限制性动态固定与椎间融合内固定术治疗腰椎退行性疾病的疗效分析

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分类号密级公开ＵＤＣ６１０学校代码１０５５５？名＃４孳硕士学位论文（专业学位）限制性动态固定与椎间融合内固定术治疗腰椎退行性疾病的疗效分析研究生姓名：罗俊男指导教师、职称：李贵涛主任医师／教授合作导师、职称：专业学位类别（领域）：临床医学（外科学）研究方向：骨外科所在学院：广东省第二人民医院二○一七年五月 南华大学学位论文原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南华大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。■女作者签名：＞／年月／ｉ日；南华大学学位论文版权使用授权书本学位论文是本人在南华大学攻读（博／硕）士学位期间在导师指导下完成的学位论文。本论文的研宄成果归南华大学所有，本论文的研究内容不得以其它单位的名义发表。本人同意南华大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保留学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。同意学校将论文加入《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》，并按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。同意授权中国科学信息技术研究所将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务。对于涉密位的学论文，解密后适。用该授权＾：作者签名？年月以日导签：师名月巧年日女 限制性动态固定与椎间融合内固定术治疗腰椎退行性疾病的疗效分析摘要：目的探讨限制性动态椎弓根钉系统与椎间融合内固定术在治疗腰椎退行性疾病中的疗效并进行分析。方法回顾性分析2014年12月至2016年12月我院收治行手术治疗的腰椎间盘突出症和腰椎退行性变患者52例，随机分成观察组和对照组，其中观察组（A组）使用限制性动态椎弓根钉非融合固定患者23例，对照组（B组）使用椎弓根钉和椎间植骨融合固定患者29例。观察并比较两组患者的治疗疗效及并发症情况，如手术时间、手术出血量、术后下地时间、术前及术后不同时间点腰腿疼痛评分（VAS）和功能障碍指数评分（ODI），术前、术后下地前和末次随访时临近上位节段及固定椎体前后位移和椎间隙高度变化，术后腰椎前屈、后伸度变化。结果两组患者各有一例出现切口感染（均在术后一周沿原切口进入清创后愈合），未发现螺钉松动及断钉病例。对手术情况进行对比，观察组手术时间、手术出血量和术后下地时间均明显优于对照组，差异有统计学差异（P＜0.05）。两组患者随访，两组患者术后VAS评分均较术前明显恢复，差异有统计学差异（P＜0.05），且观察组效果显著优于对照组患者。手术后随访3-24个月，观察组患者腰椎活动度均较对照组范围大，差异有统计学差异（P＜0.05）；两组患者固定节段椎体椎间隙高度变化与术前比较均有不同，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在临近上位节段椎体间隙高度与术前比较减少不明显，对照组减少明显，V 差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腰椎行限制性动态椎弓根系统固定相比较椎间植骨融合固定，应用限制性动态固定具有手术时间更短、创伤更小、术后恢复更快、效果更好，腰椎活动恢复更好，并在减低和预防邻近节段退变的发生有明显优势，为临床提供了一种治疗方案。关键词：限制性动态固定；椎间植骨融合；腰椎退行性疾病；邻近节段退变VI AnalysisoftheeffectofdynamicfixationandinternalfixationforlumbardegenerativediseaseJun-NanLuo(Orthopedics)DirectedbyGui-TaoLiAbstract:ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofdynamicpediclescrewfixationandinterbodyfusioninthetreatmentoflumbardegenerativediseases.MethodReviewoflumbaranalysisfromDecember2014toDecember2016inourhospitalforsurgicaltreatmentoflumbardischerniationanddegenerativelumbarspinein52patients,wererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,theobservationgroup(groupA)tolimittheuseofdynamicpediclescrewin23casesofnonfusionfixation,thecontrolgroup(Bgroup)usingpediclenailand29casesofpatientswithintervertebralbonefusionfixation.Observationandtreatmentefficacyandcomplicationsofthetwogroupswerecompared,suchasoperativetime,bleedingvolume,postoperativeambulationtime,preoperativeandpostoperativepainscoreatdifferenttimepoints(VAS)anddisabilityindex(ODI),beforeandaftertheoperationbeforethenextandlastfollow-upnearthethesegmentandthefixeddisplacementofvertebralandintervertebralheightchanges,postoperativelumbarflexionandextensionofthechange.ResultTwogroupsofpatientswithacaseofincisioninfection(allintheweekaftertheincisionalongtheoriginalincisionintothewoundhealing),noscrewVII looseningandbrokennailcases.Comparedwiththecontrolgroup,theoperationtime,bloodlossandpostoperativetimeweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05).Twogroupsofpatientswerefollowedup,theVASscoresofthepatientsinthetwogroupsweresignificantlyimprovedcomparedwithpreoperative,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05),andtheeffectoftheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatofthecontrolgroup.After3-24monthsfollow-up,patientsintheobservationgroupcomparedwithcontrolgroup,lumbaractivityrange,