嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨

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．：厂学校代码：１０２８５学号：２０１８７７３２０５７細＾ＳＯＯＣＨＯ同等学力人员硕士学位论文．＇，ｒ．ｒ朽：了Ｈ＊＞ＭＭＳＳＳＳＭｍｉｖＳｉｌ９ＢＢＢ運塵ｉＭＢＥｆ（学术学）＾ｐ｜｜ｉ＾＾＾ｊ＾位嵌合抗原受体Ｔ细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨ＰｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｔｕｄｎｈｍｅｔｅｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｉｃｏｆｃｈｙｏａｃｙｉｒｉｃａｎｔｉｅｎｒｅｃｅｔｏｒｇｐＴｃｅｌｌｔｈｅｒａｐｙｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｉｉｈｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ１研究生姓名指导教师姓名马骁血液内科：１专业名称研究方向细胞生物治疗所在院部苏州大学附属第一医院论文提交日期２０１８年３月…？：：：：二■〇－ 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨中文摘要嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨中文摘要【目的】分析嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病患者的安全性和临床疗效以及临床因素对安全性和临床疗效的影响。【方法】通过回顾性研究，采集2016年03月至2017年10月在我院行嵌合抗原受体T细胞治疗23例老年恶性血液病患者的临床资料，分析CAR-T细胞输注后相关不良事件及28天内缓解率。【结果】23例患者中位年龄64（60-74）岁，男：女＝14：9，结果所有接受CAR-T细胞治疗且可评估的23例患者，CAR-T细胞治疗相关不良事件发生率86.9%，>2级CRS发生率34.7%，8.7%接受托珠单抗治疗，8.7%接受激素治疗控制CRS。神经系统不良反应发生率8.7%经积极支持治疗未发生脑水肿。CAR-T细胞在体内持续扩增时间达18个月。28天内总体缓解率73.9%，通过多参数流式细胞术检测微小残留病灶阴性的缓解率为34.8%。无病生存（DFS）率至随访6个月为60%、至随访12个月为33.3%。总体生存（OS）率截至随访日期为100%；中位缓解时间未达到。【结论】初步研究的结果表明，CAR-T细胞治疗老年恶性血液病患者出现相关不良事件是短暂可控的，耐受性良好，疗效确切，该治疗方法是高龄不适合传统治疗恶性血液病患者的治疗选项。【关键词】嵌合抗原受体T细胞；老年；恶性血液病；细胞因子释放综合征作者：刘丹指导老师：马骁I Abstract嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨PreliminarystudyonthesafetyandefficacyofchimericantigenreceptorTcelltherapyinelderlypatientswithhematologicmalignanciesAbstractObjective:AnalysisofthesafetyandclinicalefficacyofchimericantigenreceptorTcellinthetreatmentofelderlypatientswithhematologicmalignanciesandtheeffectofclinicalfactorsonsafetyandclinicalefficacy.Methods:Aretrospectivestudywasconductedtocollecttheclinicaldataof23elderlypatientswithhematologicalmalignanciestreatedbychimericantigenreceptorTcellsfromMarch2016toOctober2017inourmedicalcenter.Therelatedadverseeventsandremissionratewithin28daysafterCAR-Tcellinfusionwereanalyzed.Results:Themedianageofenrolledpatientswas64(rangefrom60to74yearsold.Theratioofmale:femalewas14:9.AdverseeventsrelatedtoCAR-Ttreatmentoccurredinelderly(86.9%)patients,whileincidenceofgrade>2CRSwas34.7%，8.7%patientsreceivedtreatmentoftocilizumab,and8.7%patientsreceivedsteroidtherapytocontrolCRS.Theincidenceofadversereactionsinvolvingnervoussystemwas8.7%,andnopatientssufferedcerebraledemaafteractivesupportivecare.CAR-Tcellsweredetectedtobecapableofkeepexpandinginvivofor18months.Thetotalremissionratebywhichtheresultsoflaboratorytestingofblood,bonemarrowandcerebrospinalfluid(CSF),aswellasphysicalexaminationwas73.9%atleast28days.Theremissionratetestedbymultiparameterflowcytometrywithin28dayswas34.8%.Therateofdisease-freesurvival(DFS)was60%duringfollow-upof6months,and33.3%at12monthsoffollow-up.Theoverallsurvival(OS)ratewas100%attheendofthefollow-upperiod,andthemedianremissiondurationwasnotreached.Conclusion:TheresultsofourpreliminarystudyindicatethatCAR-Trelatedadverseeventsinelderlypatientswithhematologicalmalignanciesarebothtransient,controllable,welltoleratedandeffective.CAR-Ttherapyisatreatmentoptionforelderlypatientswhoarenotsuitablefortraditionaltherapyofhematologicalmalignancies.II 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨AbstractKeywords:chimericantigenreceptorTcell，elderlypatient，hematologicalmalignancies，cytokinereleasesyndromeWrittenby:LiuDanSupervisedby:MaXiaoIII 目录前言····································································································1资料和方法······························································································2一、病例资料及CAR-T细胞治疗流程························································2二、统计学处理：··················································································4结果····································································································5一、病例基本特征··················································································5二、CAR-T细胞治疗期间不良反应····························································7三、CAR-T细胞治疗期间细胞因子反应····················································10四、有效率·························································································11五、生存情况······················································································11六、复发情况及复发后治疗····································································12讨论··································································································13结论··································································································16参考文献·······························································································17综述··································································································21参考文献····························································································25中英文缩略词注释··················································································30致谢··································································································32 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨前言前言嵌合抗原受体T细胞（chimericantigenreceptorT-cell，CAR-T）治疗作为一种近20年进展迅速的肿瘤免疫治疗有效手段，尤其是在复发/难治性恶性B细胞肿瘤的治1-4疗方面具有巨大的潜力。