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分类号：R573.9密级：公开学校代码：11065学号：2015021099专业硕士学位论文胃镜在健康体检人群胃早癌及癌前疾病筛查的临床意义作者姓名管鑫指导教师姜相君教授专业领域内科学（消化系病）培养单位医学部临床医学系答辩日期2018年5月17日 胃镜在健康体检人群胃早癌及癌前疾病筛查的临床意义摘要目的了解健康人群胃早癌及癌前疾病的发病趋势及特点,为探讨健康人群行胃镜检查的重要性，也为将来制定胃早癌及癌前疾病的筛查方案提供临床依据。方法研究分析2015年9月-2017年12月间1281例于我院胃镜健康查体者（组织单位体检人群、有需求的高端体检人群和个别人群）的镜下及病理结果，并选取同时期内因消化道症状到消化门诊行胃镜检查患者1281例作为对照。结果体检组慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及胃癌检出率分别为5.62%、5.85%、8.2%、0.16%，其中胃早癌2例。门诊组检出相应疾病率分别为9.84%、8.04%、8.82%及0.86%，其中胃早癌1例，两组检出疾病差异除胃息肉外均有统计学意义；两组检出胃溃疡、胃癌均以男性为主，胃息肉以女性居多。慢性萎缩性胃炎在体检组中以男性为主，但在门诊组中以女性居多（P<0.05）；慢性萎缩性胃炎、胃溃疡检出随着受检者年龄增长检出率增高，胃息肉及胃癌检出与年龄增长无明显统计学意义，但随着年龄升高，疾病检出亦呈增高趋势。两组中检出疾病所在年龄段差异有统计学意义的为：慢性萎缩性胃炎在40-50岁，51-60岁，胃溃疡在>60岁。两组胃息肉检出年龄高峰段为51-60岁及>60岁，各年龄组间差异无统计学意义。胃癌高发于60岁以上人群，随年龄增长检出率增高；体检组与门诊组Hp感染率分别为39.73%、43.79%（P<0.05），两组Hp检出均为男性最高，且随年龄增加。检出疾病的Hp感染率从高到低分别是胃癌、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉。各疾病与Hp感染关系在两组之间无明显差异（P>0.05），而每组中各疾病与Hp感染关系有统计学意义；体检组胃溃疡好发部位为胃体（34.67%）、胃窦（30.67%）及胃角（16%）。门诊组溃疡好发部位以胃窦（32.04%）、胃角（23.30%）及多部位（25.24%）为主。两组溃疡好发部位检出差异在胃体、多部位有显著统计学意义（P<0.05）；体检组检出胃息肉105例（8.2%），病理分型为胃底腺息肉（70.48%）、增生性息肉（18.10%）、炎性息肉（9.52%）、腺瘤性息肉（1.90%）；门诊组检出胃息肉113例（8.82%），相应息肉病理类型分别占63.72%，22.12%，13.27%，0.88%。两组检出息肉均以胃底腺息肉为主，各息肉类型间差异无统计学意义（P>0.05）；两组中慢性萎缩性胃炎的炎症程度及萎缩程度差异有统计学意义，体检组明显程度轻于门诊组。而炎症活动性及肠化程度差异无明显差异；两组胃溃疡炎症程度及活动性差异有统计学意义，门诊组重于体检组，萎缩及肠化程度对比差异无统计学意义。结论1、健康体检人群年龄大于40岁胃癌及癌前疾病检出率相对较高，有必要针对性开展胃镜体检筛查。I 2、健康人群胃镜体检可显著提高胃早癌的检出率，组织活检对于疾病的病情程度及预后评估具有重要意义。3、Hp感染率随年龄增长呈升高趋势，男性易感，Hp与慢性萎缩性胃炎、胃溃疡以及胃癌的发生有密切关系。硕士研究生：管鑫（内科学消化系病）指导教师：姜相君（教授）关键词：健康体检;胃镜；胃早癌；癌前疾病II TheclinicalsignificanceofgastroscopeinhealthypopulationscreeningofearlygastriccancerandprecancerousdiseasesAbstractObjectiveUnderstandhealthypeopleincidencetrendsandcharacteristicsofearlygastriccancerandprecancerousdisease,toexploretheimportanceofhealthypeoplelineofgastroscopy,alsoforthefuturearrangementsforscreeningofearlygastriccancerandprecancerousdiseasetoprovideclinicalbasis.MethodsAnalysis1281casesforhealthygastroscopyexaminationinourhospital(organizationalunitcheck-upcrowd,high-endpeopleandsomespecialgroups)ofgastroscopeandpathologyresultsduringSeptember2015-November2017,andatthesametimeperiod,1281caseswiththedigestivetractsymptomstodigesttheoutpatientservicelinegastroscopypatientsascontrols.ResultsThedetectionrateofchronicatrophicgastritis,gastriculcer,gastricpolypsandgastriccancerinhealthgroupis5.62%,5.85%,5.62%and5.85%respectively,including2earlygastriccancer.Outpatientgroupcheckoutthecorrespondingdiseaserateof9.84%,8.04%,8.82%and8.04%respectively,including1earlygastriccancer.Twogroupsofdiseasedetectiondifferencebesidesgastricpolypshavestatisticalsignificance;Twogroupsofgastriculcer,gastriccancerarepredominantlymale,gastricpolypsinthemajoritywithwomen.Chronicatrophicgastritisinhealthgrouparegivenprioritytomen,butinthemajoritywithwomenintheoutpatientgroup(P<0.05);Chronicatrophicgastritis,gastriculcercheckedouthigherdetectionratearewiththeincrementalage,thedetectionofgastricpolypsandgastriccancerhavenoobviousstatisticalsignificancewiththeage,butpolypsdetectionrateshowatrendofincreasewithage.Diseaseinagegroupdifferencesintwogroupsisstatisticallysignificant:chronicatrophicgastritisin40-50,50to60yearsold,andgastriculcerinover60yearsold.Thepeakageofgastricpolypintwogroupsis51to60yearsoldandover60yearsold,andthereisnostatisticallysignificantdifferenceamongthedifferentagegroups.Ahighincidenceofgastriccancerinpeopleover60yearsold,alongwiththeagegrowthhigherdetectionrate;Hpinfectionratesare39.73%and43.79%respectivelyinhealthandoutpatientgroup(P<0.05),manisthehighestdetectionrate.Asthegrowthoftheage,Hpinfectionrateshowedatrendofrise.DiseaseofHpinfectionratefromhightolowaregastriccancer,gastriculcer,thechronicwitheringgastritis,gastricpolyp.TherelationshipbetweendiseaseandHpinfectionhasnoobviousdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05),andtherelationshipbetweenHpinfectionandvariousdiseasesineachgroupisstatisticallysignificant;Gastriculcerobliteransoccurgastricbody(34.67%),gastricantrum(30.67%)andtheAngleofthestomach(16%)inhealthgroup.Gastriculcerobliteransoccurgastricantrum(32.04%),stomachAngle(23.30%)andplace(25.24%)inoutpatientgroup.ThedifferencesintwoIII groupsofulcers,aremultiplepartsandgastricbody,whichhavesignificantstatisticalsignificance(P<0.05).105cases(8.2%)ofgastricpolypsinhealthgroup,includingfundicglandpolyps(70.48%),hyperplasticpolyp(18.10%),inflammatorypolyps(9.52%),adenomatouspolyps(1.90%);Outpatientgroupcheckout113cases(8.82%)gastricpolyps,andcorrespondingpolypspathologicaltypeis63.72%,22.12%,13.27%,0.88%respectively.Fundicglandpolypsisthemainlpartintwogroupsofdetectedpolyps,thereisnostatisticallysignificantdifferenceforvarioustypesofpolyps(P>0.05);Thedifferenceindegreeofinflammationandatrophyofchronicatrophicgastritiswasstatisticallysignificant,thedegreeinhealthgrouplightoutpatientgroupobviously.Andthereisnostatisticaldifferenceindegreeofinflammatoryactivityandintestinalmeaning;thedifferenceamongtwogroupsofgastricinflammationandactivitydegreeisstatisticallysignificant,outpatientservicegrouphaveheavierdegree.thereisnostatisticallysignificantdifference.Conclusion1.Theincidenceofgastriccancerandprecancerousdiseasewitholderthan40maleofhealthyphysicalexaminationpeopleisrelativelyhigh.Itisnecessarytotakethegastroscopeexamination.2.Healthypeoplegastroscopeexaminationcansignificantlyimprovethedetectionrateofearlygastriccancer,biopsyforpathologicaldegreeofdiseaseandprognosisassessmentisofgreatsignificance.3.Hpinfectionrateshowedatrendofrisewithage,malesusceptible;thereisacloserelationshipbetweentheoccurrenceofgastriccancer.Graduatestudent:Xin-Guan(Internalmedicinedigestivedisease)DirectedbyProf.Xiangjun-JiangKeyWords:Healthexamination;Gastroscopy;Earlygastriccancer;PrecancerousdiseaseIV 