行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察

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学校代号10162学号201420100291LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察学位申请人王天罡指导教师姓名王凤荣专业名称中西医结合临床申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七年三月 目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................2二、英文缩略词表..........................................................4三、正文论文行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察前言..........................................................................5材料与方法...................................................................6研究结果.............................................................11讨论.................................................................15结论.................................................................20四、本研究创新性的自我评价..............................................21五、参考文献............................................................22六、附图................................................................25七、附录综述................................................................27个人简介............................................................38在学期间科研成绩....................................................39致谢................................................................40 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文摘要目的:评价行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者的临床疗效。材料与方法：将根据纳排标准筛选的80例冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）受试者按随机数字表法随机分为试验组和对照组，其中试验组40例，对照组40例。对照组采用冠心病不稳定型心绞痛西医的标准化治疗，试验组在西医的标准化治疗基础上给予行气活血方100ml日2次口服。两组均观察一个疗程（14天）。一个疗程之后观察两组受试者在心绞痛疗效、中医证候疗效、心电图疗效、硝酸甘油停减率以及血脂方面的变化情况。结果:1.两组受试者治疗后心绞痛疗效均得以改善，且试验组优于对照组（P＜0.05）。2.两组受试者治疗后中医证候疗效均有好转，且试验组优于对照组（P＜0.05）。3.两组受试者治疗后在心电图疗效方面均不理想，且疗效相近（P＞0.05）。4.两组受试者治疗后硝酸甘油停减率均有所下降，且试验组优于对照组（P＜0.05）。5.两组受试者治疗后血脂情况比较，治疗后两组血脂各项指标的改变情况大体相同（P＞0.05）。结论:1.行气活血方能有效缓解冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者的心绞痛症状，改善中医证候，减少硝酸甘油的用量。2.行气活血方在临床应用中无严重不良反应，安全可靠。关键词:行气活血方；冠心病不稳定型心绞痛；气滞血瘀证-1- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察AbstractPurpose：TheobservationandanalysisofXingqiHuoxueDecoctionintreatingcoronaryheartdisease（CHD）withunstableanginapatientsofclinicalefficacy(thesyndromeofTCMwasQizhiXueyu)isstudied.MaterialsandMethod：Accordingtotheinclusionandexclusioncriteria,80patientswithunstableanginapectoris(thesyndromeofTCMwasQizhiXueyu)wererandomlydividedintotheexperimentalgroupandthecontrolgroup,thecontrolgroup(n=40)andtheexperimentalgroup(n=40).Thecontrolgroupwasgiventhestandardizedtreatmentofunstableanginapectorisofcoronaryheartdisease,theexperimentalgroupwasgiven2timeswithoraladministrationofXingqiHuoxueDecoctiononthebasisofthestandardtreatmentofWesternMedicineon100ml.Twogroupswereobservedforacourseoftreatment(14days).Afteracourseoftreatment,twogroupsofpatientswereobservedinthetreatmentofanginapectoris,TCMsyndrome,ECG,nitroglycerinwithdrawalrateandbloodlipidchanges.Results:1.Thecurativeeffectofanginapectorisinthetwogroupswasimproved.Theexperimentalgroupwasbetterthanthecontrolgroup(P<0.05).2.TwogroupsofpatientsaftertreatmentofTCMsymptomswereimproved.Theexperimentalgroupwasbetterthanthecontrolgroup(P<0.05).3.ThetreatmenteffectofthetwogroupsofpatientsintheECGisnotgoodandthecurativeeffectrateissimilar(P>0.