新型颈椎牵引床治疗神经根型颈椎病的临床对照研究

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学位论文新型颈椎牵引床治疗神经根型颈椎病的临床对照研究ClinicalControlledTrialofNew-typeofCervicalTractionBedCuringCervicalSpondyloticRadiculopathy焦欣指导教师姓名：罗才贵申请学位级别：硕士专业名称：针灸推拿学论文提交时间：2017年5月论文答辩时间：2017年5月二○一七年五月 成都中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：通过新型颈椎牵引床联合推拿治疗神经根型颈椎病的随机对照实验，观察新型颈椎牵引床与普通枕颌带牵引对神经根型颈椎病患者症状量表、疼痛量表评分的改善情况差异，确定新型颈椎牵引床临床疗效，优化神经根型颈椎病牵引方案。方法：将符合入组标准的80例病例依照随机方法分为试验组、对照组两组。两组以成都中医药大学附属医院推拿科（国家中医药管理局重点专科）神经根型颈椎病推拿方案作为基础治疗。试验组即新型颈椎引床组，应用新型颈椎牵引床行颈椎牵引治疗；对照组即普通枕颌带组，应用普通枕颌带牵引行颈椎牵引治疗。两组分别于疗程前、第一、第二疗程（10d为一个疗程）完成后评价本研究疗效观测指标；治疗方案全部完成后评价总体疗效。结果：1.新型颈椎牵引床组与普通枕颌带组基线情况（人口学资料、生命体征、病情资料）差异均无统计学意义（p＞0.05），两组间具有可比性。2.新型颈椎牵引床组与普通枕颌带组两组在治疗前与治疗后进行症状量表、疼痛量表的组内比较，治疗后结果相比治疗前有显著性差异，差异具有统计学意义（p＜0.05）。3.新型颈椎牵引床组与普通枕颌带组组间比较，第一疗程结束后两组症状量表得分差异无统计学意义（p＞0.05）；第二疗程结束后新型颈椎牵引床组症状量表得分显著高于普通枕颌带组，一、二疗程结束后新型颈椎牵引床组症状量表改善差值均显著、疼痛量表得分结果相较普通枕颌带组显著性减小，差异均有统计学意义（p＜0.05）。4.新型颈椎牵引床组总有效率为95%；普通枕颌带组总有效率为92%，新型颈椎牵引床组总有效率明显优于普通枕颌带组总有效率，差异具有统计学意义（p＜0.05）。5.新型颈椎牵引床组与普通枕颌带组两组治疗方案的安全性、依从性均良好。1 成都中医药大学硕士学位论文结论：1.新型颈椎牵引床牵引结合推拿手法治疗方案对神经根型颈椎病有确切疗效。2.新型颈椎牵引床组治疗方案的疗效优于普通枕颌带组治疗方案疗效。3.新型颈椎牵引床治疗神经根型颈椎病疗效显著，安全性好，治疗方案具有进一步的研究、推广意义。关键词：神经根型颈椎病牵引推拿新型颈椎牵引床临床研究2 成都中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjective:Througharandomizedcontrolledtrial,tractiontherapybyanew-typeofcervicaltractionbedcombinedwithmassagetreatmentcuringCervicalSpondyloticRadiculopathy,toobservethenew-typeofcervicaltractionbedandordinaryoccipital-jawbelttractiontherapy’simprovememtforcervicalspondyloticradiculopathypatients’symptomsscaleandpainscale,confirmtheclinicalefficacyofnew-typeofcervicaltractionbedandoptimizetractionmethodforcervicalspondyloticradiculopathy.Method:80patientsincludedinthestandardwererandomlydividedintotwogroups:experimentalgroupandcontrolgroup.Bothgroupsusedmassageasthefoundationtreatment,whichisthetherapeuticmethodforcervicalspondyloticradiculopathyusedbymassagedepartment,teachinghospitalofchengduuniversityoftraditionalChinesemedicine(TCM)-keysubjectofstateadministrationofTCM.Treatmentgroupusednew-typeofcervicaltractionbed,whichisnamednew-typeofcervicaltractionbedgroup,andcontrolgroupusedordinaryoccipital-jawbelttractiontherapy,whichisnamedordinaryoccipital-jawbeltgroup.Recorderswouldevaluateclinicalobservationindicatorsbeforetreatment,afterthefirstcourseoftreatmentandthesecondcourseoftreatment(10daysforacourseoftreatment)andevaluatetheoverallcurativeeffectattheendoftreatment.Results:1.New-typeofcervicaltractionbedgroupandordinaryoccipital-jawbeltgroupbothhavecomparabilitywhentheirbaseline(demographicdata,vitalsigns,illnessstatedata)isnostatisticallysignificantdifference(p>0.05).2.Intra-groupcomparisonsofnew-typeofcervicaltractionbedgroupandordinaryoccipital-jawbeltgroupattwotimepointsofbeforeandaftertreatmentfoundthattwogroups’scoresofsymptomsscaleandpainscaleappearedsignificantdifferences.Therearestatisticallysignificantdifference(p<0.05).3 成都中医药大学硕士学位论文3.Theresearchdiscoveredthatafterthefirstcourseoftreatment,symptomscaleoftwogroupswasnostatisticalsignificance(p＞0.05);afterthefirstcourseoftreatment,symptomscalescoresofnew-typeofcervicaltractionbedgroupwassignificantlyhigherthanthesoresofordinaryoccipital-jawbeltgroupandvisualanaloguescalescoresofnew-typeofcervicaltractionbedgroupwerebothsignificantlylowerthanthescoresofordinaryoccipital-jawbeltgroupbycomparingbetweennew-typeofcervicaltractionbedgroupandordinaryoccipital-jawbeltgroup,whichbothhadstatisticallysignificantdifference(p<0.05).4.Overalleffectrateofnew-typeofcervicaltractionbedgroupwas95%andordinaryoccipital-jawbeltgroup’swas92%.Thetotaleffectiverateofnew-typeofcervicaltractionbedgroupwasbetterthanordinaryoccipital-jawbeltgroup’s.Andthedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).5.Thetherapeuticscheduleofnew-typeofcervicaltractionbedgroupandordinaryoccipital-jawbeltgroupwerebothgoodsecurityandcompliance.Conclusion:1.Thetractiontreatmentofnew-typeofcervicaltractionbedwithmassagehasexactcurativeeffectonforcuringcervicalspondyloticradiculopathy.2.Thetherapeuticscheduleofnew-typeofcervicaltractionbedgrouphasmoreobviouseffectoncuringcervicalspondyloticradiculopathythanthetherapeuticscheduleofordinaryoccipital-jawbeltgroup.3.Thenewtypeofcervicaltractionbed’scurativeeffectisdistincttotreatCervicalSpondyloticRadiculopathyandhasgoodsafety.Newtypeofcervicaltractionbedhasthesignificanceoffurtherresearchandpromotion.Keywords:Cervicalspondyloticradiculopathy,Traction,Massage,New-typeofcervicaltractionbed,Clinicalresearch4 