《若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学号：２０１４２０３５８ＧｕａｎｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｇｌ硕士学位论文若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究左梦玲？导师姓名：董柏青专业名称．流行病与卫生统计学申请学位类型：学术型学位答辩委员会主席：仇小强答辩委员会委员：张志勇周红霞林玫谢志春二〇一七年五月 若干流行病学度暈指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究２０１４级硕士学位论文原创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含获得广西医科大学或其他教育机构的学位或证书使用过的材料一同工作的同志对本研。与我究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。？日学位论文作者签名：签字日期年ｆ月学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：在校期间论文的知识产权属广西医科大学。学校有权保存论文的电子和纸质文档，可以借阅或上网公布本论文的部分或全部内容，可以采用影印、复印或其它手段保存、汇编本论文，学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子和纸质文档，允许论文被查阅和借阅。同意广西医科大学可以用不同方式在不同媒体上发表、传播学位论文的全部或部分内容。保密论文在解密后遵守此规定。签学位论文作者签名玲导师签字：字日期：少年＜月３日签字日期少月Ｓ日ｙ 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文个人简历基本情况姓名:左梦玲性别：女民族：壮族出生年月：1988.10籍贯：广西柳州市政治面貌：中共党员学习工作经历起止时间所在院校或单位专业2009.9-2014.7江西省赣南医学院预防医学2014.9-2017.6广西医科大学流行病与卫生统计学研究生期间科研经历1.2015.2-2015.10HIV新发阳性专题调查：“十二五”国家科技重大专项示范区HIV新发阳性病人开展专题调查；HIV新发阳性社会网调查：“十二五”国家科技重大专项广西传染病防治示范区新发HIV感染社会网络调查；国家科技重大专项研究项目：“十二五”国家科技重大专项广西防治艾滋病规模化现场流行病学和干预研究；承担任务：方案设计、项目协调、现场调查、数据清洗、流行病与统计学分析2.2015.12-2016.12《广西壮族自治区地中海贫血防治计划（2010~2015）》项目：广西地中海贫血防治计划终期评估；广西出生缺陷主动监控综合防治模式的应用；承担任务：项目数据收集、报表整理、统计分析和撰写论文 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文目录中英文缩略词表.........................................................................................1若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2摘要............................................................................................................2ABSTRACT.................................................................................................5第一部分若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用研究....................................................................................................................10前言..........................................................................................................10材料与方法...............................................................................................12结果..........................................................................................................131地中海贫血的特殊性...........................................................................132地中海贫血度量指标选取原则...........................................................163地中海贫血若干度量指标的建立.......................................................17结论..........................................................................................................26创新性和局限性.......................................................................................27参考文献...................................................................................................29第二部分广西地中海贫血若干流行病学研究...................................32前言..........................................................................................................32资料与方法...............................................................................................34结果..........................................................................................................39讨论..........................................................................................................55参考文献...................................................................................................60全文总结...................................................................................................66综述：地中海贫血及人群防控策略研究进展.....................................67致谢..........................................................................................................76附录..........................................................................................................77攻读学位期间发表的论文.......................................................................79 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文中英文缩略词表缩写英文名称中文名称GISGeographicinformationsystem地理信息系统RBCRedbloodcellcount红细胞数量HBHemoglobin血红蛋白HbHHemoglobinHdisease血红蛋白H病MCVMeancorpuscularvolume平均红细胞体积MCHMeancorpuscularhemoglobin平均红细胞血红蛋白量HBA2HemoglobinA2血红蛋白A2HbFHemoglobinF血红蛋白FHbBart'sHemoglobinBart'shydropsfoetus巴氏水肿胎儿RtRoutinebloodtest血常规HSCTHematopoieticstemcelltransplantation造血干细胞移植CIConfidenceinterval置信区间H-HHigh-High高高聚集L-LLow-Low低低聚集H-LHigh-Low高低聚集L-HLow-High低高聚集1 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究摘要第一部分若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用研究目的构建若干地中海贫血度量指标，为地中海贫血的流行病学研究提供理论依据；为地中海贫血防治、科学研究、绩效考核提供度量指标。方法研究广西地中海贫血防治的实际经验、相关政策、防治规范要求，查阅相关文献，运用频率分析法、理论分析法和专家咨询法，对地中海贫血防治的相关度量指标进行科学定义、度量计算、分析评价、实际应用。结果对地中海贫血防治指标的特殊性进行了论述；确立了14项地中海贫血防治频率测量指标（地中海贫血发病率、地中海贫血患病率、地中海贫血基因携带率、α地中海贫血阳性率、β地中海贫血阳性率等）、6项绩效评价指标（婚前医学检查率、地中海贫血筛查率、地中海贫血产前诊断率等）的科学定义、建立的相应的计算公式、给予了相应的流行病学分析、实际应用评价。结论地中海贫血防治度量指标具有特殊性；构建的20项地中海贫血防治指标体系具有重大流行病学意义和现实应用意义，是一项专题基础流行病学研究，具有较强的科学性和实用性。关键词地中海贫血，度量指标，指标体系，绩效考核2 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文第二部分广西地中海贫血若干流行病学研究目的分析广西育龄建卡人群地中海贫血筛查阳性率及若干流行病学特征，以期探讨广西特定人群地中海贫血的时间分布、地区分布、民族分布差异及地理趋势性，为地中海贫血防治、降低出生缺陷发生率和优化资源配置提供科学依据。方法收集整理广西2013~2015年各县（市、区）育龄建卡人群血常规筛查和2015年产前诊断个案相关数据，选取建卡人群地中海贫血筛查阳性率作为分析指标。应用经典统计分析方法联合地理空间分析技术对广西地中海贫血若干流行病学特征进行研究。结果（1）筛查阳性率3年差异性分析：2013~2015年各年广西育龄建卡人群地中海贫血筛查阳性率分别为18.41%（95%CI:17.54~19.67）、20.75%（95%CI:19.75~21.82）、21.04%（95%CI:19.82~21.86），差异有统计学意义（χ2=2062.97，P<0.001）且有线性升高趋势（P<0.001）；（2）筛查阳性率时空差异性分析：14个市变动趋势存在地区差异，筛查阳性率随时间逐渐升高的市有9个，先升后降的市有5个；具有地区高值聚集性特征，全域Moran'sI指数和全域Getis系数均为正值（P<0.001）；局域Moran'sI和热点分析，时空演变结果具有一致性；（3）筛查阳性率地理趋势性特征分析：从桂南至桂北地中海贫血筛查阳性率呈现明显倒置“U”形；三维等值线图提示存在区域高峰分布特征；同时提示在经度106°~107°和经度109°~110°，纬度23°~24°；（4）α和β地中海贫血差异性分析：2015年产前诊断个案数据分析显示，广西α地中海贫血检出率高于β地中海贫血（χ2=11.92，P=0.003），不同民族检出率无差异（χ2=3.31，P=0.191）；β地中海贫血则相反（χ2=6.60，P=0.037），且壮族（53.70%）高于汉族（49.60%）（χ2=6.52，P=0.011）。3 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文结论（1）广西地中海贫血存在时间分布、地区分布和民族分布差异。（2）广西建卡人群地中海贫血筛查阳性率空间格局非随机分布，存在明显的聚集性、地理趋势性和峰值分布特征。（3）广西地中海贫血显著的流行病特征可为确定地中海贫血重点防控区域提供科学依据。