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05);bothwerecomparedbetweenthetwogroupsoffixedsegmentalvertebralheightwiththepreoperative,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P＞0.05);intheobservationgroupneartheuppersectionsectionofvertebralheightcomparedwithpreoperativereductionisnotobvious,thecontrolgroupdecreasedsignificantly,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05).ConclusionLumbarrestrictivedynamicpediclescrewscomparedinterbodyfusionandfixationwithlimiteddynamicfixationhasshorteroperationtime,lesstrauma,fasterpostoperativerecovery,bettereffect,lumbaractivityrecoverbetter,andinthecaseofreductionandpreventionofadjacentsegmentdegenerationhasobviousadvantages,providesatreatmentplanforclinical.VIII Keywords:limiteddynamicfixationinterbodyfusionlumbardegenerativediseaseadjacentsegmentdegenerationIX 目录提名页-----------------------------------------------------------------------------Ⅰ原创性及版权申明--------------------------------------------------------------Ⅲ中文摘要--------------------------------------------------------------------------Ⅴ英文摘要--------------------------------------------------------------------------Ⅶ目录--------------------------------------------------------------------------------Ⅺ第1章引言---------------------------------------------------------------------1第2章材料与方法------------------------------------------------------------52.1主要手术器械材料------------------------------------------------------52.2患者一般资料------------------------------------------------------------72.3临床纳入与排除标准----------------------------------------------------72.3.1临床纳入标准-------------------------------------------------------72.3.2临床排除标准-------------------------------------------------------72.4分组手术方法-------------------------------------------------------------82.5评估指标------------------------------------------------------------------112.6评估指标的获取方法--------------------------------------------------122.6．1手术时间、出血量、术后下地时间的收集-------------------122.6．2腰腿疼痛评分（VAS）--------------------------------------------122.6．3功能障碍指数评分（ODI）------------------------------------132.6．4椎体前后位移的测量--------------------------------------------152.6．5前屈后伸度变化的测量----------------------------------------16XI 2.6．6椎间隙高度变化的测量------------------------------------------172.7统计学方法-------------------------------------------------------------17第3章结果--------------------------------------------------------------------193.1手术时间、手术出血量、术后下地时间----------------------------193.2运动功能障碍评分及疼痛评分---------------------------------------193.3临近上位节段椎体前后位移和椎间隙高度变化------------------203.4术后腰椎前屈度、后伸度-----------------------------------------------233.5术前、术后下地前和末次随访时固定节段椎体前后位移和椎间隙高度变化-------------------------------------------------------------23第4章讨论--------------------------------------------------------------------294.1脊柱融合内固定术和材料---------------------------------------------294.2脊柱融合与非融合的选择-------------------------------------------294.3非融合动态固定需面临的问题---------------------------------------304.4限制性动态固定的优点------------------------------------------------30第5章结论--------------------------------------------------------------------33典型病例一-----------------------------------------------------------------------35典型病例二-----------------------------------------------------------------------39参考文献--------------------------------------------------------------------------43综述--------------------------------------------------------------------------------47综述参考文献--------------------------------------------------------------------53读研期间的科研成果-----------------------------------------------------------57致谢--------------------------------------------------------------------------------59XII 第１章引言20世纪初研究者Hibbs与Albee初次报道后，脊柱外科选择后路融合术，似乎已成为脊柱外科普遍开展的技术，随后已成为治疗脊柱退行性变、如椎间盘突出症伴腰椎不稳、脊椎滑脱、椎管狭窄及脊柱肿瘤等常见病的主要手术治疗手段。