破裂颅内动脉瘤开颅手术夹闭与血管内介入栓塞治疗的疗效比较：50例病例回顾分析

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密级硕±学位论文破裂颇内动脉瘤开颇手术夹闭与血管内介入栓塞治巧的疗效比较：５０例病例回顾分析作者姑；炼海波王卫民教授指导教歸：外科学：：；：学科专业、■？．．ｒ－大连医科大学 独创性声明本人郑聖声明：所虽交的学位论艾是本人在指导教师指导下进行的硏究Ｊ：作及所取得的琳究成果。除了文中特别加标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得火连医＇一．科大学或其芭教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我同Ｘ作的同志对本研巧所做的任何贡献均己在论文中作７明确的说明井表不谢意。＾隻学位论义作者签名：瓜／巧ｆ＇－支。签字日期：年巧日！｝ 关于学位论文使用授权的说明，本学位论文作者完鱼了解学校有关保留、使用学位论文的规化同意学校保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被齋阅和借陌。本人授权大连医科大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数掘库迸行检索，可采用影印。、缩巧或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文＾＂＂＾Ｖ本学位论义属平相巧方框内打）：（请巧技ｈ保密曰，在年解密后适用本授权书。２．不保密良＾作者签名：沪斯Ｒ期：《年月姑ｆ导师签名入目期年＾月文（＾ 大连医科大学中图分类号R651.1密级论文题目破裂颅内动脉瘤开颅手术夹闭与血管内介入栓塞治疗的疗效比较：50例病例回顾分析ComparisonoftheEfficacyandSafetyofEndovascularTreatmentVersusMicrosurgicalClippingforRupturedIntracranialAneurysms：aRetrospectiveAnalysisof50Cases陈海波计：学位论文：33页表格：11个插图：12幅指导教师：王卫民教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：外科学培养单位：大连医科大学完成时间：二○一五年十二月（杭州师范大学附属医院）答辩委员会主席： 目录一、摘要………………………………………………………………………1（一）中文摘要……………………………………………………………1（二）英文摘要……………………………………………………………3二、正文………………………………………………………………………5（一）前言…………………………………………………………………5（二）材料和方法…………………………………………………………61.1基本资料.................................................................................61.2研究方法.................................................................................61.3临床表现................................................................................71.4治疗方法.................................................................................71.5对比观察项目.........................................................................81.6术后并发症诊断.....................................................................81.7神经功能预后判断....................................................................81.8统计学方法................................................................................9（三）结果………………………………………………………………....101.1临床资料比较...........................................................................101.2住院时间...................................................................................121.3术后并发症................................................................................121.4预后比较....................................................................................121.5hunt-hess与预后........................................................................13 1.6fisher与预后...........................................................................141.7经典病例.................................................................................15（四）讨论…………………………………………………………………18（五）结论…………………………………………………………………21（六）参考文献……………………………………………………………22三、综述………………………………………………………………………23（一）综述…………………………………………………………………23（二）参考文献……………………………………………………………29致谢………………………………………………………………………33 大连医科大学硕士学位论文破裂颅内动脉瘤开颅手术夹闭与血管内介入栓塞治疗的疗效比较分析：50例病例回顾分析中文摘要目的：对比分析破裂颅内动脉瘤显微外科手术夹闭和血管内介入栓塞两种治疗方法的有效性，安全性及并发症发生率，为动脉瘤治疗方式的优化选择提供依据。方法：回顾性分析我院2012年6月至2015年6月收治的50例破裂颅内动脉瘤患者临床资料，根据不同治疗方式，分为开颅显微外科手术夹闭组与血管内介入栓塞治疗组，术前对患者临床症状进行hunt-hess分级，头颅CT行Fisher分级，术后3个月行GOS(Glasgowoutcomescore，格拉斯哥预后评分)评分，对两组患者的住院时间、并发症、致残率、致死率等进行比较研究。结果：开颅手术组和介入栓塞组在年龄、既往病史、性别、术前Hunt-Hess分级、Fisher分级方面均未见明显统计学差异。开颅手术组平均住院时间（20.12±10.24天），介入组平均住院时间（21.44±12.28）天，两组患者在住院时间方面未见明显统计学差异（p=0.682）开颅手术组有15例并发脑血管痉挛，发生率60%，1例并发脑梗塞，发生率为4%，1例发展为慢性脑积水，发生率4%；血管内介入组有18例并发脑血管痉挛，发生率72%，7例并发脑梗塞，发生率为28%，慢性脑积水1例，发生率4%。