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分类号：R541学校代码：10062密级：学号：2013702354硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：32例急性心肌梗死合并心脏破裂院内死亡病例的临床特征TITLE：Clinicalfeaturesof32casesofcardiacruptureinpatientsin-hospitaldeathwithacutemyocardialinfarction一级学科：临床医学二级学科：内科学心血管病论文作者：陈卫强导师：齐向前教授天津医科大学研究生院二〇一六年五月 分类号：R541学校代码：10062密级：学号：2013702354学位类别：科学学位专业学位□√学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：32例急性心肌梗死合并心脏破裂院内死亡病例的临床特征TITLE：Clinicalfeaturesof32casesofcardiacruptureinpatientsin-hospitaldeathwithacutemyocardialinfarction一级学科：临床医学二级学科：内科学心血管病论文作者：陈卫强导师：齐向前教授导师组成员：张健钟明惠王永德天津医科大学研究生院二〇一六年五月 天津医科大学硕士学位论文II 天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的：研究急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)合并心脏破裂(cardiacrupture，CR)院内死亡病例的临床特征，包括CR死亡构成比、时间分布、相关因素及独立危险因素。方法：连续收集2012年2月至2016年2月在泰达国际心血管病医院住院期间明确诊断AMI的69例院内死亡病例，根据住院期间直接死亡原因将此69例病例分为CR组（32例）和非CR组（37例），32例CR患者均由心脏超声和/或心包穿刺明确诊断为CR；对此32例CR患者的由心梗发作至临床死亡的时间进程进行绘图分析；采用Kaplan-Meier单因素分析及COX生存风险比例模型多因素分析对AMI合并CR院内死亡患者的临床特征，对包括生存风险相关因素及独立因素进行比较分析。结果：1．本研究显示，在AMI患者住院期间直接死亡原因中，CR构成比高达47%；CR患者由心梗发病至死亡的时间进程显示，CR死亡存在两个发病高峰期，分别在发病后24小时内和发病后5-8天内，并且69%的患者在发病7天内死亡。2.Kaplan-Meier单因素分析显示此次发病入院前糖尿病病史、心绞痛病史、心梗病史、PCI史以及入院后LV-Dd、EF、TnI值、冠状动脉造影检查等8项因素为AMI合并CR的相关因素(P＜0.05)。3.COX生存风险比例模型多因素分析显示患者的性别、年龄、糖尿病病史、ST段抬高型急性心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、LV-Dd、EF、TnI、D-Dimer、WBC等11项因素为AMI合并CR的独立危险因素(P＜0.05)。结论:1.CR为住院期间AMI患者的主要死亡原因，CR死亡的时间多在AMI发病后1周内。2.AMI合并CR通常具有女性、高龄、透壁梗死（心电图具有前壁、下壁及ST段抬高心梗表现）、TnI明显升高、D-Dimer升高以及WBC明显升高等临床特征。3.与非CR（心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭）死亡的患者相比，CR患者似乎具有更加相对“正常”的临床指标，例如更高的EF值，更低的LV-Dd值，并且多数既往无心绞痛、糖尿病及PCI史。III 天津医科大学硕士学位论文4.AMI并CR具有一定迷惑性和突发性，处理不当，容易产生医疗纠纷，有必要对AMI合并CR的临床特征、发病机制及诊治策略加强研究，以期早期识别CR高危患者，加强与患者家属沟通；同时对高危患者加强临床诊治及护理管理，预防和减少CR发生率。关键词：急性心肌梗死心脏破裂院内死亡临床特征IV 天津医科大学硕士学位论文AbstractObjective：Toinvestigatethesurvivalriskandcorrelationfactoraboutcardiacrupture(CR)inpatientsafteracutemyocardialinfarction(AMI)．Methods：69consecutivecasesofAMIin-hospitaldeathfromFebruary2012toFebruary2016wereselecte．32casesoccurredCRthatconfirmedbyechocardiogramorpericardiocentesiswereanalyzed．SurvivalriskandcorrelationfactorwereanalyzedwithunivariateKaplan-MeieranalysisandmultivariateCoxanalysis.Results:Patientswhoaccompaniedwithfemale，advancedinyears,transmuralinfarction，absencediabeticmellitus，significantlyincreasedTnI、D-DimerandWBCweremorelikelytooccurCR．