子宫腺肌病HIFU治疗后痛经缓解与子宫内膜异位症的相关性研究

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分类号：R711.71UDC：密级：重庆医科大学硕士学位论文子宫腺肌病HIFU治疗后痛经缓解与子宫内膜异位症的论文题目相关性研究作者姓名郑婵指导教师姓名（职称、单位名称）王智彪教授张炼教授重庆医科大学生物医学工程学院省部共建国家重点实验室培育基地—重庆市超声医学工程重点实验室申请学位级别硕士学科、专业名称妇产科学论文答辩年月2016年5月2016年5月 重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申巧所里交的化文是巧本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加Ｌ乂标注和致胡的地方外，论义中不包含其他人己经发去或撰写过的研究成果，化不包含为获得重庆医科大学或其他教育化构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明井隶示谢意。申甫学位论文与资料若有不实之处一，本人承担初相关责任。学位论文作者签名：美或日颠Ｓ｜：＾ｌ学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，目Ｐ：研究生在欢读学位期间论文工作的知识产权单位屬重庆医科大学。本人化证毕业离校后，发表论文或便用论文作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关部口或化构送巧论义的复印件和撼盘，允许论文被查阔和借阅。学校可＂、公布学位论文的全部或部分内容（保密内容除外），并编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印或其他手段保存论文。保密论文在解密后适用本授权书。论文作者签名：奚３？ｆ＾指导教师签名；曰期． 目录英汉缩略语名词对照.......................................................................................................1中文摘要...........................................................................................................................2英文摘要...........................................................................................................................5论文正文：子宫腺肌病HIFU治疗后痛经缓解与子宫内膜异位症的相关性研究.....8前言.........................................................................................................................81资料与方法...........................................................................................................91.1研究对象...................................................................................................91.2设备.........................................................................................................101.3治疗前准备.............................................................................................101.4治疗.........................................................................................................111.5随访.........................................................................................................121.6统计学方法.............................................................................................122结果.....................................................................................................................133讨论.....................................................................................................................164小结.....................................................................................................................19全文总结.................................................................................................................20参考文献.........................................................................................................................21附图.................................................................................................................................24文献综述.........................................................................................................................30致谢.............................................................................................................................36攻读硕士学位期间发表的论文.....................................................................................37 重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称HIFUHighintensityfocusedultrasound高强度聚焦超声AMAdenomyosis子宫腺肌病EMEndometriosis子宫内膜异位症DIEDeepinfiltratingendometriosis深部浸润型内异症OEMOvarianendometriosis卵巢子宫内膜异位囊肿MRIMagneticrResonanceimaging核磁共振成像TIWIT1weightediT1加权T2WIT2weightedimagingT2加权NPVNonperfusedvolume无灌注区域NGFNervegrowthfactor神经生长因子VASVisualanaloguescale视觉模拟评分法GNRH-aGonadotrophine-releasinghormone促性腺激素释放激素激动剂agonistHCGHumanchorionicgonadotropin人绒毛膜促性腺激素TCTThinprepcytologictest液基薄层细胞检测MinMinute分钟WWatt瓦特KgKilogram千克gGram克mgMilligram毫升MHzMegahertz兆赫兹℃Celsius摄氏度3mmCubicmillimeter立方毫米mmMillimeter毫米VVolume体积1 重庆医科大学硕士研究生学位论文子宫腺肌病HIFU治疗后痛经缓解与子宫内膜异位症的相关性研究摘要研究背景：子宫腺肌病（Adenomyosis，AM）是子宫内膜异位到子宫肌层的常见妇科疾病，以痛经、经量增多等为主要临床症状，其中痛经对患者的生活质量影响最大。