经过很长时间的临床实践证实减压后，腰椎后路融合术治疗腰椎退变性疾病具有[1]比较好的疗效。脊柱融合术逐渐在脊柱外科领域顺其自然的作为临床治疗脊柱[2-3]退行性变等疾病选择手术方案的“首选”，一点也不能言之为过。然而，腰椎后路融合术也存在一定的并发症，如：相邻椎体退变、椎体不稳、正常的生理活动丧失。部分病人可能还需二次手术。虽然腰椎后路融合术的优点显而易见，但是生物力学研究表明融合术改变了脊柱原有的运动和载荷分布，不仅仅使融合的椎体损失了节段原来的运动，同时也使它的临近椎体代偿活动更加容易引起椎体不稳和退行性变，应力遮挡也使得脊椎骨及其韧带等组织废用而骨质疏松。查阅与之国内外文献报道达400余篇。许多研究者的研究证实腰椎后路[4]融合术加速了临近节段退变的发生。所以，腰椎后路融合术后临近节段退变已引起越来越多的脊柱外科医师们的关注。在1956年与1963年的时候，研究者Anderson与Harris都曾相继提出了脊柱融合手术后可能出现继发性滑脱的病例[5-6]。查阅中外相关的文献内容，均指出选择脊柱融合手术后相邻椎体退变已慢慢[7]的成为脊柱外科医生们探索的热点，当然也一直困扰着脊柱外科医生。许多专家学者在长久的病例随访中观察到，不管应用哪一种融合固定方式（坚强固定），融合后都有可能会造成相邻椎体退行性变，或许说是难于预防的，此外最常见的相邻椎体椎间盘退行性改变，另有相关文献提及过髓核组织再发突出、椎体不稳、丧失原有的椎体活动度以及腰椎管狭窄等并发症，然而，对于脊柱退行性侧凸与[8]脊柱椎体压缩性骨折的提及则相对不多。多数研究探索表明，融合区域相邻椎体病变确切标准只单纯依据影像学的表现，而不是依据临床症状和体征。依据相关研究显示，对于脊柱退行性病变的出现率根据影像学和临床体征症状为视为融[9]合区域邻近椎体病变的标准，它相应的发病率分别为7%-99%和4.9%-17.5%。在一些研究中相邻节段退变诊断标准只单纯是依据放射学表现而不是根据1 临床症状。只单纯依靠放射学表现诊断相邻节段退变的发生率为10%-99%。而有放射学改变又伴有相关临床症状为根据定义的相邻节段退变的发生率仅为5.2%-[10]18.5%。而手术前已经出现椎间隙高度下降或已经有椎间盘退变者，术后发生[11]相邻椎体退变较早，平均为术后2年。邻近椎体退变最多见病理变化包括相邻椎体的关节突增生性骨性关节炎、椎体不稳等。融合术使原来脊柱本身的力学结构改变了，也一定造成相邻椎体的力学分布及脊柱活动模式的改变。单节段与多节段融合均会引起相邻椎体的退变，一般认[12]为多个椎体融合的危害会更大。而且，坚强内固定的强度越大，相邻椎体更加容易出现椎体不稳与退行性变。腰椎后路融合内固定（坚强固定）后上、下相邻椎体退变发生率高低，当前暂无确切的统计数据。一些研究者的观点表明，上方相邻椎体常较下方相邻椎体[9，13]更易发生退行性变。依据研究者Atlas与Lerner等的探索中发现表明，在选择腰椎融合手术方式后，融合部位以上相邻椎体椎间隙高度变化、椎间盘退变的出现率远高于融合部位以下相邻椎体。有研究一组做腰椎后路手术6年以上的病人中，分别统计出现在融合平面上方和下方退变的状况，发现融合节段上方退变[10][14]率较下方高，分别为20.1%(29/178)与9.8%(21/192)。但研究者Ishihara等对31例选择行前路腰椎融合的病人做了数据相关剖析，大约随访13.3年，得知48%的病人出现在上相邻椎体引起了椎间盘退变，然而出现在下相邻椎体者约占69%。所以，当前脊柱融合后相邻椎体退变的出现率和出现平面尚无大宗、明确以及让人置信无疑的答案。[4]促使相邻椎体发生退变的原因有很多。其与手术病人的年龄、手术时邻近[15]节段椎间盘的退变情况、手术方案的选择、融合椎体的节段、植骨块或融合器大小、脊柱生理活动变化、手术创伤范围等都相关，相邻节段退变是脊柱融合术主要的晚期并发症。正常脊柱是有活动功能的，因此所有脊柱外科医师都必须充分认识到脊柱融合固定后脊柱融合部位是从一种病态进入到另一种非生理状态。脊桂融合术后相邻节段退变已经成为脊柱外科领域越来越关注的问题。以人工椎闻盘置换为代表[16]的脊柱非融合技术给我们提供了新的选择。但至今可能仍少有长期疗效的客观答案。去除神经系统损伤和病变带来的疼痛以及功能障碍才是手术的目的，选择2 融合固定是一种不得已的手段，到目前为止非融合固定治疗效果还一直令人质疑[12]。任何新技术的出现都是一把双刃剑，人工椎间盘置换有其他技术无法替代的好处，但它肯定不适应于所有的患者，例如椎间隙明显狭窄、两椎体间骨桥形成、椎体后部缺失、小关节严重退变、椎间不稳定、椎体伴有严重的骨质疏松与骨缺损等。随着技术的进步和融合固定并发症的日益凸显，加上脊柱动态固定后手术椎间盘髓核可再水化（类髓核再生）的发现，让既能治疗脊柱不稳又可保留甚至[10-11,17]修复脊柱残存功能的非融合固定治疗更具有现实的意义。脊柱外科医生们应该客观、科学地分析原因，某种意义上说，脊柱非融合术不会把融合术所代替，在排除手术禁忌症，符合适应症的条件下，脊柱外科医生们需要积极、谨慎、客观、正确地采用非融合术。自2014年以来，我们应用限制性动态椎弓根钉系统治疗伴有腰椎轻度不稳、腰椎滑脱并腰椎间盘突出症和腰椎退行性变患者取得了较好的疗效。3 4 第２章材料与方法2.1主要手术器械材料脊柱钉棒手术器械······································（贝莱科技公司）椎板咬骨钳············································（上海医疗公司）髓核钳················································（苏州医疗公司）骨刮匙················································（贝莱医疗公司）骨凿··················································（上海医疗公司）骨刀··················································（苏州医疗公司）骨锤··················································（贝莱医疗公司）神经剥离器············································（上海医疗公司）神经根拉钩············································（上海医疗公司）撑开器················································（苏州医疗公司）开路钻················································（上海医疗公司）扩孔椎················································（贝莱医疗公司）丝椎··················································（苏州医疗公司）预紧扳手··············································（苏州医疗公司）持取扳手··············································（上海医疗公司）快换扳手··············