PatientswhoaccompaniedwithenlargedLV-Dd，EFlessthan50%,anginapectorisandPCIhistorywerelesslikelytooccurCR．Conclusions:CRwerethemainin-hospitaldeathfactorsforpatientswithAMI．Thefollowingclinicalfactors:female,eldly,transmuralinfarction,absencediabeticmellitus,significantlyincreasedTnI、D-DimerandWBCweremorelikelytooccurCR；butenlargedLV-Dd，EFlessthan50%,anginapectorisandPCIhistorywerelesslikelytooccurCR;SoCRpatientsseemtobemore"normal"comparedwiththoseAMIpatientswithoutCR.ItisnecessarytostrengthenthestudyfortheclinicalfeaturesofAMIwithCR,inordertoearlyidentificationofpatientsathighriskofCR.AtthesametimethroughstrengthenthediagnosisandtreatmenttheAMIpatientswithhighriskofCR,wecanpreventorreducetheincidenceofCR.Keywords：acutemyocardialinfarctionAMIcardiacruptureCRin-hospitaldeath;clinicalfeaturesV 天津医科大学硕士学位论文目录中文摘要……………………………………………………………………………ⅠAbstract……………………………………………………………………………VI缩略语/符号说明…………………………………………………………………Ⅴ前言…………………………………………………………………………………1研究现状、成果…………………………………………………………………1研究目的、方法…………………………………………………………………132例急性心梗死合并心脏破裂院内死亡病例的临床特征……………………21.1对象和方法…………………………………………………………………21.1.1研究对象………………………………………………………………21.1.2相关定义………………………………………………………………21.1.3排除标准………………………………………………………………21.1.4量化赋值………………………………………………………………21.1.5统计学处理……………………………………………………………31.2结果…………………………………………………………………………41.2.1CR时间分布……………………………………………………………41.2.2Kaplan-Meier单因素分析及风险曲线…………………………………41.2.3COX生存风险比例模型多因素分析…………………………………111.3讨论…………………………………………………………………………131.4小结…………………………………………………………………………15结论…………………………………………………………………………………16参考文献……………………………………………………………………………17发表论文和参加科研情况说明……………………………………………………21综述…………………………………………………………………………………22急性冠状动脉综合征合并心脏破裂的机制、临床危险因素及防治进展……22综述参考文献……………………………………………………………………31致谢…………………………………………………………………………………40个人简历……………………………………………………………………………41VI 天津医科大学硕士学位论文缩略语英文全称缩写中文名称AcutemyocardialinfarctionAMI急性心肌梗死CardiacruptureCR心脏破裂ST-elevationmyocardialinfarctionSTEMIST段抬高型心肌梗死EjectionfractionEF射血分数CoronaryangiographyCAG冠状动脉造影PercutaneouscoronaryinterventionPCI经皮冠状动脉介入治疗PrimarypercutaneouscoronaryinterventionpPCI直接经皮冠状动脉介入治疗AcutecoronarysyndromeACS急性冠状动脉（冠脉）综合征GlobalRegistryofAcuteCoronaryEventsGRACE全球注册的急性冠脉事件研究BrainnatriureticpeptideBNP脑钠肽VII 天津医科大学硕士学位论文前言前言研究现状、成果急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)合并心脏破裂（CardiacRupture,CR），是在AMI基础上发生的一类具有致命危险的机械性合并症，包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂。随着临床诊治流程及内外科医学技术的不断进步，在直接PCI（Primarypercutaneouscoronaryintervention,primaryPCI,pPCI）治疗AMI的再灌注时代，ST段抬高型AMI合并CR的发生率已经由6%下降至1%左右[1-3]，但是CR的院内病死率仍然居高不下，国外研究数据显示，AMI合并CR的总体病死率仍然高达58%，如果单纯予以药物保守治疗，左室游离壁破裂病死率通常为100%，室间隔穿孔病死率也高达90%[4,5]；即使予以早期外科手术治疗，左室游离壁破裂其病死率仍高达80%，室间隔穿孔的病死率为41%。[3,6]。已有的研究显示具有以下临床特征的患者更易发生AMI合并CR：高龄、女性、既往没有糖尿病病史、既往没有心绞痛病史、首次发生心肌梗死、单支血管病变、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死、入院时低血压、高的心率、ST段明显抬高、心肌标志物阳性、溶栓治疗、延迟入院以及延迟再灌注等[1,2,6]。研究目的、方法研究目的：AMI合并CR的患者具有非常之高的病死率，目前临床实践工作中仍以内科预防以减少CR合并症为主，因此有必要结合本院临床实际对AMI合并CR患者的临床特征加强研究，以期早期识别心脏破裂高危患者；有利于针对高危患者加强临床诊治及护理管理，预防和减少心脏破裂发生率。研究方法：连续收集2012年2月至2016年2月最近4年在泰达国际心血管病医院住院期间明确诊断为急性心肌梗死并发生院内死亡的患者病历资料，重点分析急性心肌梗死合并心脏破裂院内死亡患者的临床特征；共完成收集69例AMI院内死亡病例的入院前后详细病历资料及相关检验检查结果，将此69例病例分为CR组（32例）和非CR组（37例），重点分析CR组（32例）患者的临床特征。1 天津医科大学硕士学位论文正文32例急性心梗死合并心脏破裂院内死亡病例的临床特征1.1对象和方法1.1.1研究对象连续收集2012年2月至2016年2月在泰达国际心血管病医院住院期间明确诊断AMI的69例院内死亡病例（男性41例，女性28例；平均年龄69.45±10.32岁），根据死亡病历讨论记录，69例患者的直接死亡原因：心脏破裂32例（47%）、心源性休克14例（20%）、恶性心律失常13例（19%）、心力衰竭9例（13%）、呼吸衰竭1例（1%）。我们收集69例AMI院内死亡病例的入院前后详细病历资料及相关检验检查结果，包括：性别、年龄、ST段抬高型急性心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、LV-Dd、EF、TnI、BNP、D-Dimer、白细胞、血红蛋白、血糖、肌酐、eGFR、直接死亡原因、入院前心梗发作至到达医院时间、心梗发作到死亡时间、入院时的收缩压、舒张压、心率、是否行直接PCI、是否于发病12小时内完成再灌注、冠脉造影以及入院前糖尿病病史、高血压病史、心绞痛病史、心梗病史、CAG史、PCI史、CABG史等；我们将此69例病例分为CR组（32例）和非CR组（37例），重点分析32例AMI合并CR患者（男性15例，女性17例；平均年龄71.06±10.66岁）的临床特征。1.1.2相关定义本文的探讨的急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)为1型急性心肌梗死（根据第三版“急性心肌梗死全球定义”），即冠状动脉粥样硬化病变基础上产生的缺血相关的自发性急性心肌梗死[7]。心脏游离壁破裂的诊断是与大量心包积液有关的突发性心源性休克或低血压，并使用心脏超声和/或心包穿刺术予以证实；室间隔穿孔的诊断首先是体格检查的结果，如发现心脏收缩期杂音，并随后使用超声心动图检查证实。1.1.3排除标准（1）非自发性急性心肌梗死，比如介入或手术相关的急性心肌梗死；（2）非急性心肌梗死相关的心脏破裂，比如外伤所致的心脏破裂。1.1.4量化赋值我们选择其中28项可能对心脏破裂的发生产生影响的临床因素，应用量化赋值的方法进行分层分析（见表1）。2 天津医科大学硕士学位论文正文表1AMI院内死亡病例量化赋值表临床因素赋值性别女（0）；男（1）年龄（岁）＜65（0）；≥65（1）既往糖尿病否（0）；是（1）既往高血压否（0）；是（1）既往心绞痛病史否（0）；是（1）既往心梗病史否（0）；是（1）既往PCI史否（0）；是（1）既往CABG史否（0）；是（1）前壁心梗否（0）；是（1）下壁心梗否（0）；是（1）ST段抬高型心梗否（0）；是（1）直接PCI否（0）；是（1）12小时内完成再灌注否（0）；是（1）冠脉造影检查否（0）；是（1）心包积液否（0）；是（1）收缩压（mmHg）＜110（0）；≥110（1）舒张压（mmHg）＜70（0）；≥70（1）心率（bpm）＜80（0）；≥80（1）LV-Dd（mm）＜50（0）；≥50（1）EF（%）＜50（0）；≥50（1）TnI（ng/ml）＜10（0）；≥10（1）BNP（pg/ml）＜500（0）；≥500（1）D-Dimer（mg/L）＜0.5（0）；≥0.5（1）白细胞（10^9/L）＜10（0）；≥10（1）血红蛋白（g/L）＜110（0）；≥110（1）血糖（mmol/L）＜7.8（0）；≥7.8（1）肌酐（umol/L）＜80（0）；≥80（1）eGFR（ml/min/1.73m*2）＜60（0）；≥60（1）1.1.5统计学处理定量资料表示为算术均数±标准差，定性资料表示为频率或百分比；采用Kaplan-Meier单因素分析及COX生存风险比例模型多因素分析来确定AMI合并CR院内死亡患者的临床特征，对包括CR生存风险相关因素及独立危险因素进行比较分析；P＜0.05被认为差异具有统计学意义；统计分析及绘图采用Excel2003及SPSS19.0版本软件。