目录引言.....................................................................................................................................1研究对象与方法.................................................................................................................41研究对象......................................................................................................................42纳入排除标准..............................................................................................................43研究方法......................................................................................................................44统计分析......................................................................................................................5结果.....................................................................................................................................61体检组与门诊组检出胃癌及癌前疾病对比情况......................................................62体检组与门诊组胃镜检出疾病与性别构成情况......................................................63体检组与门诊组人群胃镜检出疾病与年龄构成情况..............................................74体检组与门诊组Hp感染与年龄、性别分布情况...................................................75体检组与门诊组人群胃镜检出疾病与Hp分布关系...............................................86体检组与门诊组胃溃疡发生部位分布情况..............................................................87体检组与门诊组胃息肉病理分型..............................................................................98体检组与门诊组胃镜下诊断与胃粘膜病理组织改变关系......................................9讨论...................................................................................................................................11结论...................................................................................................................................16附图...................................................................................................................................17参考文献...........................................................................................................................22综述...................................................................................................................................25综述参考文献...................................................................................................................33攻读学位期间的研究成果...............................................................................................36缩略词表...........................................................................................................................37致谢...................................................................................................................................38学位论文独创性声明.......................................................................................................39学位论文知识产权权属声明...........................................................................................39 引言引言上消化道疾病的发生早期是以组织粘膜病变开始的，没有特异的临床症状，胃［1］镜是上消化道疾病早期检出的主要手段。随着医疗水平的发展，胃镜检查已经逐渐成为常规体检的一部分。胃癌（Gastriccancer,GC）是严重危害人类机体健康的常见肿瘤之一。胃癌在我国每年新发病例数占全球恶性肿瘤新发病例数的2/5以上。胃癌的发生是遗传、饮［2-3］食、环境、Hp感染等因素参与的复杂的过程，其中涉及多种癌、抑癌基因的调控，对于胃癌的相关基因检查难度系数较高，费用较大，灵敏度低，不易于被普通人群接受，临床上对于胃癌防治仍然没有有效的方法。临床上患者往往因为有腹部症状而就医，行相关检查发现的胃癌往往已经是进展期甚至是晚期胃癌，行外科手［4］术切除后复发率较高，预后较差，费用高。然而如果能及早应用内镜技术发现胃［5］早癌(Earlygastriccancer,EGC)，行内镜下癌变切除术。对于癌前疾病能够及时治疗及随访。那么将使我国的胃癌发生率及死亡率明显降低。胃的癌前疾病包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉和胃溃疡。其患病人群胃癌发生率［6］较正常人群高。胃癌前疾病的发生受多因素影响，包括饮食习惯，据相关报道，［3］喜食酸菜等腌制食物及喜烫食人群发病率高。一项Meta分析报道吸烟者胃癌发生率是不吸烟者的1.66倍。除此之外，胃癌前疾病发病率也受幽门螺杆菌感染及精神心理因素等因素影响。病理上的胃息肉(Gastricpolyps,GP)分型为胃底腺、增生性、［7］炎性及腺瘤性息肉。随着人们广泛的应用质子泵抑制剂、抗生素等，西方国家的胃息肉发病率开始升高，同时息肉类型较前改变，但国内相关的类似研究较少。各息肉，癌变率不同。胃底腺息肉近年来在欧美国家检出率开始升高，其与饮食、PPI类用药有关。炎性息肉多发生于老年人群，比增生性息肉癌变率高。80年代前人们认为增生性息肉不可能癌变，但随后出现越来越多的恶变报道。腺瘤性息肉的癌变［8］率达6%-7.5%，且直径>2cm的癌变率更高。根据息肉大小及形状分别选用高频电凝电切术、氩离子凝固术及内镜下黏膜切除术行息肉切除，所以息肉的早期发现，早期切除，对于降低其癌变率具有重要意义。慢性萎缩性胃炎(Chronicatrophicgastritis,CAG)镜下表现：黏膜色暗，白红交替，皱襞平，血管显露等。病理下可观察到胃粘膜固有腺体减少。然而对于慢性萎缩性胃炎的诊断准确率仍然具有一定争议。相关报道指出其内镜下诊断与病理诊断符合［9］率在60%-80%左右。内镜下活检只能取到部分黏膜，并不能完全覆盖整个胃粘膜病变。所以对于内镜下肉眼所见的病变表现的观察及内镜操作尤为重要。这就要求内镜医师把握好内镜镜头与黏膜距离，明确黏膜具体色泽，不能过度充气食黏膜皱襞扩展变薄，从而误诊为萎缩性胃炎。相关报道指出，病理下腺体萎缩程度越重，1 青岛大学硕士学位论文内镜下黏膜病变表现越明显，可见诊断的准确性与内镜医师的专业操作技术及对黏［10］膜形态的精确的认识有着密切关系。慢性萎缩性胃炎的发生与年龄变化有关，高龄人群病发率高。对于年轻人群来说，其发生存在着癌变风险。所以对于年轻人群来说，慢性萎缩性胃炎的早期检出更有诊疗价值。胃溃疡(Gastriculcer,GU)的发生受幽门螺杆菌、服用非甾体类药物及吸烟酗酒等因素引起黏膜发生炎症与坏死性病变相关，且病变深达肌层。对于不同年龄段人群引起症状有所不同，对于青年人群多为规律性腹部疼痛和反酸。老年人群多为不规律性腹部疼痛和腹部饱胀感。由于老年人有动脉硬化及胃肠道张力低等因素导致胃溃疡症状不典型，有时甚至没有临床症状，不易察觉。同时，一些部位的小溃疡引起的临床症状不典型，常被忽视。但它会导致穿孔或出血，严重的会癌变。目前临［11］床上对于胃溃疡的治疗常采用传统的药物治疗。而目前很多研究发现仅仅应用单纯的药物治疗，胃粘膜的愈合及胃内微循环等的恢复效果并不理想。随着内镜技术的发展，胃镜检查不仅是胃溃疡诊断金标准，而且能够对溃疡病变处进行清创处理，减少坏死组织对病变部血液循环产生阻碍，预防了因为炎症清除不彻底而引起［12］复发的可能。清除创面后，溃疡恢复更快。与药物联合治疗，能够有效的改善症状，降低复发率。早期胃癌的检出在我国逐年提高，主要是依赖于我国消化及内镜医师对于早期胃癌的认识及识别的提高以及超声内镜、荧光光谱内镜、NBI以及放大内镜等设备的应用。然而目前由于我国医疗资源分布不均，以及内镜费用等问题，单纯是去门诊或者体检中心去行内镜健康查体的人群还是相对少，所以早癌检出率也就提不上去。幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）的感染与萎缩性胃炎、胃溃疡、以及胃癌的发生具有明显相关性。且与结肠肿瘤、不明原因贫血及相关自身免疫性等疾病的一个危险因素。它可损伤胃粘膜细胞。它打破胃内菌群平衡，通过促进胃粘膜细胞分泌相关抗体分子，来杀伤厚壁菌门及拟杆菌门等其他菌群，而保护自身稳定。