································（苏州医疗公司）六方扳手··············································（贝莱医疗公司）断螺塞扳手············································（苏州医疗公司）梅花扳手··············································（苏州医疗公司）单轴钉扳手············································（上海医疗公司）扳手（单轴拆卸）········································（贝莱医疗公司）万向钉扳手············································（苏州医疗公司）扳手（万向拆卸）········································（贝莱医疗公司）抗扭力扳手············································（上海医疗公司）棘轮手柄··············································（苏州医疗公司）5 快换手柄··············································（苏州医疗公司）弯棒钳················································（南京医疗公司）C型压棒器·············································（苏州医疗公司）复合复位器············································（贝莱医疗公司）限扭力扳手············································（上海医疗公司）双头转棒器············································（苏州医疗公司）探针··················································（贝莱医疗公司）显影针················································（苏州医疗公司）弯行持棒器············································（上海医疗公司）持钩钳················································（贝莱医疗公司）平行撑开钳············································（南京医疗公司）平行加压钳············································（南京医疗公司）弯型压棒钳············································（苏州医疗公司）转棒钳················································（南京医疗公司）断臂器················································（苏州医疗公司）拧钉器················································（苏州医疗公司）拧帽器················································（苏州医疗公司）模棒··················································（南京医疗公司）体内弯棒器············································（贝莱医疗公司）抗扭力扳手············································（苏州医疗公司）长臂单轴钉扳手········································（上海医疗公司）扳手（长臂单轴）········································（南京医疗公司）长臂万向钉扳手········································（上海医疗公司）扳手（长臂万向）········································（南京医疗公司）测量钳················································（苏州医疗公司）撑开钳················································（贝莱医疗公司）测深尺················································（上海医疗公司）台式断棒器············································（南京医疗公司）金钳··················································（苏州医疗公司）6 2.2患者一般资料回顾性分析我院近2年收治入院的患有腰椎退行性疾病患者52例，纳入患者的资料来源于2014年12月至2016年12月。将其分为两组，其中观察组（A组）23例，男性腰椎退行性疾病患者13例，女性腰椎退行性疾病患者10例；年龄43～71岁，平均（58.2±13.5）岁；腰椎间盘突出症伴腰椎不稳13例，腰椎退行性变6例，腰椎I度滑脱4例。对照组（B组）29例，男性腰椎退行性疾病患者17例，女性腰椎退行性疾病患者12例，年龄31～74岁，平均（57.3±17.5）岁；腰椎间盘突出症伴腰椎不稳12例，腰椎退行性变11例，腰椎I～II度滑脱6例。所有患者均行X线及磁共振成像（MagneticResonanceInaging，MRI）检查，观察组与对照组患者的术前一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。2.3临床纳入与排除标准2.3.1临床纳入标准（1）纳入患者均符合腰椎退行性病变，腰腿痛半年以上经严格的保守治疗后不能缓解者，包括腰椎间盘突出症伴腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄；并且有影像学资料能够证实，本研究的52例患者行腰椎正侧位X片、腰椎过伸、过屈位X片，腰椎磁共振成像（MRI）检查；（2）所有入组患者为自愿参与本次研究，术前签署手术知情同意书；（3）本研究已获得本院伦理委员会的审核通过；（4）所有纳入患者符合手术相关适应症；（5）手术前、后邻近节段未接受过手术者；（6）由同一组手术医师完成的手术；2.3.2临床排除标准（1）排除存在心血管系统疾病以及肝肾功能障碍患者；（2）排除存在血液系统疾病以及凝血功能障碍患者；（3）排除其他非腰椎退行性病变的患者，例如畸形、骨折、强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚症、其他占位性病变等；7 （4）排除具有2个或者两个以上的节段性病变的患者；（5）排除具有腰椎间盘滑脱大于Ⅱ度的患者；（6）排除年龄在30岁以下，且腰椎退行性病变不明显的患者。根据此标准，对照组共纳入29例患者，观察组共纳入23例患者。根据患者的姓名或住院ID号收集患者的病例资料及影像学资料。2.4分组手术方法2.4.1观察组23例患者仅植入限制性动态椎弓根螺钉固定，不行椎间植骨或横突间植骨。采用后路减压限制性动态椎弓根系统固定，予患者气管插管全身麻醉处理，俯卧于腰桥，对手术区域进行常规的碘伏消毒、铺无菌巾，由C型臂X光机辅助透视定位，于病变椎间隙为中心后作正中切口，切开皮肤、电刀切开皮下组织及筋膜，椎弓根内常规置入限制性动态椎弓根系统。根据病变情况选择症状较明显的一侧开窗减压，开放神经根管解除神经根卡压，并摘除突入椎管内髓核及退变间盘病变组织。