两组患者在脑血管痉挛、脑梗塞、慢性脑积水发生率上均未见明显统计学差异（p分别为0.370、0.054、1.00）。开颅组预后良好（GOS4-5分）共20例，残疾（GOS2-3分）4例，死亡（GOS1分）1例，预后良好率为80%，致残率为16%，死亡率4%；介入组预后良好（GOS4-5分）者共19例，残疾（GOS2-3分）4例，死亡（GOS1分）2例，预后良好率为76%，致残率为16%，死亡率8%；两组患者预后良好率及1 大连医科大学硕士学位论文死亡率未见明显统计学意义（p=0.697），两种治疗方式的预后无统计学差异。两组患者术前hunt-hess分级与患者术后GOS预后评分呈负相关关系，术前动脉瘤患者hunt-hess分级越低，术后GOS评分越高，患者预后越好，且存在统计学上的相关关系（开颅组p为0.002、介入组p为0.04）。两组患者术前CTfisher分级与术后GOS预后评分无显著相关关系（开颅组p为0.16、介入组p为0.09）。结论：1.破裂颅内动脉瘤患者行开颅夹闭和血管内介入栓塞治疗比较，在住院时间、脑血管痉挛、脑梗塞、脑积水发生率、总体预后方面，两者之间不存在统计学差异。2.破裂颅内动脉瘤患者术前hunt-hess分级与术后GOS预后评分呈负相关关系，术前hunt-hess分级越低，术后GOS评分越高，患者预后越好。关键词：破裂动脉瘤；血管内介入栓塞；显微外科手术夹闭2 大连医科大学硕士学位论文ComparisonoftheEfficacyandSafetyofEndovasculartreatmentVersusMicrosurgicalClippingforrupturedintracranialaneurysms:aretrospectiveanalysisof50casesAbstractObjective：Throughcomparingtheefficacy，safetyandcomplicationsofmicrosurgicalclippingversusendovasculartreatmentinpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage，providesthebasisoptionsforaneurysmtreatmentchoice.Method：Weretrospectivelyanalyzedtheclinicaldataof50patientsadmittedwithaneurysmalsubarachnoidhemorrhageinourhospitalfromJune2012toJune2015.Accordingtothedifferenttreatmentmethods,patientswereallocatedtoeitherneurosurgicalclippingorendovascularcoilingafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhage.wecollecttheessentialinformationsuchasgender，age，hypertension，diabetes，Hunt-Hessgrade，CTFishergrade，GCSscores，lengthofstay.comparedwiththelengthofstay，complications，morbidity，disabilityrate.Results：therewerenosignificantdifferencesintheage，gender，previoushistory，preoperativeHunt-HessgradeandFishergradebetweenclippingandcoilinggroup.Lengthofstayofclippinggroupwas(20.12±10.24)days，lengthofstayofcoilinggroupwas(21.44±12.28)days，therewasnosignificantdifferenceoflengthofstay(p=0.682)clippinggrouphave15patientscomplicatedwithcerebralvasospasm，theincidencewas60%，1casecomplicatedwithcerebralinfarction，theincidencewas4%，1casecomplicatedwithchronichydrocephalus，theincidencewas4%；coilinggrouphave18casescomplicatedwithcerebralvasospasm，theincidencewas72%，7casescomplicatedwithcerebralinfarction，theincidencewas28%，1casecomplicatedwith3 大连医科大学硕士学位论文chronichydrocephalus，theincidencewas4%.thereexistnosignificantdifferencesintheincidenceofcerebralvasospasm(p=0.370)，cerebralinfarction(p=0.054)，chronichydrocephalus(p=1.00).clippinggroup：independent(GOS4-5)，20cases，disability(GOS2-3)，4casesanddeath(GOS1)，1case.goodprognosiswas80%，themorbiditywas16%，themortalityratewas4%；coilinggroup：independent(GOS4-5)，19cases，disability(GOS2-3)，4cases；death(GOS1)，2cases.goodprognosisratewas76%，themorbiditywas16%，themortalityratewas8%.Althoughclippinggroupgoodprognosisrateishigherthancoilinggroup，mortalityrateislowerthantheendovasculartreatmentgroup，buttherewasnosignificantstatisticaldifferencebetweentwogroups(p=0.697).Hunt-HessgradewereassociatedwithGOSnegatively，thereexistsignificantcorrelation(pinclippinggroupwas0.002，incoilingwas0.04).CTFishergradewereassociatedwithGOSnegatively，buttherewasnosignificantcorrelation(pinclippinggroupwas0.16，incoilingwas0.09).Conclusion：thereisnostatisticaldifferencebetweenclippinggroupandcoilinggroupinthelengthofstay，theincidenceofcerebralvasospasm，cerebralinfarction，hydrocephalusandoutcome.Hunt-HessgradewereassociatedwithGOSnegatively，patientwithlowerhunt-Hessgrade，thebettertheoutcomeofpatients.Keywords:rupturedaneurysm;endovascularembolization;microsurgicalclipping4 大连医科大学硕士学位论文（一）、前言颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是自发性蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居[1]第三，本病好发于30-60岁中老年，青少年少见。