目前常用的治疗方式包括药物治疗、子宫动脉栓塞、热消融、局部病灶切除或全子宫切除术。作为一种无创的新型治疗技术，高强度聚焦超声（Highintensityfocusedultrasound,HIFU）消融已广泛用于子宫肌瘤及子宫腺肌病的治疗。子宫腺肌病为子宫内膜异位于子宫肌层间，子宫内膜异位症（Endometriosis，EM）则为子宫内膜异位于子宫体以外外。它们虽同为生长于宫腔以外的异位内膜，均受卵巢激素调节，同样以痛经为主要临床症状之一，但二者实际并非同一疾病,而临床上可见AM与EM合并存在。腹腔镜为盆腔EM的诊断“金标准”，但为有创性诊断，不能作为常规的诊断方法。而核磁共振成像（Magneticresonanceimaging，MRI）具有良好的软组织分辨率，诊断盆腔子宫内膜异位症的敏感度及特异度均大于90%。本研究使用盆腔增强磁共振作为术前评估及诊断。本研究拟通过回顾性分析接受HIFU消融治疗AM患者术后痛经2 重庆医科大学硕士研究生学位论文缓解情况，结合MRI分析，比较AM合并盆腔EM的患者痛经缓解程度与单纯AM患者的痛经缓解程度是否有差异，探讨盆腔EM对HIFU消融治疗的AM痛经缓解程度的影响。目的：探讨高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗子宫腺疾病术后痛经缓解程度与子宫内膜异位病灶的相关性。资料和方法：2015年1月—2015年7月，55例子宫腺疾病患者接受HIFU治疗，平均年龄39.69±5.00岁。通过盆腔MRI将患者按照是否合并盆腔子宫内膜异位病灶分为三组。A组：26例，单纯子宫腺肌病，未合并盆腔子宫内膜异位病灶；B组：17例，子宫腺肌病合并深部浸润型内异症(Deepinfiltratingendometriosis,DIE)；C组：12例，子宫腺疾病合并卵巢子宫内膜异位囊肿(Ovarianendometriosis,OEM)。术前详细询问患者痛经程度、性质，检查患者术前CA125及性激素；术后通过增强盆腔磁共振计算消融范围；3月内随访术后痛经程度及性质，了解盆腔内膜异位病灶对HIFU治疗子宫腺疾病后痛经的缓解程度的影响。结果：1.三组患者痛经缓解情况，三组患者在年龄、术前CA125值、病灶体积、消融率方面比较均无统计学差异（P＞0.05）。2.三组患者HIFU消融治疗前后痛经评分比较均有统计学差异（P＜0.05）。3.A组26例患者中3例完全缓解（11.54%），20例部分缓解3 重庆医科大学硕士研究生学位论文（76.92%)，3例完全不缓解(11.54%)；B组17例患者中1例完全缓解(5.88%)，7例部分缓解(41.76%)，9例完全不缓解(52.94%)；C组12例患者中无完全缓解者，10例部分缓解(83.33%)，2例完全不缓解(16.67%)。4.A组与B组、B组与C组术后痛经缓解程度差异有统计学差异（P＜0.05），A组与C组术后痛经缓解程度差异无统计学差异（P＞0.05）。结论：1.伴或不伴有盆腔子宫内膜异位的子宫腺肌症患者术后痛经程度较术前均有明显缓解；2.子宫腺肌病合并深部浸润型内异症患者较单纯子宫腺肌病、子宫腺肌病合并巢子宫内膜异位囊肿患者术后痛经缓解率更低、缓解程度更差，单纯子宫腺肌病患者与子宫腺肌病合并巢子宫内膜异位囊肿患者术后痛经缓解程度无明显差异；关键词：高强度聚焦超声，子宫腺肌病，子宫内膜异位症，痛经4 重庆医科大学硕士研究生学位论文STUDYONTHECORRELATIONBETWEENENDOMETRIOSISANDTHEDEGREEOFDYSMENORRHEAREMISSIONAFTERHIFUTREATMENTOFADENOMYOSISABSTRACTAdenomyosisisacommongynecologicaldiseaseinreproductiveagewomem.Itischaracticofendometriumlocateswithinmyometriumoftheuterus.Dysmenorrheaisoneofthemainclinicalsymptomsaffectingthequalityoflife.Themostcommonusedtreatmentsincludeconservativemedicaltreatment,uterinearteryembolization,adenomectomyorhysterectomy.Highintensityfocusedultrasound(HIFU)ablationisanovelnoninvasivetreatmentandhasbeenwidelyusedingynecologicalpractice.ManystudieshavedemonstratedthatHIFUissafeandeffectiveinthetreatmentofuterinefiroidsandadenomyosis.Adenomyosisischaracteristicofendometriumlocatedbetweenthemyometrium.Endometriosisisanoftenpainfuldisorderinwhichendometriumgrowsoutsideoftheuterus.Itcommonlyinvolvesovaries,bowelorthetissueliningpelvis.Rarely,endometrialtissuemayspreadbeyondthepelvicregion.Pelvicpainwasseenin70%ofthepatientswithendometriosis.Laparoscopyisthe“goldstandard”fordiagnosisof5 重庆医科大学硕士研究生学位论文endometriosis,butit’saninvasivetechniqueandnotacceptablefortheonlypurposeofdiagnosis.Megneticresonanceimaging(MRI)isanon-invasivediagnosticmodalityanditssensitivityandspecificityofdiagnosiswerehigherthan90%,soitcanbeusedforpreoperativeevaluationanddiagnosis.Inthisstudy,weretrospectivelyanalyzed55patientswithadenomyosiswhoreceivedHIFUablationbycomparingthedegreeofdysmenorrheabeforeandafterHIFUtoexplorewhetherendometriosisaffectHIFUablationadenomyosisdysmenorrheadiseaseremissionornot.Objective:1.ToretrospectivelyinvestigatewhetherthedysmenorrheareliefaftertheHIFUablationtreatmentofadenomyosis;2.ToinvestigatethecorrelationbetweenendometriosisandthedegreeofdysmenorrhearemissionafterHIFUablationinthetreatmentofadenomyosis.Methods:Fifty-fivepatientswithadenomyoswhoreceivedHIFUfromJanuary2015toJuly2015wereretrospectivelyanalyzed.Theaverageageofthepatientswas39.69±5yearsold（range:28-53）.BasedontheresultsfromMRI,patientsweredividedintothreegroups.GroupA:26cases,adenomyosiwithoutpelvicendomytriosis;GroupB:17cases,adenomyosiswithdeepinfiltratingendometriosis;GroupC:12cases,adenomyosiswith6 