而恶性血液病发生的风险随年龄增长而增加，老年患者疗效普遍较差，且罹患包括白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性血液病患者，因骨髓生理性衰竭正常干细胞数量相对较少，化疗致骨髓移植后再生恢复能力较弱，骨髓抑制期相关并发症发生率增加；因此，老年恶性血液病患者对于标准化疗、清髓性异5基因造血干细胞移植术等治疗耐受性较差且早期病死率、并发症较高。由于CAR-T6细胞治疗期间相关并发症限制了临床应用，细胞因子释放综合征（CRS）为CAR-T7、8细胞治疗的常见并发症，甚至可危及生命，因此可能有相当一部分老年患者没有得到CAR-T细胞治疗。一般来说，随着年龄的增大患者合并疾病的概率也随之增高，治疗相关不良反应增加。随着CAR-T细胞治疗经验的积累、技术的不断完善、支持治疗的改进，60岁以上的老年患者接受CAR-T细胞治疗数量逐渐增多。我院近年也对老年恶性血液病患者进行了CAR-T细胞治疗的积极探索，为评价60岁以上老年患者接受CAR-T细胞治疗的不良反应的影响因素及疗效，我们回顾性分析了2016年03月至2017年10月在我院行CAR-T细胞治疗23例老年恶性血液病患者的临床资料，报告如下：1 资料和方法嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨资料和方法一：病例资料及CAR-T细胞治疗流程1.病例资料：参照2016年WHO提出的年龄分段和中国的年龄分段标准，将年龄超过60岁患者界定为老年患者。2016年03月至2017年10月，入组60岁以上的9恶性血液病患者共23例，急性白血病及淋巴瘤患者均按照WHO2008标准、多发10性骨髓瘤患者按照2016年IMWG疗效评价标准。依照美国东部肿瘤协作组（ECOG）11评分标准进行一般状况评分，采用造血干细胞移植共患病指数(HCT-CI)评估患者的合并症情况。入选标准：①CD19阳性ALL、CD19阳性或BCMA表达多发性骨髓瘤及CD19/CD138阳性淋巴瘤患者，或伴有复发难治、耐药病例，或接受目前治疗方案预后较差；②年龄≥60岁；③预计生存期大于3个月；④Karnofsky评分≥60分；ECOG评分≤2分；血肌酐＜2.5mg/dl；AST/ALT＜3×正常上限；胆红素＜2mg/dl；PT和APTT<2倍正常值；动脉血氧饱和度(SpO2>92%)；⑤用药情况：1个月内未接受过系统化疗、3个月内未接受过其他免疫治疗；⑥自体干细胞移植复发后患者不符合其他优先治疗方案；⑦可以进行静脉采血，并且无相关禁忌；⑧自愿参加本实验并签署知情同意书者。排除标准：①活动性感染；②HIV病毒检测为阳性；③既往6个月内有心肌梗塞、严重心律失常病史；④先天性免疫缺陷；⑤病人和/或家属不同意该治疗方案；⑥妊娠和哺乳的患者。剔除标准：①需要同期服用类固醇/激素类药物；②使用方案规定之外的其它肿瘤治疗药物；③化疗药或本治疗造成严重不良事件；④患者自愿撤回知情同意书；⑤研究者的判断。退出(脱落)标准：①治疗期间出现严重过敏及其他不良事件，研究者认为应退出试验者；②撤销知情同意书，不愿继续接受试验治疗者，并注明原因。本研究通过本单位伦理委员会批准，患者均知情同意。2.CAR-T前治疗：多发性骨髓瘤（MM）患者CAR-T前应用联合化疗、沙利度胺衍生物、自体造血干细胞移植术治疗，急性白血病患者CAR-T前采用联合化疗或酪氨酸激酶抑制剂联合化疗、自体造血干细胞移植术，恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）患者CAR-T前应用联合放/化疗、自体造血干细胞移植术治疗。3.CAR-T细胞：所有患者输注CAR-T细胞均来源于自体外周淋巴细胞采集后，经基因工程方法予以慢病毒转导分离纯化T细胞培养扩增效应细胞数量。嵌合抗原受2 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨资料和方法体CARs均为第二代CARs结构，结构为识别肿瘤相关抗原的单链抗体（scFv）和T细胞活化序列的融合蛋白表达到T细胞，细胞内包含刺激区CD3ζ、胞外scFv及共刺激因子CD28/CD137（4-1BB）。其scFv来源于鼠单抗，故含有鼠源序列，信号结构域都是原始的人类序列。4.临床治疗设计方案：患者选择嵌合抗原受体T细胞方案进行治疗原因：6例患者（均为男性患者）自愿选择；另17例患者系考虑年龄、化疗疗效不佳及合并症等因素。所有患者CAR-T细胞治疗前予以淋巴细胞清除性化疗，化疗开始于CAR-T细胞回输的5-10天，CAR-T细胞治疗在化疗结束后1-2天后进行。化疗开始的具体时间取决于采用的化疗方案所需的时间。化疗的目的是一方面减少肿瘤的负荷，另一方面造成减少内源的淋巴细胞的数量，以有利于回输进去的CAR-T细胞的增殖。予以常规淋巴细胞清除性化疗FC方案（具体为：氟达拉滨30mg/m2/d*3d+环磷酰胺300mg/m2/d*3d），其中2例患者予以减低剂量FC方案预处理（1例因肾功能不全、1例因肺部感染）。通过多参数流式细胞术检测技术、免疫病理等技术选择靶点，多发性骨髓瘤采用CD19和/或BCMA和/或CD138特异CAR-T细胞联合输注的方式进行治疗，急性白血病及淋巴瘤患者采用CD19和/或CD20特异CAR-T细胞输注方式进行治疗。65.CAR-T细胞回输：按照每公斤病人体重1-5×10/kg的CAR-T阳性T细胞的剂量；在化疗结束1-2天后，开始回输CAR-T细胞。冻融的细胞制品溶液在病人能够接受的情况下，尽快地回输至体内，整个回输过程控制在10-15分钟。整个输液过程中，患者的生命体征均处于密切监控中，血氧饱和度在输液前、输液终止时、输液结束后每间隔15分钟（至回输后1小时），并持续到病人状况稳定。输注细胞总数范围672×10/kg至8×10/kg，采用剂量分次输注，从少到多的方式，将制备好的CAR-T细胞回输给患者。分10%、30%、60%或40%、60%剂量递增方案输注或依据患者病情9评估而定；其中1例为瘤内局部多次剂量递增注射，总量4.7×10/kg。6.不良事件评估及管理：分级标准参照最新WHO抗癌药物常见毒副反应分级标准评估。①脓毒血症评估及管理：参照2012年国际脓毒症诊疗标准；②肿瘤溶解综合征评估及管理：参照2004年Cairo-Bishop关于肿瘤溶解综合征的分级及管理；③1213细胞因子释放综合征（CRS）评估及管理：参考Consensus2014及PENN/CHOP分级方案分级标准。出现1-2级CRS症状，予以密切监测水电解质平衡，并给予积3 资料和方法嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨极的支持治疗，同时评估感染，当患者存在并发症，需要更加密切观察患者情况的同时，使用托珠单抗，必要时使用糖皮质激素；出现严重CRS（级别>2）早期给予托珠单抗和积极生命基础支持治疗。出现癫痫持续状态给予持续静脉应用地西泮，直至缓解后每次予以静脉应用甲泼尼龙注射液1-2mg/kg/d，分两次；或地塞米松2.5-5mg直至CRS降至1级水平。7.支持治疗：球蛋白<15g/L及FIB<1.5g/L或APTT>70s给予丙种免疫球蛋白及9新鲜冰冻血浆、冷沉淀或纤维蛋白原输注，ANC<0.5×10/L时采用G-CSF300ug/d皮9下注射，HGB<70g/L及PLT<10×10/L时分别给予悬浮少白红细胞、血小板输注。108.CAR-T细胞治疗疗效评估：多发性骨髓瘤疗效参考2016年IMWG疗效标准，将严格意义的完全缓解（sCR）和完全缓解（CR）统称为CR，非常好的部分缓解（VGPR）和部分缓解（PR）统称为PR，将微小缓解（MR）和疾病稳定（SD）统称为未达CR；急性淋巴细胞白血病及非霍奇金淋巴瘤疗效参考2017年NCCN临床14、15实践指南。9.治疗后观察指标：①主要评估指标：主要研究靶向CAR-T细胞治疗的安全性和可行性；主要观察终点为CRS、DFS、复发、OS，次要观察终点为CRS、B细胞发育不良、血细胞恢复。②安全性评价指标：依据最新WHO抗癌药物常见毒副反应分级标准评估研究过程中的不良事件和严重不良事件，实验室有临床意义的变化，评估与基础体检结果相比，出现的生命体征异常及临床显著变化的发生率。10.随访：中位随访时间7（2-22）个月，通过门诊、住院病历查阅及电话进行随访。随访截止日期为2018年1月1日。至随访截至日期，所有患者均存活。二：统计学处理：应用SPSS22.0软件进行统计学分析。人口统计血和其他基线数据(包括疾病特点)进行描述性总结。定性指标计算相应的频率或百分数，定量指标计算均值、标准差、中位数、最小值和最大值。CR率采用卡方值检验或Fisher’s确切概率检验进行差异性检验。用Kaplan-Meier方法描述生存状态分布，采用Log-rank检验进行单因素预后生存分析。所有至少接受过一疗程CAR-T细胞治疗的患者作为安全性分析的有效人群，复发率、CRS累计发生率采用竞争性分析，Gray检验比较组间差异。所有统计检验均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。4 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨结果结果一、病例基本特征全部23例患者中，男性14例（60.9%），女性9例（39.1%），中位年龄64（60-74）岁。多发性骨髓瘤共10例，男性7例，女性3例，中位年龄63（60-70）岁。2例患者至CAR-T前处于血液学完全缓解（CR），4例部分缓解（PR），4例未缓解（NR）。其中3例患者CAR-T前行自体造血干细胞移植术，1例经2次自体造血干细胞移植术治疗。HCT-CI：0-1分8例，2分2例。其中属复发/难治共8例（80%）。至CAR-T细胞治疗前中位化疗次数8个（不包括CAR-T细胞治疗前淋巴细胞清除性化疗）。诊断至CAR-T细胞治疗的中位时间13（3-72）月。急性白血病9例，男性6例，女性3例，中位年龄65（61-74）岁。