关键词地中海贫血，育龄人群，筛查阳性率，空间分析，趋势分析，流行病学4 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文THEAPPLICATIONANDEPIDEMIOLOGICALSTUDYOFSEVERALEPIDEMIOLOGICALINDEXESINTHEPREVENTIONANDCONTROLOFTHALASSEMIAABSTRACTSectionone:StudyontheapplicationofsomeepidemiologicalindexesinthepreventionandcontrolofthalassemiaObjectiveSomemeasurementindexesofthalassemiawereconstructed,forprovidingtheoreticalbasisfortheepidemiologicalstudy,andmeasurementindexesforpreventionandcontrolofthalassemia,scientificresearchandperformanceappraisal.MethodsFrequencyanalysismethod,theoreticalanalysismethodandexpertconsultationmethodwereusedtoscientificallydefine,measurementandcalculation,analysisandevaluation,andpracticalapplicationofmeasurementindexesrelatedtothepreventionandcontrolofthalassemia,whichwasbasedontheactualexperienceofpreventionandcontrolofthalassemiainGuangxi,therelevantpolicies,preventionrequirementsandtheliteraturesofthalassemia.ResultsInthisstudy,thespecificityofthalassemiawereanalyzed,14indexesoffrequencymeasurementand6indexesofperformanceevaluationforthepreventionandcontrolofthalassemiawerescientificallydefinedandthecorrespondingformulaswereestablish5 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文ed.Thecorrespondingepidemiologicalanalysisandpracticalevaluationweregiven.The14indexeswereincidenceofthalassemia,prevalenceofthalassemia,genecarrierrateofthalassemia,positiverateofalphathalassemia,positiverateofbetathalassemia,etc.The6indexesofperformanceevaluationweretherateofpremaritalmedicalcheck,screeningrateofthalassemiaandprenataldiagnosisrate,etc.ConclusionMeasurementindexesofthalassemiawerespecificity,andthe20indexesoftheindexsystemofpreventionandcontrolofthalassemiahaveimportantepidemiologicalsignificanceareofgreatpracticalsignificance.Itisabasicepidemiologicalstudywithstrongscientificandpracticalsignificance.KEYWORDSthalassemia,measurementindex,indexsystem,performanceappraisal6 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文Sectiontwo:StudyonsomeepidemiologyofthalassemiaObjectiveAnalysisofthepositiverateofscreeningandsomeepidemiologicalcharacteristicsofthalassemiainhealthrecordedpopulation.Toexplorethenationality,timeandregionaldistributiondifferencesandgeographicaltrendofthalassemiainGuangxiandtoreducetheincidenceofbirthdefects,alsotoprovidescientificbasisforoptimizingtheallocationofresources.MethodsThedateofroutinebloodtestin2013~2015andcasesofprenataldiagnosisofthalassemiain2015wasobtainedfromthepregnantwomeninhealthrecordsindifferentcounties(cities/districts)inGuangxi.Tookthepositiverateofscreeningofpregnantwhowereinhealthrecorded.Usingtheclassicalstatisticalanalysismethodcombinedwithgeospatialanalysistechnologytotakedescriptiveepidemiologicalanalysisforstudyingonsomeepidemiologicalcharacteristicsofthalassemia.Results(1)Threeyearsdifferenceanalysisofscreeningpositiverate.ThepositiverateofscreeningofthalassemiaofpeopleofreproductiveagewhowereinhealthrecordedinGuangxiin2013~2015were18.41%(95%CI:17.54~19.67)、20.75%(95%CI:19.75~21.82)、21.04%(95%CI:19.82~21.86),respectively,whichshowingastatisticallysignificantdifference(χ2=2062.97,P<0.001)andanincreasingtrend(P<0.001).(2)Spatialandtemporaldifferenceanalysisofscreeningpositiverate.Thereareregionaldifferencesinthetrendofthepositiverateofscreeningofthalassemiain14citiesinGuangxi,andthetrendofthedirectionwasnotthesame.Thereare9citiesthathavegraduallyincreasedovertime,andonly5showingriseat7 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文firstthendecline.Theresultofwhichhasregionalhighvalueaggregationcharacteristics.BecauseofbothglobalMoran'sIcoefficientsandtheglobalGetiscoefficientswerepositiveandstatisticallysignificant(P<0.001).BoththeresultsoflocalMoran'sIandlocalhotspotanalysisofthepositiverateofscreeningofthalassemiaweresimilartothespatio-temporalevolutiontrendofregionaldistribution(3)Theresultsofthestudyhavegeographicaltrendcharacteristics.FromthesouthtothenorthofGuangxi,itshowedobviousinverted"U"shape.Themapofthethreedimensionalcontouralsopointedoutthattheregionsoflongitudeof106°~107°andlongitudeof109°~110°withlatitudeof23°~24°showedpeakdistributioncharacteristics.(4)Differentialanalysisofalphaandbetathalassemia.Resultsofprenataldiagnosisin2015showedthatAlphathalassemiadetectionrateishigherthanthatofbetathalassemia(χ2=11.92,P=0.003)andwithnodifferenceindetectionrateofdifferentnationalities(χ2=3.31,P=0.191),whileBetathalassemiawastheopposite(χ2=6.60,P=0.037),what’smore,theproportionofZhuangnationality(53.70%)washigherthanHannationality(49.60%),withχ2=6.52andP=0.011.Conclusion(1)Differencesoftimedistribution,regionaldistributionandnationaldistributionareexistedinthalassemiainGuangxi.(2)Thepositiverateofscreeningwasfoundun-randomlydistributed,butwithgeographicallyclustered,geographictrendsandpeakdistributioncharacteristics.(3)ThesignificantepidemiologicalfeaturesofthalassemiacanprovidescientificbasisforthekeypreventionandcontrolareasofthalassemiainGuangxi.8 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文KEYWORDSthalassemia,peopleofreproductiveage,positiverateofscreening,spatialanalysis,trendanalysis,epidemiology9 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文第一部分若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用研究前言地中海贫血（简称“地贫”）又称珠蛋白生成障碍性贫血，是一组遗传性溶血性贫血病的统称[1]。它以α或β为主的珠蛋白链缺失或表达量降低为特征，是由于血红蛋白合成异常所致。地贫致病的分子机制已被阐明，是全球最为常见的遗传病之一[2]，通过产前诊断及时发现并进行医学干预可以有效预防地贫的发生。重型α地贫胎儿（巴氏水肿胎）多在妊娠30~40周时成为死胎而流产，或出生后数分钟至数小时内死亡[3]；重型β地中海贫血患儿绝大多数会在出生后3~6个月开始表现临床贫血症状，不可避免进展至重度贫血。有研究报道，不输血者期望寿命只有为5岁[4]；即使输血治疗但并不规范化，期望寿命也只有13-19岁，生存质量也令人堪忧[5-7]。相关重型地贫儿的经济负担研究，在许多国家均有报道，依照地中海贫血规范化治疗，人均输血和除铁治疗直接经济负担4.3万元人民币/例/年，人均年间接经济负担为2万多元，人均无形经济负担为30.2万元[8-10]。一项泰国的针对儿童时期地贫纯合子生命成本的研究估计，在30年的治疗花费中（主要包括输血和除铁药物），地贫直接医疗费用高达6660000泰铢（约合当前人民币130万）[11]；以上研究均表明，出生一个重型地贫患儿，给家庭带来的经济负担和痛苦无疑是巨大的。广西是地贫“高发区”。为有效降低广西出生缺陷发生率，根据《中国儿童发展纲要（2001－2010年）》、《国务院关于进一步促进广西经济社会发展的若干意见》、《广西壮族自治区母婴保健管理办法》和《广西壮族自治区儿童发展规划（2001－2010年）》精神，广西壮族自治区人民政府从2010年起，在全区范围内构筑地贫防治三道防线（婚检、产筛/产诊、新生10 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文儿疾病筛查），在全区组织实施为期6年的《广西地中海贫血防治计划(2010-2015)》(简称《广西地贫防治计划》)[12]。该计划是三流汇聚和“政策之窗”开启的过程，是在深化医疗改革背景下，基于本地区妇幼重大公共卫生现状提出的特色项目，能够为广西地贫“政策之窗”的开启提供系统应对的方案[13]。截至2012年9月底，全区累计获得地贫筛查共373.4万人，累计完成基因分析和胎儿产前诊断分别为13.93万例和1.1484万例[14]；截至2013年3月，广西累计终止了3155例中重型地贫胎儿的降生[15]；截至2015年底，累计查出中重型地贫胎儿数7480例，医学干预数5016例，5年来累计防止3.6万多名缺陷儿降生，2015年出生缺陷发生率较2009年减少88.55/万，广西出生缺陷发生率得到大幅下降。地贫人群防治，是一项复杂的系统工程。由于不同国家和地区地贫人群分布不一样，在对地贫防治工作进行评价时选取的度量指标也不相一致。而以往研究并未见地中海贫血度量指标明确的定义和计算公式的报道；故对地贫防治度量指标进行科学定义、度量计算、分析评价，是有序和有效开展地贫防治的重要课题，也是基础流行病学研究的重要环节，为地中海贫血的流行病学研究提供理论依据；为地中海贫血防治、科学研究、绩效考核提供度量指标。11 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文材料与方法1材料来源从知网、万方、维普、pubmed等数据库以及互联网等途径获取地中海贫血防治相关文献（地中海贫血专著、地贫相关文政策文件、地贫防治规范要求等）。2研究方法通过研学地中海贫血专著、地贫相关文政策文件、地贫防治规范要求等，运用频率分析法，提炼地贫防治工作中经常涉及的指标；并经征询专家意见，确定本次研究的核心指标。最后对确立的核心指标进行流行病学理论分析，科学定义核心指标的计算公式；同时进行流行病学分析和实际应用评价。2.1频率分析法收集整理现有地贫人群防治相关的文章、文件和规范要求等；初步统计地贫相关指标使用的频次，从中选取使用频率相对高的或认为在实际工作中常用的指标，初步建立研究指标库。2.2理论分析通过对地贫相关认知和理解，分析地中海贫血指标的特殊性；综合考虑地贫防治实际情况，运用理论流行病学思想，对可操作性的地贫度量核心指标进行科学定义，并确立计算公式，同时进行客观的流行病学意义和实用性评价。2.3专家咨询结合地贫人群防治实际，围绕初步构建的地贫度量指标的科学性、综合性和实用性等方面咨询和请教相关专家的意见，对建立的地贫核心度量指标再进行调整和分析。12 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文结果1地中海贫血的特殊性地贫的特殊性主要由地贫遗传特殊性、地贫临床分型特殊性和地贫防治的特殊性决定。1.1地贫遗传特殊性由于地贫是一种人类单基因、常染色体隐性遗传病，其遗传规律遵循孟德尔等位基因分离和自由组合定律，发病、患病与性别无关；常染色体隐性遗传病向后代传递，后代地贫基因携带和患病情况[16]见图1-1。图1-1地中海贫血的遗传规律Figure1-1Thegeneticlawofthalassemia地贫遗传规律表明，地贫基因携带者与患者，是两个不同的概念。