若双下肢症状都较为严重，同时行对侧的椎管减压术。根据测量上下椎弓根螺钉间距后，选取长短数合适的限制性动态椎弓根系统固定棒，链接椎弓根螺丝钉，并安装合适长度的连接棒，拧紧螺帽完成限制性动态椎弓根系统固定。C臂X光机透视下再次证实椎弓根钉位置好，检查椎弓根钉棒系统固定牢靠。术后常规（24-72小时）应用抗生素预防感染，10-12天伤口拆线。（限制性动态椎弓根钉、腰椎手术常用器械、腰椎手术常用俯卧位、钉棒固定+开窗减压，如图1-5所见。）2.4.2对照组29例患者除了植入固定的椎弓根螺钉，还在椎间植入椎间融合器。采用腰椎后路椎间融合内固定术治疗，予患者全身麻醉处理，俯卧于腰桥，对手术区域进行常规的碘伏消毒、铺无菌巾，由C型臂X光机辅助透视定位，于病变椎间隙为中心后作正中切口，切开皮肤、电刀切开皮下组织及筋膜，椎弓根内常规置入椎弓根系统。根据病变情况选择症状较明显的一侧开窗减压，开放神经根管解除神经根卡压，并摘除突入椎管内髓核及退变间盘病变组织。若双下肢症状都较为严重，同时行对侧的椎管减压术。再根据患者融合的预计情况，行小关节突切除术，为椎间融合内固定做好准备，切除椎间隙因腰椎退8 行性病变产生的病变组织，处理好上下的软骨板，然后撑开椎间隙，找到合适的高度，以弯曲的纵杆连接椎弓根螺丝钉，锁紧，保持撑开状态。然后将修建下来的骨板等组织修整成骨微粒，作为填充材料放入椎间隙，根据患者的情况，于椎间隙内植入部分松质骨后植入大小合适并已填充骨质的椎间融合器，放置合适的深度，松开固定的纵杆，双侧加压，在恢复到正常的生理弯曲后，再次锁紧，如果双下肢症状都较为严重，同时行对侧的椎管减压术。于同侧椎弓根钉间套上合适长度并已经过预弯的连接棒，拧紧螺帽固定，探查见椎间隙内的融合器固定牢靠及深度合适，C臂X光机透视下再次证实椎弓根钉位置好、长度合适，固定牢靠。术后常规（24-72小时）应用抗生素预防感染，10-12天伤口拆线。图1限制性动态椎弓根钉9 图2腰椎手术常用器械（一）图3腰椎手术常用器械（二）10 图4腰椎手术常用俯卧位图5钉棒固定+开窗减压2.5评估指标（1）手术时间、手术出血量、术后下地时间；（2）术前、术后腰腿疼痛评分（VisualAnalogueScale，VAS）；11 （3）术前、术后功能障碍指数评分（OswestryDisabilityIndex，ODI）；（4）术前、术后下地前和末次随访时固定椎体前后位移、前屈后伸度变化和椎间隙高度变化；（5）术前、术后下地前和末次随访时邻近上位节段椎体前后位移、前屈后伸度变化和椎间隙高度变化；（6）术后腰椎前屈、后伸度变化。2.6评估疗效指标的获取方法2.6.1手术时间、出血量、术后下地时间的收集手术时间、手术出血量、术后下地时间可从患者手术记录及病历资料中统计获得。2.6.2腰腿疼痛评分（VAS）12 2.6.3功能障碍指数评分（ODI）13 14 2.6.4椎体前后位移的测量图6X片分析法(Distortion-CompensatedRoentgenAnalysis)15 2.6.5前屈后伸度变化的测量图7腰椎前屈后伸侧位X摄片(Putto法)16 2.6.6椎间隙高度变化的测量图8C、D距离为椎间盘高度2.7统计学方法研究获取统计学资料采用SPSS18.0系统软件进行统计分析；其中采用（x±s）表示计量资料，两组独立样本数据采用t进行检验；当两组数据存在显著差异时，P＜0.05。17 18 第3章结果3.1手术时间、手术出血量、术后下地时间A组患者的手术时间、手术出血量及术后下地时间均少于B组患者，组间比较差异显著，P＜0.05，存在统计学差异，如表1所示。表1两组患者在手术时间、手术出血量、术后下地时间上的比较（⎯x±s）组别例数手术时间（min）手术出血量（ml）术后下地时（天）A组23112.7±11.62143.043±31.254.35±0.61B组29164.2±14.51277.83±37.537.28±1.52t9.46112.2984.916P＜0.05＜0.05＜0.053.2运动功能障碍评分及疼痛评分两组患者随访，患者治疗前与治疗后的疼痛评分、功能障碍评分发现，两组治疗后比治疗前均有明显改善，P＜0.05，存在统计学差异；A组与B组比较，两组患者治疗前评分无明显差异，P＞0.05，如表2所示。表2两组运动功能障碍评分（ODI）及疼痛评分（VAS）比较（⎯x±s，分）组别例数背疼VAS评背疼VAS评分腿疼VAS评腿疼VAS评ODI评分术前ODI评分术后分术前术后分术前分术后***A组237.13±0.9681.91±0.8485.39±1.3730.74±0.68946.43±5.98418.04±2.364***B组297.31±0.9302.10±0.8175.48±1.2990.93±0.75345.83±5.56818.14±2.199t-0.681-0.821-0.246-0.9480.378-0.149P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05（注：术后与术前相比较，*表示存在统计学差异。）19 3.3临近上位节段椎体前后位移和椎间隙高度变化比较A组术前、术后下地前及末次随访时，前后位移以及椎间隙高度无明显变化，P＞0.05；B组则存在明显的差异性，P＜0.05；组间比较，末次随访时，A组患者的前后位移以及椎间隙高度均显著优于B组，P＜0.05，存在统计学差异，如表3所示。A组术前、术后及末次随访的典型影像学分别如图9A、10A、11A所示；B组术前、术后及末次随访的典型影像学分别如图9B、10B、11B所示。表3术前、术后下地前和末次随访时临近上位节段椎体前后位移和椎间隙高度变化（⎯x±s，分）（注：与A组患者相比较，*表示存在统计学差异。）组别例数术前术后下地前末次随访时FPA组23前后位移（%）1.85±1.852.08±0.413.37±0.192.154＞0.05椎间隙高度（mm）9.62±2.649.22±1.329.01±1.031.642＞0.05B组29*前后位移（%）1.63±1.643.02±0.697.83±0.5419.654＜0.05*椎间隙高度（mm）9.55±3.019.01±2.438.02±1.3813.057＜0.05图9A术前限制性动态固定临近上位节段椎体椎间隙高度20 图10A术后限制性动态固定临近上位节段椎体椎间隙高度图11A术后末次随访限制性动态固定临近上位节段椎体椎间隙高度21 图9B术前融合临近上位节段椎体椎间隙高度图10B术后融合临近上位节段椎体椎间隙高度22 图11B术后末次随访融合临近上位节段椎体椎间隙高度3.4术后腰椎前屈度、后伸度比较A组患者手术后随访观察，腰椎前屈度、后伸度，显著优于B组患者，P＜0.05，存在统计学差异，如表4所示。表4两组患者术后腰椎前屈以及后伸度比较（⎯x±s，分）组别例数前屈度后伸度A组2324.35±2.82221.61±4.065B组2916.31±2.86724.79±2.795t10.1097.153P＜0.05＜0.0523 3.5术前、术后下地前和末次随访时固定节段椎体前后位移和椎间隙高度变化比较，两组患者固定节段椎体前后位移以及椎间隙高度变化与术前比较均有不同，但无统计学差异（P＞0.05），如表5所示。A组术前、术后及末次随访的典型影像学如图12A、13A、14A所示；B组术前、术后及末次随访的典型影像学如图12B、13B、14B所示。表5术前、术后下地前和末次随访时固定椎体前后位移和椎间隙高度变化比较（⎯x±s，分）组别例数术前术后下地前末次随访时FPA组23前后位移（%）1.36±0.212.51±0.432.77±0.643.610＞0.05椎间隙高度（mm）9.08±1.529.02±1.329.00±1.032.035＞0.05B组29前后位移（%）1.08±0.642.02±0.332.54±0.792.014＞0.05椎间隙高度（mm）9.05±1.019.04±1.439.04±1.381.014＞0.05图12A术前限制性动态固定椎体椎间隙高度24 图13A术后限制性动态固定椎体椎间隙高度图14A术后限制性动态固定椎体末次随访椎间隙高度25 图12A术前融合固定椎体椎间隙高度图13B术后融合固定椎体椎间隙高度26 图14B术后融合固定椎体末次随访椎间隙高度27 28 第4章讨论4.1脊柱融合内固定术和材料脊柱融合目前是治疗包括椎间盘突出症伴腰椎不稳、腰椎滑脱、椎管狭窄等常见病的主要手段。