重庆医科大学硕士研究生学位论文ovarianendometriosiscyst.Age,CA125,HIFUablationrange,degreeofdysmenorrheaaferHIFUablationwerecompared.Results:IngroupA,completereliefwasobservedin3cases(11.54%),partialreliefwasseenin20cases(76.92%),noresponsewasobservedin3cases(11.54%);IngroupB,completereliefofpainwasobservedin1case(5.88%),partialreliefwasseenin7cases(41.76%),and9cases(52.94%)reportednochange;IngroupC:partialreliefwasseenin10cases(83.33%),and2cases(16.67%)reportednochange.Wefurthercomparedthepre-andpost-HIFUpainscoreinthethreegroups,thepainscorewassignificantlydecreased(P<0.05).Age,CA125value,adenomyosisvolume,ablationratenosignificantdifferenceamongthethreegroups(P>0.05).Conclusion:1.AfterHIFUtreatment,thepainscoredecreasedinallthethreegroupsofpatients;2.ThepainreliefratewassignificantlylowerinthepatientsfromgroupB(AMwithDIE)thanthatofgroupA(AMwithoutEM)andgroupC(AMwithOEM).NosignificantdifferencewasobservedbetweengroupA(AMwithoutEM)andgroupC(AMwithOEM).Keywords:Highintensityfocusedultrasound,Adenomyosis,Endometriosis,Dysmenorrhea7 重庆医科大学硕士研究生学位论文子宫腺肌病HIFU治疗后痛经缓解与子宫内膜异位症的相关性研究前言子宫腺肌病是常见于育龄期女性的一种良性疾病。其病理学表现为子宫肌层内出现内膜组织，包括间质细胞、腺体等。AM的发病机制尚不清楚，但有研究显示子宫内膜剥脱与修复及子宫间质的分化异常是AM的发病基础，并与体内激素周期有着密切相关，特别是与雌激素水平呈密切正相关[1]。因腺肌病灶可能产生雌激素，而雌激素促进腺肌病灶的生长，因此，清除异位病灶、恢复正常的解剖结构为治疗的主要目的[2]。临床上约2/3的腺肌病患者表现为经量增加、经期延长（40-50%）或继发性进行性加重的痛经（30%），且部分患者包括有肛门坠胀、性交痛、非经期下腹痛或盆腔痛等[3]。痛经为其主要影响患者生活质量的临床症状之一，发生率高达64.8%-77.8%[4]。AM可通过典型的临床症状及影像学上间接诊断，但需病理活检才能最终明确诊断。据研究有1/3的AM患者无特殊的临床症状，而MRI的诊断敏感性93%，特异性为91%[5]。影像学上磁共振表现为结合带增宽，通常以结合带增宽大于12mm为诊断标准，部分患者T2WI序列可见增厚病灶点状出血点[6]。卵巢型内膜异位症通过增强磁共振的检出率为100%，特异性为95%，其典型影响表现为：T1WI、T2WI、以及抑脂向T2WI均呈均匀高或以高信号为主的囊性占位，部分周边可见“卫星囊”[7]。文献报道DIE患者中70.3%-82%的内异病症可发生于肠道，其中以乙状结肠与直肠受累率最高，累计可高达85%[8]。通过磁共振诊断深部子宫内膜异位症的敏感度为96.3%、特异度为100%、准确度为97.6%、阳性预测值为100%，阴性预测值为93.3%[9]。磁共振诊断直结肠子宫内膜异位症的准确性93.65%、敏感性96.23%、特异性80.00%及阳性预测值96.23%、阴性预测值80.00%[8]；对于子宫直肠子宫陷凹受累的异位病灶诊断准确率可达71.9%[10]。8 重庆医科大学硕士研究生学位论文AM的治疗是临床医生面临的巨大挑战。子宫切除仍是目前最彻底的根治性方案，但手术创伤大，对患者身心均有较大影响，对年轻的女性，特别是有生育需求的患者是不适合的，但目前尚无理想的保留子宫的手术方式。腺肌病灶切除虽可以保留子宫，但手术创伤大，不仅有着较高的复发率，更有可能导致医源性的盆腔内膜异位病灶。药物保守治疗包括使用“曼月乐”、GNRH-a类药物、避孕药等可以缓解相关症状，但治疗疗效仅限于用药期间，停药即复发，疗效不能满意维持[11]。HIFU消融作为一种无创的、能保留子宫完整性的治疗方法，避免医源性内异症的发生，给患者提供了一种新的治疗手段。HIFU消融是通过超声换能器将频率在0.8-3.5MHz之间的声波聚焦于一点，使焦点温度快速升高至65℃以上，使病灶局部组织完全失去活性，而不对周围的正常组织造成损伤[12]。Yoon[13]等于2008年报道一例使用HIFU消融治疗伴有严重痛经的AM患者，证实患者术后痛经程度得到了明显的、满意的缓解。国内也进行了大量、长期的HIFU治疗子宫腺肌病的随访，并对其安全性及有效性进行了相关的报道[14,15]。EM是一种子宫内膜组织出现在子宫体以外部位，临床上分为3型：卵巢型（OEM）、深部结节型(DIE)以及腹膜型[16]。内膜异位患者中70%患者存在不同程度的盆腔疼痛，而临床上可见部分子宫腺肌病与子宫内膜异位症合并存在[17]。痛经是子宫内膜异位症的主要症状之一，多位于下腹部及腰骶部，可伴有放射痛。且部分合并盆腔子宫内膜异位症的患者易造成就盆腔脏器的粘连，影响消融范围及安全性。虽然引起痛经的原因繁多，HIFU术后痛经缓解程度不一，本文就合并子宫内膜异位病灶对患者痛经及其治疗后痛经缓解程度是否有影响进行单因素分析，为预测HIFU治疗子宫腺肌病术后痛经情况提供理论依据。1资料与方法1.1研究对象2015年1月至2015年7月，重庆医科大学附属第一医院附属海扶医院经临床、MRI诊断为子宫腺肌病并接受HIFU治疗的患者55例纳入本研究。患者平均年龄39.69±5.00岁（28-53岁）。通过盆腔磁共振的影像学方法将患者按照是否合并盆腔子宫内膜异位病灶分为三组。A组：26例，单纯子宫腺肌病，未合并盆9 重庆医科大学硕士研究生学位论文腔子宫内膜异位病灶（AM组）；B组：17例，子宫腺肌病合并深部浸润型内异症(AM合并DIE组)；C组：12例，子宫腺肌病合并卵巢子宫内膜异位囊肿(AM合并OEM组)。纳入标准：1）磁共振明确诊断子宫腺肌病；2）超声消融治疗前后三个月经周期内未接受其他治疗；3）术前三个月经周期前已取出宫内节育环，入院仅行单次HIFU消融子宫腺肌病治疗；4）超消融治疗前后半年无其他手术治疗；5）术后3天内完善盆腔增强磁共振检查，术后3个月经周期内规律随访；6）排除其他妇科疾病，无HIFU治疗禁忌且自愿接受HIFU治疗。1.2设备使用治疗设备为JC型和JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统（重庆海扶医疗科技股份有限公司生产）。治疗头可以沿Y轴（前后）、X轴（左右）、Z轴（上下）六个方向运动，并且可以绕Z轴线旋转运动。JC型系统设备参数：换能器频率为0.8MHz，功率为0-400W可调，换能器直径为20cm，其焦距为15cm。JC200型系统设备参数：换能器频率为0.9MHz，功率为0-400W可调，换能器直径为20cm，其焦距为15cm。