成都中医药大学硕士学位论文目录中文摘要......................................................1ABSTRACT......................................................3目录..........................................................5中英文缩略词表................................................8引言..........................................................9研究内容.....................................................111研究对象.................................................111.1入组病例来源.......................................111.2诊断标准...........................................111.3纳入标准...........................................111.4排除标准...........................................111.5试验中止标准.......................................121.6病例剔除标准.......................................121.7病例脱落与处理.....................................122研究方法.................................................132.1试验流程图.........................................132.2样本量估算.........................................142.3随机方法...........................................152.4对照...............................................152.5盲法...............................................152.6分组...............................................152.7治疗方法...........................................162.8观察指标...........................................172.9评价指标...........................................172.10不良事件..........................................182.11安全性评价........................................182.12依从性分析........................................185 成都中医药大学硕士学位论文2.13统计分析..........................................182.14伦理原则..........................................193研究结果.................................................193.1病例完成情况.......................................193.2依从性分析.........................................203.3基线情况分析.......................................213.4治疗结果分析.......................................233.5不良反应与安全性评价...............................27讨论.........................................................281祖国医学对神经根型颈椎病的认识...........................281.1祖国医学对神经根型颈椎病病名的认识.................281.2祖国医学对神经根型颈椎病病因病机的认识.............281.3古今医家对神经根型颈椎病中医治疗方法的研究.........302现代医学对CSR的认识.....................................332.1现代医学对CSR病因病理的认识.......................332.2现代医学对CSR西医治疗方法的研究...................343治疗方案的讨论...........................................353.1牵引治疗方案的讨论.................................353.2推拿治疗方案的讨论.................................373.3牵引与推拿治疗方案联合效应的讨论...................374研究结果的分析...........................................374.1组内比较结果分析...................................374.2组间比较结果及总体疗效结果分析.....................384.3两组安全性、依从性的讨论...........................39结论.........................................................40问题与展望...................................................40致谢.........................................................41参考文献.....................................................42附件.........................................................486 成都中医药大学硕士学位论文附件一综述................................................48参考文献...............................................54附件二观察指标量表........................................57附件三新型颈椎牵引床专利、设计稿、实物图..................58附件四在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果..........65附件五申明及授权书........................................667 成都中医药大学硕士学位论文中英文缩略词表英文缩略词英文全称中文全称traditionalChineseTCM中医药medicineCScervicalspondylosis颈椎病CSRcervicalspondyloticradiculopathy神经根型颈椎病VASvisualanaloguescale视觉模拟评分SPSSStatisticalProgramforSocial统计分析系统SciencesFASFullAnalysisSet全分析集PPSPer-ProtocolSet符合方案分析集CRFCaseReportForm病例报告表SSSafetyAnalysisSet安全性分析集non-steroidanti-inflammatoryNSAIDs非甾体抗炎药drugs8 成都中医药大学硕士学位论文引言颈椎病为临床上较为普遍的一种疾病，被世界卫生组织列入《全球十大顽症》[1]之中，并位居前三。它是由于颈部椎间盘、小关节等退行性变以及由此导致的继发性、病理性变化影响其周围神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构，从而引发相应外在临床表现的综合征，根据颈椎病临床表现将颈椎病分为颈型、[2]神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型颈椎病。其中神经根型颈椎病（cervicalspondyloticradiculopathy,CSR）是一组颈部疼痛并伴有神经根压迫的症状，主要表现为颈、肩、臂疼痛不适，伴有麻痛[3]或者胀痛的针刺感、过电感，同时可见颈部活动受限、患侧上肢握力下降等。CSR发病较其他型颈椎病广泛，早在1963年国外一位学者对一个镇子上15岁以上的居民进行调查，发现此地居民的颈椎退变率为37.75%，而其中有颈、肩、[4]臂痛等神经根型颈椎病类似症状者接近半数之多；据现代流行病学所示，CSR是[5]各型颈椎病中最普遍的，其患病数量可达颈椎病总量50%-60%。由于人类生活、工作方式的改变，长时间低头使用电脑、手机等电子产品，更为CSR的发病提供[6][7]了条件，其患病率有持续增长、发病年龄年轻化的趋势。[8]CSR对人类的身体、心理健康产生极大地威胁，而其本身也可诱发其他系[9][10][11]统疾病的发生，严重影响论了人们的生活、工作、学习等活动，因此，对CSR的发病原因、病理机制以及优化有效治疗方法的探索和研究迫在眉睫且具有极大意义。一般而言，引发CSR的主要因素是颈椎间盘的退变，在此基础上改变了颈椎内平衡状态，从而继发导致或加重椎小关节、钩椎关节增生、黄韧带增厚甚至钙化、颈椎椎体失稳等，最终引起颈椎内外平衡失调，对神经根或窦椎神经造成压迫，甚者因卡压而引起炎症、水肿，在外则表现为颈肩部疼痛，肌肉痉挛，受累[12]侧上肢疼痛、麻木，肌力下降，严重者肌肉萎缩。椎间盘及其他组织的退行性改变不可避免且无法逆转，是一种事物由盛及衰的自然规律，而长期劳损、不健康的生活习惯、颈部外伤、久居寒冷潮湿的环境等因素会加剧退化这一进程。CSR的治疗大体可分为两类：保守治疗、手术治疗。保守治疗方法众多，是首选疗法，主要有中医中药、推拿手法、牵引、针灸、拔罐、刺络等传统疗法以9 成都中医药大学硕士学位论文[13][14]及电疗、红外线照射等现代物理疗法。据临床观察得知，大部分患者可经保[15]守治疗得到病情缓解或者完全治愈。CSR若由单纯性颈椎不稳或椎间盘突出所[16]致者，一般经过及时的保守治疗便会治愈，如果病程较久或者神经根遭到严重破坏，保守治疗效果尚不理想，对于经保守治疗疗效不显或者症状极为严重达到手术指征者，则需手术治疗。[17]牵引是临床上普遍使用的适宜CSR的治疗方法。新型颈椎牵引床是由成都中医药大学附属医院罗才贵主任医师结合解剖生理学和人体力学等方面自主研发，并申请专利（专利号：CN103251471A），可根据患者颈椎曲度、自身体重制定符合患者本人的个体化牵引方案，在牵引颈椎同时极大地保护患者椎体曲度、帮助其改善颈部椎体曲度甚至恢复正常生理曲度，松弛痉挛的肌肉，避免加重CSR的症状而引起不良反应发生。