05).4.Twogroupsofpatientsafterthetreatmentofnitroglycerinwithdrawalratewasreducedandtheexperimentalgroupwasbetterthanthecontrolgroup(P<0.05).5.Twogroupsofpatientsafterthetreatmentofbloodlipids,thetreatmentofthetwogroupsafterthechangeofthebloodlipidindicatorsweresimilar(P>0.05).Conclusion:1.XingqiHuoxueDecoctioncaneffectivelyrelievecoronaryheartdiseaseunstableangina(thesyndromeofTCMwasQizhiXueyu)anginasymptomsandTCMsymptoms.Italsocanreducetheamountofnitroglycerin.2.TheclinicalefficacyofXingqiHuoxueDecoctionhasnoseriousadverseeffectsinclinicalapplication.It'ssafeandreliable.-2- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文Keywords:XingqiHuoxueDecoction；CoronaryHeartDisease（CHD）withUnstableAngina；theSyndromeofTCMwasQizhiXueyu-3- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称CHDCoronaryheartdisease冠状动脉性心脏病TCTotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯LDL-CLowdensitylipoprotein低密度脂蛋白HDL-CHighdensitylipoprotein高密度脂蛋白SAStableanginapectori稳定型心绞痛UAUnstableanginapectori不稳定型心绞痛AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死PCIPercutaneouscoronaryintervention经皮冠状动脉介入治疗CKMBMBisoenzymeofcreatinekinase心肌肌酸激酶同功酶CHFCongestiveheartfailure充血性心力衰竭TIMIThrombolysisinmyocardialinfarction血流分级NSTEMINon-ST-elevationmyocardialinfarction非ST段升高心肌梗死DNaseIDeoxyribonucleaseI脱氧核糖核酸酶IBMIBodymassindex身体质量指数-4- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察前言冠心病（Coronaryheartdisease，CHD)是由于冠状动脉血管硬化和/或功能性冠状动脉痉挛而导致血管腔堵塞或缩窄，发生冠状动脉循环障碍，导致心肌缺血、缺氧或[1-3]坏死，而引起的心脏病。全国疾病监测系统数据表明，2006年-2016年，该病的总死亡率逐年上升，好发人群多在40岁以上，且男性多于女性。冠心病的防治与研究如今引起医学领域的广泛关注，开展对冠心病的积极诊疗，是目前广大医务人员亟待解决的重点。各代医者对冠心病不稳定型心绞痛多有论述，认为此病以气、血、阴、阳虚衰为本，[4]寒凝、痰浊、气滞、瘀血为标，因此治疗方式多种多样。临床上积极展开对冠心病不稳定型心绞痛的治疗,不仅能解除患者的痛苦,同时也可以大大降低其死亡率,意义巨大。近年来在我国医疗实践中活血化瘀类药物的应用日趋广泛,在治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床实践和实验研究中屡次建立功勋。本项临床研究用以评价行气活血方对气滞血瘀证冠心病不稳定型心绞痛患者的临床疗效，为祖国医学中医方剂治疗冠心病不稳定型心绞痛提供良好的诊疗思路。本文将通过在常规西药基础上合用行气活血方的方法来治疗冠心病不稳定型心绞痛，进而与常规西药疗法比较临床疗效之后，阐述“行气化瘀，活血止痛”这一治疗原则在治疗冠心病不稳定型心绞痛上的亮点与优势。-5- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察材料与方法1．一般资料1.1病例来源本研究纳入辽宁中医药大学附属医院心内一科病房住院的符合冠心病不稳定型心绞痛气滞血瘀证型诊断标准的受试者80例，时间区域为2015年12月至2016年12月。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准[5]参照人卫出版社第八版《内科学》、2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于[6]非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南制定。1.2.1.1冠心病不稳定型心绞痛分类（1）初发劳力性心绞痛：特点是由于体力运动、情绪激动或其它增加心肌耗氧量的情况下而诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后，不适症状可迅速消失，1-2个月内第一次发作。（2）恶化劳力性心绞痛：近来疼痛持续时间变长，发作次数增多，诱因变化，含服硝酸酯类药物后症状缓解不明显。（3）静息性心绞痛：心绞痛在休息的时候发生。1.2.1.2心电图心绞痛发作时最具有诊断价值的表现是心电图的一过性的S-T段抬高或压低,或T波低平或倒置（若S-T段动态演变≥0.1mV，应足够重视，否则易引发AMI或猝死）。应及时记录患者心绞痛发作时的心电图情况以及症状缓解后的心电图情况。1.2.1.3不稳定型心绞痛分级诊断标准UA严重度分级Ⅰ级重度的初发性心绞痛或恶化性心绞痛，无静息疼痛Ⅱ级亚急性静息性心绞痛（一个月之内发生过，但48小时之内并没有发作）Ⅲ级急性静息性心绞痛（48小时之内有发作）1.2.2中医诊断标准-6- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文选择气滞血瘀证型冠心病不稳定型心绞痛患者进行研究。参照2002年《中药新药[7]临床研究指导原则》。主证:胸痛、胸闷。次证:心悸、气短，胸胁胀满、得嗳气或矢气则舒。舌象:舌紫暗，有瘀斑或瘀点，苔白。脉象:脉弦涩。必包含1项主证，2项或以上次证，再结合舌象、脉象，可作出诊断。1.3评分标准1.3.1心绞痛症状评分标准（见附图1）1.3.2中医证候评分标准（见附图2）1.4病例选择标准1.4.1纳入标准（1）符合冠心病UA诊断标准；（2）中医辨证分型为气滞血瘀证；（3）年龄≥45岁，且≤75岁；（4）拒绝行PCI治疗，且自愿参加本研究并签署知情同意书；1.4.2排除标准（1）经核查发现胸痛症状为非冠心病不稳定型心绞痛引起胸痛者；（2）AMI、严重心律失常(房颤、房扑、阵发性室速、室上速、病态窦房结综合征等)患者；（3）同时存在重度高血压的患者；（4）同时存在肝、肾、内分泌、造血系统等原发性疾病者；（5）重度心脏神经官能症、更年期症、精神病患者；（6）过敏、或对多种药物治疗无效者；（7）1个月内参加其他药物试验者；（8）妊娠/哺乳期妇女；1.4.3剔除标准（1）试验中发现患者不符合标准而错误入组；（2）试验中患者不配合、依从性差或由于个人原因自愿退出；（3）试验中由于自身体质造成的不良反应而被迫剔除；-7- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察2.