术中用于实时监控的设备为My-Lab70型B超（意大利百盛公司生产）。1.3治疗前准备1.3.1术前检查常规检查：三大常规、肝肾功、电解质、凝血、输血前九项、CA125、性激素、尿HCG、白带常规、宫颈细胞学检查（TCT）、腹部超声、心电图、胸片。盆腔MRI平扫+增强：包括矢状位、横断位的T1WI、T2WI以及动态增强T1WI。通过磁共振判断患者是否合并DIE或者OEM，并且用来测量病灶体积。病灶体积（mm3）=上下径(mm)×左右径(mm)×前后径(mm)×0.52331.3.2术前准备饮食准备（肠道准备）：术前3天开始进食清淡、易消化食物，禁止食用高纤维果蔬；术前2天进食半流食、流食（如清粥等），禁止食用易产气食物（如10 重庆医科大学硕士研究生学位论文豆浆、牛奶等）；术前1天下午5点前仅能进食肠内营养液（500-1000ml），5-7点口服导泻药（聚乙二醇电解质冲水1000ml，0.5小时-1小时内喝完），若晚上9点前仍未排便或既往有便秘史可追加一包导泻药；手术当天清晨6-7点行清洁灌肠，并禁饮禁食，必要时可予以静脉补液预防低血糖或电解质紊乱。术前机载超声定位：术前患者在膀胱充盈适量的前提下在超声消融治疗设备上进行模拟定位，熟悉治疗环境，明确声通道是否安全，病灶是否显示清楚及焦点能否到达病灶，是否需要增加水囊，患者能否接受治疗体位及术中能否配合；术前与患者就手术相关风险及注意事项进行医患沟通，签署手术知情同意书；皮肤准备：备皮（备皮范围包括脐以下，耻骨联合及会阴部皮肤，声通道上不遗留毛发）、脱脂、脱气，整个过程中注意不损伤皮肤，若出现皮肤损伤则需根据损伤程度及位置评估是否需要停手术；其他：导尿并留置尿管、开放静脉通道、与患者沟通等。1.4治疗1.4.1镇静镇痛方案的实施镇静镇痛的目的为增加患者术中疼痛耐受度，提高疼痛的阈值，使患者更愉快的度过手术过程，增加患者术中配合度。方式：药物为枸橼酸芬太尼及咪达唑仑序贯给药。术前使用阿托品减少唾液分泌，用药前使用10ml地塞米松，首次芬太尼给药1g/kg,5分钟后无呼吸抑制表现加用0.03mg/kg，第一次用药后视患者术中反应情况每30-40min重复给药芬太尼及咪达唑仑。用药期间监测患者心率、血压、呼吸次数、氧饱和度等。若患者出现呼吸抑制（小于12次/分）或氧饱和度、血压持续下降则立即停止用药，积极对症处理。用药过程中应缓慢静推，避免推药过快出现相关副反应，麻醉过程中镇静程度维持在3-4级（ramsay评分），警惕出现镇静过深或呼吸抑制的发生。1.4.2缩宫素使用麻醉开始至手术结束前常规使用缩宫素（40U配5%葡萄糖液500ml），以20～30滴/分持续静滴，以使病灶的血液供应减少（通过促进子宫平滑肌收缩来减少病灶血供）。1.4.3超声消融治疗11 重庆医科大学硕士研究生学位论文患者俯卧于治疗床上，下腹部浸于脱气水中，调整治疗头位置、患者位置、或膀胱充盈度用以保证病灶位于治疗声通道内，必要时可加用水囊并调节适当大小保证声通道安全。在超声下寻找病灶，测量病灶范围，并使用超声造影剂进一步明确病灶范围及血供情况。在明确病灶范围及保证声通道安全后制定治疗计划，调整治疗强度，在超声实习监控下把握治疗节奏及调整治疗时间、剂量。病灶范围内出现团块或整体灰度变化，超声造影提示未见明显血供后停止治疗。若治疗过程中患者不能耐受手术、出现手术并发症或其他不能继续手术的原因，出于安全考虑也需术中停止治疗。术中记录患者出血腹部灼热感、下肢放射痛等症状，术后主要记录手术时间、治疗强度等，需观察腹部治疗皮皮肤情况。并予以0.9%冰生理盐水500ml对膀胱实施降温，根据术中膀胱充盈度适当调整尿管安置时间，避免出现尿潴留。1.4.4超声消融疗效评价术后12-72小时内通过盆腔MRI平扫+增强来判断消融病灶范围，在动态增强T1WI图像中无灌注区域（Nonperfusedvolume,NPV）被认为是消融范围(计算公式同前文病灶体积计算公式)。消融率=消融范围/病灶体积。1.5随访随访患者术后1、3个月痛经及术后副反应发生情况。痛经评分采用视觉模拟评分法（Visualanaloguescale，VAS）[18]：0分、10分分别代表无痛和无法忍受的剧烈疼痛。0分，无疼痛；3分以下，尚能忍受的轻微疼痛；4---6分：疼痛程度已影响睡眠，必要时需口服止痛药；7---10分：有强烈疼痛感，严重影响日常生活，必须临床处理。痛经的疗效判定标准[19]：完全缓解:治疗后痛经完全消失；部分缓解:痛经评分降低1个分值或以上；无效:疼痛程度同术前或加重。完全缓解和部分缓解均视为HIFU治疗后疗效满意。仅随访至术后3个月经周期的痛经情况，3个月经周期以后痛经程度不论高低均不纳入本次实验。12 重庆医科大学硕士研究生学位论文1.6统计学方法所有数据均采用SPSS22.0统计软件包进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数士标准差(x士s)表示，不符合正态分布的计量资料以四分位法（Me（25th-75th%））表示。对不同组患者年龄、术前CA125值、病灶体积、消融率采用方差分析，检验水准a=0.05。对同组术前术后痛经VAS评分比较、不同组术后缓解VAS评分比较采用秩和检验，检验水准a=0.05。2结果三组患者3月内均完全有效随访，无失访患者。对三组患者性激素值进行观察，所有患者无卵巢功能衰竭表现。对A、B、C三组患者年龄、术前CA125值、病灶体积、消融率等值进行正态检验证实这四组值均符合正态分布，且方差同质性检验P＞0.05（表1-1）。通过方差分析对这四组值进行对三组患者进行组间两两对比，结果提示患者年龄、术前CA125值、病灶体积以及消融率在组间比较无统计学差异（P＞0.05）（见表1-2）。三组患者术前、术后痛经VAS评分及术前术后VAS评分差值经正态检验符合非正态分布资料。A组、B组、C组三组术前痛经VAS评分分别为7.5（5.0，8.25）、9.0（7.5，10）、8.0（6.0，8.0），术后VAS痛经分别为3.0（1.0，5.0）、6.0（6.0，9.5）、3.0（2.0，5.75）。对三组数据术前、术后痛经VAS评分使用秩和检验进行比较，证实三组患者术前术后痛经VAS评分值有统计学意义（P＜0.05）（见图1-1、1-2、1-3，见表1-3）。13 重庆医科大学硕士研究生学位论文表1-1三组患者年龄、术前CA125值、病灶体积、消融率方差同质性检验Table1-1threegroupsofpatientsinhomogeneityofvariancetestbyage,CA125value,adenomyosisvolume,ablationrate指标分组病例数（n）均值标准差P值年龄A组2639.96004.38600(岁)B组1740.88005.678000.173C组1237.42004.90700术前A组26118.703176.94811CA125B组17136.876676.039380.337（u/ml）C组12158.104277.99110病灶A组2699947.970557539.39545体积B组17121431.624870668.466010.5443(mm)C组12110627.189960039.50699消融率A组2634.441915.14386(%)B组1736.784724.195080.150C组1224.030012.03172表1-2三组患者年龄、术前CA125值、病灶体积、消融率组间两两比较（方差分析）Table1-2ThreegroupsofpatientsliangofcompaeisonbyAge,CA125value,adenomyosisvolume,ablationrate（analysisofvariance）组间对比年龄术前CA125病灶体积病灶消融率（P值）（P值）（P值）（P值）A-B0.5520.2750.6770.452A-C0.1450.6260.1020.148B-C0.0680.6480.0650.467A-B-C0.1160.5850.1100.31014 重庆医科大学硕士研究生学位论文表1-3三组患者术前术后痛经程度比较（kruskal-wallis检验）Table1-3threegroupsofpatientscomparewiththedysmenorrhealevelpre-andpost-HIFU(kruskalWallistest)分组病例数（n）术前VAS术后VASP值Me(P25,P75)Me(P25,P75)A组267.50（5.00，8.25）3.00（1.00，5.00）0.000B组179.00（7.50，100）6.00（6.00，9.50）0.000C组128.00（6.00，8.00）3.00（2.00，5.75）0.001随访的55例磁共振诊断为子宫腺肌病的3组患者，A组26例患者中完全缓解3例（11.54%），部分缓解20例（76.92%)，完全不缓解3例(11.54%)；B组17例患者中完全缓解1例(5.88%)，部分缓解7例(41.76%)，完全不缓解9例(52.94%)；C组12例患者中无完全缓解者，部分缓解10例(83.33%)，完全不缓解2例(16.67%)。