3 天津医科大学硕士学位论文正文1.2结果1.2.1死亡时间分布根据收集的临床数据，32例AMI合并CR病例的死亡时间分布（图1）可以看出AMI合并CR存在两个高峰期，第一个高峰期发生在24小时内；第二高峰期发生在5-6天。大部分1周内（＜7天）死亡，22例（69%）；7-9天内死亡9例（28%）；9天后死亡1例（3%）。图11.2.2Kaplan-Meier单因素分析及风险曲线根据表1量化赋值，应用Kaplan-Meier单因素分析结果（表2）显示：入院前糖尿病病史、心绞痛病史、心梗病史、PCI史以及入院后LV-Dd、EF、TnI值、冠状动脉造影检查等8项因素为AMI合并CR的相关因素(P＜0.05)表2临床因素AMI（n=69）CR（n=32）P年龄(岁)<652280.968654724性别男41150.141女2817糖尿病4 天津医科大学硕士学位论文正文否45250.008是247高血压否29140.884是4918前壁心梗否42170.531是2715下壁心梗否39180.378是3014ST段抬高型心梗否1640.284是5328直接PCI否44200.918是251212h再灌注无54220.242有1510心绞痛病史无35230.003有349心梗病史无59320.005有100PCI史无63320.01有60CABG史无66320.088有30冠脉造影检查否32190.01是3713心包积液否58250.787是107SBP(mmHg)5 天津医科大学硕士学位论文正文<11030100.4571103922DBP(mmHg)<7035130.917703419心率(次/分)<8033160.623803616LV-Dd<5042250.02350256EF<5040130.044502718TnI<1038100.010102720BNP<50029140.1425002411D-Dimer<0.52290.9010.54022WBC<1028110.134104121血红蛋白<110720.1821106230血糖<7.823140.5917.84318肌酐<8034210.558803411eGFR<6033110.9146035216 天津医科大学硕士学位论文正文再根据Kaplan-Meier单因素分析结果对具有统计学差异的8项因素分别绘制风险曲线如下：图2有无糖尿病（否，0；是，1）的心梗病例发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.008)图3有无心绞痛病史（否，0；是，1）的心梗患者发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.003)7 天津医科大学硕士学位论文正文图4有无心梗病史（否，0；是，1）的心梗患者发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.005)图5有无PCI史（否，0；是，1）的心梗病例发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.010)8 天津医科大学硕士学位论文正文图6有无冠脉造影检查（否，0；是，1）的心梗病例发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.010)图7不同LV-Dd水平（＜50mm，0；≥50mm，1）的心梗患者发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.023)9 天津医科大学硕士学位论文正文图8不同EF水平（＜50%，0；≥50%，1）的心梗患者发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.044)图9不同TnI水平（＜10ng/ml，0；≥10ng/ml，1）的心梗患者发生心脏破裂死亡的风险比较(P=0.010)10 天津医科大学硕士学位论文正文1.2.3COX生存风险比例模型多因素分析COX生存风险比例模型多因素分析（表3）显示患者的性别、年龄、糖尿病病史、ST段抬高型急性心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、LV-Dd、EF、TnI、D-Dimer、WBC等11项因素为急性心肌梗死合并心脏破裂的独立危险因素(P＜0.05)。