产生的尿素酶可分解抵御胃酸，保护自身。Hp感染与饮食习惯、经济水平等密切相关。中老男性易感，考虑到该年龄段人群社交活动多，在外就餐机会多，感染率高。针对Hp感染高危人群，应加强相关知识宣教，提高对于Hp认知及相关减少感染的预防知识。提倡分餐，定期体检。呼气试验是Hp检出金标准。目前在临床上很多人检测出Hp非常恐慌，欲除之而后快方能安心，表示非常担心。然而目前我国各地Hp感染率最高可达70%，每个地区均不同，针对不同地区以及疾病特点，应该有针对性的治疗，而且Hp对于胃粘膜损坏是一个慢性过程，只要针对性定期检查，及时治疗，它所造成的严重疾病是可以预防的。2 引言胃早癌及癌前疾病的发生早期是以组织粘膜病变开始的，缺乏特异临床症状，胃镜检查是其早期检出的主要手段。我国消化系统肿瘤发病占所有恶性肿瘤发病总数50%以上，其中胃癌居肿瘤发病的第2位。胃癌的预后与诊治时机密切相关。据相关报道称进展期胃癌5年生存率低于30%，而早期胃癌5年生存率超过90%。随着医疗水平的发展，胃镜检查已经逐渐成为常规体检的一部分。如果能够通过胃镜及时发现早癌及癌前疾病，对于早癌能够及时行内镜下黏膜剥离术(Endoscopicsubmucosaldissection,ESD)对于癌前疾病能够及时治疗及随访。那么将大大降低我国胃癌的发生率及死亡率。3 青岛大学硕士学位论文研究对象与方法1研究对象研究分析2015年9月-2017年12月间1281例于我院胃镜健康查体者（组织单位体检人群、有需求的高端体检人群和个别人群）的胃镜及病理结果，并选取同时期内因消化道症状到消化门诊行胃镜检查患者1281例作为对照。其中体检组男性595例，女性686例，年龄24-74岁，平均年龄48.71±8.47岁。其中年龄<40岁有134人，40-50岁有628人，51-60岁有416人，>60岁有103人。门诊组男性585例，女性696例，年龄12-84岁，平均年龄为51.07±13.31岁。门诊人群年龄<40岁有283人，40-50岁有277人，51-60岁有392人，>60岁有329人。2纳入排除标准体检组受检者均无明显的腹部临床症状，都是因为体检行内镜检查。门诊组受检者均是因为消化系临床症状而到消化科门诊行内镜检查。排除两组受检者严重肺、肝、心脏等器质性疾病及上消化道手术病史、凝血异常等禁忌症。排除只行胃镜检查而无病理组织送检者。排除有精神类疾病不能配合内镜检查者。所有受检者均需签署知情同意书。3研究方法3.1分析指标统计1281例健康体检者及门诊患者的性别、年龄、幽门螺杆菌感染（Hp）与所检出的胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃癌与相关病理结果。分析两组人群检出胃癌（包含胃早癌）、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉检出情况对比分析，两组检出胃癌及癌前疾病与性别、年龄情况对比分析，以及检出两组Hp情况及Hp与所检出年龄、检出疾病情况对比分析。两组检出溃疡发生部位及息肉病理类型对比分析，以及两组检出慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病理结果：炎症、活动性、萎缩、肠化程度做对比分析。3.2检查方法非静脉麻醉者使用盐酸丁卡因咽部麻醉，静脉麻醉者使用芬太尼及异丙酚麻醉，术前15min口服西甲硅油及链霉蛋白酶消除胃内泡沫和黏液，采取左侧卧位，应用胃镜（日本奥林巴斯或潘泰克斯）常规从咽部、食管、贲门、胃体、胃窦、胃角、胃底、幽门、十二指肠球部、降部进行观察，对可疑病灶取活检进行病理学检查，无内镜检查相关严重并发症。3.3诊断标准4 研究对象与方法根据2006年9月中华消化病学会中国慢性胃炎共识意见：①慢性萎缩性胃炎病理：在慢性胃炎基础上出现胃黏膜固有腺体萎缩减少甚至消失，可不考虑活检标本的萎缩块数和程度。②随着胃黏膜炎症的进展，胃黏膜炎症向深处发展，累及腺区，继之腺体破环和减少，胃黏膜变薄，胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中发生发育异常，可形成异型增生，是重要的胃癌癌前病变。③慢性萎缩性胃炎胃镜下表现可见胃黏膜红白相间，以白为主，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；粘膜呈颗粒或结节状等表现。胃溃疡、胃息肉、胃癌的诊断标准以胃镜+病理组织学检查为确诊依据。其中胃早癌的鉴别应用染色放大内镜技术，后多点取样送检。幽门螺杆菌检测是以组织病理检测。4统计分析通过对两组胃癌及癌前疾病检出对比以及两组受检者年龄、性别等对比情况，采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料应用均数±标准差表示，符合正态分布的组间比较应用t检验。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。5 青岛大学硕士学位论文结果1体检组与门诊组检出胃癌及癌前疾病对比情况体检组慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及胃癌检出率分别为5.62%、5.85%、8.2%、0.16%，其中胃早癌2例。门诊组检出相应疾病率分别为9.84%、8.04%、8.82%及0.86%。其中胃早癌1例。两组胃息肉的检出无明显差异（P>0.05），两组慢性萎缩性胃炎、胃溃疡及胃癌检出差异有统计学意义（P<0.05）见表1。表1体检组与门诊组胃癌及前疾病检出情况［例（%）］组别慢性萎缩性胃炎胃溃疡胃息肉胃癌体检组72（5.62）75（5.85）105（8.20）2（0.16）门诊组126（9.84）103（8.04）113（8.82）11（0.86）P值0.0000.0360.6200.0222体检组与门诊组胃镜检出疾病与性别构成情况体检组检出慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃癌的男性多于女性；胃息肉女性检出较多。门诊组慢性萎缩性胃炎检出女性多于男性，考虑可能同等程度萎缩性胃炎，女性更易产生临床症状。两组慢性萎缩性胃炎性别差异显著（P<0.05），其他疾病检出性别差异无统计学意义（P>0.05）。两组中胃溃疡及胃癌的检出中均为男性居多，可能与男性工作压力大，大量吸烟喝酒相关。胃息肉以女性检出较多，可能与女性激素、环境等因素相关。见表2。表2体检组与门诊组胃癌及癌前疾病检出与性别分布表［例（%）］疾病组别n男（%）女（%）P体检组7241（56.94）31（43.06）慢性萎缩性胃炎0.034门诊组12652（41.27）74（58.73）体检组7547（62.67）28（37.33）胃溃疡0.758门诊组10362（60.19）41（39.81）体检组10532（30.48）73（69.52）胃息肉0.256门诊组11343（38.05）70（61.95）体检组220胃癌1门诊组118（72.73）3（27.27）6 结果3体检组与门诊组人群胃镜检出疾病与年龄构成情况研究显示慢性萎缩性胃炎、胃溃疡随着受检者年龄增长检出率增高（P<0.05），胃息肉及胃癌检出与年龄增长无明显统计学意义，但疾病检出率随年龄升高呈增高趋势。两组中慢性萎缩性胃炎在40-50岁，51-60岁检出率差异明显，在>60岁年龄段，胃溃疡检出率差异有统计学意义。可能慢性萎缩性胃炎及胃溃疡在这几个年龄段更易引起相对典型临床症状，且症状使患者不易耐受而去医院就诊。两组胃息肉检出年龄高峰段为51-60岁及>60岁，各年龄组间差异无统计学意义，考虑到可能息肉不易引起典型临床症状。胃癌高发于60岁以上人群，随年龄增长检出率增高，各年龄段检出率差异不明显，考虑到样本量相对不足，下一步应加大数据量，作进一步分析。见表3。表3体检组与门诊组胃镜下诊断与年龄分布表［例（%）］疾病组别<40岁40-50岁51-60岁>60岁P体检组2（1.49）25（3.98）30（7.21）15（14.56）0.000慢性萎缩性胃炎门诊组4（1.41）25（9.03）55（14.03）42（12.77）0.000体检组5（3.73）38（6.05）29（6.97）3（2.91）0.296胃溃疡门诊组13（4.59）21（7.58）32（8.16）37（11.25）0.012体检组6（4.48）56（8.92）35（8.41）8（7.77）0.400胃息肉门诊组20（7.07）28（8.51）42（10.71）23（8.30）0.189体检组001（0.26）1（0.97）0.124胃癌门诊组2（0.71）1（0.36）3（0.77）5（1.52）0.4554体检组与门诊组Hp感染与年龄、性别分布情况体检组Hp感染率为39.73%，门诊组患者Hp感染率为43.79%。两组幽门螺杆菌感染率差异具有统计学意义（χ2=4.339,P=0.041），两组均为男性检出率最高。Hp随年龄升高，感染率增高。差异有统计学意义（P<0.05）见表4。7 青岛大学硕士学位论文表4体检组与门诊组Hp检出与年龄分布表［例（%）］分组Hp<40岁40-50岁51-60岁>60岁总计P+38（28.36）252（40.13）171（41.11）44（42.72）505（39.42）体检组0.047-96（71.64）376（59.87）245（58.89）59（57.28）776（60.58）+103（36.40）126（45.49）175（44.64）156（47.42）560（43.72）门诊组0.037-180（63.60）151（54.51）217（55.36）173（52.58）721（56.28）5体检组与门诊组人群胃镜检出疾病与Hp分布关系检出疾病的Hp感染率从高到低分别是胃癌、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉。Hp与慢性萎缩性胃炎、胃溃疡以及胃癌的发生有密切关系，而胃息肉的发生与Hp感染无明确相关性。各疾病与Hp感染关系在两组之间无明显差异（P>0.05），而每组中各疾病与Hp感染关系具有统计学意义（P<0.05）见表5。表5体检组与门诊组检出疾病与Hp分布表［例（%）］检出疾病分组Hp(+)Hp(-)检出率（%）P慢性萎缩性胃炎体检组343847.220.379门诊组685853.97胃溃疡体检组502566.670.748门诊组713268.93胃息肉体检组228320.950.714门诊组268723.01胃癌体检组201000.4门诊组8372.736体检组与门诊组胃溃疡发生部位分布情况体检组胃溃疡好发部位为胃体（34.67%）、胃窦（30.67%）及胃角（16%）；门诊组溃疡好发部位以胃窦（32.04%）、胃角（23.30%）及多部位（25.24%）为主。两组溃疡好发部位检出差异在胃体、多部位差异显著（P<0.05）。考虑胃溃疡在同等大小及炎症程度情况下，发生部位于胃体可能不易引起典型临床症状，而发生于8 结果多部位溃疡易引起明显临床症状。见表6。表6体检组与门诊组溃疡发生部位检出情况［例（%）］组别胃底胃体胃窦胃角幽门管多部位体检组1（1.33）26（34.67）23（30.67）12（16）6（8）7（9.33）门诊组3（2.91）11（10.68）33（32.04）24（23.30）6（5.83）26（25.24）P值0.6390.0000.8720.2610.5640.017体检组与门诊组胃息肉病理分型体检组检出胃息肉105例（8.2%），胃底腺息肉、增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉分别占70.48%、18.10%、9.52%、1.90%；门诊组检出胃息肉113例（8.82%），相应息肉病理类型分别占63.72%，22.12%，13.27%，0.88%。两组检出息肉均以胃底腺息肉为主，各息肉类型差异无统计学意义（P>0.05），见表7。表7体检组与门诊组胃息肉病理分型检出情况［例（%）］组别胃底腺息肉增生性息肉炎性息肉腺瘤性息肉体检组74（70.48）19（18.10）10（9.52）2（1.90）门诊组72（63.72）25（22.12）15（13.27）1（0.88）P值0.3150.5020.4050．6128体检组与门诊组胃镜下诊断与胃粘膜病理组织改变关系两组中慢性萎缩性胃炎的炎症程度及萎缩程度差异显著，体检组程度明显轻于门诊组。而炎症活动性及肠化程度差异不显著；两组胃溃疡炎症程度及活动性差异有统计学意义，门诊组重于体检组，萎缩及肠化程度对比差异不明显。