由于地贫通常只在纯合子时才发病，成为地贫患者；而地贫基因携带者，本质上并不归属于地贫患者，但也不归属于正常人群，但并不表示地贫基因携带者一定就不发病，特别是中间型地贫，基因型和表型很多时候是有较大差异的，且由于异质性，使得个体间临床症状严重程度不同。综合以上分13 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文析，研究定义：“地贫基因携带者”是“携带地贫基因者”的充分不必要条件，以明确计算人群地贫发病率、地贫患病率、地贫基因携带率和地贫发生率等指标。1.2地贫临床分型特殊性地中海贫血病虽是一个名词概念，但地中海贫血又可以分为α型、β型、δβ型和δ型4种，并以α和β地贫为常见。根据临床病情轻重不同，可将α地贫分为静止型、轻型、中间型（HbH病）和重型（HbBart's）；将β地贫分为轻型、中间型、重型。地贫研究有针对某一型别的研究[17-18]，只研究α或β地贫，或只对α或β地贫的某一分型做专题研究，该类研究较为深入细致，但缺乏全面性；也有兼顾α和β地贫的研究[19]，但就难以做到细致性。地贫防治主要目标在于通过产前诊断，对重症地贫胎儿进行医学干预，及时淘汰重症地贫胎儿是目前公认的防治地贫的首要措施[20]。但是，由于有时候地贫基因型和表型差异较大，在地贫防治实践工作中，对中间型地贫的高风险家庭，往往是经遗传咨询，在当事人充分知情的基础上自主决定是否终止妊娠，体现了医学干预的科学性和人文关怀。因此，地贫防治还应根据不同地贫型别进行评价，以期精准计算各型别阳性率、各型别医学干预率等指标。1.3地贫防治特殊性地贫是为数不多的可以通过选择性医学干预进行预防的疾病，与治疗相比，地贫预防更为简单和有效，而良好的地贫健康教育是行之有效的预防措施，其目的是提高人群地贫防治知识知晓率，让目标人群主动参与到地贫防治中来。婚检联合孕前优生健康检查，可以有效避免重复采集血标本，提高目标人群依从性；采集血标本，筛查成本低，简单，安全[21,22]，并可以通过分析RBC指标和Hb结果初步诊断不同类型，实现提前锁定目标人群的目的，故血液学表型分析是指导下一步地贫基因分型的重要依据[23]；14 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文对血液学筛查双阳[24]的夫妇，进行基因诊断，实现早期发现高危夫妇（同型地贫基因携带者有1/4几率生育重型地贫儿）的目的；而实施地贫胎儿产前诊断（产前筛查），是以发现高风险胎儿为目的，对明确诊断为重型的地贫胎儿进行医学干预有重大公共卫生意义。国家地贫防控试点项目将新婚夫妇、计划怀孕夫妇列为防治的目标人群，提倡人群防控在传统预防模式基础上，将关口前移，有利于指导夫妇怀孕前做好心理准备和提供适宜时机接受产前诊断的医学建议（见图1-2）。婚检和产前筛查是地贫人群防治筛查的主流方式，但婚检和孕前筛查需要配置更多的社会资源对高危人群进行跟踪随访，因此，将婚检和孕期防治相结合是更为有效的技术策略。（以广西为例，见图1-3）。15 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文有研究者总结了国内外地贫人群防治的经验指出：地贫大规模人群防治存在两个重要环节，一是人群地贫筛查率；二是高风险夫妇（同型夫妇）的产前诊断率。因此，实现地贫人群有效防治需要建立以公共卫生健康教育作为基石，以婚检为起点，以孕检为切入点的预防模式，因而该预防模式涉及诸多地贫度量指标。2地中海贫血度量指标选取原则地贫防治是一项系统工程。科学性、综合性和实用性的度量指标，能够为推广地贫防治经验，制定绩效考核指标提供科学理论依据。根据地贫的特殊性，度量指标选取遵循如下原则。（1）科学性。研究现实世界的发展规律，必须坚持科学性，力争地贫防治能够反映防治实际进展、实际能力和实际成效，指标力求客观和可靠。16 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文（2）综合性。地贫的特殊性，要求指标体系坚持综合性，既要综合各防治环节和防治阶段的指标，也要综合不同地贫类型的指标，还要综合地贫防治指标和流行病学指标同质性和异质性。（3）实用性。地贫防治针对的是特殊的人群，相关度量指标的计算特别注重分子和分母的实际数，有些指标能够计算累计率，而有的指标则不行。地贫防治不同阶段应注意避免重复统计情况，区分统计的是人次数还是人数，是检出例数还是检出对数；此外，地贫人群防控和流行病学调查不同，由于资金投入有限和人群依从性难以定夺，难以保证从血常规初筛到胎儿产前诊断都来源于同一个人群队列，因而在计算相关指标率的时候需要格外注意分子与分母的确立。3地中海贫血若干度量指标的建立地贫防治涉及诸多度量指标的计算，本研究根据地贫特殊性、地贫危害性、指标选取的原则，纳入地贫若干度量指标20项。详见表1-1。表1-120项地中海贫血防治指标体系频率测量指标序号指标名称公式序号指标名称公式1地贫发病率（1-1）8β地贫阳性率（1-8）2地贫患病率（1-2）9α中间型地贫阳性率（1-9）3地贫基因携带率（1-3）10α重型地贫阳性率（1-10）4地贫筛查阳性率（1-4）11β中间型地贫阳性率（1-11）5基因诊断阳性率（1-5）12β重型地贫阳性率（1-12）6产前诊断阳性率（1-6）13同型地贫基因胎儿阳性率（1-13）7α地贫阳性率（1-7）14重型地贫患儿出生率（1-14）绩效评价指标序号指标名称公式序号指标名称公式1婚前医学检查率（1-15）4重型地贫医学干预率（1-18）2人群地贫筛查率（1-16）5α重型地贫干预率（1-19）3产前诊断率（1-17）6β重型地贫干预率（1-20）17 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文3.1地中海贫血频率测量指标流行病学的根本任务在于预防和控制疾病，疾病对人群的危害/潜在危害和对社会经济造成的影响，通常反映在疾病的分布上，常用疾病事件在人群中出现的频率进行描述[25]；另外，具体在开展地贫防治工作的各环节各阶段也会涉及到相应的频率指标。以下将对研究选取的度量指标进行逐一科学定义、度量计算、分析评价。（1）地贫发病率:地贫发病率表示在一定的观察期间内，观察的人群中地贫新发病例出现的频率；地贫发病率可根据不同人群、不同地区、不同时间、不同地贫类型分别计算发病专率。计算公式如下：K=100%、1000‰或10000/万……分子确定：○1某观察期间：由于个体间存在差异并受治疗规范性的影响，治疗与不治疗情况下地贫发病的时间都不同，因此选取的观察期间对该指标的计算尤其重要，发病例数随观察期间不同而不同；○2某观察人群：由于地贫的发病人群是有范畴的，即携带地贫基因并在观察期间内新发病的人群；○3新发病例（新发地贫患者）：是因机体自稳调节功能发生紊乱并在观察期间出现了相应的临床症状者，即新发的前临床病人和临床病人。分母确定：可能的暴露人口，是指在观察期间和观察地区内，所有可能发病的人群（携带地贫基因并可能发病的人），对不可能发病的人群（如：不携带地贫基因的正常人）不计入分母；地贫发病率不同于急性病发病率（暴露人群难以区分，分母多用平均人口），实际工作中，做地贫基因诊断方可区分暴露和非暴露人群。流行病学意义：该指标反映了地贫对特定地区、特定观察人群健康的影响，并可以用来描述地贫的分布状态，从而对地贫防治措施的评价等有18 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文着重要意义[25]。（2）地贫患病率：是指某观察期间某观察人群中，新发地贫患者（新病例）和既往地贫患者（旧病例）所占比例；地贫患病率可根据不同人群、不同地区、不同时间、不同地贫类型分别计算地贫患病专率；计算公式如下：K=100%、1000‰或10000/万……分子确定：“某观察期间”、“一定人群”、“病例”的界定与地贫发病率相似；分子中，新旧病例既不包括未出生的胎儿（即使已经确诊为地贫儿），也不包括无临床症状的地贫基因携带者。分母确定：同期观察人口是指在特定观察期间和观察地区内，所有值得被观察的人口，即携带有地贫基因的特定人群。流行病学意义：地贫患病率反映了地贫对人群的危害和地贫流行情况，能为公共卫生人力物力和财力的需求评估等提供科学依据。（3）地贫基因携带率：是指某观察期间内，一定人群中检出的地贫基因携带人数占地贫筛查人数的比例。地贫基因携带率的计算应针对特定的人群（育龄人群[26,27]、一般人群等）进行计算；地贫基因携带率计算公式如下：分子确定：地贫基因携带率的分子一定是经过基因诊断后确诊的地贫基因携带数，检出的地贫基因携带人群是指携带有常见或罕见的地贫基因缺失和或突变和或未知的地贫基因缺失和或突变的人群，即包含了所有地贫类型。若计算α地贫基因携带率，则分子是19 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文；若计算β地贫基因携带率，则分子是；若合并α和β计算地贫携带率，则分子。分母确定：分母是参与地贫筛查的人数，筛查是指血液学筛查。一般人群地贫基因携带率计算，使用公式1-3。一般人群地贫基因携带率往往通过流行病学专题调查获得，调查人群依从性好，能够实现所有地贫筛查阳性者均进行下一步的地贫基因检测（N=N1，图1-4，即。地贫防治中育龄人群地贫基因携带率计算,公式计算按图1-4方式推导。是由于地贫防治则难以做到所有地贫筛查阳性者均进行地贫基因检测（N＞N1，图1-4，即。20 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文流行病学意义：应用于估计地贫的流行态势，评估地贫遗传风险和潜在遗传危害，为卫生资源的配置和工作重点人群调整等，提供依据。（4）地贫筛查阳性率：指血液学筛查结果为阳性人数占地贫筛查人数的比例；地贫筛查能达到提前锁定防治目标人群的目的；且血液学表型分析是指导下一步地贫基因分型的重要依据；对筛查双阳夫妇，指导其进行基因诊断，达到实现早期发现同型地贫基因的高危夫妇的目的。计算地贫筛查阳性率可根据不同人群特征、不同地区、不同时间、不同地贫类型分别计算筛查阳性专率。计算公式如下：分子确定：○1某观察期间，通常是一年内，在一年观察期间内，一个人通常只进行一次地贫筛查，若计算n（n≥2）年累计筛查阳性率，在观察期间内的分子应是筛查的人数，非人次数；○2筛查：指地贫血液学检测，即血常规和血红蛋白电泳）；○3阳性：以下任一项阳性则判定阳性：一是MCV<82fl和或MCH<27pg；二是HbA2≥3.5%和或HbF升高和或出现异常血红蛋白。分母确定：同期内参与地贫筛查人数。流行病学意义：通过血液学筛查结果初步诊断不同类型的地贫基因携带情况，对计算地贫基因的携带率、调整卫生和人力资源有重要价值。（5）基因诊断阳性率：基因诊断检出地贫基因携带数占血液筛查阳性人数的比例；该指标不受夫妇筛查双阳的约束；计算公式如下：分子确定：地贫基因携带数，指地贫基因诊断所检测出的携带有常见或罕见的地贫基因缺失和或突变和或未知的地贫基因缺失和或突变的人数，即包含所有地贫类型。21 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文分母确定：同期地贫筛查阳性人数。流行病学意义：本研究计算的基因诊断阳性率是假设全部筛查阳性人均进行基因基因分析（即图1-4中N=N1），基因诊断阳性率对精确计算（非推导方式）人群地贫基因的携带率有重要价值。（6）产前诊断阳性率：又叫产前诊断检出率、产前诊断阳性检出率。是指产前诊断检出携带地贫基因的胎儿数占地贫产前诊断例数的比例；计算公式如下：分子确定：产前诊断以胎儿为对象，分子为检出携带有常见或罕见的地贫基因缺失和或突变和或未知的地贫基因缺失和或突变的胎儿数，即包含了所有地贫类型。分母确定：实际进行地贫产前诊断例数。流行病学意义：产前诊断是针对胎儿检测携带地贫基因的情况，产前诊断阳性率对地贫发生率的计算有重要意义，反映了地贫发生对家庭和社会的影响。（7）产前诊断阳性专率：地贫分型特殊性，提出了产前诊断阳性专率的计算要求，分如下情况讨论：○1当产前诊断检出不分型，产前诊断阳性率计算如公式（1-6）；○2当产前诊断分α、β两大类统计，产前诊断阳性率计算公式如下：○3α地贫细分各型别地贫阳性专率，如：α静止型阳性率、α轻型阳性、22 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文α中间型阳性率、α重型阳性率；但根据工作实际情况，以α中间型阳性率和α重型阳性率的公共卫生意义更大，计算公式分别如下：○4β地贫细分各型别地贫阳性专率，如：β轻型阳性率、β中间型阳性率、β重型阳性率；但根据工作实际情况，以β中间型阳性率和β重型阳性率公共卫生意义更大；计算公式分别如下：流行病学意义：通过产前诊断阳性专率，既可以掌握地贫局部检出或发生情况，还可以为精准防控具体地贫类型，精准干预需要医学干预的高危人群提供重要依据。（8）同型地贫基因胎儿阳性率：产前诊断检出胎儿地贫基因携带数占基因诊断同型地贫基因夫妇对数的比例；计算公式如下：分子确定：产前诊断检出携带有常见或罕见的地贫基因缺失和或突变和或未知的地贫基因缺失和或突变的胎儿数，即包含了所有地贫类型。分母确定：○1同型地贫基因夫妇：夫妇同为α或同为β地贫；或认为是同型的其他地贫类型；○2结合地贫防治特点，携带同型地贫基因夫妇是重点高危人群，分母是夫妇基因诊断后确诊为同型的夫妇对数。流行病学意义：同型地贫基因胎儿阳性率对验证遗传学规律（一对地23 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文贫基因携带夫妇1/4几率孕育正常儿，1/2几率孕育地贫基因携带儿，另1/4几率孕育重型地贫儿）有重要意义。（9）重型地贫患儿出生率：《广西地贫防治计划》终期目标是“全区重型地贫患儿出生率比2009年下降50%”；因而该指标是评价地贫防治成效的核心指标之一，计算公式如下：分子确定：○1重型地贫儿：产前诊断明确诊断为重型α或重型β的地贫儿；○2出生：胎儿脱离母体瞬间成为独立存活的个体，并伴有至少其一生命体征（心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩）。分母确定：观察期间所有活产数，即出生瞬间所有存活的个体数。流行病学意义：重型地贫患儿出生率高低，反映了医学干预工作的实施成效，高重型地贫患儿出生率会阻碍社会经济的发展，增加社会负担、制约人口素质提升等。3.2地中海贫血绩效评价指标地贫防治绩效评价指标用于评价地贫防治工作相关情况，该类指标反映地贫防治工作进展和防治力度，任务落实情况，能为有序有效开展地贫防治，绩效考核指标的确立等提供理论依据。（1）婚前医学检查率：即婚检率，是指在一定的观察期间接受婚检服务对象对数占所有同期登记结婚对数的比例；计算公式如下：分子确定：○1一定观察期，通常为一年内；即在年内接受了婚前医学检查的对象对数。分母确定：在同一观察期内在婚姻登记部门领取结婚证书的对象对数。24 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文流行病学意义：婚检是地贫筛查的第一道屏障，新婚夫妇是地贫防控的目标人群之一，婚检对夫妇双方健康、优生、传播婚育健康知识等具有重要意义，提高婚检率对降低出生缺陷发生率有积极作用[28]。（2）人群地贫筛查率：指某观察期间某特定人群进行地贫筛查的人数占同期同人群参加相关医学检查项目（筛查）人数比例；计算公式如下：分子确定：○1某观察期间：通常是一年内；○2某人群：可以是婚检人群、孕检人群，建卡的产检人群等，可以根据研究的需要和特点决定；○3筛查：指地贫血液学筛查，即血常规和血红蛋白电泳。