11 天津医科大学硕士学位论文正文表3AMI合并CR的多因素COX回归分析cox回归方程中的变量95.0%CI用于Exp(B)临床因素BSEWalddfSig.Exp(B)下部上部性别-5.5862.5284.8831.027.004.000.532年龄13.3293.92011.5601.001614768.828282.9921.336E9高血压-1.4412.249.4111.522.237.00319.440糖尿病-4.9832.0116.1431.013.007.000.353前壁心梗16.0956.3436.4401.0119775657.1139.0232.449E129下壁心梗12.3155.7694.5571.033222929.9742.7411.813E10ST段抬高心梗-10.3184.0776.4041.011.000.000.098直接PCI-1.27662.013.0001.984.279.0001.706E52自发病12小时内完成再-7.1033.9673.2071.073.001.0001.957灌注既往心绞痛病史-.1751.525.0131.909.839.04216.688陈旧心梗病史-10.13448.888.0431.836.000.0001.629E37PCI史-7.95466.951.0141.905.000.0003.423E53CABG史7.48967.448.0121.9121788.014.0004.615E60冠脉造影检查2.67962.024.0021.96614.571.0009.080E53入院心脏超声有无心包-.3931.779.0491.825.675.02122.038积液收缩压-6.3804.2672.2361.135.002.0007.265舒张压-1.2553.002.1751.676.285.001102.442心率-.6162.408.0651.798.540.00560.593LV-Dd10.8873.4649.8781.00253486.84360.20647517171.105EF6.1001.88210.5021.001445.85811.14217841.870Tnl2.6101.2764.1861.04113.6031.116165.793BNP-4.6883.0382.3811.123.009.0003.548D-Dimer-5.3731.7119.8571.002.005.000.133WBC11.0904.1197.2511.00765526.45320.4512.100E8血红蛋白1.2832.253.3241.5693.608.044298.399肌酐-8.99586.151.0111.917.000.0002.664E69eGFR-10.22486.143.0141.906.000.0007.676E6812 天津医科大学硕士学位论文正文1.3讨论AMI合并CR的病因及病理生理机制尚未完全明确。有临床研究认为前壁心肌梗死、缺乏侧枝循环和单支血管病变是AMI、合并CR发生的重要的发病原因[8-11]，这可能表明一个突然的相对较大的冠状动脉血流减少是导致心脏发生破裂的根本原因[11]。随着直接冠状动脉介入治疗（PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention,primaryPCI,pPCI）和规范化药物治疗的发展，CR的发生率虽然逐渐下降[3]，但是国内外有调查数据显示，CR仍然是AMI患者当前院内死亡的主要原因之一[12,13]，有关AMI合并CR导致院内死亡的比例不同的文献报道有着一定的差距，虽然大部分文献报道中通过心脏超声和/或心包穿刺证实ST段抬高型AMI患者人群中CR的发生率为1%-3%左右[6,14]，合并CR的患者在AMI院内死亡患者中占比为10-30%[6,15]；然而，AMI合并CR造成的死亡病例只有尸检后才能被确诊，有研究显示尸体解剖证实AMI院内死亡患者合并生CR的比例高达30%到65%[16]。考虑到CR通常需要心脏超声、心包穿刺和或尸检等技术方法予以明确诊断，而仍有不少医院尚无法保证每个AMI院内死亡患者都能通过上述方法予以明确是否存在CR，因此，AMI合并CR的真实发生率很可能被临床低估，CR是AMI患者院内死亡的一个常见原因[3,17]。本研究显示，在我院AMI患者住院期间直接死亡原因中，CR占比高达46.37%（32/69），考虑这与我院AMI院内死亡患者能在抢救过程中及时完成心脏超声检查有关，根据当前统计数据，可以明确，AMI合并CR已经是我院AMI院内死亡的首要原因。既往临床研究数据显示，AMI合并CR表现出两个高峰期，即早期CR发生高峰是AMI发病24小时之内，而晚期CR发生高峰是AMI发病第3天到第5天[8,10,18,41]；并且基础研究证明，早期CR和晚期CR机制有所差别。早期CR梗死区心肌无明显炎症细胞侵润并且心脏也无明显扩张，临床研究及动物实验研究表明早期CR很可能主要与细胞凋亡相关，并且细胞凋亡在心肌梗死区压力负荷最高的区域最为明显[19-22]。晚期CR与梗死区心肌胶原纤维的分解与合成有关，表现为心脏的重塑与愈合过程。实验及临床研究显示心梗后心肌胶原纤维的分解与合成主要与炎症细胞、基质金属蛋白酶、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及遗传基因易感性等因素相关。临床检查显示AMI患者白细胞多明显增高，病理检查证实梗死区心肌有大量炎症细胞侵润[23-27]；并且通过对AMI合并13 天津医科大学硕士学位论文正文晚期CR的患者对比研究显示，在炎症细胞侵润和基质金属蛋白酶表达中，发生破裂比未发生破裂的患者更明显[28,29]；而基质金属蛋白酶单核苷酸多态性与遗传基因易感性可能导致基质金属蛋白酶在某些人群中过度表达；上述因素都可能导致心肌胶原纤维破坏、心肌变薄、心脏扩大，从而导致CR的发生率增加[30]；动物实验研究证实，炎症反应、基质金属蛋白酶活动增强导致心肌胶原纤维分解、心脏重塑、左室扩张及功能障碍等因素参与了CR的病理生理过程[31]。