至CAR-T细胞治疗前8例均处于CR状态，另1例+-+为PR。其中3例Ph-ALL，4例Ph-ALL，2例MPAL。1例Ph-ALL经1次自体造血干细胞移植。HCT-CI：0-1分6例，2分3例。至CAR-T细胞治疗前中位化疗次数2个。其中急性杂合细胞白血病2例，男性1例，女性1例。其中1例至CAR-T细胞治疗前CR，另1例为PR。至CAR-T细胞治疗前中位化疗次数6个，其中属复发/难治共3例（33.3%），诊断至CAR-T细胞治疗的中位时间11（2-56）月。恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤共4例，男性1例，女性3例，中位年龄63（62-67）岁。至CAR-T前均为CR，其中1例经2次自体造血干细胞移植。HCT-CI：0-1分2例，2分0例，3分1例，4分1例。至CAR-T细胞治疗前中位化疗次数7个，其中2例患者CAR-T前合并乳腺癌，均行乳腺癌根治术，均为复发难治型，其诊断至CAR-T细胞治疗的中位时间18（10-96）月。全部患者诊断至CAR-T细胞治疗的中位时间13（1-96）月。5 结果嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨表1病例基本特征临床特征MMALB-NHL性别总计男76114女3339年龄60-64岁63312≥65岁461119初诊WBC(×10/L)5.06(1.8-8.65)18.88(1.56-101)4.30(2.61-7.76)HCT-CI≤186216>12327原发难治/复发难治是83415否2608CAR-T前并发症无4307糖尿病1203感染1102心血管疾病64212其他2125复杂染色体核型4318髓外病灶CNSL0011TL0112其他0011移植3115CAR-T前CR中位时间6（0-31）5（2-48）5（3-36）（月）注a：MM：多发性骨髓瘤；AL：急性白血病；恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）；HCT-CI造血干细胞移植共患病指数；CNSL：中枢神经系统白血病；TL：睾丸白血病；CAR-T：嵌合抗原受体T细胞疗法；CR：完全缓解。6 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨结果二、CAR-T细胞治疗期间不良反应所有接受CAR-T细胞治疗的23例患者，截至随访日期统计过程中21例（91.3%）至少发生一次不良事件，分析与CAR-T细胞治疗相关的有20例（86.9%）。最常见的不良事件：CRS17例（73.9%）、发热16例（69.5%）、食欲下降15例（65.2%）、血细胞下降11例（47.8%）。（所有不良事件发生见表2）。1、CRS：在治疗4周内共17例患者不同程度CRS，发生中位时间在CAR-T细胞输注后2天（1-6天），中位持续时间8天（1-17天）。共发生5例（21.7%）不同程度的低血压；共9例（39.1%）接受不同程度氧疗。四周内发生神经毒性共2例（8%）表现为一过性失语及肌阵挛，均发生在2级CRS患者病程中且为自限性。未见脑水肿及癫痫病例报道。（具体CRS临床表现总结见表3）。1.1发生1级CRS共9例（39.1%）患者表现为不同程度疲劳、精神萎靡及发热，未接受激素及托珠单抗治疗，发生中位时间在CAR-T细胞输注后2天（1-5天），中位持续时间3天（1-6天）。病程呈自限性。发生2级CRS共5例（21.8%），发生中位时间在CAR-T细胞输注后1天（1-5天），中位持续时间5天（2-11天）。患者表现为不同程度发热且出现低血压，5例患者不同程度发热（37.6-38.9℃）、3例患者存在低血压，2例合并凝血功能障碍。其中1例合并低血压患者因年龄因素且合并肺部感染，通过补液联合重酒石酸去甲肾上腺素（8μg/min）控制，予以CAR-T细胞输注后+1天托珠单抗干预后48h内得到缓解，未使用激素，余2例合并低血压患者经补液（未超过1000ml生理盐水）后均可逆。另3例（13.0%）出现3级CRS，发生中位时间在CAR-T细胞输注后1天（1-3天），中位持续时间9天（5-17天）。3例不同程度发热（38.6-40.3℃），2例合并低血压，其中2例伴有凝血功能障碍，1例出现低氧血症。其中1例表现为间断高热（39.8-40.3℃）寒战，伴四肢关节酸痛、头痛，指脉氧90-93%，予以两次托珠单抗（8mg/kg）应用后48h内未缓解，应用地塞米松5mg共两次，并通过≥40%的氧疗及升压药等治疗后在CRS发生17天后得到纠正。另1例患者应用甲强龙40mg共两次等治疗，CRS在发生9天后得到有效控制。（我们分析相关CRS发生危险因素未见明显差异，见表4）。1.2超过4周发生CRS：共1例，该患者CAR-T细胞治疗后28天内出现3级CRS患者未使用托珠单抗，出院后距离CAR-T输注31天出现CRS反复，表现为乏7 结果嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨力、反复高热，入院再次应用1mg/kg/天*3天甲强龙四天内得到缓解后未反复。所有4周内CRS患者均在17天内得到有效控制。自体造血干细胞移植术后的5例患者均未出现>2级CRS。2、发热患者16例（69.5%），均存在CRS，其中8例合并Ⅲ到Ⅳ度粒细胞下降，分析考虑发热主要归因于CRS。3、血细胞下降11例（47.8%）在CAR-T细胞治疗的4周内11例（47.8%）发生血细胞下降，粒缺发热10/23（43.4%），重度粒缺发热并最高体温超过38.5℃有8例（37.8%）。其中4周内血细胞未完全恢复的10例（43.4%）。4、其他不良事件：4.1：B细胞发育不良因多发性骨髓瘤组CAR-T细胞治疗后未行全面免疫功能监测，23例可评估B细胞发育不良的患者共13例，且根据临床经验预防性人免疫球蛋白输注，共9（39%）例发生B细胞发育不良，其中8例急性白血病患者，1例非霍奇金淋巴瘤患者。且截至随访日期未恢复，中位恢复时间未达到。4.2：CAR-T相关其他不良反应：所有患者治疗期间均未见输注过敏、脓毒血症及肿瘤溶解综合症等反应。4.3共10例治疗期间出现感染，4例细菌性感染，累积脏器均为肺，经抗细菌治疗后好转,1例患者发生侵袭性真菌感染，累积脏器为肺，经抗真菌治疗好转。5例菌血症，病原菌分别为1例草绿色链球菌、1例溶血葡萄球菌、1例口腔粘球菌、1例人葡萄球菌、1例粪肠球菌。表2：CAR-T细胞治疗不良事件不良事件病例（%）所有不良事件21（91.3%）可能与CAR-T相关20（86.9）2级及2级以上不良事件8（34.8%）注d：CAR-T：嵌合抗原受体T细胞。表3：CAR-T输注后CRS各临床表现CRS表现CRS级别病例数(%)临床症状1-2级>2级发热13（56）3（13）乏力9（39）3（13）头痛4（17）1（4）8 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨结果CRS表现CRS级别病例数(%)CRS表现肌肉、关节酸痛1（4）-食欲减低12（52）3（13）低血压3（13）2（9）低氧血症-1（4）高胆红素血症2（9）1（4）ALT/AST升高3（13）1（4）血细胞下降9（39）2（9）凝血功能异常2（9）2（9）肌阵挛1（4）-失语1（4）-癫痫--脑水肿--注c：CRS：细胞因子释放综合征；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶。表4：CART治疗23例老年恶性血液病患者0-2级CRS和>2级CRS危险因素分析危险因素0-2级S>2级S例数P值结果结果年龄0.59060-64岁12102≥65岁11101HCT-CI0.907≤116142>1761移植0.328是550否18153CART细胞剂量0.923<5×106/kg1105×106/kg至5×107/kg15132>5×107/kg761危险分层0.5679 结果嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨高危组/预后差21183中/低危组220治疗反应0.270CR17143PR/NR660心血管事件0.484是1192否12111CART距诊断时间0.7590-6个月516-12个月152注b：CRS：细胞因子释放综合征；HCT-CI：造血干细胞移植共患病指数；CR：完全缓解；PR：部分缓解；NR：未缓解；CAR-T：嵌合抗原受体T细胞。三、CAR-T细胞治疗期间细胞因子反应在接受CAR-T细胞治疗的23例患者中，均出现短暂的IL-6、IFN-γ、铁蛋白水平的上升，且与CRS级别呈明显正相关，3例3级CRS比发生1-2级CRS的患者其上述细胞因子变化幅度更大。CRP也呈短暂性升高，同样CRS发生级别越高其升高倍数越大，但不能排除感染因素。同时其他细胞因子如：IL-2、IL-17a、IL-4、PCT、TNF-α也呈类似的变化。（图1示例IL-6在CRS的变化情况）10 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨结果注:CRS:细胞因子释放综合征；IL-6：白介素-6四、有效率结果显示总体反应率ORR为22/23（95.7%），CAR-T细胞治疗后28天内总体缓解率73.9%，随访3个月缓解率68.1%，至随访6个月缓解率60%，随访一年缓解率为33.3%。在所有完全缓解中的患者包括微小残留病灶阴性的43.4%患者其4周内血液学未恢复。除外年龄因素存在复杂核型或预后差的融合基因等高危组患者中，其缓解率13/19（68.4%）。总体治疗后四周内完全缓解17/23（73.9%），部分缓解5/23（21.8%），8/23（34.8%），达到微小残留病灶（MRD）阴性,未缓解1/23（4.3%），多发性骨髓瘤组完全缓解6/10（60.0%），部分缓解3/10（30.0%），未缓解1/10（10%），急性白血病组完全缓解8/9（88.9%），部分缓解1/9（11.1%），恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤组完全缓解2/4（50.0%），部分缓解2/4（50.0%）。五、生存情况截至随访日期所有入组23例患者均存活。2例既往乳腺癌，多次放/化疗后发生的B-NHL患者，1例CAR-T后随访过程中病情稳定，另1例患者5个月后因病情进展再次CAR-T细胞治疗。11 结果嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨六、复发情况及复发后治疗截至随访日期复发患者共5/23（21.8%），多发性骨髓瘤组3例，1例孤立性骨浆细胞瘤接受放疗，目前病情评估PR，1例进入泊马度胺临床试验，因肺部感染退出，后予以CD19及BCMA双靶点CAR-T细胞治疗，直至目前病情CR；另1例予以CD19和BCMA双靶点CAR-T细胞治疗至今CR状态。B-ALL组2例，1例患者后予以再诱导缓解后，予以更换为CD22靶点CAR-T细胞治疗，目前病情CRi，另1例再诱导化疗后缓解后，再次予以CD19为靶点CAR-T细胞治疗，至今CR。