文献[l]兰亚佳，工作场所的职业紧张与控制[J].现代预防医学，2006,33(2):255.[2]杨蕴.浅谈职业女性心理压力与调适[J].湖北经济学院学报，2006.3(8):22-23.[3]杨文杰，李健.工作场所中社会心理因素的测量——两种职业紧张检测模式的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志，2004,22（6）：422-426..[4]SelyeH.StressinHealthandDisease[M].BostonandLondon:But-terworths,1996:10-12.[5]KurimorlS.Evaluationofriskstressingpsychologicalandpsychological-70- 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