个体化的治疗方案在一定程度上规避了业内仍未有定论的牵引三要素（角度、重量、时间）的牵引最佳参数标准，为CSR牵引疗法和CSR治疗方案的优化提供新方法。本研究考虑临床上牵引疗法常与其他疗法尤其是推拿手法协同使用，故试验组与对照组均以成都中医药大学附属医院推拿科（国家中医药管理局重点专科）CSR推拿治疗方案作为基础治疗，将新型颈椎牵引床与普通枕颌带牵引装置进行临床对照研究，并通过田中靖久颈椎病症状量表、视觉模拟评分进行疗效评价，确定新型颈椎牵引床治疗神经根型颈病的临床疗效，优化CSR治疗方案。10 成都中医药大学硕士学位论文研究内容1研究对象1.1入组病例来源此次研究的所有病例均来源于2016年2月至2017年3月在四川省中医院/推拿科病房治疗并符合本次研究纳入标准的患者。1.2诊断标准参照国家中医药管理局颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊[18]断疗效标准》拟定：（1）颈痛伴上肢放射痛、颈后伸时加重；（2）受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱；（3）腱反射异常、肌萎缩、肌力减退；（4）颈活动受限、牵拉试验、压头试验阳性；（5）颈椎X线示：椎体增生、钩椎关节增生明显、椎间隙变窄、椎间孔变小；CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。1.3纳入标准（1）符合上述CSR诊断标准；（2）既往无CSR病史或既往有CSR病史，无持续发作时间＞6个月；[19]（3）年龄在18～65岁之间，性别不限；（5）以自愿为原则入组本研究，并签署“知情同意书”者。注：须同时符合以上五项入组标准，患者才可入组于本研究。1.4排除标准（1）符合颈椎病诊断除外CSR患者；（2）妊娠或哺乳期患者；（3）合并有心血管、脑血管等严重原发性疾病，糖尿病、周围神经病变、严重感染、严重骨质疏松症、骨结核、骨肿瘤、颈椎滑脱、椎体失稳、椎体压缩性骨折、严重椎管狭窄或有较大骨赘者，精神病患者及凝血功能障碍者；11 成都中医药大学硕士学位论文（4）在发病病程中应用牵引治疗、推拿治疗或其他可能影响试验结果评定的患者；（5）主要表现为根性症状的混合型颈椎病者；（6）CSR症状较重而不适宜使用保守疗法的患者，如明显由神经根受压引起的肌力下降等符合手术条件的患者；（7）由参研者自主判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其它情况，如工作地点经常改变等易导致失访的状况；（8）正在参加其它临床试验的患者。凡符合以上标准之一者需排除。1.5试验中止标准（1）试验中发生严重安全性事件，应立时停止临床试验；（2）试验中发现治疗效果太差，继续开展治疗会造成患者人身安全损害者；（3）原定临床试验方案在试验中出现严重失误，导致疗效评价困难。1.6病例剔除标准下列情况病例需剔除，被剔除病例应在病例报告表（casereportform,CRF）中申明原由。（1）纳入后未按规定治疗者。（2）无任何试验记录者。（3）研究过程中，应用过其他本研究未允许且可能会影响疗效的治疗措施者。1.7病例脱落与处理1.7.1病例脱落的定义所有签署了知情同意书并筛选合格进入随机化试验的受试者，不论退组时间、因由，凡是未完成临床试验方案所规定的观察周期的受试者，均为脱落病例。试验过程中，如治疗时间未满1个完整疗程，但症状已完全痊愈而自行停止治疗者，不记录为脱落病例。1.7.2病例脱落的处理（1）受试者退出后，参研人员应以上门、预约随访、电话联系等途径，尽量与受试者沟通，询问因由，记录患者末次治疗时刻，完成观测指标项目。12 成都中医药大学硕士学位论文（2）因不良反应、治疗无效等原因而退组的病例，参研人员应根据受试者意愿及病情具体情况选择适当的治疗措施进行处理。（3）对脱落病例，参研人员须将脱落详细因由记录于CRF中。统计分析应充分结合实情处理，如有不良反应事件发生的患者应计入不良反应统计；疗程已完成1/2以上者，应统计疗效。（4）所有入组且已被随机编号的患者，不论是否退组，均应记录和保留观察病例，既做留档，也为全分析集统计分析所需。1.7.3病例脱落率的标准病例脱落率：脱落率应≤15%。2研究方法2.1试验流程图13 成都中医药大学硕士学位论文试验方案设定病例筛选排除符合纳入病例标准患者随机对照试验随机分组试验组对照组田中靖久颈椎病症状量表视觉模拟评分观察指标的记录疗效观察临床统计分析疗效评价2.2样本量估算依据统计学相等两样本率所需样本量估计公式计算本研究的样本量：2N(μα+μβ)p(1-p)n=2δ其中，n代表样本量；μα、μβ分别代表Ⅰ类错误概率和Ⅱ类错误概率的u值，取α=0.05、β=0.10；p代表本研究试验组（设为p1）和对照组（设为p2）14 成都中医药大学硕士学位论文的总有效率的合并率，通过p=（p1+p2）/2估算公式得出；δ代表容许误差，通过试验组与对照组总有效率之差的绝对值。查u值表得u0.05=1.6449，u0.10=1.2816；通过查阅文献资料，目前可以确定一般牵引治疗颈椎病的总有效率约为70%，预计本研究试验组治疗方案的总有效率为90%，即p1=90%，p2=70%。得出以下试验组、对照组样本量计算公式：2（μα+μβ）×p(1-p)n1=n2=2(p1-p2)考虑将脱失率控制在15%内，计算如下：2（1.6449+1.2816）×0.8×(1-0.8)n1=n2=×（1+0.15）2(0.9-0.7)计算所得数值约为39.39，根据实际情况取整数，试验组与对照组的样本量最终各为40例病例，本试验研究样本总量为80例。2.3随机方法采用数字表随机方法，通过查数字随机表的方式，将随机数字自动匹配到不同的入组序号，入组序号按照入组先后自动排列。本试验共有试验组和对照组两[20]个观察组，采用随机数字奇偶数分组的方法进行样本分配。组别用抽签法进行确定。2.4对照本研究共有试验组、对照组两组，试验组与对照组1:1对照。2.5盲法因本试验涉及完全不同的两种临床操作方案，盲法设计有一定的难度。为确保研究结果的客观性，实行操作者、记录者、统计者分离法。试验在随机完成后进行操作者与记录者的分离。实验设定分组控制员一名，负责告知操作人员治疗方案。记录者对治疗结果客观记录，对受试者分组情况处于盲态。在获得试验数据后，由本研究成员之外的第三方在盲态下进行统计分析。2.6分组本研究共有两组，试验组即新型颈椎牵引床组、对照组即普通枕颌带组。两15 成都中医药大学硕士学位论文组均接受成都中医药大学附属医院推拿科（国家中医药管理局重点专科）CSR推拿治疗，新型颈椎牵引床组在此基础上使用新型颈椎牵引床（新型颈椎牵引床由成都中医药大学附属医院罗才贵主任医师研制并申请专利，专利号：CN103251471A）行牵引治疗，普通枕颌带组在此基础上行普通枕颌带悬吊牵引。2.7治疗方法两组均先采取推拿手法行基础治疗，再进行牵引治疗。2.7.1基础治疗两组均参照成都中医药大学附属医院推拿科CSR推拿治疗方案作为基础治疗手段：（1）松：病者取俯卧位，操作者以㨰法、揉法、一指禅推法在病者颈、肩、背等处交替操作3～5min，松解颈肩背部位的肌肉；（2）分：病者取坐位，操作者以推法、拿法、揉法交替分、理、点、拨颈肩背等不适之处3～5min，力度由轻至重，使病变粘连部位得以分离；用拇指点压风池、风府、肩井、天宗、大椎等穴，用揉三按一法进行，即每处或穴位揉三下按一下为1遍，每处3遍；（3）温：病者坐位，操作者掌擦患者颈部1～2min，以局部微热为度；（4）顺：操作者沿颈部肌肉走形方向从上至下以拇指推、捋的手法推、捋2～3min，力度由浅至深逐层深透，顺调皮下肌肉、筋腱，缓慢活动病者颈部。推拿治疗一日一次，一次20分钟，十天为1个治疗过程，共2个疗治过程。2.7.2分组治疗（1）新型颈椎牵引床组：新型颈椎牵引床对病者行牵引治疗。操作方法：将床板、顶杆恢复原始状态，嘱患者仰卧位于新型颈椎牵引床上，枕颌带前后分别安置于下颌部与枕部，将患者颈部的位置调整到顶杆处。根据患者的颈部曲度调整两竖排顶杆的长度、宽度、高度，并固定好顶杆；摇动床外下方的把手，使床板的头侧缓慢地上移，同时询问患者的感受，以患者舒适度为限。（2）普通枕颌带组：普通枕颌带牵引对病者进行牵引治疗。操作方法：将牵引装置的设置回复原始状态，将枕颌带前后分别安置在下颌[21]部与枕部。根据患者具体情况牵引角度为前屈0°-15°；牵引重量设置为病[22]者自己体重的1/15-1/5，牵引开始时设置最低重量，以病者耐受度为限。16 成都中医药大学硕士学位论文[23]两组牵引均一日一次，一次20min，10天为1个疗程，共2个疗程。（注：2疗程内疗效评价为痊愈者即可终止治疗，疗效评价按照痊愈统计）2.8观察指标2.8.1基线观察指标（1）人口学资料：性别、年龄。（2）生命体征：体温、心率、呼吸、血压。（3）病情资料：病程情况、田中靖久颈椎症状量表、视觉模拟评分。2.8.2疗效观察指标[24]（1）田中靖久颈椎病症状量表田中靖久颈椎症状量表作为总体病情及病情改善情况的评价方案，通过对症状、工作能力和生活能力、体征、手的功能四个方面对病者量化观察，量表共20分，分值越低表示病情越重，反之则表示病情较轻。（量表见附件二：观测指标量表——田中靖久颈部病症状量表20分法）[25]（2）视觉模拟评分视觉模拟评分将疼痛分为10等级，0代表完全没有疼痛，10代表剧痛，患者在表标志出疼痛等级。（量表见附件二：观测指标量表——视觉模拟评分）2.9评价指标2.9.1临床症状改善情况评价指标疗效观察指标在治疗前、后进行组内比较，在第一、二疗程完成后进行组间比较。2.9.2总体疗效评价指标[18]（1）参考《中医病证诊断疗效标准》的“中医骨伤科颈椎病的疗效评定准则”制定本研究总体疗效评价指标：治愈：原有CSR病症基本消失，肌力基本正常，肢体功能基本恢复正常，能参加正常劳动和工作。显效：原有CSR病症减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。有效：原有CSR病症减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善，但劳累后不适感有加重。未愈：症状无明显好转。17 成都中医药大学硕士学位论文（2）总有效病例数为治愈、显效、有效病例数之和。总有效率计算公式为：总有效率=（治愈病例数+显效病例数+有效病例数）/进入PPS分析集试验病例总数。2.10不良事件2.10.1不良事件指标随时记录患者在推拿、牵引治疗过程中发生的或由推拿、牵引治疗引起的不良事件，并及时给予恰当处理。2.10.2不良事件发生率分开记录试验组和对照组中的不良事件并分开计算其发生率：不良事件发生率=（不良事件发生总数/参加试验病例总数）×100%2.11安全性评价安全性评价分级：1级：安全，无任何不良反应。2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗。3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做对症处理后可继续治疗。4级：因不良反应中止试验。2.12依从性分析2.12.1依从性定义依从性即受试者按照试验方案进行治疗，参加试验研究，执行医疗措施。