分母确定：同一观察期间同一人群进行婚检或孕检或产检等的人数。流行病学意义：人群地贫筛查是地贫大规模人群防治的重要环节之一；提高人群地贫筛查率是地贫防治成效的重要保障，该指标同时反映了基层地贫宣教和筛查工作实施力度；对地贫防治锁定目标人群（新婚夫妇、计划怀孕夫妇和阳性孕妇的丈夫）提供参考价值。（3）产前诊断率：某观察期间内，某人群实际参加产前诊断数占观察人群需要产前诊断对数的比例；计算公式如下：分子确定：○1某观察期间，通常是一年内；○2某人群：指观察期间做过基因诊断的夫妇人群。即分子为一年内经过地贫基因诊断，并做了产前诊断的人数。分母确定：观察人群需要产前诊断的夫妇对数，即可能生育重型和中间型地贫患儿的夫妇对数，通常是指观察期间确诊的同型地贫基因的夫妇对数，或其他可能生育中重型地贫患儿但为不同型地贫基因的夫妇对数。25 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文流行病学意义：产前诊断是地贫大规模人群防治的另一重要环节；产前诊断率反映了是地贫防治宣教、随访管理、动员工作的力度；对及时发现重型地贫胎儿并采取医学干预，具有及其重要的意义。（4）医学干预率：指经过产前诊断后，重型地贫胎儿终止妊娠数占产前诊断检出的重型地贫胎儿数的比例；计算公式如下：分子确定：○1重型地贫胎儿：产前诊断明确诊断为重型α或重型β的地贫胎儿；○2终止妊娠：即通过医学干预，让胎儿在母体内终止发育的过程。分母确定：产前诊断明确诊断为重型地贫胎儿数。流行病学意义：由于终止妊娠是伦理学范畴，是一件极严肃并涉及法律的工作，因此，对胎儿进行医学干预，需要知情告知。重型地贫医学干预率，体现了对重型地贫胎儿进行干预的工作力度；提高重型地贫医学干预，可有效降低重型地贫患儿出生率，是地贫防治的重点工程。（5）医学干预专率：地贫分型特殊性，提出了医学干预专率的计算要求，分如下情况讨论：○1当医学干预不分地贫型别，医学干预率计算如公式（1-18）；○2当医学干预分α、β两大类统计，医学干预率计算公式如下：流行病学意义：医学干预专率，对掌握地贫各型别干预情况和评价地贫防治实施成效有重要意义。26 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文结论本研究是在《广西地中海贫血防治计划（2010~2015）》实施终期，在对广西地中海贫血防治的实际经验进行系统分析和总结、研学相关政策和防治规范基础上，坚持科学性、综合性和实用性的原则下，进行的地贫若干度量指标的研究。研究主要得出以下结论：1.地贫度量指标的研究是科学性与人文性的统一。地贫防治指标的科学性体现在研究过程必须坚持一定的原则，即科学性和综合性，涉及到流行病学，人口学、医学遗传学、统计学等学科知识；地贫防治指标的人文性体现在指标选取的实用性原则，研究的度量指标考虑了目标人群和实际工作可操作性影响，选取了可操作性和适实用性的指标。因此，地贫度量指标的研究是科学性与人文性的统一。2．地中海贫血防治指标具有特殊性；20项地中海贫血防治指标体系具有重大流行病学意义和现实应用意义，是一项专题基础流行病学研究，具有较强的科学性和实用性。创新性和局限性1创新性确立地中海贫血防治指标的科学定义、度量计算、分析评价，是基础流行病学研究的重要环节。地贫防治各环节和阶段涉及的疾病频率测量指标和绩效评价指标，疏于定义和评价就无法体现科学性，并限制其应用性。本研究论述地贫若干度量指标，并深入剖析各指标的计算公式和流行病学意义，使地贫若干度量指标的概念从模糊到清晰，公式定义从“无”至“有”；能为地中海贫血防治、科学研究、绩效考核提供度量指标。2研究局限性本次研究虽基本达到预期目的，但每一项研究都难以做到完美，研究27 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文主要存在以下不足之处：（1）地贫特殊性整合了地贫防治的复杂性，使得研究指标的选取难以面面俱到。（2）由于各指标对地贫防治的影响大小不同，度量指标应设置权重系数。而本研究由于未涉及所构建的指标的评价方法，而没有对指标设置权重系数；构建的地中海贫血若干度量指标的代表性、敏感性和可操作性暂时未进行实地研究评价。本研究取的若干地贫度量指标，全面性仍有待补充和完善；研究指标有待运用德尔菲法（Delphi法）、离散趋势法、聚类分析法等再进一步实地研究与评价，验证度量指标的代表性、敏感性和可操作性[29]。28 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文参考文献[1]朱鸿斌,何勤.地中海贫血发病机制的研究进展[J].医学综述,2011,17(11):1616-1618.[2]CaoA,KanYW.Thepreventionofthalassemia[J].ColdSpringHarbPerspectMed.2013,3(2):a011775.doi:10.1101/cshperspect.a011775.[3]李兵.广东省地中海贫血流行及防控现状评价[D].南方医科大学,2015.[4]王朔桂.地中海贫血基因检测新进展[J].内科,2013,8(06):638-639+616.[5]JavanbakhtM,KeshtkaranA,ShabaninejadH,etal.ComparisonofBloodTransfusionPlusChelationTherapyandBoneMarrowTransplantationinPatientswithβ-Thalassemia:ApplicationofSF-36,EQ-5D,andVisualAnalogueScaleMeasures[J].IJHPM.2015,4(11):733-740.doi:10.15171/ijhpm.2015.113.[6]何若丹.非输血依赖型地中海贫血患者生活质量的调查评估[D].广西医科大学,2014.[7]HaghpanahS1,NasirabadiS,GhaffarpasandF,etal.QualityoflifeamongIranianpatientswithbeta-thalassemiamajorusingtheSF-36questionnaire[J].SaoPauloMedJ.2013,131(3):166-72.[8]曾庆青.广西重型地中海贫血患者疾病经济负担及对策研究[D].广西医科大学,2015.[9]林华照,彭伟彬,马远珠,等.广东省中重型地中海贫血患者疾病经济负担分析[J].医学研究生学报,2015,28(06):642-645.[10]RiewpaiboonA,NuchprayoonI,TorcharusK,etal.Economicburdenofbeta-thalassemia/HbEandbeta-thalassemiamajorinThaichildren[J].BMCResearchNotes.2010,3:29.doi:10.1186/1756-0500-3-29.29 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文[11]NgarmsiriudomB.8thNationalConferenceonThalassemial.Kkonkaen:DepartmentofHealth.PreventionandcontrolprogramofthalassemiaundertheUniversalHealthCoverageScheme[J];2002,14-23.[12]广西壮族自治区人民政府网.广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发地中海贫血防治计划的通知[EB/OL].http://www.gxzf.gov.cn/zwgk/zfwj/zzqrmzfbgtwj/2010/201007/t20100720_298444.htm.[13]黄媛,李娜,陈荔丽,等.基于政策源流理论的广西地中海贫血防治计划政策过程分析[J].中国卫生政策研究,2015,8(07):49-54.[14]广西壮族自治区人民政府.2012年广西地中海贫血防控能力建设项目启动.(2012-10-22).http://www.gxzf.gov.cn/zjgx/jrgx/201210/t20121022_416296.htm.[15]姚琳.我区3年阻止3155例地贫胎儿出生[N].广西日报,2013-05-08(005).[16]任俊香.地中海贫血疾病筛查方案的Meta分析[D].昆明理工大学,2016.[17]JolyP,PondarreC,BadensC3.Beta-thalassemias:molecular,epidemiological,diagnosticalandclinicalaspects[J].AnnBiolClin(Paris).2014,72(6):639-68.[18]余新圆,陈萍,陈文强,等.广西地区200例儿童α地中海贫血血红蛋白H病基因突变的研究[J].广西医科大学学报,2011,28(03):365-368.[19]黄口,郭柳薇,李颖莉,等.广东广西交界地区地中海贫血发生率及基因检测结果分析[J].中国优生与遗传杂志,2008,16(09):12-14+16.[20]冯善伟,辜俊梅,李华,等.依托人口和计划生育体系建立地中海贫血群体干预模式的实践与体会[J].中华医学遗传学杂志,2011,28(2):223-226.[21]SahliCA,BibiA,OualiF,etal.Redcellindices:differentiationbetweenβ-thalassemiatraitandirondeficiencyanemiaandapplicationt30 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文osickle-celldiseaseandsickle-cellthalassemia[J].ClinChemLabMed.2013,51(11):2115-24.doi:10.1515/cclm-2013-0354.[22]PlengsureeS1,PunyamungM,YanolaJ,etal.RedCellIndicesandFormulasUsedinDifferentiationofβ-ThalassemiaTraitfromIronDeficiencyinThaiAdults[J].Hemoglobin.2015,39(4):235-9.doi:10.3109/03630269.2015.1048352.[23]徐湘民.地中海贫血预防控制操作指南[M]．第1版.北京:人民军医出版社,2011:57-58.[24]LiB1,YinA,LuoM,etal.Comparisonoftheeffectofthreeβ-thalassemiaprenatalscreeningstrategiesusinginGuangdongprovince[J].ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2015,50(6):434-40.[25]李立明.流行病学[M]．第6版.北京:人民卫出版社,2011:14-15.[26]李群珍,黎秋波,张炬光,等.玉林市孕妇地中海贫血基因携带状况调查及干预[J].中国妇幼保健,2013,28(23):3732-3734.[27]申芫子,李哲刚,潘干华,等.广东省佛山市育龄人群β地中海贫血的分子流行病学调查[J].中国计划生育学杂志,2010,(03):160-162.[28]杨婷,王芳,衡驰,等,.婚前保健服务对出生缺陷的影响研究——以广西为例[J].中国卫生政策研究,2016,9(05):8-12.[29]孙磊,林晶,尹鹏,等.公共卫生项目绩效评价指标体系研究[J].中国公共卫生管理,2015,31(03):277-279.31 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文第二部分广西地中海贫血若干流行病学研究前言地中海贫血（简称“地贫”）是一种广泛分布在世界范围内，发生人群最多的一种遗传性血液性疾病[1,2]。地贫暂时还没有推广普遍可行的医治办法，输血是重型患者维持生命的重要方式[3]，根据患者生长发育及疾病状况输注不同剂量，虽不能根治地贫，却可以减少并发症的产生和维持生长，但同时也会带来许多输血相关并发症[4]。因而，输血治疗同时配合铁螯合剂是国内外治疗地贫最为常用的治疗方法，但也只能一定程度延长患者寿命，生存质量仍令人堪忧[5,6]。而造血干细胞移植（HSCT）[7]和基因治疗无疑能给地贫患者带来希望。一项来自法国研究显示，首次进行HSCT的β地贫患者存活时间大于15年的人数占到移植总人数的86.8%，并且高达69.4%的人能够治愈[8]。但是，由于HSCT实施难度大，使其临床应用受到局限性[9,10]，另一方面基因治疗的研究目前也还存在不足之处[11]，相关研究还在探索阶段。地贫分布主要位于地中海沿岸国家以及东南亚各国[12]。我们国家以南方省份为高发，尤以“两广”地区为甚。地贫防治俨然成为我国南方地区亟待解决的重大公共卫生问题。20世纪80年代一项普查统计数据显示,广东省α地贫和β地贫发病率共计近10%，而广西地贫发病近15%，直接影响了出生人口素质的问题[13]。由于历史性和地理位置等多种相关因素影响，地贫在少数民族聚集区更为高发，广西是壮族人群聚集区，地贫基因携带率高于别的省份[14,15]。地理信息系统（GIS），是一个宽泛的术语，它可以引用许多不同的技术、过程和方法，广泛应用在相关的工程、规划、管理、运输/32 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文物流、保险、电信业务以及医学领域[16]。地理流行病学研究不仅限于地方性疾病，只要具有空间分布特征，就可以用地理流行病学作为研究的方法[17]。据统计，公共卫生研究范畴的数据，80%以上具备空间特性，比如空间相关性和空间异质性，如果仍选择传统研究方法分析这部分数据，就容易导致其空间属性被忽视[18-20]。截至目前大部分研究中心都以地贫临床研究与治疗[21,22]、分子流行病学研究和生存质量研究等为主，地贫的空间属性及宏观方向研究的报道在国内外均较少。在国内，于2015年，南月丽[23]学者首次从地理空间信息角度研究了2010~2013年广西南宁育龄人群地贫检出率空间分布格局，为后续开展地贫研究和防治垫定了宝贵资料，但其研究的区域范围和病种还不足以说明广西整体地贫空间分布状态。本研究根据2013~2015年相关统计报表数据，运用地理空间分析技术等研究方法，从全区市级尺度到县（市、区）级尺度探讨孕育龄建卡人群筛查阳性率总体分布格局、聚集特征和总体趋势轮廓等。进而能为相关部门进一步开展地贫防控、降低出生缺陷发生率和优化资源配置提供科学依据。33 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文资料与方法1资料来源1.1数据来源（1）广西111个县（市、区）2013~2015年育龄建卡人群地贫筛查资料来源于广西地中海贫血防治办公室提供的《广西孕期地中海贫血防控统计表》（简称《广西孕期统计表》），从中提取地贫血常规筛查诊断结果。（2）广西2015年产前诊断个案数据来源于《广西地中海贫血防治计划产前诊断名册》（简称《广西产前诊断名册》），从中提取广西产前诊断个案数共8913例。