12 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨讨论讨论16-21CAR-T对于复发难治的B细胞恶性血液病患者有着很高的缓解率，而临床6CAR-T细胞治疗的应用主要是因为严重CRS限制了其使用。据MSKCC、FHCRC、UPenn研究中心总结严重CRS是与高肿瘤负荷、高剂量CAR-T细胞数及CAR-T输6、20-22注策略相关。故本研究在治疗前以充分降低肿瘤负荷、采用剂量递增（分10%、30%、60%三次或分40%、60%两次及依据病情评估适当改良）方式输注，并剂量控67制在2×10/kg至8×10/kg的范围，但这一剂量是否为疗效及安全性最佳平衡点仍未知。前期CAR-T细胞治疗临床试验研究获得缓解率55%-94.3%的剂量大多在6231×10/kg，其中严重CRS和神经系统毒性与输注CAR-T细胞剂量相关6724、256（3×10/kg-2×10/kg）。此次入组患者输注的剂量输注细胞总数范围2×10/kg至798×10/kg；另1例为瘤内局部多次剂量递增注射，总量4.7×10/kg。CAR-T细胞治疗相关不良事件发生率73.9%，>2级CRS发生率34.7%，多数短暂可控的。此研究中6716例患者输注的CAR-T细胞剂量控制在2×10/kg至8×10/kg，不但获得100%的CR率，至随访截至日期未复发，且均未出现3级及以上的CRS或严重神经毒性。CAR-T细胞治疗相关性视觉问题、幻觉、共济失调、谵妄、失语、精神错乱或6、26-27癫痫样等神经毒性表现，是CAR-T细胞治疗严重并发症，且多数发生在2级28以上CRS患者病程中。本研究当中出现两例一过性神经毒性反应，均发生在2级CRS患者病程当中，2级以上CRS患者中未见神经毒性表现和脑水肿报道可能系我们入组患者CAR-T细胞治疗前充分降低肿瘤负荷、出现2级及以上CRS时考虑年龄、合并症因素积极早期激素及托珠单抗干预有关。总结此次研究获得良好治疗的耐受性可能与CAR-T细胞治疗前充分减低肿瘤负29荷相关，同样来自MSKCC科学家Parket.al研究也表明成人急性淋巴细胞白血病患者如果在接受CAR-T细胞治疗时伴随低疾病负荷，则治疗反应会更佳，与疾病负荷高的患者相比，疾病负荷低的患者寿命显著延长，并且危及生命的副作用也较少。23、32-33CAR-T细胞治疗B细胞恶性肿瘤其缓解率可高达94.3%。在我们这项单中心、回顾性研究中，CAR-T细胞治疗获得73.9%（17/23例）CR/CRi，年龄因素除外13 讨论嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨的复发/难治患者中60.0%（9/15例）达CR/CRi，共34.8%（8/23例）获得MRD阴性的缓解。然而仍然有4.3%（1例）患者治疗后病情无改善，该多发性骨髓瘤患者在治疗之前病情处于进展期，过程中考虑到安全性予以少量递增并结合CRS表现调整6输注次数和剂量，该患者共输注7次，总剂量9×10/kg，过程中监测其CAR-T在体34内扩增维持在3.23×10/kg至1.4×10/kg，CRS表现及细胞因子升高倍数不明显，其疗效可能与输注方式相关。另值得提出的是本研究中1例TP53阳性自体造血干细胞6移植后的MPAL患者，在接受2×10/kg的CAR-T细胞治疗后获得良好疗效，直至随32访日期疾病处于CR状态。对比道培医院CTong等研究者总结的4例TP53阳性疾病进展中的急性淋巴细胞白血病患者，其主要差别在于本研究该例患者CAR-T细胞治疗前疾病处于缓解状态，说明治疗前充分降低肿瘤负荷对治疗应答及长期预后的重要性。CAR-T细胞治疗复发后治疗是一个重要议题，大多数病例（43%-55%）在接受1、23CAR-T细胞治疗CR后12个月内复发。本研究中一例患者经治疗CR后复发，再治疗过程中出现3级CRS出于安全性考虑予以应用激素及托珠单抗，而CAR-T细胞保留了很多原始T细胞的属性。因此对免疫抑制剂较敏感，如皮质类固醇、环孢素和他克莫司等免疫因子，甲氨蝶呤、霉酚酸酯，雷帕霉素等，mTOR抑制剂、阿来组单抗，托珠单抗，ONTAK。淋巴细胞同样对毒性和化疗剂敏感，故激素及托珠单抗治疗后CAR-T细胞会减少甚至体内无CAR-T细胞扩增，故影响疗效和预后，尽管有31、32报道指出疾病的缓解与CAR-T细胞体内持续扩增相关，但回顾本次研究分析CAR-T细胞扩增与持续缓解并不完全一致。另经复发后患者是否需要桥接异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是存在争议的。MSKCC一项7/7患者在复发后桥接6Allo-HSCT短期内再次出现复发。而UPENN/CHOP研究小组一项临床试验，3/6CR23、30在CAR-T细胞治疗复发桥接Allo-HSCT3/6再次CR。另一侧NCI报道，CAR-T16后HSCT治疗，其18个月LFS只有45.5%，与不移植组结果无显著差异。CAR-T细胞治疗后复发是否行造血干细胞移植有待进一步验证，在我们这项研究中5例复发患者，因年龄、无合适供体及合并症等因素，未选择造血干细胞移植术。B细胞恶性肿瘤包括一系列异质性肿瘤，包括绝大多数的非霍奇金淋巴瘤（NHL），急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）。而随着人口老龄化问题加剧，老年恶性血液病发病率也逐年增加，在未来20年恶性血液病可能14 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨讨论33增加77%。据估计，每年有大约70000-80000例的新增白血病和非霍奇金淋巴瘤病34例在中国，其中大部分病例都是B细胞起源的，目前治疗B细胞恶性肿瘤包括化疗、放射治疗、骨髓移植和造血干细胞移植。尽管有这些治疗方式，但大多数患者仍然无法治愈。虽然B系急性白血病（B-ALL）对化疗敏感，但很难完全根治，仍有65％的成人患者会复发，且大剂量化疗的毒性会显著性增加其死亡率。尽管使用异体的白细胞进行过继性细胞免疫治疗对白血病治疗具有一定的疗效，但大多适用于髓系白血病，B-ALL的持续缓解率小于10％，并且会经常因为移植物抗宿主病而导致大35、36量死亡。所以在老年患者中，开展如CAR-T技术等新型抗恶性血液病治疗方法是很有必要的。15 结论嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨结论综上，本初步研究的结果及相关文献表明，嵌合抗原受体T细胞治疗老年B细胞恶性血液病患者耐受性良好，疗效确切，是高龄或伴有合并症不适合传统化疗及异基因造血干细胞移植术治疗患者的治疗选项。未来有必要开展前瞻性、多中心临床研究，以确定嵌合抗原受体T细胞治疗老年B细胞恶性血液病患者的最佳方案及适合的患者群体。16 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨参考文献参考文献1.LeeDW,KochenderferJN,Stetler-StevensonM,CuiYK,DelbrookC,FeldmanSA,etal.TcellsexpressingCD19chimericantigenreceptorsforacutelymphoblasticleukaemiainchildrenandyoungadults:aphase1dose-escalationtrial.Lancet2015;385:517-528.2.DavilaML，SauterRC，BrentjensR.CD19-targetedTcellsforhematologicmalignancies：clinicalexperiencetodate.CancerJ，2015，21（6）：470-474.3.GarfallAL，MausMV，HwangWT，etal.ChimericAntigenReceptorTCellsagainstCD19forMultipleMyeloma.NEnglJMed，2015，373（11）：1040-1047.4.PorterDL，HwangWT，FreyNV，etal.ChimericantigenreceptorTcellspersistandinducesustainedremissionsinrelapsedrefractorychroniclymphocyticleukemia.SciTranslMed，2015，7（303）：303ra139.5.肖志坚.较高危组骨髓增生异常综合征与老年急性髓系白血病的治疗选择.循征医学，2015，（2）：68-70.6.DavilaML,RiviereI,WangX,BartidoS,ParkJ,CurranK,etal.Efficacyandtoxicitymanagementof19-28zCAR-TcelltherapyinBcellacutelymphoblasticleukemia.SciTranslMed2014;6:224ra25.7.BrentjensR,YehR,BernalY,etal.TreatmentofchroniclymphocyticleukemiawithgeneticallytargetedautologousTcells:casereportofanunforeseenadverseeventinaphaseIclinicaltrial[J].MolTher,2010,18（4）:666-668.8.MorganRA,YangJC,KitanoM,etal.CasereportofaseriousadverseeventfollowingtheadministrationofTcellstransducedwithachimericantigenreceptorrecognizingERBB2.MolTher,2010,18（4）:843-851.9.SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL.WHOclassificationoftumorsofhaematopoieticandlymphoidtissues[M].Lyon:IARCPress,2008:149-155.10.RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,etal.InternationalMyelomaWorkingGroupupdatedcriteriaforthediagnosisofmutiplemyeloma[J].LancetOncol,2014,15(12):e538-e548.11.SorrorML,MarisMB,StorbR,etal.Hematopoieticcelltransplantation（HCT）-17 