颅内动脉瘤破裂具有较高的[2]致残率及致死率，给社会与家庭带来巨大的负担。颅内动脉瘤保守治疗约70%患者死于再破裂出血，因此早期进行外科干预是降低再出血率、致死率、致残率的关键。颅内动脉瘤主要有以下两种治疗方式:显微外科手术夹闭及血管内介入栓塞治疗。显微外科手术主要包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术及动脉瘤包裹术[3]等。开颅动脉瘤夹闭术有着悠久的历史，WalterDandy于上个世纪30年代首次使用银夹夹闭动脉瘤瘤颈达到治疗目的，随着手术显微镜的发明、手术材料的发展、手术操作技巧等进一步的完善，动脉瘤夹闭术的疗效越来越好，开颅动脉瘤颈夹闭术被认为是治疗动脉瘤的首选方法。血管内介入动脉瘤栓塞术是近几十年来出现的新技术，主要包括弹黃圈栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞、球囊辅助弹賛圈栓塞术等。随着血管内介入治疗技术的发展、栓塞材料的优化、介入设备的改进，因其在血管内操作，无需开颅，且不会对脑组织及动脉瘤周围重要的神经组织产生过多的干扰，具有创伤小、减轻患者痛苦等优点，更易受到患者的青睐。2015年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT)协作组长达18年的随访研究表明血管内介人治疗组的死亡率及致残[4]率明显低于手术夹闭组，使血管内介入治疗有成为治疗动脉瘤破裂的首选方法的趋势，但是ISAT也指出血管内介入的再出血率高于手术夹闭组，因而国内外关于两种治疗方法的选择仍存在争论，不同的国家，不同的地区，动脉瘤的首选治疗方法各不相同。本文通过我科2012年至2015年收治的50例破裂颅内动脉瘤患者进行回顾性分析，收集患者的临床资料并进行随访，应用spss13.0软件进行统计分析，评价开颅手术夹闭与血管内介入栓塞对于动脉瘤破裂患者住院时间、住院费用、并发症、致死率、致残率的优劣，对动脉瘤破裂患者手术方式优化选择提供一定依据。5 大连医科大学硕士学位论文（二）、材料和方法1.1基本资料：病例来源为我科2012年6月至2015年6间住院的伴有蛛网膜下腔出血的破裂颅内动脉瘤患者，总共50例。根据不同治疗方式分为开颅手术夹闭组（25例）与血管内介入栓塞组（25例）。纳入标准：1.头颅CT或腰穿明确诊断为蛛网膜下腔出血；2.所有患者均经CT血管成像或数字减影血管造影确诊为颅内动脉瘤；3.动脉瘤患者经开颅手术夹闭或血管内栓塞治疗；4.所有患者临床资料齐全且至少有3个月的随访影像资料。排除标准：1.未破裂颅内动脉瘤患者；2.动脉瘤合并肿瘤、动静脉畸形、烟雾病等疾病者；3.仅行内科保守治疗者；4.开颅手术夹闭联合血管内介入治疗者；5.肝肾心肺等重要器官的功能不全、既往有卒中、凝血功能障碍者。1.2研究方法：回顾性分析入组患者的病历，记录患者的基本信息：性别、年龄、高血压、糖尿病等病史；入院时患者的Hunt-Hess分级、头颅CTfisher分级；动脉瘤位置；手术方式、术后治疗措施；住院时间、住院费用；术后并发症；术后3月GOS预后评分等。根据不同治疗方式分为开颅手术夹闭组和血管内介入栓塞组，应用统计软件比较分析两组住院时间、住院费用、并发症、预后等是否存在差异，以及术前hunt-hess分级、CTfisher分级、既往病史等同预后之间的关系。[1]表1蛛网膜下腔出血患者临床状况依据Hunt-Hess分级0级未破裂动脉瘤I级无症状或轻微头痛II级中一重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹III级嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征IV级昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱V级深昏迷，去大脑强直，濒死状态若有严重全身疾患，如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病、造影上有严6 大连医科大学硕士学位论文[1]重血管痉挛者降一级[5]表2蛛网膜下腔出血患者影像学fisher分级1级蛛网膜下腔未见血液2级纵裂、脑岛池等各扫描层有薄层血液，厚度＜1mm，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔3级蛛网膜下腔局限血凝块，或垂直各层面血块厚≥1mm4级脑内或脑室内血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血1.3临床表现：大多数颅内动脉瘤患者以突发剧烈头痛伴恶心、呕吐起病，部分以突发意识障碍起病。1.4治疗方法：两组患者术前均经CTA或DSA确诊动脉瘤，了解动脉瘤位置、大小、瘤颈宽度，且均行止血、控制血压、护脑、预防脑血管痉挛、改善脑循环等常规内科治疗。由医务人员分别向患者家属讲明开颅手术夹闭与血管内介入治疗的必要性、风险性及术中、术后可能的并发症、优缺点等，由家属选择开颅动脉瘤颈夹闭还是血管内介入栓塞。介入治疗组：患者在气管插管全麻下行介人栓塞术治疗，术中尼莫地平0.5mg/h持续微泵静脉输入并根据血压调整剂量，全身肝素化后，行股动脉穿刺造影，穿刺点选择股动脉搏动最强处，待微导管确定进人动脉瘤后再送人合适的弹簧圈，并根据动脉瘤形态、瘤颈宽度决定是否植入支架，待动脉瘤处造影剂不再显影，表明动脉瘤已完全致密填塞，退出导管，术后穿刺点处压迫5分钟，并多头布带加压包扎。术后嘱患者平躺，下肢伸直12h，续行常规内科治疗。开颅夹闭组：患者在气管插管全麻下行开颅手术治疗,按照动脉瘤位置不同采取相应体位，多数行翼点入路，铣开骨瓣，打开蛛网膜下腔尽量释放血性脑脊液，小心分离出动脉瘤颈后用永久动脉瘤夹夹闭，确保无出血后严密缝合硬脑膜，常规关颅。术后转至ICU病房治疗，两组患者术后均静脉泵人尼莫地平预防脑血管痉挛，并将血压控制在正常范围内，对于支架植入患者，术后应用低分子肝素和口服阿斯匹林来防止瘤颈部血栓形成，其它采取对症治疗的方法处理。根据出血量情况，行反复腰穿或腰大池持续引流促进脑脊液的廓清，预防脑血管痉挛，防7 大连医科大学硕士学位论文止迟发性神经功能缺损的发生。两组术者均有多年临床经验的高年资神经外科医师与介入医师完成。1.5对比观察项目：两组患者的住院费用、住院时间、术后并发症(脑血管痉挛、脑梗塞、脑积水等)发生率、神经功能预后。1.6.并发症的诊断：脑血管痉挛诊断标准：1.迟发或永久性神经功能缺损；2.SAH后3-20天内发生；3.受累动脉引起的神经功能障碍，如大脑前动脉综合征（意识障碍、精神错乱、尿失禁等）、大脑中动脉综合征（偏瘫、单瘫、失语或非优势半球失用征--不能使用物体/熟练操作）；4.排除其他恶化的原因：如脑积水、脑水肿、癫痫、电解质紊乱、败血症；5.辅助检查：经颅多普勒(TCD)检查大脑中动脉流速MCA>120cm/s[5，6]或大脑中动脉与大脑前动脉流速比>3；脑血管造影CTA或DSA提示血管痉挛。脑积水诊断标准：主要应用头颅CT对脑积水进行评价。1.双侧侧脑室额角尖[7][8]端距离>45mm；2.CMI（cellamediaindex，脑室中央指数）>0.25；3.第三脑[8][7]室宽度>7mm；4.第四脑室宽度>20mm；以上标准满足任何一项除外老年性脑萎缩，结合患者临床表现，如出现头痛、意识障碍加深、性格改变、脑积水三联征(即痴呆、尿失禁及步态不稳)。