我们的临床数据同样显示CR导致死亡存在两个高峰期，分别在AMI发病后24小时内和AMI发病后5-8天内，并且69%的AMI合并CR患者在AMI发病7天内死亡。这提示我们AMI患者入院1天内和1周时是CR发生的高度危险时间，需要加强与患者家属沟通，减少医患纠纷；同时对高危患者加强临床诊治及护理管理，预防和减少心脏破裂发生率。既往的临床研究显示具有以下临床特征的患者更易发生AMI合并CR：高龄、女性、没有糖尿病病史、既往没有心绞痛病史、首次发生心肌梗死、单支血管病变、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死的患者[10,11,18,32]；近期的临床研究显示CR风险还与入院时低血压、高的心率、ST段抬高程度、心肌标志物阳性、溶栓治疗、延迟入院以及延迟再灌注等因素有关[6,33,34]；根据GRACE研究数据显示，在行pPCI治疗的ST段抬高型AMI的患者群中，CR的发生率为0.7%，比未行pPCI组的1.1%低（P＜0.05）[3,6]；pPCI有助于降低AMI合并CR的发生率，而pPCI的最新进展在促使AMI患者总体预后改善的同时，也导致一些合并症的发生率增加，最重要的合并症是冠状动脉介入治疗相关血管的突然闭塞，这同样会导致再发心肌梗死所致的CR的风险增加[35]。由于出血及炎症反应可能是CR相关的关键的病理性因素[12]，CR患者还可能表现为血红蛋白降低、白细胞数量的增多及早期出现的心包积液；现有研究发现AMI合并CR的风险与出血因素相关[12,36]，出血可能是CR相关的关键的病理性因素[28]，心肌内的夹层血肿和内部出血可能在心肌重塑过程中增加CR的风险性[37]；心肌内夹层血肿和心肌内部出血可以表现为血红蛋白下降，患者临床表现为贫血、心包积液，而且心包内血性积液可能在致命的CR合并症出现前存在数天之久[38]，这意味着AMI合并CR可能是存在一个动态演变的过程。有关高血压和AMI合并CR之间的关系是有争议的，虽然有研究表明既往有高血压病史、心肌梗死后就诊时高血压会增加CR风险[39,40]，但是也有研究认为既往没有高血压病史、心肌梗死后就诊时低血压会增加CR风险[6,41]；还是有不少研究表明CR和高血压之间的关系并不密切[8,11,14 天津医科大学硕士学位论文正文33,42]。本研究通过Kaplan-Meier单因素分析显示此次发病入院前糖尿病病史、心绞痛病史、心梗病史、PCI史以及入院后LV-Dd、EF、TnI值、冠脉造影检查等8项因素为急性心肌梗死合并心脏破裂的相关因素(P＜0.05)；COX生存风险比例模型多因素分析显示患者的性别、年龄、糖尿病病史、ST段抬高型急性心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、LV-Dd、EF、TnI、D-Dimer、WBC等11项因素为急性心肌梗死合并心脏破裂的独立危险因素(P＜0.05)。而其他临床因素，如BNP、血红蛋白、血糖、肌酐、eGFR、入院前心梗发作至到达医院时间、心梗发作到死亡时间、入院时的收缩压、舒张压、心率、是否行直接PCI、是否于发病12小时内完成再灌注、高血压病史、CABG史等在本研究中未能发现有统计学意义。GRACE研究数据显示，截止2010年，全球登记注册的ACS病例共60,198例，共有273例病例发生CR，其中115例病例发生室间隔穿孔，118例病例发生心脏游离壁破裂；在急性ST段抬高型心肌梗死患者群中有0.9％的CR发生率，在非ST段抬高型心肌梗死患者群中有0.17％CR发生率，在不稳定性心绞痛患者群中有0.25％的CR发生率。AMI合并CR患者群的病死率高达58.0％，风险明显比未合并CR患者群的4.5％病死率要高（P＜0.05）[6]；因此，在ST段抬高AMI主要通过直接经皮冠状动脉介入治疗以实现心肌再灌注的时代，CR仍然是目前临床工作中面临的一个严重挑战[43]。1.4小结AMI合并CR为我院AMI患者住院期间的主要死因，心脏破裂死亡的时间多在急性心梗发病后1周内。此类患者的临床特征为：女性、高龄、透壁梗死（心电图具有前壁、下壁及ST段抬高心梗表现）、TnI明显升高、D-Dimer升高、白细胞升高、更高的EF值、更低的LV-Dd值以及既往无心绞痛、糖尿病及PCI史。作为一项观察性回顾性小样本病例研究，本研究在阐述上述研究结论时具有一定程度上固有局限性和潜在的偏误，包括收集的非随机化数据，信息不全或缺失，28项临床因素可能存在重复特征性，潜在的药物治疗混杂因素等；此外，既往研究过的和心脏破裂相关的一些临床因素，比如人工心脏按压、持续胸痛症状、心包摩擦音体征、侧枝循环情况、心肌梗死的面积、心电图动态演变、入院前后用药情况、某些特征性的分子生物学标记物在本研究中并没有探究。15 天津医科大学硕士学位论文结论结论AMI合并CR为我院AMI患者住院期间的主要死因，心脏破裂死亡的时间多在急性心梗发病后1周内，并且分别在发病24小时内和7天左右呈现出两个高峰。