说明在临床上并不能完全以有无症状来评判病理程度轻重，胃镜体检及活检对于疾病病情程度及预后的评估具有重要意义，见表8、9。9 青岛大学硕士学位论文表8两组疾病与黏膜炎症及活动性程度分布表［例（%）］炎症程度活动性检出疾病组别轻中重轻中重体检组40（55.56）20（27.78）12（16.67）35（48.61）20（27.78）2（2.78）慢性萎缩性胃炎门诊组34（26.98）55（43.65）37（29.37）77（61.11）26（20.63）3（2.38）体检组40（53.33）13（17.33）22（29.33）11（14.67）25（33.33）7（9.33）胃溃疡门诊组22（21.36）33（32.04）48（46.60）43（41.75）35（33.98）11（10.68）表9两组疾病与黏膜萎缩与肠化程度分布表［例（%）］萎缩程度肠化程度检出疾病组别轻中重轻中重体检组32（44.44）28（38.89）12（16.67）28（38.89）31（43.06）10（13.89）慢性萎缩性胃炎门诊组33（26.19）68（53.97）25（19.84）55（43.65）45（35.71）13（10.32）体检组2（2.67）1（1.39）1（1.39）17（22.67）4（5.33）2（2.67）胃溃疡门诊组3（2.91）2（1.94）2（1.94）22（21.36）7（6.80）5（4.85）10 讨论讨论上消化道疾病的发生早期缺乏特异的临床症状，胃镜检查是上消化道疾病早期检出的主要手段。尤其对于胃早癌及癌前疾病的检出意义深远。随着医疗水平的发展，胃镜检查已经逐渐成为常规体检的一部分。研究分析近2年间我院胃镜健康查体1281例,同时以同时期内门诊行胃镜检查患者1281例作为对照，以了解我市胃早癌及癌前疾病的发病趋势,为探讨健康人群行胃镜检查的重要性，也为将来制定癌前疾病及胃早癌的筛查方案提供临床依据。［13］吴道宏等报道了2903例健康体检胃镜检查，结果显示，胃癌检出0.07%，胃息肉检出5.24%，胃溃疡1.10%，本研究体检人群胃息肉、胃癌检出稍高于上述［14］报道，胃溃疡检出明显高于上述报道。同时李乐等研究的2280例体检者胃镜结果显示，胃癌检出0.16%，胃溃疡检出7.33%，胃息肉检查1.36%，本研究检出胃癌率与上述研究一致，而胃溃疡要低于上述报道，胃息肉显著高于上述报道。各地相应疾病检出各不相同，与当地经济、人文、饮食习惯等因素息息相关，调查了解本地胃早癌及癌前疾病的发病趋势,可为将来制定癌前疾病及胃早癌的诊疗提供临床依据。胃癌是我国严重危害国民健康的重大疾病之一，其发病率和死亡率均排世界前位。胃癌的诊治时机对于患者预后有重要意义。进展期胃癌即使经过胃大部切除联合放化疗，5年生存率可能也达不到30%，而且生活质量也很差。但是如果在胃癌发生早期发现，并在胃镜下ESD切除，5年生存率可高达95%。然而早期胃癌的早期病变表浅，较少引起典型临床症状，即使引起症状，也很容易被忽视，被当做普通的消化不良进行治疗。如果不进行胃镜检查联合病理活检，几乎发现不了。我国一项包含10万例患者研究表明，对于胃早癌的典型报警症状非常少。然而我国早癌检出只占胃癌检出的10%左右。本次研究体检组检出胃癌2例，均为早癌，门诊组检出胃癌11例，1例早癌。胃癌检出以门诊组为主，且检出以进展期胃癌为主，均有腹部症状，症状较重不能耐受，或症状相对较轻，但病程较长。胃癌检出均以男［15］性为主，发病率是女性的2倍多，与邹小农研究相近。体检组检出胃癌年龄均在50岁以上，门诊组检出年龄出现30岁以上的各个年龄段，以>60岁为疾病高发段。考虑40岁以下人群工作压力、经济压力等因素使其不能接受内镜健康查体，而内镜健康查体主要人群还是以个别单位及高端人士为主，而这些人群一般以40-60岁为主，所以导致体检早癌发现均是50多岁，而门诊病胃癌检出却从30岁（27%）开始。青年人胃癌诊断困难，误诊率高，恶性程度高，预后差。所以应提高对于青［16］年人的内镜检查的关注。季加孚对于我国胃癌防治研究三十年回顾研究中指出，1970年后的10年，小于30岁的胃癌患者约1.7%，而今增长到3.3%。随着胃癌发11 青岛大学硕士学位论文病的年轻化，单位组织内镜查体是否可以从40岁以上的标准降至30岁以上就可以行内镜查体。本研究门诊组早癌检出率为9.09%，两组共检出胃癌13例，早癌检出率23.08%，早癌检出率提高两倍，所以内镜健康体检是提高早癌检出率的重要途径。［17］日本和韩国将内镜体检普及后使早癌检出高达50%以上。然后我国目前由于医疗资源的分布不均及人们对内镜的不了解等因素，内镜健康查体仍不能普及，这就阻碍了我国对胃癌的诊治水平的提高。如果不能将胃镜检查普及下去，再高的内镜技术水平也终将是无源之水。在由西南财经大学报告调查的2017年中国工薪阶层信贷发展报告中指出：我国超过四分之一人口属于工薪阶层，在东部及一线城市的工薪人均5.7万元，平均4750元/月，然而行无痛胃镜+病理检查，以及检查用药与传染病化验等约1500元左右，占月收入的30%以上。如果在非一线城市，所占比例会更高。面对家庭、孩子等生活支出，费用就成了胃镜检查的主要阻碍。因此政府应加大内镜体检的宣传及资金政策的投入，平衡医疗资源的分布。胃癌发生的其中一个重要危险因素，就是Hp感染，本研究体检组2例胃癌均被Hp感染，门诊组胃癌［18］中Hp感染率高达72.73%。一项前瞻性研究发现2.9%Hp(+)人群最终演变为胃癌，而Hp(-)者无一例演变成胃癌，所以要降低胃癌发生，Hp的消除很重要。本次胃镜体检组检出的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃癌均明显低于门诊组，差异较为明显，胃息肉无明显差异。可能胃息肉引起临床症状不典型，或者不易引起临床症状，所以胃息肉的发病不易被察觉，胃镜健康查体就成了检出胃息肉的重要手段。本研究两组胃息肉检出高发年龄段均在40-60岁，体检组高峰段以40-50岁，门诊组高峰年龄段在51-60岁。两组在各年龄段息肉检出率无明显差异。与张瑞梅［19］等人研究的1063例胃息肉特点分析所统计胃息肉高发年龄段30-60岁（62.84%）相近。这就要求内镜医生在为40-60年龄段的患者胃镜检查时应多注意息肉的发现。此次胃息肉检出与性别、Hp感染无明显相关性，不考虑Hp是胃息肉发生的主要因［20］素，但相关研究表明不同类型息肉与Hp具有相关性，即胃底腺息肉与Hp感染呈负相关，Hp可诱导增生性、炎性息肉产生，但具体机制仍不清楚，需更加深入研究。本研究体检组与门诊组胃息肉检出病理均以胃底腺、增生性、炎性息肉检出率［21］较高，其中以胃底腺息肉最多见，与林琳等人的研究胃底腺息肉检出率在息肉病理类型中最高相同。目前很多研究将胃底腺息肉的增多归咎于质子泵抑制剂的广［22-23］泛应用引起。有研究表示增生性息肉为检出主体的地位逐步被胃底腺息肉所替［24］代，本研究胃底腺检出率明显高于其他病理类型息肉，了解息肉变化的病理谱及病因，加以干预，有助于降低胃息肉的发病率。增生性息肉虽然以往大多的研究都证实其几乎没有癌变几率，但是也有其癌变的案例。炎性息肉组织活检其腺体增生且排列密集，其癌变率高于增生性息肉。腺瘤性息肉在本研究中检出率较低，由于其癌变率高达6%-7.5%，一旦发现，应马上切除。相关报道指出90%以上息肉无12 讨论［20］明显临床症状，但部分息肉会引起腹痛腹胀等不典型临床症状，两组息肉各病理类型间检出无明显差异，推测各病理类型息肉与是否引起临床症状无明显相关性。根据息肉的大小、部位、类型，胃息肉一经检出，应择期行镜下息肉摘除术、EMR及ESD术等给予一次性切除，并进行跟踪随访，观察预后。综上所述，胃息肉多见于中老年人群，此次检出以胃底腺息肉为主。因其各型息肉几乎均有癌变倾向，而［25-26］大多数患者没有临床症状，所以胃镜体检诊疗是预防其癌变的关键。15%-35%无症状或不典型的消化性溃疡，难于发现，第8版内科学中称为“无［27］症状性溃疡”。这部分人群常是因为其他疾病行胃镜或钡餐检查被发现，或并发出血、穿孔，甚至癌变时发现。所以胃镜的健康体检对于无症状性溃疡的诊治具有重要意义，预防其出血穿孔并发症的出现，同时积极治疗，预防癌变。本研究中体检组胃溃疡检出率5.85%，低于亚洲国家的6.1%左右，而门诊组中胃溃疡检出率8.04%，稍高于平均水平。溃疡的发生与饮食等多种因素相关，其中职业是一个重要［28］的影响因素，管鑫等人研究的医务人员胃镜健康查体胃溃疡检出率为5.83%，罗［29］文文等人研究的出租车驾驶员为胃溃疡检出率25.5%，职业因素反应出饮食、心理压力等多种因素，本研究人员组成有部分人群为医务人员，其工作压力大、饮食不规律等导致溃疡发生。各职业人员需根据自身职业特性来调节以降低溃疡发生率。［30］本研究溃疡发生以男性为主，考虑到男性工作压力大，应酬较多。而相关研究［31］表明雌激素有保护胃粘膜及防癌的作用。门诊组检出年龄高峰段是>60岁。体检［32］组溃疡检出以40-60岁年龄段为主，与周丽雅等人研究相近，其213495例患者检出胃溃疡高峰年龄53.5±13.6，两组溃疡检出年龄段在60岁以上差异明显，考虑可能体检组60岁以上人群相对少。门诊组溃疡检出部位以胃窦、胃角及多部位为主，［33］与刘玉金研究的相似，其1952例消化性溃疡，胃溃疡好发部位胃窦+胃角占75.4%。而体检组以胃体、胃窦为主，两组比较，胃体、多部位差异明显，有统计学意义，考虑胃溃疡在同等大小及炎症程度情况下，发生部位在胃体可能不易引起典型临床症状，而发生于多部位溃疡易引起明显临床症状。对于内镜医生可有针对性部位检查。两组溃疡发生患者Hp感染均接近70%，考虑Hp是胃溃疡发生的重要致病因素。慢性萎缩性胃炎诊断以病理为诊断标准，门诊组检出率9.84%，稍低于林跟友［34］等人的病理下诊断为慢性萎缩性胃炎11.1%。体检组检出率为5.62%，与门诊组检出率差异明显，慢性萎缩性胃炎更容易引起腹痛、消化不良等腹部症状，且易复发。两组检出萎缩性胃炎性别差异明显，表明女性可能更易产生症状而去门诊就诊。两组萎缩性胃炎随年龄增长，检出率增高（P<0.05）。该疾病的Hp感染在两组中均［35］达50%左右，说明Hp与萎缩性胃炎有密切关系，且Hp感染易诱发其癌变。所以对于检出Hp阳性的慢性萎缩性胃炎受检者，应积极抗Hp治疗。13 青岛大学硕士学位论文幽门螺杆菌是导致上消化道疾病及胃癌的一个重要致病因素。Hp感染受经济、［36］文化程度、饮食等多因素影响。本研究体检者组Hp感染率为39.73%，与屈姝均等人研究的25160健康体检Hp检出率38%相近。门诊组患者Hp感染率为43.79%。两组Hp感染差异有意义（P<0.05），说明Hp易引起人群上消化道症状而去门诊就［37］诊。中国Hp科研组行全国Hp感染率调查，总感染率54.76%，以华北地区感染率45.81%最低，华西地区最高，达69.27%。其中山东济南Hp感染43.0%，与本研究的感染率相近，门诊组Hp感染低于全国Hp总感染率（54.76%），可能与我市居住环境舒适，人均教育年限较长，经济水平高，水质优良相关，高于广东地区Hp［38］感染率（42.01%）。可能与本市市民多爱好饮用啤酒和食用大蒜等饮食因素相关。年龄相对大者，Hp感染率高。可能是由于Hp根除率差,复发率高，老年人胃粘膜屏障保护能力下降相关。然而抗Hp的三联疗法中包含两种抗生素，其应用将会导致肠道菌群紊乱及抗生素耐药，我国Hp平均感染率达50%以上，对于是否应该完全根除Hp，仍需根据各地具体情况而定。检出疾病的Hp感染率从高到低分别是胃癌、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉。检出胃癌的Hp感染率最高，由于其检出数量［39-40］较少，代表性不强，但国内外大量相关研究表明Hp感染与胃癌发生密切相关。目前国内外研究对于胃息肉的发生与Hp感染的相关性并不明确，尚缺乏统一的定［41］论。但本次统计学研究胃息肉Hp感染率低于本地区人群Hp总感染率，同刘芳勋等人所做的Mate分析相关结论一致。陈立敏等人研究胃息肉的Hp感染率高达42.59%，其中以炎性息肉的Hp感染率（40.58%）最高。胃底腺息肉感染率达10.14%。本研究胃息肉检出以胃底腺（66.97%）息肉为主，炎性息肉检出率11.47%。而胃息［42］肉Hp感染低于本市人群Hp总感染率，认为胃底腺息肉与Hp感染相关性不明显。［43］［44］相关研究表示肠化癌变率大的特点是肠化范围广、程度重。骆泉等人研究的Hp感染和胃粘膜病理间的关系表明Hp与胃粘膜炎症、肠化等相关，它能加重炎症反应,增加炎症活动度，促进肠上皮化生和上皮瘤变.一般萎缩多伴肠化生，肠化生在胃内分布不均匀，需多部位取活检。