1.2电子地图在国家基础地理信息系统（GIS）（http://nfgis.nsdi.gov.cn）数据库中获取1：1,000,000中国省界电子地图，从中截取广西市界和广西县界地图，与所建立的广西建卡人群地贫筛查阳性率数据库连接得到GIS数据库备用，根据各年度建卡人群地贫筛查阳性率及研究区域相对应的地理位置，建立三维空间直角坐标系（经度x，纬度y，要素z），使研究市、县（市、区）都有对应坐标点f(x,y,z)。2研究方法2.1指标计算根据《广西孕期统计表（2013~2015）》计算广西2013~2015年各年建卡人群地贫筛查阳性率作为分析指标。年内建卡孕妇地贫筛查阳性数建卡人群地贫筛查阳性率=×100%年内建卡孕妇地贫筛查数2.2空间分析方法2.2.1全域空间自相关分析34 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文全域空间自相关分析运用在描述某现象总体分布格局，判断该现象是否存在聚集性[24]。依据研究要素的位置、要素值以度量空间自相关属性，分析在给定一组要素及相关属性时，评估所表达的模式是聚集模式、离散模式还是随机模式计算[25]。（1）Moran’sI统计量：Moran’sI统计量全局空间自相关统计量使用的公式如下：其中，zi为要素i的属性与其平均值的偏差（xi-）；是i和j的空间权重；n为要素总数；S0为所有空间权重的集合。统计量ZI-score按以下公式计算：其中E[I]=-1/(n-1)；Var[I]=E[I2]-E[I]2空间自相关是一种推论统计，分析结果始终在零假设的情况下进行解释。对于GlobalMoran'sI统计量，零假设声明，所分析的属性在研究区域内的要素之间是随机分布的。即：若p>0.05:不拒绝零假设，要素值的空间分布很有可能是随机空间过程的结果。观测到的要素值空间模式可能只是完全空间随机性的众多可能结果之一；若p<0.05且Z-score>0:拒绝零假设,如果基础空间过程是完全随机的，则数据集中高值和/或低值的空间分布在空间上聚类的程度要高于预期；若p<0.05且Z-score<0:拒绝零假设,如果基础空间过程是随机的，则数据集中高值和低值的空间分布在空35 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文间上离散的程度要高于预期。（2）Getis统计量：能够识别不同类型的空间聚集模式，Getis统计量使用的公式如下：其中,表示i和j区域的观测值，表示指定距离d的条件下i和j之间的权重矩阵。与Moran'sI类似，构建与其类似的Z得分检验：上式，为的期望，为的方差。若G>0，Z>1.96，P<0.05，拒绝零假设，表示研究区域中存在高值聚集区；若G<0，Z<-1.96,P<0.05，拒绝零假设，表示研究区域存在低值聚集区；若P>0.05，表示数据在研究区域呈随机分布。2.2.2聚类和异常值分析聚类和异常值分析可识别具有统计意义的空间异常值。Moran’sI>0表示要素具有包含同样高或同样低的属性值的邻近要素；该要素是聚类的一部分;Moran’sI<0表示要素具有包含不同值的邻近要素；该要素是异常值；表现为高高聚集（High-High,H-H），发生率高的地区周围地区发生率也高；低低聚集（Low-Low,L-L），发生率底的地区周围地区发生率也较低；相应H-L（发生率高的地区周围地区发生率反而低）和L-H（发生率低的地区周围地区发生率反而较高）被视为空间异常点。Z-score得分和p值都是统计显著性的度量，用于逐要素地判断是否拒绝零假设，指明是表面相似性（高值或低值的空间聚类）还是表面相异性（空间异常值）（基于随机化零假设）。即：36 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文如果要素的Z-score是一个较高的正值，则表示周围的要素有相关性（高值或低值）；如果要素的z-score是一个较低的负值（如，小于-3.96），则表示有一个具有统计显著性的空间数据异常值；如果要素的Z-score在“0”值附近，P>0.05,周围的要素在空间上呈现随机分布。2.2.3热点分析由于全局Moran’sI统计量只能从全局角度分析疾病是否具有聚集性或聚集状态，无法某局部区域空间相关情况。因此，在全局Moran’sI统计量基础上有必要进行局部热点分析。热点分析(Getis-OrdGi*)统计量能够识别具有统计显著性的“热点”和“冷点”区域。热点分析是对数据集中的每一个要素计算Getis统计量。通过得到的Z-score和p值，明确高值或低值要素在空间上发生聚类的位置。Getis统计量计算如下：式中，表示定距离d的条件下i和j之间的权重矩阵；xi表示i区域的观测值；Z-score检验公式为：式中为的期望，为的方差。在Arcgis10.3形成的疾病专题图中，冷热点均标注90%、95%和99%可信区间，研究区域若为“热点”聚集区，拒绝零假设，则显示相应统计量和概率值；当概率值大于相应检验水准，则表示研究数据呈随机分布。2.2.4GIS地理统计趋势性分析及原理37 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文Gis地理统计趋势分析能够运用监测点要素值生成以要素值的某一属性为高度的三维3D透视图，从多个视角研究监测点数据集总分布趋势。疾病监测点的空间地理坐标位置由x，y和z三个值来确定，样点的二维平面坐标是通过x，y构建，监测点数据属性值由z值构建。三维透视图中的每根竖立的黑线就代表了监测点数据的位置和高度。如果在监测点全局数据中存在趋势，则该趋势就是可以通过数学公式（二阶多项式）表示的表面的非随机（确定性）组成部分。通过“趋势分析”工具可以识别输入数据集中存在的/不存在的趋势，并且可以识别出最佳拟合此趋势的多项式阶数。2.3等值线分析2.3.1数据网格化将地理空间不均匀分布的数据，按一定方法（如：克里格法、滑动平均法或其他的数值推算方法）（本研究选择克里金插值法）归算成规则网格中的趋势值（代表值）的过程。数据网格化遵循所研究变量的空间变化趋势，将空间上分散的数值转换成规则分布的网格数值，可以压抑局部噪音，进而弥补空白网格的数值；同时能为不同变量的综合和对比提供划一的空间结构，完整和充分地反映客体变量的空间模式。2.3.2克里金插值法克里金插值法，是以变异函数与结构分析理论为基础，根据有限领域内未知样点的若干已知样点数据，兼顾考虑样本点的大小、形状和空间方位，综合已知样点与未知样点的相互空间关系、变异函数提供的结构信息之后，实现在有限区域对区域化变量的无偏最优（估计值与实际值之差的平方和最小）估计。克里金法是一个非常灵活的网格化方法，通过指定相应的变异函数模型，表达的趋势数据特征。38 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文3统计方法数据使用EXCEL2010进行整理，使用SPSS20.0统计软件包实现四格表或行×列表资料的卡方检验、趋势卡方检验和相关图形绘制。应用ArcGIS10.3软件进行空间聚集性分析，地理趋势性分析和疾病专题图绘制；结合Surfer11.0实现疾病资料可视化。结果1筛查阳性率3年差异性分析2013~2015广西111个县（市、区）育龄妇女建卡筛查数分别为805757人、804102人、765648人；筛查阳性数分别为148359人、166887人和161076人；各年建卡人群地贫筛查阳性率分别为18.41%、20.75%、21.04%，差异有统计学意义（χ2=2062.97，P<0.001），且线性趋势有统计学意义（χ2=1711.49，P<0.001）。（见表2-1）。趋表2-1广西2013年-2015年育龄建卡人群地贫筛查阳性率（%）变量筛查人数阳性人数阳性率χ2P年份2062.97<0.001201380575714835918.41201480410216688720.75201576564816107621.04χ21711.49趋P<0.0012α和β地中海贫血差异性分析2015年广西产前诊断个案上报，纳入研究8913例中，诊断为正常胎儿的1978例；检出携带地贫基因人数6935例，6935例检出人群中，α地贫检出4713例，占67.96%；β地贫检出2093例，占30.18%；α地贫复合β地贫检出129例，占1.86%。α地贫与β地贫在各民族中分39 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文布比较显示，α地贫在各民族中的检出比例均高于β地贫（χ2=11.92，P=0.003）（见表2-2）；α地贫在不同民族中的检出率无差异（χ2=3.31，P=0.191）；β地贫在不同民族中的检出率不同（χ2=6.60，P=0.037），壮族（53.70%）高于汉族（49.60%）（χ2=6.52，P=0.011）。（见表2-3）。表2-2α地贫和β地贫在不同民族中检出构成比较变量合计α地贫β地贫χ2P值民族11.920.003汉族36572596（70.99）1061（29.01）壮族29161966（67.42）950（32.58）其他233151（64.81）82（35.19）总计68064713（69.25）2093（30.75）表2-3广西2015年育龄建卡人群民族与检出关联性比较正常α地贫检β地贫检变量α地贫β地贫χ2P值χ2P值出率出率胎儿民族3.310.1916.600.037汉族25961061107870.6649.60壮族196695081970.5953.70其他151828165.0950.31合计47132093197870.4451.413筛查阳性率时空差异性分析3.1市级建卡人群地贫筛查阳性率数据库建立计算年2013~2015年广西地贫14市年建卡人群地贫筛查阳性率，建立广西2013~2015年14市建卡人群地贫筛查阳性率时空分析数据库。（见表2-4）。广西14市，2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率逐渐升高的市有9个，分别为北海市、崇左市、防城港市、贵港市、桂林市、河池市、钦州市、梧州市和玉林市；2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率先升后降的市有5个，分别是百色市、贺州市、来宾市、柳州市和南宁市。（见图2-1）。40 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文表2-42013~2015年广西14市建卡人群地贫筛查阳性率（%）建卡人群地贫筛查阳性率序号城市2013201420151百色市21.7223.1922.512北海市11.2014.5615.073崇左市23.4927.8328.094防城港市17.7420.9822.325贵港市20.0523.6524.846桂林市13.4115.1615.307河池市16.6218.9319.258贺州市22.0124.3224.289来宾市26.0527.7625.9510柳州市21.6322.9820.5911南宁市19.0920.9320.0112钦州市17.4620.8822.9413梧州市23.5724.4424.9414玉林市12.5015.2316.88图2-12013~2015年广西14市建卡人群地贫筛查阳性率变化分布图Figure2-1Distributionofthescreeningpositiveratechangeinrecordedpopulationin14citiesinGuangxiin2013~201541 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文3.2县（市、区）级建卡人群地贫筛查阳性率数据库建立计算年2013~2015年广西地贫111个县（市、区）年建卡人群地贫筛查阳性率，确定各研究地区的地理位置坐标（x，y），建立广西2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率时空分布分析数据库。(见表2-5)。经柯尔莫戈洛夫-斯米诺夫（Kolmogorov-Smirnov）和夏皮洛-威尔克（Shapiro-Wilk）两种正态性检验均显示P>0.05，认为广西111个县（市、区）建卡人群地贫筛查阳性率符合正态分布。2013年广西建卡人群地贫筛查阳性率为18.41%，均数及95%CI为18.61%（17.54%~19.67%）；2014年广西建卡人群地贫筛查阳性率为20.75%，均数及95%CI为20.79%（19.75%~21.82%）；2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率为21.04%，均数及95%CI为20.84%（19.82%~21.86%）。（见图2-2）。表2-52013~2015年广西111个县（市、区）建卡人群地贫筛查阳性率（%）年建卡人群地贫筛查阳性率序号地区经度x纬度y2013201420150广西--18.4120.7521.041邕宁区108.5922.5918.1921.5229.212武鸣县108.2523.2524.7121.9726.353上林县108.6423.5216.1024.2722.184马山县108.1623.6623.3321.7721.845隆安县107.6823.1119.7224.8026.106兴宁区108.5422.9718.0518.2714.567青秀区108.6522.8220.9121.9314.938江南区108.1622.6220.2319.7021.199西乡塘区108.0722.9216.8616.9316.9410良庆区108.3522.4415.5421.3319.6911横县109.1622.7718.1120.6621.6412宾阳县108.9323.1721.5424.4423.9213扶绥县107.8222.5224.1627.9129.5514天等县107.0723.1119.1726.5523.6315大新县107.1322.8125.6029.1727.8342 