此类患者通常具有女性、高龄、透壁梗死（心电图具有前壁、下壁及ST段抬高心梗表现）、TnI明显升高、D-Dimer升高以及白细胞明显升高等临床特征；与非心脏破裂（心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭）死亡的患者相比，心脏破裂患者似乎具有更加相对“正常”的临床指标，例如更高的EF值，更低的LV-Dd值，并且多数既往无心绞痛、糖尿病及PCI史，因此也更具有迷惑性和突发性，处理不当，容易产生医疗纠纷；因此有必要对急性心梗合并心脏破裂的临床特征、发病机制及诊治策略加强研究，以期早期识别心脏破裂高危患者，加强与患者家属沟通，减少医患纠纷；同时对高危患者加强临床诊治及护理管理，预防和减少心脏破裂发生率。16 天津医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]BatesRJ,BeutlerS,ResnekovL,etal.Cardiacrupture--challengeindiagnosisandmanagement[J].AmJCardiol,1977,40(3):429-437.[2]DellborgM,HeldP,SwedbergK,etal.Ruptureofthemyocardium.Occurrenceandriskfactors[J].BrHeartJ,1985,54(1):11-16.[3]FiguerasJ,AlcaldeO,BarrabesJA,etal.Changesinhospitalmortalityratesin425patientswithacuteST-elevationmyocardialinfarctionandcardiacruptureovera30-yearperiod[J].Circulation,2008,118(25):2783-2789.[4]DaviesRH,DawkinsKD,SkillingtonPD,etal.Latefunctionalresultsaftersurgicalclosureofacquiredventricularseptaldefect[J].JThoracCardiovascSurg,1993,106(4):592-598.[5]PoulsenSH,PraestholmM,MunkK,etal.Ventricularseptalrupturecomplicatingacutemyocardialinfarction:clinicalcharacteristicsandcontemporaryoutcome[J].AnnThoracSurg,2008,85(5):1591-1596.[6]Lopez-SendonJ,GurfinkelEP,LopezDSE,etal.FactorsrelatedtoheartruptureinacutecoronarysyndromesintheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents[J].EurHeartJ,2010,31(12):1449-1456.[7]WhiteHD,ThygesenK,AlpertJS,etal.ClinicalimplicationsoftheThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction[J].Heart,2014,100(5):424-432.[8]CrenshawBS,GrangerCB,BirnbaumY,etal.Riskfactors,angiographicpatterns,andoutcomesinpatientswithventricularseptaldefectcomplicatingacutemyocardialinfarction.GUSTO-I(GlobalUtilizationofStreptokinaseandTPAforOccludedCoronaryArteries)TrialInvestigators[J].Circulation,2000,101(1):27-32.[9]MoreyraAE,HuangMS,WilsonAC,etal.Trendsinincidenceandmortalityratesofventricularseptalruptureduringacutemyocardialinfarction[J].AmJCardiol,2010,106(8):1095-1100.[10]NakamuraF,MinaminoT,HigashinoY,etal.Cardiacfreewallruptureinacutemyocardialinfarction:ameliorativeeffectofcoronaryreperfusion[J].Clin17 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天津医科大学硕士学位论文参考文献ANALYSISOF47CONSECUTIVEAUTOPSYCASES[J].Circulation,1965,31:202-208.[33]FrenchJK,HellkampAS,ArmstrongPW,etal.MechanicalcomplicationsafterpercutaneouscoronaryinterventioninST-elevationmyocardialinfarction(fromAPEX-AMI)[J].AmJCardiol,2010,105(1):59-63.[34]易莉莎,姚尚龙,武庆平,等.急性心肌梗死后心脏破裂患者的相关因素分析[J].