胃溃疡恶变率约6.5%-7.5%，病理下多以重度炎症为主，炎症越重，其发生出血穿孔等可能性越大，其炎症改变较慢性萎缩性胃炎及胃息肉等严重。胃粘膜癌变的Correa模式为，萎缩-肠上皮化生-异型增生-胃癌，有的癌前病变可潜伏20-30年，及早诊治，降低胃癌发病率。关注病理不仅可判断疾病种类，同时可评估同一种疾病的严重程度，预测其预后，对于疾病的诊治具有重要意义。胃镜健康查体人群以40-60岁为主，而门诊患者胃镜检查在<40岁及40-50岁，50-60岁，及大于60岁这几个年龄段人群分布较为平均，但以50岁以上人群为主。考虑到30岁以下人群工作忙碌、经济能力有限，同时60岁以上人群对于胃镜查体陌生及对胃部疾病的不重视，多以等到有腹部症状不耐受而就诊行胃镜检查。40-6014 讨论岁人群担任组织单位的中坚力量，是单位组织健康查体的主要人群。由于各年龄段体检人数差距相对较大，在某些年龄段仍存在胃镜体检的检出盲区。而各种疾病的检出高峰大多发生在40-60年龄段，所以建议40岁以上人群定期行胃镜体检。慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉为上消化道癌前疾病，其早期发生大多无临床症状，不易检出。胃镜检查是诊断胃早癌及癌前疾病的重要检出手段，尤其对于40岁以上人群。一旦检出病变，应马上治疗，并进行追踪和随访，对于胃癌的二级预防具有重要意义。随着我国医疗体系的改革，全科医师开始担当重要角色，他们接触患者最早、最多。但由于设备和经验的不足，常会对于不典型症状早癌及癌前疾病造成误诊漏诊。同时，早癌及癌前疾病的确诊还需要病理科的明确诊断，因此，发现胃早癌及癌前疾病不仅是消化科的使命，也是多学科共同的责任，需要共同努力。15 青岛大学硕士学位论文结论1.健康体检人群年龄大于40岁胃癌及癌前疾病检出率相对较高，有必要针对性开展胃镜体检筛查。2.健康人群胃镜体检可显著提高胃早癌的检出率，组织活检对于疾病的病情程度及预后评估具有重要意义。3.Hp感染率随年龄增长呈升高趋势，男性易感，Hp与慢性萎缩性胃炎、胃溃疡以及胃癌的发生有密切关系。16 附图附图图1A图1B图1胃癌，内镜下及病理图A胃窦胃体交界部可见明显溃疡及隆起糜烂，无周堤，病灶与周围黏膜分界不清，胃壁肥厚、硬化，质硬，触之易出血，满布污秽苔B病理学检查细胞异型明显，排列拥挤，诊断为低分化腺癌（HE×100）图2A图2B图2慢性萎缩性胃炎，内镜下及病理图A胃黏膜红白相间，以白为主，色泽灰暗，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露B中-重度化生性萎缩性轻-中度慢性胃炎，轻度活动，腺体中度肠化（HE×100）17 青岛大学硕士学位论文图3A图3B图3胃溃疡，内镜下及病理图A胃角部可见溃疡部位，底覆血痂，周围黏膜水肿，无再生上皮，溃疡部位有出血B非萎缩性重度胃炎，中度活动，轻度肠化（HE×100）图4A图4B图4胃息肉，内镜下及病理图A胃大弯近胃底部见突起样隆起，色泽较周围黏膜红，直径1.0*1.2cm，山田Ⅱ型B腺管由单纯高柱状上皮细胞组成，可见少许正常的核分裂相，柱状细胞之间有少量杯细胞（HE×100）18 附图图5A图5B图5胃早癌，内镜下及病理图A胃角部黏膜纹理粗乱，轻微凹陷，颜色较周围黏膜色红，无明显特异性B病理学检查表面腺体腺瘤样增生，部分腺体结构紊乱，局灶癌变，粘膜下未浸润（HE×100）19 青岛大学硕士学位论文图6A图6B图6C图6D图6息肉病理图A胃底腺息肉B增生性息肉C炎性息肉D腺瘤样息肉20 附图图7A图7B图7C图7D图7胃早癌行内镜下黏膜剥离术A标记后黏膜下注射抬举B进行黏膜下剥离C病变黏膜剥离完成D半年后复查胃镜，剥离部位恢复良好21 青岛大学硕士学位论文参考文献[1]Pimentel-NunesP,LibânioD,LageJ,etal.Amulticenterprospectivestudyofthereal-timeuseofnarrow-bandimaginginthediagnosisofpremalignantgastricconditionsandlesions[J].Endoscopy,2016,48(08):723-730.[2]KayambaV,HeimburgerDC,MorganDR,etal.Exposuretobiomasssmokeasariskfactorforoesophagealandgastriccancerinlow-incomepopulations:Asystematicreview[J].MalawiMedicalJournaltheJournalofMedicalAssociationofMalawi,2017,29(2):212.[3]符涛,季加孚.胃癌诊疗的热点和问题[J].中国肿瘤临床,2016,43(1):2-4.[4]TakiguchiN,NabeyaY,ShimazakiR,etal.ThePresentStatusofSurgicalandEndoscopicTreatmentforGastricCancerPatientsAged85YearsorOlder[J].GantoKagakuRyohoCancer&Chemotherapy,2016,43(12):1508-1510.[5]Kimura-TsuchiyaR,DohiO,FujitaY,etal.MagnifyingEndoscopywithBlueLaserImagingImprovestheMicrostructureVisualizationinEarlyGastricCancer:ComparisonofMagnifyingEndoscopywithNarrow-BandImaging[J].GastroenterologyResearch&Practice,2017,30(3):1-7.[6]姚树坤.胃癌前病变的防治策略[J].医学与哲学.2015,36(11):16-18.[7]张瑞梅.1063例胃息肉的临床及病理特点分析[J].中华临床医师杂志.2017,11(5):860-862.[8]王樱荣,张健康.消化内镜对胃息肉病变性质的诊断[J].中华临床医师杂志.2017,11(3)：510-512.[9]Mariamabdullahiadamu,etal.Incidenceofchronicatrophicgastritis:systematicreviewandmeta-analysisoffollow-upstudies[J].EurJEpidemiol,2010,25(3):439-448.[10]YiqiDu,YuBai,etal.Chronicgastritisinchina:anationalmulti-cencersurvey[J].BMCGastroenterology,2014,14(21):1-9.[11]KangwanN,ParkJM,KimEH,etal.Qualityofhealingofgastriculcers:naturalproductsbeyondacidsuppression[J].WorldJGastrointestPathophysiol,2014,5(1):40-47.[12]GriffinKJ,ThompsonPA,GottschalkM,etal.Combinationtherapywithsitagliptinandlansoprazoleinpatientswithrecent-onsettype1diabetes:12-monthresultsofamulticentre,randomized,placebo-controlled,phase2trial[J].LancetDiabetesEndocrinal,2014,2(9):710-718.[13]吴道宏,赵云霞,万军.2903例健康体检人群胃镜检查结果分析[J].中华保健医学杂志,2017,4(1):340-342.[14]李乐,赵小兰.健康体检人群上消化道疾病影响因素分析[J].第三军医大学学报,2013,35(6):582-584.[15]邹小农,段纪俊,皇甫小梅,等.2000-2005年全国死因回顾抽样调查胃癌死亡率分析[J].中华预防医学杂志,2010,44(5):390-397.[16]季加孚.我国胃癌防治研究三十年回顾[J].中国肿瘤临床,2013,40(22):1345-1351.[17]TaoG,Xing-HuaL,Ai-MingY,eta1．Enhancedmagnifyingendoscopyfordifferentialdiagnosisofsuperficialgastriclesionsidentifiedwithwhite-lightendoscopy[J].GastricCancer,2014,17(1):122-129.[18]UemuraN,OkamotoS，YamamotoS，eta1．Helicobacterprioriinfectionandthedevelopmentofgastriccancer[J].NEnglJMed,200l,345(11):784-789．[19]张瑞梅,张健康.1063例胃息肉的临床及病理特点分析[J].中华临床医师杂志,2017,11(5)：860-862.22 参考文献[20]杨振,张呈艳,吴战军.胃息肉的临床病理特点、发病机制与诊治的研究进展[J].国际消化病杂志2015,35(4):266-269.[21]林琳,吴静.胃底腺息肉的临床和内镜特征分析[J].中国内镜杂志,2017,23(2):26-29.[22]ShaibYH,RuggeM,GrahamDY.Managementofgastricpolyps:anendoscopy-basedapproach[J].ClinGastroenterolHepatol,2013,11(11):1374-1384.[23]GoddardAF,BadreldinR,PritchardDM.Themanagementofgastricpolyps[J].Gut,2010,59(9):1270-1276.[24]DeclichP,BelloniJ,TavaniE,etal.Fundicglandpolypsandprotoninhibitors:anobviouslink,oranopenquestion?[J].Humpathol,2014,45(5):1122-1123.[25]陈立敏,杨国常,等.胃息肉的病理分型及内镜治疗效果[J].现代消化及介入诊疗.2015,20(3):199-205.[26]刘婉薇,马娟,余莲英,沙卫红,王启仪.上消化道息肉临床特征分析2376例[J].世界华人消化杂志.2013,21(8):709-713.[27]葛均波,徐永健.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:369-374.[28]管鑫,丁红云,姜相君.医务人员健康体检胃镜检查及组织病理分析[J].中国医刊.2017.7(2):25-27.[29]罗文文,赵洁,傅云仙,等.出租车驾驶员消化性溃疡5l例临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志.2012,30(2):131-132.[30]陈国强,梁启廉,李洲宇,等.2507例胃癌的临床分析[J].医学研究杂志,2011,40(6):63-66.[31]HandanosE,RubioCA,LindbladM,etal.Endogenousestrogenexposureinrelationtodistributionofhistologicaltypeandestrogenreceptorsingastricdenocarcinoma[J].2008,11:596-603.[32]张慧,薛艳,周丽雅,等.北京某三级甲等医院35年间主要上消化道疾病及幽门螺杆菌感染的演变[J].中华内科杂志.2016,55(6):440-444.[33]刘玉金,蔡美花,黎虹.1952例消化性溃疡患者电子纤维胃十二指肠镜镜下特征分析[J].中国医学创新,2016,13(18):133-136.[34]林根友,谢海萍.慢性萎缩性胃炎胃镜下不同病理改变与幽门螺杆菌感染的关系[J].中华医院感染学杂志,2013,10(4):2400-2402.[35]周文斌,李志英.上消化道疾病患者幽门螺杆菌感染情况分析[J].中华医院感染学杂志2012,22(5):962-963.[36]屈姝均,白雪松.健康体检人群幽门螺旋杆菌感染的调查[J].