1.7神经功能预后判断：通过近期电话回访两组患者行调查问卷，以术后3月格拉斯哥预后评分（GlasgowOutcomeScale，GOS）判断患者预后，1分为死亡；2分为植物生存状态，不能与外界环境互动，无反应；3分为重残，能遵嘱动作，但不能独立生活；4分为轻残，能独立生活，但不能工作或回到学校；5分为恢复良好，能够回到工[9]作或学校。以GOS4-5分为预后良好，2-3分为残疾，1分为死亡。8 大连医科大学硕士学位论文1.8统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学分析，比较开颅组和介入组患者的基本特征，2性别、既往病史、并发症发生率等计数资料应用X检验，住院费用、住院时间等计量资料应用t检验，等级资料应用秩和检验，相关性分析应用双变量相关分析。取a=0.05，以p<0.05为有统计学差异。9 大连医科大学硕士学位论文（三）、结果1.1临床资料比较：开颅手术组和介入栓塞组在年龄、性别和既往病史方面未见统计学差异。开颅组男性12人，占比48%，年龄分布在41岁到71岁，平均年龄51.96±7.67岁，既往有高血压病史者8人，占比32%，有糖尿病史者1人，占比4%；介入组男性6人，占比24%，年龄分布在18岁到80岁，平均年龄55.56±15.44岁，既往有高血压病史者9人，占比36%，有糖尿病史者1人，占比4%。开颅组男性多于介入组，但未见统计学意义(P=0.141)开颅手术夹闭组：hunt-hess分级：I级5例、II级9例、III级5例、IV级5例、V及1例；CTfisher分级：1级0例、2级15例、3级2例、4级8例。血管内介入栓塞组：hunt-hess分级：I级8例、II级9例、III级3例、IV级3例、V级2例；CTfisher分级：1级0例、2级15例、3级4例、4级6例。两组患者在术前Hunt-Hess分级、Fisher分级方面均未见统计学差异（P分别为0.375、0.824）开颅手术夹闭组：前交通动脉瘤8例、大脑中动脉9例、后交通动脉瘤5例、椎动脉系统0例，其他部位3例。血管内介入组：前交通动脉瘤6例、大脑中动脉2例、后交通动脉瘤9例、椎基底动脉系统4例、其他部位4例。开颅手术夹闭组皆为前循环动脉瘤，其中最常见的是大脑中动脉动脉瘤，占36%，其次为前交通动脉瘤和后交通动脉瘤。血管内介入组也以前循环动脉瘤为主，占84%，其中以后交通动脉瘤最多，占36%，其次是前交通动脉瘤与椎基底动脉瘤，中脉动脉瘤最少，占8%。两组动脉瘤患者均为单发动脉瘤，两组动脉瘤位置分部上除中动脉瘤分部存在统计学差异（p=0.017）外，其余动脉瘤分部位置未见明显统计学差异。具体见表3。10 大连医科大学硕士学位论文表350例动脉瘤患者基本信息开颅手术夹闭组（n=25）血管内介入栓塞组（n=25）P年龄（岁）51.96±7.6755.56±15.440.302男性比例（n,%）（12，48）（6，24）0.141合并高血压（n,%）（8，32）（9，36）1.000合并糖尿病（n,%）（1，4）（1，4）1.000术前hunt-hess分级0.3750（n,%）（0，0）（0，0）I（n,%）（5，20）（8，32）II（n,%）（9，36）（9，36）III（n,%）（5，20）（3，12）IV（n,%）（5，20）（3，12）V（n,%）（1，4）（2，8）术前fisher分级0.8241（n,%）(0，0)(0，0)2（n,%）(15，60)(15，60)3（n,%）(2，8)(4，16)4（n,%）(8，32)(6，24)动脉瘤位置前交通（n,%）(8，32)(6，24)0.529中动脉（n,%）(9，36)(2，12)0.017后交通（n,%）(5，20)(9，36)0.208后循环（n,%）（0，0）（4，12）0.118其它（n,%）(3，12)(4，16)111 大连医科大学硕士学位论文1.2住院时间：开颅手术组平均住院时间20.12±10.24天，介入组平均住院时间21.44±12.28天，两组患者在住院时间方面未见明显统计学差异（p=0.682）表42组动脉瘤患者住院时间对比X±stp开颅组（天）20.12±10.240.4120.682介入组（天）21.44±12.281.3术后并发症：开颅手术组有15例并发不同程度的脑血管痉挛，占60%，1例出现不可逆的脑梗塞，发生率为4%，1例发展为慢性脑积水；血管内介入组有18例并发不同程度的脑血管痉挛，占72%，7例出现脑梗塞，发生率为28%，慢性脑积水1例。血管内介入组脑血管痉挛及脑梗塞的发生率尽管高于开颅手术组，但未见明显统计学差异（p分别为0.370、0.054）。两组术后并发症发生率无统计学差异。表52组动脉瘤患者术后并发症统计2开颅组介入组XP脑血管痉挛（n，%）（15，60）（18，72）0.8020.370脑梗塞（n，%）（1，4）（7，28）3.7200.054脑积水（n，%）（1，4）（1，4）0.0001.0001.4预后比较：开颅组预后良好（GOS4-5分）共20例，残疾（GOS3-2分）4例，死亡（GOS1分）1例，预后良好率为80%，致残率为16%，死亡率4%；介入组预后良好（GOS4-5分）者共19例，残疾（GOS3-2分）4例，死亡（GOS1分）2例，预后良好率为76%，致残率为16%，死亡率8%；两组患者预后良好率及死亡率未见明显统计学意义（p=0.697），两种治疗方式的预后无统计学差异。12 大连医科大学硕士学位论文表62组动脉瘤患者术后GOS评分情况：GOS5分GOS4分GOS3分GOS2分GOS1分开颅组182401介入组154402表72组动脉瘤患者术后预后比较：2良好残疾死亡致残率致死率XP开颅组204116%4%0.1520.697介入组194216%8%1.5术前hunt-hess分级与预后：表8开颅组术前hunt-hess分级与术后GOS评分GOS5分GOS4分GOS3分GOS2分GOS1分I50000II81000III30200IV21200V00001术前hunt-hess分级与术后GOS预后评分呈显著负相关，术前动脉瘤hunt-hess分级越低，术后GOS评分越高，患者预后越好。spearmans相关系数-0.590，p=0.002。表9介入组术前hunt-hess分级与术后GOS评分GOS5分GOS4分GOS3分GOS2分GOS1分I70000II34101III30001IV20100V00200术前hunt-hess分级与术后GOS预后评分呈负相关，术前动脉瘤hunt-hess分级越低，术后GOS评分越高，患者预后越好。spearmans相关系数-0.412，p值0.04。13 大连医科大学硕士学位论文1.6术前fisher与预后：表10开颅组术前CTfisher分级与术后GOS评分GOS5分GOS4分GOS3分GOS2分GOS1分1级000002级1212003级200004级41201术前CT分级与术后GOS预后评分呈负相关，但无显著性差别，spearmans相关系数-0.290，p值0.16.表11介入组术前CTfisher分级与术后GOS评分GOS5分GOS4分GOS3分GOS2分GOS1分1级000002级1121013级210014级21300术前CT分级与术后GOS预后评分无显著相关关系，spearmans相关系数-0.346，p值0.09.14 大连医科大学硕士学位论文1.7经典病例：病例一：患者老年女性，因“突发头痛3小时”入院。患者既往体健疾，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院头颅CT提示：广泛的蛛网膜下腔出血，侧裂池、环池积血明显，三脑室及四脑室可见积血。入院查体：嗜睡，GCS12分，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等园，直径0.3cm，光反射灵敏，颈强直，四肢肌力5级，肌张力无亢减，病理征阴性，余查体未见明显异常。术前hunt-hessIII级，CTfisher分级IV级。入院当天行颅脑CTA提示右侧颈内动脉后膝段动脉瘤，当天行全脑血管造影并行介入栓塞术，术后返回EICU行重症监护、护脑、营养神经、改善脑血管痉挛、抗感染、对症支持治疗。