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文16宁明县107.2922.0021.9326.3925.0617龙州县106.8522.4322.1225.4528.1418江州区107.4522.5326.4331.1632.6619凭祥市106.8322.0925.6425.6029.3520融水县109.0525.3423.4322.3318.7221三江县109.5025.7419.8222.7722.9122柳城县109.2224.6322.7921.7623.5723融安县109.5025.1419.8425.2622.1924城中区109.4724.3717.3121.3915.8125柳北区109.3824.4520.8322.1218.6726鱼峰区109.4524.2719.8823.4919.5327柳南区109.3224.3320.5421.2517.4028鹿寨县109.7924.5325.3026.7425.9029柳江县109.2624.2123.4223.5022.4630忻城县108.7424.0218.6520.5218.4031象州县109.7624.0224.5422.9221.4232武宣县109.6823.6124.1330.2228.1633金秀县110.1324.0923.1023.7724.5334兴宾区109.1823.6628.7930.9528.8335合山市108.9323.8036.2126.9627.1436恭城县110.9024.9512.2415.3917.4837龙胜县110.0025.8612.3315.2611.9538全州县111.0125.9310.8312.4210.7939阳朔县110.4724.8514.8415.5919.2540资源县110.5926.067.758.216.8641秀峰区110.2625.299.4215.3410.5842叠彩区110.3325.329.8811.3713.1443象山区110.2825.2012.5114.2514.1844七星区110.3525.269.9014.1115.5145雁山区110.3625.1015.9113.8412.1846临桂区110.0625.3013.3412.7313.8747灵川县110.4125.3810.9511.5111.3548兴安县110.5925.6013.8515.2012.1749荔浦县110.3624.5215.7220.0621.3350平乐县110.7924.5625.5427.1225.5251灌阳县111.0725.4611.8112.8713.6352永福县109.9124.9917.6416.8317.3053岑溪市111.0222.9221.6520.5320.6343 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文54藤县110.7723.5123.4728.0329.4255蒙山县110.5524.1322.0023.4025.1956万秀区111.4123.5925.8822.7122.8957龙圩区111.2523.4025.4729.3231.1558长洲区111.2323.5719.3319.9223.4359苍梧县111.2923.6226.8325.2724.1260八步区111.6724.3021.8924.5024.8361钟山县111.2424.5121.3324.5626.6462昭平县110.9724.1120.1823.5223.9763富川县111.3024.8925.4628.2623.5964平桂管理区111.4724.3922.3421.4921.5365容县110.6022.8319.2923.6624.4266博白县109.8722.067.427.037.9967玉州区110.0522.5514.7518.5118.7168福绵区110.0222.3811.2212.5219.8669陆川县110.2622.2512.6312.9412.1870兴业县109.9222.809.1812.1819.8571北流市110.4622.5314.5021.2122.9472桂平市110.0823.3320.1323.7324.8873平南县110.4023.5415.1120.0422.8474港北区109.6523.2222.3425.2225.9075港南区109.6922.9127.3429.5630.8676覃塘区109.4123.1522.7125.3822.7877那坡县105.8323.2518.1733.7423.3278德保县106.5823.3826.2129.3923.8579平果县107.5723.5425.8029.5827.4380靖西县106.3123.1527.3324.7921.5481田林县105.9924.3912.9318.8922.0382右江区106.5023.9429.3621.3823.7383田东县107.1823.6122.6825.0828.6884西林县105.0924.397.3111.3217.3285田阳县106.8023.7328.8428.1627.2986凌云县106.6424.3614.4616.7414.7787乐业县106.5124.8313.8915.8916.2288隆林县105.2924.6811.4513.7515.3689南丹县107.4625.1214.2015.8620.8290罗城县108.8224.9014.9018.5818.8691环江县108.2825.1017.0616.0115.8744 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文92天峨县106.9925.0214.5913.8615.6193东兰县107.4024.5117.2224.0417.0394巴马县107.2024.1515.0819.7920.7895都安县108.1124.1717.9922.3925.2996大化县107.7023.9713.1217.0015.0997宜州市108.5424.4822.4122.2223.2298金城江区107.8624.6616.9915.3616.9599凤山县107.0124.5614.0817.5113.50100铁山港区109.4621.5611.8612.6215.12101海城区109.1621.5010.8415.0414.59102银海区109.2821.5411.2515.8416.28103合浦县109.3321.7411.2914.3815.20104浦北县109.5322.2720.5122.3223.38105钦南区108.7721.9220.4120.0421.94106钦北区108.5422.1817.1820.1421.87107灵山县109.1422.3114.9720.9023.69108防城区108.0521.7720.1921.3822.66109上思县107.8922.0517.4724.8525.86110港口区108.4621.6614.6319.2820.25111东兴市108.0521.6314.9017.9420.28图2-22013~2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率Figure2-2PositiverateofinrecordedpopulationinGuangxiin2013~201545 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文3.3广西建卡人群地贫筛查阳性率地区分布的时空演变时空分布图显示，广西2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率高发区均主要分布在桂西部的百色部分县（市、区）和桂西南部的崇左部分县（市、区）、桂东部的梧州、贺州部分县区；此外，桂中部兴宾区、武宣县和港南区在2013~2015年均呈现固定高发态势，其余县（市、区）存在动态演变过程。广西2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率低发区均明显分布在桂东北、桂西北和桂东南等区域。（见图2-3）。图2-32013~2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率时空演变图Figure2-3Spatio-temporalevolutionofpositiveratenrecordedpopulationinGuangxiin2013~20153.4全域空间自相关分析2013、2014、2015年全域Moran'sI指数均为正值，均有统计学差异（P<0.001）；结果表明广西建卡人群地贫筛查阳性率存在空间正向自相关，分布具有聚集性，聚集强度有增大趋势；2013、2014、2015年全域Getis系数均为正值，均有统计学差异（P<0.001）；结果提示广西建卡人群地贫筛查阳性率具有高值聚集性分布。（见表2-6）。46 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文表2-6广西2013~2015年地贫筛查阳性率的全域Moran'sI指数和全域Getis系数全域Moran'sI全域Getis年份I统计量Z-scorePG统计量Z-scoreP20130.4688.239<0.0010.0503.766<0.00120140.5229.165<0.0010.0493.762<0.00120150.5479.598<0.0010.0493.633<0.0013.5局域聚类和异常值分析局域聚类和异常值分析结果显示，在α=0.05的检验水准下，2013年、2014年、2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率均存在聚集区，即高高聚集和低低聚集，2013~2015年均未出现异常分布点。（见图2-4）。（1）2013年：广西111个县（市、区）存在聚集区共28个，占全区25.23%；存在H-H区9个，占全区8.11%，分别是德保县、田阳县、右江区、江州区、合山市、兴宾区、武宣县、万秀区和龙圩区；存在L-L区19个，占全区17.12%，分别是隆林县、西林县、合浦县、临桂区、叠彩区、秀峰区、银海区、海城区、铁山港区、资源县、博白县、陆川县、象山区、七星区、兴安县、灵川县、灌阳县、全州县和福绵区。（2）2014年：广西111个县（市、区）存在聚集区共28个，占全区25.23%；存在H-H区9个，占全区8.11%，分别是德保县、天等县、靖西县、宁明县、江州区、龙州县、大新县、兴宾区和武宣县；存在L-L区19个，占全区17.12%，分别是隆林县、西林县、合浦县、临桂区、阳朔县、叠彩区、秀峰区、铁山港区、资源县、博白县、陆川县、象山区、七星区、雁山区、兴安县、灵川县、灌阳县、全州县和福绵区。（3）2015年：广西111个县（市、区）存在聚集区共23个，占全区20.72%；存在H-H区10个，占全区9.01%，分别是田东县、47 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文宁明县、江州区、龙州县、凭祥市、大新县、兴宾区、武宣县、藤县和龙圩区；存在L-L区13，占全区11.71%，分别是凤山县、临桂区、叠彩区、秀峰区、资源县、龙胜县、象山区、七星区、雁山区、兴安县、灵川县、灌阳县和全州县。图2-42013~2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率聚类和异常区分布图Figure2-4DistributionofLocalMoran’sIofpositiverateinrecordedpopulationinGuangxiin2013~20153.6局域热点分析热点分析显示，2013~2015年，广西111个县（市、区）冷热点区域分布与局域高低值聚集区域相似，热点分布区域主要有3个明显区域，分别集中在桂西南的百色市和崇左市部分辖区、以桂中部兴宾区为中心辐射周边县区以及以长洲区相连接的周边县区。（见表2-7，图2-5）。广西2013~2015年冷点分布区域也主要存在3个明显区域，分别为桂东北县区、桂东南部分县区和桂西北部分县区。48 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文表2-7广西2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率(%)局域热点分析得分检验2013年2014年2015年地区Z-ScoreP-ValueZ-ScoreP-ValueZ-ScoreP-Value隆林县-2.3250.020-2.1370.033西林县-2.3250.020-2.1370.033德保县3.0600.0022.1870.029田东县2.0950.0361.9830.047田阳县2.3540.019右江区2.1980.028天等县2.5790.0102.1750.030靖西县2.7150.007那坡县2.1950.028乐业县-2.1780.029凤山县-2.0940.036浦北县-2.3330.020-2.2140.027宁明县2.4510.0143.0980.002江州区2.1980.0283.0010.0033.2800.001合山市2.4350.015上林县2.4960.013龙州县2.3180.0202.8100.0053.2630.001凭祥市2.1520.031大新县2.7560.0062.8700.004永福县-2.1950.028-2.5160.012-2.7010.007临桂区-3.3930.001-3.7810.000-4.2940.000阳朔县-2.9900.003-3.4010.001-3.2820.001忻城县2.5150.012兴宾区2.7670.0062.6600.008覃塘区2.1520.0312.3720.018柳江县3.0050.003武宣县2.2970.0222.5670.0102.0740.038港北区2.1100.035桂平市2.1140.034叠彩区-3.3850.001-4.0370.000-4.1970.000秀峰区-3.3850.001-4.0370.000-4.1970.000银海区-2.6250.009-2.3350.020-2.0760.038海城区-2.2130.027-2.1610.031铁山港区-2.6250.009-2.3350.020-2.0760.03849 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文资源县-2.6680.008-2.9630.003-3.8930.000龙胜县-2.2350.025-2.6000.009藤县2.2190.026博白县-2.1420.032-2.5430.011陆川县-2.6270.009-2.6350.008北流市-2.2290.026万秀区2.2580.0242.2520.024象山区-3.3850.001-4.0370.000-4.1970.000七星区-3.6010.000-4.1790.000-4.2180.000雁山区-3.6210.000-4.0620.000-4.0320.000兴安县-4.4050.000-5.0040.000-5.5460.000灵川县-3.4910.000-3.9850.000-4.1760.000灌阳县-2.3110.021-2.5200.012-2.7420.006全州县-2.7140.007-3.1840.001-3.7360.000苍梧县2.1880.0292.3060.021长洲区2.1880.0292.3060.021福绵区-2.7610.006-2.7500.006龙圩区2.2970.0222.0490.040注：P=0.05、P=0.01、P=0.001分别对应Z-Score=1.96、Z-Score=2.58、Z-Score=3.29。图2-52013~2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率“冷热点”分布图Figure2-5DistributionofcoldhotspotofpositiveratenrecordedpopulationinGuangxiin2013~201550 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文4筛查阳性率地理趋势性特征分析（1）2013~2015年：2013~2015年各年均显示，广西建卡人群地贫筛查阳性率存在趋势性和峰值分布特征，南北差异较东西差异更为明显。