尽管脊椎融合术的好处显而易见，但是生物力学研究表明融合术改变了脊柱原有的运动和载荷分布，不但固定节段丧失节段运动，使其邻近节段代偿运动增加更容易出现不稳和退变，应力遮挡也使得脊椎骨及其韧带等组织废用而骨质疏松。坚强固定和融合术不是正常人的生理状态，所以人们一直在寻求一种可行的替代方式，即一种更符合脊柱生理运动的非融合动态固定技术。动态固定技术保留了脊柱固有的生理运动，以及节段间的生理性载荷传递，同时限制了产生疼痛的异常运动。目前国外脊柱非融合动态固定技术主要分为柔性固定装置和半刚性固定装置。柔性固定装置采用了椎弓根螺钉和人工韧带组合装配的基本结构模式，如Graf系统、FASS系统、Dynesys系统等。DSS系统、IsobarTTL、Isolock、Stabilimax系统、Twinflex等半刚性固定不同装置用不同的方式实现动态化要求。动态固定保留了固定节段的部分运动，实现脊柱前柱与内植物的载荷共享，[25]避免了应力集中，最初这些植入物的机械目标是允许脊柱受约束的运动，理论上有助于降低邻近节段退变和内植物发生松脱、断裂的风险。从已有文献报道来看，动态固定装置大多数可以取得令人较为满意的中、短期疗效。在20世纪80年代，Graf设计出椎弓根螺钉弹性固定系统，其系统包括椎弓根螺钉与连接螺钉尾部的纤维带；此系统在欧美等国家得到了提倡和应用[26-28]，自20世纪90年代以来，Graf系统在临床上推广后，对常规保守治疗无[29]效的下腰痛患者有明显的治疗疗效。4.2脊柱融合与非融合的选择脊柱疾病手术治疗时选择固定还是不固定，目前就手术技术或内植入器械[2,3]的可靠性来说都已经不是问题。手术后不固定脊柱会更加不稳，脊柱被固定[18]则会从一种疾病病态进入到另外一种非生理状态（病态）。腰椎融合术是在八十年代末九十年代初，椎弓根螺丝钉加椎间植骨融合固定及融合器的推广使29 [17-19]用，使其一度成为治疗腰椎退行性病变的“金标准”，采用椎板切除术配合腰椎融合术已成为当时人们治疗腰椎退行性病变的最常用选择。融合术后邻[30-32]近节段退化最早是在1988年由Lee首先提出，他系统的列举了一组具有ASD症状的病例，并进行了比较系统的阐明有分析，引起了国内外众多学者的注意，因此动态固定就成了人们可以信赖的方法。但与此同时，脊柱非融合固定也一[31-33]直在被关注。限制性动态固定是指在不进行融合的前提下，通过动态固定棒改变腰椎的承重方式，兼顾了融合术活动范围不足的缺点，而且极大的缓解了患者的疼痛感，减少了ASD的发生。4.3非融合动态固定需面临的问题20多年来国内外至少有20种以上的脊柱非融合产品在临床上被许多学者应用，只是没有哪一种脊柱非融合产品能像脊柱融合固定产品那样家喻户晓被大规模地应用。究其原因，与其说是各种非融合产品其特点和优势还没有被同行们认识，倒不如说是绝大多数脊柱非融合技术和产品仍然没有足够好的理念和设计理论让同行们放心。秉持植入的非融合器械绝对可替待“人体活动关节”而被使用几十年的设计固然不让人很放心，植入的非融合器械仅作为简单的辅助固定的要求同样也让人难以接受。疲劳断裂和松动，结构失败和功能失效等，这都是应用脊柱非融合内固定器械的风险。脊柱非融合内固定技术和器械要想进一步被接受，显然其应用理念和设计需要有新的重大突破。限制性动态椎弓根钉系统和近年国内外正在逐渐推广应用的Cosmic动态椎弓根钉系统在应用理念和设计原理上有所创新，让器械机械功能与人体生物力学潜能相结合的设计理念，使得内植入器械在大多数时间内是处在半休息状[19，33]态。只有具有保护内植入器械的设计，才能从源头上减少内植入器械持续并持久应用而可能出现的疲劳断裂和失效问题。动态固定还避免了脊柱局部功[34-35]能废用退变，也使得受到保护的椎间盘髓核有了“再水化”的机会。不过动态固定也可能有新的问题，如松动的风险则有所突显。4.4限制性动态固定的优点本课题选取我院2014年12月至2016年12月行手术治疗的腰椎间盘突出症和腰椎退行性变患者52例，分为A、B两组。本次研究，结果显示：对手术情况进行对比，两种术式治疗腰椎间盘突出症和腰椎退行性变都能取得较好的临床疗效，30 术后患者腰腿疼痛症状都较术前明显改善。A组患者不需要进行椎间植骨和Cage植入融合，其手术时间、手术出血量以及术后下地时间均明显少于B组，以及手术后患者保留的脊柱前屈后伸活动优于B组。患者治疗前与治疗后的疼痛评分、功能障碍评分发现，两组治疗后与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05），组间比较差异不大（P＞0.05）。同时A组患者没有发现钉、棒松动和断裂病例，可能需要更多病例和更长时间的随访来进一步验证。术后两组患者病变节段椎体间隙高度与术前比较减少不明显，无统计学差异，术后A组在临近上位节段椎体间隙高度与术前比较减少不明显，术后B组则减少明显，有统计学差异，这与目前各[36-39]种文献报道的脊柱融合固定或非融合固定对邻近节段影响的结论基本一致。31 32 第5章结论本研究将会进行5-10年甚至更长时间的随访，但就目前的结果看，腰椎行限制性动态椎弓根系统固定相比较椎间植骨融合固定，应用限制性动态固定具有手术时间更短、创伤更小、术后恢复更快、效果更好，腰椎活动恢复更好，并在减低和预防邻近节段退变的发生有明显优势，为临床提供了一种治疗方案。对腰椎退行性变患者，手术治疗时除了选择坚强的融合固定外，限制性动态固定也可能是一种好的选择。33 34 典型病例一：患者女性，38岁，因“腰痛5年，伴左下肢麻痛5月，加重半余月”入院，专科查体：左下肢轻度跛行步态，腰椎生理曲度稍变直，L4/5棘间及双侧棘旁压痛阳性，双侧腰肌稍紧张，腰椎屈伸、左右侧屈活动稍受限。左侧足部及踇趾背伸肌力约5-级，左侧小腿前外侧、足背部、第1、2趾及趾蹼间感觉稍减退，左下肢直腿抬高试验45°阳性，加强试验阳性，右下肢直腿抬高试验60°可疑阳性。X线示1.腰椎退行性变，考虑腰4/5椎间盘突出或膨出；2.L4椎体不稳。MRI示患者椎间盘突出并椎管狭窄。根据患者病史、查体及相关影像学检查，诊断“1.L4/5腰椎间盘突出并椎管狭窄症2.L4椎体不稳”明确，手术指征明确，术前各项检查未见明显禁忌症。手术方案：L4/5椎间盘髓核摘除+神经根管减压+限制性动态椎弓根钉内固定术。术后12个月复查腰椎正侧位DR片示腰4/5椎间隙高度及活动度较术前明显好转。术后予常规防治感染、改善骨代谢、抑酸护胃、等对症支持疗。术后第三天下地，术后第十二天伤口拆线出院，术后下地前及术后两年随访，患者临近上位节段及固定椎体位移和椎间隙高度未见明显变化，患者前伸后屈活动度较术前明显改善。（典型影像学检查如图10A、11A、12A、13A所示）图10A术前患者腰椎正侧位片35 图11A术前患者腰椎MRI图12A术后3天腰椎正侧位片36 图13A术后两年腰椎正侧位片37 典型病例二：患者男性，51岁，因“腰痛伴左下肢麻痛3年，加重1年”入院，专科查体：左下肢轻度跛行步态，行走时需侧弯腰部及不敢伸直腰部，腰椎生理弯曲明显变直，轻度侧弯畸形，L4/5棘间及双侧棘旁压痛阳性，腰椎活动受限：屈曲50度、后伸10度、左侧屈30度、右侧屈10度、左旋20度、右旋10度。左侧坐骨神经行程有压痛，左侧小腿前外侧、踝前方及足背部、第1、2趾及趾蹼间皮肤触痛觉减弱，左足部及踇趾背伸肌力下降，约4-级，左侧直腿抬高试验30度（＋），加强试验阳性，右侧直腿抬高试验（-）。X线正侧位示腰椎退行性变，考虑腰4/5椎间盘突出或膨出。X线过伸过屈位示L4椎体轻度不稳，MRI示患者L4-5椎间盘变性脱出至左侧神经孔闭塞，左侧神经根受压。根据患者病史、查体及相关影像学检查，诊断“1.L4/5腰椎间盘突出并椎管狭窄症2.L4椎体不稳”明确，手术指征明确，术前各项检查未见明显禁忌症。