天津市监狱系统肺外结核（骨与关节结核）流行病学特征

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分类号：R68学校代码：10062密级：学号：2011702233硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：天津市监狱系统肺外结核（骨与关节结核）流行病学特征TITLEEpidemiologicalcharacteristicswhichextrapulmonarytuberculosis(tuberculosisofboneandjoint)intheprisonsystemofTianjin一级学科：临床医学二级学科：外科学骨科论文作者：任海亮指导教师：马信龙天津医科大学研究生院二〇一五年二月 分类号：R68学校代码：10062密级：学号：2011702233学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：天津市监狱系统肺外结核（骨与关节结核）流行病学特征TITLEEpidemiologicalcharacteristicswhichextrapulmonarytuberculosis(tuberculosisofboneandjoint)intheprisonsystemofTianjin.一级学科：临床医学二级学科：外科学骨科论文作者：任海亮指导教师：马信龙导师组成员：马剑雄孙晓雷天津医科大学研究生院二〇一五年二月 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密，在年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在相对应的方框内打“√”）学位论文作者签名：日期：年月日导师签名：日期：年月日 天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的：研究天津市监狱系统羁押犯人2000年—2014年肺外结核病（骨与关节结核）流行特征及治疗转归情况，了解天津市监狱系统肺外结核病（骨与关节结核）流行规律及影响治疗转归的因素；同时研究2000年—2014年间天津市监狱系统肺结核病流行特征及治疗转归，分析通过对肺结核病的普查及直接面试下的短程化疗（DOTS），对肺外结核（骨与关节结核）患病率的影响。为更加有效的监狱系统结核病控制策略及控制模式提供依据。方法：通过对2000年—2014年十五年间天津市监狱局中心医院新生医院住院病人及门诊病人，其它十个监狱医院住院及门诊病人的统计筛查及跟踪随访，将确诊的骨与关节结核148例、其它肺外结核184例总计332例肺外结核作为研究对象，对其患病特点及治疗转归进行分析总结；同时将天津市监狱系统2000年—2014年间登记确诊的2656例肺结核进行归纳总结，了解其流行规律。并对十个监狱十五年间肺外结核及肺结核病流行病学特征进行比较，分析两者间是否有相关性。结果：2000年—2014年间共登记肺结核2656例，肺外结核332例，其中骨与关节结核148例，占44.58%；在148例骨与关节结核中，男性142人，女性6人。以25-34岁最多，占40.54%。其中37例（25%）有过明确肺部感染结核的证据。合并吸毒33例（22.30%）、HIV9例（6.08%）。入监至发病中位时间47.5月。骨与关节结核中最多为脊柱结核119例占80.41%，其次为骨盆结核6例占4.05%；脊柱结核中最多为胸椎结核53例占44.54%，其次为腰椎结核52例占43.70%，最少为颈椎结核14例占11.76%。其中胸12腰1椎体（胸腰段）为最好发部位；累及2个节段者61例，占51.3%；有52例合并椎旁脓肿，占43.70%，胸椎（50.94%）最多；手术治疗30例，其余采用抗结核药物保守治疗；其中27例临床治愈，93例好转，13例治疗过程中开放，4例保外，10例未愈，1例合并吸毒及HIV患者因突发心梗死亡。I 天津医科大学硕士学位论文天津市监狱系统2000年—2014年肺结核总体检出率为906.03/10万，从2000年1741.49/10万下降至2014年777.22/10万；肺外结核总体检出率为129.99/10万，从2000年301.86/10万下降至2014年76.09/10万；骨与关节结核总体检出率为57.95/10万，从2000年116.10/10万下降至2014年21.74/10万。对肺结核、肺外结核、骨与关节结核15年间检出率进行等级相关分析，结果显示，肺结核与肺外结核检出率呈正相关（rs=0.604,P=0.017）,肺外结核与骨关节结核呈正相关（rs=0.864,P=0.000），骨关节结核与肺结核无关（rs=0.364，P=0.182）。结论：天津市监狱系统通过实施现代结核病控制策略，统计肺结核、肺外结核、骨与关节结核检出率均有降低，结核病疫情呈下降趋势；通过对肺结核、肺外结核、骨与关节结核15年间检出率进行等级相关分析，结果显示，肺结核与肺外结核检出率呈正相关,肺外结核与骨关节结核呈正相关，骨关节结核与肺结核无关。因此，我们认为，减少肺结核发病率可以导致肺外结核发病率的降低。骨与关节结核发病更为复杂，目前尚缺少多中心大样本的研究。建议将肺外结核病纳入现代结核病控制系统。关键词：肺外结核骨与关节结核肺结核监狱流行特征相关性II 天津医科大学硕士学位论文AbstractObjective:Tostudytheepidemiccharacteristicsandtreatmentoutcomeofextrapulmonarytuberculosis(Osteoarticulartuberculosis)amongprisonersinTiaIljinPrisonSystemfrom2000to2014,andtounderstandtheepidemicruleofextrapulmonarytuberculosisinTianjinPrisonSystemandfactorsassociatedwiththetreatmentoutcomeofit;andtostudytheepidemiccharacteristicsandtreatmentoutcomeofpulmonarytuberculosisinTiaIljinPrisonSystemfrom2000to2014,analyzingtheinfluencetoprevalenceofextrapulmonarytuberculosis(Osteoarticulartuberculosis)throughthecensusoftuberculosisanddirectlyundertheinterviewofDOTS,inordertoprovidebasisformoreeffectivetuberculosiscontrolstrategyandcontrolmodeinprisonsystem.Methods:Throughthestatisticscreeningandfollow-upvisitofinpatientsandoutpatientsinTianjinprisoncenterhospital(Xinshenghospital)andanothertenprisonhospitalsinfifteenyearsfrom2000to2014,takingthe148diagnosedOsteoarticulartuberculosispatients,other184extrapulmonarytuberculosispatients,withatotalof332casesasthestudyobject,analyzingandsummarizingtheirdiseasecharacteristicsandtreatmentoutcome;andsummarizing2656pulmonarytuberculosispatientswhoarediagnosedandregistratedinTianjinprisonsystemfrom2000to2014,understandingitsepidemicrule.Inaddition,comparingtheepidemiologicalcharacteristicsofextrapulmonaryandpulmonarytuberculosispatientsintenprisonsfor15years,inordertoknowwhetherthereisacorrelationbetweenthem.Results:Thereare2656pulmonarytuberculosisand332extrapulmonarytuberculosiswhoareregistratedduring2000-2000,ofwhichthenumberofOsteoarticulartuberculosisis148(44.58%);andamongthe148cases,thereare142menand6women.Patientsfrom25to34aremost(40.54%),ofwhichthereare37cases(25%)havingclearIII 天津医科大学硕士学位论文evidenceoftuberculosisinfectioninlungs.Thenumberofpatientscombingdrugabuseis33cases(22.30%),andthenumberofpatientswithHIVis9(6.08%).Themediantimefromenteringtheprisontotheonsetis47.5months.OftheOsteoarticulartuberculosis,thenumberofspinaltuberculosisisthemost(119,80.41%),followedbypelvictuberculosiswithanumberof6(4.05%);ofthespinaltuberculosis,thenumberofthoracictuberculosisisthemost(53,44.54%),followedbylumbartuberculosiswithanumberof52(43.70%),andthenumberofcervicalvertebratuberculosisistheleast(14,11.76%),ofwhich12thoracic12lumbar1vertebralbodies(thoraciclumbarsegment)areeasiesttobeattacked,andthereare61caseswithtwosectionsinvolved(51.3%),inaddition,thenumberofpatientswithvertebralabscessis52(51.3%),ofwhichthoracicisthemost(50.94%).What’smore,thereare30casesacceptingsurgicaltreatment,andtherestgettingconservativetreatmentbyanti-tuberculosisdrugs,ofwhich27casesareclinicalcured,93casesareimproved,and13casesopenedduringthetreatmentprocess,4casesofarereleased,and10casesarenotcured,1casewithdrugabuseandHIVdiedforaheartattack.ThetotaldetectionrateofpulmonarytuberculosisinTianjinprisonsystemfrom2000to2014is906.03/105,fallingfrom1741.49/105in2000to777.22/105in2014;Thetotaldetectionrateofextrapulmonarytuberculosisis129.99/105,fallingfrom301.86/105in2000to76.09/105in2014;ThetotaldetectionrateofOsteoarticulartuberculosisis57.95/105,fallingfrom116.10/105in2000to21.74/105in2014.BydoingrankcorrelationanalysistothedetectionrateofpulmonaryandextrapulmonaryandOsteoarticulartuberculosisamongthenumberof15years,wefindthatthedetectionrateofpulmonaryandextrapulmonarytuberculosisispositivelyrelated(rs=0.604,P=0.017),andthedetectionrateofextrapulmonaryandOsteoarticulartuberculosisispositivelyrelated(rs=0.864,P=0.000),andthereisnorelationbetweenOsteoarticulartuberculosisandpulmonarytuberculosis(rs=0.364,P=0.182).IV 天津医科大学硕士学位论文Conclusion:ByimplementingmoderntuberculosiscontrolstrategyoftuberculosisinTianjinprisonsystem,thedetectionrateofpulmonarytuberculosis,extrapulmonarytuberculosis,Osteoarticulartuberculosisareallreduced.thetrendoftuberculosisepidemicisonthedecline.BydoingrankcorrelationanalysistothedetectionrateofpulmonaryandextrapulmonaryandOsteoarticulartuberculosisamongthenumberof15years,wefindthatthedetectionrateofpulmonaryandextrapulmonarytuberculosisispositivelyrelated,andthedetectionrateofextrapulmonaryandOsteoarticulartuberculosisispositivelyrelated,andthereisnorelationbetweenOsteoarticulartuberculosisandpulmonarytuberculosis.Therefore,wethink,Toreducetheincidenceofpulmonarytuberculosiscanreducetheincidenceofextrapulmonarytuberculosis.Osteoarticulartuberculosisincidenceismorecomplicated,Nowwearelackofmulti-centerlargesampleresearch.ItisrecommendedtobringingextrapulmonarytuberculosisintothemodernTBcontrolsystem.Keywords：extrapulmonarytuberculosisOsteoarticulartuberculosispulmonarytuberculosisprisonsepidemiccharacteristicscorrelationV 