研究方法2.1分组方法符合标准的80例UA（气滞血瘀证）的患者，采用随机数字表法随机分成试验组和对照组，每组各有患者40例。2.2治疗方法（1）对照组：给予西医标准化治疗一疗程（14天）。根据受试者疾病情况，酌情给予5%葡萄糖溶液50毫升、单硝酸异山梨酯（欣康；山东新时代药业），40毫克，日一次泵入；阿司匹林肠溶片（德国拜耳），100毫克，日一次口服；硫酸氢氯吡格雷片（泰嘉；深圳信立泰药业），75毫克，日一次口服；富马酸比索洛尔片（康忻；德国默克），1.25-10毫克，日一次口服。瑞舒伐他汀片（可定；英国阿斯利康），10毫克，日一次口服。若患者合并高血压，则给予硝苯地平控释片（拜新同；德国拜耳），30毫克，日一次口服，或/和盐酸贝那普利片（洛汀新；北京诺华制药），10毫克，日一次口服。（2）试验组：在对照组基础上加用行气活血方，100毫升，日2剂，早晚分服。2.3观察指标2.3.1安全指标：首先测量受试者的一般状况（体温、心率、呼吸、血压）；其次测其血、尿、便常规以及肝功、肾功等。试验前后各测量一次。2.3.2疗效性指标（1）观察受试者心绞痛症状（2）观察受试者中医证候（3）观察受试者心电图改变（4）观察受试者硝酸甘油使用情况（5）观察受试者血脂各项指标2.4疗效评定标准：[7]参照：2002年《中药新药临床研究指导原则》标准制定。2.4.1心绞痛分级疗效判定标准显效：心绞痛分级为Ⅰ级或Ⅱ级的受试者，心绞痛症状基本消失/心绞痛分级为Ⅲ级者，心绞痛分级水平减轻2级以上有效：心绞痛分级为Ⅰ级的受试者，心绞痛症状显著改善/心绞痛分级为Ⅱ级、Ⅲ级者，心绞痛分级水平减轻1级以上-8- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文无效：与治疗前相比较，心绞痛症状相同加重：与治疗前相比较，心绞痛症状变重2.4.2心绞痛症状疗效评分判定标准效果指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%显效：n≥70%有效：30%≤n＜70%无效：n＜30%2.4.3中医证候疗效评定标准效果指数（n）=（治疗前积分—治疗后积分）/治疗前积分×100%显效：n≥70%有效：30%≤n＜70%无效：n＜30%2.4.4心电图疗效评定标准显效：心电图S-T恢复到“大致正常”或“正常”。有效：下移的S-T段经治疗后抬高幅度在0.05mV以上，但仍未达正常水平；主要导联发生倒置，T波改变减小（达到25%之上）；或T波从平坦变到直立，房室或室内传导阻滞改善。无效：心电图治疗前与治疗后大体相同。加重：经过治疗，下移的S-T段继续降低，倒置的T波加深，或者T波由平坦变为倒置。2.4.5硝酸甘油停减率停药疗后完全停服减量疗后比疗前药物用量减少≥50%不变疗后药物用量减少＜50%加量疗后药物用量较疗前增加停减率=（治疗前用药数一治疗后用药数)/治疗前用药数×100%2.4.6血脂疗效评定血脂指标诊断标准TC＜5.18mmol／LTG＜1.07mmol／L-9- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察LDL-C＜3.37mmol／LHDL-C≥1.04mmol／L3.统计方法使用SPSS20.0统计软件进行统计分析：计数资料选用X2检验；计量资料用均数±标准差(X±S)表示，符合正态分布选用t检验，不符合正态分布时选用秩和检验；等级资料比较采用秩和检验。并将P＜0.05作为统计学差异的指示标准。-10- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文研究结果1临床资料本试验纳入2015年12月至2016年12月受试者共80例，试验观察过程中剔除6例，其中4例（试验组2例、对照组2例）因在住院过程中发现合并肺部感染而剔除，2例（试验组2例，对照组0例）因患者依从性差，未按研究规定服药，不配合随访，而退出试验观察。最终有74例受试者（试验组36例，对照组38例）完成了临床观察。1.1两组患者年龄与性别情况，见表1表1两组患者年龄与性别情况分组年龄（）男（例）女（例）试验组59.74±4.921719对照组59.83±5.131820注：经成组t检验比较两组患者年龄情况，P>0.05，组间无统计学差异，具有可比性；经2检验两组患者性别分布情况，P>0.05，组间无统计学差异，具有可比性。1.2两组患者治疗前心绞痛分级，见表2表2两组患者治疗前心绞痛分级分组Ⅰ级（例）Ⅱ级（例）Ⅲ级（例）试验组6219对照组72011注：经秩和检验P>0.05，两组病例治疗前无显著差异，具有可比性。1.3比较两组患者治疗前中医证候以及心绞痛积分情况和硝酸甘油使用情况，见表3表3两组患者治疗前中医证候以及心绞痛积分情况和硝酸甘油使用情况（）分组中医证候积分心绞痛积分硝酸甘油用量试验组10.86±2.1614.52±4.173.05±1.47对照组9.97±2.8314.86±3.393.11±1.53注：经成组t检验，均为P>0.05，组间无统计学差异，具有可比性。2疗效性观察2.1治疗后两组患者心绞痛分级改善情况，见表4-11- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察表4治疗后两组患者心绞痛分级改善情况分组显效（例）有效（例）无效（例）加重（例）总有效率（%）试验组15174088.89对照组62210073.68注：经秩和检验，P<0.05，两组患者治疗后具有统计学差异，试验组心绞痛分级疗效优于对照组。2.2治疗后两组患者心绞痛积分疗效情况，见表5表5治疗后两组患者心绞痛积分疗效情况分组显效（例）有效（例）无效（例）总有效率（%）试验组1518391.67对照组625781.58注：经秩和检验，P<0.05，两组患者治疗后具有统计学差异，试验组心绞痛积分疗效优于对照组。2.3治疗后两组患者中医证候疗效情况，见表6表6治疗后两组患者中医证候疗效情况分组显效（例）有效（例）无效（例）总有效率（%）试验组1915294.44对照组724781.59注：经秩和检验，P<0.05，两组患者治疗后具有统计学差异，试验组中医证候疗效优于对照组。2.4治疗后两组患者心电图疗效情况，见表7表7治疗后两组患者心电图疗效情况分组显效（例）有效（例）无效（例）加重（例）总有效率（%）试验组5922038.89对照组41024036.84注：经秩和检验，P>0.05，无明显统计学差异，两组患者在改善心电图方面疗效相近，且均不理想。2.5治疗后两组患者硝酸甘油停减率情况，见表8-12- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文表8治疗后两组患者硝酸甘油停减率情况分组停药（例）减量（例）不变（例）加量（例）总有效率（%）试验组8207177.78对照组61712360.53注：经秩和检验P<0.05，两组患者治疗后硝酸甘油停减率比较，有统计学意义，试验组优于对照组。