本研究通过计算受试者接受治疗次数与规定接受治疗次数的百分比来评估，依从性≥80%为依从性良好，依从性＜80%为依从性较差。2.12.2依从性计算方法依从性=（受试者实际接受治疗次数/受试者规定治疗次数）×100%2.13统计分析统计分析任务由专业统计学工作者承担，并参与从研究设计、实施至分析总结的全过程。研究计划和CRF制订结束后拟定统计分析内容，并在研究期间依据具体统计需求做一定的修定。统计分析结束后生成统计分析报告，所有统计计算用SPSS21.0统计分析系统进行。18 成都中医药大学硕士学位论文2.13.1分析数据集的选择（1）全分析集（FAS）：所有经随机化分组、分配随机号的全部病例进入全分析集，对其进行依从性、基线情况、不良反应与安全性统计分析。（2）符合方案数据分析（PPS）：所有完成试验方案、依从性好（接受治疗次数数量在80%--100%）、试验过程中未有可能影响本研究试验结果的方案外的行为、完成CRF内需填记内容的病例，对其基线特征、观测指标、总体疗效行计分析。（3）安全性分析数据集(SS):对所有入组病例、最少有1次规定治疗并有结果记载的病例进行安全性分析。2.13.2统计分析（1）统计分析内容统计分析内容包括对病例完成情况（筛选、入组受试者数，最终完成受试者数，剔除受试者数及脱落受试者数）的分析，根据剔除和脱落的原由，分别说明两组的剔出和脱落受试者数及所占比例，并进行剔除和脱落原因分析；基线分析（人口学资料，生命体征，病情资料）；治疗结果分析（田中靖久颈椎病症状量表，视觉模拟评分，总体疗效评价）；安全性分析；依从性分析。（2）统计分析方法计量资料采用t检验；定性资料选用卡方检验；有序分类资料采用秩和检验。2.14伦理原则本研究已通过四川省中医药区域伦理审查委员会、成都中医药大学附属医院医学伦理委员会审查，伦理编号为：2016KL-045。本研究承诺在法律允许的范围内最大可能保护受试者个人医疗资料的隐私，并保护受试者其他合法权益，受试者有权力得知有关本研究的、不违反盲法原则的所有内容，有权利自主选择继续或退出本研究。3研究结果3.1病例完成情况本研究共入组80例数病例，两组分别纳入40例病例，其中新型颈椎牵引床组因失访脱落1例病例，完成39例病例；普通枕颌带组分别因失访脱落1例病19 成都中医药大学硕士学位论文例、服用非甾体类抗炎药脱落2例病例，完成37例病例，两组共计4例脱落病例，总样本量脱落率为5%，符合本研究对脱落率小于≤15%的要求。全分析集（FAS）与安全性分析集（SS）均为80例病例，两组各40例；符合方案分析集（PPS）为76例病例，新型颈椎牵引床组39例，普通枕颌带组37例。（见表1、表2）。表1：两组病例完成情况FAS分析（例）组别纳入例数未脱落例数脱落例数新型颈椎牵引40391床组普通枕颌带组40373脱落率5%2x0.263P0.608两组病例完成情况经卡方检验统计分析，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。表2：两组分析集情况组别FASPPSSS新型颈椎牵引床组403940普通枕颌带组4037403.2依从性分析两组病例中，新型颈椎牵引床组依从性良好的病例有39例，小于80%的病例有1例，依从性良好的病例占试验组总病例数的97.5%；普通枕颌带组依从性依从性良好的病例有37例，小于80%的病例有3例，依从性良好的病例占普通枕颌带组总病例数的92.5%（见表3）。20 成都中医药大学硕士学位论文表3：两组病例依从性FAS分析（例）组别例数≥80%＜80%依从性良好百分比（%）新型颈椎牵引床组4039197.5普通枕颌带组4037392.52x0.263P0.608两组病例依从性经卡方检验统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），两组病例依从性情况具有可比性。3.3基线情况分析3.3.1人口学资料分析两组病例中，新型颈椎牵引床组男性16例，女性24例；年龄范围为21-62岁，平均年龄为45.8岁。普通枕颌带牵引组男性10例，女性30例；年龄范围为26-65岁，平均年龄为46.1岁（见表4、表5）。表4：两组病例男、女性别组成FAS分析（例数）2组别例数男性女性xp新型颈椎牵引床组401624普通枕颌带组4010302.0510.152两组病例男、女性别构成经卡方检验统计分析，差异无统计学意义（p＞0.05），两组病例男、女性别构成具有可比性。表5：两组病例年龄FAS分析（x±s，岁）组别例数年龄tp新型颈椎牵引床组4045.8±9.50普通枕颌带组4046.1±10.41-0.1230.902两组病例的年龄经独立样本t检验统计分析，两组病例的年龄差异无统计学意义（p＞0.05），可比性良好。3.3.2生命体征分析21 成都中医药大学硕士学位论文表6：两组病例体温FAS分析（x±s，℃）组别例数体温tp新型颈椎牵引床组4036.31±0.24普通枕颌带组4036.41±0.24-1.7670.810表7：两组病例心率FAS分析（x±s，次/分）组别例数心率tp新型颈椎牵引床组4078.80±10.01普通枕颌带组4076.60±7.701.1010.275表8：两组病例呼吸FAS分析（x±s，次/分）组别例数呼吸tp新型颈椎牵引床组4019.65±0.83普通枕颌带组4019.60±0.810.2720.935表9：两组病例血压FAS分析（x±s，mmHg）组别例数收缩压舒张压新型颈椎牵引床组40116.10±13.9574.55±10.10普通枕颌带组40121.33±16.2677.75±11.97t-1.542-1.292p0.1270.200如表6、表7、表8、表9所示，经独立样本t检验，两组病例生命体征差异均无统计学意义（p＞0.05），两组生命体征具有可比性。3.3.3病情资料分析表10：治疗前两组间病情资料FAS分析（x±s）病情资料项目例数新型颈椎牵引床组普通枕颌带组tp病程402.49±2.292.45±2.28-0.0650.948田中靖久颈椎病症状量表4010.40±1.5810.78±1.45-1.1020.274视觉模拟评分406.33±0.796.25±0.870.4020.68922 成都中医药大学硕士学位论文如表10所示，经独立样本t检验，两组差异并无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。3.4治疗结果分析3.4.1田中靖久颈椎病症状量表分析表11：治疗前、后两组组内田中靖久颈椎病症状量表PPS分析（x±s）组别例数治疗前治疗后tp新型颈椎牵引床组3910.36±1.5815.85±1.20-23.3640.000普通枕颌带组3710.82±1.4714.76±1.52-21.7400.000图1：治疗前、后两组组内田中靖久颈椎病症状量表比较图新型颈椎牵引床组P＜0.05P＜0.05普通枕颌带组024681012141618治疗前治疗后如表11、图1所示，经两组组内配对t检验，两组病例治疗后得分较治疗前得分均出现显著性增大，差异具有统计学意义（p＜0.05）表12：两组组间田中靖久颈椎病症状量表PPS分析（x±s）组别例数第一疗程结束后第二疗程结束后新型颈椎牵引床组3913.08±1.3615.85±1.20普通枕颌带组3712.62±1.3814.76±1.52t1.4453.477p0.1530.00123 成都中医药大学硕士学位论文图2：两组组间田中靖久颈椎病症状量表比较图18P=0.001＜0.0516P=0.153＞0.0514121086420第一疗程结束后第二疗程结束后新型颈椎牵引床组普通枕颌带组表13：两组组间田中靖久颈椎病症状量表改善差值PPS分析（x±s）组别例数第一疗程与治疗前改善差值第二疗程与第一疗程改善差值新型颈椎牵引床组392.72±0.762.77±1.16普通枕颌带组371.81±0.662.14±0.89t5.5472.670p0.0000.009图3：两组组间田中靖久颈椎病症状量表改善差值比较图4.54p＜0.053.5p＜0.0532.521.510.50第一疗程与治疗前改善差值第二疗程与第一疗程改善差值新型颈椎牵引床组普通枕颌带组如表12、表13,图2、图3所示，经独立样本t检验，第一疗程结束后得分差异无统计学意义（p＞0.05），第二疗程结束后新型颈椎牵引床组得分显著高于普通枕颌带组（p＜0.05）；两组的改善差值差异均有统计学意义（p＜0.05）。24 成都中医药大学硕士学位论文3.4.2视觉模拟评分量表分析表14：治疗前后两组组内视觉模拟评分PPS分析（x±s）组别治疗前治疗后tp新型颈椎牵引床组6.28±0.762.36±0.7431.6500.000普通枕颌带组6.30±0.855.30±0.6621.5610.000图4：治疗前后两组组内视觉模拟评分比较图新型颈椎牵引床组p＜0.05p＜0.05普通枕颌带组012345678治疗前治疗后如表14、图4所示，经配对t检验，两组病例治疗后视觉模拟评分较治疗前评分均出现显著性减小，两组的差异性均具有统计学意义（p＜0.05）。表15：两组组间视觉模拟评分PPS分析（x±s）组别病例第一疗程结束后第二疗程结束后新型颈椎牵引床组394.87±0.802.36±0.74普通枕颌带组375.30±0.662.92±0.80t-2.532-3.168p0.0140.00225 成都中医药大学硕士学位论文图5：两组组间视觉模拟评价比较图7p＜0.0565p＜0.0543210第一疗程结束后第二疗程结束后新型颈椎牵引床组普通枕颌带组如表15、图5所示，经独立样本t检验，第一、二疗程结束后新型颈椎牵引床组视觉模拟评分均显著低于普通枕颌带视觉模拟评分（p＜0.05）。3.4.3两组总体疗效分析表16：两组总体疗效PPS分析（例）组别病例痊愈显效有效未愈总有效率新型颈椎牵引床组3913186295%普通枕颌带组3771413392%z-2.069P0.039图6：两组总体疗效比较图20181614121086420痊愈显效有效未愈新型颈椎牵引床组普通枕颌带组26 成都中医药大学硕士学位论文如表16、图6所示，经秩和检验，新型颈椎牵引床组的总体疗效显著优于普通枕颌带组的总体疗效，新型颈椎牵引床组总有效率亦显著高于普通枕颌带组总有效率，差异具有统计学意义（p＜0.05）。3.5不良反应与安全性评价本研究共计80例病例，在整个研究过程中并无出现不良事件，不良事件发生率为0%。参加本研究的入组病例没有出现不良反应，安全评价等级为1级。27 成都中医药大学硕士学位论文讨论1祖国医学对神经根型颈椎病的认识1.1祖国医学对神经根型颈椎病病名的认识“颈椎病”确切的中医名称在祖国传统医学的古典文献中并未有相关的提出，更没有谈及CSR的中医病名。祖国传统医学对于CSR的认识可归纳为古代医家对颈椎生理意义的理解，以及对CSR某个单一症状的表现、发病原因、治疗原则、治疗方法的描述，其可见于“痹证”、“头痛”、“颈项强痛”、“历节痛”、“脊痛脊强”、“肩背痛”、“项强”、“臂痛”、“痉病”等疾病的词条之中。关于颈椎的最早的论述见于《黄帝内经》中对于颈椎的生理意义的理解。