见表1-4。表1-4三组患者HIFU消融治疗前后痛经缓解情况比例（%）Table1-4threegroupofpatientswithdysmenorrheadysmenorrheareliefsituationper-andpost-HIFUablationratio(%)分组病例数（n）完全缓解部分缓解完全不缓解A组263(11.54%)20(76.92%)3(11.54%)B组171(5.88%)7(41.74%)9(52.94%)C组120(0.00%)10(83.33%)2(16.67%)术后痛经缓解分数进行正态分布检验提示不符合正态分布，将三组患者痛经缓解程度进行秩和检验，结果三组患者HIFU术后痛经缓解程度不完全相同（见表1-5，图1-4），进行组间两两比较提示A/C两组组间痛经缓解程度无统计学意义（P＞0.05），A/B、B/C组间痛经缓解程度不同，有统计学意义（P＜0.05）（见表1-6，图1-5）。15 重庆医科大学硕士研究生学位论文表1-5三组患者痛经缓解VAS分数秩和检验（Kruskal-wallis检验）Table1-5Threegroupsofpatientsrelievedysmenorrheadegreeranksumtest（Kruskal-wallistest）分组术前术后缓解测试统计量自由度显著性VASA组4（3.00，5.00）B组0（0，2.50）13.94820.001C组2（3.50，5.75）表1-6三组患者痛经缓解VAS分数秩和检验后组内多重比较(Kruskal-wallis检验）Table1-6threegroupsofpatientsrelievedysmenorrheamultiplecomparisonswithingroupsVASscoreafterRanksumtest(Kruskal-wallistest）组间比较检定统计资料标准错误标准检定统计资料显著性调整后显著性A-B-14.9025.942-2.5080.0120.036B-C17.9474.9163.6510.0000.001A-C3.0455.5005.5540.5801.0003讨论AM是妇科较常见的疾病，其痛经率可高达64.8-77.8%，缓解症状为主要治疗目的。疼痛是临床上常见的一种症状，其影响因素众多，且个体疼痛阈值不一，所以在本研究中疼痛评价时采用个体化主观感受VAS评分。国内外大量文献报道AM的疼痛机制涉及了神经系统、免疫细胞、炎症反应及激素作用等，神经生长因子(Nervegrowthfactor,NGF)为桥梁将各种机制连接互相作用[20]。子宫内膜及肌层出现的大量异常神经纤维是引起疼痛的认同度最高的主要原因之一[21]，腺肌病灶内新生血管的形成为病灶增大、异常神经纤维的增多提供基础条件，腺肌病结节异常分泌的高雌激素及前列腺素等可促进子宫收缩异常导致子宫收缩痛。16 重庆医科大学硕士研究生学位论文HIFU消融治疗通过热效应、机械效应、空化效应及声化学效应使腺肌病灶内的组织形成凝固性坏死，破坏其内的腺体组织、新生血管及异常神经纤维，减少相关炎症介质及雌激素的释放，最终达到减缓痛经的目的。本研究结果显示伴有盆腔子宫内膜异位及单纯子宫腺肌病患者经HIFU消融治疗后3月痛经VAS评分较HIFU治疗前均有一定程度降低（见表1-3，见图1-1、图1-2、图1-3）。EM亦以痛经为主要临床症状，大量研究发现内异症的出血灶引起的无菌性炎症，各类细胞因子、生长因子以及前列腺素等的释放，同时病灶内异常神经、血管的生长以及神经的敏化均为内异症疼痛发生的主要机制[16]。内异症疼痛的核心物质基础是病灶内的神经末梢与附近的致痛细胞，其疼痛的程度与内异症病灶的严重程度无正相关性，与病灶的位置及病变浸润深度密切相关[22]，且不同种类内异症异位内膜中NGF表达数量差异为：深部结节型(DIE)＞腹膜型＞卵巢型(OEM)[23]。故而有研究指出主要表现为疼痛症状的是EM是腹膜型和深部结节型，而卵巢型内异症较少伴随痛经症状[23]，且深部结节型引起的疼痛的程度为卵巢型的3-5倍[24]。国外研究证实OEM痛经的发生率为58.46%，其中单纯性OEM且不伴有血液残留及黏连时其疼痛的发生率小于3.5%[25]，故而认为OEM痛经程度与囊肿部位、黏连程度有关。流行病学调查研究指出在绝经前随着年龄的增加，AM和EM的发病率均相应增加，并且异位病灶与卵巢功能相关性明显[16]。研究还发现在子宫腺肌病或者子宫内膜异位症的患者体液当中的CA125测值高于正常人，但因CA125在炎症、上皮涞源性肿瘤中均会升高，临床上不使用CA125对AM以及EM的严重程度进行评估，而用于治疗后残留病灶的活性监测[26]。从理论上讲消融范围的大小，残留病灶的多少会影响相关炎症介质、免疫细胞、以及血管、异常神经纤维的数量，从而对HIFU消融后痛经的缓解程度有影响。本研究中三组患者年龄、术前CA125值、病灶体积、消融率在不同组之间两两比较无明显差异（P＞0.05）（表1-1，表1-2）。随访的55例磁共振诊断为子宫腺肌病的3组患者，AM组26例患者中完全缓解3例（11.54%），部分缓解20例（76.92%)，完全不缓解3例(11.54%)；AM合并DIE组17例患者中1例完全缓解(5.88%)，7例部分缓解(41.76%)，9例完全不缓解(52.94%)；AM合并OEM组12例患者中无完全缓解者，10例部分缓解17 重庆医科大学硕士研究生学位论文(83.33%)，2例完全不缓解(16.67%)（见表1-3）。本实验随访数据显示，HIFU术后疼痛缓解疗效满意者比例A组与C组分别为88.46%、83.33%，显高于B组的47.06%。且A、B、C三组组患者HIFIU消融治疗后疼痛缓解分数分别为4（3，5），0（0，2.5），2（3.5，5.75），A组与C组之间缓解分数无明显差异（P＞0.05），A/B、B/C组间痛经缓解程度均有有统计学差异（P＜0.05），且A组缓解程度较B组满意，C组缓解程度较B组满意（见表1-6，见图1-4、图1-5）。HIFU治疗通过将超声波聚焦于焦点对细胞、组织进行灭活。声波为机械波的一种，单束超声能量在声通道内随着传播距离的增加而逐渐减少，而减少的能量沉积于声通道的组织、器官内。因此其能量在焦点处最高，在距焦点同等距离的Z轴上前场能量大于后场能量，对非声通道内的组织器官无作用。我们通过HIFU治疗AM时将焦点置于子宫体内，子宫两侧的卵巢无能量沉积，未对卵巢上的内膜异位病灶进行相应的处理。从前文分析我们知道在无粘连的情况下卵巢型内膜异位症疼痛不为主要临床症状，其疼痛发生率低、疼痛程度不高。因此可以解释A组（AM组）与C组（AM合并OEM组）在疼痛缓解程度上无明显差异。B组（AM合并DIE组）的14例患者中通过磁共振判断仅有1例为膀胱型内膜异位（图1），其余13例患者异位病灶均位于后盆腔（子宫直肠陷凹、肠道等）(图2，图3)。病灶位于后盆腔的13例患者术后疼痛评分缓解均小于4分，其中有9例完全未缓解；膀胱型患者术前评分7分，术后完全缓解。异位病灶位于膀胱前壁与病灶位于肠道、子宫直肠陷凹相比，充盈的膀胱是一个安全的声通道，病灶位于焦点前场能量区域，距离治疗头近，声衰减少，较多能量在通过的过程中沉积到膀胱病灶上，对子宫上腺肌病灶的消融治疗无限制。位于后盆腔的病灶与肠道关系紧密，我们已知空腔脏器（特别是肠道）为HIFU治疗禁忌症，部分肠道病灶与子宫后壁有粘连，故对HIFU消融腺肌病灶有限制性作用。而且位于后盆腔的病灶距焦点、距治疗头较远，到达此处的能量较少，对此处的异位病灶影响较小。介于这两个因素我们可以解释B组（AM合并DIE组）疼痛缓解程度较A组（AM组）、C组（AM合并OEM组）差的原因。本实验通过对55例子宫腺肌病HIFU术后痛经缓解分数进行分析，讨论盆腔内膜异位症与痛经缓解程度是否有相关性，但实验的相关分析仍有一定的局限性。