中华老年医学杂志,2017,36(2):214-218.[37]中国幽门螺杆菌科研协作组，张万岱.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[R],2006,第七届全国胃病学术大会,63-68.[38]郑奕.成年体检人群幽门螺杆菌感染的相关因素[J].世界华人消化杂志.2015,23(33):5412-5416.[39]郭云霞,王郁杰,朱莹.幽门螺杆菌感染与胃癌的相关性探讨[J].中华医院感染学杂志.2014,24(7):1701-1704.[40]李一鑫,李秀明,张楠,等.幽门螺杆菌感染与胃癌发生发展及预后的相关性研究[J].中华肿瘤防治杂志.2015,22(2):91-93.23 青岛大学硕士学位论文[41]刘芳勋,王蔚虹,帅晓玮.Barrett食管患者幽门螺杆菌感染率的Meta分析[J].ChinJEvid-basedMed2008,8(12):1086-1093.[42]武建军,英明中,曹秀堂,李凡,等.体检人群幽门螺杆菌感染状况分析[J].疑难病杂志.2014,13(11):1118-1121.[43]HirotoKinoshita,KazuhikoKoike,MetaplasiaintheStomach-PrecursorofGastricCancer?[J].InternationalJournalofMolecularSciences,2017,18(10):2063.[44]骆泉,赵洁,徐关根,等.幽门螺杆菌感染与不同胃炎及病理之间的关系[J].中华医学感学杂志,2016,11(2):2476-2478.24 综述综述胃癌及癌前疾病的诊疗现状摘要随着经济水平发展，人们对于自身健康越来越关注，对于胃镜检查也开始了解接触。胃镜下可以更直观的观察胃腔、胃粘膜病变，应用NBI、放大内镜、染色内［1-2］镜及超声内镜可使我们能够更清晰的观察胃粘膜结构，病变范围等。慢性萎缩［3］性胃炎、胃息肉、胃溃疡被称为胃癌前疾病，其胃癌发病率比健康人群高。一般只有在胃镜下才能被确诊。胃早癌如果可以早期发现，应用内镜下黏膜剥离术行完［4］全剥离，预后良好。Hp是胃溃疡、胃癌等疾病的重要致病因素，如果能及时发［5］现并应用四联抗菌根除，会降低消化系统发病率。但是在临床上胃早癌、慢性萎缩性胃炎及胃息肉和部分胃溃疡的症状表现并不是很典型，甚至有的毫无症状，等真正有典型症状时常常已经是疾病晚期，耽误治疗。健康胃镜查体是检出无症状性消化系疾病的主要方式。现如今在我国，随着内镜体检的普及，胃早癌及相关癌前［6］疾病检出率逐年提高。由于胃癌及癌前疾病地区分布差异大，受环境影响明显。所以对于不同地区推广胃镜体检力度应不同。同时医疗资源的合理分配使内镜应用的最大化必能提高胃早癌发现率，降低我国胃癌病死率。关键词：胃癌；癌前疾病；胃镜1胃癌作为全球高发肿瘤之一的胃癌，其发病及死亡率高，严重危害人类健康。在发展中国家，胃癌发病及死亡率相对更高。据调查中国在2012年世界胃癌新发95.2万中占42.5%。然而同一时期，胃癌病死率高达72.3万，我国占44.9%。2013年我［7-8］国胃癌死亡人数占全国总癌死亡的15%。充分表明我国胃癌发生的早期预防，早期发现以及早期治疗仍有很大的提升空间。胃癌的发生发展受遗传、生活习惯及当地经济医疗水平等影响。目前全球报道统一认为Hp感染为胃癌致病因素之一。在1983年开始的临朐县胃癌高发地调查中，针对3400例Hp阳性人群进行抗Hp治疗。结果证明清除Hp能够使胃癌及癌前病［9］变发生率降低40%。Hp的细胞毒素相关蛋白A可提高胃上皮细胞的分裂速度，加速细胞增殖，同时干扰p53等抑癌基因，抑制细胞凋亡。激活NF-kb通路，促进胃癌发生。同时其外膜蛋白以及其促进TNF-а、IL-10等细胞因子均也可增加胃癌发［10-11］生率。所以对于胃癌高发人群根除Hp能够有效降低胃癌发生率。中国疾控中心曾对我国多省份进行胃癌发生的普查，结果显示多省份胃癌发病均高于全球平均水平。且早期胃癌检出率低（10%左右）。各个省份之间差异也比较大。如山东的栖霞和临朐显著比其他地区高。2013年胃癌发生率最高前三分别是青海、安徽、甘25 青岛大学硕士学位论文肃。后三位分别是天津、北京、广东。这之间很明显的区别就在于经济发展、医疗［12］资源及地理位置的不同。传统观念认为胃癌高峰年龄为老年人，随着环境、饮食及遗传等因素改变，青年人群胃癌发生率逐步升高。且相关研究表明青年人群中胃癌发病率女性高于男性。雌激素为一个重要影响因素。据相关报道表示胃癌患者癌组织中都有雌激素受体表［13-14］达，且分化低，转移强的患者，胃癌组织中雌激素受体表达高。周丽雅等人研究青年比老年胃癌组织分化低，转移率高，预后差，早期行内镜及病理检查是关键［15］。胃癌的临床症状可表现为腹部不适、嗳气、消瘦等，主要是腹痛、腹胀为主，并不典型。临床上一旦有明显典型症状，一般都是进展期和终末期胃癌。早期胃癌［16］临床症状不典型。丸山雅一对于259例胃早癌患者统计得47.6%毫无症状，几乎都是胃镜体检发现的。31.2%有腹部不适，仅17.9%有腹痛腹胀等溃疡症状。日本胃早癌检出率50%以上，除了胃镜开展的普遍性，还与本国人群对于内镜检查的重视［17］及内镜医生水平有关。上世纪80年代初，全国胃癌内镜协作组采集了19个省市共188044例胃镜资料。其中胃癌14124（7.51%）例，早癌613（4.35%）例。40［9］岁以上为主要发病人群，占73.7%。考虑到健康人群查体胃镜率低且当时胃镜疾病检查也并不普及，人们对胃镜了解匮乏。同时胃镜医生工作量大，部分医生对早期胃癌认识不足。所以为提高早癌检出率，还需进一步普及胃镜知识，同时提高胃镜医生水平及结合先进NBI、染色等技术。胃镜下发现黏膜隆起、糜烂等，常规活检，当活检结果为高级别上皮内瘤变时，我们定性为早期癌变。胃早癌的发现在普通胃镜下为胃粘膜的轻微病变，非常容易遭受忽视。NBI能显示黏膜微细结构包括微血管，且显像清晰，对比度高。与放大内镜一起识别胃粘膜微结构紊乱，印证病理结果。同时在NBI确认病变范围，在ESD［18］剥离术中帮助确定剥离定位。在ESD手术剥离时应用高频电刀在病变周围做标记，务必标记准确，可利用白光联合色素染色确定范围，标记范围包含全部病变黏膜。同时不同部位的黏膜剥离难度不同，比如胃角、高位胃体等由于角度不好，使操作难度大，术中易出现穿孔及出血等并发症。所以要求术者对术中能够出现的并［19］发症有良好的处理能力。然而在常规内镜检查中，我们通常只是应用普通白光内镜，对于一些内镜看起来一些小的病变常常不会采用NBI、放大或者色素染色内镜，这就会导致早癌的漏诊。内镜费用这一因素占主要原因。因为毕竟如果采用价格较高的NBI或者染色等技术作为常规检查应用，所产生的投入产出比还是有待比较。患者不能接受对于一个小病变而应用这些技术所产生的费用。相关研究针对几种技术对比最佳成本效果比显示，还是普通白光内镜具有最佳成本效果。患者ESD切除术后6个月要内镜复查。26 综述胃癌早期，切除后五年生存率大于95%，这是进展期胃癌所无法相比的。中国医科大学张荫昌老师，对于胃癌前阶段病变提出了5种胃粘膜异型增生，还对其做了深入研究。获得了国际上专家广泛认可。上海瑞金医院发现的早期胃癌，并且进［9］行的手术率已经超过20%。我国内镜水平持续发展，国民对于内镜慢慢开始认识和接受。相信我们对于胃癌的二级预防会有更大的发展。2胃癌前疾病2.1慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎目前在国际上仍没有非常明确的诊断标准。目前一致比较统一的是镜下黏膜形态与病理相结合。但由于在慢性萎缩性胃炎的诊断中存在许多不可控因素，导致诊断失误，从而不能行针对性治疗。这其中不乏内镜医生的专业性。对胃镜下粘膜形态的总体判断，对取病理部位的准确把握。同时也受病理科检验技术的影响。目前大多数研究认为Hp感染会升高胃癌发病率。降低Hp感染率，同样使胃癌发病率下降。然而慢性萎缩性胃炎作为胃癌癌前疾病，根除Hp也应该作为［20］慢性萎缩性胃炎的治疗。目前在临床上对于单纯性胃粘膜萎缩和慢性萎缩性胃炎并没有明确区分，以至于诊断后的治疗和随访亦无特殊区别。这不仅仅是在我国存在这种问题，在欧洲、美国及日本，针对这种胃粘膜萎缩等在诊断上也有各自诊断标准。随着循证医学的发展，任何诊断和治疗都要有证可寻，有坚实的证据来判断。就此组织病理结果成为了很多疾病诊断和分级的金标准。但仍然存在不足，比［21］如万一病理没有取对位置等，亦不能对疾病作出准确诊断。欧美及日本等国家相关流行病学及病理学研究表示：慢性胃炎黏膜慢慢的发展成为萎缩和肠上皮化生。部分病例会继续变化，在基因型和黏膜表型出现混乱变化，最终发展成为胃癌。然而Hp感染被认为是这一系列变化中的一重要因素。从病理角度分析。萎缩意味着原先部位的腺体被其他腺体取代或者出现纤维化病变。比如在胃窦部腺体为分泌黏液功能的腺体，胃体腺体多为泌酸腺体。发生萎缩后被肠上皮细胞或杯状细胞等所取代。从而失去了泌酸或泌粘液功能，胃内微环境改变，从而发生一系列炎症等病理变化。对于慢性萎缩性胃炎的病理定义是在充分全面的内镜下取病理组织前提下，［22-23］病理组织要有代表性。胃窦2块，胃角1块，胃体2块是作为最为基本的病理组织数量的检查。要定义慢性萎缩性胃炎，还需根据这些病理结果做综合分析评估。仅仅只有1块病理组织显示黏膜萎缩并有炎症，绝不能就此定义胃慢性萎缩性胃炎。如果在溃疡部钳取病理组织，病理结果可能是仅仅为非化生性萎缩，如果是非甾体抗炎药引起的溃疡，那么其他的胃粘膜都是正常的，并不能就此定义为慢性萎缩性胃炎。在这个越来越规范的医疗诊断和治疗的时代，我们必须结合最新技术和总结的经验建立一个国际共识的准确的慢性萎缩性胃炎的诊断标准。27 青岛大学硕士学位论文Hp对细胞产生毒性作用，影响生长抑素、胃泌素等平衡，扰乱胃酸的正常分泌。自身可产生保护酶，免受萎缩破坏。提高TNF的释放，加重炎症程度。长期感染可［24］造成黏膜萎缩。所以对于Hp阳性的慢性萎缩性胃炎患者，可行规范杀菌治疗。相关中医中药对于萎缩胃炎亦有相关治疗经验。除药物治疗外，日常生活的规律、科学性对患者预后也有重要的意义。所以对于相关患者行健康教育是非常重要的。相关研究表明，对于慢性萎缩性胃炎患者出院后定期教育规范用药、定期复查、情绪控制以及规律生活习惯等，提高患者就医依从性，1年内疾病复发率和住院率都明显降低，提高治疗效果，改善生活质量。2.2胃息肉［25］临床上90%以上胃息肉很少表现出典型症状，大多是通过内镜检查发现的。病理分型：腺瘤性、炎性、增生性、胃底腺息肉。其中腺瘤性息肉癌变率高。不同［26］息肉可发生在胃腔内各部位，据张瑞梅等人研究的1000余例息肉患者中，胃体、胃底常好发胃底腺、增生性息肉。炎性息肉常见于胃体和贲门部位，胃窦部多病发腺瘤性息肉。30-60岁为息肉高发年龄段，女性多于男性，单发为主，直径大多<0.5cm。［27］有报道称青年人好发炎性息肉，老年人易患增生性息肉。息肉病理类型检出率地区差异大，有报道称增生性息肉检出率已经被胃底腺息肉所赶超。［28］息肉发生机制与Hp感染、PPI的长期应用及胆汁反流等相关。在高鹤等人对于1328例胆汁返流者的研究中显示，不论哪种病理类型的息肉，反流患者中息肉检出率明显高于无反流组。但具体机制尚需探究，然而我们可以通过控制胆汁反流来预防息肉发生。以前增生性息肉检出率最高，然而现在多项报道指出胃底腺息肉［29］［30］检出率渐高，相关研究将其归因于Hp感染和PPI类药物应用。但在张会弟等人研究表明，胃底腺息肉的发生与基因改变有关，从而否认其与Hp和PPI的关系。到目前为止，还没有具体的发病机制。Hp刺激细胞产生IL-8及趋化因子，使［31］黏膜细胞分裂增生，胃泌素分泌增多，细胞增生加剧。根除Hp对于预防和抑制息肉的发生，特别是对于增生性息肉，是非常有意义的。近些年临床上食管反流症状出现较前增加，所以PPI类药物服用较为普遍，导致胃内酸度下降，同时胃泌素［32］水平增高。相关研究表明，这种环境下胃底腺息肉较易发病。胆汁反流致低酸［33］高胃泌素环境，易致息肉发生。相关研究表明各型胃息肉癌变率不同，但癌变息肉中p53及Ki67均高，这在增生性息肉癌变中更为典型。据报道体积>2cm，癌变率可高达40%。同时内镜下息肉形态不同，癌病率也有所不同，如内镜下无蒂或者广基息肉癌变率较有蒂高。且息肉如果有糜烂、分叶，与周围组织边界不清，恶变率高。由于息肉具有不同程度的癌变倾向，所以一旦有息肉，特别是>2cm息肉和腺瘤息肉，一经发现，马上切除。根据息肉形态、大小、位置等选择圈套法、高频电凝、EMR、ESD等进行切28 综述除。>0.5cm无蒂息肉，常用电凝或活检摘除。>0.5cm息肉或者有蒂的一般选择圈套器切除，且操作时应注意抬高，避免穿孔。