《灵枢•本输》篇中的“天柱”穴，此为足太阳膀胱经穴位，位于项后发际中，取颈项犹擎天之柱，支撑头颅之意，“天柱”一词充分表明了颈椎之于人体承上之头颅、启下之躯干的重要生理意义。《黄帝内经》中亦散见大量与CSR相关的病名的描述，如《素问•逆调论》“…故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也”，《灵枢•血络论》“阴阳相得而合为痹者”，《素问•长刺节论》“骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《灵枢•五邪》“阴痹者，…肩背颈项痛，时眩”等条文，《针灸甲乙经》、《脉经》等后世著作皆继承其痹证理论。此外，《普济方•针灸》云“颈项强痛。不可俯仰。左右不可顾”；《金针秘传》亦云“风冷客于腠理，颈项强痛不得回顾，风劳，臂肘不仁”；《张氏医通》在“诸痛门”的“头痛”条目下有“脊痛脊强（尻痛）脊者，…项脊常热而痛者。…项筋痛连脊髀。…腰似折，项似拔”的记载；《丹溪心法》载有“诸痉项强，皆属直，皆属于风”，《古今名医汇粹》中对痉病的病症描述亦有“项强”的说法。上述祖国传统医学对“痹证”、“颈项强痛”、“臂痛”等疾病症状的论述，皆符合现代医学对CSR的发病病因以及其病发后颈肩疼痛、上肢麻木或疼痛，甚者患肢不能抬举的临床表现，故神经根型颈椎病可归属于此类范畴，后世将颈椎病的中医病名统一为“痹证”中的“项痹病”。1.2祖国医学对神经根型颈椎病病因病机的认识28 成都中医药大学硕士学位论文1.2.1外因致病祖国传统医学对CSR的相关病因病机的阐述最早可见于《黄帝内经》。《内经》强调天人整体观，认为人得以生存，有赖于天之六气，地之五行，因而外邪侵袭是导致CSR的重要因素。《素问•痹论》解释了“痹”从何来：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并根据风、寒、湿的轻重程度不同，将痹病分为行痹、痛痹、著痹，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”古人认为风为百病之长，且为阳邪，易袭太阳经脉，若卫气因此相扰，运行不畅，肌肉麻木，《素问•风论》有云“风气与太阳俱入，…与卫气相干。其道不利，…卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”。若寒气侵犯经络，客于肌肉、关节之处，致使气机不畅，筋脉拘急而引发痹证，《素问•举痛论》曰“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急…卒然而痛”，《素问•气穴论》云“积寒留舍，荣卫不居，…，内为骨痹，外为不仁，…”。湿性黏滞，湿邪侵袭人体，阻遏气机，而使经筋脉络、皮肉骨骼失其所养，《素问•至真要大论》有载“诸痉项强，皆属于湿”，《素问•本病论》“地布湿蒸，民病四肢不举，昏眩肢节痛”，“湿淫所胜，…项似拔，腰似折…”。后世医家对此亦多有论述，如《杂病源流犀烛》载有“诸痹，风、寒、湿三气，犯其经络之阴而成病也”。1.2.2内因致病《内经》重视外邪致病的重要作用，同时认为正气虚损才是致病的根本原因，“正气存内,邪不可干”，“邪之所凑,其气必虚”，《灵枢·百病始生》有曰：“风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人”，《灵枢·五变》云:“肉不坚，胰理疏，则善病风”，又有《古今医鉴》云“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”无形之气和有形之血是人之生命的根本，是维持正常生理功能的基础，气血失其调顺则是疾病发生的根源。人体的气血之于自身的重要性，《内经》早有记载：“人之所有者，血与气耳”，血与气充盈于人体的孔窍、皮肉、经络、关节、筋骨和五脏六腑以荣养周身。在《素问•五藏生成》和《素问.至真要大论》中，古人认为“气血正平”而目能视、足能步、掌能握、指能摄，人体才能够进行正常的生理功能，才能够“长有天命”。而若气血滞涩，“血凝于肤者为痹，凝于29 成都中医药大学硕士学位论文脉者为泣，凝于足者为厥”，则会发生痹证，若气血运行迟滞，凝涩于颈项、肩背、双臂，则可引发CSR。而气血虚弱，不足以荣养周身，亦可引起痹病，古人对此有众多记载，如《秘传证治要诀及类方》载有臂痛的原因为“或有血虚一证，血不荣于筋”，《类经图翼》中有时人肩冷臂痛，遇冷则痛甚，认为是“阳气不足，气血衰少而然”的记载。肝肾虚损对于CSR亦有密切关联。《素问•六节脏象论》中认为肝可“生气血”、“充在筋”，肾为“精之处”、“充在骨”，故而人之气血充实、筋骨强劲。若肝肾亏虚则气血不足，经筋骨骼失养，从而引发CSR的发生。《素问•金匮真言论》早有记载：“病在肝，俞在颈项”，《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”，《脉经•肾足少阴经病证第九》有“邪在肾，则骨痛阴痹”，《证治准绳》有“…项强不可转移者，皆由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋”等。此外，痰饮瘀阻于经络亦可生痹，如《景岳全书》“冷痰多成骨痹，…饮痰多胁痛臂痛”，《杂病广要》“其人素有痰饮，流注肩背作痛”等。1.2.3其他因素致病病气入里，从阳化热，热郁而生痹，《素问•痹论》云“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。饮食不节亦可导致痹证，《医学正传》载有“历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也”，酒乃水谷之精液酝酿而出，体性湿热，故此种痹证多挟湿热。由于闪挫、久坐等外伤和劳损原因也可引发CSR病，如《证治准绳》中有:“…挫闪及久坐而致颈项不可转移…”的记载，《张氏医通》中亦有由于看书、下棋等长时间保持坐姿而脊背疼痛的记载。要而论之，传统医学对CSR病因病机的认识主要包括风寒湿三邪、气血失调、肝肾亏虚、痰饮阻络、热郁、饮食、外伤、劳损等几个因素。1.3古今医家对神经根型颈椎病中医治疗方法的研究祖国传统医学对痹病治疗的记载始于《黄帝内经》，其治疗方法散见于《素问》、《灵枢》多篇中，对中药、推拿、针刺、灸法均有涉及，后世医家随之进行了深入探讨。1.3.1古今医家对神经根型颈椎病中药疗法的研究《黄帝内经》对中药治疗CSR的记载不甚详细，只是有所提及。《素问•汤液醪醴论》中说“必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也”，认为治疗痹证内需中30 成都中医药大学硕士学位论文药、外需针刺艾灸，内外兼顾，不可只顾其一。古代医家在本草、方论医籍中有明确记载：《神农本草经•中经》记有葛根“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”，《本草备药》载有独活“搜风、去湿”之效，可治疗痉痫湿痹，即项背强直、“湿痹”之症；秦艽可“治风寒湿痹”；《备急千金要方》中有卫侯青膏，可治“脊背头项强，偏枯拘挛”，膏成后，可以酒服如半枣，亦可外摩之，《伤寒论》中用葛根汤治疗项背强急等。现代医家更认为中药治疗CSR的疗效关键在于能否正确地辨证论治、对症选[26]方用药，治疗方法可分为内服和外用。钱超等认为CSR本性为虚，外显于实，[27]故中药治疗需补益气血，同时祛风湿之邪、止痹症之痛，标本兼治。刘永峰等将吴茱萸打粉，调成糊状，取适量药物于睡前分别敷于双侧涌泉、肝俞、肾俞穴位，吴茱萸可归肝肾之经，有去寒止痛之效，用以治疗肝肾不足证型的CSR。[28]中药治疗CSR亦可内服外敷同用，刘朝阳应用身痛逐瘀汤内服与药物烘炒敷颈联合应用，内可调气血、脏腑，外可让药力直达病所，增强药物活血祛瘀通络，[29]除湿祛风止痛之效。张双卉等选取祛风除湿、活血止痛的药物行中药熏蒸疗法治疗CSR，有很好的疗效。1.3.2古今医家对神经根型颈椎病推拿疗法的研究《素问•血气形志》云“病生于不仁，治之以按摩、醪药”，《素问•异法方宜论》中有“…故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻”的记载；《备急千金要方》用导引的方法治疗“冷痹”，《巢氏病源补养宣导法》记载古方有《养生方》，“导引法云：正倚壁不息，行气从头至足止，愈疽疝大风，偏枯诸风痹”，由此可见古代医家对推拿治疗痹证的认识很早、很深刻。[30]现代医家对推拿治疗CSR应用广泛。李庆兵等以“松”、“分”、“温”、“顺”为指导，采取柔和、自然、深透力适度的方式治疗CSR1例，基本达到痊[31][32]愈。周占文、王巨庆等运用经筋理论，对损伤的经筋进行順筋、散筋的推拿[33]治疗，缓解筋肉痉挛，维持颈椎应力平衡，减少对神经根的刺激。徐明深按颈部夹脊穴以对其进行强刺激，矫正小关节紊乱，松解肌肉，徐明认为此法可使脊[34]髓的传导功能得到抑制，起到镇痛的作用。魏学东基于经络理论，使用疏经通督推拿手法治疗CSR，认为督脉经气畅达，颈部经脉骨髓受充足的气血濡养，才不致发生病变。推拿手法在临床上治疗CSR时，大多与其他疗法如中药热敷、针31 成都中医药大学硕士学位论文[35][36][37]灸、牵引等协同使用。1.3.3古今医家对神经根型颈椎病针刺疗法的研究《灵枢•经筋》根据十二经脉循行所过的部位，列举了“项筋急，肩不举…”、“上引缺盆、膺乳，颈维筋急”、“绕肩胛引颈而痛…颈筋急…”、“肩不举，颈不可左右视”等神经根型颈椎病的症状，古人治疗此类疾病需“治在燔针劫刺”，用火针加以治疗，《素问•异法方宜论》中说“其民嗜酸而食胕，…，其病挛痹，其治宜微针”。[38]现代研究证实通过针刺刺激穴位可以抑制与表达疼痛的相关蛋白的表达，缓解颈部微小血管痉挛、影响炎症介质的释放的作用，说明针刺治疗CSR效果显著有其科学依据。现代医家将针刺发展为多种针刺方法，主要有普通毫针针刺、电针、穴位注射、刺血、耳针、平衡针、腹针等。[39]普通毫针临床使用较为普遍。李艳等认为CSR的症状之一即上肢麻木、疼痛的原因是腋神经受到刺激，故而根据腋神经的走向分布沿神经取穴而针刺，可[40]以直达病所，更有效地缓解炎症疼痛。李必宝等将针刺穴位与解剖学结合运用，针刺受压神经根所对应的颈部夹脊穴，同时配合一定的手法治疗CSR，可有效缓解炎性水肿，解除症状。电针治疗CSR是用针刺方式刺激穴位，并通过电针治疗仪对针刺通以微量电流波，使针刺局部受到电刺激，激发患者的得气感，并使得气持久，疗效得以[41]增强。田洪昭等研究证明选取夹脊穴针刺治疗CSR，电针针刺疗效要比普通针[42]刺明显。万碧江等选取C4、C7颈部夹脊穴，肩部、上臂、前臂等四组穴位电针透刺的方法治疗CSR，实验结果证明此法可有效地缓解炎症、疼痛。穴位注射是对刺法的发展，具有针刺刺激穴位并使药物发挥特定作用的双重[43]效应。姚辉将复方丹参注射液注入风池、曲池、颈夹脊等穴位，可明显缓解颈[44]肩部疼痛症状，王玉花等将曲安奈德注射于肌间隙的痛点处，红花注射液注射于天鼎穴，中西药合用，增加消炎止疼、活血化瘀之效。耳针、刺血、平衡针、[45][46][47][48]腹针等方法对治疗CSR亦有疗效，在此不一一赘述。