天津医科大学硕士学位论文目录中文摘要....................................................................IAbstract..................................................................III缩略语/符号说明..........................................................VIII前言........................................................................1研究现状、成果.....................................................................................................................1研究目的、方法.....................................................................................................................21.1对象与方法......................................................................................................................31.1.1研究对象：..........................................................................................................31.1.2研究背景：..........................................................................................................31.1.3研究方法..............................................................................................................41.2结果..................................................................................................................................61.2.1羁押犯人肺外结核病的流行病学特征...............................................................61.2.2羁押犯人肺外结核病的临床特征：.................................................................111.2.32000-2014年度各监狱结核病分布情况.........................................................211.2.5羁押犯人肺外结核病的治疗............................................................................401.2.6羁押犯人肺外结核病的转归............................................................................411.3讨论................................................................................................................................411.3.1天津市监狱犯人2000-2014年肺外结核病流行特征.....................................411.3.2天津市监狱犯人肺外结核（骨与关节结核病）临床特征.............................431.3.3天津市监狱犯人肺外结核的治疗与转归.........................................................461.3.4肺外结核（骨与关节结核）与肺结核检出率比较.........................................47结论.......................................................................49参考文献...................................................................50VI 天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明.................................................56附录.......................................................................57综述.......................................................................58参考文献...................................................................68致谢.......................................................................73VII 天津医科大学硕士学位论文缩略语/符号说明DOTDirectly-ObservedTreatment直接面视下治疗TBTuberculosis结核MDGMillenniumDevelopmentGoal千年发展目标IPTisoniazidpreventivetherapy异烟肼预防性治疗ARTAntiretroviraltherapy抗逆转录病毒治疗TB/HIVtheintersectingepidemicsofTBandHIV结核菌/艾滋病病毒WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织VIII 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查前言研究现状、成果结核病（TB）是世界上最致命的传染性疾病之一。2013年，估计有900万[1]人感染结核病，并有150万人死亡，其中36万人为艾滋病毒阳性患者。我国曾于1979年、1984—1985年、1990年、2000年和2010年先后开展了5次结核[2-5]病流行病学抽样调查，调查发现，我国结核病疫情呈下降趋势。最后一次调查发现：2010年15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459／10万，涂阳肺[6]结核患病率为66／10万。值得强调的是，TB发病率在高危人群中显著增高，包括被关押者在内。人群内在特性、所处环境及医疗服务的可及性共同造成了这一后果。我国监狱系[7]统活动性肺结核患病率高达1251/10万，为全国平均水平的3.4倍。监狱内的TB还会影响到普通人群，被关押者获释或转入另一所监狱时会造成疾病播散[8-10][11-13]，另外致病菌还可通过监狱工作人员和来访者传播到狱外。因此，专家指出，由于监狱是TB高发和流行的特殊场所，国家在制定控制TB的公共卫生策略时，应做到全面统一，覆盖监狱人口。将监狱内TB控制工作与国家或地区的TB控制项目相结合，有助于提高TB的总体控制水平，同时对实现MDG也有重大意义，该目标为到2015年将TB患病率和死亡率降低至1990年的一半，并开始扭转TB发病率的增长势头。据调查，全球范围内2011-2014[14-16]年均有超过1000万人关押在监狱,250-300万人关押在拘留所。然而，每年监狱释放到社区的流动人口数量是它的3倍，约3000万人次。女性犯人数量较少，占监狱人口的5-10%。2011-2014年全球监禁人口从136/10万上升到144/10[16]万，中国监禁人口为121/10万。几乎一半监禁人口来自以下三个国家：美国（224万人），中国（164万人）和俄罗斯（68万人）。这一数据主要指被判入狱正在服刑的犯人，同时还包括以下人员：被关押在警察局或拘留所接受调查或[15]受审的疑犯，在收容所避难的难民，住在监狱医院的犯人，以及被俘的战犯。[17]随着肺结核发病率的上升，肺外结核患者也日益增多。肺外结核是指发生于肺部以外全身其他脏器的结核，是结核病疫情的重要组成部分。我国是全球第二大结核病高负担国家，有结核患者450万人，肺外结核占整个结核的10%～[18]20%。肺外结核死亡人数占结核病全部死亡人数的14.1%～17.6%，大多数肺外1 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查结核是结核分支杆菌感染肺后通过血液或淋巴系统向人体其他器官播散，部分肺结核治疗不规范，过早停药，也导致结核杆菌的播散而使其他部位感染。肺结核易发于有结核菌高感染风险的人群，包括近期与活动性肺结核患者密切接触者；同结核病患者相接触的医务工作者和来自结核病流行区域人员。影响肺外结核发病的因素很多，肺外结核的流行与人口流动、人口密度、公共卫生条件有关，含结核杆菌的颗粒可在空气中存留数天，人体因吸入或吞入结核分枝[19]杆菌或牛型结核菌而患病。肺外结核的其它主要危险因素还包括吸烟，糖尿[20,21][22]病，营养不良和居住环境过度拥挤，其影响大小取决于特定人群对这些因素的暴露程度。研究目的、方法肺外结核是结核病疫情的重要组成部分，其中骨与关节结核是比较常见且难治愈的肺外结核。结核菌一般不直接侵犯骨与关节，因此，绝大多数骨关节病变是继发的，约95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核，虽然在骨关节病变发展时，肺部病变有的已经吸收，纤维化或钙化[23]。目前，仅有书籍文献说明骨与关节结核大部分继发于肺结核，尚未见报道有肺结核与肺外结核相关性的足够证据支持。本文试图通过天津市监狱系统十五年间十个监狱肺结核、肺外结核的流行病学调查来分析肺结核与肺外结核（骨与关节结核）的相关性，并进一步探讨降低肺结核的发病率是否可以降低肺外结核（骨与关节结核）的发病率。2 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查1.1对象与方法1.1.1研究对象：纳入标准：通过对2000年-2014年十五年间天津市监狱局中心医院新生医院住院病人及门诊病人，其它十个监狱医院住院及门诊病人的统计筛查及跟踪随访，将确诊的骨与关节结核148例、其它肺外结核184例总计332例肺外结核作为研究对象。排除标准：入监前有本次患病部位肺外结核病史，及入监时既存在肺外结核的患者不纳入研究对象。1.1.2研究背景：（一）天津市监狱相关管理模式：监狱是国家的刑罚执行机关。天津市监狱管理局依照《中华人民共和国监狱法(1994年12月29日公布施行)》、《中华人民共和国刑事诉讼法(1996年3月17日修订)》和《中华人民共和国刑法(1997年3月14日修订)》的有关条款履行监管改造罪犯的职责。为进一步宣传和贯彻党的“对罪犯实行惩罚与改造相结合,以改造人为宗旨”的监狱工作方针,建立、健全监督制约机制,已将监狱机关狱政管理、教育与劳动、生活卫生等有关规定予以公布。其中包括：一、生产劳动：监狱应合理组织罪犯劳动,使其矫正恶习,养成劳动习惯。罪犯劳动时间,参照国家有关劳动工时的规定执行,必要的可以调整。监狱执行国家有关劳动保护的规定。未成年犯的劳动,应符合其特点。二、生活管理：1、监狱按国家规定的实物量标准安排罪犯生活。2、监狱应保证罪犯吃饱、吃熟、吃热、吃得卫生。监狱设立罪犯伙食委员会,并定期公布食谱;对从事炊事的罪犯定期进行体检和岗位培训。监狱尊重少数民族罪犯的饮食习惯。3、监狱按规定为罪犯配发服装,提供必要的生活用品。4、罪犯居住的监舍应当坚固、通风、透光、保暖。罪犯使用的物品实行定置管理。三、卫生管理：1、监狱环境应整洁卫生,搞好绿化、美化,教育罪犯养成良好的卫生习惯。2、监狱对罪犯进行卫生常识教育,提高罪犯防病意识,定期进行消毒,防止疾病传播。监狱对罪犯进行定期查3 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查体和重点查体。3、监狱设立医疗机构,负责对患病罪犯的诊治，对传染性病犯根据病情采取必要的治疗和控制措施。天津市监狱管理局下属十个监狱，实施现代监狱管理模式，每个监狱均有严格规章制度，对犯人起床及熄灯睡眠时间，监舍面积人数，劳动时间强度，三餐饮食种类份量，放风时间都是统一固定的。犯人在各监狱之间流动性比较小。每个监狱均有严格门禁制度，各监狱干警不能随意进入其它监狱。所以各个监狱环境是相对独立封闭的。（二）天津市监狱系统结核病防治工作天津市结核病控制中心在2000年起与监狱系统建立合作关系，由天津市监狱管理局进行组织领导，天津市结核病控制中心提供技术支持，将监狱系统肺结核病控制工作纳入天津市结核病防治规划。每年天津市结核病控制中心和监狱管理局合作共同开展肺结核病患者的发现工作，并培训监狱医务人员对确诊肺结核病患者进行督导化疗管理。肺结核患病率从2000年的2856.04/10万下降到2014年的815.26/10万，结核病疫情呈下降趋势。1.1.3研究方法（一）肺外结核的类型：按发病部位和脏器命名，（1）浅表淋巴结结核。是最为常见的肺外结核，以颈部多见[24]，病情进展则淋巴结继续肿大，多个淋巴结粘连呈串珠状，形成不规则肿块或冷脓肿，伴发热、盗汗等全身中毒症状。（2）骨与关节结核。脊柱结核是最常见的骨与关节结核，腰痛是脊柱结核的主要症状。骨与关节结核的症状都是非特异性的，临床过程往往非常缓慢，容易导致诊断的延误和骨与关节的严重破坏[25]。（3）结核性脑膜炎。是肺外结核中最为严重的结核病，死亡率、致残率极高。（4）结核性腹膜炎。（5）肠结核。以回盲部最为多见，主要表现为食欲不振、腹痛、腹泻、每日大便次数增多呈糊状或水样，有的可表现为腹泻与便秘交替。（6）泌尿与生殖系统结核。输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核。睾丸结核主要表现为附睾逐渐增大，与阴囊粘连后致使阴囊肿胀，并逐渐形成寒性脓肿，破溃后出现干酪样坏死组织。输卵管结核是导致女性不孕的主要原因之一。（7）结核性心包炎。在心包积液中结核菌感染是最常见原因之一[26]。除全身结核中毒症状外，主要表现为胸痛、胸部紧迫感、呼吸困难、4 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查心悸、干咳、声音嘶哑等。（8）喉结核。主要表现为咽痛、声嘶，部分患者存在吞咽困难、呼吸困难，严重者可引起失声[27]。（9）皮肤软组织结核。（10）其它少见类型。（二）肺外结核诊断方法：肺外结核类型多，多数肺外结核前期无明显全身症状(如长期的低热、盗汗等)，常被其他病症所掩盖，早期诊断较难，漏诊及误诊率极高，目前尚没有肺外结核诊断的指南。诊断肺外结核除临床相关症状和体征以外，应结合是否合并发热、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状，以及结核的相关检查综合判断。采用方法：结核菌素试验，血沉、结核抗体、胸片(注意有无陈旧性结核病灶)，骨关节及脊柱影像学检查(X线片、CT、MRI），病灶部位穿刺抽液检查(常规、生化、TB-PCR、ADA、LDH、涂片、培养等)、结肠镜及消化道钡餐、纤支镜刷检、泌尿系统超声及中段尿检、膀胱镜等，病灶部位病理活检及病原学检查等。其中病理诊断及病原学检查是肺外结核确诊的金标准[28]。某些高度怀疑为肺外结核却无法确诊的病人，可以尝试诊断性用药，如应用抗结核药物治疗一段时间，症状有所改善或病灶缩小的可以明确诊断。（三）归纳总结：将148例骨与关节结核，184例其它肺外结核按年龄、性别、民族、诊断、症状、是否合并肺结核，以及手术或药物治疗情况、入监至发病时间、所在监狱、刑期案由等进行归纳分析。并将天津市监狱系统2000年-2014年间登记确诊的2656例肺结核按年龄、性别、民族、所在监狱进行归纳分析；了解天津市监狱系统肺结核、肺外结核（包括骨与关节结核）的流行病学特点。最后按所在十个监狱将2656例肺结核、148例骨与关节结核，184例其它肺外结核相区分，进而分析肺结核与肺外结核间是否存在相关性。（四）统计分析方法：采用Excel软件进行数据录入，SPSS17.0统计软件包进行数据分析。定量资料的统计描述应用均数±标准差或中位数，定性资料采用相对数。采用等级5 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查相关分析天津市监狱系统2000-2014年肺结核、肺外结核、骨与关节结核检出率的关系。检验水准为0.05。1.2结果1.2.1羁押犯人肺外结核病的流行病学特征（一）年龄性别分布1．肺外结核年龄性别分布天津监狱系统（一监-十监）羁押犯人2000年到2014年共确诊登记肺外结核332例，平均年龄为31.56±9.26岁；其中男性316例，占95.2%，男性平均年龄为31.42±9.11岁；女性16例，占4.8%，女性平均年龄为34.25±11.48岁。见表1。表1被调查肺外结核病患者性别年龄分布年龄段男女合计（岁）人数%人数%人数%15-247925.00425.008325.0025-3413743.35637.5014343.0735-447122.47425.007522.5945-54247.5900.00247.2355-6441.27212.5061.8165-10.3200.0010.30合计316100.0016100.00332100.006 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图1男性肺外结核病患者年龄分布图2女性肺外结核病患者年龄分布图1、图2说明：男性肺外结核患者中25-34岁年龄段人数占43.35%，女性肺外结核患者中25-34岁年龄段人数占37.5%。男女性肺外结核患者25-34岁年龄段人数合计占43.07%。7 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查2.骨与关节结核年龄性别分布天津监狱系统（一监-十监）羁押犯人2000年到2014年共确诊登记骨与关节结核148例，平均年龄为35.34±9.12岁；其中男性142例，占95.9%，男性平均年龄为35.24±9.05岁，女性6例，占4.1%，女性平均年龄为38.60±11.02岁。见表2。