对于相对较大且有蒂息肉可注射肾上腺素，抬高息肉，防止误伤肌层和浆膜层。然后进行圈套。息肉切除后要定期复查。［34］李晓芳等人对于近千例息肉患者行切除术后随访，发现有168例3年内复发。且复发因素与息肉类型、数量及Hp感染等相关。对于年龄大于45岁，多发息肉，息肉大于1cm，腺瘤性息肉的患者一定要定期复查，防止复发癌变。临床上，通常［35］胃息肉检出患者，肠镜检查偶可发现有肠息肉。相关分析表明有胃息肉患者的肠息肉发病率高于无胃息肉人群。且肠腺瘤性息肉50%以上的发病率，所以检出息肉患者建议行肠镜检查。2.3胃溃疡胃溃疡为消化液对自身损害的疾病，大多伴有腹痛等腹部不适症状。然而在胃溃疡中约15%-35%无明显症状，很难发现，称为无症状溃疡。无症状性溃疡患者大多是通过消化道钡餐及内镜检查偶然发现。或者是等疾病进展至出血穿孔的程度才［36］发现。由于消化道钡餐对于一些浅小性溃疡检出阳性率相对较低，所以无症状性溃疡检出最终金标准还是胃镜。［37］胃溃疡病因较多，常见病因多为服用非甾体抗炎药及Hp引起。同时与饮食不规律、过量饮酒等相关。溃疡的发生率因地区的不同而不同。一些饮酒较多的地区，溃疡发病率相对较高。酒精可直接损失胃黏膜，同时可提高胃酸的分泌量，破坏屏障。同时有研究表示吸烟对于胃粘膜损害要高于饮酒。某些职业比如司机、高空作业者患病率更高。随着经济水平发展，临床上糖尿病、冠心病患者较前明显增多，随之而来的抗血小板药物，如阿司匹林等广泛应用于临床，对于胃粘膜造成了［38］损伤。这类患者无消化道症状，尤其是糖尿病患者及老龄患者对于轻微消化道症状并不敏感，难于发现。一旦出现溃疡出血穿孔，由于糖尿病和年龄问题，止血及穿孔愈合均较难，并且也不耐受手术。相关研究表明内镜下检出的无症状性溃疡多处于愈合期或者瘢痕期，活动期较少。可能是现在医疗条件提高，Hp根除及质子泵抑制剂的广泛应用。无症状溃疡镜下形态与普通溃疡无异，但溃疡面积和深度均较普通溃疡小。发生部位多在胃窦、胃底。内镜检查医生要多注意胃底部位，因为普通溃疡多发生在胃窦、和胃角，如果不刻意留意，容易漏诊。一些研究表明癌变率高于普通溃疡，但是由于样本小，并无太大说服力。胃溃疡作为一种癌前疾病，［39］早期诊治是非常有必要的，据报道胃溃疡早期癌变数占黏膜癌11.1%。对于镜下溃疡病变有必要取活检，活检部一般取溃疡周边，因为在周边存在着组织反复的损伤与修复，细胞过度增生。易出现不典型增生。对于检出慢性溃疡良性变患者应治疗后定期复查。对于溃疡早期癌变应用内镜下黏膜剥离术治疗。有研究显示对于黏膜内癌和慢性胃溃疡癌变后的恶性程度及术后预后并无明显区别。所以对于经久不29 青岛大学硕士学位论文治的慢性胃溃疡，无需积极手术治疗。国内外众多研究表明Hp是胃溃疡一个重要的致病因素，因此根除Hp作为胃溃疡的主要治疗。门诊医生及内镜医生对于无症状溃疡高危人群应多留意，同时应提高人们对消化道溃疡的认识，对其行戒烟少酒等健康教育，定期内镜检查，早期发现，早期治疗，预防其出血、穿孔及癌变。3幽门螺杆菌（Hp）幽门螺杆菌（Hp）是一种微厌氧致病菌，螺旋形。1983年从慢性胃炎患者胃粘［40］膜中检测出。我国人群平均感染率达50%左右，地区不同，感染率差异较大。［41］我国Hp科研组的大数据研究表示：我国各地区平均感染率为：华东地区（59.16%）、华南地区（50.08%）、华西地区（58.27%）、华北地区（46.84%）及华中地区（56.26%）。由于Hp传染性很强，唾液传播为主。且我国传统饮食习惯［42］就是吃“大锅饭”，不分餐，是我国人口Hp感染率高的主要原因。相关研究表明，Hp的感染与慢性胃炎、消化系溃疡、胃肠功能紊乱以及胃癌的发生具有相关性。近［43］年来国外相关研究表明Hp是结肠肿瘤、不明原因贫血、缺血性脑卒中及相关自［44］身免疫性等疾病的一个危险因素。Hp致病机制较为复杂，它可提高体内肿瘤坏死因子а及白细胞介素8等细胞因子水平，产生免疫应答，损伤胃粘膜细胞。它打破胃内菌群平衡，通过促进胃粘膜细胞分泌相关抗体分子，来杀伤厚壁菌门及拟杆菌门等其他菌群，而保护自身稳定。它产生的尿素酶可通过分解来中和胃酸，从而维护自己生存环境安全。在2017年8月26日，在《Nature》杂志上，由ThomasF.Meyer博士与美国斯坦福大学研究员合作发现Hp导致胃癌的机制是可能通过诱导胃粘膜下方干细胞过度增殖，导致干细胞增殖过程中累积大量DNA损伤，诱导癌［45］发生。相关流行病学调查显示，Hp感染与社会环境、饮食习惯、知识水平、经济水平等密切相关。男性工作压力大，吸烟饮酒习惯者较多，所以感染率较女性高。年龄上中年人群较高，考虑到该年龄段人群社交活动多，在外就餐机会多，经济压［41］力大，感染率高。张万岱等人对于Hp感染相关研究表示学历中大学学历人群Hp感染率要低于中学和小学学历人群。职业相关研究Hp感染率从低到高分别为农民（73.4%）>教师（73.13%）>医务人员（68.99%）>工人（64.22%）>干部（59.68%）。所以对于Hp感染高危人群，应加强相关知识宣教，提高对于Hp认知及相关减少感染的预防知识。提倡分餐，定期体检。Hp检测方法多样，但最为金标准的还是呼气试验。胃瘫、幽门梗阻致假阴性。血Hp抗体检查阳性不能代表目前感染，只能说明既往感染过。但是它可用来追寻无规律使用抗生素患者的患者病因。另外还有快速尿素酶和病理组织检测法。对于Hp感染的治疗:在京都全球共识上已经把Hp感染作为一种感染性疾病，30 综述［46］并且指出只要是感染Hp，均应行根除治疗。然而我国Hp感染率高，感染基数大，地区分布不同。Hp耐药率高，治疗Hp感染还需符合我国国情，行个体化治疗。然而相关研究表明Hp感染提高体内白介素10水平，白介素10具有抗炎症性肠病［47］的作用，同时也有相关报道表明Hp对于反流性食管病的发生具有预防作用。根［48］除Hp对于哮喘等疾病是否起到积极作用，观点尚不统一，且抗生素的应用会导致耐药及肠道菌期紊乱，所以是否需要全部根除Hp，仍需要探讨。我国在基于京都全球共识、多伦多共识及Maastricht-5共识的基础上召开的第五次全国幽门螺杆菌感［49-50］染报告上指出：已经明确Hp根除利大于弊，不需要顾及Hp的保护作用。然而我国共识中并没有明确指出只要是Hp阳性就必须根除。缺乏符合我国国情的根除Hp明确的指征指南。目前采用根除Hp疗法为PPI+铋剂+两种抗生素（克拉霉素、阿奇霉素、四环素、甲硝唑、阿莫西林及喹诺酮类药物）各个地区人群对于每种抗生素的耐药性不同，要根据这一特性来选择低耐药性抗生素治疗。另外相关研究表［51］明，益生菌可通过平衡多种细胞因子，降低炎症反应，提高胃内菌群多样性及加强胃粘膜平章作用等来拮抗幽门螺杆菌的危害作用。但目前各研究所用益生菌种类、剂量等各不一样，目前也难有准确结论。同时我国药品生产参差不齐，药品质量也是好坏不一，要选用正规厂家生产的药品。4前景与展望目前内镜检查已被广泛接受，特别是无痛内镜的出现，使受检者就诊检查的依从性更高，从而使胃癌及癌前疾病检出率更高，早期发现治疗，使患者获益更高。目前已经有普遍的单位组织的健康体检出现内镜检查一项。相信在不久将来，内镜检查会更普遍，下设到社区医院都可行内镜检查，普遍作为常规查体的一部分，我国胃早癌的发现率会更高，胃癌死亡率会大大下降。但我国内镜技术仍处于发展阶段，各地区内镜诊疗水平不一，仍无完善的内镜规范化管理和相关决策。内镜医师人员数量相对不足，技术水平参差不一，据不完［52］全统计，2012年我国内镜医生最多的省份为山东2014人，最少为西藏68人。全国每百万人拥有的内镜医生19.59个。且只有30.95%的内镜医生为全职内镜医生。约69.05%的为消化科或者普外科医生兼职。可见我国内镜医师工作量大，负担重，这不仅限制医疗质量提高，也限定内镜技术水平的发展。疲于奔命的内镜医生无法更加专心的做相关研究，更加仔细的行内镜观察和治疗，从而使内镜诊疗的并发症如出血、穿孔，ERCP的急性重症胰腺炎及胆道感染发生率提高。所以我国需要培养更多内镜人才，将内镜人才分配更加专业化，同时培养也应根据地区不同而有不同培养力度，应加大对东北、西南等内镜医生相对较少的地区的培养力度。基层医院内镜资源不足，开展很少。所以无论是简单的内镜检查还是复杂的内镜下治疗均31 青岛大学硕士学位论文堆积在大医院，不仅耽误患者病情，也限制了内镜的发展。如果能合理利用医疗资源，医疗技术的合理分配，小医院做内镜检查，大医院做内镜治疗，人民会获益更多。同时我国目前展开的内镜手术水平和数量仍受设备、人员等因素限制，使本应该可以通过微创解决的疾病，耽误了病情或者行大手术治疗。对于内镜方面还应加大投入，建立健全内镜医生准入制服，建立消化内镜大数据网，利于交流学习，建立我国内镜相关技术（ERCP、小肠镜）标准。32 综述参考文献综述参考文献[1]OgataK,YanaiMetal.Doubleendoscopicintraluminaloperation(DEILO)forearlyGastricCancer:outcomeofnovelprocedureforendoscopicsubmucosaldissection[J].AnticancerRes.2017,37(1):343-347.[2]NakamuraT,OinumaTetal.Evaluationofanovelhigh-resolutionmagnifyingvideoendoscopethatiscapableofphotodynamicdiagnosisandtherapyforgastriccancer[J].PhotodiagnosisPhotodynTher.2015,12(1):115-22.[3]LahnerE,ZulloA,etal.Detectionofgastricprecancerousconditionsindailyclinicalpractice:anationwidesurvey[J].Helicobacter,2014,19(6):417-424.[4]FukunagaS,NagamiY,etal.Long-termprognosisofexpanded-indicationdifferentiated-typegastriccancertreatedwithendoscopicsubmucosaldissectionorsurgeryusingpropensityscoreanalysis[J].GastrointestEndosc,2017,85(1):143-152.[5]RobinsonK,LetleyDP,etal.Thehumanstomachinhealthanddisease:infectionstrategiesbyHelicobacterpylori[J].CurrTopMicrobiolImmunol,2017,40(3):1-26.[6]WuY,FanY,etal.AnalysisofriskfactorsassociatedwithprecancerouslesionofgastriccancerinpatientsfromeasternChina:acomparativestudy[J].JCancerResTher,2013,9(2):205-209.[7]左婷婷,陈万青.中国胃癌流行病学现状[J].中国肿瘤临床杂志,2017,44(1):52-58.[8]SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics[J],CACancerJClin,2016,66(1):7-30.[9]季加孚.我国胃癌防止研究三十年回顾[J].中国肿瘤临床杂志,2013,40(22):1345-1351.[10]WroblewskiLE,PeekRMJr,WilsonKT.Helicobacterpyloriandgastriccancer:factorsthatmodulatediseaserisk[J].ClinMicrobiolRev,2010,23(4):713-739.[11]SantosJC,LadeiraMS,PedrazzoliJJr,etal.RelationshipofIL-1andTNF-apolymorphismswithHelicobacterpyloriingastricdiseaseinaBrazilianpopulation[J].BrazJMedBiolRe,2012,45(9):811-817.[12]王宝华,周脉耕.1990年与2013年中国人群胃癌疾病负担分析[J].中华流行病杂志.2016,37(6):763-767.