参考文献嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨specificcomorbidityindex:anewtoolforriskassessmentbeforeallogeneicHCT[J].Blood,2005,106(8):2912-2919.12.LeeDW,GardnerR,PorterDL,LouisCU,AhmedN,JensenM,etal.Currentconceptsinthediagnosisandmanagementofcytokinereleasesyndrome.Blood2014;124:188-195.13.BrudnoJN，KochenderferJN.ToxicitiesofchimericantigenreceptorTcells：recognitionandmanagement.Blood，2016，127（26）：3321-3330.14.NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:AcuteLymphoblasticLeukemia,VersionI.2017.15.NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticGuidelinesinOncology:B-cellLymphomas,VersionII.2017.16.LeeDW,Stetler-StevensonM,YuanCM,YuanCM,FryTJ,ShahNN,etal.SafetyandresponseofincorporatingCD19chimericantigenreceptorTcelltherapyintypicalsalvageregimensforchildrenandyoungadultswithacutelymphoblasticleukemia.Blood2015;126:684.17.LujiaDong,LungjiChang,ZhiyongGao,DaoPeiLu,JianPingZhang,Jing-BoWang,etal.Chimericantigenreceptor4SCAR19-modifiedTcellsinacutelymphoidleukemia:aphaseIImulti-centerclinicaltrialinChina.Blood2015;126:3774.18.ParkJH,RiviereI,WangX,BernalY,PurdonT,HaltonE,etal.Implicationsofminimalresidualdiseasenegativecompleteremission(MRD-CR)andallogeneicstemcelltransplantonsafetyandclinicaloutcomeofCD19-targeted19-28zCARmodifiedTcellsinadultptswithrelapsed,refractoryB-cellALL.Blood2015;126:682.19.KebriaeiP,HulsH,SinghH,OlivaresS,FigliolaM,MaitiS,etal.AdoptivetherapyusingSleepingBeautygenetransfersystemandartificialantigenpresentingcellstomanufactureTcellsexpressingCD19-specificchimericantigenreceptor.Blood2014;124:311.20.BrentjensRJ,DavilaML,RiviereI,ParkJH,WangX,CowellLG,etal.CD19-targetedTcellsrapidlyinducemolecularremissionsinadultswithchemotherapy-refractoryacutelymphoblasticleukemia.ScienceTranslMed2013;5:177ra38.21.ParkJH,RiviereI,WangX,PurdonT,SadelainM,BrentjensRJ.Impactofdiseaseburdenonlong-termoutcomeof19-28zCARmodifiedTcellsinadultpatientswith18 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨参考文献relapsedB-ALL.JClinOncol2016;34:(abstract7003).22.FreyNV,ShawPA,HexnerEO,GillS,MarcucciK,LugerSM,etal.Optimizingchimericantigenreceptor(CAR)Tcelltherapyforadultpatientswithrelapsedorrefractory(R/R)acutelymphoblasticleukemia(ALL).JClinOncol2016;34:(abstract7002).23.KenderianSS,PorterDL,GillS.ChimericAntigenReceptorTCellsandHematopoieticCellTransplantation:HowNottoPuttheCAR-TBeforetheHorse.BiolBloodMarrowTransplant2016;23:235-246.24.TurtleCJ,HanafiLA,BergerC,GooleyTA,CherianS,HudecekM,etal.CD19CAR-TcellsofdefinedCD4+:CD8+compositioninadultBcellALLpatients.JClinInvest2016;126:2123–2138.25.MaudeSL，FreyN，ShawPA，etal.ChimericantigenreceptorTcellsforsustainedremissionsinleukemia.NEnglJMed，2014，371：1507-1517.26.KochenderferJN，DudleyME，KassimSH，etal.ChemotherapyrefractorydiffuselargeB-celllymphomaandindolentB-cellmalignanciescanbeeffectivelytreatedwithautologousTcellsexpressingananti-CD19chimericantigenreceptor.JClinOncol,2015，33（6）：540-549.27.JPan,JYang,BDeng,CTong,etal.HighefficacyandsafetyoflowdoseCD19-directedCAR-Tcelltherapyin51refractoryorrelapsedBacutelymphoblasticleukemiapatients.Leukemiaacceptedarticlepreview11May2017.28.JaeH.Park,MD.,IsabelleRiviere,Ph.D.,etal.Long-TermFollow-upofCD19CARTherapyinAcuteLymphoblasticLeukemia.NEnglJMed2018;378:449-59.29.IrvingBA,WeissA.ThecytoplasmicdomainoftheTcellreceptorζchainissufficienttocoupletoreceptor-associatedsignaltransductionpathways.Cell1991;64:891–901.30.GruppSA,MaudeSL,ShawPA,AplencR,BarrettDM,CallahanC,etal.Durableremissionsinchildrenwithrelapsed/refractoryALLtreatedwithTcellsengineeredwithaCD19-targetedchimericantigenreceptor(CTL019).Blood2015;126:681.31.TurtleCJ,HanafiLA,BergerC,etal.CD19CAR-TcellsofdefinedCD4+:CD8+compositioninadultBcellALLpatients.JClinInvest2016;126:2123-38.32.MaudeSL,FreyN,ShawPA,etal.ChimericantigenreceptorTcellsforsustainedremissionsinleukemia.NEnglJMed2014;371:1507-17.19 参考文献嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨33.MohamedL.Sorror,DavidG,Maloney,RainerStorb.Long-TermOutcomesAmongOlderPatientsFollowingNonmyeloablativeConditioningandAllogeneicHematopoieticCellTransplantationforAdvancedHematologicMalignancies.JAMA.2011November2;306（17）：1874-1883.34.FerlayJ,SoerjomataramI,ErvikM,etal.GLOBOCAN2012v1.0,cancerincidenceandmortalityworldwide:IARCCancerBaseNo.11[Internet].Lyon,France:InternationalAgencyforResearchonCancer,2013.http://globocan.iarc.fr(accessedAug28,2014).35.BarrettAJ,HorowitzMM,PollockBH,etal.BonemarrowtransplantsfromHLA-identicalsiblingsascomparedwithchemotherapyforchildrenwithacutelymphoblasticleukemiainasecondremission.NEnglJMed.1994;331:1253-8.36.GökbugetN,StanzeD,BeckJ,etal.Outcomeofrelapsedadultlymphoblasticleukemiadependsonresponsetosalvagechemotherapy,prognosticfactors,andperformanceofstemcelltransplantation.Blood.2012;120:2032-41.20 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨综述综述嵌合抗原受体T细胞疗法在恶性血液病中的应用进展[摘要]嵌合抗原受体T细胞疗法(CAR-T疗法)，是近年来发展迅速的一种细胞免疫治疗方法。系通过基因重组和转染技术，获得可以特异性地识别肿瘤相关抗原的效应T细胞。