1.3.4古今医家对神经根型颈椎病灸法疗法的研究《素问•玉机真藏论》有“或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之”的记载，用“汤熨”“火灸”来散寒邪，宣正气；《黄帝明堂灸经》中载32 成都中医药大学硕士学位论文有大杼穴用灸疗法治疗颈项强急：“大杼二穴，…灸五壮。主颈项痛，不可俯仰，…项强急，卧不安席。”目前人们普遍认为灸法可散寒祛湿、温经通络、行气活血，[49]舒缓颈部肌肉，减轻疼痛。刘建梁等用火龙灸联合针刺治疗CSR，疗效显著，优于单独使用针刺疗法。2现代医学对CSR的认识[50]现代医学对颈椎病的认识始于二十世纪初，二十世纪50年代Brain氏明[51][52]确提出“颈椎病”的概念，国内对颈椎病的认识则始于60年代。随着人类生活、工作方式的改变，CSR呈多发趋势，引起医学界愈来愈多的重视。2010版《颈椎病诊治与康复指南》指出，CSR在五型颈椎病中发病率位居榜首，约占60～70％，是临床上最常见的类型，因而对CSR的病因病机、治疗方法的探究也变得意义重大。2.1现代医学对CSR病因病理的认识颈椎虽然是人体椎体中最小的，但其需保持颈椎的灵活性，做较大幅度的屈[53]伸、侧屈、旋转活动，同时承担人体自身和外界的负荷、劳损，极易发生退变，故而CSR是以颈颈椎退化改变为主的疾病，颈椎退变更是CSR病因病理基础，主要包括颈椎间盘变性、钩椎关节、椎间关节退变、韧带退变、颈椎旁肌肉改变等。2.1.1椎间盘变性颈椎的退变始于椎间盘，是CSR的主要原因。颈椎间盘占颈段脊柱长度的[54]20%-24%，是椎体间相连接的主要结构，包括髓核、纤维环、软骨终板。髓核含有丰富的水分并极具弹性，在椎间盘受压变形时帮助椎间盘更好地缓[54]减震动、降低冲击，使椎间盘均匀分散外力，承担负荷。随着营养供应的减少[55]和由于基质蛋白多糖被化解为较小分子造成的渗透压的改变，使髓核里含有的水分减少、脱水，最终形成纤维化，变为失去弹性的纤维软骨实体。退化的髓核，其正常的生理功能受损，椎体间间隙缩小，椎间隙变窄，最终影响神经根；若退变的髓核沿纤维环裂迹向边缘突出，可能会加剧对神经根的卡压损伤。国外研究表示，退化的髓核细胞Sox9基因表达相较于正常髓核细胞的表达减少，使得组[56]织细胞的修复与再生受到抑制，从微观论证了两者的关系。纤维环具有坚固性和弹性，既可保持颈椎的稳定、限制颈椎活动、保护髓核，又保持颈椎的灵活性。退变的纤维环呈透明样变，纤维增粗、摆列紊乱，乃至33 成都中医药大学硕士学位论文[54]出现断裂、裂隙，最终被负载作用下的髓核突破而难以恢复。有研究表明在退变的椎间盘中，成纤维细胞可在生长因子的促进作用下向软骨细胞的化生并取代正常细胞，甚至形成椎体边缘的骨赘，在神经根型颈椎病形成的过程中有重要的[57]意义。软骨终板通过软骨的弥散通道为椎间盘提供可溶性营养物质和排除代谢产物，是椎间盘获得营养的主要途径。终板的退化会使其失去半渗透膜的作用，影[54]响椎间盘组织的营养及代谢，加速纤维环和髓核的退变。2.1.2钩椎关节、椎间关节退变钩椎关节、椎间关节是影响椎间孔的前后径大小的重要因素。钩椎关节的关节囊增厚牵扯小关节边缘，引起钩椎关节的增生、骨赘形成，压迫穿行于椎间孔的神经、血管；椎间关节囊由于劳损等原因导致充血、肿胀，从后方刺激神经根等组织。长期劳损亦可造成关节囊萎缩，使关节失稳、边缘骨质增生。钩椎关节[58]与椎间关节退变均导致椎间孔变小，卡压颈神经根以及窦椎神经引发CSR。2.1.3韧带退变[58]颈部的韧带为颈椎提供正常的生理活动并维持颈部的稳定，有学者认为颈部黄韧带的松弛、增生、肥厚、钙化甚至骨化会导致神经根型颈椎病的发生或病情加重。2.1.4颈椎旁肌肉改变颈椎周围的肌肉维持着颈椎的外源性稳定。颈部肌肉容易受到内、外界多种因素的影响造成椎旁肌肉的急慢性劳损，使肌纤维局限性断裂、机化粘连，引起[59]肌肉的肿胀、痉挛、僵硬、疼痛，造成颈椎两侧肌力失衡。2.2现代医学对CSR西医治疗方法的研究2.2.1药物疗法西药目前并没有治疗CSR特效药，多是对症给予消除炎症、减轻水肿、放松紧张或者挛缩肌肉的药物，主要包括以下几类。消炎镇痛药物临床上应用最为广泛的是非甾体抗炎药（non-steroid[60][61]anti-inflammatorydrugs,NSAIDs）。吴燕等使用洛索洛芬钠片并结合患者自主颈部活动治疗CSR，明显缓解疼痛症状，认为此法简便易行。肌肉松弛剂如氯唑沙宗，是一种可缓解肌肉等软组织疼痛、骨骼肌痉挛的药34 成都中医药大学硕士学位论文[62]物，其发生作用于脊髓反射中枢，可降低神经的反射兴奋度。脱水药物又称渗透性利尿药，如甘露醇、山梨醇等，这些药物可快速升高血浆渗透压，使组织脱水，缓解因神经根受压而发炎、水肿所致的疼痛症状。[63]营养神经药物可促使神经细胞核酸和蛋白质的合成，促进受压神经根的恢复，减轻根性疼痛，亦为临床上治疗CSR的常用西药。2.2.2物理疗法物理疗法可通过神经反射-体液途径达到消炎、止痛的作用，促进神经的修[59]复，松解肌肉粘连，缓解肌肉痉挛，应用广泛。临床上较为常用的物理治疗方法有光疗法、电疗法。光疗法的主要效应机制是生物学热效应。光热能从皮肤传递至肌肉层，可加速细胞的新陈代谢，提高自噬细胞的吞噬能力；扩张血管，加速血液流动速度，改善颈部微循环，促进水肿、炎症的消退。同时，光热能还可抑制神经冲动的传[64]递，缓解颈肩臂的肌肉痉挛和疼痛。电疗法亦可通过热效应，达到消除水肿、促进炎症吸收、解痉止痛的疗效。2.2.3手术疗法在其他疗法无效或者症状极严重甚者不能正常生活和工作的情况下考虑CSR手术治疗,主要包括颈前路、颈后路手术，通过对椎体内减压、植骨融合以[65]期解除神经根压迫症状。手术治疗虽然有很好的疗效，但存在一定的风险，一[66]般不建议手术治疗。3治疗方案的讨论3.1牵引治疗方案的讨论祖国医学对牵引治疗颈部疾病的认识很早，《跌打秘方》有载，“治失枕颈项强痛，令其低处坐定，一手扳其下颏，缓缓伸直矣”，《仙授理伤续断秘方》的全文中多处提到“拔伸捺正”的手法治疗。《永类铃方》中有关于用手巾兜缚的方法牵引颈椎的描述，《伤科汇纂》、《救伤秘旨》亦有类似的记载。随着科技的进步和人体解剖学、人体生物力学的发展，颈椎牵引装置在临床上应用愈加广泛。20世纪，Taylor使用轴向牵引的颈椎牵引装置治疗颈椎病，开颈椎机械[67]牵引之先河，二十世纪中期，Maitland发明的颈部枕颌牵引带是目前广泛使[68]用的颈椎牵引带的雏形，此后牵引作为缓解神经根型颈椎病症状的治疗方法广35 成都中医药大学硕士学位论文[69]泛应用和研究，MohammadTaghiJoghataei等人研究得出颈椎牵引结合电疗及运动疗法对于CSR的患者的手部握力有一个立竿见影的效果。[70][71][72]目前，牵引的作用机制已得到认同。一般而言，牵引可以使颈椎处于相对平衡固定的状态，限制其活动，一定程度上放松颈部紧张的肌肉，缓解颈椎局部的充血及水肿，减轻神经根受到的刺激；颈椎间盘在退变的早期并未产生组织粘连，其在一定重量的持续牵引下可通过增大的椎间隙减小自身压力，为突出部分的还纳创造条件，减轻对神经根的压迫；在牵引过程中椎间关节被牵引，使得椎间孔的空间扩大，缓解穿行于其中的神经根、窦椎神经的卡压刺激，从而对[73]治疗CSR起到明显的积极作用；合理的颈椎牵引可纠正椎体小关节紊乱、松解[50]粘连组织，一定程度上恢复颈部椎体的生理曲度，缓解因脊神经根受压所导致的CSR临床症状。本研究中，新型颈椎牵引床组使用由罗才贵教授研制的新型颈椎牵引床作为牵引装置。在新型颈椎牵引床对病者进行牵引之前，用枕颌带固定病者头部；手动三维调节位于患者颈部的顶杆，使左右两组的顶杆适应患者颈椎的曲度（高度）、宽度、长度；设置好顶杆后，通过控制床板下的滑轮装置使床板以中轴为中心，头侧向上、尾侧向下缓慢升降。新型颈椎牵引床利用重力原理，以患者舒适度为床板移动标准，对患者的颈椎进行牵引，每次牵引20分钟。新型颈椎牵引床的顶杆设计改变了传统的单方向轴向颈椎牵引，使患者的颈椎受到具有曲度的轴向牵引。牵引力根据患者颈椎曲屈度牵引颈椎，有利于缓慢恢复颈椎正常生理曲度，从而为颈椎内外平衡的恢复创造可能条件。牵引重量是影响牵引疗效的重要因素之一，对此研究众多，但由于多方面条件的限制，至今仍未得出统一得最佳牵引重量标准。新型颈椎牵引床遵循患者个体化的原则，以患者自身的重量为标准，通过可灵活调节的床板对患者的重力、摩擦力、患者对床板的压力等不同方向的力所产生的合力，对颈椎进行牵引。新型颈椎牵引床不仅避免了争论不休的牵引角度、重量设置，更以个体化的牵引方案贴合病者本人的不同的情况。[21][22][23]普通枕颌带组则使用普通枕颌带牵引装置牵引，根据文献研究，枕颌[21]带牵引的牵引角度设置为前屈0°-15°，牵引重量设置为病者自身体重的[22]1/15-1/5，由最低重量开始，以患者耐受度为限，牵引时间设定为20分钟。36 成都中医药大学硕士学位论文3.2推拿治疗方案的讨论推拿手法是治疗CSR的重要方法，其经由人体体表，刺激经脉络脉、腧穴位置及痛点等特殊治疗位置，达到内调脏腑、气血，外理筋脉骨骼的作用，并通过体液、神经调节人体的各大系统，临床应用普遍且疗效确切。本研究中推拿作为基础治疗方法，推拿手法使用成都中医药大学附属医院推拿科CSR推拿治疗方案，融合罗才贵教授的推拿理筋手法，以“松”、“分”、“温”、“顺”为原则并作为推拿的操作步骤。“挛痛积聚者必有筋急”，“松”法即运用㨰法、揉法、一指禅推法放松颈肩部肌肉，舒缓拘急之筋肉；“外有板结僵硬，内必有筋络粘连”，“分”法即分腠理、经络，运用推法、拿法、揉法分离粘连肌肉等组织，拇指点、按缓解颈肩部疼痛；“温”法即温通、温顺，运用掌擦法温及局部拘挛肌肉及累及经络，缓解患者不适症状，散寒祛瘀；“顺”法即运用推、捋手法调和有形之肌肉筋脉拘急、无形之气血津液壅滞，四法结合，标本兼顾。3.3牵引与推拿治疗方案联合效应的讨论《医宗金鉴》有云，“虽用手法调治，恐未尽得其宜…则未可云医理之周详也…制器以正之，用辅手法之所不逮…”，古人所云亦适用于颈椎机械牵引。颈椎牵引并不是万能的，有其一定的局限性，往往颈椎牵引配合其他治疗方法一起使用达到很好的临床疗效。本研究采用牵引联合推拿的疗法方案，先行推拿基础治疗，再进行牵引治疗。本研究的推拿治疗方案可有效改善椎旁肌肉状态，在此基础上通过牵引纠正椎体小关节紊乱、增大椎间隙、进一步放松肌肉，缓解神经根受压情况。牵引与推拿治疗方案配合运用，同时达到筋柔、骨正的效果，较大程度上纠正了“筋出槽”、“骨错缝”，有效减轻病者不适症状。4研究结果的分析4.1组内比较结果分析两组对治疗前、治疗后田中靖久颈椎病症状量表、视觉模拟评分观测结果进行组内比较分析。新型颈椎牵引床组与普通枕颌带组两组均对治疗前、后田中靖久颈椎病症状37 成都中医药大学硕士学位论文量表得分结果进行组内比较，结果显示两组病例治疗后的田中靖久颈椎病症状量得分较治疗前的得分均出现显著性增大，差异具有统计学意义（p＜0.05），即表明两组患者治疗后的症状较治疗前的症状有明显的减轻，两组治疗方案对改善CSR临床症状均有良好的疗效。