介入术后第二天，在局麻下行腰椎穿刺术释放血性脑脊液约10ml，同时行腰大池持续引流。腰大池置管7天后，头颅CT复查蛛网膜下腔出血明显吸收后予以拔除。住院29日后，患者康复出院，出院时患者神清，GCS15分，无头痛头晕，四肢活动良好，肌力V级。ABCD图1A：头颅CT是弥漫性蛛网膜下腔出血，环池、侧裂池积血明显；B：颅脑CTA提示右侧颈内动脉颅内段动脉瘤；C介入术后CT复查；D术后3月头颅CT复查。病例二：患者中年男性，49岁，因“突发意识不清伴抽搐1小时”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院查体：浅昏迷，GCS8分，双侧瞳孔不等大，左0.25cm，右0.2cm，对光反射灵敏，颈强直，四肢肌力不配合无法查，肌张力无亢减，双巴氏征阴性。急诊头颅CT：弥漫性蛛网膜下腔出血，查颅脑CTA提示右侧大脑中动脉M1段结节状融起，动脉瘤考虑。入院时Hunt-hessIV15 大连医科大学硕士学位论文级，fisher3级。入院后第四天在全麻下行开颅动脉瘤颈夹闭术+腰大池引流术+颅骨修补术，术后返ICU治疗，经镇痛、镇静、护脑、改善脑循环、改善脑代谢、减轻脑血管痉挛、化痰、抗感染、对症支持治疗等。患者术后恢复良好，术后第17天患者康复出院，出院时神清，恢复良好，未遗留神经功能缺损症状。ABCD图2A：头颅CT可见弥漫性蛛网膜下腔出血；B：颅脑CTA提示右侧中动脉M1段动脉瘤；C开颅动脉瘤颈夹闭术后CT复查；D术后1月头颅CT复查。病例三：患者老年女性，63岁，因“突发头痛头晕伴恶心呕吐9小时余”入院。患者9小时前晨起如厕时突发头痛头晕，以后枕部持续性胀痛为甚，伴恶心呕吐、大汗淋漓，至当地医院急诊，查头颅CT提示：“蛛网膜下腔出血”，为进一步治疗，转至我院就诊。入院查体：神清，生命体征平稳，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反射灵敏，颈软，四肢感觉及活动可，肌力5级，病理征阴性。外院CT提示蛛网膜下腔出血，以双侧侧裂区为甚。我院查颅脑CTA提示：基底动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段隐见局限性突起，动脉瘤不除外。同患者家属讲明病情，讲明开颅手术或介入栓塞的必要性，患者家属因个人原因拒绝DSA进一步检查，拒绝开颅手术或介入栓塞，要求行保守治疗。入院后13天，患者突发昏迷，双瞳孔散大，对光未及，并出现口吐泡沫样痰，颈抵抗+-，复查头颅CT可见新鲜出血，第四脑室积血，转至ICU重症监护，转至ICU后，患者24小时内动脉瘤连续破裂，复查头颅CT示四脑室及侧脑室积血铸型，最后患者家属放弃治疗，放弃抢救，患者死亡。16 大连医科大学硕士学位论文ABCD图3A：头颅CTA提示基底动脉瘤，右侧大脑中动脉M1段隐见局限性突起，动脉瘤不除外；B：动脉瘤保守治疗13天后再次破裂出血；C动脉瘤第三次破裂出血；D：动脉瘤第四次破裂出血17 大连医科大学硕士学位论文（四）、讨论颅内动脉瘤是临床中的常见病、多发病，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，其发病急，进展快，具有较高的致死率及致残率，保守治疗效果[2]差，约70%患者死于再破裂出血，因此早期进行外科干预是降低再出血率的关键。颅内动脉瘤现在主要有以下两种治疗方式:显微外科手术及血管内介入栓塞治疗。显微外科手术已有100多年的发展历史，随着手术入路多样化、手术操作技巧进一步完善，手术材料不断革新，手术及麻醉设备的不断改进，大大降低了动脉瘤患者的死亡率及再出血率，其疗效已得到业内的广泛认可。显微外科手术可打开蛛网膜下腔，释放血性脑脊液，降低脑血管痉挛的发生率，同时外科手术具有动脉瘤颈夹闭率高，防止再破裂出血等优点，但外科手术也有其弊端，有创伤大，需开颅，增加脑脊液漏、感染等风险，破坏脑组织，对动脉瘤周围的神经与血管产生过多的刺激，引起相应神经功能缺损症状等缺点。血管内介入治疗是近20年来发展起来的新技术，最大的特点为微创，无需开颅而达到治疗动脉瘤的目的，大大减轻了患者的痛苦，不管在生理上还是心理上更容易被患者接受。2015年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT)协作组发布了一项长达18年的随访研究，随访第10年中，809个接受血管内介入治疗的患者中仍有674个存活，占83%，835个接受显微外科手术者有657个存活，占79%，两组的相对比（oddsratio，OR1.35），预后良好者，即mRs（modifiedRankinscale）0-2分者血管内介入组为82%，开颅手术组为78%，尽管2组的残疾率并无统计学意义，但血管内介人治疗组的死亡率及致残率仍低于手术夹闭[4][10]组。此外，ChristianBellebaum研究了两种治疗方式对自发性蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者的神经心理的影响，指出手术夹闭组更易受到神经心理伤害，尤[10]其是执行力的自我评价及情绪管理方面。目前的医学模式已是生物-心理-社会模式，不仅追求疾病预后的好坏，更注重人文的关怀，因而血管内介入治疗有成为治疗动脉瘤破裂的首选方法的趋势。但是血管内介入也有其局限性，手术费用昂贵，本研究发现开颅手术组平均费用（81837.61±29624.48）元；介入组平均费用（149418.4±68617.3）元，介入治疗平均费用约为介入组的1.8倍，这与介入患者需多个栓塞材料植入有关，但是具体比较两种治疗方式费用需剔除护理费，18 大连医科大学硕士学位论文床位费，检查费以及因并发症产生的额外费用等，这需要进一步研究。此外，血管内介入还存在无法清除蛛网膜下腔血液，术后需持续脑脊液引流或再次开颅手术清除血肿等缺点。同时ISAT也指出介入栓塞的复发率及再出血率高于手术夹闭[4]组，但是发生率较低。脑血管痉挛(cerebralvasospasm，CVS)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH)最常见的并发症，是引起SAH患[5]者致死及致残的最主要因素，甚至超过了动脉瘤破裂和再出血引起的直接效应。CVS在蛛网膜下腔出血（SAH）后发生率高达50%-70%，很少在出血后3天内发生，[5,6]一般发生于SAH后3-14天，高峰期是SAH后6-8天，一般2周内可缓解。CVS一般缓慢起病，且其严重程度不等，从轻度可逆性损伤，重至继发缺血性梗死的[5]严重永久性功能障碍。本研究发现，开颅手术组有15例并发不同程度的脑血管痉挛，占60%，1例出现脑梗塞，发生率为4%，血管内介入组有18例并发不同程度的脑血管痉挛，占72%，7例出现脑梗塞，发生率为28%，血管内介入组脑血管痉挛及脑梗塞的发生率尽管高于开颅手术组，但无统计学差异，这与文献报道相符。杨旸对比研究了两种治疗方式对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后出现的脑血管痉[11]挛的影响，发现手术夹闭组CVS发生率为26%，介入栓塞组发生率33%，介入组高于手术夹闭组但并无统计学差异，可能与介入组在血管内操作，无法及时清除蛛网膜下腔的血液，刺激血管，导致血管痉挛的发生有关。因而不管是手术夹闭还是血管内介入治疗，防治术后并发症仍是治疗关键，而临床中目前尚无治疗血管痉挛的特效药，且血管痉挛的发病机制目前尚不明了，是一个多因素，多环节参与的病理生理过程，仍需广大临床工作者不断探索。[8]慢性脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见的远期并发症，Jartti报道了200多例接受开颅手术或介入术的动脉瘤患者，发现35%的开颅组患者和39%的介入组患者出现了慢性脑积水症状，开颅组29%的患者，介入组31%的患者需行分流术，两组之间脑积水发生率及需行分流术率均无统计学差异，表明两组术后脑积水发生率无显著差异。