首先纳入病例数较少，统计结果的可行度下降，需要大量数据进行长期的随访来18 重庆医科大学硕士研究生学位论文提高可信度。其次本实验的通过磁共振对EM病灶判断来进行分组讨论，虽然随着MRI设备以及阅片技术的提高，通过MRI诊断AM以及EM的准确率以及高于90%，但仍然受到许多限制。MRI设备的分辨率高低以及阅片者水平的高低均会影响判断的准确性。目前我们进行的多数为手术明确诊断后再结合患者术前MRI来进行回顾性研究，来判断磁共振诊断的准确率高低。但在后续的研究中我们希望能更多的通过术前MRI磁共振预估患者病灶情况，再结合传统手术进行诊断，通过前瞻性研究比较术前影像学诊断与传统手术诊断的准确率，进一步明确MRI诊断的准确率，增加磁共振诊断的可信度。4小结1.HIFU消融治疗对伴或不伴有盆腔子宫内膜异位的子宫腺肌病患者术后痛经程度均有明显缓解。2.合并不同类型盆腔子宫内膜异位症对HIFU消融治疗后痛经缓解有不同程度影响。合并卵巢型内异病灶与未合并者在术后痛经缓解程度中无明显差异，合并深部盆腔内膜异位病灶的患者在HIFU消融腺肌病灶后疼痛的缓解程度不理想。19 重庆医科大学硕士研究生学位论文全文总结本文旨在对比研究是否合并EM的三组子宫腺肌病患者HIFU消融术后痛经程度是否缓解。首先通过比较分析可知AM组、AM合并DIE组以及AM合并OEM组其患者年龄、术前CA125值、病灶体积以及病灶消融率等均无明显差异。而HIFU消融后三组患者痛经均有明显缓解且AM是否合并EM对HIFU消融治疗后痛经缓解有不同程度的影响。研究发现AM组、AM合并DIE组以及AM合并OEM组的痛经缓解疗效满意率分别为88.46%、47.06%以及83.33%，且AM组与AM合并OEM组在术后痛经缓解程度中无明显差异，AM合并DIE组与另两组相比在HIFU消融腺肌病灶后痛经缓解程度不理想。国内外目前对HIFU消融治疗AM术后痛经缓解程度以及痛经缓解情况的长期随访已经较多研究，但对HIFU消融治疗AM合并EM的患者的临床研究非常少。合并EM的AM患者行HIFU消融治疗后其痛经缓解程度与单纯的AM患者是否有差异，合并EM是否会影响HIFU消融治疗的疗效评价，通过MRI进行EM的影像学诊断其准确率能否等效于传统的手术诊断，上述这些疑问仍需要我们后续进行大规模的临床数据研究以、随访，以及MRI与传统手术诊断的前瞻性对比研究。HIFU消融治疗作为创新的无创治疗技术，在保留器官的机构以及功能完整性方面有着无可比拟的优势，在秉持“以人为本”的治疗理念的现代社会，我们去拓宽它的宽度，寻找其治疗影响因素，相关HIFU消融治疗定会有更广阔的天地。20 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]LeyendeckerG,WildtL,MallG.Thepathophysiologyofendometriosisandadenomyosis:tissueinjuryandrepair[J].ArchGynecolObstet.2009.280(4):529-538.[2]KobayashiTK,UedaM,NishinoT,etal.Cellularchangesfollowinguterinearteryembolizationforthetreatmentofadenomyosis[J].Cytopathology.2001.12(4):270-272.[3]CampoS,CampoV,BenagianoG.Adenomyosisandinfertility[J].ReprodBiomedOnline.2012.24(1):35-46.[4]LevgurM,AbadiMA,TuckerA.Adenomyosis:symptoms,histology,andpregnancyterminations[J].ObstetGynecol.2000.95(5):688-691.[5]李念云.3.0TMR扫描技术在内在性子宫内膜异位症的应用[A].见：中华医学会影像技术分化第18次全国学术大会论文集[C]：2010：315[6]NovellasS,ChassangM,DelotteJ,etal.MRIcharacteristicsoftheuterinejunctionalzone:fromnormaltothediagnosisofadenomyosis[J].AJRAmJRoentgenol.2011.196(5):1206-1213.[7]武庆利,付剑平,谢继明.卵巢子宫内膜异位囊肿低场MR表现及诊断价值[J].医学影像学杂志.2011.21(4):579-582.[8]张小玲,关键,刘明娟,等.直结肠子宫内膜异位症的MRI诊断[J].影像诊断与介入放射学.2015.(5):404-408.[9]HottatN,LarrousseC,AnafV,etal.Endometriosis:contributionof3.0-TpelvicMRimaginginpreoperativeassessment--initialresults.Radiology[J].2009.253(1):126-134.[10]KataokaML,TogashiK,YamaokaT,etal.Posteriorcul-de-sacobliterationassociatedwithendometriosis:MRimagingevaluation.Radiology[J].2005.234(3):815-823.[11]岳燕,熊郁.子宫腺肌病的微无创诊治现状[J].医学综述.2015.(09):1649-1651.21 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重庆医科大学硕士研究生学位论文的相关性研究[J].局解手术学杂志.2014.(05):537-539.[26]曹泽毅.中华妇产科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2004.14787-152923 重庆医科大学硕士研究生学位论文附图：术前术后图1-1，A组患者术前、术后痛经VAS评分比较（kruskal-wallis检验）Figure1-1,GroupApreoperativeandpostoperativedysmenorrheaVASscores(kruskal-wallistest)术后术前术后图1-2，B组患者术前、术后痛经VAS评分比较（kruskal-wallis检验）Figure1-2,GroupBpreoperativeandpostoperativedysmenorrheaVASscores(kruskal-wallistest)24 重庆医科大学硕士研究生学位论文术前术后图1-3，C组患者术前、术后痛经VAS评分比较（kruskal-wallis检验）Figure1-3,GroupBpreoperativeandpostoperativedysmenorrheaVASscores(kruskal-wallistest)A组B组C组图1-4三组患者痛经VAS评分缓解程度比较(Kruskal-wallis检验）Figure1-4Comparisonofthethreegroupsofpatient’sdysmenorrheadegreeafterHIFU(Kruskal-wallistest）25 重庆医科大学硕士研究生学位论文图1-5三组患者痛经缓解VAS分数秩和检验后组内多重比较(Kruskal-wallis检验）Figure1-5threegroupsofpatientsrelievedysmenorrheamultiplecomparisonswithingroupsVASscoreafterRanksumtest(Kruskal-wallistest）26 重庆医科大学硕士研究生学位论文A1A2图1-6膀胱型内膜异位病灶，膀胱顶壁见囊样异常信号影（箭头），矢状位T1WI病灶大部分呈高信号（A1），矢状位T2WI呈等高信号（A2）Figure1-6Typeofbladderendometriosislesions,atthetopofthebladderwallseensacsampleabnormalsignalshadow(arrow),sagittalT1WIlesionsweremostlyhighsignal(A1),thesagittalT2WIwashighsignal(A2).27 