表2被调查骨与关节结核病患者性别年龄分布年龄段男女合计（岁）人数%人数%人数%15-241611.2700.001610.8125-345740.14350.006040.5435-444531.69233.334731.7645-542114.7900.002114.1955-6432.11116.6742.7065-00.0000.0000.00合计142100.006100.00148100.008 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图3男性骨与关节结核病患者年龄分布图4女性骨与关节结核病患者年龄分布9 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图3、图4说明：男性骨与关节结核患者中25-34岁年龄段人数占40.14%，女性骨与关节结核患者中25-34岁年龄段人数占50.0%。男女性骨与关节结核患者25-34岁年龄段人数合计占40.54%。3.其它肺外结核年龄性别分布天津监狱系统（一监-十监）羁押犯人2000年到2014年共确诊登记其他肺外结核（除外骨与关节结核）184例，平均年龄为28.56±8.21岁；其中男性174例，占94.6%，男性平均年龄为28.36±7.92岁，女性10例，占5.4%，女性平均年龄为32.10±11.66岁。见表3。表3被调查其他肺外结核病患者性别年龄分布年龄段男女合计（岁）人数%人数%人数%15-246336.21440.006736.4125-347945.40330.008244.5735-442715.52220.002915.7645-5431.7200.0031.6355-6410.57110.0021.0965-10.5700.0010.54合计174100.0010100.00184100.0010 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图5男性其它肺外结核病患者年龄分布图6女性其它肺外结核病患者年龄分布图5、图6说明：男性其它肺外结核患者中25-34岁年龄段人数占45.40%，女性其它肺外结核患者中15-24岁年龄段人数占40.0%。男女性其它肺外结核患者25-34岁年龄段人数合计占44.57%。1.2.2羁押犯人肺外结核病的临床特征：(一)肺外结核病的确诊方式11 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查1.骨与关节结核病的确诊方式148例骨与关节结核中，有30例（20.27%）行脓肿切开引流术或病灶清除术，包括12例脊柱结核行脓肿切开引流术，4例肋骨结核行病灶切除+引流术，4例髋关节滑囊结核行滑囊切除术，膝关节结核、尺桡骨结核、锁骨结核各2例行脓肿切开引流术，腓骨结核、骨盆结核、肘关节结核、掌骨结核各1例行脓肿切开引流术。其中28例通过病理检查及细菌培养而明确诊断；2例病理检查及细菌培养未能确诊者，以及118例保守治疗骨与关节结核患者结合症状体征，化验室检查及影像学检查，应用抗结核药物治疗而最终确诊。表4a不同部位骨与关节结核的治疗性和诊断性操作骨与关节结核脓肿切开引流或切除部位例数例数%脊柱结核1191210.08髋关节44100.00膝关节5240.00胫腓骨11100.00骨盆6116.67肘关节3133.33尺桡骨22100.00锁骨3266.67肋骨44100.00掌骨11100.00合计1483020.2712 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表4b骨与关节结核治疗和诊断性操作阳性率骨与关节结核脓肿切开引流病理或菌培阳性或切除部位例数例数%脊柱结核121083.33%髋关节44100.00%膝关节22100.00%胫腓骨11100.00%骨盆11100.00%肘关节11100.00%尺桡骨22100.00%锁骨22100.00%肋骨44100.00%掌骨11100.00%合计302893.33%2.其它肺外结核病的确诊方式184例其它肺外结核中，有128例（69.57%）行有创治疗或检查，包括72例淋巴结核行病灶切除或切开引流术，7例肠结核行肠镜病理检查，30例结核性腹膜炎行腹腔穿刺后腹水细菌培养及生化检查，10例结核性心包炎行胸腔穿刺后胸水细菌培养及生化检查，9例结核性脑膜炎行腰穿后脑脊液细菌培养及生化检查。其中104例（81.25%）通过病理检查及细菌培养明确诊断，24例病理及细菌培养不确定患者，以及56例保守治疗患者结合症状体征，化验室检查及影像学检查，应用抗结核药物治疗而最终确诊。13 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表5a其它部位肺外结核的有创治疗及检查其它肺外结核切除或胸腹腰穿刺检查部位例数例数%淋巴结核737298.63肠结核9777.78结核性腹膜炎493061.22结核性心包炎211047.62结核性脑膜炎99100泌尿生殖系统及23—胸壁结核—合计18412869.57表5b其它部位肺外结核有创治疗及检查的阳性率切除或胸腹其它肺外结核病理或菌培阳性腰穿刺检查部位例数例数%淋巴结核726590.28肠结核77100结核性腹膜炎301343.33结核性心包炎1010100结核性脑膜炎99100泌尿生殖系统———及胸壁结核合计12810481.2514 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查（二）肺外结核合并肺结核比较表6肺外结核合并肺结核比较（1）有过肺结核感染证据无肺结核感染证据总计肺外结核人数%人数%人数%骨关节结3725.00%11175.00%148100.00%核其它肺外2714.67%15785.33%184100.00%结核合计6419.28%26880.72%332100.00%表6说明：通过病史询问及胸片检查，332例肺外结核患者中64例（19.28%）有过肺部感染结核的证据。268例（80.72%）无肺结核感染证据。表7肺外结核合并肺结核比较（2）合计(有过肺结核感肺外结既往肺结核病史胸片陈旧结核病灶人数染证据）核人数%人数%人数%骨关节1482617.57%117.43%3725.00%结核其它肺184126.52%158.15%2714.67%外结核合计3323811.45%267.83%6419.28%表7说明：通过病史询问及胸片检查，332例肺外结核患者中64例（19.28%）有过肺部感染结核的证据。其中38例（11.45%）询问有过既往肺结核感染病史；26例（7.83%）胸片检查有陈旧性结核病灶。15 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查（三）2000-2014年度肺外结核合并吸毒及HIV特点表82000-2014年度肺外结核合并吸毒及HIV特点202020200202020202020202020202000010230405060708091011121314总计年年年年年年年年年年年年年年年吸63564233214543354毒HIV00111030010202112表8说明：2000-2014年度肺外结核合并吸毒人数及合并HIV患者人数平稳，无明显增多趋势。表9不同类型肺外结核合并吸毒及HIV特点吸毒HIV部位总数例数%例数%骨与关节结核1483322.396.08其它肺外结核1842111.4131.63合计3325416.27123.61表9说明：2000-2014年度332例肺外结核患者中合并吸毒54例（16.27%），合并HIV12例（3.61%），其中骨与关节结核合并吸毒33例（22.30%），合并HIV9例（6.08%）。明显高于其它肺外结核合并吸毒（11.41%）及HIV（1.63%）比率。16 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查（四）结核病患者的分型及特点1.2000-2014年度肺外结核类型分布表102000-2014年度肺外结核类型分布n（%）结核性骨与关睾丸附结核性腹结核性胸壁年度肾结核肠结核淋巴结核心包积总计节结核睾结核膜炎脑膜炎结核液200015(38.46)1(2.56)4(10.26)1(2.56)3(7.69)12(30.77)1(2.56)2(5.13)0(0)39(100)200116(48.48)1(3.03)1(3.03)1(3.03)5(15.15)6(18.18)1(3.03)2(6.06)0(0)33(100)200215(46.88)0(0)2(6.25)1(3.13)5(15.63)8(25)0(0)1(3.13)0(0)32(100)200310(50)0(0)0(0)1(5)3(15)3(15)1(5)1(5)1(5)20(100)200411(36.67)1(3.33)0(0)2(6.67)5(16.67)5(16.67)3(10)3(10)0(0)30(100)200510(55.56)0(0)1(5.56)0(0)3(16.67)2(11.11)0(0)2(11.11)0(0)18(100)20068(40)0(0)1(5)0(0)2(10)5(25)1(5)2(10)1(5)20(100)20078(44.44)0(0)1(5.56)1(5.56)1(5.56)5(27.78)1(5.56)1(5.56)0(0)18(100)200811(57.89)0(0)0(0)1(5.26)1(5.26)5(26.32)1(5.26)0(0)0(0)19(100)20097(33.33)1(4.76)1(4.76)0(0)3(14.29)8(38.1)0(0)1(4.76)0(0)21(100)201010(62.5)0(0)1(6.25)0(0)2(12.5)2(12.5)0(0)1(6.25)0(0)16(100)20119(42.86)0(0)1(4.76)1(4.76)4(19.05)4(19.05)0(0)2(9.52)0(0)21(100)20126(42.86)0(0)0(0)0(0)5(35.71)3(21.43)0(0)0(0)0(0)14(100)20138(47.06)1(5.88)3(17.65)0(0)2(11.76)2(11.76)0(0)1(5.88)0(0)17(100)20144(28.57)0(0)0(0)0(0)5(35.71)3(21.43)0(0)2(14.29)0(0)14(100)148(44.5合计5(1.51)16(4.82)9(2.71)49(14.76)73(21.99)9(2.71)21(6.33)2(0.6)332(100)8)17 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图7不同类型肺外结核构成比图7说明：监狱肺外结核中骨与关节结核占44.58%最多，其次为淋巴结核占21.99%，再次为结核性腹膜炎占14.76%。18 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查2.2000-2014年度肺外结核病患者入监至发病日期表11肺外结核病患者入监至发病日期（月）年度肺外结核骨结核肺外除骨结核NM（min-max）NM（min-max）NM（min-max）20003945(10-116)1552(15-116)2433(10-66)20013343(18-178)1656(35-178)1732(18-89.5)20023240.5(13-76)1551(35-76)1734(13-58.5)20032040.5(13-129)1051(17-129)1036.5(13-83.5)20043032.5(4-130)1148(25-78)1930(4-130)20051836(7-165)1036.5(24-165)826.5(7-89)20062025(1-166)855.8(35-166)1211(1-41)20071835(11.5-93)848(20-93)1030(11.5-53)20081935(6-82)1137(13-82)827.5(6-81)20092129(6-166)733(9-166)1422.3(6-47)20101644.3(8-90.5)1044.3(26-70)648.5(8-90.5)20112141(6-83)943(15-83)1238(6-69)20121443(6.5-68)647(15-68)832(6.5-57)20131749(8-155)851(19-80)949(8-155)20141445(10-65)448(45-65)1030.5(10-54)合计33238.25（1-178）14847.5（9-178）18432（1-155）表11说明：肺外结核从入监至出现症状中位时间38.25月；其中骨与关节结核出现症状中位时间47.5月，其它肺外结核中位时间32月。19 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图82000-2014年度肺外结核病患者入监至发病日期（月）20 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查1.2.32000-2014年度各监狱结核病分布情况（一）2000-2014年度各监狱肺结核分布1.2000-2014年各监狱肺结核患病人数分布情况表122000-2014年度各监狱肺结核患病人数监狱202020200202020202020202020202000010230405060708091011121314总计年年年年年年年年年年年年年年年一监34161021623891151071511818513二监9027325181415112219323842235145三监35271411910131181589143117232四监3038192142313121027120181711246五监223014116201186111710202126233六监1724142111186917613134916411七监8863429586089736994643537399355八监———————65912638756九监875—3644361354665十监————————2512574263629141617161413211519161815合计20265695521044107620注：2007年建立八监；2008年建立十监2.2000-2014年各监狱肺结核新检出人数分布情况21 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表132000-2014年度各监狱肺结核新检出人数监2020202002020202020202020202020狱00010230405060708091011121314总计年年年年年年年年年年年年年年年一2114102142188105871597159监二9180252211512139211831384022438监三1325141177111171488133117197监四1833192121912121026110181611219监五10121111419107611154161924179监六4611286859166131339119监七11645242754568470679263353637874监5八———————55911638754监九4253443351354551监十————————251237424监合2222131414141312201418151714172314计54737948429933注：表12统计2000-2014年度各监狱肺结核患病人数，包括初治及复治肺22 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查结核人数；表13统计2000-2014年度各监狱新检出肺结核患病人数，不包括复治人数。表142000-2014年度各监狱肺结核检出率年度押犯人数肺结核检出人数肺结核检出率（1/10万）2000129202251741.492001132292241693.25200213867137987.9620031466217—200415528143920.92200516075147914.46200616629149896.03200717568134762.75200818714128683.982009200272041018.62201019291142736.09201119431189972.67201220097159791.16201318963173912.30201418399143777.22合计2554002314906.03表14说明：天津市监狱系统肺结核2000年—2014年总体检出率为906.03/10万，从2000年1741.49/10万下降至2014年777.22/10万。2003年因SARS的原因未开展肺结核普查；2011年年初因监管安全原因未能开展普查，年中发现因症就诊肺结核患病人数明显增多，年底开展普查及治疗，故在押犯人总计1943123 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查人，普查人数仅为4931例，因只有二监的部分押犯、七监、八监、九监四个单位进行了普查。