（2）2013年：广西建卡人群地贫筛查阳性率整体水平低于2014和2015年；地理分布全局趋势显示，至西向东略有升高后降低；由桂南至桂北呈现明显倒置“U”形，西北、东北和东南部呈现最低区域；等值线图显示，整个广西境内建卡人群地贫筛查阳性率分布呈现2个高峰，分别是经度106°~107°和经度109°~110°，纬度23°~24°区域。（见图2-6和图2-7）。（3）2014~2015年：2014和2015年广西地贫筛查阳性率整体水平高于2013年；地理分布全局趋势显示相似，均呈现至西向东逐渐降低趋势；由桂南至桂北均呈现明显倒置“U”形，即2014年和2015年广西境内建卡人群地贫筛查阳率呈现由桂南至桂北先逐渐升高，后降低态势；等值线图显示，2014和2015年峰值分布仍然集中在经度106°~107°和经度109°~110°，纬度23°~24°区域，但波峰数量和范围均较2013年增加。（见图2-8，图2-9，图2-10，图2-11）。51 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文图2-6广西2013年建卡人群地贫筛查阳性率地理分布全局趋势图Figure2-6GlobalgeographicaldistributiontrendsofthepositiverateinGuangxiin2013图2-7广西2013年建卡人群地贫筛查阳性率地理分布等值线三维立体图Figure2-73DvisualizationofgeographicaldistributionofthepositiverateinGuangxiin201352 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文图2-8广西2014年建卡人群地贫筛查阳性率地理分布全局趋势图Figure2-8GlobalgeographicaldistributiontrendsofthepositiverateinGuangxiin2014图2-9广西2014年建卡人群地贫筛查阳性率地理分布等值线三维立体图Figure2-93DvisualizationofgeographicaldistributionofthepositiverateinGuangxiin201453 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文图2-10广西2015年建卡人群地贫筛查阳性率地理分布全局趋势图Figure2-10GlobalgeographicaldistributiontrendsofthepositiverateinGuangxiin2015图2-11广西2015年建卡人群地贫筛查阳性率地理分布等值线三维立体图Figure2-113DvisualizationofgeographicaldistributionofthepositiverateinGuangxiin201554 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文讨论1相关政策实施对地贫检出率的影响由于特殊的地理位置以及社会等原因，广西成为地贫高发区，若未对地贫严加预防，不但使广西出生缺陷发生率得不到有效控制，公共卫生服务质量得不到提高，还严重制约着人口素质的提升。重大的公共卫生问题，都离不开政策支持[26]。姚慧[27]学者分析了广西强制婚检、自愿婚检以及免费自愿婚检三个时期对人群婚检率变动的影响，说明政策下的免费自愿婚检可以大大提高人群婚检率。杨婷指出，提高婚检率对降低出生缺陷发生率有积极作用[28]；王彦对山东省出生缺陷与婚检关系的定量研究结果（出生缺陷发生率与婚检率相关系数为负0.813，表明，提高人群婚检率对降低出生缺陷发生率有着重要意义[29]。2003年，在全国新《婚姻登记条例》中明确指出，取消强制婚检[30]。此后，广西婚检率受到了极为严重的影响，一度面临“零婚检”的境况。由于广西巴氏水肿胎发生率在出生缺陷中占有相当比重，取消强制的婚前医学检查措施，无疑给广西防控出生缺陷带来巨大挑战。出生缺陷高发的严峻形势下，广西自治区政府实施多种方式和方法宣传婚检的重要性，以期提高人群自愿参与婚检的愿望。但由于经济（自费）、文化（意识淡薄）等原因，预防效果并不明显。随着新一轮医改到来，2010年广西实施母婴健康“一免二补”幸福工程[31]、《广西地中海贫血防治计划》[32]和“一站式”婚育综合服务建设[33]，加大财政投入，配备专项资金，婚检、产筛/产诊、新生儿疾病筛查等建设，在3年时间内，广西婚检率从14.34％上升至93.15％[34]，地贫发生顺位逐渐降低，出生缺陷发生率也得到迅速下降。以往地贫研究主要为现场抽样调查，是针对广西某些地区进行的55 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文专题研究，能够说明广西局部地区的地贫发生情况和人群基因携带情况[35,36]，但仍然难以展示广西整体的地贫现状。2013~2015年是各项政策和措施深入实施阶段，各项防治工作稳步推进，各项管理工作均趋于规范化，妇女建卡率高[37],资料记录相对完善，报表汇总和管理也由专人负责，目前广西已经能够实现对全区地贫数据的调用和分析能力。2广西2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率整体情况本次研究结果显示，广西2013~2015年各年建卡人群地贫筛查阳性率分别为18.41%、20.75%、21.04%，与既往广西区内部分地区研究结果相似[38,39]，说明本研究结果能够体现广西该人群整体阳性率水平。但研究结果高于外省范志红研究结果[40]，也明显高于丁雪梅[41]报道的云南省育龄人群的阳性筛查结果（10.46%）、孔义华[42]等关于黔东南州育龄人群阳性结果（9.2%）、福建省地区研究（2.31%）以及有关国外研究[43]，且研究结果显示2013~2015年建卡人群地贫筛查阳性率有升高趋势，一方面表明广西在2013~2015年期间，深入开展“一免二补”幸福工程和《广西地贫防治计划》等，加大对孕妇地贫血常规筛查的检测力度[44]，将地贫防治的关口前移，提倡群体预防模式，从而更多地发现了潜在的地贫高危人群；另一方面也提示，广西地贫相对于其他省份，依然是高发地区，建议责任部门重视地贫防控的重要环节，即要加强医务人员的技能培训，普及健康教育工作者地贫防控知识，提高人群地贫防治的知晓率，并规范和完善广西地贫防控服务管理流程，最大程度节约社会资源消耗和获取社会经济效益。2015年8913例产前诊断个案研究显示，在各民族中，α地贫与β地贫占比有差异，α地贫占比均较高，表明广西地贫仍以α地贫为常见疾病类型，α地贫复合β地贫较少，与既往研究相一致[45,46]；研究还显示，β地贫壮族（53.70%）检出率略高于汉族（49.60%），与既往相56 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文关研究结果相似[41]，表明相对于汉族人群，壮族为β地贫高发人群；但α地贫在不同民族中的检出率显示并无不同，可能原因是，广西虽为壮族人群群居地，由于当前汉壮族人群混居已经相当普遍，经世代繁衍，汉族和汉族之间基因同化作用得到深化有关，但此推测有待进一步深入研究。研究结果显示，2013~2015年广西地贫14市年建卡人群地贫筛查阳性率时间趋势并不一致，逐渐升高的市有9个，先升后降的市有5个，表明广西地贫防控整体实施力度是加强的，但地区之间由于在经济、卫生、教育等方面的不同而存在局部差异，提示，针对地贫防治，应注重地区差异性，及时调整防控策略和措施。3广西建卡人群地贫筛查阳性率的空间分析公共卫生大数据大多具备空间属性[47]。地理学第一定律指出：一切都与其他事物有关，但事物的邻近性比遥远的事物更相关[48]。空间自相关分析是分析事物空间分布特征的一种常用方法，以揭示事物之间的空间扩散的特征、空间极化特征和随机分布现象[49,50]。2013~2015年，广西建卡人群地贫筛查阳性率全域Moran'sI系数和全域Getis系数均为正值，表明广西地贫全局存在空间正向相关性，表现为聚集分布状态。但仅仅研究广西整体聚集性和聚集状态，并未能反映局部县（市、区）具体是地贫分布状况。对局部地区进行分析，需借助局域Moran'sI系数及局部Getis系数。局域Moran'sI系数显示，广西建卡人群地贫筛查阳性率聚集区主要存在两种聚集模式，即H-H区和L-L区，并未探测到异常分布点；局域热点分析探测到的冷热点区域与局域高低值聚集区域相似，表明广西地贫流行区域聚集特征较为明显，呈现H-H聚集区，即表现为“热点”区域的德保县、江州区、兴宾区、武宣县等地区，应作为地贫防控的重点地区；而在2013~2015年均相对稳定地呈现L-L聚57 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文集区，即表现为“冷点”区域的桂东北县区、桂东南部分县区和桂西北部分县区，值得进一步分析其当地经济、人文和社会卫生服务等因素，对相关影响因素做更深入的研究。以上结果均结合各县（市、区）实际建卡人群地贫筛查阳性率大小进行量化分析发现，可视化的高值分布区域、低值分布区域、“冷点”和“热点”分布区域，均与实际发生大小相一致，与建卡人群地贫筛查阳性率地区分布时空演变图相符合，提示GIS空间技术在公共卫生范畴有很好的应用前景[50,51]，应给予重视。4广西地贫地理分布趋势Gis地理趋势分析能够运用监测点要素值生成以要素值的某一属性为高度的三维3D透视图，从多个视角研究监测点数据集总分布趋势。GIS三维趋势图可以从不同位置和角度对整体的趋势性自动拟合最佳趋势线，描述全局时空趋势。目前国内对疾病空间趋势的研究主要在肝癌[51]和结核方面[52]。三维等值线图是通过克里金插值法对原始数据先进行网格化，再进行三维可视化。本研究地理趋势性分析显示，2014和2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率整体水平高于2013年，一定程度反映了防治计划在终期的成效，提示做好地贫健康教育与培训[53]，提高人群对地贫防治的认知具有重要意义[54]。GIS趋势性及等值线分析结果显示，各年东西部差异不大，但桂南至桂北地贫筛查阳率呈现明显倒置“U”形，即表现为先逐渐升高，后降低态势，三维等值线图同时提示在经度106°~107°和经度109°~110°，纬度23°~24°区域是广西地贫高发地带，以上结果提示，广西建卡人群地贫筛查阳性率存在趋势性和峰值分布特征，南北差异较东西差异更为明显。综上所述，相关政策实施对公共卫生问题具有重要的现实意义。广西地贫防治计划终期育龄建卡人群地贫筛查阳性率为21.04%58 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文（19.82%~21.86%）；广西地贫检出以α地贫常见，壮族人群携带β地贫基因的可能性高于汉族人群，但经世代壮汉婚配，α地贫民族聚集性可能已经弱化。地理流行病学分析提示2013~2015年广西建卡人群地贫筛查阳性率存在地区分布差异，空间格局非随机分布，具有聚集性、趋势性和峰值分布特征；针对地贫高发地区和高发地带，应视为防控的重点防治和研究区域。59 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文参考文献[1]何周瑜.124例地中海贫血的基因诊断与优生优育[J].大家健康(学术版),2014,8(11):65.[2]SunN,ChengP,DengDH.AdvancesinPathogenesisandRelatedClinicalResearchofThromboembolisminPatientswithThalassemiaafterSplenectomy[J].ZhongguoShiYanXueYeXueZaZhi.2016,24(3):949-53.doi:10.7534/j.issn.1009-2137.2016.03.058.[3]CappelliniMD，CohenA，EleftheriouA，etal.Guidelinesfortheclinicalmanagementofthalassaemia[M].2thed.Nicosia,Cyprus:ThalassaemiaInternationalFederation，2007:18-30．[4]杨高晖.广西重型β地中海贫血患者铁过载及其相关并发症和机制研究[D].广西医科大学,2013.[5]JavanbakhtM,KeshtkaranA,ShabaninejadH,etal.ComparisonofBloodTransfusionPlusChelationTherapyandBoneMarrowTransplantationinPatientswithβ-Thalassemia:ApplicationofSF-36,EQ-5D,andVisualAnalogueScaleMeasures[J].IJHPM.2015,4(11):733-740.doi:10.15171/ijhpm.2015.113.[6]HaghpanahS1,NasirabadiS,GhaffarpasandF,etal.QualityoflifeamongIranianpatientswithbeta-thalassemiamajorusingtheSF-36questionnaire[J].SaoPauloMedJ.2013,131(3):166-72.[7]TaherAT，CappelliniMD，MusallamKM.Recentadvancesandtreatmentchallengesinpatientswithnon-transfusion-dependentthalassemia[J].BloodRev,2012,26(Suppl1):S1-S2.[8]GalambrunC，PondarréC，BertrandY，etal.Frenchmulticent60 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若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文综述：地中海贫血及人群防控策略研究进展前言1地中海贫血研究概况地中海贫血是世界上最常见，发病率最高的遗传性溶血性贫血病，也是危害最严重血红蛋白病之一[1]。地中海沿国、东南亚及中国南方省份（广西区、广东省、海南省等地）较为高发。1925年，由库利医师第一次描述5位重度贫血、脾肿大、骨异样、外周血液可见大量不成熟红细胞的β地中海贫血小儿患者，因为这些初期病例均来自地中海区域的移民，Cooley随之称之为“地中海贫血”。（Mediterraneananemia）；1932年，惠普尔同布拉德福借用“thalassa”（希腊语），译成“海洋”，使地中海贫血（Mediterraneananemia）定义为海洋性贫血（Thalassemia）；1940年美国温特罗布报导库利贫血的病例家族里出现轻型地中海贫血个体，提出地中海贫血有纯合子和杂合子之分，系常染色体隐性遗传病；1949年，英国学者Haldane提出“疟疾假说”，提出地中海地区高发可能原因是抗疟疾基因的选择优势。