手术方案：L4-5椎弓根钉内固定+L4/5椎间盘突出摘除+神经根管减压+椎间隙植骨融合术。术后予常规防治感染、改善骨代谢、抑酸护胃、等对症支持疗。术后第七天下地，术后第十二天伤口拆线出院，术后下地前及术后两年随访，患者临近上位节段及固定椎体位移和椎间隙高度较术前可见轻度退变。（典型影像学检查如图10B、11B、12B、13B所示）图10B术前患者腰椎正侧位片38 图11B术前患者腰椎MRI图12B术后7天腰椎正侧位片39 图13B术后两年腰椎正侧位片40 41 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脊柱动态非融合技术的发展现状和趋势摘要:椎间融合手术是现阶段我国临床广泛应用的治疗脊柱退行性病变的一种手术方法，然而诸多的临床研究发现，融合术后可使得手术相邻节段椎间盘退变加速。椎体融合使原有的脊柱生理活动发生了改变，导致脊柱运动学和生物力学均发生改变。椎体融合术后患者的脊柱生物力学改变主要有邻近节段椎间负荷变大、关节突关节负荷变大、椎间活动度减小，这些变化均促使邻近节段退变。其病理改变主要体现为关节突增生、椎管狭窄、以及椎体失稳、椎间盘突出、椎体滑脱等。针对上述问题，许多非融合研究和技术应运而生。关键词：脊柱外科，非融合，动态固定1.引言脊柱退行性变是引起颈腰背疾病的最常见原因，是脊柱外科的常见病、多发病。但引起疼痛的主要原因是脊椎不稳，脊椎间盘变性突出本身就是脊椎不稳的结果，所以对脊椎不稳的治疗目标就是控制脊椎的异常活动。脊柱融合目前是治疗包括椎间盘突出症、脊椎滑脱、椎管狭窄等常见病的主要手段，但融合术改变了脊柱原有的运动和载荷分布，应力遮挡也使得韧带及其脊椎骨等组织出现废用、骨质疏松。以往生物力学的研究发现，椎体融合后会导致相邻节段椎体的正常生理活动度减小，临近节段的椎间盘内压力增大，进而出现椎体失稳、椎管狭窄、畸形以及椎体骨折等术后并发症，更有严重者甚至出现疼痛、脊神经损害以及脊柱冠状[1][2-3]面或矢状面的平衡失调，引起脊柱临近节段退变的出现。脊柱非融合手术是近些年来脊柱退性病变的另一种手术治疗方式，它的手术理念是：①保留脊柱[4-5]手术节段原有的生理活动度；②维持其稳定性。当然，临近节段退变的发生[6-7]原因目前还存在争议。脊柱固定和融合后是又一种病态，专家们一直在寻求各种可行的非融合动态固定来替代。国外研究和应用非融合动态固定技术已经有20多年，然而这些脊柱非融合内植物从固定那天开始每时每刻都要承受大小不等的屈、扭、剪、压、拉力，装置长久应力易出现疲劳失效甚至断裂。然而，腰椎非融合手术治46 疗腰椎退行性疾病作为传统坚强固定术的另一种手术方法，近些年来在脊柱外[8]科普遍开展。当前，国内外开展的非融合手术主要分以下几类：2.人工椎间盘技术人工椎间盘技术是20世纪后期脊柱外科应用新材料新技术研究开拓治疗新方法的标志性医学工程技术之一，主要有：2.1颈椎人工椎间盘技术颈椎人工椎间盘置换术相比较传统的融合手术可取得较好的临床疗效，二次[9]手术率较传统的融合手术低。有研究者将60例分别行PrestigeLP人工颈椎间盘置换、ProDisc以及Bryan的病例研究分析后发现，三种手术方式均保留了手术[10]节段与临近节段的正常生理活动度。还有研究，对1700余例病例的Meta分析，颈椎椎间盘置换与传统的融合术相比，神经并发症相对减少，疼痛明显缓解，在[11]综合疗效方面却难下定论。应用颈椎椎间盘置换手术的200余例患者的临床研究在经过24个月随访，观察组在术后6个月内较术前降低，术后1年及2年时有显著提高。术后24个月，对照组临近节段退变比率更大，但二次手术率无明显差异[12]。2.2腰椎人工椎间盘技术相当一段时间以来，临床治疗腰椎间盘突出多采用椎间盘摘除术治疗，不过即便短期疗效良好，而远期会出现椎间隙高度丢失、椎管狭窄、神经根出口狭窄等导致疼痛复发的不良反应。同时，与之相对应的椎体间融合治疗技术，会导致邻近节段的椎间盘负荷提升，邻近节段的椎间盘退变加快是腰椎融合术最常见的不良反应之一。相较于一系列融合术式，人工椎间盘置换术具备下述优势：不提升相邻节段应力负荷；术后存在一定活动度。最理想为单节段椎间盘，且不存在椎体滑脱、椎间隙感染、椎管狭窄以及[13]关节突关节的患者，患者年龄不超过45岁或者50岁。就临床应用而言，Lemaire对100例患者展开了多年的随访，其中在职人员96例，可正常工作患者达到92.0%；Zeegar展开了两年随访，恢复工作患者比例达到85.0%。对FDAIDECharitéTM研究的病例亚组予以总结，对TDR、融合组工作情况及恢复工作时间进行对比，前组工作改善由45.0%上升至68.0%；后组由50.0%降低为42.0%。47 [14]术后休假时间，前组平均为（95.1±12.6）d，后组平均为（158.1±23.9）d。即便现阶段开展了一系列的研究，然而椎间盘退变机制尚不十分清晰。虽然一些研究指出椎间隙融合可能是引发相邻节段椎间盘退变的一项重要原因，然而该机制影响到底有多大，或者是手术本身造成的，现阶段尚不明确，亟需大量临床证据开展研究。一项临床研究在进行了长达10年随访研究，人工腰椎间盘置换术，累积生存率59.5%，40.2%的患者进行了二次手术，平均二进攻的时间[14]为术后3.8年，术后10年临近节段退变率则与融合手术不相上下。3.后路动态固定系统3.1Dynesys动态平衡系统周子红等（2013）研究指出，Dynesys系统是一类治疗腰椎退行性变非融合、动态椎弓根螺钉系统固定，临床疗效与传统坚强固定融合术相当，同时其能够减轻对患者所造成的创伤，相邻节段退变等并发症的风险降低，满足脊柱生理性稳[16]定，就算手术不成功还能够转移开展强制固定融合术。所以Dynesys系统比Graf系统固定更优越。但是，随着Dynesys活动范围的增加，其小关节受力也相应增[17][18]加。根据Kim等报道，Dynesys动态固定某种意义上其可能引起高位相邻节段生物力学改变。3.2棘突间撑开系统部分研究者应用棘突间撑开装置，缺乏对照组相比较，无法与传统手术相[19，20]比较。有研究报道，棘突间撑开装置导致的并发症发生率、二次手术率以[21]及较差的临床预后，并发症发生率为11.6%～38%。3.3X-STOP棘突减压系统[22]X-STOP可以撑开临近椎后方结构，限制脊柱过伸情况。Kabir等研究发现，[23]很难做出其是否有效的结论。进一步的对比研究证实，椎板切除术的临床效果[24][25][26]更好。Nachanakian等表明，该系统可以预防和减少相邻节段退变疾病。4.人工小关节置换人工小关节置换是治疗严重的小关节病变等疾病的一个选项之一，是传统的融合手术和椎间盘置换之外的另一手术选择。48 4.1TOPS后路小关节置换系统TOPS系统是由通过4个万向钛质椎弓根螺钉固定在椎体，聚碳酸酯聚氨酯（pcU）缓冲器能使钛板间产生相对运动。4.2TFAS全关节突关节成形装置TFAS装置是用PMMA骨水泥来固定椎弓根（非骨水泥固定植入物在研究中）。目前相关研究正在进行中。5.新兴的脊柱非融合固定器械随着脊柱非融合技术研究的不断深入，越来越多的非融合理念和相关器械被研究应用。5.1臼轨复合式动态椎弓根钉棒系统这是我们国家李贵涛专家于2009年和2015年在国内外第一个提出利用[27,28]“人-器械”完成“阶梯责任”来通过共同分担脊柱负载的新理念产品。让器械功能与人体潜能相结合，通过阶梯分工来共同完成脊柱负载功能，可以使内植入器械在大多数时间处在半休息状态，极有利于减少器械的负载疲劳和摩擦。该系统装置在2013年由北京富乐公司推出，具有满足脊柱三轴六向活动的部分功能，经几年的临床初步应用研究表明，可获得90%以上的优良率。进一步的研究还在进行中。5.2动态--非动态椎弓根螺钉系统联合固定以ISObar系统为主的固定系统即为一类半刚性金属固定系统，即能够单独使用，也能够联合融合术，他们存在着椎弓根螺钉相互连接对金属棒予以依赖的一致特征，该类金属棒有着相应弹性或是能够微动的，现阶段，这种产品大部分处在试验阶段，少部分应用于临床。