两组均对治疗前、后视觉模拟评分结果进行组内比较，结果显示两组病例治疗的视觉模拟评分较治疗前评分均出现显著性降低，两组的差异性均具有统计学意义（p＜0.05），即表明两组患者治疗后疼痛较治疗前有明显减轻甚至消除，两组的治疗方案对缓解CSR的疼痛症状效果显著。比较结果说明，新型颈椎牵引床牵引协同成都中医药大学附属医院推拿科CSR推拿治疗方案与普通枕颌带牵引协同成都中医药大学附属医院推拿科CSR推拿治疗方案均对CSR有确切疗效。4.2组间比较结果及总体疗效结果分析两组对一、二疗程结束后田中靖久颈椎病症状量表、视觉模拟评分观测结果进行组间比较分析。新型颈椎牵引床组与普通枕颌带组田中靖久颈椎病症状量表进行组间比较，结果第一疗程结束后田中靖久颈椎病症状量表得分差异无统计学意义（p＞0.05），第二疗程结束后症状量表得分显著高于普通枕颌带组；新型颈椎牵引床组第一、二疗程的田中靖久颈椎病症状量表改善差值均高于普通枕颌带组，差异均有统计学意义（p＜0.05），即表明在不同疗程中，新型颈椎牵引床组治疗方案在改善CSR的临床症状方面明显优于普通枕颌带组治疗方案。两组视觉模拟评分进行组间比较，结果第一、二疗程结束后的新型颈椎牵引床组视觉模拟评分均显著低于普通枕颌带组，差异具有统计学意义（p＜0.05），即表明在第一疗程和第二疗程治疗中，新型颈椎牵引床组治疗方案在改善CSR的疼痛症状方面比普通枕颌带组治疗方案有明显的优效性。两组于治疗后进行总体疗效的比较分析。新型颈椎牵引床组痊愈病例13例，显效病例18例，有效病例6例，未愈2例，总有效率为95%；普通枕颌带组痊愈病例7例，显效病例14例，有效病例13例，未愈3例，总有效率为92%。新型颈椎牵引床组总体疗效显著优于普通枕颌带组总体疗效，新型颈椎牵引床组总有效率亦显著优于普通枕颌带组总有效率，差异具有统计学意义（p＜0.05），38 成都中医药大学硕士学位论文即表明新型颈椎牵引床组治疗方案的CSR疗效显著优于普通枕颌带组治疗方案。以上比较结果可能原由新型颈椎牵引床相较普通枕颌带牵引装置的不同牵引方法。在牵引角度方面，新型颈椎牵引床可以根据患者的颈椎曲度进行调整，牵引力是有曲度的轴向牵引，在牵引中使患者颈椎部位完全放松，一定程度促进患者颈椎正常生理曲度的恢复，增加牵引效果。在牵引重量方面，新型颈椎牵引床虽然也是根据患者体重决定牵引重量，与此同时更注重患者的自身舒适度；而且在牵引过程中利用患者自身体重产生的重力进行颈椎的牵引，以患者舒适为度，并非人为规定具体的重量值。新型颈椎牵引床的牵引方法可针对CSR患者的具体病情有的放矢、对症牵引，疗效更加显著。4.3两组安全性、依从性的讨论研究方案选用的推拿手法较温和，未有对患者身体、心理素质有一定要求的整复类手法；牵引方案的设计亦遵从患者的舒适度、耐受度，故两组在研究过程中均未出现不良反应事件，不良反应事件发生率为0%，安全评价等级为1级。本研究的入组病例均为成都中医药大学附属医院推拿科病房病者，研究方案设计患者接受度高，新型颈椎牵引床组依从性良好的有39例，依从性良好的病例占组内总病例数的97.5%；普通枕颌带组依从性良好的病例有37例，依从性良好的病例占组内总病例数的92.5%，两组依从性均良好。39 成都中医药大学硕士学位论文结论本课题通过试验研究得出结论如下：1.新型颈椎牵引床牵引结合推拿手法对CSR有确切疗效，且新型颈椎牵引床组治疗方案疗效显著于普通枕颌带组。2.新型颈椎牵引床治疗CSR相比普通枕颌带牵引具有优效性。3.新型颈椎牵引床治疗CSR疗效显著，安全性好，新型颈椎牵引床的研究对探索治疗CSR的优化方案有一定的意义。40 成都中医药大学硕士学位论文问题与展望本研究通过新型颈椎牵引床牵引结合推拿手法与普通枕颌带牵引结合推拿手法治疗CSR的疗效观察以及结果分析，初步确定了新型颈椎牵引床牵引治疗CSR的优效性，取得一定的成果，但由于一些客观原因使得本研究存在有些问题，有待未来做深入的完善研究。1.新型颈椎牵引床在研制过程中由于时间、经费、技术水平等原因的限制，存在非医疗方面的不足和小缺陷，如在牵引过程中位于患者颈部的两组顶杆顶端的处理缺乏人性化，未来在改善方面应充分考虑患者的舒适感觉，采用亲肤型的材料进行包装；对顶杆可以三维立体化方向的调整仍需向自动化的方向改进，使得新型颈椎牵引床的操作更加简便。2.本研究对照组的牵引方式是普通枕颌带牵引，为坐位牵引体位，新型颈椎牵引床未与其他卧位体位的牵引方式向对照，需对新型颈椎牵引床的确切疗效做进一步的研究。3.本研究的观察指标均为量表评价方法，有一定的主观性，未来的研究需引入客观的观察指标，保证研究结果的客观性。4.由于时间限制，本研究没有对参加研究的患者进行远期的随访，无法确定其远期疗效，未来研究有待研究方案的完善。41 成都中医药大学硕士学位论文致谢学海无涯，然而硕士生涯即将结束。在此，首先要感恩我的导师罗才贵教授。导师渊博的学识，深厚的医学造诣，谦谨的治学态度，一丝不苟的工作精神，使我受益颇深。本论文的选题、写作、修改、定稿皆有其倾心指导。导师不仅在学业上给我极大帮助，更是在三年的异地求学中给予了我长辈般的关怀。导师是我的授业恩师，职业道路上的引领者，更是我终生学习的榜样。再次感谢我的导师罗才贵教授！其次，感谢研究生院、针灸推拿学院和成都中医药大学附属医院所有老师的无私帮助和指导，谢谢各位老师！再次，要特别感谢在本研究中为我提供莫大帮助的推拿科罗建主任、徐侥主治医师，感谢许学良主治医师、钱俊辉主治医师，刘中兴、李庆兵、万义文、陈科讯、卢群文、苏程果、刘华辉、高娟、彭坤、汤啟欢等同门师兄、师姐、师弟、师妹对我的关心和帮助，尤其感谢同门籍冬冬、尚征宇在三年的研究生同窗生活的帮助、鼓励。谢谢！最后，还要尤其感谢我的家人，你们对我无条件的支持和包容免除了我前进道路上的后顾之忧，亦是我前行的巨大动力，没有你们的鼓励和关怀，也就没有现在的我，衷心感谢我的家人，谢谢！谢谢！42 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成都中医药大学硕士学位论文附件附件一综述牵引治疗神经根型颈椎病的研究进展摘要：笔者对牵引治疗神经根型颈椎病的研究现状进行整理，对牵引治疗神经根型颈椎病的疗法临床治疗方案以及牵引三要素—角度、重量、时间的研究现状做一详细总结如下，对相关试验研究和临床应用提出观点。关键词：牵引；神经根型颈椎病；三要素；治疗方法；综述颈椎病是临床常见病及多发病，其中神经根型颈椎病（cervical[1]spondyloticradiculopathy,CSR）最为常见。调查表明，颈椎病在所有疾病[2][3]中所占发病率大约3.8%-17.6%，其中神经根型颈椎病约占颈椎病的70.2%，[4]发病率迅速上升，发病年龄呈现低龄化趋势，牵引疗法是治疗CSR的重要手段[5、6、7]，对CSR有效、优化的牵引临床治疗方案以及对牵引三要素的研究越来越具有重要意义。1牵引临床治疗方案颈椎牵引是目前治疗颈椎病最为常用的方法之一，主要通过增大颈间隙和椎间孔改变突出物或者骨赘与周围组织的关系，减轻神经根的受压情况，从而改善临床症状，在临床上应用广泛，多与其他CSR疗法联合应用。1.1单一牵引治疗CSR[8]于志国等将40例CSR患者随机分为试验组、对照组两组，对照组采用常规推拿手法，试验组采用牵引疗法，根据患者颈椎生理曲度选择牵引角度：颈椎C2-3曲度变直后屈15—30°牵引，颈椎C4-5曲度变直则选用垂直牵引；颈椎C5-7曲度变直前屈15-30°牵引；牵引重量设定为患者体重的20%，从轻到重逐渐加大；牵引时间设定为持续牵引15min或间歇牵引20min，结果治疗组愈显[9]率75%，对照组愈显率80%，牵引疗效优于推拿。杜洛民将120例CSR患者分为试验组、对照组各60例，试验组选用脉冲式牵引，置力5kg，脉冲牵引力5-8kg，后屈10-15°牵引；对照组选用复位、提推、推散等推拿手法，结果治疗组总有效率96.7%，对照组为76.7，牵引疗法总有效率明显高于推拿组。1.2牵引与推拿联合治疗CSR49 成都中医药大学硕士学位论文[10]杨学涛等运用牵引与推拿相配合治疗CSR，牵引角度前屈15°左右，时间小于20min，重量小于8kg；推拿选取揉按颈肩部肌肉、点按颈肩及上肢穴位、弹法拔伸手指、提拿肩井法，研究结果表明牵引与推拿联合使用的临床疗效好于[11]单纯的推拿疗法。何云刚等采用牵引与正骨推拿手法结合的疗法治疗CSR，根据颈椎病变阶段的不同选用牵引角度，病变在C1-3节段后屈5-20°，C4-5节段0°，C5-6节段前屈5-10°，C6-7节段前屈15°，C7-T1节段前屈0-30°；牵引重量为体重的1/10一1/6；时间:15一30分钟，结果牵引与正骨推拿结合疗法的总有效率高达98%，疗效显著。1.3牵引与针刺联合治疗CSR[12]夏道宽等使用颈部牵引仪进行舒适牵引联合电针颈部夹脊穴治疗CSR，研究结果表明牵引与电针结合的疗法临床疗效明显，优于单纯的牵引治疗。刘同龙[13]在前屈10-20°、持续25min的牵引疗法基础之上加用以颈痛穴为主的平衡针法，总有效率为94.6，疗效显著，平衡针法结合牵引治疗CSR值得临床推广。1.4牵引与中药联合治疗CSR[14]陈江涛选用口服自拟方颈痹汤益气养阴、活血通痹、祛风胜湿，结合颈前屈15°，重量为3-6kg，时间为30min的牵引疗法治疗CSR，有一定疗效，认为[15]此治疗方案简单易行，便于推广。刘朝阳运用牵引椅行牵引治疗，牵引重量为2-6kg，时间30min并配合身痛逐瘀汤内服、外敷治疗CSR，结果牵引与中药相[16]结合疗效均明显高于单纯使用牵引或身痛逐瘀汤内服、外敷的疗效。黄睿等采用前屈角度10-15°、重量为3-5kg，时间为20min的牵引并结合通络止痛方颈部外敷，结果表明疗效肯定。1.5牵引与理疗联合治疗CSR[17]孙昱玮等运用牵引联合中频治疗CSR，牵引角度设置为15°，牵引重量设置为6kg，牵引时间设置为20min；电频治疗选用特定处方，脉冲频率为2000-6000Hz，时间为20min，结果临床疗效显著优于单纯使用牵引疗法临床疗效。1.6牵引联合其他疗法治疗CSR[18]韦运浦等运用平衡刮痧与牵引疗法相配合使用的方法治疗CSR，以面挂法往返作用于患者双侧前、中、后斜角肌，颈长肌，胸锁乳突肌及斜方肌10-15分钟；顺刮桥弓2-3分钟；旋刮、点按揉风池、完骨、天柱、太阳、翳风、缺盆、50 成都中医药大学硕士学位论文曲池、列缺等穴1分钟；牵引角度依患者而定，重量从4kg起，时间为20min，[19]结果显示此种治疗方案可明显改变CSR患者临床症状。潘国昌采用牵引与运动相结合的方法治疗CSR，采取颈椎前屈20-30°，患者体质量的1/10，30min的牵引方案行颈部牵引，随后嘱患者做规定的运动，增强患者颈肩背肌的肌力，增强颈椎的稳定性，增加颈椎活动范围，减轻神经刺激和肌肉痉挛，最终消除疼痛等不适症状。1.7牵引与三联、四连疗法治疗CSR临床上除了应用较为广泛的牵引二联疗法，还有三联甚至四联疗法，多与针[20][21]刺、推拿、中药、理疗方法等联合使用。邬宗祥、侯卫民应用牵引、推拿、[22][23]针灸三联疗法治疗CSR，疗效显著，值得推广。王秋生等、张惠香应用牵引、推拿、中药熏蒸三法联合治疗CSR，临床疗效明显优于单一和二联治疗方案。陆[24]柳求在试验中试验组采用中药独活寄生汤口服与牵引、推拿三联疗法，对照组[25]采用单一推拿疗法治疗CSR，结果试验组总有效率明显高于对照组。