20世纪70年代后期随着分子遗传学的的兴起，使得α和β地贫成为世界上最早被阐明分子基础的人类单基因之一[2]；70年代末美国华裔科学家简悦威（Y.W.Kan）首先采用DNA分子杂交技术对缺失型α地贫进行产前诊断，这一具有里程碑意义的分子杂交技术，大大推动了分子诊断在人类遗传病领域的广泛应用[3-5]。由于遗传性疾病通常经过生殖行为发生，故一般措施无法阻止向下一代传递。要实现地中海贫血有力防控，必须降低重型地贫儿的发生和出生数。当今医学领域，运用产前基因诊断技术有选择性地阻止重型地贫胎儿出生是分子遗传学最具代表性的应用成果之一，产前基67 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文因诊断技术已被多方证实的行之有效的手段[6,7]。但是当前普遍采取的产前基因诊断3种技术取材方法（绒毛膜、羊水、脐带血）均为侵入性，为避免不必要有创性产前诊断手术操作，有必要在大规模人群中开展血液学初筛和夫妇基因诊断。2地中海贫血遗传基础地中海贫血遵循孟德尔遗传学规律，系常染色体隐性遗传，纯合子（aa）发病，所以地贫基因携带者表型正常，多数无生理和智力方面的缺陷，通常表现为自己并不知晓自身携带情况，只在群体筛查或专门的实验室检测时才偶然发现。地贫基因携带者自身虽不发病，由于遗传性的存在，使得父母可以将这一致病基因传递给下一代，假如单方为轻型地贫或只携带为地贫基因，另一方正常，该夫妇的后代有1/2概率是正常儿，1/2概率是基因携带儿，不会孕育重型地贫儿；如果夫妇均为地贫基因携带者，就会有1/4几率孕育重型地中海贫血患儿，1/2的可能性是基因携带者，只有1/4的希望能生育正常后代。3地中海贫血病发生机制及临床救治正常人珠蛋白共有4种肽链（α、β、γ、δ），分别组成HbA（α2β2）、HbF（α2γ2）和HbA2（α2δ2）。由于地贫基因存在遗传缺陷，致使形成α或β链相对过剩，在红细胞内形成包函体，导致无效造血（RBC在骨髓内破坏，多见β地贫）、RBC寿命缩短（RBC释放至外周血），最终导致慢性溶贫；另一方面，β或γ肽链相对过剩，使β4（HbH）或γ4(HbBart’s)、HbF（α2Gγ2或α2Aγ2）合成增多，而这些合成物质氧亲和力极高，致使组织缺氧；如此，贫血和低氧的刺激，骨髓发生代偿，致使骨骼出现异样生长；同时，因频频输血和溶血和引起人体肠道对铁的吸收增多，容易造成铁沉积，铁过载，该现象多在输血第1个10年后表现出来，表现为含铁血黄素沉着症、脂质过氧化和多脏器受损，严重地将引发心力衰竭而致死。68 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文临床上，对α和β地贫定义了分型，有α缺失型（静止型——缺失1个基因，标准型——缺失2个基因，中间型HbH病——缺失3个基因，重型HbBart’s胎儿水肿综合征——缺失4个α基因)和非α缺失型，即HbCS型HbH病和HbQS型HbH病；其中α缺失多见东南３.７亚缺失，右缺失和左缺失。３种多见的缺失基因型为：--SEA、-α４.２及-α;３个突变型基因为：CS(CD142TAA→CAA）、WS(CD122CAA→CAG)及QS(125CTG→CCG)。β地贫分为轻型、中间型和重型β地贫，β地贫基因型较α种类多，中国人常见的基因有17种[8]。地贫治疗。轻症地中海贫血医学医治一般非必需，中重型则进行一般基础（规律作息、强化营养）、药物和输血治疗。输血为若为红细胞，中间型α、β遵循“少量”原则，重型β需要疾病前期就采用中/高剂量单位，红细胞输注法在目前地贫医治中仍占有重要地位，但红细胞输注时期长，不可避免发生含铁血黄素沉着症，所以强调配合铁鳌合剂医治，该治疗经常使用去铁胺，是至今临床上最常用的防止药物，但反复经久的皮下注射，可能导致白内障、长骨发育受限，大剂量还会引发视力和听觉的下降。此外，由于脾切除治疗与脾栓塞治疗只对HbH病和中间型β地贫的疗效较好，对重型β地贫效果差，使其应用广泛性和适用性受到限制。自1982年Thomas等学者最先报告了同胞骨髓移植能有效救治重型地贫患者，之后的各项有关移植的研究不断开展，移植技术得到不断改进，造血干细胞移植方式由开始的同胞移植逐步发展至非血缘供体移植和单倍体移植，地贫患者骨髓移植成功率得到很大提升；但由于HSCT自身诸多特点和难点，使其移植排斥率和相关死亡率也增加；加上HSCT仍必须选择最佳的移植时期，应用的广泛性也受到了限制[9]。此外，基因治疗[10]和中医药治疗法[11-13],也是治疗地中海贫血的新思路，正在进一步探索和研究中。69 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文4地中海贫血群体防控70年代末至今，以减少重型地中海贫血患儿出生，降低人群中的降低人群重型地中海贫血患儿出生率为目标的大规模的人群筛查、基因诊断和产前诊断计划，已经在印度、中东等国家取得了成功的范例，取得了显著的社会效益[14,15]。在我国，80年代中期对全国20个省（市、自治区）的90万人的大规模性血红蛋白筛查代表着我国对地中海贫血研究的起步，该研究阐明了我国南方是地中海贫血的高发区[16]，向后续展开地中海贫血的科学探究指明了正确方向。此后，曾溢滔等学者将分子生物与临床医学相结合，开展了地贫遗传分子学、病理学和产前诊断技术等研究，阐明了中国人地贫的突变谱，并在1985年，第一次成功地对曾孕育过重型地贫儿的高危家族进行了产前诊断，随后又开展了对β地贫产前诊断[17]。20世纪90年代以来，我国在地中海贫血领域的研究主要集中在南方高发地区人群，主要研究地中海贫血分子流行病学、基因突变点和分子诊断技术等。发生率高的“两广”人群地贫携带频率、突变系谱和人群分布情况已经得到了阐明。目前，我国已经具备了自主研发并与国际同步的分子诊断技术，能够满足人群大规模筛查和产前诊断所需。20世纪80年代，我国台湾和香港地区开展了大规模的地中海贫血人群防控计划。大陆范围内也开展了基于医院监测的前瞻性地中海贫血预防模式研究，1993年开始，广东省开展基于医院的遗传预防性的筛查和产前诊断方案,已被用于许多广东省的城市[18]；1998年广东珠海试点实施了地中海贫血大规模人群预防计划，2005年起，广西南宁在农村地区实施了地中海贫血群体预防计划，均取得显著成效[19-21]。2010年广西组织推进《广西地中海贫血防治计划》，力争实现在五年内，自治区重型中海贫血患儿出生率在2009年水平上降低至少70 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文一半，新生儿出生缺陷发生率明显下降”的目标[22]。5年防治计划实施以来，广西有979.45万人从婚检途径获得了地贫初筛，婚检率由2009年的14.34%大幅提高至2015年的98.12%，累计检出中重型地贫胎儿8816例，阻断重型地贫胎儿5322例出生，重型地贫胎儿医学干预率从2011年的65.51%逐渐提高至2015年的96.58%；广西HbBart’s发生率从2010年17.85（/万）降至2015年的6.15（/万）；5年累计减少出生缺陷患儿3.6万例，出生缺陷发生率从2009年的206.19（/万）降至2015年的117.64（/万），极大程度避免了社会资源的消耗。因此通过产前诊断，能够减少甚至杜绝重型地贫儿的发生，提高出生人口素质。地中海贫血的预防，将Rt筛查和Hb电泳分析相结合，提倡关口前移，对婚前和孕前夫妇进行血液学初筛（MCV、MCH，HbA2、HbF），筛查阳性，再行夫妇基因诊断，夫妇若为同型地贫基因携带者，进行胎儿产前基因诊断，从而避免有创性的手术方式带来影响，该群体式地中海贫血预防模式的开展，已经在我国10个地贫高发省份实施。有学者指出，减轻中重型地贫导致的负担，值得推广的是通过开展相关防治计划进行疾病管控。由于血常规检测费用低，相对也可靠，在基层单位适宜推广，可以在人群中起到初步识别有可能孕育地贫儿（或重型地贫儿）的夫妇。这项筛检尤其适宜在婚前或妊娠前进行，使夫妇能讨论子女健康问题。随后开展遗传问题咨询，向地贫基因携带者说明可能遗传给其子女的危险，以及如果罹患血红蛋白疾患需要进行的治疗，并向夫妇提供可行的方案[23]。在地中海地贫常见的意大利、塞浦路斯等国家，实行的以社区为基础的全国性的计划，其中就包括了基于人群的公共教育，成本效益筛查策略，以及足够的产前服务等必要的手段[24,25]。在产前诊断的技术应用领域，预防地中海贫血主要有两种方向，71 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文一种是对有重症地贫儿生育史的夫妇，进行产前诊断的回顾，当该夫妇选择再次孕育后代，对其进行产前诊断，此种方式不着眼与人群的早期发现和早期诊断，形式较为被动，被认为是发展中国家的首选防治手段和措施，在之前，我过的基本情况也大抵相似，另一种为针对地中海贫血发生率高的地区开展规模化人群筛查的举措，实施对高风险人群的主动监测，能够实现对疾病的有效发现和有效干预，具有重要的意义和价值，并在从上世纪70年代末至今，在地中海沿岸部分国家取得了令世界瞩目的地贫防治成效。我们国家自1993年起，在部分医院开始了具有前瞻性的地中海贫血预防新模式的科学研究，并于1998年开始，在珠海等地区进行试点，组织实施基于社区医院的人群防治计划，积累了诸多宝贵经验[7]。在国家卫生部推动下，我国地贫发病率最高的广西壮族自治区，已经于2010年开始启动了大规模人群预防计划，其目标是通过5年的努力使全区的重型地贫患儿出生率大幅度下降。这一策略和措施同广东部分地市实施的相似策略和措施，为南方地区后续开展地贫以及其他遗传性疾病的产前诊断指明了方向。综上所述，有效避免重症地贫儿的出生是全球一致认为的公共卫生问题，也是一项重大的民生工程。通过产前诊断阻止重症患儿出生是预防重型地贫患儿出生的首选措施；预防地贫是中国南方高发地区降低出生缺陷发生率的战略需求，对于提高人口素质，促进家庭幸福、社会和谐，降低地贫遗传缺陷发生率都具有重大意义。72 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文参考文献[1]郑美琴,李伟,吕建新.温州地区汉族人群β-地中海贫血患者β-珠蛋白基因突变分析[J].中华检验医学杂志，2010,33(03):236-240.[2]徐湘民.地中海贫血预防控制操作指南[M].北京:人民军医出版社,2011:1-3.[3]ZhangL1,OuXB,YuYP.Molecularanalysisofbeta-thalassemiaintermediainGuangdongProvince[J].2007,9(04):358-360.[4]AgarwalS,GuptaA,GuptaU.R,etal.PrenatalDiagnosisinBeta-Thalassemia:AnIndianExperience[J].FetalDiagnTher2003;18(05):328-332.[5]FucharoenS,FucharoenG,FucharoenP.etal.Anovelochremutationinthebeta-thalassemiageneofaThai.Identificationbydirectcloningoftheentirebeta-globingeneamplifiedusingpolymerasechainreactions[J].JBiolChem.1989,264(14):7780-7783.[6]何升,张强,唐燕青,等.广西壮族地区β-珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断分析[J].检验医学与临床,2014,11(08):1009-1010.[7]徐湘民,余艳红.地中海贫血的产前诊断[J].中华妇产科杂志，2012,47(2):81-84.[8]李婉丽,邹爱军,杨海霞,等.湖南地区206例儿童β-地中海贫血基因突变类型分析[J].中医儿科杂志,2009,5(03):38-42.[9]杜萌,朱宝生,吕涛.地中海贫血致病机制及基因治疗进展[J].医学动物防制,2017,33(01):58-61.[10]赖颖晖,赖永榕.β-地中海贫血基因治疗的研究进展[J].国际病73 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若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文致谢时光荏苒，岁月如梭，三年的硕士研究生培养阶段即将结束。忆往昔，诸多感慨，思绪万千。在此，要感谢每一位曾经引导过、帮助过、鼓励过我的人。特别感谢我的导师董柏青教授，是您亲自将我领进科学研究的大门，您曾说：“写论文要学会选择角度，题目要有前瞻性、适用性、科学性。材料不要求多，关键能说明一两个问题足够。”是您沉稳睿智的人格魅力，独树一帜的治学态度和务实求新的管理理念，深深感染和激励着我，我会谨记从您身上学到的所有，努力让自己变得更好。祝愿您幸福、安康。感谢广西壮族自治区疾病预防控制中心和广西壮族自治区妇幼保健院为我提供科研教育的实践平台；感谢广西出生缺陷预防控制研究所为我提供毕业数据，感谢吴兴华所长、郑陈光院长、丘小霞院长/书记在此期间给予的帮助和支持；感谢实习期间所有的兄弟姐妹对我的指导和关心。感谢我的同门师兄师姐和师妹。感谢给予我科学研究中很大指导和帮助的李明丽师姐和陈礼师兄，让我在科学的大道上少走了不少弯路，感谢理解和包容我的梁秋瑜师妹，及其在论文中给予的帮助。同门师兄师姐和师妹，是一股力量，时刻鞭策着我奋发向前，以后的人生之路，我们继续互勉互励，扬董门之辉煌。最后，还要感谢公卫院的唐咸艳和龙建雄老师在此期间对我的指导和帮助；同时感谢三年以来一直陪伴我的室友们，让我研究生生涯快乐而充实。最后的最后，感谢默默支持、包容和鼓励我的家人，对你们的感恩之说无法一语道破，今后，我将以更好的姿态回报你们。76 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文附录1广西孕期地中海贫血防控统计表77 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文2广西地中海贫血防治计划产前诊断名册（2015年）78 若干流行病学度量指标在地中海贫血防治中的应用与流行病学研究2014级硕士学位论文攻读学位期间发表的论文1.左梦玲，董柏青，吴兴华，陈欢欢，陆华湘，黄慧，陈礼，李明丽，韦舒琳.广西某县HIV现场监测与定点监测的流行病学特征研究[J].中华疾病控制杂志，2016，20(03):225-227+235.2.左梦玲，刘湘红，梁秋瑜，陈礼，董柏青.广西妇幼健康服务综合评价的TOPSIS法分析[J].中华医院管理杂志，2016，32(12):935-937.3.陈欢欢，左梦玲，陆华湘，陈礼，罗柳红，黄慧，韦舒琳，吴兴华.广西中老年嫖客使用壮阳药及艾滋病感染的对应分析[J].中国热带医学，2015，15(11):1315-1318+1332.4.韦萍，左梦玲，丘小霞，陈月华，蒙晓梅.补充儿童营养素对血红蛋白影响的干预研究[J].中国儿童保健杂志，2016，24(10):1110-1112.5.韦萍，丘小霞，左梦玲，陈月华，蒙晓梅.广西3县6～24个月婴幼儿缺铁性贫血干预性研究[J].中国儿童保健杂志，2016，24(07):770-772.79
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