CAR-T细胞较常规T细胞具有更强的肿瘤靶向性、杀伤活性和持久性。随着转化医学研究的不断深入，CAR-T技术经历了4代优化与更新，在血液系统恶性肿瘤中展现出了有前景的临床疗效，但该技术的临床应用也带来了脱靶效应、细胞因子释放综合征等风险。本文就CAR-T在急性白血病、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤的临床应用和安全性作一综述。【关键词】CAR-T疗法；恶性血液病；细胞免疫治疗嵌合抗原受体修饰T细胞(CAR-T)技术近20年来在血液肿瘤的临床研究中取得良好的疗效。在美国基于CDl9-CAR-T疗法已经进入Ⅱ期临床试验阶段，2017年8月31日，美国FDA正式批准诺华公司第一个基因治疗药物-嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimericantigenreceptorT-cellimmunotherapy，CAR-T）Tisagenlecleucel上市，标志着CAR-T疗效、安全性和生产流程都获得FDA正式认可，也将加速更多细胞治疗产品上市，造福肿瘤患者。CAR-T靶向恶性肿瘤细胞抗原，将能够识别该抗原的结构通过基因工程技术的手段使其在患者T细胞的表面，进而特异性的识别恶性肿瘤细胞，最终将其杀灭。1CAR的结构及演变1.1CAR是基因工程设计的结构，ZeligEshhar于1989年构建了第一个功能性嵌合抗原受体（CAR）T细胞。它是通过基因转导技术，把识别肿瘤相关抗原的单链1、2抗体（scFv）和T细胞活化序列的融合蛋白表达到T细胞表面。主要包括胞外抗原结合区、跨膜区、胞内信号区。胞外抗原结合区主要是来源于与肿瘤特异性抗原相对应的单克隆抗体的单链可变区(single-chainvariablefragment，scFv)，通过跨膜区与胞内的信号区相连。胞内信号区最初包括TCR复合体的CD3ζ链，具有免疫受体酪氨酸活化基序(immunoreceptortyrosine-basedactivationmotifs，ITAMs)负责T细胞3信号的转导。CAR-T的优势是通过MHC非限制性的方式识别肿瘤抗原，有效避免21 综述嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨4有些肿瘤细胞因MHC表达降低而造成的免疫逃逸。1987年Kuwana课题组首次将免疫球蛋白的v区与T细胞受体(Tcellreceptor，TCR)的α链和β链的恒定区融合构5建可特异识别肿瘤细胞的CAR原型。随后CAR经历多种修饰,从最初的单一信号分6、7子发展到加入共刺激分子，再到将细胞因子的基因也一同导入，逐渐增强CAR-T的识别能力，使这项技术更为精准、安全。加入细胞因子基因可以在T细胞杀伤肿瘤细胞的同时可以释放大量的穿孔素、颗粒酶或表达FasL配体、肿瘤坏死因子(TNF)8等，从而诱导肿瘤细胞的凋亡。CAR-T细胞制备基本过程：通过淋巴细胞单采技术从患者体内采集外周血单个核细胞(PeripheralBloodMononuclearCell，PBMC)，并在体外用载体将CAR的基因导入T细胞，并进行大量扩增，再回输入患者的体内。通过基因工程技术改造的T细胞可特异性识别肿瘤细胞并通过释放细胞因子诱导肿瘤细胞的凋亡。目前应用于临床试验的导入外源基因的载体有病毒载体(逆转录病毒、9慢病毒等)和非病毒载体(点穿孔技术、脂质。逆转录病毒感染主要是分裂期细胞，对于非分裂细胞感染能力较差，而慢病毒则对分裂和非分裂期细胞均具有较好的感染能力。因此绝大多数CAR-T细胞制备时使用的是慢病毒系统。1.2第一代CAR胞内仅含一个活化结构域，因此其在特异性识别肿瘤细胞相关10抗原后的杀伤作用十分有限。近几年来通过对胞内信号区设计的改造，CAR经历了从第一代到第四代的变迁。早期设计的第一代CAR受到特异性抗原识别并激发后，可为Ｔ细胞提供活化信号，并通过胞内结构域传导该信号，引起细胞的活化，表现为CAR依赖的细胞活化及细胞杀伤作用，分泌穿孔蛋白、颗粒酶及细胞因子，协同作11.12用杀死肿瘤细胞。为了增强CAR-T细胞的杀伤作用，通过在胞内结构域引入共13刺激分子结构来达到信号传递作用的扩增，使其杀伤力得到成倍的扩大。第二代14.15CAR含有一个活化结构域和一个共刺激区域，如CD28或4-1BB。第三代CAR胞内部分则由活化结构域和多重共刺激区域组成，如CD27、CD28、4-1BB和OX40等，这些结构域的增加不仅能够加强CAR-T细胞特异性识别肿瘤抗原及结合等能力，更能够显著扩大由胞外区传递的细胞信号，引起下级细胞杀伤作用的级联放大1617。此外，Pegram等对CD19的CAR-T细胞进行了进一步的改造，使其可以自分泌IL-12，耐受调节性T细胞造成的免疫抑制作用，减少或避免可能有害的预处理化疗，使患者获得更好的疗效。22 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨综述2CAR-T在血液肿瘤中的研究进展2.1B系血液肿瘤B细胞是来源于骨髓的多能造血干细胞。CDl9表面抗原表达于除浆细胞外的几乎所有的B细胞表面，成为B系血液肿瘤良好的表面标志，基于CDl9的CAR-T应运而生。2011年，美国宾夕法尼亚州大学CarlH.June领导的团队在新英格兰医学杂志报道采用针对CDl9的CAR-T细胞治疗1例难治性慢性B淋巴18细胞白血病，获得完全缓解，并持续6个月，这是首次单独用免疫治疗对晚期白血病治疗获得成功，此后CAR-T迅速成为热点的研究方向。Jena小组用逆转录病毒转染CAR结构序列应用于急性和慢性B系淋巴细胞白血病患者，后期结果显示，临床19应用安全有效。CD20这个靶点主要用于治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)，而CD22在急性淋巴细胞白血病(B-ALL)和成熟淋巴细胞恶性肿瘤上高表达，对于CDl9低表达或CDl9分子丢失的B-ALL细胞而言，CD22有希望成为CDl9在B-ALL上的替代靶点。此外，将抗体药物与CAR-T疗法联合应用有可能增强T细胞的增殖能力，20、21同时减轻移植物排斥反应。2．2急性髓细胞白血病(AcuteMyeloidLeukemia，AML)对于AML，有研究应用LewisY(LeY)抗原和NKG2D这两种抗原作为治疗的靶点进行了探索。LeY寡糖抗原是肿瘤相关糖抗原，存在于erbB癌基因编码的产物中。其被证实不表达于红细胞表面，极少表达于正常组织的细胞表面，但表达于多数的血液肿瘤细胞表面，其中包括22AML。2013年一项研究中，4例AML高危患者应用针对该抗原的二代CAR-T，其23中3例患者有效。但CAR-T细胞持续存在的情况下，疾病依然缓慢进展。NKG2D是由NK细胞和T细胞表达的一种活化的受体，而NKG2D配体在正常组织中呈现限制性的表达，但其在恶性肿瘤和被感染的细胞内通常是过表达。有研究尝试基于2425NKG2D配体构建CAR，但依然受制于严重的细胞毒性。在CD33和CDl23的研26-28究中，似乎靶向CDl23的CAR-T对于正常细胞的杀伤更小。但两者造成的细胞毒性同样不可忽视。从抗原抗体亲和力考虑，将特异性受体如叶酸等嵌入CAR-T结构中，有望提高T细胞的抗肿瘤活性，降低毒副反应。2．3多发性骨髓瘤(MuhipleMyeloma，MM)MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。由于最佳靶点CDl9在浆细胞的缺失，研究人员致力于寻找浆细胞特异性的靶点，而骨髓瘤细胞表面糖蛋白CSl是其中之一。CSl表达于多数的恶性浆细胞和部分正常浆细胞，淋巴细胞、活化的单核细胞和树突状细胞也有较低水平的表达，但并未见于其23 综述嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨29他的正常组织。目前应用于MM晚期的一种可溶性抗体伊洛珠单抗elotuzumab，即30是靶向CSl。2014年ChuJ小组设计针对该抗原的CAR，其同时转染T细胞和NK细胞，结果发现在小鼠模型中能够有效抑制MM疾病进程，显著延长小鼠的生存期。31、32因此CSl可能成为治疗MM的有效靶点。尽管如此，这种方法仍存在担忧，因这种CAR可能会通过CSl攻击活化的T细胞，从而损伤正常T细胞。此外，CSl是可溶性抗原，这对CAR-T在体内发挥抗肿瘤作用也是一个挑战。此外潜在的靶点还包括κ轻链、CDl38、B细胞成熟抗原(Bcellmaturationantigen，BCMA)、细胞表面33、34糖蛋白CD38、NKG2D、CD44v6等。目前，MM的治疗受制于MM复杂性、表35、36型和功能的异质性及微环境，故疗效并不理想。3CAR-T细胞优势、局限及展望CAR-T细胞治疗是一种活体药物，是基础科学和临床医学的有机整合，应用识别和靶向疾病的抗体技术，是第四代抗肿瘤方法，技术上与传统药物有很大区别，在37-39病人体内复制，或者形成记忆细胞，一次给药可以延续很长时间。CAR-T细胞强大的体外扩增能力、体内存续时间久、针对低表达量的靶分子仍然有效，这是传统化疗及单抗所不能及的。与此同时应注意到CAR-T细胞在体内大量扩增带来的副反应，如细胞因子释放综合征(cytokinereleasesyndrome，CRS)、神经毒性、出凝血功能异常、B细胞发育40不良等，其主要副作用及对于正常细胞和组织的杀伤。基于CDl9的CAR-T对于正常B细胞的杀伤尤其严重。Rosenberg小组在2011年进行临床实验来评估抗CDl9-CAR-T造成的B系细胞的毒性，结果发现，8例患者中有4例表现为长期的B系细胞发育不良，而此类的副作用屡见不鲜。另一个严重的毒副作用即CRS，造成41部分患者死亡，死亡患者中血清炎性介质IFNγ和TNF的显著升高。引起CRS较常见的炎性细胞因子是白细胞介素6(Interleukin6，IL-6)，应用抗IL-6的抗体可以缓解由于CRS引起的机体损伤，损伤严重时可以应用甾体或激素类药物，但需要明确42的是这些药物会显著降低CAR-T的疗效。CRS引起的器官损伤，几乎包括所有系统，比如神经系统出现头痛，高热，谵妄，失语，甚至脑水肿，这可能与炎症介质IFNγ、IL-6有关；心血管毒性，可能由发热引起的心动过速，低血压，射血分数下降，原因未知的心肌负荷加重，心脏停博；呼吸系统出现肺水肿，呼吸困难，窒息，肺炎；急性肾脏损伤，胆红素的上升，三系细胞减少，乏力，肌痛，关节痛，食欲下降等。除24 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨综述43此以外，变态反应和移植物抗宿主病也危害机体甚至造成死亡。以及CAR-T细胞的有限持续性所带来的肿瘤抗原阳性复发。在提高CAR-T细胞在体内的增殖和持续性、加强肿瘤识别和杀伤、克服免疫抑制性微环境以及调控机制等方面，CAR-T细胞治疗技术还需要持续完善。该技术所面临的另一个问题为长期安全性，包括导致复制型逆转录病毒（RCR）的可能，以及插入诱变引起新的恶性肿瘤（遗传病毒）的可能，仍需找到解决方法。