图92000-2014年度监狱肺结核检出率注：2003年因SARS的原因未开展肺结核普查（二）2000-2014年度各监狱肺外结核分布1.2000-2014年各监狱新检出肺外结核分布情况24 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表152000-2014年度各监狱新检出肺外结核人数监202020202020202020202020202020狱000102030405060708091011121314总计年年年年年年年年年年年年年年年一84354211211404040监二54557333541232153监三64434240231211239监四34623332212322139监五56425233122401545监六34412103411110127监七76525355257435367监八———————111111006监九21100210010011111监十————————02002105监合393332203018201819211621141714332计25 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表162000-2014年各年度肺外结核检出率年度押犯人数肺外结核检出人数肺外结核检出率（1/10万）20001292039301.8620011322933249.4520021386732230.7620031466220136.4120041552830193.2020051607518111.9820061662920120.2720071756818102.4620081871419101.5320092002721104.862010192911682.9420111943121108.072012200971469.662013189631789.652014183991476.09合计255400332129.99表16说明：天津市监狱系统肺外结核2000年—2014年总体检出率为129.99/10万，从2000年301.86/10万下降至2014年76.09/10万。26 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图102000-2014年度监狱肺外结核检出率2.2000-2014年各监狱新检出骨与关节结核分布情况27 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表172000-2014年度各监狱新检出骨与关节结核人数监202020202020202020202020202020狱000102030405060708091011121314总计年年年年年年年年年年年年年年年一52021111201302021监二42332110211212025监三12111110121011014监四13411221111111021监五22312112111200221监六12201101301000113监七13223223124112130监八0000000000000000监九0000010000001002监十0000000000001001监合15161510111088117109684148计28 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表182000-2014年度监狱系统骨与关节结核检出率年度押犯人数骨关节结核检出人数骨关节结核检出率（1/10万）20001292015116.1020011322916120.9520021386715108.172003146621068.202004155281170.842005160751062.21200616629848.11200717568845.542008187141158.78200920027734.952010192911051.84201119431946.32201220097629.86201318963842.19201418399421.74合计25540014857.95表18说明：天津市监狱系统骨与关节结核2000年—2014年总体检出率为57.95/10万，从2000年116.10/10万下降至2014年21.74/10万。29 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图112000-2014年度各监狱骨与关节结核检出率（三）肺结核、肺外结核和骨关节结核检出率的相关分析对肺结核、肺外结核和骨关节结核检出率进行等级相关分析，结果显示，肺结核与肺外结核检出率呈正相关（rs=0.604,P=0.017）,肺外结核与骨关节结核呈正相关（rs=0.864,P=0.000），骨关节结核与肺结核无关（rs=0.364，P=0.182）。30 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查1.2.4羁押犯人骨与关节结核病临床特征（一）不同部位骨与关节结核分布表19不同部位骨与关节结核分布n（%）年度脊柱髋关膝关节胫腓骨盆肘关节尺桡骨锁骨肋骨掌骨合计节骨200010(66.671(6.671(6.67)0(0)1(6.67)0(0)0(0)1(6.671(6.67)0(0)15(100))))200113(100)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)13(100)200210(66.671(6.671(6.67)0(0)0(0)1(6.67)0(0)0(0)2(13.330(0)15(100))))20037(87.5)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(12.5)0(0)8(100)20049(81.82)1(9.090(0)0(0)1(9.09)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)11(100))20059(90)0(0)1(10)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)10(100)200613(100)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)13(100)20075(62.5)0(0)0(0)0(0)2(25)0(0)0(0)1(12.50(0)0(0)8(100))20089(81.82)0(0)1(9.09)0(0)1(9.09)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)11(100)20094(57.14)0(0)0(0)0(0)1(14.29)1(14.29)1(14.290(0)0(0)0(0)7(100))20108(80)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(10)0(0)1(10)10(100)20117(77.78)0(0)1(11.110(0)0(0)0(0)1(11.110(0)0(0)0(0)9(100)))20126(100)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)6(100)20135(62.5)1(12.50(0)1(12.50(0)1(12.5)0(0)0(0)0(0)0(0)8(100)))20144(100)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)4(100)合计119(80.41)4(2.7)5(3.38)1(0.686(4.05)3(2.03)2(1.35)3(2.034(2.7)1(0.68148(10)))0)31 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表19表明：监狱系统148例骨与关节结核中最多为脊柱结核119例占80.41%，其次为骨盆结核6例占4.05%，再次为膝关节结核5例占3.38%，髋关节及肋骨结核均4例占2.7%。（二）不同部位脊柱结核比较表20不同部位脊柱结核比较颈椎胸椎腰椎合计年度例数%例数%例数%例数%2000214.29611.3223.85108.4200117.14611.32611.541310.922002321.4323.7759.62108.4200317.1447.5523.8575.882004214.2923.7759.6297.56200517.1459.4335.7797.5620060059.43815.381310.9220070035.6623.8554.2200817.14713.2111.9297.5620090011.8935.7743.362010214.2947.5523.8586.7220110047.5535.7775.8820120023.7747.6965.0420130011.8947.6954.2201417.1411.8923.8543.36合计1411.765344.545243.7119100备注：颈椎合并胸椎归入颈椎组(3例）；胸椎合并腰椎归入胸椎组（21例，为胸腰段结核）；腰椎合并骶椎归入腰椎组（5例）。32 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表20说明：119例脊柱结核中最多为胸椎结核53例占44.54%，其次为腰椎结核52例占43.70%，再次为颈椎结核14例占11.76%。（三）脊柱结核合并椎旁脓肿比较表21脊柱结核合并椎旁脓肿比较脊柱结核患者例数合并脓肿例数构成比（%）颈椎14214.29%胸椎532750.94%腰椎522344.23%合计1195243.70%表21说明：119例脊柱结核中有52例合并椎旁脓肿，占43.70%，胸椎（50.94%）最多，其次腰椎（44.23%），颈椎（14.29%）最少。33 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查（四）不同节段脊柱结核比较表22累及脊柱节段数量比较累及椎体节段患者例数构成比（%）累计节段数量1个节段1512.6152个节段6151.31223个节段2924.4874个节段54.2205个节段21.7106个节段10.867个节段32.521单纯附件结核32.53总计119100.0284图12累及脊柱节段数量构成比34 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图12说明：119例脊柱结核总共累及284个节段，其中累及2个节段61例，占51.3%；累及3个节段29例，占24.4%；累及1个节段15例，占12.6%。表23颈椎不同节段结核分布椎体节段病例数构成比（%）110.35200.00300.00431.06582.82641.41741.41合计20100.00图13颈椎不同节段结核分布图13说明：14例颈椎结核共累及20个节段，其中颈5椎体8例（40%），颈6椎体4例（20%），颈7椎体4例（20%）。说明颈椎结核中以下位颈椎容易侵犯。35 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查表24胸椎不同节段结核分布椎体节段病例数构成比（%）132.3200.0321.5443.1553.8675.47129.2886.29129.2102116.2112519.2123123.8合计130100.036 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图14胸椎不同节段结核分布图14说明：胸椎结核53例总共累及130个节段，其中胸12椎体31例（23.80%），胸11椎体25例（19.20%），胸10椎体21例（16.20%）。说明胸椎结核中以下位胸椎容易侵犯。表25腰骶椎不同节段结核分布椎体节段病例数构成比（%）腰13526.1腰22216.4腰31611.9腰42720.1腰52619.4骶153.7单纯附件32.2合计134100.037 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图15腰骶椎不同节段结核分布图15说明：腰骶椎结核52例总共累及134个节段，其中腰1椎体35例（26.1%），腰4椎体27例（20.1%），腰5椎体26例（19.4%）。说明腰椎结核中以胸腰段及下位腰椎容易侵犯。表26不同部位脊柱结核受累节段数量比较脊柱部位节段数量构成比（%）颈椎207.04%胸椎13045.77%腰骶椎13447.18%总计284100%38 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图16不同部位脊柱结核受累节段数量比较图16说明：119例脊柱结核总共累及284个节段。其中颈椎累及20个节段（7.04%），胸椎130个节段（45.77%），腰骶椎134个节段（47.18%）。图17脊柱不同节段受累数量比较39 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查图17说明：腰1椎体（35次）、胸12椎体（31次）为最好发部位；腰4椎体（27）、腰5椎体（26）次之。1.2.5羁押犯人肺外结核病的治疗（一）抗结核药物治疗1.骨与关节结核的抗结核药物治疗骨关节结核治疗以药物治疗为主，采取标准化疗方案。即异烟肼300mg+利福平450mg+乙胺丁醇750mg+链霉素750mg+比嗪酰胺1500mg。每日1次的联合用药，强化治疗3个月后停用链霉素；继续用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+比嗪酰胺3-6个月，总疗程6-9个月。需辅以手术治疗者采用12-18个月标准化疗；复治患者疗程要至少持续12个月；耐药者应根据药敏试验结果和个人用药史制订个体化治疗方案，加用左氧氟沙星或丁胺卡那霉素、对乙酰氨基酚，疗程18-24个月。2.其它肺外结核的抗结核药物治疗其它肺外结核除淋巴结核外均以药物治疗为主，采取标准化治疗方案。标准化疗方案是：2HRZE(S)/4HR(或加E)即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)2个月为强化期，异烟肼、利福平(或再加上乙胺丁醇)4个月为继续期，共6个月疗程。（二）手术治疗1.骨与关节结核手术治疗骨与关节结核中合并脓肿明显者30例，均存在全身中毒症状，高热盗汗乏力，化验检查血沉及C-反应蛋白显著升高，在应用抗结核药物治疗同时，行小切口脓肿切开清除引流术，术后体温逐渐降低，中毒症状改善。术后继续应用抗结核药物治疗，并加用广谱抗菌药物预防细菌感染，经换药治疗，22例伤口完全愈合，4例刑满开放，3例窦道形成未愈，1例用药治疗期间死亡。2．其它肺外结核手术治疗其它肺外结核中有73例淋巴结核，72例行切除或切开引流术，术后应用抗结核药物基础上，换药治疗后均愈合。1例颌下多发淋巴结核经口服抗结核药物保守治疗，随访2年病灶消失。40 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查1.2.6羁押犯人肺外结核病的转归表27肺外结核转归类型好转治愈未愈开放保外死亡总计骨与关节结核9327101341148其它肺外结核491138734184合计142140182075332表27说明：148例骨与关节结核患者中27例治愈，93例好转，13例治疗过程中开放，4例保外，10例未愈，1例合并吸毒及HIV患者因突发心梗死亡；184例其它肺外结核患者中113例治愈，49例好转，7例治疗过程中开放，3例保外，8例未愈，4例死亡患者中有2例结核性心包炎因呼吸循环衰竭死亡，1例结核性脑膜炎及1例肠结核因全身多脏器功能衰竭死亡。1.3讨论1.3.1天津市监狱犯人2000-2014年肺外结核病流行特征（一）人口学特征伊加提.司马义[29]报道新疆阿勒泰地区2005～2010年间肺结核首发、骨关节结核继发的患者，男女比例1：0.85，以21-40岁最多，占56.7%，以男性为主，青壮年居多；天津市监狱系统2000-2014年调查结果与上述研究基本一致，共登记332例肺外结核患者，男性316例，女性16例。以25-34岁最多，占43.07%；其中148例为骨与关节结核患者，男性142人，女性6人。以25-34岁最多，占40.54%。这主要与监狱系统关押犯人特征有关。以男性为主，青壮年居多。（二）肺外结核病的类型TalbotJC等人报道，骨与关节结核在非工业化国家约占全部结核的10%-15%，在西方国家，骨与关节结核趋于减少，约占全部结核的1%-2%，肺外结核的10%-15%[30]。统计15年天津市监狱系统肺外结核中骨与关节结核14841 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查例占44.58%，淋巴结核73例占21.99%，结核性腹膜炎49例占14.76%。结核杆菌为机会致病菌，人体吸入或吞入结核分枝杆菌或牛型结核菌后，在机体内潜伏下来，当人体抵抗力降低时发病。骨与关节结核比例较高，可能与骨与关节结核病人中重刑犯较多，获刑时间长，发病及就诊在狱内人数较多有关；其它肺外结核中轻刑犯偏多，获刑时间短，可能部分犯人开放后在狱外出现症状，目前天津市监狱系统未对开放犯人做过调查随访。（三）合并肺结核情况结核一般感染肺部，但也可以感染全身任何器官。结核患者中约14%有肺外结核，1%-8%有骨结核。骨结核患者中约50%同时有肺结核，虽然在骨关节病变发展时，肺部病变有的已经吸收，纤维化或钙化[31]。