[13]QinJ,LiuM,DingQ,etal.Thedirecteffectofestrogenoncellviabilityandapoptosisinhumangastriccancercells[J].MolCellBiohem.2014,395(1-2):99-107.[14]RahmanMS,CaoJ.Estrogenreceptorsingastriccancer:advancesandperspectives[J].WorldJGastroenterol,2016,22(8):2475-2482.[15]孟灵梅.周丽雅.青年胃癌患者的临床特点分析[J].中国微创外科杂志.2017,17(1):46-49.[16]丸山雅一.Diagnosisofgastriccancer[M]//丸山雅一.Pathophysiology,diagnosisandtreatmentofgastriccancer.东京:真交易（株）医書出版部,2001:61-63.[17]SumiyamaK.Pastandcurrenttrendsinendoscopicdiagnosisforearlystagegastriccancerinjapan[J].Gastriccancer,2017,20(1):20-27.[18]YaoK,DoyamaH,etal.Diagnosticperformanceandlimitationsofmagnifyingnarrow-bandimaginginscreeningendoscopyofearlygastriccancer:aprospectivemulticenterfeasibilitystudy[J].Gastriccancer,2014,17(4):669-679.[19]JinY,GongL,etalClinicalvalueofthenarrow-bandimagingcombinedwithendoscopicsubmucosaldissectionforgastrichighgradeintraepithelialneoplasia[J].Zhonghuaweichangwaikezazhi,2016,9(5):557-561.33 青岛大学硕士学位论文[20]WangL,LinZ,ChenS,etal.10-daybismuth-containingquadrupletherapyiseffectiveasfirst-linetherapyforHelicobacterpylorirelatedchronicgastritis:aprospectiverandomizedstudyinChina[J].ClinicalMicrobiology&InfectiontheOfficialPublicationoftheEuropeanSocietyofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseases,2017,23(6):391-392.[21]张峰,王卫国,谢燕,等.中老年萎缩性胃炎胃镜诊断与病理的相关性[J].国际检验医学杂志,2016,37(4):528-530.[22]AdamuMA,WeckMN,GaoL,etal.Incidenceofchronicatrophicgastritis:systematicreviewandmeta-analysisoffollow-upstudies.[J].EuropeanJournalofEpidemiology,2010,25(7):439-448.[23]YiqiDu,YuBai,etal.Chronicgastritisinchina:anationalmulti-centersurvey[J].BMCGastroenterology,2014,14(2):1-9.[24]AlarconT,LlorcaL,etal.ImpactoftheMicrobiotaandgastricdiseasedevelopmentbyHelicobacterpylori[J].Currtopmicrobialimmunol,2017,40(1):253-275.[25]杨振,张呈艳,吴战军.胃息肉的临床病理特点、发病机制与诊疗的研究进展[J].国际消化病杂志,2015,35(4):266-268.[26]张瑞梅,张健康.1063例胃息肉的临床及病理特点分析[J].中华临床医师杂志,2017,11(5):860-862.[27]林永,聂玉强.近15年2643例胃息肉临床病理学特征和变化趋势分析[J].中华消化杂志，2014,34(4):247-249.[28]高鹤,来文辉,等.胆汁反流与贲门、胃和十二指肠息肉的关系[J].中华消化杂志,2017,37(1):49-51.[29]CamiloSM,AlmeidaEC，MiranziBA,etal.Endoscopicandhistopathologicgastricchancesinchronicusersofproton-pumpinhibitors[J].ArqGastroenterol,2015,52(1):59-64.[30]张会弟.胃底腺息肉与Hp感染及抑酸剂关系分析[J].中国综合临床，2016,32(6):530-532.[31]ZhouBG,GuoP,etal.Associationbetweenhelicobacterpyloriinfectionandgastricpolyps:ametaanalysis[J].ShandongMedicalJournal,2015,55(44):11-14.[32]林琳,吴静,等.胃底腺息肉的临床和内镜特征分析[J].中国内镜杂志,2017.23(2):26-29.[33]TeradaT.Malignanttransformationoffoveolarhyperplasticpolypofthestomach:ahistopathologicalstudy[J].MedOncol,2011,28(2):941‐944.[34]李晓芳,徐俊荣.不同类型胃息肉临床病理特征及术后复发危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2016,25(10):1156-1160.[35]MuhammadA,LamendolaO,DaasA,etal.Associationbetweencolonicdiverticulosisandprevalenceofcolorectalpolyps[J].IntJColorectalDis,2014,29(8):947-951.[36]刘玉金,薛重重.无症状消化性溃疡胃镜分析[J].中国实用医学.2017,12(6):74-76.[37]DovjakP.Duodenalulcers,gastriculcersandHelicobacterpylori[J].ZGerontolGeriatr.2017,50(2):159-169.[38]刘玉金,薛重重.无症状消化性溃疡胃镜分析[J].中国实用医药.2017,12(6):74-76.[39]沈振斌,孙益红,等.慢性胃溃疡早期癌变的临床病理特征及预后[J].中华胃肠外科杂志.2013,16(8):768-771.[40]郑晓文,周永宁等.幽门螺杆菌治疗的新进展[J].医学综述.2016,22(7):1316-1322.[41]张万岱,徐智民等.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J].现代消化及介入诊疗.34 综述参考文献2010,15(5):265-270.[42]WatariJ,ChenN,etal.Helicobacterpyloriassociatedchronicgastritis,clinicalgastritis,clinicalsyndromes,precancerouslesions,andpathogenesisofgastriccancerdevelopment.[J].WorldJGastroenterol.2014,20(18):5461-5473.[43]JiangJ,ChenY,etal.PopulationattributableburdenofHelicobacterpylori-relatedgastriccancer,coronaryheartdisease,andischemicstrokeinChina[J].EurJClinMicrobiolInfectDis.2017,36(2):199-212.[44]LambA,ChenLF.Roleofthehelicobacterpylori-inducedinflammatoryresponseindevelopmentofgastriccancer[J].JCellBiochem,2013,114(3):491-497.[45]GermanSV,ZykovaIE,ModestovaAV,etal.EpidemiologocalcharacteristicsofHelicobacterpyloriinfectioninMoscow[J].GigSanit,2011,17(1):44-48.[46]SuganoK,TackJ,KuipersEJ,etal.KyotoglobalconsensusreportonHelicobacterpylorigastritis[J].Gut,2015,64(9):1353-1367.[47]AshktorabH,EntezariO,NouraieM,etal.Helicobacterpyloriprotectionagainstrefluxesophagitis[J].DigDisSci,2012,57(11):2924-2928.[48]刘文忠.如何看待根除幽门螺杆菌的负面影响[J].中华消化杂志,2017,37(3):164-166.[49]SuganoK,TackJ,KuipersEJ,etal.facultymembersofKyotoGlobalConsensusConference.KyotoglobalconsensusreportonHelicobacterpylorigastritis[J].Gut,2015,64(9):1353-1367.[50]FalloneCA,ChibaN,vanZantenSV,etal.TheTorontoConsensusfortheTreatmentofHelicobacterpyloriInfectioninAdults[J].Gastroenterology,2016,151(1):51-69.[51]GisbertJP,Molina-InfanteJ.CurrenttreatmentofHelicobacterpyloriinfection[J].MedClin(Barc).2017,148(1):20-22.[52]王洛伟,李兆申.中国消化内镜技术发展现状[J].中华消化杂志,2015,32(8):501-515.35 青岛大学硕士学位论文攻读学位期间的研究成果[1]管鑫,丁红云,姜相君,等.医务人员健康体检胃镜检查及组织病理结果分析[J].中国医刊,2017,52(7):25-27.36 缩略词表缩略词表英文缩写英文全称中文全称GCGastriccancer胃癌EGCEarlygastriccancer早期胃癌CAGChronicatrophicgastritis慢性萎缩性胃炎GUGastriculcer胃溃疡GPGastricpolyps胃息肉ESDEndoscopicsubmucosal内镜粘膜下剥离术dissectionHPHelicobacterpylori幽门螺杆菌37 青岛大学硕士学位论文致谢感谢导师姜相君教授在我三年研究生学习期间的悉心照顾与指导，姜老师在学习上给予我细致讲解；生活上给予我精心照顾；思想上给予我细致的关怀，论文的选题、资料查阅、写作、修改等方面所遇到的诸多问题在导师姜教授的耐心帮助及讲解下都一一解决，姜老师的耐心教导让我在思想、做人、专业知识、临床技能、临床思维、科研能力等方面都受益良多。在此向我的导师致以崇高的敬畏和诚挚的谢意！此外，我还要感谢青岛市市立医院诸位老师对我的关心和爱护。其次，要感谢我的同学们及师哥师姐们对我的帮助，最后还要感谢我的父母和家人，我会加倍努力，成为你们的骄傲。研究生生涯，感谢大家陪我走过风风雨雨，这份真挚的感情让我有勇气和信心面对任何逆境。我也相信，我们的明天会更好。最后，再次对我的老师、同学、家人表示衷心的感谢！38 学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明39