本研究发现两组患者皆有1例发生脑积水，两组脑积水发生率无差异，以往都认为开颅手术可释放血性脑脊液，从而更有可能降低脑积水发生率，但是脑积水发生原因很多，开颅术虽可清除血性脑脊液，但是手术止血材料的应用，电灼干扰等，有可能导致术后粘连，从而增加脑积水的风险。血管19 大连医科大学硕士学位论文内介入虽无法清除血性脑脊液，但术后处理仍一样重要，可行腰大池脑脊液持续引流或反复腰穿促进脑脊液廓清，从而降低脑积水的发生。hunt-hess分级是依据动脉瘤患者的临床症状和体征进行分级，本研究发现术前hunt-hess分级与术后GOS预后评分存在负相关，术前动脉瘤患者hunt-hess分级越低，术后GOS评分越高，患者预后也相对越好。可以发现，开颅手术组hunt-hessI-II级患者总共14例，皆预后良好，无重残患者，无死亡患者；III-V级患者共11例，残疾者4例，致残率高达36.4%，死亡1例，死亡率9%，较I-II级患者明显升高。介入组hunt-hessI-II级患者总共16例，87.5%预后良好，残疾1例，致残率6.25%，死亡1例，死亡率6.25%，III-V级患者共9例，残疾者3例，残疾率高达33.3%，死亡1例，死亡率11.1%，较I-II级患者明显升高。可见不管开颅手术还是介入治疗，hunt-hess分级越高，患者预后相对越差，因而，hunt-hess分级有助于临床医师对患者预后进行预估判断。CTfisher分级可反应蛛网膜下腔出血的严重程度，本研究发现术前CTfisher与术后GOS预后评分存在负相关关系，但统计工具发现两者之间无统计学意义，有以下几个原因：样本量过少，每组总共25例患者，每个分级的病例数太少，导致统计偏倚；此外由于个体化差异，蛛网膜下腔出血严重程度与患者的临床症状严重程度不一定存在正相关的关系，临床上可通过持续腰大池直管引流，反复腰穿等促进脑脊液廓清，从而明显减轻蛛网膜下腔出血，术后良好的内科综合治疗也可大大改善患者的预后。本研究存在以下几点不足：1.病例数过少，每组病例＜30例，可能导致研究差异；2.动脉瘤术后皆转入ICU治疗，本院有两个ICU，经管医师不同，治疗方法存在一定差异，可能导致研究差异。3.我院开展动脉瘤手术时间不久，病例收集跨度3年，可能因治疗经验差异对于统计结果产生影响。4.本研究未统计动脉瘤大小、侧别、形状对于预后及手术方式的影响，这几点有望在将来的研究中得以改善。5.本研究是回顾性的，单中心的，非前瞻性的研究，可能对结果产生一定的偏差。20 大连医科大学硕士学位论文（五）、结论：1.破裂颅内动脉瘤患者行开颅夹闭和血管内介入栓塞治疗比较，在住院时间、脑血管痉挛、脑梗塞、脑积水发生率、总体预后方面，两者之间不存在统计学差异。2.破裂颅内动脉瘤患者术前hunt-hess分级与术后GOS预后评分呈负相关关系，术前hunt-hess分级越低，术后GOS评分越高，患者预后越好。21 大连医科大学硕士学位论文（六）参考文献：[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北：科学技术出版社，2005：759-761[2]吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2008：278-280[3]彭刚.高龄患者颅内破裂动脉瘤手术疗效及预后的相关因素分析[硕士学位论文]湖南：中南大学湘雅医院，2012[4]Andrew，Jacqueline，Alison.Thedurabilityofendovascularcoilingversusneurosurgicalclippingofrupturedcerebralaneurysms:18yearfollow-upoftheUKcohortoftheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT).Lancet，2015，385:691–697[5]格林伯格.神经外科手册第七版(赵继宗译).江苏：江苏科学技术出版社，2013：1373-1382.[6]Keyrouz，Diringer.Clinicalreview:Preventionandtherapyofvasospasminsubarachnoidhemorrhage.CritCare，2007,11(4)：220-230[7]李全福.开颅夹闭和介入栓塞对颅内破裂动脉瘤后慢性脑积水的影响及其危险因素分析[硕士学位论文]河北：河北医科大学外科学，2012[8]Jartti，Karttunen，Isokangas.ChronicHydrocephalusafterNeurosurgicalandEndovascularTreatmentofRupturedIntracranialAneurysms.ActaRadiologica，2008，49:680-686.[9]卢洪流.中英对照GOS评分.中华神经医学杂志，2005，4（5）：537[10]Christian，Lasse，Beate.ClippingversusCoiling:NeuropsychologicalFollowupAfterAneurysmalSubarachnoidHemorrhage(SAH).JournalofClinicalandExperimentalNeuropsychology2004，26（8）：1081–1092[11]杨旸，刘云会，关俊宏，喻博.动脉瘤性蛛网膜下腔出血54例手术夹闭和介入栓塞治疗术后出现血管痉挛的对比研究.山西医药杂志，2013，42（9）：1033-103422 大连医科大学硕士学位论文综述蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛诊治的研究现状和进展一．定义：脑血管痉挛(cerebralvasospasm，CVS)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH)最常见的并发症，但也可见于其他颅内出血（如动静脉畸形、烟雾病所致的脑室出血）、头部外伤（有或无蛛网膜下腔出血）、手术、感染等。CVS广义上一般分为临床血管痉挛和放射学血管痉挛两种。临床血管痉挛也叫迟发性缺血性神经功能损害，主要表现为意识障碍，伴[1]局灶性神经功能缺失。放射学血管痉挛又称血管造影性血管痉挛，表现为造影时发现动脉狭窄，造影剂充盈欠佳，需通过前后对比同一血管的造影结果才能确[1]诊。二．流行病学：脑血管痉挛(CVS)具有极大危害性，被认为是蛛网膜下腔出血患者高死亡率及[1，预后不良的最主要因素，CVS在蛛网膜下腔出血（SAH）后发生率高达50%-70%2][2，4]，很少在出血后3天内发生，高峰期是SAH后6-8天，一般持续2-3周。CVS一般缓慢起病，且其严重程度不等，从轻度可逆性损伤，重至继发缺血性梗死而[1]遗留永久性功能障碍，7%的SAH患者发生致命的血管痉挛，且CVS发生越早，损害越严重。三．发病机制：目前，脑血管痉挛的发病机制尚无统一说法，其形成和发展是一个多介质、多因素、多环节、多个信号转导通路介导的复杂过程。常见的发病机制有：1.血管舒缩因子失衡：生理状态下，血管舒缩受内皮细胞分泌的内皮源性抑制因子和内皮源性舒张因子共同调节从而维持血流灌注。内皮源性抑制因子主要包括：内皮素1（endothelin-1，ET-1）、前列腺素H2（prostaglandinH2，PGH2）血栓素A2（thromboxaneA2,TXA2）和超氧自由基等。内皮源性舒张因子主要包括：一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）和内皮源性超极化因子（endothelium-derivedhyperpolarizingfactor，EDHF）等。