曹世鹏等人分析638例肺外结核患者中确诊有肺结核者526例，占82.4%[32]；天津市监狱系统332例肺外结核患者中，64例（19.28%）有过明确肺部感染结核的证据，其中38例（11.45%）有过肺结核病史，26例（7.83%）胸片检查提示有陈旧性结核病灶；148例骨与关节结核患者中，37例（25%）有过明确肺部感染结核的证据，其中26例（17.57%）有过肺结核病史，11例（7.43%）胸片检查提示有陈旧性结核病灶。可能与大部分人口中结核杆菌在人体内潜伏下来，没有症状，胸片不易发现结核病灶，当机体免疫力下降时才出现症状或胸片能够检出有关。2000年全国结核病流行病学抽样调查报告指出，我国全人口的结核感染率为44.5%,说明我国感染结核杆菌人数已达到近一半(约5.5亿人),高于既往粗略估计1/3的水平[5]。（四）合并吸毒及HIV情况332例肺外结核患者中合并吸毒54例（16.27%），合并HIV12例（3.61%），其中骨与关节结核合并吸毒33例（22.30%），合并HIV9例（6.08%），明显高于其它肺外结核合并吸毒21例（11.41%）及HIV3例（1.63%）比率。观察15年间肺外结核人群中，吸毒及患有HIV人数平稳，并没有明显增多。Sanchez2009年的一份里约热内卢监狱调查报告统计，发生结核的危险因素包括结核史、监禁史、吸毒、文盲；并统计有1294/1695人，占76.3%囚犯有吸毒病史[33]。目前天津市监狱系统未进行吸毒人数统计，估计吸毒者数量众多，肺外结核患者中合并吸毒者占到16.27%，不容忽视。42 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查目前，TB/HIV双重感染越来越得到重视，据WHO2009年全球结核控制报告估计，8％的结核患者合并感染HIV[34]。而在WHO2014年全球结核控制报告中合并HIV的结核病患者已经升至13%[1]。对于HIV携带者，结核是最常见的机会性感染，也是他们的主要死因。对于HIV阴性的结核杆菌携带者，一生中结核发病的机率仅有十分之一。相反，在TB/HIV双重感染的人群中，结核发病率每年即达到10％。在结核高负担地区，如果不采用IPT或ART，HIV携带者一生中患结核的比例为30%－40％[35]。天津市监狱系统肺外结核患者中合并HIV者仅12例占3.61%，肺结核未进行统计TB/HIV双重感染比率，天津市监狱系统在入监体检时将HIV作为筛查项目，HIV阳性患者集中收治于第七监狱第八监区，每年HIV押犯规模50-60人左右，同其它囚犯相隔离，因此未发现HIV爆发流行及TB/HIV双重感染增多事件。R.Muga报道TB/HIV双重感染者死亡率高达40％，治疗困难[36]。今后应当引起监狱系统足够重视。（五）入监至出现症状时间肺外结核患者入监至出现症状中位时间为38.25月，其中骨与关节结核中位时间为47.5月；其它肺外结核中位时间为32月。骨与关节结核入监至出现症状时间明显高于其它肺外结核，由此看出，结核杆菌进入人体后，机体其它器官较骨与关节更容易受到侵犯。1.3.2天津市监狱犯人肺外结核（骨与关节结核病）临床特征（一）结核病确诊方式肺外结核诊断困难，骨与关节结核诊断的金标准是细菌学检查及病理诊断，但由于各种原因致可疑诊断增多；而现在的临床诊断仍需要一定的临床经验才能确定；涂片染色镜检操作简便，但对样本浓度要求比较高，含菌量在5000-10000/ml才能检出阳性[37,38]，骨关节结核标本染色镜检阳性率远低于肺结核[39-40]。标本的釆集、涂片及染色方法，操作人员的技术水平及显微镜的类型均可影响检查结果；结核分枝杆菌分离培养和药物敏感性试验所需时间长、阳性率低，均限制了对结核病的诊断[41,42]。目前研究的γ干扰素释放试验（IGRAs）[43,44]，对结核病的辅助诊断有更高的敏感度及特异度，而且不受卡介苗接种和大多数环境分枝杆菌的影响。结核43 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查分枝杆菌感染人体后,体内T淋巴细胞被致敏，当再次受到结核分枝杆菌特异性抗原刺激时，致敏T细胞产生IFN-γ(γ-干扰素）。IGRAs利用此原理，将被怀疑感染结核分枝杆菌患者的血液、经含有结核分枝杆菌抗原的蛋白刺激，测定T细胞IFN-γ释放反应，从而判断患者是否感染结核分枝杆菌。但是目前IGRAs检查费用高昂，不建议在资源有限地区将IGRAs作为公共卫生干预措施[45,46]。天津市监狱系统332例肺外结核，148例骨与关节结核中有30例（20%）通过病灶切除或脓肿切开引流术后，病理结果及细菌培养结果明确诊断；184例其它肺外结核中128例（70%）进行包括切除或胸穿腹穿腰穿及肠镜等治疗与检查，其中104例（81%）依靠病理或生化+细菌培养明确诊断；其他患者结合症状体征，化验室检查及影像学检查，应用抗结核药物诊断性治疗而最终确诊。（二）骨与关节结核好发部位统计天津市监狱系统148例骨与关节结核，最多为脊柱结核119例占80.41%，其次为骨盆结核6例占4.05%，再其次膝关节结核5例占3.38%，髋关节及肋骨结核均4例占2.7%。脊柱结核发病率在骨与关节结核中占首位，约占50%左右[47]，刘伟等人对新疆维吾尔自治区骨与关节结核流行病学调查发现，脊柱结核占骨与关节结核的85%以上[48]，同天津市监狱系统脊柱结核发病率基本一致。（三）脊柱结核好发部位脊柱结核中的绝大多数（约99%)为椎体结核，椎弓结核只占1%左右。椎体结核的病例较多与下述解剖生理特点有关：1、整个脊柱有23个可动椎体，椎体数目多；2、椎体负重大，劳损多；3、椎体上肌肉附着少；4、椎体内松质骨成分多；5、椎体营养动脉多为终末动脉。脊柱不同解剖部位发病率也有很大差异。按区域划分，腰段最多，胸段次之，胸腰段占第三位，腰骶段占第四位，颈椎和骶尾椎最少。颈椎发病率低，乃因颈椎的血运好，负重少，抵抗力强的缘故。上胸椎低于下胸椎，可能也是这个缘故。下胸椎和腰椎负重多、劳损多、血运差，故发病率最高。骶椎融合为一块，无活动性，劳损少，发病率更低[23]。44 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查统计天津市监狱系统119例脊柱结核，最多为胸椎结核53例占44.54%，其次为腰椎结核52例占43.70%，最少为颈椎结核14例占11.76%。其中胸12腰1椎体（胸腰段）为最好发部位；腰4、5椎体（下腰段）次之。（四）累及脊柱节段数量大多数（约90%）病例的椎体病灶只有一个。少数（约10%）病例的病灶在两个或两个以上，每个病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开，因此也叫跳跃性病变。在跳跃性病变中，比较常见的是2-3处病变，3处以上的很少见[23]。脊柱结核的发病途径有通过静脉丛、动脉播种、淋巴道转移、直接侵入邻近脏器和通过软组织蔓延。由于椎旁静脉系统没有瓣膜，结核杆菌一旦在椎旁静脉丛内脱落，可以不通过肺部及淋巴系统，而会随着腹压变化而逆行侵犯其它椎体，并且会产生跳跃性病变[49]。PeterPolley等人在开普敦GrooteSchuur医院，对2001-2006年收治的98例脊柱结核病人的一项研究，发现多节段结核发病率在16.3%[50]。总结天津市监狱系统脊柱结核，累及2个节段61例，占51.3%；累及3个节段29例，占24.4%；累及1个节段15例，仅占12.6%，提示病变较重。（五）脊柱结核合并椎旁脓肿情况统计天津市监狱系统119例脊柱结核中有52例合并椎旁脓肿，占43.70%，胸椎（50.94%）最多，其次腰椎（44.23%），颈椎（14.29%）最少。有文献报道，85%的脊柱结核伴有寒性脓肿形成[51]，脊柱结核寒性脓肿是相当多的病人首诊的原因,亦是脊柱结核传统的手术指征之一[52]，广泛的椎旁脓肿多发生于胸椎，其次是骶椎，颈椎和腰椎则比较少见，只在局部有明显后凸畸形时则比较常见，但其范围也不如胸椎那样广泛。其原因可能有三：1、胸椎和骶椎都具有生理后凸。在这种位置，前纵韧带和椎体前方的骨膜处于比较松弛的状态，容易被脓肿掀起并推向前方。而颈椎和腰椎都有生理前凸，在这种体位前纵韧带和椎体前方骨膜处于紧张状态，不易被脓肿掀起推开。2、颈椎前方和腰椎两旁有少数肌肉附着，肌肉的腱纤维穿过骨膜，进入椎体内，对骨膜有一定的固定作用。3、胸腔内压力变动频繁，常有负压吸引作用，加上胸主动脉的搏动，有助于椎旁脓肿的扩展[23]。45 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查1.3.3天津市监狱犯人肺外结核的治疗与转归（一）骨与关节结核治疗骨与关节结核的主要目的包括：控制感染、限制畸形、保持关节活动能力和减轻不适。最理想的是由多学科医师配合治疗，尤其有感染疾病专家和疼痛控制专家的参与。所幸的是，约90%的患者经药物治疗，适当休息并在指导下恢复活动后能够基本治愈[53]。手术只是重要的辅助措施并不能治愈活动性结核[54]，早期诊断才是我们更为关注的重点。通常骨关节结核患者出院时，仅是临床治愈。“临床治愈”与真正的“痊愈”有原则性区别。“临床治愈”仅表明临床住院治疗结束，可以出院休养，此时病变经临床治疗，已静止局限，但尚未痊愈，尚有残余静止病灶存在，当机体抵抗力下降时，残余病灶又会“死灰复燃”。因此临床治愈回家休养的患者仍需服用抗结核药，并定期上医院复查。一般需同时符合以下四项标准方可称为痊愈[22]：①全身状况良好，睡眠、饮食、体温正常，患处无疼痛感；②局部无叩痛，无炎症，关节功能恢复正常或部分恢复，或已处于无痛强直位，所属淋巴结无肿大，体温、血象及血沉均恢复正常，截瘫患者应作神经系统检查，无脊髓神经损伤症状，截瘫完全或基本恢复；③X线显示，病灶周围软组织影像恢复正常、脓肿阴影消失，病灶清晰，无死骨及残余病灶，骨病灶修复为骨性或纤维性融合；④患者定期随访检查3-5年无复发。天津市监狱系统148例骨与关节结核中，30例因全身中毒症状明显，通过病灶切除或脓肿切开引流术，其余均通过服用抗结核药物标准化治疗。其中27例临床治愈，93例好转，13例治疗过程中刑满开放，4例保外，10例未愈，1例合并吸毒及HIV患者因突发心梗死亡。（二）其它肺外结核184例其它肺外结核中，72例淋巴结核行切除或切开引流手术治疗，其余均通过服用抗结核药物标准化治疗。其中113例痊愈，49例好转，7例治疗过程中开放，3例保外，8例未愈，4例死亡，其中2例结核性心包炎因呼吸循环衰竭死亡，1例结核性脑膜炎及1例肠结核因全身多脏器功能衰竭死亡。（三）骨与关节结核同其它肺外结核的比较46 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查骨与关节结核治愈27人，占18.24%；其它肺外结核治愈113人，占61.41%。类比我国结核病防治规划中，对社会普通人群中新涂阳肺结核要求达到85％以上的治愈率是有差距的[55]。这与以下几个方面有关：1、肺外结核并未引起监狱的重视，未像肺结核那样大规模集中进行DOT。2、骨与关节结核治疗周期长，容易产生耐药菌导致治疗困难有关。3、监狱犯人治疗依从性差，不配合治疗及用药。4、干警对结核病预防及治疗意识淡薄，责任心不强，长期督导服用抗结核药物，容易精神懈怠，纵容犯人漏服或拒服抗结核药物，均会造成骨与关节结核治愈率降低。患有TB的囚犯必须在直接督导下完成整个疗程的治疗，包括强化期和继续期。在继续期，也不能允许他们自行服药，因为这有可能导致药物进入监狱黑市。虽然不是每个感染TB的囚犯都会这样做，但是出于个人意愿或为内部等级高的囚犯胁迫，他们中的很多人会使用各种伎俩不将药物吞下，而把药片偷带回牢房。监狱管理部门和医务人员在确保采用DOT和密切观察的同时，应意识到这些问题的存在。因此在监狱内对肺外结核采取DOT应被视为提高治疗依从性的手段。当然这并不意味着强迫，因为在治疗监狱TB患者时，强迫是根本行不通的。1.3.4肺外结核（骨与关节结核）与肺结核检出率比较（一）肺外结核治疗现况目前肺外结核缺少流行病学调查资料。2001年，欧盟国家报道肺外结核的发病率约为3.3/10万[56]，在东欧及非洲发病率会更高。天津市监狱系统2000年—2014年肺外结核总体检出率为129.99/10万，目前已从2000年301.86/10万下降至2014年76.09/10万。有明显下降趋势。（二）统计分析天津市监狱系统2000年—2014年间肺结核总体检出率为906.03/10万，从2000年1741.49/10万下降至2014年777.22/10万；肺外结核总体检出率为129.99/10万，从2000年301.86/10万下降至2014年76.09/10万；骨与关节结核总体检出率为57.95/10万，从2000年116.10/10万下降至2014年21.74/10万。对肺结核、肺外结核、骨与关节结核15年间总体检出率进行等级相关分析，结果显示，肺结核与肺外结核检出率呈正相关（rs=0.604,P=0.017）,肺外结核与骨47 天津医科大学硕士学位论文肺外结核（骨与关节结核）流行病学调查关节结核呈正相关（rs=0.864,P=0.000），骨关节结核与肺结核无关（rs=0.364，P=0.182）。（三）历史波动2000年—2014年15年期间天津市监狱系统曾2次因外界原因未能如期对肺结核开展普查及治疗。第1次2003年因SARS原因未能入狱开展肺结核普查及治疗，肺结核检出率未能做出统计，肺外结核检出率从2003年136.41/10万升至2004年193.20/10万；第2次2011年年初因监管安全原因未能开展肺结核普查，年中发现因症就诊肺结核患病人数明显增多，年底开展普查，故在押犯人19431人，普查人数仅为4931例，统计当年肺结核检出率统计972.67/10万，较上年度（2010年）736.09/10万明显上升。肺外结核检出率108.07/10万，较上年度（2010年）82.94/10万明显上升。（四）肺结核治疗对肺外结核的影响尽管影响肺外结核发病的因素很多，如人口流动、人口密度、公共卫生条件等外在环境因素，以及自身危险因素如是否合并肺结核、吸烟、糖尿病、营养状况和机体抵抗力等自身因素。在天津市十个监狱统一劳作就餐睡眠，限制犯人在各监狱之间流动，这种外在环境相对固定独立封闭的条件下，2003年及2011年肺结核普查及治疗史上的这两次波动，说明天津市监狱系统开展的肺结核普查及治疗，可以对肺外结核的发病率产生影响；结合对肺结核、肺外结核、骨与关节结核15年间总体检出率的等级相关分析，我们可以认为，降低肺结核的发病率可以导致肺外结核发病率的减少。SacchiFP等人调查在巴西Dourados市，获释的囚犯患结核的几率比正常人群高23%，且患有结核的前囚犯有83%发生在监狱开放期2年内，并且有约71%结核分枝杆菌菌株同监狱内菌株相同[57]。我们的调查发现骨与关节结核入监至出现症状中位时间47.5月，明显高于其它肺外结核的中位时间32月，可以说明骨与关节结核发病的潜伏期明显高于其它肺外结核。如果计算肺外结核出现症状至就诊或明确诊断的时间会更长。或许部分囚犯获释后患上肺外结核包括骨与关节结核，目前我国对刑满开放的囚犯并未进行追踪调查随访。可能影响骨与关节结核的发病因素更为复杂，因此没有发现肺结核普查及治疗对骨与关节结核发病率有直接影响的相关证据。48 天津医科大学硕士学位论文结论结论天津监狱系统纳入天津市结核病防治规划，通过落实现代结核病控制策略，深入开展病人发现和落实治疗管理，有效控制监狱系统结核病疫情。统计2000年—2014年共15年间结核病人数，肺结核检出率从2000年1741.49/10万下降至2014年777.22/10万；肺外结核检出率从2000年301.86/10万下降至2014年76.09/10万；骨与关节结核检出率从2000年116.10/10万下降至2014年21.74/10万。监狱结核病疫情呈下降趋势。332例肺外结核患者中合并吸毒54例（16.27%），合并HIV12例（3.61%），低于WHO2014年全球结核控制报告估计的13％结核患者合并感染HIV。在TB/HIV双重感染越来越得到重视的今天，天津市监狱系统已努力将TB/HIV双重感染率控制在平均水平以下。对肺结核、肺外结核、骨与关节结核15年间检出率进行等级相关分析，结果显示，肺结核与肺外结核检出率呈正相关（rs=0.604,P=0.017）,肺外结核与骨关节结核呈正相关（rs=0.864,P=0.000），骨关节结核与肺结核无关（rs=0.364，P=0.182）。说明通过对肺结核病的普查和治疗，降低肺结核的发病率可以导致肺外结核发病率的减少。监狱骨与关节结核流行病学特征同外界社会基本一致，但存在病程长，治愈率低，脊柱结核受累节段多、合并椎旁脓肿多等特点。因本次调查骨与关节结核148例，例数偏少，可能影响骨与关节结核的发病因素更为复杂，未找到肺结核与骨关节结核发病率的明显相关性，尚缺少多中心大样本的研究。监狱肺外结核病类型多，发病复杂，在监狱结核发病率长期高居不下的背景下，建议卫生部、司法部能够联合多省市监狱系统进行调查研究，将肺外结核病纳入现代结核病控制系统。49 天津医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]WHO.Globaltuberculosisreport2014.Geneva:WorldHealthOrganization,2014.http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.[2]中华人民共和国卫生部．1979全国结核病流行病学抽样调查资料汇编．北京：人民卫生出版社，1981．[3]中华人民共和国卫生部．1984/1985全国结核病流行病学抽样调查资料汇编．北京：人民卫生出版社，1988．[4]中华人民共和国卫生部．1990全国结核病流行病学抽样调查资料汇编．北京：人民卫生出版社，1992．