2.6治疗前后两组患者血脂各项指标情况，见表9表9治疗前后两组患者血脂各项指标情况（x±s、mmol/L）分组测量时间TCTGLDL-CHDL-C试验组治疗前6.21±0.851.96±0.773.79±0.621.12±0.19（n=36）治疗后5.32±0.321.52±0.433.33±0.511.11±0.38对照组治疗前5.78±0.651.87±0.793.77±0.940.85±0.23（n=38）治疗后5.26±0.541.57±0.313.48±0.721.03±0.05注：试验组、对照组治疗前后血脂各项指标，经t检验P<0.05，两组均有统计学意义；两组血脂治疗后各项指标比较分析，经t检验P>0.05，两组血脂变化大体相同，没有统计学意义。3.服药安全性监测本临床研究的两组受试者，整个试验进程中，试验前后分别予以安全指标检测，结果证实，治疗前和治疗后受试者安全指标检测未出现明显异常，整个试验过程中试验组有1例患者空腹服药后出现胃部不适症状，嘱其改为餐后服药，不适症状消失。表10试验组治疗前后血常规及肝肾功能指标变化情况（）项目治疗前治疗后红细胞(RBC，×1012/L)4.34±0.154.33±0.21血小板(PLT，×109/L)217.31±35.62219.15±34.33谷草转氨酶(AST，U/L)24.68±1.2324.69±1.21谷丙转氨酶(ALT，U/L)22.12±6.0522.09±6.26肌酐(Scr，umol/L)53.27±9.8353.81±9.37注：经秩和检验，均为P>0.05，试验组治疗前后血常规及肝肾功能比较无明显差异。-13- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察表11对照组治疗前后血常规及肝肾功能指标变化情况（）项目治疗前治疗后红细胞(RBC，×1012/L)4.16±0.334.17±0.42血小板(PLT，×109/L)220.31±31.32219.57±27.33谷草转氨酶(AST，U/L)23.54±0.9323.54±1.20谷丙转氨酶(ALT，U/L)22.46±6.7122.31±7.15肌酐(Scr，umol/L)54.05±4.4553.97±5.22注：经秩和检验，均为P>0.05，对照组治疗前后血常规及肝肾功能比较无明显差异。-14- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文讨论1.立题依据冠心病心绞痛病机在于“阳微阴弦”，其病位在心，因此有言“邪在心，则病心痛”。心主阳气，又主血脉，心脏依赖阳气的温煦作用而使血液运行，从而维持心脏生理功能。若心阳不足，寒由体内化生，导致脉络瘀阻，不通则痛。“气血冲和,百病不生；一有郁结,诸病生焉”。气血充盛则人体抵抗力强，气血不足则人体抵抗力弱。《素问》中曾有记载：“心痹者，脉不通”。本病证属本虚标实，本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚以及脏腑亏虚。标实为寒凝、气滞、血瘀和痰阻，四者可单独治病也可兼夹同病。[8]中医学者一致认为气滞血瘀是冠心病心绞痛的最为重要的病理因素。患者最初生病多为气之病，常为气滞表现，临床中见胸闷胸痛，舌暗，脉象弦。气滞迁延日久导致脉道内血流运行受阻，随着病程的进一步发展，血液堆聚成瘀，病症多见于血之病，症状以血瘀为主。临床中可见到患者心胸疼痛窒闷不舒，部位固定不移，舌紫，脉象涩。而瘀血作为新生的病理产物将会导致气滞症状进一步加重。致使气滞血瘀、血瘀气滞这种[9]情况反反复复，恶性循环，从而加重患者病情。现代研究发现，不稳定型心绞痛患者多伴有精神紧张、焦虑、心情抑郁等症状，表现出胸闷痛，善太息等典型症状。本文旨在观察行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛气滞血瘀证的临床功效，探讨此方法的安全可靠性。2.行气活血方的组方及功效分析行气活血方是由柴胡、枳壳、桃仁、红花、白芍、郁金、丹参、牛膝、川芎、桔梗、甘草、延胡索等药物组成，为我院心内一科协定方。冠心病UA（气滞血瘀证）应用本方剂治疗疗效明显，具有多年的临床施用经验。2.1方药分析：柴胡，性微寒、味苦，功善疏肝解郁、解表退热、升举阳气。通常用来消除肝失疏[10-11]泄、气机郁阻所致的情志抑郁、胸胁及少腹胀痛。现代药理学研究亦证实，柴胡可改善心肌舒张功能，增强心肌顺应性，降低血压，减慢心率；并具有镇静、安定、镇痛、解热等广泛的中枢抑制作用。枳壳，功善破气消积、化痰除痞。适于气滞胸胁疼痛诸证。现代药理学研究亦证实[12]，枳壳中的总黄酮可以降低血清总胆固醇、降低甘油三酯和低密度脂蛋白及升高高密-15- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察度脂蛋白的作用。其次，枳壳可以减缓乙酰胆碱所造成的痉挛，可使收缩节律增加。并有一定的强心的作用。桃仁，性甘平、味苦，为破血药，作用强于逐瘀，有强力通经之神妙功效。现代药[13]理学研究亦证实，桃仁有舒张血管，增加血管内血流量，降低血管阻力的作用。并且可以改善肝脏表面的微循环。红花，性温、味辛，善入血分，具有活血逐瘀，止痛，通络。在治疗心痛胁痛方面[14]的瘀血阻滞方面功效卓越。现代药理学研究亦证实，红花可以抵抗血栓的形成、降低血脂、降低血液粘稠度。与此兼具提升机体抗氧化能力及舒筋活络等能力。白芍，养血止痛，平抑肝阳。常配伍柴胡、当归治疗胸胁疼痛，或配伍甘草治疗由[15]筋脉失养而导致的拘急隐痛。现代药理学研究亦证实，白芍具有扩张冠状动脉、降低血压、镇痛、解痉、提高免疫力等作用。郁金，功善活血止痛，行气解郁，凉血清心，为“血中之气药”。郁金味辛能行能[16]散，既能活血，也可行气，故治气血瘀滞之痛证。现代药理学研究亦证实，郁金能够提升红细胞抗氧化能力,使血液粘稠度保持正常。除此之外郁金还有一定抗癌的作用。[17]丹参，活血通经，祛瘀止痛，常用于治疗各种瘀血病证。现代药理学研究亦证实，丹参通过水溶性的丹酚酸以及脂溶性的丹参酮从而发挥保护心血管、预防动脉粥样硬化、降低心肌耗氧量等作用。[18]牛膝，活血通经，补肝肾，强筋骨，引火下行。现代药理学研究亦证实，牛膝具有抗凝血、改善血液动力学、抗动脉粥样硬化以及降血压作用。并且能有效降低血清中血清TG、TC水平,并且能减轻脂质对血管壁内皮细胞的损伤。川芎，性温，味辛，既有活血之功效，又能行气止痛，因此有“血中之气药”这一[19]称号。其主治病证与冠心病UA密切相关。现代药理学研究亦证实，川芎有改善血管的血流量，减低血液流动阻力、防止血栓形成等作用。桔梗，极具理气宣肺之功，善治胸闷不舒，又可活血，无论寒热皆可用之；现代药[20]理学研究亦证实，桔梗可扩张冠状动脉，并可增强抗炎和免疫的作用；又能降血糖、降胆固醇、松弛平滑肌。水提物可提高中性白细胞的杀菌力，提升巨噬细胞的吞噬功能，增强溶菌酶活性。甘草，功善缓急止痛，调和诸药。主要适用于心动悸，脉结代者。现代药理学研究[21]亦证实，三萜类、黄酮类、生物碱等，作为甘草中的组成成分，在抗心律失常、提升免疫力方面有重大的功效。-16- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文[22-24]延胡索，功善行气活血止痛。现代药理学研究亦证实，延胡索具有减轻心脏负荷、扩张外周血管、抗心律失常、保护心肌、改善心肌供血的作用。延胡索还具有减轻焦虑之作用。2.2组方特点柴胡、郁金二药，两者相须为用，疏肝理气；佐以枳壳、桔梗，可增理气之功效。丹参配予川芎则疗效倍增，通利血脉，祛瘀止痛，常用于治疗各种瘀血病证，善行气活血通经络。桃仁、红花相须为用，入心肝，散血去壅，治疗各种血脉瘀滞之症，为经典药对。伍以牛膝，活血通经，并可导瘀血下行。白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛。延胡索苦辛而温，行气活血而止痛。三药相伍，止痛力强。3.行气活血方治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床疗效分析3.1行气活血方对心绞痛疗效的影响心绞痛疗效在本研究中通过心绞痛分级疗效和心绞痛积分疗效来具体呈现，心绞痛分级疗效和心绞痛积分疗效是评价心绞痛疗效的最为重要的2项指标。心绞痛分级疗效比较：试验组显效15例，有效17例，无效4例，加重0例；对照组显效6例，有效22例，无效10例，加重0例，试验组心绞痛分级疗效改善总有效率达88.83％，明显高于对照组73.68％(P<0.05)。心绞痛积分疗效比较：试验组显效15例，有效18例，无效3例；对照组显效6例，有效25例，无效7例，试验组心绞痛积分疗效改善总有效率91.67％，显著高于对照组81.58％(P<0.05)。由此可见，在标准化西药基础上添加行气活血方进行治疗对受试者心绞痛疗效改善明显。3.2行气活血方对中医疗效的影响辨别UA受试者治疗是否有效的最为直观的办法就是观察受试者的中医疗效是否改善。胸闷痛、心悸、气短、胸胁胀满、面色紫暗、舌暗有瘀斑瘀点，脉弦涩是本试验所选择的受试者普遍症状。运用统计学理论整理计算与分析，基于本次试验研究，得出结果，试验组显效19例、有效15例，无效2例；对照组显效7例，有效24例，无效7例，试验组中医疗效改善总有效率达94.44％，明显高于对照组81.59％(P<0.05)。因此，临床中加用行气活血方来治疗气滞血瘀证UA疗效明显，现代药理研究亦表明，行气活血类药物具有一定的扩张冠脉的作用，可改善患者胸闷、胸痛以及心悸症状。3.3行气活血方对心电图疗效的影响随着我国UA发病率逐年攀升，我国患者的生活质量也随之受到波动。UA是冠状动脉内的斑块不稳定所致，迁延日久，不断病变，使心肌血流量减少，导致心肌缺血表现-17- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察[25-26]进一步加重，最终有诱发心肌梗死的危险，而危及生命。在临床中，诊断冠心病UA除了观察受试者的心绞痛症状及体征以外，作为心绞痛黄金衡量标准的常规心电图也尤为重要。常规心电图由于其方便、准确、安全、价格低的优点，而广受医生与患者们的青睐。受试者由于长时间冠脉缺血、缺氧而引起心肌损伤时，受试者的心电图上就会显露出ST-T的变化，因此可以帮助医生进行诊断，为了能够获得更为精确的诊断，还需要一个与受试者电极位置灵敏的电接触。在测量之前应当认真用生理盐水擦拭受试者接触电极位置的皮肤，使其保持清洁，并嘱受试者平卧并保持安静。测量结束后，医生及时对受试者心电图进行分析，观察ST段抬高以及下移的幅度，T波形态位置的异常改变等，并做记录。本研究结果可见，试验组总有效率为38.89%，其中显效5例，有效9例，无效22例，加重0例。对照组总有效率36.84%，显效4例，有效10例，无效24例，加重0例。由此可见，在改善心电图缺血方面，试验组和对照组疗效均不理想。究其原因，可能为观察时间较短，未能长期随访观察其远期疗效所致。3.4行气活血方对硝酸甘油停减率的影响基于现代医学研究表明，硝酸甘油是治疗冠心病心绞痛的特效药，可使心脏血管舒张、心脏前负荷、后负荷舒缓、心脏氧耗量减少，在临床上应用十分广泛。但是，硝酸甘油扩张血管的这种作用同时会给人的身体带来些许危害，有些患者服用会发生头痛、呕吐、心跳速度增快，因此在安全性问题上不能够得到足够的保障。因此，在临床中医生通常会时时观察服用硝酸甘油患者的症状，以便随时做出处置，增加其安全性，尽量[27-29]减少患者不良反应的发生。针对本次临床试验研究，运用统计学理论整理计算与分析，得出结果，试验组停药8例、减量20例、不变7例、加量1例；对照组停药6例、减量17例、不变12例、加量3例，试验组在硝酸甘油停减率方面总有效率达77.78％，明显高于对照组的60.53％(P<0.05)。由此可见行气活血方协同常规西药治疗气滞血瘀证的UA疗效确切，并且没有发现明显不良反应，临床可广泛应用。3.5行气活血方对血脂疗效的影响现代医学研究表明，UA和血脂水平密切相关，血管内的不稳定斑块是引发UA的重[30-31]要原因之一。冠心病UA的病理生理基础是在不稳定斑块破裂基础上形成的小血栓。古代医学也同时指明，人机体脏腑之肝阳、脾阳、肾阳的不足及气滞、痰湿、瘀血等种种病理情况都会引发血脂异常最终导致UA。因此，患者在血脂水平发生紊乱时患UA-18- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文的比率相当大，在临床中医务工作者们将患者的血脂的水平作为UA参考衡量的重要指标,调节血脂代谢成为UA治疗的重要手段。本研究运用统计学理论整理计算与分析后，结果可见，试验组治疗前后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较经P＜0.05，有统计学差异；对照组治疗前后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较经P＜0.05，有统计学差异；治疗后两组TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较P＞0.05，无统计学差异。可见，对照组和试验组均可降低TG、TC、LDL-C，提升HDL-C，但经过统计发现，治疗后两组血脂各项指标的改变情况大体相同。在血脂调节的方面，试验组相对于对照组并没有太大优势。4.问题与展望行气活血方治疗冠心病UA（气滞血瘀证）虽然已经在临床上收获了广大患者的好评与认可，并且具备显著的临床疗效。但是此方法仍然存在着细微的不足。关于行气活血方治疗冠心病UA的临床疗效及作用机制，还需要我们进一步依靠更深层次的临床试验研究来进行确定。临床试验设计也应当更加科学规范，大样本、多中心等中医特色需严格执行，以便能够更全面更深入的探求行气活血法干预UA的作用靶点，提升研究结果的确定性及可信度，为患者提供更为精确的临床诊疗方案。-19- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察结论1.行气活血方能有效缓解冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）患者的心绞痛症状，改善中医证候，减少硝酸甘油的用量。2.行气活血方在临床应用中无严重不良反应，安全可靠。-20- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文本研究创新性的自我评价本试验收集了大量的临床研究资料并结合王凤荣教授多年诊疗经验，进行设计与撰写，探究评价行气活血方治疗气滞血瘀证冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效。行气活血方是从中医基础理论出发，在中医辨证思维基础上运用行气活血的方法，针对患者病情进行诊治。现如今，行气活血类药物广泛应用于治疗冠心病UA。行气活血方治疗冠心病UA（气滞血瘀型）在临床上获得普遍认可，极具临床疗效。为今后临床上诊治防范冠心病UA提供了明确思路，照亮道路。但是此方法仍然存在着些许的不足。基于行气活血方治疗冠心病UA的临床疗效及作用机制，仍须依靠更深层次的科研及临床工作来进一步确认。临床试验设计应当更加科学规范，大样本、多中心等中医特色需严格执行，以提升研究结果的确定性及可信度。-21- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察参考文献[1]刘红娜,张悟棠.