SAH等病理情况下，血管舒缩平衡被打破，23 大连医科大学硕士学位论文引起内皮细胞功能障碍，往往是血管收缩因子高表达，舒张因子内源性消耗增多，[5-6]从而引起血管痉挛。1.1脑血管痉挛与NOS-NO途径一氧化氮（NO）由脑血管内皮细胞在内皮型一氧化氮合酶（endothelialnitricoxidesynthase，eNOS）作用下合成，可迅速扩散至邻近血管平滑肌细胞内，刺激sGC产生cGMP（环磷酸鸟苷），cGMP可开放钙离子通道，激活细胞膜上[3]Ca2+泵，最终导致血管平滑肌舒张。NO合成减少和活性下降在CVS中起着重要作用。SAH后神经内皮细胞的凋亡以及蛛网膜下腔内的溶血产物氧合血红蛋白可破坏NOS使内源性NO合成减少，同时其可同NO结合，使NO失去血管舒张功能从而引起血管痉挛。国内外不少动物实验表明，实验动物痉挛动脉血NO浓度较空白[7-10]对照组明显降低，这进一步证实了NO降低在血管痉挛中所起的作用。1.2内皮素合成增加众所周知，内皮素（endothelin，ET）是一种强力的血管收缩剂，在脑血管[3]痉挛的发生发展中起着重要作用。内皮素最早由日本的Yanagisawa及其同事在猪的内皮细胞中分离培养出来，目前内皮素主要分4型，即ET-1、ET-2、ET-3、ET-4。研究发现内皮素的含量在SAH患者的血液和脑脊液中明显升高。内皮素有[3]两种受体，即ETRA和ETRB，ET与血管内皮细胞上的ETRA结合，导致血管收缩，[3,11]而ETRB主要调节内皮素的缩血管效应。2.炎症反应介导CVS的发生炎症反应是活体组织收到外界伤害后一种自我保护和修复状态，临床中常可见到严重的蛛网膜下腔出血患者出现不明原因的发热、超反应蛋白升高等无菌性炎症表现。大量的证据表明，炎症反应在蛛网膜下腔出血后脑血管痉孪的发生中起着关键作用。形态学研究表明，SAH后痉挛血管壁结构明显改变，1-7天时外膜可见明显炎症细胞浸润，主要包括浆细胞、淋巴细胞及肥大细胞，中膜肌纤维坏[1][12]死和弹力层断裂，内膜增厚伴内皮细胞肿胀、空泡化、紧密连接开放等。有LU等研究发现,SAH后单核细胞趋化因子(MCP-1)表达明显增高，与CVS发生时相高[12]度一致。也有学者发现，核因子NF-KB在CVS发生发展过程中起着重要作用。兔子两次蛛网膜下腔出血模型表明，SAH可引起核因子NF-KBDNA结合蛋白活性增加，促进肿瘤坏死因子(TNF)-α,白细胞介素(IL)-1、细胞粘附分子-1等mRNA24 大连医科大学硕士学位论文[3,14,15]水平的表达。3.氧合血红蛋白的致痉挛作用蛛网膜下腔的出血溶解时，陈旧性的红细胞崩解破坏从而释放氧合血红蛋白，[13]一般在3天后急剧增加，7天达高峰。一旦氧合血红蛋白被转变为正铁血红蛋白时，脑血管痉挛得以缓解，这与临床中发生血管痉挛具有明显的相关性，所以不难推测氧合血红蛋白在血管痉挛中所起的作用，而这一点，多年来已得到了国内[7-8,15]外学者一致认同。其作用机制可能有如下几点：1.氧合血红蛋白产生超氧化物，而氧化应激是脑血管痉挛发生的另一个重要发病机制，目前已证明，SAH患者脑脊液中超氧化物含量同脑血管的痉挛的发生存在同步关系，而动物实验表明，自由基清除剂可缓解脑血管痉挛。2.促进内皮素合成；3.拟制一氧化氮的合成。4.细胞凋亡及相关基因表达在CVS形成中的作用细胞凋亡是促凋亡基因、抑凋亡基因和相关协同基因共同表达的结果。已经证实细胞凋亡机制在CVS的形成中起着主要作用，目前已知的凋亡相关基因包括Bcl-2家族,原癌基因中的c-fos、c-myc、p53和c-jun等，半胱氨酸天冬氨酸蛋白家族、Fas、NF-kB以及在凋亡中发挥中枢作用的胱冬酶家族。Meguro等利用氧合[16,17]血红蛋白刺激牛动脉内皮细胞模拟SAH时发现BAX、FAS表达增多，Bcl-2的表达下降。四．脑血管痉挛的诊断：诊断需合适的临床标准并且除外其他能引起迟发性神经功能恶化的情况。1.迟发或永久性神经功能障碍；2.SAH后3-20内发生；3.受累动脉引起的神经功能障碍，如大脑前动脉综合征（意识障碍、精神错乱、尿失禁等）、大脑中动脉综合征（偏瘫、单瘫、失语或非优势半球失用征--不能使用物体/熟练操作）；4.排除其他恶化的原因：如脑积水、脑水肿、癫痫、电解质紊乱、缺氧、败血症[1,4,18]；5.辅助检查：5.1经颅多普勒(TCD)检查：动脉狭窄引起血流速度增加可被TCD探测到，在临床症状出现前24—48小时可检测到变化。一般以大脑中动脉（MCA）的平均流速(Vm)为指标，血流速度与大脑前动脉（ACA）痉挛关系不大，可以用血管的流速比（MCA:ACA），来区别血管痉挛与充血。通常以平均MCAVm<120cm/sMCA:ACA<3[1,19]为正常，120-200cm/sMCA:ACA3-6为中度，>200cm/sMCA:ACA>6为重度。5.2脑血管造影：CTA及DSA可见颅内血管痉挛。5.3脑血流（CBF）的变化：MRI中的DTI、25 大连医科大学硕士学位论文PWT可发现早期缺血表现。五．脑血管痉挛的治疗：1.高动力疗法（hyperdynamictherapy，HDT）：也称“3-H”疗法（高血压、高血容量、血液稀释）或诱导动脉高压，通过扩充循环血容量来提高全身血压有研究证明是有益的，在CVS之前实施治疗可降低CVS的致死率及致残率，因为SAH患者一般在早期就出现低血容量，因而早期行“3-H”疗法有助于预防CVS的发生，但是诱导高压对未夹闭的破裂动脉瘤有诱发再次破裂出血可能。此外，高动力疗法有可能并发脑水肿、颅内压增高、肺水肿、感染、[1,20]电解质紊乱等并发症。2.扩血管药物的应用：2.1．钙离子通道阻滞剂：大量研究表明，蛛网膜下腔出血后发生脑血管痉挛的主要机制是多种因素造成血管平滑肌细胞及内皮细胞离子通透性增加，CA2+内流增加，引起平滑肌细胞收缩，从而引起脑血管痉挛。尼莫地平是经典的钙离子通道阻滞剂，它安全经济，可大大降低动脉瘤蛛网膜下腔出血患者的不良预后的风险。尼莫地平可有效透过血脑屏障，抑制Ca2+内流，同时也能抑制动脉平滑肌内磷酸二酯酶（PDE）的活性，从而拟制cGMP的分解，使细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度增高，使动脉平滑肌松驰达到治疗血管痉挛的目的，但是临床上有部分患者因应用尼莫地平导致低血压的[3,21,22]发生，有引起脑梗、心梗等风险。2.2．内皮素受体拮抗剂：ET-1是由血管内皮细胞产生的一种由21个氨基酸组成的血管活性肽，在血管[2]张力调节上起着重要作用。在SAH后，脑脊液中ET含量明显增加，通过促进Ca2+内流激活PKC，引起脑血管痉挛。ET-1有两种受体，及ETRA和ETRB，目前以ETRA受体拮抗剂为主要对象，因有学者发现ETRB在CVS中并明显改变，从而认为ETRB受体拮抗剂可能对于治疗CVS无明显疗效。在不少动物实验中发现选择性内皮素A受体[2,11]拮抗剂克拉生坦可预防和治疗CVS。目前，正在研究内皮素受体拮抗剂的有肽[23]类和非肽类两种，肽类受体研究最多的是BQ系列，如BQ-123、BQ-610在动物实验中均发现可有效防止脑血管痉挛。非肽类受体研究较多的是RO系列，如[11,24]RO47-0203、RO46-2005也可明显减轻实验动物CVS的发生，具有广阔的发展前26 大连医科大学硕士学位论文景。2.3．动脉内药物（IAD）注射扩张血管：罂粟碱（PPV）是作用在小动脉的平滑肌及所有血管床的毛细血管的一种血管舒张剂，目前PPV的主要使用方法是动脉灌注，通常在30min以上推注200-300mg，[1,25]治疗的时间窗仅为CVS发生后60min-120min，超过2h以后治疗效果差。在某些[1]病例中PPV还可能导致血小板减少，还可增加颅内压，应谨慎使用。3.他汀类药物：他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，能抑制内源性胆固醇的合成，在临床上已被广泛应用于高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等治疗。