[5]全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24(2)：103-104.[6]王黎霞，成诗明，陈明亭，等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8)：485-486．[7]司法部监狱管理局.2003全国监狱系统结核病防治工作调研资料．[8]SEValway,SBRichards,JKovacovich,etal.OutbreakofMulti-drugresistantTuberculosisinaNewYorkStatePrison,1991.[J].AmJEpidemiol,1994,140(2):113-122.[9]CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).TuberculosisOutbreaksinPrisonHousingUnitsforHIV-InfectedInmates-California,1995–1996[J].MMWRMorbMortalWklyRep,1999,48(4):79–82.[10]CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Drug-SusceptibleTuberculosisOutbreakinaStateCorrectionalFacilityHousingHIV-InfectedInmates-SouthCarolina,1999–2000[J].MMWRMorbMortalWklyRep,2000,49(46):10414.[11]TFJones,ASCraig,SEValway,etal.TransmissionofTuberculosisinaJail[J].AnnInternMed,1999,131(8):557-63.50 天津医科大学硕士学位论文参考文献[12]CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).TuberculosisTransmissioninMultipleCorrectionalFacilities-Kansas,2002–2003[J].MMWRMorbMortalWklyRep,2004,53(32):734–738.[13]CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).RapidAssessmentofTuberculosisinaLargePrisonSystem-Botswana,2002[J].MMWRMorbMortalWklyRep,2003,52(12):250–252.[14]WalmsleyR.(2011).WorldPrisonpopulationlist(ninthedition).London:InternationalCentreforPrisonStudies.[15]WalmsleyR.(2013).Worldpre-trial/remandimprisonmentlist(tenthedition).London:InternationalCentreforPrisonStudies.[16]WalmsleyR.(2014).WorldPrisonpopulationlist(secondedition).London:InternationalCentreforPrisonStudies.[17]TurgutT,AkbulutH,DeveciF,etal.Seruminterleukin-2andneopterinlevelsasusefulmarkersfortreatmentofactivepulmonarytuberculosis[J].TohokuJExpMed,2006,209(4):321-328.[18]江红，臧国庆.肺外结核[J].中华全科医学，2012,10（1）：103-104.[19]ChanED,KinneyWH,HondaJR,etal.Tobaccoexposureandsusceptibilitytotuberculosis:isthereasmokinggun?[J].Tuberculosis,2014,94(6):544-5.[20]BaghaeiP,TabarsiP,MarjaniMetal.ScreeningfordiabetesmellitusintuberculosispatientsinareferralcenterinIran[J].InfectDis(Lond),2015Mar4:1-5.[21]BadawiA,SayeghS,SallamM,etal.Theglobalrelationshipbetweentheprevalenceofdiabetesmellitusandincidenceoftuberculosis:2000-2012[J].GlobJHealthSci,2014,7(2):183-191.[22]M.JChisti,S.MGraham,TDuke,etal.AprospectivestudyoftheprevalenceoftuberculosisandbacteraemiainBangladeshichildrenwithseveremalnutritionandpneumoniaincludinganevaluationofXpertMTB/RIFassay[J].PLoSOne,2014,9(4):e93776.doi:10.1371/journal.pone.0093776.51 天津医科大学硕士学位论文参考文献[23]张铁良，王沛，马信龙,等.临床骨科学[M].北京:人民卫生出版社.2012，2683-2684.[24]PetoHM,PrattRH,HarringtonTA,etal.EpidemiologyofextrapulmonarytuberculosisintheUnitedStates,1993-2006[J].ClinInfectDis,2009;49:1350–1357.doi:10.1086/605559.[25]MerinoP,CandelFJ,GestosoI,etal.Microbiologicaldiagnosisofspinaltuberculosis[J].IntOrthop,2012,36(2):233–238.[26]叶任高.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:350.[27]BruzgielewiczA,RzepakowskaA,Osuch-WójcikewiczE,etal.Tuberculosisoftheheadandneckepidemiologicalandclinicalpresentation[J].ArchMedSci,2014,10(6):1160-6.[28]秦世炳.我国骨关节结核诊治的回顾与展望[M].《中国防痨杂志》创刊80周年纪念暨学术会议资料汇编,2014:36-37.[29]伊加提.司马义，金格勒.肺结核继发骨关节结核患者的患病情况浅析[J].新疆医科大学2010年硕士学位论文.[30]TalbotJC,BismilQ,SaralayaD,etal.Musculoskeletaltuberculosisinbradford-a6-yearreview[J].AnnRCollSurgEngl,2007,89(4):405–409.[31]卢世璧，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2009，609-611.[32]曹世鹏，傅满姣.638例肺外结核患者临床分析[J].中国医疗前沿，2013,8(9):29-30.[33]SanchezA,larouzeB,EspinolaAB,etal．Screeningfortuberculosisonadmissiontohighlyendemicprisons?ThecaseofRiodeJaneirostateprisons[J].IntJTubercLungDis,2009,13(10):1247-1252.[34]WHO.2008.WHOReport2008Globaltuberculosiscontrol-surveillance，planning,financing.WHO/HTM/TB/2008.393.52 天津医科大学硕士学位论文参考文献[35]MartínV,CaylàJA,BoleaA,etal.Mycobacteriumtuberculosisandhumanimmunodeficiencyvirusco-infectioninintravenousdrugusersonadmissiontoprison[J].IntJTubercLungDis,2000，4(1):41-6.[36]MugaR,FerrerosI,LangohrK,etal.ChangesintheIncidenceofTuberculosisinaCohortofHIV-SeroconvertersbeforeandaftertheIntroductionofHAART[J].AIDS,2007,21(18):2521–2527.[37]张贺秋，赵雁林.现代结核病诊断技[M].北京：人民卫生出版社，2013,47-120.[38]刘庆福，刘予东，严秀丽.痰模型及目测涂片法检测抗酸杆菌的比较研宄[J].中国防痨杂志，2012;34(6):364-368.[39]JiaH,PanL,QinS,etal.Evaluationofinterferon-γreleaseassayinthediagnosisofosteoarticulartuberculosis[J].DiagnMicrobiolInfectDis,2013,76(3):309-313.[40]张登才，刘斌，张丽华，等.抗酸染色在结核病病理诊断中的价值[J].中国防痨杂志，2014,36(4):274-278.[41]ZumlaA,RaviglioneM,HafnerR,etal.Tuberculosis[J].NEnglJMed,2013，368(8):745-55.[42]董伟杰，秦世炳，赵立平,等.骨关节结核各类标本进行结核分枝杆菌培养与PCR检测的阳性率结果分析[J].中国防痨杂志,2014,36(1):46-48.[43]DeSouza-GalvãoML,LatorreI,Altet-GómezN,etal.CorrelationbetweentuberculinskintestandIGRAswithriskfactorsforthespreadofinfectioninclosecontactswithsputumsmearpositiveinpulmonarytuberculosis[J].BMCInfectDis,2014May13(14):258.doi:10.1186/1471-2334-14-258.[44]FeyziogluB,DoganM,SanliOO,etal.ComparisonoftheperformanceofTKsystemwithLJandMGITmethodsinthediagnosisoftuberculosis[J].IntJClinExpMed,2014,7(4):1084-1088.[45]WHO.IGRATBTestsPolicyStatement2011:TheUseofTBinterferon-gammareleaseassays(IGRAs)inlow-andmiddle-incomecountries.http://www.who.int/tb/fe53 天津医科大学硕士学位论文参考文献atures_archive/igra_policy24oct/en/.[46]SSollai,LGalli,deMartinoM,etal.Systematicreviewandmeta-analysisontheutilityofInterferon-gammareleaseassaysforthediagnosisofMycobacteriumtuberculosisinfectioninchildren:a2013update[J].BMCInfectDis,2014;14Suppl1:S6.doi:10.1186/1471-2334-14-S1-S6.Epub2014Jan8.[47]RasouliMR,MirkoohiM,VaccaroAR,etal.Spinaltuberculosis:diagnosisandmanagement[J].AsianSpineJ,2012,6(4):294-308.[48]刘伟，金格勒，唐文．新疆住院病人骨与关节结核的流行病学初步分析[J]．新疆医学，2010,40(1)：37-39．[49]PandeKC,BabhulkarSS.Atypicalspinaltuberculosis[J].ClinOrthopRelatRes,2002May,(398):67–74.[50]PolleyP,DunnR.Noncontiguousspinaltuberculosis:incidenceandmanagement[J].EurSpineJ,2009,18(8):1096-1101.[51]张光铂，吴启秋，关华,等.脊柱结核病学[M].北京:人民军医出版社，2007，344-345.[52]方先之，陶酺，郭巨灵，等.骨关节结核病灶清除疗法[M].北京:人民卫生出版社，1957，33-64.[53]卢世璧，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2009，609-611.[54]ZGao,MWang,ZhuW,etal.Tuberculosisofultralongsegmentalthoracicandlumbarvertebraetreatedbyposteriorfixationandcleaningoftheinfectioncenterthroughacross-window[J].SpineJ,2015,15(1):71-78.[55]国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（2011-2015年）的通知.国办发〔2011〕53号.[56]ÀOrcau,JACaylà.Extrapulmonarytubercolisiswithinprisons:theneedtofaceaneverchangingreality[J].RevEspSanidPenit,2014,16(2):26-28.54 天津医科大学硕士学位论文参考文献[57]SacchiFP,PraçaRM,TataraMB,etal.Prisonsasreservoirforcommunitytransmissionoftuberculosis,Brazil[J].EmergInfectDis,2015,21(3):452-455.55 天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明发表论文和参加科研情况说明1．任海亮.拇指毁损性寻常疣侵犯骨质一例[J].临床外科杂志，2014,22（12）：902.2．任海亮，马信龙，马剑雄.关节置换术后患者血浆乙酰肝素酶的变化的研究[J].中国中西医结合外科杂志.(待发表)3．任海亮，马剑雄，马信龙.膝骨关节炎患者和纤维组织肌痛患者的细胞因子浓度的比较研究[J].中国组织工程研究.（待发表）56 天津医科大学硕士学位论文附录附录1．实用新型专利：一种病人用的水杯。专利号201520009217.9本实用新型涉及一种病人用的水杯，包括把手、本体和放药装置，所述把手设置在所述本体的一侧，所述放药装置设置在所述本体的内壁上，且所述放药装置设置在所述本体靠近上边沿的一端，所述本体上设置有弧形的饮水口，所述本体和所述放药装置均由透明材料制作而成。本实用新型的有益效果为：能够监督服刑人员服药的全过程，避免病人在服药的过程中私藏药物，防止事故的发生；另外，该水杯结构简单，使用方便，成本低廉。57 天津医科大学硕士学位论文综述综述监狱结核病特点及控制措施摘要世界范围内，监狱结核病发病率均明显高于社区，而且并未引起监狱管理者的足够重视。监狱结核控制受到很多因素影响，面临很多问题，如政府的重视程度，经费来源；监狱医务工作者的积极性及对结核病的认识程度；囚犯的身体条件、营养状况，自身吸毒、吸烟等易感因素，对结核病治疗的依从性，居住环境等，都会对结核发病率产生影响。由于监狱结核控制不良，导致耐多药结核菌及广泛耐药结核菌的增多，治疗困难，监狱内的结核可以传播到监狱外，引起社区结核发病率的升高。而且监狱结核患者感染HIV的数量不断增多，是囚犯患病致死的一个重要原因，多个国家的经验表明，如果监狱内结核及HIV不受控制，会造成监狱内结核及HIV突然爆发流行，由于囚犯释放等原因，会引起社区人群结核及HIV患病率增高。因此，对监狱进行结核控制应当引起足够的重视，纳入国家结核病控制规划范围内。对监狱进行结核控制可以降低国家总体结核患病率，及HIV患病率，减少耐多药结核菌及广泛耐药结核菌的数量，减轻国家抗结核病治疗的负担。关键词：监狱结核艾滋病耐多药结核菌及广泛耐药结核菌58 天津医科大学硕士学位论文综述1．背景结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病。据WHO组织2014年全球结核病报告，在世界范围内，结核病发病率在2000年至2013年每年平均减少约1.5%。