重庆医科大学硕士研究生学位论文B1B2B3图1-7乙状结肠前方异常信号影（箭头），矢状位T1WI、T2WI呈等高信号（B1、B2），病灶内可见斑点样信号缺失影，横断位显示病灶靠近子宫后方浆膜面（B3）Figure1-7AbnormalsignalshadowinfrontofSigmoidcolon(arrow),sagittalT1WI,T2WIhashighsignal(B1,B2),mottledsignalmissingshadowcanbeseeninthelesion,hetransversepositionshowsthelesionneartheuterusrearserosalsurface(B3).28 重庆医科大学硕士研究生学位论文C1C2C3C3图1-8子宫直肠陷凹处异常信号影（箭头），矢状位T1WI、T2WI以等信号为主，间杂少许点状高信号影（C1、C2），且肠道与子宫致密粘连，子宫后方浆膜层挛缩变形，横断位显示已累及肠道（C3）Figure1-8Uterinerectumexcavationabnormalsignalshadow(arrow),sagittalT1WIandT2WIwithsuchassignalisgivenpriorityto,intermingledwithalittledothighsignalshadow(C1andC2),andintestinalanduterinedenseadhesions,posteriortotheuterussubserouslayercontracturedeformation,axialdisplaythelesionhasinvolvedinintestinal(C3).29 重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病的临床应用进展摘要：子宫腺肌病（Adenomyosis，AM）是一种多种因素引起的子宫内膜异位到肌层的常见妇科疾病，主要以痛经、经量增多、子宫体积增大为主要临床症状。根治性的治疗手段为子宫切除；保留子宫的手术方式包括局部病灶切、肌层电灼；药物保守治疗包括雌孕激素、GNRHa(Gonadotrophine-releasinghormoneagonist,促性腺激素释放激素激动剂)类药物等。高强度聚焦超声(Highintensityfocusedultrasound,HIFU,)作为项新的技术，通过高温使病灶达到凝固性坏死，达到治疗目的。目前已较广泛的应用于子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇科常见疾病。本文拟对高强度聚焦超声治治疗子宫腺肌病的应用进展进行综述。关键词：高强度聚焦超声（HIFU）、超声消融、子宫腺肌病AM是常见于育龄期女性的一种良性疾病。其病理学表现为子宫肌层内出现内膜组织，包括间质细胞、腺体等。影像学上磁共振表现为结合带增宽，通常以结合带增宽大于12mm为诊断标准，部分患者T2WI序列可见增厚病灶点状出血点[2]。临床上约2/3的腺肌病患者表现为不同程度痛经及经量增多，以及不孕[1]。子宫腺肌病的发病机制尚不清楚。但有研究显示子宫内膜剥脱与修复及子宫间质的分化异常是AM的发病基础，并与体内激素周期有着密切相关，特别是与雌激素水平呈密切正相关[3]。因腺肌病灶可能产生雌激素，而雌激素促进腺肌病灶的生长，因此，清除异位病灶、恢复正常的解剖结构为治疗的主要目的[4]。AM的治疗目前仍是临床医生面临的巨大挑战。子宫切除仍是目前最彻底的根治性方案，但手术创伤大，对患者身心均有较大影响，对年轻的女性，特别是有生育需求的患者是不适合的，但目前尚无理想的保留子宫的手术方式。腺肌病灶切除虽可以保留子宫，但手术创伤大，不仅有着较高的复发率，更有可能导致医源性的盆腔内膜异位病灶。药物保守治疗包括使用左炔诺孕酮释放宫内避孕器、GNRHa类药物、避孕药等可以缓解相关症状，但治疗疗效仅限于用药期间，停药即复发，疗效不能满意维持。高强度聚焦超声（HIFU）治疗作为一种无创的，能保留子宫完整性的治疗方法给患者提供了一种新的治疗手段。30 重庆医科大学硕士研究生学位论文HIFU治疗子宫腺肌症的原理HIFU治疗子宫腺肌症是通过超声换能器将频率在0.8-3.5MHz之间的声波聚焦于一点，使焦点温度快速升高至65℃以上，使病灶组织完全失去活性[5，6]。Zhu等将HIFU治疗的腺肌病灶进行病理分析，光镜下显示细胞发生了凝固性坏死，最终取得了HIFU可将细胞灭活的病理学的支撑[7]。除外热效应外，超声波的机械效应及空化效应也在HIFU治疗中起重要，HIFU治疗可使局部微小血管破坏，减少血供，抑制病灶生长，从而达到治疗的目的[5]。适应证及禁忌证目前临床适应症：诊断明确的、有明显临床症状者（痛经、经量增多，子宫增大等）；磁共振提示单层子宫壁增厚≥30mm且定位安全者；无麻醉禁忌者；禁忌症：合并严重的重要脏器疾病，不能耐受麻醉，不能俯卧1小时以上者；合并急性感染未控制或慢性感染、放疗后盆腔严重粘连者；怀疑合并恶性肿瘤者；声通道异位植入者。金属异物植入为磁共振引导下消融的绝对禁忌症，而腹部抽脂术不作为HIFU治疗腺疾病的禁忌症[8]。治疗方式及有效性HIFU消融作为一种体外无创治疗方式，其治疗声通道上包含了皮肤、膀胱、肠道、神经、肌肉、骨骼等一系列组织。故在使用HIFU治疗子宫腺疾病过程中离不开影像学的监控，临床上使用的是超声与磁共振两种方式。在影像学的监控下调节聚焦点，实现焦点由点至线，由线至面，再由线到体的立体病灶的治疗。超声引导下高强度聚焦超声（Ultrasound-guidedhigh-intensityfocusedultrasound,USgHIFU）超声引导下的HIFU消融治疗，因超声简单、实时、便宜的原因，使其成为临床上使用、研究相对较广泛的治疗方法。USgHIFU通过经腹超声探头对病灶进行术中实时监控，通过回声图像灰度的变化判断治疗点以及声通道上组织受辐照的程度，并在治疗过程中适当使用超声造影剂评价消融情况，并对治疗计划的进行实时调整。USgHIFU治疗已经较广泛的使用于子宫腺疾病的治疗中，其安全性也已得到证实[9]。Ling等对47例子宫体积大于200cm3的子宫腺疾病患者进行为期1年的随访，结果提示术后1年内子宫及病灶体积均未达术前水平[11]。ShuiLian等对通过对三31 重庆医科大学硕士研究生学位论文家医院HIFU治疗中心接受USgHIFU治疗的350例子宫腺疾病患者术后症状缓解的情况进行随访，在为期2年的随访过程中有效随访者有224名，其中203名痛经患者随访至2年痛经缓解率高达82.3%，109例有经量增多的患者症状缓解率达78.9%[12]。而Jae也对韩国某中心接受USgHIFU治疗的346名患者腺疾病患者进行了为期1年的随访，其中约有85%的SSS评分明显降低，生活质量得到显著提高[13]。USgHIFU治疗对局限性或弥漫性病灶的治疗疗效是否有差异，ZhangXin通过随访比较，发现局限性组与弥漫性组缓解程度并无明显差异，表明USgHIFU对局限性及弥漫性子宫腺肌症治疗均有效[14]。磁共振引导下高强度聚焦超声治疗（MR-guidedhighintensityfocusedultrasound,MRgHIFU）由于磁共振对软组织的高分辨率及其能测温的特性，MRgHIFU也日益广泛地用于临床。2006年Rabinovici报道一列36岁妇女治疗后顺利妊娠分娩的个案[15]。MRgHIFU能精确掌握病灶及靶区变化，实时热成像进行充分的术中评估[16]。Fergus等认为USgHIFU治疗相较而言缺乏精准的靶向定位，不能实时进行温度检测，缺乏术中三维立体成像，不能根据术中情况及时调整治疗计划[16]。但MRgHIFU治疗耗时较长、费用昂贵，且体内含有金属异物植入物的患者为该项治疗的绝对禁忌症。居于上述原因，临床上治疗子宫腺肌症的报道不多。Laveena报道了2例MRgHIFU治疗腺疾病的案例，在术后为期3月随访过程中症状严重程度评分（SSS评分）均下降了20分，并且痛经程度得到了完全的缓解，随访至6月时症状缓解程度仍维持术后的缓解水平。治疗过程中通过磁共振热成像进行测量判断每个治疗点平均温度均大于70℃，保证了病灶的坏死[17]。Fukunishi通过一个为期两年的长期随访证明MRgHIFU治疗对AM临床症状缓解有满意的疗效，在随访的39名患者中，随访1月时UFS-QOL评分由51.2分将至35.9分，至24月随访时评分已降至24分[18]。而Fan分析研究了10例磁共振提示病灶厚度为3-10cm之间的行MRgHIFU治疗的患者，在术后1月、3月、6月、12月的随访过程中两例失访，其余患者病灶范围、SSS评分及UFS-QOL评分均呈下降趋势[19]。