炎症因子与冠状动脉粥样硬化的关系及其在介入治疗后变化[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(8):848-852.[2]苏鹏,谢萍冠.心病患者PCI术后用药现状综述[J].甘肃医药,2016,35(11):817-819.[3]王斌.益气活血通络法防治经皮冠状动脉介入术后再狭窄的临床效果[J].当代医学,2016,22(31):159-160.[4]杨琦,申伟,王翠萍.针灸治疗冠心病临床研究概况[J].山东中医杂志,2015,(9):483-485.[5]葛均波,徐建.内科学[M].8版.北京:人卫出版社,2013:228-233.[6]梁峰,沈珠军,方全,等.2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南[J].中华心血管研究杂志,2015,13(7):596-601.[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].中国医药科技出版社,2002.[8]盛炜.冠心病气滞血瘀证的研究进展[J].中医药导报,2010,16(12):102-104.[9]赵毅,王以新.升降散合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型冠心病[J].吉林中医药,2014,12(10):1053-1064,1080.[10]唐升,吕大沩,彭宏伟,等.柴胡桂枝干姜汤加减联合西药治疗冠脉痉挛性心绞痛60例临床观察[J].贵阳中医学院学报,2016,38(6):30-33,37.[11]马小琴.加味柴胡疏肝散联合硝酸甘油片治疗冠心病心绞痛临床观察[J].新中医,2016,(6):9-10.[12]张欣.丹参活血汤治疗冠心病心绞痛66例[J].陕西中医,2004,25(7):582-583.[13]许冬梅,李五一.自拟川芎桃仁汤治疗冠心病的临床疗效观察[J].中国医学创新,2011,8(36):23-24.[14]周艳娟.丹红注射液联合心脑通胶囊治疗冠心病的临床疗效分析[J].中国医药指南,2016,14(35):206-207.[15]戴淑萍,颜勤明.白芍总苷在心血管疾病模型动物中的药理研究进展[J].中国药房,2015,26(10):1418-1420.[16]蒋浩,宋军,鄢良春,等.不同基源郁金的比较药理研究[J].中华中医药杂志,2015,3-22- 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行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察[31]聂毛晓,赵全明.PET/CT及其结合用示踪剂无创检测动脉粥样硬化性斑块和炎症的研究进展[J].中国老年学杂志,2016,36(22):5732-5735.-24- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文附图-25- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察-26- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文综述冠心病心绞痛中西医结合治疗研究概况1传统医学治疗冠心病心绞痛研究概况心绞痛在中医中属“胸痹”“心痛”“真心痛”的范畴，其相关论述最早见于《黄[1]帝内经》，目前诸医家普遍认同心绞痛的基本病因在于情志失调，年迈体衰,外邪内侵，[2]饮食不当等，而病机的主要关键在于气血不通，心绞痛的药物治疗方式方法多样，而传统的中医药疗法更有着独特的优势。1.1辨证分型《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》将本病分为：气虚血瘀型；气滞血瘀型；心血瘀阻型；阴寒凝滞型；气阴两虚型；痰阻心脉型；心肾阴虚型；阳气虚衰型[3]等八个证型。1.2临床论治[4-7]本虚标实，虚中夹实是本病的主要病机，所以辨证需明确虚实、标本，再根据气[8]血阴阳亏虚的不同，采用相应的方法来治疗，这样在临床中才能获得最佳的效果。1.2.1从虚证治疗1.2.1.1益气养阴此法适用于气阴两虚型的心绞痛患者，临床症见心悸、气短，精神萎靡，活动时加[9]重，头晕耳鸣，失眠多梦，胸胁部疼痛，舌红苔少，脉细数。沈燕玲等主张以西药联合参松养心胶囊治疗气阴两虚型心绞痛，对照组则给予西药治疗及西药联合中药汤剂治[10]疗，治疗2周后比较结果发现西药联合参松养心胶囊临床疗效显著。阮文让等提倡此类心绞痛患者应以扶正为主，多用二至丸、沙参麦冬汤加减进行治疗。可见，益气养阴法能有效缓解气阴两虚型心绞痛患者的临床症状和体征，值得在临床中进行推广与应用。1.2.1.2益气活血通络此法适用于气虚血瘀型的心绞痛患者，临床症见心胸阵阵疼痛，气短，乏力，头晕，[11]面色少华，舌质红或有瘀斑，脉细。崔凯纳入气虚血瘀型冠心病心绞痛患者120例，随机分成对照组和治疗组两组，嘱两组患者均调饮食、畅情志，而治疗组是在对照组基础上给予三参活血汤进行治疗。结果显示，三参活血汤对于气虚血瘀型的心绞痛患者的-27- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察[12]心绞痛疗效和心电图疗效均有明显改善。李复方运用益气活血通络法治疗气虚血瘀型患者32例，总有效率高达93.7%，收效满意，且没有发现明显的毒副作用。1.2.1.3温阳通络此法适用于寒邪凝滞型的心绞痛患者，临床症见胸背隐隐作痛，甚则胸痛彻背，形[13]寒肢冷，遇寒加重，喘息咳唾，气短，胸闷，舌淡苔白滑或白腻，脉沉迟。李姝花等纳入患者30例，瞩患者均服用瓜蒌薤白白酒汤，以14d为1个疗程，2个疗程间隔5d。治疗结果显示心绞痛疗效的总有效率为83.3%，心电图疗效的总有效率为60.0%，疗效显[14]著。黄晓凡认为此一类患者乃心阳不足所致，在临床上选用瓜蒌薤白半夏汤加红花、丹参、桂枝、三七、水蛭、川芎，研究结果显示治疗效果确切。1.2.2从实证治疗1.2.2.1活血化瘀活血化瘀法应用于心绞痛中的心血瘀阻型患者，患者临床表现多见胸部刺痛，甚者胸痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，胸闷如窒，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦。[15]刘治卿在研究中使用桃红四物汤加味治疗此类心绞痛，以西医的常规治疗方法作为对[16]照组。李艳认为，此类心绞痛患者应重在活血，兼顾祛瘀，应用活血化瘀药之后疗效显著。1.2.2.2疏肝理气化瘀疏肝理气化瘀法应用于心绞痛气滞血瘀型的患者，患者临床表现多见心胸满闷，疼[17]痛剧烈，痛处固定，当遇情绪刺激时疼痛加重，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。赵玉平纳入此类心绞痛患者72例，对照组和治疗组各36例，在西医标准化治疗的基础上，治[18]疗组加用自拟理气化瘀方进行治疗，随症加减，临床疗效满意。黄政德自拟经验方，方中重用丹参为君药，辅以赤芍、红花以活血化瘀，川芎、檀香以行气止痛，当归、生地补血活血通经，全方有理气化瘀之功，气行则血和，血和则气畅。1.2.2.3豁痰化瘀对于痰瘀互结型的心绞痛患者，多予豁痰化瘀法进行治疗，患者临床表现多见胸闷剧痛，咳嗽，息促气短，咳痰，痰多色白黏腻，舌淡苔白，脉沉滑。将73例痰瘀互结型患者进行随机分组，治疗组在对照组常规治疗基础上给予自拟化痰逐瘀汤进行治疗。