在1990年至2013年，全球结核病死亡率估计减少了45%，同期内的结核病患病率减少了41%。通过有效的诊断和治疗，2000年至2013年期间估计拯救了3700万人的生命。但是2013年全球结核病新病例和死亡人数较上一年有所上升，2013年估计有900万人染上结核病，并有150万人死亡，其中36万人为艾滋病毒阳性[1]。2010年中国第五次结核病流行病学估算全国≥15岁人口中活动性肺结核患者高达499万，≥15岁活动性肺结核患病率为459/10万[2]，与2000年的466/10万相比[3]，仅下降了1.5%，年递降率仅为0.2%。虽然多数结核病死亡是可预防的，但是该病的死亡人数仍然高得不能被接受，因此必须加快努力抵御结核病，才能达到千年发展目标中规定的2015年全球具体目标。该目标为到2015年将TB患病率和死亡率降低至1990年的一半，并开始扭转TB发病率的增长势头。值得强调的是，TB发病率在高危人群中显著增高，包括被关押者在内。人群内在特性、所处环境及医疗服务的可及性共同造成了这一后果。在某些监狱制度和环境下，可能与不合理的卫生政策和司法密切相关。导致TB发病率和死亡率上升的因素主要包括监狱在押人数不断增多、司法程序延迟、监狱预算严重不足，从而导致被关押者营养不良及就医困难，空间过于拥挤、通风不良、暴力，以及与外界医疗卫生机构缺乏沟通联系。监狱内的TB还会影响到普通人群，被关押者转入另一所监狱或获释时会造成疾病播散，另外致病菌还可通过监狱工作人员和探视来访者传播到狱外[4]。在巴西有世界第4大规模的监狱，监狱内人群结核的发病率是普通人群的20倍[5]。SacchiFP[6]等人的报道描述了监狱和社区结核病流行之间的联系。在巴西约177,160人口规模的Dourados城市，关押约1500犯人，在社区患结核人群中分离出来的结核分枝杆菌菌株，约54%与监狱检测到的菌株是相同的。获释的囚犯患结核的机率比正常人群高23%，患有结核的获释囚犯中有83%发生在刑满开放期2年内，并且有约71%结核分枝杆菌菌株同监狱内菌株相同。在这59 天津医科大学硕士学位论文综述之前，KuhleisD[7]，SanchezA[8]等人先后研究发现巴西国内结核病发病率和传播率更高的其他监狱。监狱系统内的结核病向外界社区传播几乎不受限制[9]。由此看出，由于监狱是TB高发和流行的特殊场所，并且可以向狱外普通人群播散，国家在制定控制TB的公共卫生策略时，应做到全面统一，覆盖监狱人口。2．监狱TB流行病学现状下表是12个国家统计的全国TB与监狱TB患病率的比较。从表中可以看出，监狱内的TB患病率通常明显高于该国一般人群TB患病率。部分国家监狱TB患者发现率与全国TB患病率的比较国家全国患病率（1/10万）监狱患病率（1/10万）法国[10]8.641.3西班牙[11]18.22,283.0阿塞拜疆[12]94.24,667.0摩尔多瓦[13]149.02,640.0俄罗斯[14]109.07000.0(Tomsk)泰国[15]208.01,226.0卢旺达[16]79.33,363.0巴西[17]77.01439.0（RiodeJaneiro)美国[18]10.4156.0(NewYork)乔治亚[19]144.15,995马拉维[20]209.05,142俄罗斯[21]240.09,9303．监狱结核病感染的影响因素3.1囚犯人口统计学据调查，全球范围内2011-2014年均有超过1000万人关押在监狱[22,23],250-300万人关押在拘留所。然而，每年监狱释放到社区的流动人口数量是它的3倍，约3000万人次。2011-2014年全球监禁人口从136/10万上升到[23]144/10万，中国监禁人口为121/10万。几乎一半来自监禁人口以下三个国家：美国（224万人），中国（164万人）和俄罗斯（68万人）。囚犯与一般社会群体60 天津医科大学硕士学位论文综述不同。他们中大多数人曾经生活在社会边缘，生活相对贫穷，没受过多少教育。他们年龄都不大，一般在15到44岁之间。大部分囚犯是男性，女性犯人数量较少，占监狱人口的5-10%。很多被关押者是少数民族或移民。罪犯入狱前的生活环境往往不利于健康，他们也没有习惯或能力来维持身体健康。一些不良生活习惯，如酗酒、吸烟[24]、吸毒等，使其身体状况不断恶化，这都是导致TB的危险因素。正因如此，很多囚犯在入狱前已经患病，或因较差的健康状况比普通人群更容易得病。很多囚犯和家庭的关系不和谐或每况愈下。这些因素都会影响其免疫系统，使之更容易患上各种疾病，监狱也是糖尿病[25-27]，营养不良[28]高发区域，这也是造成TB在囚犯中流行的重要因素，其影响大小取决于囚犯对这些因素的暴露程度。3.2囚犯内部的等级制度和行为监狱文化在不同国家、甚至同一国家不同监狱内都各不相同。囚犯内部的等级制度作为非官方权力体系，和监狱管理制度平行并存。这种非官方的等级制度往往非常强大，在某些监狱内其权威甚至超过官方管理机构。这种权力体系通常并不明显，但其制定的规矩与囚犯的医疗保健密切相关，产生或好或坏的影响。囚犯在这种权力体系中所处的位置会影响到医务工作者决定是否对其治疗，以及采取何种方式治疗。在决定是否收入病房或监狱诊所治疗的问题上可能存在区别对待，选择接受治疗的患者时也可能存在不公正，除此之外还有可能出现药物滥用。位居高位的囚犯可能不愿意和地位低的囚犯住在同一病房。监狱医务人员还有可能由于缺少激励措施，甚至不允许进入监狱内某些特定区域，这使得他们很难开展DOT治疗(直接面视下督导治疗)和接触者调查。为了维持监狱内的和平和安宁，监管人员选择“尊重”囚犯内部的等级制度，这使得医务人员很难仅仅因为医疗需求而强制隔离患者。从另一方面看，囚犯内部的等级制度有时又能推动疾病控制工作。囚犯首领可直接影响囚犯们的就诊和治疗依从性。在其影响范围内，他们可以推动、甚至帮助医务人员组织病人接受检查和治疗。处于权力链顶端的囚犯还可以协助医务人员向一般囚犯群体宣传全面、正确的健康知识。3.3监狱中的吸毒行为和HIV/AIDS61 天津医科大学硕士学位论文综述一项在欧洲15个国家的调查发现，有2%~56%的囚犯在监禁期间吸毒，其中9个国家吸毒率在20%~40%，使用针管注射用毒品比例在2%~38%，明显高于社区0.3%人群注射用毒品比例[29]。在监狱中针头和注射器是很稀缺的，共用是必然的，有时15~20个人共用一个针头和注射器，一项对监狱中没收的69个注射器的研究，发现其中一些注射器包含有可见的血迹和丙肝病毒[30]。鉴于注射毒品者的泛滥，囚犯中的HIV患病率明显高于普通人群。由于监狱官方未能对HIV引起足够的重视，容易造成HIV疫情爆发，伊朗监狱内两次爆发HIV，感染数百人，起因是监狱内同意使用针头和注射器，并将美沙酮计划引进监狱[31]。男性间性行为、无保护肛交也是导致HIV传播的高危行为，如果其中一方是被迫的(强奸)，则危险性更高[32]。监狱内HIV也会传播至狱外，泰国第一次HIV爆发于1997-1998年，曼谷市社区内注射用毒品者HIV感染率短期内从2%升至43%，起源于曼谷监狱内的注射用毒品者，原因是数百名囚犯因国王生日被特赦释放，将HIV传播至狱外[33]。如果人体免疫功能严重受损(如HIV阳性患者)，结核杆菌将成指数繁殖，最终导致感染者发病，无论是新近感染TB还是先前已有潜伏性肺结核感染（LTBI）再度活化。研究发现，暴露于结核分枝杆菌的环境中，HIV感染者更易被传染，感染结核杆菌后病情进展比未感染HIV者更加迅猛。曾出现过HIV阳性人群接触传染性(涂片阳性)TB病例后爆发TB的情况，这一事实支持了上述观点[34]。据WHO2009年全球结核控制报告估计，8％的结核患者合并感染HIV[35]。而在WHO2014年全球结核控制报告中合并HIV的结核病患者已经升至13%[1]。而监狱里TB/HIV双重感染率比一般人群高10%－20％[36]。对于HIV携带者，结核是最常见的机会性感染，也是他们的主要死因。对于HIV阴性的结核杆菌感染者，一生中结核发病的机率仅有十分之一。相反，在TB/HIV双重感染的人群中，结核发病率每年即达到10％。在结核高负担地区，如果不采用异烟肼预防性治疗（IPT）或抗逆转录病毒治疗（ART），HIV携带者一生中患结核的比例为30%－40％[36]。在HIV高流行地区，TB死亡率也相对较高。总体而言，HIV感染者中TB死亡率为40％。TB与HIV双重感染患者的最终疗效取决于早期治疗，接受ART的可及性，以及对双重感染患者正确的治疗管理和充分的关怀[37]。3.4监狱内的MDR/XDR-TB62 天津医科大学硕士学位论文综述在治疗活动性结核病的过程中，耐药菌株可能在患者体内被“选择”，并由于治疗“不充分”而得以大量繁殖。抗结核药种类不足、用药剂量不正确、疗程过短或治疗中断等都会造成治疗“不充分”。一旦这些耐药菌被选择并得以繁殖，标准抗结核治疗方案对受其感染的患者将不再有效，成为获得性耐药患者(即接受抗结核治疗至少一个月的患者)。这些患者会继而将所携带的耐药结核菌再传播给其他接触者，导致这些接触者被感染与患者相同的菌株。这种新发就被诊断为耐药结核病的患者称为原发性耐药结核病患者。监狱内，在新发及复治患者中耐药结核菌株的播撒，会迅速造成混合耐药。耐多药结核菌MDR-TB是指至少对异烟肼和利福平同时耐药。广泛耐药结核菌XDR-TB是指除对异烟肼和利福平耐药之外，同时对任意1种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少1种耐药[38]。最初确认MDR-TB和XDR-TB的唯一方法是分别对一、二线抗结核药物进行药敏试验。培养分枝杆菌一般需要1-3个月时间，且要求标本中含有活菌[39]。近年出现的新型分子检测方法Xper结核分枝杆菌/利福平(RIF)试验(XpertMTB/RIF试验)越来越引起重视，该试验以全自动半巢式实时PCR技术为基础，以rpoB基因为靶基因，能够在2小时内同时检测RIF和MTB耐药[40]。由于大多数RIF耐药菌株都对异烟肼耐药，所以RIF耐药情况在一定程度上也可作为MDR-TB的检测指标。XpertMTB/RIF等世卫组织批准的使用分子技术诊断结核病的快速诊断试剂正在全球范围内推出，并预计将在许多环境下替代传统的细菌学诊断方法。据WHO报道，监狱内MDR-TB达到24%，原因主要有三点：1、监狱内医护人员人手紧张，缺乏培训，对药物应用的指导不恰当，服药组合及剂量不正确。2、监狱资金的缺乏，造成二线抗结核药物供应不足或质量参差不齐。3、囚犯依从性差，对二线抗结核药物进行内部买卖交易或通过探视人员带出监狱外。3.5结核在监狱间播散在很多国家，监狱机构也经常内部转移囚犯，把他们从监狱这一端转移到另一端。如果监狱中有未被发现的TB患者，他们很容易在这种“搬家”过程中，在同一监狱的不同区域，甚至不同监狱间散布疾病。63 天津医科大学硕士学位论文综述TB传播问题在某些人群中格外严重，包括尚未宣判，正在等待指控或审判、裁决的犯罪嫌疑人，以及仍在接受调查的罪犯和医务人员及探视者。拘留所或此类临时关押所的设施往往较差，医疗服务条件十分有限或根本不具备。在这样的拘留所里，拥挤程度趋于极致。司法程序的拖延经常延长了原本短期的拘留。由于这些关押候审犯通常不被归入监狱人口，因此也不能享受相应的服务。由于上述原因，监狱往往更易造成TB的播散，不仅在监狱内部，还通过与监狱工作人员及探视者的接触向狱外传播。3.6治疗频繁中断或不能完成高度危险囚犯转移的目的地往往是机密的，出于安全考虑不会向外公布，这为医务人员追踪患者造成很大困难，如果囚犯转移到另一所监狱，而病历没有随之转走，治疗中断的时间就会相对较长。此外，如果转移安排在周末或晚上进行，此时如果监狱里没有医务人员值班，囚犯既得不到治疗也拿不到用于在接收监狱继续治疗的转诊单。同样，囚犯刑满释放后也往往会中断治疗。如果监狱管理机构同监狱外结核管理机构没有建立长期良好的沟通协调合作关系，囚犯获释后不会转诊去地方医疗机构继续治疗。当发给囚犯转诊单时，他们经常留下错误的地址以免被他们不信任的地方医疗机构工作人员追踪随访到。3.7囚犯的想法不管是受到团伙老大的胁迫还是为一己之需，囚犯都有可能试图私藏抗TB药。他们把药片藏在手中或嘴里骗过医务人员，偷偷带回自己的牢房。有势力的囚犯可以通过多种途径获得药品，其中主要的一种获得药品的方法是强迫接受TB治疗的低等级囚犯上交药品[41]。而这些未得到充分治疗的囚犯体内可能产生耐药菌，并将之传染给其它狱友。此外，在监狱病房接受治疗的囚犯有时会选择不完成治疗，这样他们就无法达到治愈也就不会被送回原来所处的监狱环境。另一种想法是在没有患TB的情况下想办法被纳入TB控制规划。囚犯拿自己的阴性痰标本与患TB囚犯的阳性痰标本交换，以便将自己作为TB患者登记在册，从而获得一些潜在的好处，例如更宽松的安全检查、更好的食宿条件、和更优厚的探视权利。64 天津医科大学硕士学位论文综述4．监狱结核病的控制措施4.1DOTS策略在监狱中的应用监狱是控制TB的理想环境，监狱医疗服务系统可以利用监狱环境的有利特点制定并执行TB控制规划。所有囚犯都集中在一起，能够便于发现和确诊患者，便于督导患者坚持治疗，以及准确登记和报告病例。有些囚犯在入狱前没有机会和经济条件接受治疗，对他们来说，良好的监狱卫生服务为他们提供了获得包括TB治疗在内的医疗保健机会。在监狱内推行WHO推荐的DOTS策略，并认真贯彻遏制TB策略的各个要素，可作为提高监狱总体医疗服务水平的起点。对监狱内TB问题的高度关注，可能会让监狱管理部门更多了解监狱内其它常见公共卫生问题。动员更多资源用于TB控制工作，为监狱卫生服务获得更多资助铺平道路。有效控制监狱内TB的同时也为整个社会有效控制TB带来了契机。在监狱内有效控制TB能够减少该病(包括DR-TB)向整个社会的传播。为了能够有效控制TB，需要在监狱内推行WHO的DOTS策略。为了达到这一目标，一定要确保患者在服刑期间及获释后坚持治疗。DOTS策略优点[42]：1、增加患者发现率；把监狱结核管理系统和国家结核控制中心整合起来，患者相关数据上报至国家结核控制中心并登记报告系统中。2、缩短治疗延误时间，通过及时隔离并治疗患者，减少疾病在监狱内传播。3、如果早期开展主动发现策略，能够发现TB早期患者，治疗相对容易。若患者到疾病晚期，症状严重到难以忍受才主动就医，则治疗要困难得多。4、通过主动发现策略得出监狱内的TB患病率远远高于一般人群，可以此作为有力依据，呼吁并争取更多经济支持解决监狱结核病高发问题。5、避免由于囚犯内部操作导致治疗优先分配出现偏倚。需要解决的问题：1、监狱医务人员数量有限，主动发现增加了他们的任务和工作量，导致工作积极性不高。2、主动发现工作给监狱和公共卫生服务系统带来负担；由于费用昂贵，很难长期坚持。3、由于痰涂片和细菌培养检查数量增加，地方医疗机构和医院实验室的负担加重。4.2抗TB药物在监狱中的选择在监狱内，抗TB药物固定剂量复合剂（FDC）明显优于单药分包，每剂药片数量越少越容易直接观察患者服药，复合片剂被滥用的可能性较小，而且也不太可能用于TB以外其他疾病[43,44]。固定剂量复合剂的吸塑包装药品更适合于监狱系统使用，因为它们比整批散装药片更容易管理和分发。在储存条件差或65 天津医科大学硕士学位论文综述气候潮湿的地方，这一点尤其重要。采用固定剂量复合剂吸塑包装药品的存货也更容易清点。TB患者药盒是解决监狱系统内部问题的一个好办法。TB药盒包含了一个患者整个疗程的用药。其优势有：1、整个治疗期间的用药都有保障。2、药品供应得到保障使患者逐渐产生信任，这也有助于他们坚持用药。3、更方便医务人员做药品定量、计算剂量和给患者分药，减少了混乱。4.3监狱HIV的预防同普通社区比较，全球范围内监狱HIV的预防工作都一直很差。为应对HIV在监狱中的挑战，监狱当局必须首先承认男男性行为及注射吸毒的存在。承认并不意味同意此类行为，而只是代表接受这些行为在监狱里存在的这一事实[45]。美沙酮维持治疗，针头和注射器计划，避孕套被评估为监狱必备设置[46]。但是，在2012年，美沙酮替代治疗在77个国家的社区内允许使用，而只有41个国家的监狱内允许使用；针头和注射器在86个国家社区内允许使用，而只有13个国家的监狱内允许使用；同时避孕套在几乎所有国家的社区内都允许使用，而只有28个国家的监狱内允许使用[47]。降低HIV在监狱内的传播，需要监狱官方引起重视正确面对，在监狱内对注射毒品者采取美沙酮替代治疗，从而减少针头和注射器共同使用的情况；提供避孕套的使用。做好HIV的定期筛查工作。监狱内TB/HIV双重感染率会得到一定程度上的遏制。4.4耐药结核菌的控制MDR-TB的治疗非常复杂，应寻求外界治疗耐多药结核病专家的帮助，由其直接负责治疗，或在治疗过程中向其详细咨询。WHO推荐了以下三大治疗方案。（一）标准化治疗：使用有代表性的、患者分类明确的耐药监测资料设计治疗方案。同一组或同一类别的患者使用同一方案。（二）标准化治疗+个体化治疗：治疗初始，某一组的所有患者使用根据有代表性的患者耐药监测数据所设计的相同方案。得到药敏试验结果后再调整方案(通常只做有限数量的药物药敏试验)。（三）经验性治疗+个体化治疗：每一方案都根据患者的病史进行个体化设计，当得到药敏试验结果后再做调整(通常对一线和二线抗结核药物都做药敏试验)。4.5动员政府部门力量，寻求伙伴关系66 天津医科大学硕士学位论文综述大多数情况下，监狱系统采取垂直管理模式。地区和当地官员在得到上级命令时才会采取行动，因此上级肯定地、正面的支持有利于TB控制各项活动的顺利开展，包括各种资源的调配。在建立和保持富有成效的监狱TB控制策略工作中，政府承诺起到关键作用。决策者、管理者、公共卫生工作人员和监狱系统的共同参与是该工作成功启动的重要因素。应当引入支持控制规划进行和可持续发展的政策，以及充足的资源用于能力建设，把政策转化为有效的行动。其它团体，包括囚犯、宗教团体和私人机构的参与都能最大程度的提高工作成效。