CAR-T发展至今已经走过20年，纵观CAR-T的发展历程，有几点展望：首先，寻找最佳的肿瘤特异性抗原是解决目前较为严重的“脱靶”效应的关键；其次，探索最佳的CAR结构，包括合理的CM，细胞因子，载体等；再次，如何克服T细胞回输后在体内持续增殖的问题，最后，寻找有效预防和治疗CRS及其他副作用的方法。目前一些新尝试包括：在CAR的基础上引入自杀基因、分子开关或开发多靶点CAR-T技术；应用非整合性的慢病毒载体、电穿孔、转座子等技术解决潜在的插入突变问题，改善长期安全性；应用CRISPR／cas9技术改造CAR-T细胞，即对回输的CAR-T细胞敲除内源性的TCR和MHC分子，避免引起宿主的免疫排斥反应，提高CAR-T细胞识别的效率；CAR-T中加入趋向因子受体，增强其靶向性。综上所述，目前的临床研究发现CAR-T细胞治疗血液肿瘤疗效显著，未来CAR—T细胞必将成为治疗血液肿瘤的重要手段之一，但其安全性及特异性还有待进一步提高。针对B淋巴细胞血液恶性肿瘤的CAR-T细胞疗法将受到全球医疗及科研机构的更多关注，更多临床试验的开展将加速CAR-T细胞免疫治疗在临床中的应用和推广。参考文献1.JACKSONHJ，RAFIQS，BRENTJENSRJ.DrivingCARTcellsforward.NatRevClinOncol，2016，13（6）：370-383.2.RIVIEREI，SADELAINM.Chimericantigenreceptors：Acellandgenetherapyperspective.MolTher，2017，25（5）：1117-11243.RamosCA，DottiG．Chimericantigenreceptor(CAR)engineeredlymphocytesforcancertherapy．ExpertOpinBiolTher，2011，11(7)：855-8734.MelenhorstJJ，LevineBL．Innovationandopportunityforchimericantigenreceptor25 综述嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨targetedTceHs．Cytotherapy，2013，15(9)：1046-1053．5.KuwanaY，AsakuraY，UtsunomiyaN，eta1．Expressionofchimericreceptorcomposedofimmunomobuhn-derivedVregionsandT-cellReceptor-derivedCregionsBiochemBioF’hysResCommun，1987，149(3)：960-968．6.SavoldoB，RamosCA，LiuE，eta1．CD28costimulationimprovesexpansionandpemistenceofchimericantigenreceptor-modifiedTcensinlymphomapatientsJClinInvest，2011，121(5)：1822-1826．7.KawalekarOU，O’ConnorRS，FraiettaJA，eta1．DistinctSignalingofCoreceptorsRegulatesSpecificMetabohsmPathwaysandImpactsMemoryDevelopmentinCARTCells．Immunity，2016，44(2)：380-390．8.BrentjensP-J，CurranKJ．Novelcellulartherapiesforleukemia：CAR-modifiedTcellstargetedtotheCDl9antigen．HematologyAmSocHematolEducProgram，2012，2012：143-151．9.RosenbergSA，AebersoldP，ComettaK，eta1．Genetransferintohumans-immunotherapyofpatientswithadvancedmelanoma,usingtumor-infiltratinglymphocytesmodifiedbyretroviralgenetransduction．NEnglJMed，1990，323(9)：570-578．10.JENSENMC，POPPLEWELLL，COOPERLJ，etal.AntitransgenerejectionresponsescontributetoattenuatedpersistenceofadoptivelytransferredCD20/CD19-specificchimericantigenreceptorredirectedTcellsinhumans[J].BiolBloodMarrowTransplant，2010，16（9）：1245-1256.11.DENIGERDC，SWITZERK，MIT，etal.BispecificT-cellsexpressingpolyclonalrepertoireofendogenousgammadeltaT-cellreceptorsandintroducedCD19-specificchimericantigenreceptor.MolTher，2013，21（3）：638-647.12.JENAB，DOTTIG，COOPERLJN.RedirectingT-cellspecificitybyintroducingatumor-specificchimericantigenreceptor.Blood，2010，116（7）：1035-1044.13.WANGJ，JENSENM，LINY，etal.OptimizingadoptivepolyclonalTcellimmunotherapyoflymphomas，usingachimericTcellreceptorpossessingCD28andCD137costimulatorydomains.HumGeneTher，2007，18（8）：712-725.26 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨综述14.KOWOLIKCM，TOPPMS，GONZALEZS，etal.CD28costimulationprovidedthroughaCD19-specificchimericantigenreceptorenhancesinvivopersistenceandantitumorefficacyofadoptivelytransferredTcells[J].CancerRes，2006，66（22）：10995-11004.15.SANCHEZ-PAULETEAR，LABIANOS，RODRIGUEZ-RUIZME，etal.DecipheringCD137（4-1BB）signalinginT-cellcostimulationfortranslationintosuccessfulcancerimmunotherapy.EurJImmunol，2016，46（3）：513-522.16.PULEMA，STRAATHOFKC，DOTTIG，etal.AchimericTcellantigenreceptorthataugmentscytokinereleaseandsupportsclonalexpansionofprimaryhumanTcells.MolTher，2005，12（5）：933-941.17.PEGRAMHJ，LEEJC，HAYMANEG，etal.Tumor-targetedTcellsmodifiedtosecreteIL-12eradicatesystemictumorswithoutneedforpriorconditioning[J].Blood，2012，119（18）：4133-414118.PorterDL，LevineBL，KalosM，eta1．Chimericantigenreceptor-modifiedTcellsinchroniclymphoidleukemia．NEnglJMed．2011．365(8)：725-733．19.JenaB，DottiG，CooperLJ．RedirectingT-cellspecificitybyintroducingatumor-specificchimericantigenreceptorBlood，2010，116(7)：1035-1044．20.FraiettaJA，BeckwithKA，PatelPR，eta1．1bmtinibenhanceschimericantigenreceptorT-cellengraftmentandefficacyinleukemia．Blood，2016，127(9)：1117-112721.RuellaM，KenderianSS,ShestovaO，etal.TheAdditionoftheBTKInhibitorIbmtinibtoAnti-CDl9ChimericAntigenReceptorTCells(CAR-Tl9)ImprovesResponsesagainstMantleCellLymphoma．CfinCancerRes，2016，22(11).22.YurievE，FarrugiaW，ScottAM，eta1．Three-dimensionalstrucmresofcarbohy’dratedeterminantsofLewissystemantigens：implicationsforeffectiveantibodytargetingofcancer．ImmunolCellBiol，2005，83(6)：709-717．23.RitchieDS，NeesonPJ，KhotA，eta1．PersistenceandefficacyofsecondgenerationCARTcellagainsttheLeYantigeninacutemyeloidleukemia．MolTher，2013，21(11)：2122-2129．24.ZhangT，SentmanCL．MousetumorvasculatureexpressesNKG2Dligandsandcanbe27 综述嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨targetedbychimericNKG2D-modifiedTcellsJImmunol，2013，190(5)：2455-2463．25.VanSeggelenH，HammillJA，Dvorkin-GhevaA，eta1．TCellsEngineeredWithChimericAntigenReceptorsTargetingNKG2DLigandsDisplayLethalToxicityinMiceMolTher，2015，23(10)：1600-1610．26.Gills，TasianSK，RuellaM，eta1．