柯[19]、[20]学李淑君应用豁痰化瘀法治疗痰瘀互结型心绞痛患者同样取得良好临床疗效。1.3中成药治疗1.3.1口服制剂-28- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文[21]陆肖娴等采用口服中药复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛患者，以消心痛为对照组，在治疗前2周两组患者均停用之前其应用的血管活性类药物，根据合并症配以降压降糖治疗。疗程均为2个月。结果显示口服中药复方丹参滴丸组心绞痛疗效总有效率高[22]达95.23%，优于对照组，两组比较差异显著。刘建平在其临床研究中选取了60例冠心病心绞痛患者，对于60例患者进行随机化分组，对照组、试验组各30例，试验组在对照组常规治疗方案的基础上联用中药麝香保心丸进行治疗，结果证实口服中药麝香保心丸辅助治疗冠心病心绞痛，高效安全，疗效确切，值得临床广泛采用与推广。1.3.2注射液治疗[23]沈长青等在研究中采用灯盏花素注射液治疗53例冠心病心绞痛患者，结果显示患[24]者的临床症状、疼痛感、体征明显改善。龚世菊等在临床中采用苦碟子注射液治疗30[25]例冠心病心绞痛患者，取得良好疗效。黄柯等收集98例冠心病心绞痛患者，对照组给予口服阿托伐他汀、阿司匹林治疗，并且根据患者的基础疾病给予对应的降压、降糖等处置。观察组则在此基础上给予生理盐水250ml、丹红注射液40ml静脉滴注，1次/d，14d为1个疗程，连续治疗2个疗程。临床观察结果显示观察组总有效率高达88%，优于对照组，从而证实应用注射液治疗冠心病心绞痛可显著改善患者症状，提高其生活质量。1.4中医外治法1.4.1针灸疗法针灸临床疗效与针刺手法、穴位选择以及患者的个体差异等诸因素密不可分，当前治疗心绞痛的腧穴选择上，可以分为配穴与主穴两大类。主穴包括：厥阴俞、心俞、内[26-30]关、膻中、郄门、神门、巨阙等穴位,由于“心胸取内关”，故内关穴使用频率最高。[31-33]配穴主要是通过辨证来取穴。综合诸多医家研究可知，针灸疗法治疗冠心病心绞痛，可显著缓解患者病情，值得在临床中推广与应用。1.4.2按摩疗法[34]何新荣等遵循随机化原则，将符合纳入标准的住院患者72例，随机分为了对照组和观察组两组，在入院后给予两组患者采用冠心病心绞痛的常规治疗措施，观察组在常规治疗措施基础上进行按摩疗法，其穴位选择为内关穴、郄门穴、阴郄穴、膻中穴、神门穴、至阳穴等。最终结果证实，按摩疗法能够显著降低心绞痛发作频率，提高患者的生活质量。1.4.3贴敷疗法-29- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察[35]贴敷疗法作为中医的传统疗法之一，在《黄帝内经》中即有记载。尚坤等采用延冰止痛贴来对相关穴位进行敷贴，以治疗冠心病心绞痛。取穴：膻中穴、心俞穴(双侧)；内关穴（双侧）。方药组成：冰片和延胡索，按照1：1的比例组成。根据其研究结果分析，运用贴敷疗法进行治疗的心绞痛患者,其临床症状与体征均有明显的缓解。2现代医学治疗冠心病心绞痛研究概况冠心病心绞痛是由冠状动脉供血不足所导致，心肌暂时性缺血、缺氧所引起的压榨[36]性、闷胀性疼痛。而不稳定型心绞痛(UA)是冠心病心绞痛中最具代表性的类型之一。主要分为：静息性心绞痛、初发劳力型心绞痛及恶化劳力型心绞痛。与稳定性心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛可因轻度体力活动所诱发（或无任何诱因），发病时疼痛程度更强，持续时间更长，性质多呈恶化型。临床应积极倡导对于UA的治疗，以免疾病进展为心肌梗死，甚至猝死，而成为群众生命健康财产安全的重大隐患。2.1关于UA病因认识2.1.1吸烟损害吸烟常常作为独立的危险因素对心血管功能有着重要的影响。研究显示，UA的发生[37]率与患者每日吸烟量呈正相关。烟草中除了尼古丁外，还有一氧化碳等有害物质增加心肌耗氧和炎症反应，导致血管内皮功能损害，引起冠脉痉挛。此外，长期的吸烟导致脂质代谢、凝血功能及血液粘稠度紊乱，同时降低了冠脉血管扩张功能，从而促进了动[38]脉粥样硬化斑块的不稳定性。2.1.2肥胖　肥胖在UA发病中占有重要地位，其作为冠心病的独立高危因素之一，不仅可以引[39]起血压、血脂、血糖等异常，还可以导致胰岛素抵抗。研究表明，肥胖患者无论在冠脉病变支数、冠脉病变血管程度或冠脉病变血管弥漫性都要远超过非肥胖患者，病情程[40-43]度严重，病势发展迅速，更易诱发猝死。我们常通过测量腹围及计算BMI来判断是否肥胖或者肥胖的程度，正常情况下腹围男性<90cm，女性<85cm，而BMI应该控制在[44]18.5-23.9kg/m2之间，这对于PCI患者术后患者有重大意义。2.1.3血脂异常血脂异常在UA的发生发展中极为重要。胆固醇中低密度脂蛋白（LDL-C）是备受关[45]注的，在长期临床诊疗中，常常被作为评价心血管疾病风险的又一指标。LDL-C作为冠心病独立危险因素，是动脉粥样硬化斑块形成中不可或缺的一个环节。临床上在冠心病的防治过程中，他汀类降脂药是被广泛运用的，亦可联合依折麦布其，可以有效的降-30- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文低LDL-C，延缓动化粥样硬化的进展。试验证实，当血LDL-C<1.9mmol/L时，动脉粥样[46]硬化斑块的进展可发生中止。2.1.4血糖异常[47]当今世界，我国可能是众多国家中糖尿病患者数量最多的国家。据研究，对于UA同时伴有糖尿病的患者在10年内发生猝死或心梗的危险性要比单纯UA患者高出20%，[48]甚至更多。在伴有糖尿病的UA患者中，当FPG>5.6mmol/L时，心血管疾病的风险就[49]会开始增加。此外，糖化血红蛋白每增加0.1%，则相关危险性增加18.3%，所以对于UA伴糖尿病患者，或仅仅是血糖的异常，都应该得到有效的控制与预防，尤其对于PCI术后或搭桥术后患者至关重要。2.1.5高血压病高血压危害是极大的，常威胁到多个系统，引起多器官损伤。研究表明，血压的水平的高低，病程的长短，与冠脉的受损程度、范围、病变血管数及患者的发病率和死亡[50]率呈正相关。增高的血压通过改变血流动力学和破坏血管内膜内皮细胞之间的连续性，加重血管病变。尤其应激时的血压升高会伴随高炎症反应，二者共同参与加速了冠[51][52]状动脉粥样斑块损伤。其他相关研究也显示，脉压变化与再发心绞痛密切相关。2.2关于UA的发病机制的阐述2.2.1内皮功能损伤内皮损伤学说颇受学者认同，其贯穿UA病程的始末。研究发现，在冠心病的早期就开始出现内膜损伤，当内皮功能受损时，打破了原有的血管紧张素II与氧化亚氮平[53-54]衡性，而触发一系列的病变。首先，内膜屏障作用减弱的同时，在炎症反应刺激下，病情进一步加重，机体无论在脂质代谢方面，还是抗凝抗血栓方面的功能均减弱，均为动脉粥样硬化斑块的形成创造了有利条件。所以通过对外周血管内皮功能障碍的检测，[55]即可以预测心血管事件的发生。2.2.2脂质浸润与斑块的形成血脂异常（尤其是LDL-C）在动脉粥样硬化中发挥着重要作用。损伤的内皮细胞无法阻止血浆中的LDL-C进入管壁内膜，大量沉积的LDL-C经过氧化形成低密度脂蛋白胆固醇（oxLDL-C）。oxLDL-C被巨噬细胞的吞噬，而形成泡沫细胞，与此同时在进入内膜的平滑肌细胞的共同作用下构成脂质条纹。不仅如此泡沫细胞所合成和分泌大量的促炎介质以及生长因子（如成纤维生长因子、肿瘤坏死因子、血小板生长因子、白介素等），激活白细胞，经过包绕形成“纤维帽”，长时间作用下脂质条纹逐渐形成纤维斑块。