由于腰椎每一节段某部分需要融合，某部分无需融合，由此提出新型动态-非动态联合固定系统。侯树勋（2013年）研究支出，动态--非动态椎弓根螺钉系统联合固定能对相邻节段活动范围予以部分保留，作为一项治疗腰椎退行性病症的安全方法，该术式近期随访疗效可[29]观，不过远期效果还有待长期多中心大样本开展证实。6.脊柱非融合技术应用现状有研究指出，针对腰椎间盘退行疾病的患者20例后路腰椎椎间融合术，使用椎间融合内固定材料，手术后为期3个月的随访，结果表明，所有患者均49 维持椎间隙高度及椎间孔直径；由于随访的时间有限，无法对生物力学、椎间[30][31]融合和植入物反应等长期疗效观察。Sears研究报道，1000例接受脊柱椎间植骨融合术的患者，有130例患者因相邻节段退变而需二次手术治疗。[32]Lawrence等在研究中报道，相邻节段退变的年发生率为0.6％～3．9％。[33]Radcliff等对报道，相邻节段退变的发生率在2％—3％之间。[34]Wang等对1990年—2012年期间查阅的所有关于非融合手术和相邻节段退变病方面的采用队列研究和对照研究的论文回顾，临近节段术后退变的报道还是[35、36][37，38]屡见不鲜。但目前仍缺少对照大数据的病例报道。7.结束语总而言之，脊柱非融合技术在脊柱外科作为一种新的技术，近些年来得到临床上的推广，该项技术为治疗脊柱退行性病变患者提供了更多的一种选择。与此同时需要注意的是：脊柱非融合技术目前应用的时间还不长，远期疗效还有待于长期随访和探讨研究，而伴随它的是价格昂贵的进口医疗器械。在现有的国情条件下，如何慎重、科学地接受这一新技术的精髓，广泛地推广使用这一新技术，有待进一步探讨研究。50 综述参考文献[1]GilletP.Thefateoftheadjacentmotionsegmentsafterlumbarfusion[J].JournalofSpinalDisorders&Techniques,2003,16(4):338-345.[2]GhiselliG,WangJC,BhatiaNN,etal.Adjacentsegmentdegenerationinthelumbarspine[J].JournalofBone&JointSurgery,2004,86-A(7):1497-1503.[3]SohJ,LeeJC,ShinBJ.Analysisofriskfactorsforadjacentsegmentdegenerationoccurringmorethan5yearsafterfusionwithpediclescrewfixationfordegenerativelumbarspine[J].AsianSpineJournal,2013,7(4):273-281.[4]HelgesonMD,BevevinoAJ,HilibrandAS.Updateontheevidenceforadjacentsegmentdegenerationanddisease[J].SpineJournalOfficialJournaloftheNorthAmericanSpineSociety,2013,13(3):342-351.[5]SaavedrapozoFM,DeusdaraRA,BenzelEC.Adjacentsegmentdiseaseperspectiveandreviewoftheliterature.[J].OchsnerJournal,2014,14(1):78-83.[6]HelgesonMD,BevevinoAJ,HilibrandAS.Updateontheevidenceforadjacentsegmentdegenerationanddisease[J].SpineJournalOfficialJournaloftheNorthAmericanSpineSociety,2013,13(3):342-351.[7]SaavedrapozoFM,DeusdaraRA,BenzelEC.Adjacentsegmentdiseaseperspectiveandreviewoftheliterature[J].OchsnerJournal,2014,14(1):78-83.[8]JahngTA,KimYE,MoonKY.Comparisonofthebiomechanicaleffectofpedicle-baseddynamicstabilization:astudyusingfiniteelementanalysis[J].SpineJournalOfficialJournaloftheNorthAmericanSpineSociety,2013,13(1):85-94.[9]CasonGW,HerkowitzHN.Cervicalintervertebraldiscreplacement[J].JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume,2013,95(3):279-85.[10]KowalczykI,LazaroBC,FinkM,etal.Analysisofinvivokinematicsof3differentcervicaldevices:Bryandisc,ProDisc-C,andPrestigeLPdisc[J].JournalofNeurosurgerySpine,2011,15(6):630-635.[11]FallahA,AklEA,EbrahimS,etal.AnteriorCervicalDiscectomywithArthroplastyversusArthrodesisforSingle-LevelCervicalSpondylosis:ASystematic51 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致谢时光如水,岁月如梭，转眼间,硕士研究生三年的学习时间马上就要结束了,站在毕业的门槛上，回首往昔，奋斗和辛劳成为丝丝记忆，甜蜜与欢笑也尘埃落定。考研过程虽然艰辛，但当接收到南华大学的《硕士研究生录取通知书》时，我觉得所有的辛苦付出都是值得的。硕士研究生三年的理论学习及科研临床实践，不仅丰富了我的见识，也增强了我的技能，对我的职业生涯和人生旅途来说都是浓墨重彩的一笔。回想这一段难忘的历程，有太多的人和事需要去感谢和铭记。值此毕业论文完成之际，我谨向所有关心、爱护、帮助我的人们表示最诚挚的感谢与最美好的祝愿。首先，我要感谢我的导师，李贵涛教授，本课题是在导师李贵涛教授的悉心指导下完成的。三年来，导师渊博的专业知识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，朴实无华、平易近人的人格魅力对我影响深远。导师不仅授我以文，而且教我做人，虽历时三载，却赋予我终生受益无穷之道。您不仅在临床技能和科研理念上给予我耐心的指引，同时也在为人处事上给予我孜孜不倦的教导，使我不断地进步。在此向我的导师李贵涛教授表示深切的感谢与祝福。其次，我要感谢广东省第二人民医院骨科的所有领导及医护人员一直以来对我的教导和鼓励，特别是陈造宏主任、金勋杰主任、齐勇副主任、彭湛贤护士长，以及我的良师兼兄弟——徐汪洋副主任，你们在我成长的路上扮演了至关重要的角色，感谢你们无时无刻的教导我、手把手不厌其烦指导我，使我在临床学习中受益匪浅，得到很多动手实践的机会，你们永远是我的领导，永远是我的老师。再次，我要感谢的是我的同门师兄弟们，是你们让我体会到了“兄弟齐心，其利断金”的同门情谊。我要特别感谢王晶师兄、王业杨师兄在科研上对我的指导以及周晓忠师兄在临床上给予我的帮助。借此还要感谢广东省第二人民医院的研究生等同学在我学习和生活上的帮助以及工作中的支持，祝你们工作顺利，学业有成。衷心感谢我的父母及家人一直以来对我的关心和照顾，感谢你们在背后一57 如既往的支持我，鼓励我，使我能够专心于学业，让我能够毫无后顾之忧的投入到工作和学习中，你们永远是我坚强的后盾。谨以此文献给所有关心、爱护、支持和帮助过我的老师、同学、朋友和亲人们！愿你们身体健康，事事如意！2017年5月58