目前，国内外已有大量研究显示，应用辛伐他汀可减轻人和实验动物SAH所引[26-27]起的CVS及神经功能缺损，但关于剂量与抗痉挛效应尚无明确的结论。4.磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸二酯酶（PDE），提高平滑肌细胞内环磷酸鸟[28]苷和环磷酸腺苷水平，延长NO的调控从而扩张血管。目前应用的制剂主要是米力农，其扩血管作用呈剂量依赖效应，并且能提高心肌收缩力，增加心排血量，已被应用于治疗脑血管痉挛。5.Rho激酶抑制剂：Rho/Rho激酶途径在蛛网膜下腔出血患者发生脑血管痉挛中起着重要的作用，法舒地尔作为种选择性Rho激酶抑制剂，在一向随机双盲研究中发现，法舒地尔可明显降低血管造影性血管痉挛的发生率（安慰剂组61%，法舒地尔组38%）和症状[21]性血管痉挛的发生率（安慰剂组50%，法舒地尔组35%），目前法舒地尔已在临床中广泛应用。6.血管致痉因子的清除：6.1脑脊液引流：脑脊液持续引流可清除血性脑脊液，改善脑脊液循环，减轻氧合血红蛋白以及炎症介质对脑血管的刺激作用，从而减轻脑血管痉挛。6.2组织型纤溶酶原激活剂(r-TPA)：组织型纤溶酶原激活剂(r-TPA)可清除蛛网膜下腔的出血而达到治疗目前，一般进行鞘内注射，对与纤维蛋白结合在一起的纤溶酶原具有高度的亲和力，且纤维蛋白可增加r-TPA的活性，且r-TPA同血流中的纤溶酶原亲和力低，因其促纤溶作用的高度选择性而不会引起全身症状，27 大连医科大学硕士学位论文[1,7]这是较尿激酶最大的优点。7.血管成形术（TBA）扩张血管：TBA通过球囊机械扩张，可有效逆转近端大血管的血管造影痉挛，但该方法仅[2]用于颅内大动脉，且有引起动脉闭塞、动脉破裂、动脉瘤夹移位、夹层动脉瘤等[1,25]危险。在SAH后CVS患者接受TBA治疗后,临床改善率约为60%-70%。8.基因治疗：随着分子生物学的迅猛发展，人类基因库的建立，基因治疗脑血管痉挛是一个新颖且具有美好前景的治疗方式。目前研究的基因方法有脑动脉外膜表达重组内皮细胞一氧化氮合酶（NOS）、诱导表达血红素加氧酶（HO-1）基因、降钙素基[29]因相关肽(CGRP)的基因转导。六．展望脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最常见的并发症，具有高发生率、高致残率、高致死率等特点，如何有效防治脑血管痉挛一直困扰着临床医师。CVS发生机制十分复杂，是涉及蛋白、信号转导、基因异常表达等分子生物学过程。目前临床上尚无特效药可明显减轻脑血管痉挛，多数起着预防及神经保护作用，而一旦发生严重的脑血管痉挛，常常影响患者的预后。随着分子生物学的发展及人类基因组的破译，确定脑血管痉挛的遗传因素，寻找CVS后变异基因及易感基因对于脑血管痉挛预防与治疗起着巨大推动作用。此外，动脉瘤破裂与脑血管痉挛的发生之间存在一个时间差，如何在CVS发生前进行有效控制及干预尤为重要，对于hunt-hess分级较高的患者，常常需要镇静及机械通气，无法进行必要的检查，仅仅通过临床症状来诊断脑血管痉挛，对于脑血管痉挛严重程度也无法评估，临床上也是常[30]常进行经验性的治疗，寻找生物标记物（目前有超敏C反应蛋白、S100B、NSE等）可以预测与提示脑血管痉挛的发生及发展，对于临床诊断、预防CV的发生提供一定理论依据。总之，脑血管痉挛的发生发展是一个十分复杂的过程，临床上应倡导多种方法联合使用，采取综合治疗。28 大连医科大学硕士学位论文参考文献：[1]格林伯格.神经外科手册第七版(赵继宗译).江苏：江苏科学技术出版社2013：1373-1382.[2]Keyrouz，Michael.Clinicalreview:Preventionandtherapyofvasospasminsubarachnoidhemorrhage.CritCare2007,11(4)：220-230[3]Zhou，Martin，zhang.Advancesinexperimentalsubarachnoidhemorrhage.ActaNeurochirurgicalSupplement2011，110(1)：15-21.[4]Rowland，Hadjipavlou，Westbrook，Pattinson.Delayedcerebralischaemiaaftersubarachnoidhemorrhage:lookingbeyondvasospasm.BritishJournalofAnaesthesia，2012，109(3)：315-329.[5]徐宁.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的诊断与治疗的相关研究[博士学位论文]吉林：吉林大学外科学，2004[6]黄巍.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展.中国脑血管疾病杂志，2010，7（4）：215-219[7]秘勇建.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制及治疗的研究进展.中华脑血管病杂志，2013，7(4)：218-221[8]段荣军.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制研究进展.临床神经外科杂志，2011，8（4）：54-56[9]张翔圣.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛内皮细胞功能障碍研究进展.医学研究生学报，2012，25(9)：989-992[10]张跃伟.内皮素一氧化氮在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛中的动态变化.卒中与神经疾病杂志，2000，7（4）：235-236[11]Vatter，Konczalla，Weidauer，Preibisch，Raabe，Zimmermann，Seifert.Characterizationoftheendothelin-Breceptorexpressionandvasomotorfunctionduringexperimentalcerebralvasospasm.Neurosurgery，2007，60：1100–1109[12]Lu，Shi，Chen，Hang，Wang，Yin.Expressionofmonocytechemoattractantprotein-1inthecerebralarteryafterexperimentalsubarachnoidhemorrhage.BrainRes.2009，12（62）:73–8029 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——．．＂■＇’．１；．■＂－．：＇．＇：＾：、－；－社：．．；．．奇抑知．二＾／ｉＶ帮；湖圓＂＇＇ｉｖ－：＇Ｊ＾＇＇＇心、作，单请，护祭六．故：，？．巧，ｌ．．＇－ｍ＾＾：．＼ｍ＇＾－＾．ｖｍ＇－■－＾＇＇－－■－－？＇－－－：：．ｙ＾：．：；：：，ｒ／ｖ：：ｖ：ｖ．．ｓ＼ｍ：．：；ｍ＞：、－—、＇＇－‘心＇＇：：－占－若＇卢＾．：Ｖ－，知．這＼——Ｖ，—：＾气若營，理＇－－卢＇＾？，．＇－＇Ｉｙ知．，巧＇－＇－－■■．＇．八Ｖ＾Ｖ狂：；／ｒ：／：Ｖ’＇’．＇．—＇＇、．；：尸＇、山Ｖ＇－＇＇？吉．Ｖ；：．＼於：Ｖ磅－－－．－－Ｃ一－：＂．＇■．？一：．一：－？‘－■‘ｖ’＿？？节■二六ｒｖ、冷媒甲：式一＇＇＇■、’．．．、．．－：卢－：‘‘‘；＞．、两巧‘－；．，．－＞．—．．■＇乂．．，少，．＇＇？■＾．■；＞．：：．．：：：；；ｒ’．．＇，－＇＇三’‘、：：？＇－：－、边护之＇主＇｛巧、Ｖ＇；方；．．．－＇’＇＂ｆ＇．‘．．＾护．．＞．．：巧．，＼ｙ：．—；我；祗Ｌ巧．，，；—．’．－．－、＇－．－、Ｖ、、＇护－？？？．版权属大大连医科学所有