应当对这些人在监狱控制工作中的贡献给予肯定并发扬光大。5.总结在监狱系统，医疗条件和TB控制工作均薄弱，结核病发病率明显高于社区。监狱结核控制工作面临问题复杂，受到管理者重视程度及囚犯依从性、监狱内环境因素等影响。随着MDR-TB患者增多，以及XDR-TB的出现，都使得人们重新认识到结核控制在监狱系统的重要性。不仅如此，监狱内还存在HIV感染者和功能低下者，且缺乏适当感染控制的策略和手段，这都使得监狱成为TB传播和蔓延的温床。因此，加强TB感染控制工作迫在眉睫，应当全力推广DOT策略及寻求外界帮助。67 天津医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]WHO.Globaltuberculosisreport2014.Geneva:WorldHealthOrganization,2014.http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.[2]王黎霞，成诗明，陈明亭，等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2012,34(8)：485-486.[3]中华人民共和国卫生部．2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编．北京：人民卫生出版社．[4]CentersforDiseaseControlandPrevention.RapidAssessmentofTuberculosisinaLargePrisonSystem-Botswana,2002[J].MMWRMorbMortalWklyRep,2003,52(12):250-252.[5]EstevanAO,OliveiraSM,CrodaJ.Activeandlatenttuberculosisinprisonersinthecentral-westregionofBrazil[J].RevSocBrasMedTrop,2013,46(4):515-8.[6]SacchiFP,PraçaRM,TataraMB,et,al.Prisonsasreservoirforcommunitytransmissionoftuberculosis[J],Brazil.EMERGINFECTDIS,2015,21(3):452-455.[7]KuhleisD,RibeiroAW,CostaER,CafrunePI,SchmidKB,CostaLL,etal.TuberculosisinasouthernBrazilianprison[J].MemInstOswaldoCruz,2012,107(7):909–15.[8]SanchezA,MassariV,GerhardtG,EspinolaAB,SiriwardanaM,CamachoLA,etal.Xrayscreeningatentryandsystematicscreeningforthecontroloftuberculosisinahighlyendemicprison[J].BMCPublicHealth,2013,13:983.[9]SanjayBasu,DavidStuckler,MartinMcKee.AddressingInstitutionalAmplifiersintheDynamicsandControlofTuberculosisEpidemics[J].AmJTropMedHyg,2011,84(1):30–37.[10]AAerts,BHauer,BWanlin,etal.TuberculosisandTuberculosisControlinEuropeanPrisons[J].IntJTubercLungDis,2006,10(11):1215–1223.68 天津医科大学硕士学位论文参考文献[11]FChaves,FDronda,MDCave,etal.ALongitudinalStudyofTransmissionofTuberculosisinaLargePrisonPopulation[J].AMJRESPCRITCARE,1997,155(2):719–25.[12]RConinx,BEshaya-Chauvin,HReyes.TuberculosisinPrisons[J].Lancet,1995,346(8984):1238-39.[13]BolliniP.HIV/AIDSPreventioninPrisons:APolicyStudyinFourEuropeanCountries.DiscussionPaperpreparedfortheJointWHO/UNAIDSEuropeanSeminaronHIV/AIDS,SexuallyTransmittedDiseasesandTuberculosisinPrisons.Warsaw,14-16December1997.[14]DFWares.CIClowes.TuberculosisinRussia[J].Lancet,1997,350:957.[15]SNateniyom,SJittimanee,NNgamtrairai,etal.ImplementationoftheDOTSstrategyinprisonsatprovinciallevel,Thailand[J].IntJTubercLungDis,2004,8(7):848-854.[16]BKaribushi,GKabanda.TuberculosedanslesprisonsduRwanda[J].IntJTubercLungDis,1999,3(9):S19.[17]ASanchez,GGerhardt,SNatal,etal.PrevalenceofPulmonaryTuberculosisandComparativeEvaluationofScreeningStrategiesinaBrazilianPrison[J].IntJTubercLungDis,2005,9(6):633–639.[18]SE.Valway,RB.Greifinger,MPapania,etal.Multidrug-ResistantTuberculosisintheNewYorkStatePrisonSystem,1990-91[J].InfectDis,1994,170(1):151-56.[19]AAerts,MHabouzit,LMschiladze,etal.PulmonaryTuberculosisinPrisonsintheEx-USSRStateofGeorgia:ResultsofaNation-widePrevalenceSurveyamongSentencedInmates[J].IntJTubercLungDis,2000,4(12):1104–10.[20]DSNyangulu,ADHarries,CKang'ombe,etal.TuberculosisinaPrisonPopulationinMalawi[J].Lancet,1997,350(9087):1284-87.[21]RJCoker,BDimitrova,FDrobniewski,etal.TuberculosisControlinSamaraOblast,Russia:InstitutionalandRegulatoryEnvironment[J].IntJTubercLungDis,2003,7(10):920-32.69 天津医科大学硕士学位论文参考文献[22]WalmsleyR.(2013).WorldPrisonpopulationlist(tenthedition).London:InternationalCentreforPrisonStudies.[23]WalmsleyR.(2014).Worldpre-trial/remandimprisonmentlist(secondedition).London:InternationalCentreforPrisonStudies.[24]ChanED,KinneyWH,HondaJR,etal.Tobaccoexposureandsusceptibilitytotuberculosis:isthereasmokinggun?[J].Tuberculosis,2014,94(6):544-50.[25]BaghaeiP,TabarsiP,MarjaniMetal.ScreeningfordiabetesmellitusintuberculosispatientsinareferralcenterinIran[J].InfectDis(Lond),2015Mar4:1-5.[26]BadawiA,SayeghS,SallamM,etal.Theglobalrelationshipbetweentheprevalenceofdiabetesmellitusandincidenceoftuberculosis:2000-2012[J].GlobJHealthSci,2014,7(2):183-191.[27]Gómez-GómezA,Magaña-AquinoM,López-MezaS,etal.DiabetesandOtherRiskFactorsforMulti-drugResistantTuberculosisinaMexicanPopulationwithPulmonaryTuberculosis:CaseControlStudy[J].ArchMedRes,2015Feb19.pii:S0188-4409(15)00012-0.doi:10.1016/j.arcmed.2015.01.006.[28]M.JChisti,S.MGraham,TDuke,etal.AprospectivestudyoftheprevalenceoftuberculosisandbacteraemiainBangladeshichildrenwithseveremalnutritionandpneumoniaincludinganevaluationofXpertMTB/RIFassay[J].PLoSOne,2014Apr2;9(4):e93776.doi:10.1371/journal.pone.0093776.[29]EMCDDA.(2012).PrisonsanddrugsinEurope:TheProblemsandResponses.Luxembourg:PublicationsOfficeoftheEuropeanUnion.[30]DolanK,Larneys,etal.PresenceofhepatitisCvirusinsyringesconfiscatedinprisonsinAustralia[J].JGastroenterolHepatol,2009,24(10):1655-7.[31]FarniaM,EbrahimiB,etal.Scalingupmethadonemaintenancetreatmentforopioid-dependentprisonersinIran[J].IntJDrugPolicy,2010,21(5):422–424.70 天津医科大学硕士学位论文参考文献[32]SMushayabasa,CPBhunu.ModelingHIVTransmissionDynamicsamongMaleprisonersinSub-SaharanAfrica[J].IAENGInternationalJournalofAppliedMathematics,2011,41(1):7.[33]ChoopanyaK,VanichseniS,DesJarlaisDC,etal.RiskfactorsandHIVseropositivityamonginjectingdrugusersinBangkok[J].AIDS,1991,5(12):1509-13.[34]CLDaley,PMSmall,GFSchecter,etal.AnOutbreakofTuberculosiswithAcceleratedProgressionamongPersonsInfectedwithHumanImmunodeficiencyVirus:AnAnalysisUsingRestriction-LengthPolymorphism[J].NEnglJMed,1992,326(4):231-235.[35]WHO.2008.WHOReport2008Globaltuberculosiscontrol-surveillance，planning,financing.WHO/HTM/TB/2008.393.[36]VMartin,JACayla,ABolea,etal.MycobacteriumtuberculosisandHumanImmunodeficiencyVirusCoinfectioninIntravenousDrugUsersonAdmissiontoPrison[J].IntJTubercLungDis,2000,4(1):41-46.[37]Muga.R,Ferreros.I,Langohr.K,etal.ChangesintheIncidenceofTuberculosisinaCohortofHIV-SeroconvertersbeforeandaftertheIntroductionofHAART[J].AIDS,2007,21(18):2521–2527.[38]WHOLibraryCataloguing-in-PublicationData.Definitionsandreportingframeworkfortuberculosis-2013revision,WHO/HTM/TB/2013.2.[39]CYChiang,HSSchaaf.Managementofdrug-resistanttuberculosis[J].IntJTube-rcLungDis,2010,14(6):672-682.[40]LawnSD,NicolMP.Xpert(R)MTB/RIFassay:development,evaluationandimplementationofanewrapidmoleculardiagnosticfortuberculosisandrifampicinresistance[J].FutureMicrobiol,2011,6(9):1067-1082.[41]HReyes.PitfallsofTBManagementinPrisons,Revisited[J].IntJPrisonHealth,2007,3(1):43-67.[42]MDara,DChorgoliani,etal.TBpreventionandcontrolcareinprisons[J].Prisonsandhealth,2014,10(8):58-60.71 天津医科大学硕士学位论文参考文献[43]NunnAJ,CookSV,BurgosM,etal.Resultsat30monthsofarandomisedtrialofFDCsandseparatedrugsforthetreatmentoftuberculosis[J].IntJTubercLungDis,2014,18(10):1252-4.[44]BragaJU,daConceiçãoDA,TrajmanA.Factorsassociatedwiththerapidimplementationprocessofthefixed-dosecombinationRHZEtuberculosisregimeninBrazil:anecologicalstudy[J].BMCPublicHealth,2013Apr9;13:321.[45]DolanK,RodasA.DetectionofdrugsinAustralianprisons:supplyreductionstrategies[J].IntJPrisonHealth,2014,10(2),111–117.[46]JurgensR,BallA,VersterA,etal.InterventionstoreduceHIVtransmissionrelatedtoinjectingdruguseinprison[J].LancetInfectDis,2009,9(1):57–66.[47]HarmReductionInternational.TheGlobalStateofHarmReduction[M].London:SouthBankTechnopark,2012,30-37.72 天津医科大学硕士学位论文致谢致谢值此论文完成之际，首先衷心感谢我的导师马信龙教授。三年学习期间，导师在理论学习、科研实践和论文写作等方面给予了我悉心的指导与帮助，提供给一切学习和锻炼的机会，锻炼了我从事科学研究工作的能力，提高了我自身专业素质和工作能力；导师不仅在学业上给予学生无私的帮助，而且在工作中给予的悉心教诲和指导。三年学习生活，导师渊博的专业知识，严谨求实的治学态度，精益求精的工作作风，宽以待人的崇高风范，宽广博大的胸怀，朴实无华、平易近人的人格魅力使我受益匪浅，我每一步进步、每一点成绩都凝聚着导师的心血，衷心感谢导师的帮助和培养。衷心感谢天津医院骨研所马剑雄老师在课题立项及平素工作中的教导与帮助。衷心感谢天津市新生医院马文涛主任和病案室周丽老师在搜集课题资料过程中给予的大力支持。衷心感谢天津医科大学王媛老师在数据搜集和整理分析阶段给予的指导。感谢一直在背后默默奉献、给予我物质支持和精神鼓励的家人，他们的期待和无私的爱是我一生奋勇向前的力量源泉!最后，对所有支持关心我的亲人和朋友真心的道一声“谢谢”。73