林国联将50例CSR患者采用牵引、推拿配合中频进行治疗，结果治愈35例、显效9例、有效4例、无效2例，总有效率为96%，结果表明牵引、推拿配合中频治疗[26]方案有较好的疗效。王静将56例CSR患者随机分成治疗组和对照组,治疗组采用刺络拔罐结合针灸牵引治疗，对照组行单一牵引治疗，结果示治疗组和对照组总有效率分别为89.28%与71.42％，治疗组疗效明显优于对照组的疗效。[27]杨旺春等采取电针、推拿、牵引、拔罐四联疗法治疗CSR，结果治愈9例、[28]好转39例、无效0例，总有效率达100%，治疗方案疗效显著。陈素梅在研究中对照组只采用牵引治疗，试验组在对照组基础上加用超短波、离子导入和中频脉冲电治疗进行治疗，结果试验组临床总有效率99.07％，明显高于对照组，四联疗法疗效明显优于单纯牵引治疗，值得临床推广应用。2牵引三要素牵引疗法的疗效良好与否与三要素（角度、重量、时间）密切相关，因此对于这些影响因素的研究意义重大。越来越多的研究者们通过大量的试验对此进行了探索。2.1牵引角度的研究[29]张希利等通过临床试验观察证明牵引疗效以CSR最佳，牵引角度则以颈前[30]屈20°-30°度最佳，其次为后伸15°。姜瑛等试验证明颈椎的最大应力点因51 成都中医药大学硕士学位论文牵引角度的不同而不同，故而认为牵引角度应随病变部位而定，不存在所有患者[31]均适用的最佳角度。李勇等则认为颈椎牵引在理论和临床上是有差别的，理论上较为公认的最佳牵引角度在临床上由于各种原因无法实现，而通过临床观察，[32]发现比较现实的牵引角度在前屈10°至后伸10°范围内。麻国尧等认为不同的病变情况要采取不同的角度来牵引以利于椎间盘的回纳、缓解肌肉紧张和恢复异常曲度，建议临床上对于CSR患者应采用不超过15°前屈位牵引，钩锥关节增生明显者，宜采用0°的牵引，单纯椎间盘膨出的早期患者可以采用小于10°[33]的后伸位牵引。余伟吉等却认为牵引角度要根据颈椎的病变节段来决定，不能[34]一概而论。而伍忠东等认为颈椎病机制复杂，其病变往往累及多个节段，应以[35]颈椎曲度的整体改变作为一个治疗参数，汪芳俊等则通过有限元分析证明当牵引角度为前屈0°-15°时，椎间孔、钩椎关节、后关节突之间的间距加大，椎间盘的拉应力适宜，压应力较小，比较符合临床治疗要求，建议牵引治疗颈椎病时采取前屈位0°-15°。前屈牵引体位符合颈椎的生理曲度，故而得到广大医务人员普遍应用，且牵引角度多在0°-30°范围内。笔者认为颈椎的牵引角度应符合颈椎生物力学原理的同时还要针对患者颈椎病变的特殊性即病变的具体情况和压迫神经根的节段来选择合适的牵引角度，不能一概论之。在符合此原则的基础之上进行客观的实验研究，进而得出最优效的治疗方案，对颈椎牵引的角度牵引规范化，有利于提高牵引治疗CSR的疗效水平并进行推广。2.2牵引重量的研究对牵引重量的研究比较少，众说纷纭，各家不一，并没有统一的观点。韩长[36]伶等通过试验得出在颈椎牵引后伸5°，载荷分别在40N,50N,60N时，椎间应变随着牵引量递增，拉伸实验持续时间延长而增加，颈椎椎间下段应变较上[37]段明显。柴光德认为由于各种原因所致牵引时应以体质量的15%一20%为标准，[38]并根据患者的适应情况给予加减。乔颖欣则认为牵引重量差异比较大，一般为患者体质量的1/15-1/5，通常从3-5kg开始，逐渐增至3-10kg，多数用6-7kg，以利于患者逐渐适应。临床上在使用牵引疗法时大多会在一个比较小的重量上逐渐加量并以患者的耐受度为限。就其研究现状而言，因造模困难、病人体质差异、研究内容涉及面广等各种因素的限制，目前对牵引重量的研究比较局限，大多是根据临床工作52 成都中医药大学硕士学位论文中的经验总结得出较为恰当的牵引量，从而推广使用。此项研究不仅需要研究者具有医学知识，还涉及到物理学、力学等其他专业理论，故而笔者认为未来的牵引重量研究需要跨专业、领域，进行联合专业、领域的研究，在众多的差异性中寻到其普遍规律。2.3牵引时间的研究临床上在进行颈椎牵引用来治疗CSR时，持续牵引、间歇牵引均有使用。胡[39]坚勇等人认为虽然从理论上讲间歇牵引除有持续牵引的作用外，还能使颈部肌肉产生类似局部按摩的作用，故而间歇牵引疗效应好于持续牵引，但在实践中并未发现间歇和持续两种不同牵引方法疗效有明显差异，且通过试验观察持续和间[40]歇两种不同牵引方式治疗颈椎病的疗效无明显差异。方娅贝等通过临床试验亦[41]证明此观点。徐军则认为持续、间歇牵引分别适用于颈椎不同的病变和病症。[42]牵引时间的长短亦没有定论。倪国新通过试验得到应变—时间关系曲线图：在牵引开始阶段（6-5min），应变增加迅速，此后逐渐减慢井保持稳定，大约18min后，应变表现出下降的趋势，说明颈椎牵引时间不应太长，15-20[43]min较为合适。临床应用时20min较为普遍，然也有用时牵引30min，甚至[44]40min。牵引的时间可分为持续牵引和间歇牵引，持续牵引有时间长短的区别，而间歇牵引亦有间歇时间、牵引时间长短的问题，在对此进行研究时应充分考虑这些情况。牵引角度、力量、时间三者之间是相互关联的，在对一个因素进行研究时需排除另外两个因素的影响，否则研究结果可能会受到干扰。3研究展望牵引作为治疗CSR的公认的有效疗法，临床应用甚为广泛，故而对其临床应用现状、影响其治疗效果的三要素的研究尤为重要。由上述内容得知，牵引在临床应用方面，其对CSR疗效确切，与多种其他治疗方法相结合疗效显著。从单一一篇文献研究来看，综合多种治疗方法的联合疗法，其疗效明显比单用某一种疗法好，然而治疗方法的叠加是否等同治疗疗效的叠加，有必要证实。笔者认为适度地将不同的治疗方法相配合是一种提高疗效的方法，但并不是多多益善，要掌握好其中的度。否则长时间的治疗会使患者感到疲倦，从而产生不利于病情的现53 成都中医药大学硕士学位论文象。并且由于CSR的评价指标不统一，缺乏多中心随机对照试验数据，导致研究结果缺乏横向的可对比性和一定程度的客观性。因而未来要在保证疗效的情况下，采用统一评价准则的多中心研究方法，避免低水平重复和缺乏可信度的实验，探讨最优临床治疗方案。牵引三要素方面，牵引方案没有形成统一的、业内公认的牵引标准，在临床上使用时大多依靠临床医生的经验，不具有客观性和科学性。未来应充分考虑三要素的关系，在此基础上找到三者的最佳的搭配方式，使牵引疗法更加规范化，治疗效果达到最大化，为该病的治疗提供有效的、便于推广应用的综合治疗方案，提高该病的治疗水平。参考文献[1]朱有生,林健.中医药治疗神经根型颈椎病的研究进展[J].实用中西医结合临床,2016,16(9):91-94.[2]伊智雄.实用中医脊柱病学[M].北京:人民卫生出版社,2002．[3]郭玉海,林定坤等.功能锻炼在神经根型颈椎病治疗中的初期临床疗效观察[J].时珍国医国药,2010,21(2):440-441．[4]贾连顺.关于颈椎病手术指征与技术选择的看法[J].中国矫形外科杂志,2008,16(19):144-146．[5]梁晟.推拿配合牵引治疗神经根型颈椎病的临床效果研究[J].中国医药指南,2012,10(35):602-603.[6]张维君.卧位拔伸定点旋转手法治疗神经根型颈椎病55例.湖南中医杂志.2015,31,(3):75-76.[7]王学峰.葛氏捏筋拍打法为主治疗神经根性颈椎病.中医临床研究.2014,6,(30):124-125.[8]于志国,武良群,史珊怡.牵引治疗神经根型颈椎病40例的临床疗效观察[J].中医药信息,2012,29(4):137-138.[9]杜洛民.动态脉冲式牵引治疗神经根型颈椎病临床观察[J].实用中西医结合临床,2013,13(2):59.54 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成都中医药大学硕士学位论文附件二观察指标量表22田中靖久颈椎病症状量表20分法1.症（1）颈正常3.体（1）阴性11状（共9肩部疼痛与征（共8椎间孔挤有颈肩疼痛而偶有轻度痛感分）痛苦感分）压试验无颈椎运动受限有上肢、手指常有轻度颈肩疼痛而无颈椎运动00痛，或偶有严重颈肩受限或既有颈肩疼痛痛又有颈椎运动受32限2既上肢、手指1常有严重颈肩疼痛，又有颈椎运痛动受限无1正常0偶有轻度上肢轻度障碍痛和（或）麻木（2）（2）上常有上肢疼痛02感觉肢疼痛和和（或）麻木，或偶3明显障碍1（或）麻木有严重上肢疼痛和（或）麻木20常有上肢疼痛正常和（或）麻木（3）无1轻度减退1肌力偶有轻度手指明显减退和（或）麻木（3）手常有手指疼痛00指疼痛和和（或）麻木，或偶3正常（或）麻木有严重手指疼痛和（4）20（或）麻木腱反射-常有手指疼痛1减弱或消失和（或）麻木-正常02.工不能持续正常作和生活4.手仅有无力、不轻度障碍能力（共3的功能（0适而无功能障碍1分）到-2分）不能完成有功能障碍2总分视觉模拟评分（VAS）无痛┗━━┻━━┻━━┻━━┻━━┻━━┻━━┻━━┻━━┻━━┛剧痛58 成都中医药大学硕士学位论文附件三新型颈椎牵引床专利、设计稿、实物图图1：新型颈椎牵引床专利证书59 成都中医药大学硕士学位论文图2：新型颈椎牵引床专利证书60 成都中医药大学硕士学位论文图3：新型颈椎牵引床设计稿（侧面观）图4新型颈椎牵引床设计稿（侧面观）61 成都中医药大学硕士学位论文图5：新型颈椎牵引床设计稿（底部观）图6：新型颈椎牵引床实物（原始状态）62 成都中医药大学硕士学位论文图7：新型颈椎牵引床实物（牵引状态）图8：新型颈椎牵引床实物（顶杆设计）63 成都中医药大学硕士学位论文图9：新型颈椎牵引床实物（底部设计：控制床板移动的大滑轮）图10：新型颈椎牵引床实物（底部设计：床板底部共4列6排滑轮）64 成都中医药大学硕士学位论文附件四在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果（论文、专著、获奖项目）发表刊物与出版单位、序号本人署名次序名称时间按摩与康复医学1推拿治疗亚健康刍议第一作者2015年9月牵引治疗神经根型颈椎病的按摩与康复医学2第一作者研究概况2016年11月世界最新医学信息文摘3浅溯八髎之源第一作者2016年9月医药前沿4浅谈推拿手法之“持久”第一作者2017年2月四川省针灸学会学术年近年来推拿治疗亚健康临床研究5会论文汇编第一作者概述2014年10月四川省针灸学会学术年循膀胱经弹拨法治疗亚健康状态6会论文汇编第一作者的疗效观察2015年10月65 成都中医药大学硕士学位论文附件五申明及授权书独创性声明本人郑重申明：所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名（亲笔）：年ｊｒ月ｉｒ日学位论文使用授权书根据国家相关规定，已通过的学位论文应当公开发表。本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供査阅和借阅；有权向国家有关部门、其他相关机构送交论－文及电子版，公布（或刊登）论文内容。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名（亲笔）：之么＾年ｒ月ｃ日指导教师签名（亲笔）年月Ｇ日Ｉ６６