并发症及处理方式HIFU是一种非侵入性治疗技术，但HIFU治疗仍可能出现并发症及不良反应。HIFU治疗子宫腺疾病常见不良反应包括下腹不适或疼痛，阴道排液、发热等，但32 重庆医科大学硕士研究生学位论文这些不良反应常较轻微，一般不需特殊处理。因此，HIFU治疗子宫腺肌症是安全的。皮肤损伤为HIFU治疗特有且较为严重的并发症，皮肤烧伤在有腹部手术史的患者中更易出现。Xiong等分析了2011至2014年治疗的534例腺肌病患者，其中118例有腹部手术瘢痕，416例腹部皮肤完整，而在4例治疗区皮肤损伤中无瘢痕组现1例皮肤浅II度烫伤，有瘢痕组出现3例皮肤深II度-III烫伤。I度或浅II度的损伤不需特殊处理可自行缓解，深II度及III度损伤则需对伤口重新切口缝合。在无瘢痕及有瘢痕组其发生率分别为0.24%和2.54%，说明USgHIFU可以安全的应用于有腹部瘢痕的患者，虽然出现腹部皮损的风险存在，但仍在可以接受的范围内[20]。甚至有报道指出，对行过腹部抽脂术的患者行USgHIFU治疗，术中出现皮肤发热的感觉更频繁，但4例患者均未出现腹部皮肤损伤。但MRgHIFU则不推荐应用治疗腹部有瘢痕的腺肌病患者。因超声引导下治疗以冷水为介质，治疗过程中可起到局部降温的作用，而磁共振引导以凝胶为介质，局部温度不能得到满意的控制[8]。神经损伤为HIFU治疗的另一特殊并发症，由于治疗是在镇痛镇静下进行，治疗过程中通过与病人交流，避免在靠近神经处辐照，神经损伤是可以避免的。在Wang报道的12例患者中，其中4例在治疗过程中出现了腿针刺样麻木感，立即停止治疗后症状消失，术后患者亦无特殊不适，未行相关处理[9]。随着HIFU治疗的广泛开展，临床方案不断完善，医生的经验不断增加，既往曾报道过的不良反应及并发症如肉眼血尿、尿失禁、膀胱直肠漏、肠穿孔等，因完善的肠道准备及适应症的选择，其发生率已大大降低。综上所述，HIFU是有前途的治疗子宫腺疾病的一种方式。目前的证据显示HIFU治疗子宫腺疾病是安全有效的。如何规范HIFU治疗子宫腺疾病，以提高治疗的安全性及有效性，值得进一步研究。33 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重庆医科大学硕士研究生学位论文[J].重庆医学.2013.(20):2369-2375.[11]LongL,ChenJ,XiongY,etal.Efficacyofhigh-intensityfocusedultrasoundablationforadenomyosistherapyandsexuallifequality[J].IntJClinExpMed.2015.8(7):11701-11707.[12]ShuiL,MaoS,WuQ,etal.High-intensityfocusedultrasound(HIFU)foradenomyosis:Two-yearfollow-upresults[J].UltrasonSonochem.2015.27:677-681.[13]LeeJS,HongGY,ParkBJ,etal.Ultrasound-guidedhigh-intensityfocusedultrasoundtreatmentforuterinefibroid&adenomyosis:AsinglecenterexperiencefromtheRepublicofKorea[J].UltrasonSonochem.2015.27:682-687.[14]ZhangX,LiK,XieB,etal.Effectiveablationtherapyofadenomyosiswithultrasound-guidedhigh-intensityfocusedultrasound[J].IntJGynaecolObstet.2014.124(3):207-211.[15]RabinoviciJ,InbarY,EylonSC,etal,FreundlichD.Pregnancyandlivebirthafterfocusedultrasoundsurgeryforsymptomaticfocaladenomyosis:acasereport[J].HumReprod.2006.21(5):1255-1259.[16]CoakleyFV,FosterBR,FarsadK,etal.PelvicapplicationsofMR-guidedhighintensityfocusedultrasound[J].AbdomImaging.2013.38(5):1120-1129.[17]PolinaL,NyapathyV,MishraA,etal.NoninvasivetreatmentoffocaladenomyosiswithMR-guidedfocusedultrasoundintwopatient[J]s.IndianJRadiolImaging.2012.22(2):93-97.[18]H.Fukunishi,K.Funaki,K.Yamaguchi,Two-yearoutcomeofMRgFUStreatmentofadenomyosis,http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.9962/pdf[19]FanTY,ZhangL,ChenW,etal.FeasibilityofMRI-guidedhighintensityfocusedultrasoundtreatmentforadenomyosis[J].EurJRadiol.2012.81(11):3624-3630.[20]XiongY,YueY,ShuiL,etal.Ultrasound-guidedhigh-intensityfocusedultrasound(USgHIFU)ablationforthetreatmentofpatientswithadenomyosisandpriorabdominalsurgicalscars:Aretrospectivestudy[J].IntJHyperthermia.2015.31(7):777-783.35 重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢时间飞逝，岁月如梭，转眼就站在毕业的门槛上。回首往昔，除了对光阴一去不复返的感慨，更多的是对父母亲人、对老师、对学校、对同学的感谢。在此，我衷心地感谢王智彪教授、张炼教授给予的悉心教诲和悉心关怀。导师渊博的专业知识、严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严于律己、宽以待人的崇高风范，朴实无法、平易近人的人格魅力对本人影响深远。本次论文从选题到完成，每一步都是在导师的悉心指导下完成的，倾注了导师大量的心血。在此，谨向导师表示崇高的敬意和衷心的感谢！在写论文的过程中，遇到了很多的问题，在老师的耐心指导下，问题都得以解决。从开始进入课题到论文的顺利完成，一直都离不开学院各位老师、同学给我热情的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意！在此我向重庆医科大学生物医学工程学院的所有老师表示衷心的感谢，谢谢你们七年的辛勤栽培，特别是邹建忠老师、杜永洪老师，感谢你们在教学的同时更多的是传授我为人处事的方法、道理，谢谢你们孜孜不倦的教诲。最后要感谢的是我的父母，他们不仅培养了我对生活和知识的浓厚兴趣，让我在漫长的人生旅途中使心灵有了虔敬的归依，而且也为我能够顺利的完成毕业论文提供了巨大的支持与帮助。在未来的日子里，我会更加努力的学习和工作，不辜负父母对我的殷殷期望！我一定会好好孝敬他们，报答他们！今天作为大学生活的一个节点，它不仅是大学生活的一个结尾，也是新旅程的一个起点。希望自己在未来的日子里能继续年少的梦想，始终秉持“勿忘初心，永不言弃”的理念。在此，特别向参加论文评审核答辩的各位教授表示衷心的感谢！36 重庆医科大学硕士研究生学位论文攻读硕士学位期间发表的论文[1]郑婵,张炼,高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病的临床应用进展[J].现代医药卫生,201632（8）（已收录）[2]郑婵,张炼,剖宫产切口瘢痕妊娠的诊治进展[J].现代医药卫生,2016.32（13）（已收录）37