Preclinicaltargetingofhumanacutemyeloidleukemiaandmyeloablationusingchimericantigenreceptor-modifiedTcells．Blood，2014，123(15)：2343-2354．27.MardirosA，DosSantosC，McDonaldT，eta1．TcellsexpressingCDl23-specificchimericantigenreceptorsexhibitspecificcytolyticeffectorfunctionsandantitumoreffectsagainsthumanacutemyeloidleukemia．Blood，2013，122(18)：3138-314828.KenderianSS，RuellaM，ShestovaO，eta1．CD33-specificchimericantigenreceptorTcellsexhibitpotentpreclinicalactivityagainsthumanacutemyeloidleukemia．Leukemia，2015，29(8)：1637-164729.HsiED，SteinleR，BalasaB，eta1．CSl，apotentialnewtherapeuticantibodytargetforthetreatmentofmultiplemyelomaClinCancerRes，2008，14(9)：2775-2784．30.ZonderJA，MohrbacherAF，SinghalS，eta1．Aphase1，mulfcenter，open-label，doseescalationstudyofelotuzumabinpatienwithadvancedmultiplemyeloma．Blood，2012，120(3)：552-55931.ChuJ,DengY，BensonDM，etalCSl-specificchimericantigenreceptor(CAR)-engineerednaturalkillercellsenhanceinvitroandinvivoantitumoractivityagainsthumanmultiplemyeloma．Leukemia，2014，28(4)：917-927．32.ChuJ，HeS,DengY，eta1．GeneticmodificationofTcellsredirectedtowardCSlenhanceseradicationofmyelomacells．ClinCancerRes，2014，20(15)：3989-4000．33.VeraJ,SavoldoB，Vigourouxs，eta1．TlymphocytesredirectedagainstthekappalightchainofhumanimmunoglobufinefficientlykillmatureBlymphocyte-derivedmalignantcells．Blood，2006，108(12)：3890-3897．34.O’ConnellFP，PinkusJL，PinkusGS．CDl38(syndecan-1)，aplasmacellmarkerimmunohistochemicalprofileinhematopoieticandnonhematopoieticneoplasms．AmJClinPathol，2004，121(2)：254-26328 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨综述35.AtanackovicD，RadhakrishnanSV，BhardwajN，eta1．ChimericAntigenReceptor(CAR)therapyformultiplemyeloma．BrJHaematol，2016，172(5)：685-698．36.RotoloA，CaputoV，KaradimitrisA．Theprospectsandpromiseofchimericantigenreceptorimmunotherapyinmultiplemyeloma．BrJHaematol，2016，173(3)：350-364．37.PORTERDL，HWANGWT，FREYNV，etal.ChimericantigenreceptorTcellspersistandinducesustainedremissionsinrelapsedrefractorychroniclymphocyticleukemia.SciTranslMed，2015，7（303）：303ra139.38.KALOSM，LEVINEBL，PORTERDL，etal.Tcellswithchimericantigenreceptorshavepotentantitumoreffectsandcanestablishmemoryinpatientswithadvancedleukemia.SciTranslMed，2011，3（95）：95ra7339.MAUDESL,FREYN，SHAWPA，etal.ChimericantigenreceptorTcellsforsustainedremissionsinleukemia.NEnglJMed，2014，371（16）：1507-151740.WangW，QinDY，ZhangBL，etalEstablishinggnidehnesforCAR-Tcells：challengesandconsiderations．SciChinaLifeSci，2016，59(4)：333-339．41.KochenderferJN，DudleyME，FeldmanSA，eta1．B-celldepletionandremissionsofmalignancyMongwithcytokine—associatedtoxicityinaclinicaltrialofanti-CDl9chimericantigenreceptortransducedTcellsBlood，2012，119(12)：2709-2720．42.GmppSA，KalosM，BarrettD，etalChimericantigenreceptor-modifiedTcellsforacutelymphoidleukemia．NEnglJMed，2013，368(16)：1509-1518．43.BmdnoJN，KochenderferJN.ToxicitiesofchimericantigenreceptorTcells：recognitionandmanagement．Blood，2016，127(26)：3321-3330.29 中英文缩略词注释嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨中英文缩略词注释英文缩写英文名称中文名称ALLacutelymphoblasticleukemia急性淋巴细胞白血病AMLacutemyeloidleukemia急性髓细胞白血病MPALmixedphenotypeacuteleukemia混合表型急性白血病BCMABcellmaturationantigenB细胞成熟抗原CLLchroniclymphoblasticleukemia慢性淋巴细胞白血病CAR-TchimericantigenreceptorT-cell嵌合抗原受体T细胞CRScytokinereleasesyndrome细胞因子释放综合征TRMtreatmentrelatedmortality治疗相关死亡率HCT-CIhematopoieticstemcelltransplantationcomorbidityindex造血干细胞移植共患病指数OSoverallsurvival总体生存DFSdiseasefreesurvival无病生存WHOworldhealthorganization世界卫生组织ECOGeasterncooperativeoncologygroup东部肿瘤协会组织IMWGInternationalMyelomaWorkingGroup国际骨髓瘤工作组NHLnon-Hodgkinlymphoma非霍奇金淋巴瘤MMmultiplemyeloma多发性骨髓瘤CRcompleteremission完全缓解PRpartialremission部分缓解NRnon-remission未缓解CNSLcentralnervoussystemleukemia中枢神经系统白血病TLtestisleukemia睾丸白血病TLStumorlysissyndrome肿瘤溶解综合征scFvsingle-chainvariablefragment单链可变区ITAMsimmunoreceptortyrosine-basedactivationmotifs免疫受体酪氨酸活化基序30 嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨中英文缩略词注释TCRTcellreceptorT细胞受体PBMCPeripheralBloodMononuclearCell外周血单个核细胞IL-6Interleukin6白细胞介素6TNFαtumornecrosisfactorαα肿瘤坏死因子IFNγinterferonγγ干扰素CRPC-reactiveproteinC-反应蛋白31 致谢嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨致谢人生宝贵而又多彩的研究生血稀生涯即将以毕业论文的完成画上它厚重而又回味绵长的句点。值此论文完成之际，向读研期间帮助过我的老师和同学及家人表示衷心的感谢！首先衷心的感谢我的责任导师马骁博士。导师渊博的专业知识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严以律己、宽以待人的崇高风范，朴实无华、平易近人的人格魅力对我影响深远。这不仅使我树立了远大的学术目标、掌握了基本的研究方法，还使我明白了许多待人接物和为人处世的道理。感谢您对我的精心培养，悉心指导和无微不至的关怀。这些将使我一生受益匪浅，对我一生的发展道路起到重大的启示和帮助。本论文从选题到完成，每一步都是在导师的指导下完成的，倾注了导师大量的心血。我从马老师哪里领略了真正的学术精神，感受到了长辈语重心长的淳淳教诲，导师的培育之恩将永远铭记在心。在此，向我的恩师表示深深的谢意和崇高的敬意！学生将永远不会忘记您的教诲！感谢血液内科薛胜利主任和包海燕老师对我的特别关爱与帮助，培养出认真负责的工作态度和良好的医德医风，时刻感受到科室的温暖，在学业上有更高的追求。感谢血液内科的包海燕等各位医生在临床实习期间的耐心教学和知识的传播。感谢江苏省血液研究所陈佳、徐良静、刘慧文、尹佳、胡晓慧、陈广华等老师在我临床数据统计及实验操作期间的帮助和支持。感谢师妹霍丽、吴雅雪在学习生活中的指导和帮助。感谢家人及我的爱人邓坤同志在我的成长道路上对我的默默支持与奉献！最后，再次向所有帮助过我的老师、同学和亲人们表示衷心的感谢和崇高的敬意！32 苏州大学同等学力人员硕士学位论文（学术学位）苏州大学研究生院统一印制