-31- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察2.3UA的治疗UA作为介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死的中间阶段，若未经系统的治疗可以进一步发展为急性心肌梗死，甚至是猝死，故当今世界早在对急性心肌梗死的积极治疗的同[56]时，更会把工作的重点投向UA的防治。2.3.1介入治疗研究新进展[57]YildizBS等将159例血管有血栓形成的UA患者随机分成血栓抽吸组和单纯的冠脉介入治疗组，经过30个月的随访研究发现,血栓抽吸组的左心室射血分数明显优于单纯的冠脉介入治疗组，血栓抽吸组明显低于单纯的冠脉介入治疗组，UA患者的血栓抽吸[58]与干预，减少微栓塞和显著改善心外膜血流。KizilirmakF等把122例接受PCI治疗不稳定型心绞痛患者，随机分成腺苷治疗组和安慰剂组，在腺苷组，单剂量的腺苷（右冠状动脉注入100μg腺苷；左冠状动脉注入150μg腺苷），主要观察指标为围手术期心肌肌钙蛋白的异常来判断心肌坏死程度，次要指标为心肌肌钙蛋白大于5倍正常值，CKMB水平异常及住院期间紧急靶血管血运重建率，结果腺苷组心肌坏死程度明显低于安慰剂组，说明UA患者冠状动脉内注射单剂量腺苷，可以改善冠脉血流量，减少PCI围手术期心肌坏死面积。2.3.2药物治疗在UA的治疗上主要包括了：抗血小板聚集、抗凝，扩张冠脉、缓解冠脉痉挛，控制心率、降低心肌耗氧量，降脂降压、稳定斑块以及改善左心室功能、预防心室重构等。多方面阻止粥样硬化病变的发展。常用的药物如下：（1）阿司匹林联合氯吡格雷UA患者，在胶原蛋白存在的情况下，在低浓度（1微克/毫升），阿司匹林抵抗发生率约为36.5%，根据一个耐药患者的具体分类，大部分的阿司匹林“抵抗”只是因为药代动力学问题。UA患者凝血系统激活增加。阿司匹林和噻氯匹定联合使用可以增强彼此的不同作用机制的结合，可以减少冠状动脉闭塞的风险，临床不稳定。血浆组织因子[59]（TF）收集到的狭窄的冠状动脉血管内的水平可能是TF表达指数。（2）β受体阻断剂、硝酸酯类以及钙拮抗剂β受体阻断剂可以降低心肌耗氧，改善心肌缺血，减少心绞痛的发作，改善心室重构；钙拮抗剂可以通过抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量；硝酸酯类药物可以有效扩张血管，改善心肌灌注，而降低心肌耗氧。许多研究和临床经验表明，使用这种硝酸脂类药物的结果显著减少大多数患者的心绞痛-32- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文发作。如果出现严重的低血压或心动过缓等不良反应，减少剂量或停止用药可以完全纠正此类问题。静脉注射硝酸甘油可用于与其他已知的抗心绞痛药物联合应用，如β受体阻滞剂和钙拮抗剂。在临床实践中，大多数患者接受硝酸盐和β-受体阻滞剂或钙拮抗[60]剂，因为药物的组合可能相比单独使用的单一药物更能减少心肌缺血和心绞痛症状。（3）降脂治疗通过有效降低血脂，可减少心血管事件发生率。可以联合依折麦布使用，NamalE[61]等通过150例不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者研究发现依折麦布联合辛伐他汀10mg/d在降低炎性标志物（超敏C反应蛋白）的作用明显优于阿托伐他汀钙片20mg/d及瑞舒伐他汀10mg/d。2.4.不稳定型心绞痛的诊疗和预后指标的新进展[62]LiYF等对391例诊断为不稳定型心绞痛的患者进行随访，记录不良心血管事件的发展，从心绞痛入院，到急性心肌梗死（AMI），充血性心力衰竭（CHF）、卒中或死亡。左心房面积指数是不稳定型心绞痛患者不良心血管事件的独立预测因素。DengMY[63]等发现试验组血清生长分化因子明显高于健康组，且血清生长分化因子水平与TIMI血流危险评分呈正相关，因此可作为不稳定型心绞痛患者病变程度的判断指标。[64]FujibayashiK等研究发现UA/NSTEMI内血清脱氧核糖核酸酶水平明显高于胸痛综合征患者，且（DNaseI）在胸痛6h内无肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶升高的情况下，对UA/NSTEMI敏感性和特异性分别为89%和88%。血清DNaseI变化水平可以作为胸痛发作后UAP/NSTEMI早期诊断的有效指标。[65]SoysalD等研究发现C-反应蛋白与UA患者的冠状动脉病变严重程度和疾病扩散程度相关，但与UA患者临床症状严重程度无关。参考文献：[1]李艳娟,王凤荣,王蕾.论五脏相关理论与冠心病[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(6):189-191.[2]李京,张明雪,金跟海.胸痹心痛中医学证机概要[J]．中华中医药杂志,2014,29(8):2430-2432．[3]彭罡馗.补阳还五汤治疗不稳定型心绞痛48例[J].中医药导报,2012,18(7):103.[4]杨会林.中医药治疗冠心病心绞痛研究进展[J].江西中医药2013,44(9):73-75.[5]郭燕青,樊蕊.冠心病心绞痛的中医辨证及护理程序的应用研究探讨[J].中外医学研究,2014,12(6):91-92.[6]张京春,谢元华,蒋跃,等.陈可冀辨治冠心病医案证法方药的频数分析[J].中医杂志,2008,49(10):901-903.-33- 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行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察个人简介一般情况:姓名：王天罡性别:男年龄:27专业:中西医结合临床学历：临床医学专业硕士导师：王凤荣教授教育背景:2008.9-2013.6辽宁中医药大学中西医结合临床本科2014.9-2017.6辽宁中医药大学中西医结合临床(心血管)研究生实习经历：2012.03-2013.05于辽宁中医药大学附属医院2015.03-2017.06于辽宁中医药大学附属医院实习并跟随导师出诊读研期间所获荣誉：2014-2015年度：沈阳市优秀研究生、校优秀团员2015-2016年度：国家奖学金、校一等学业奖学金、校三好学生-38- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文在学期间科研成绩1.王天罡,王凤荣.中医药疗法治疗冠心病心绞痛研究进展[J].中国中医急症,2016,25(6):1074-1076.2.王天罡,王凤荣.冠心病从痰瘀论治研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2016,18(9):130-132.-39- 行气活血汤治疗冠心病不稳定型心绞痛（气滞血瘀证）的临床观察致谢光阴似箭，历时美好三年的研究生生活转眼间已经接近尾声。此刻，我向所有关心、帮助过我的老师、同学们表达最诚挚的谢意！首先，衷心感谢我的恩师王凤荣教授，王老师专业知识渊博、工作严谨、诊疗态度一丝不苟、学术思维开阔敏捷，这些崇高的品格均鼓励我在今后的工作学习生活中不忘初心，砥砺前行!感谢心内一科李文杰老师、杜毅老师、杨莺老师以及荣来哥、金梁哥、蛟哥、景姐、帅姐、维姐对我的帮助与教导，使我在心内一科感受到了家一样的温馨！感谢母校的栽培，感谢研究生学院全体老师三年来的支持与关怀！我会谨记我校“厚德博学继承创新”的理念，勇往直前，不懈努力！最后，向百忙之中参与论文评审指导的教授们致以最崇高的谢意！！！-40-