武汉大学学报(医学版),2013,34(02):245-248.[35]KawamuraM,DaidaH.[Complicationsrelatedtoproceduresforacutecoronarysyndrome][J].NihonRinsho,2006,64(4):788-793.[36]QianG,LiuHB,WangJW,etal.Riskofcardiacruptureafteracutemyocardialinfarctionisrelatedtoariskofhemorrhage[J].JZhejiangUnivSciB,2013,14(8):736-742.[37]Vargas-BarronJ,RoldanFJ,Romero-CardenasA,etal.Intramyocardialdissectinghematomaandpostinfarctioncardiacrupture[J].Echocardiography,2013,30(1):106-113.[38]FiguerasJ,BarrabesJA,SerraV,etal.HospitaloutcomeofmoderatetoseverepericardialeffusioncomplicatingST-elevationacutemyocardialinfarction[J].Circulation,2010,122(19):1902-1909.[39]彭艳,王玉娟.急性心肌梗死并发心脏破裂临床分析25例[J].中国社区医师,2014,30(03):12-13.[40]吴小滢,周玉杰,李艳芳,等.急性心肌梗死并发心脏破裂30例临床分析[J].心肺血管病杂志,2011,30(04):277-279.[41]NozoeM,SakamotoT,TaguchiE,etal.ClinicalmanifestationofearlyphaseleftventricularrupturecomplicatingacutemyocardialinfarctionintheprimaryPCIera[J].JCardiol,2014,63(1):14-18.[42]GoldbergRJ,GoreJM,AlpertJS,etal.Cardiogenicshockafteracutemyocardialinfarction.Incidenceandmortalityfromacommunity-wideperspective,1975to1988[J].NEnglJMed,1991,325(16):1117-1122.[43]GaoXM,WhiteDA,DartAM,etal.Post-infarctcardiacrupture:recentinsightsonpathogenesisandtherapeuticinterventions[J].PharmacolTher,2012,134(2):156-179.20 天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：[1]ChenW,HuaK,GuH,etal.MethylenetetrahydrofolatereductaseC667TpolymorphismisassociatedwithincreasedriskofcoronaryarterydiseaseinaChinesepopulation[J].ScandJImmunol,2014,80(5):346-353.SCI收录，IF:1.926在学期间参加科研情况：1、2015-2017，炎症小体基因变异与冠心病发生和预后的关联及机制研究，2014BWKZ010，滨海新区卫生局，8.5万，课题负责人2、2013-2015，微小RNA多态性与冠心病遗传易感机制研究，2013KZ007，天津市卫生局，自筹，第二承担人21 天津医科大学硕士学位论文综述综述急性冠状动脉综合征合并心脏破裂的机制、临床危险因素及防治进展1概念及研究背景急性冠状动脉（冠脉）综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）的病理生理学机制是易损斑块的溃疡或破裂诱发凝血级联反应和血小板聚集导致冠状动脉内血栓形成和（或）冠状动脉血管痉挛，从而引起冠脉血管管腔狭窄程度的急剧加重甚至急性闭塞[1]。ACS根据临床表现包含：ST段抬高型ACS（ST段抬高型急性心肌梗死、冠状动脉痉挛）、非ST段抬高型ACS（包括非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛），部分的心脏性猝死。CR是急性心肌梗死，主要是在ST段抬高型急性心肌梗死基础上发生的一种致命的机械性合并症，包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂。现有的临床研究大部分是有关ST段抬高型急性心肌梗死（透壁性急性心肌梗死）合并CR的病例研究；而有关非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛、部分的心脏性猝死合并CR的临床数据很少；而根据全球注册的急性冠脉事件研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents,GRACE）数据显示，截止2010年，全球登记注册的ACS病例共60,198例，共有273例病例发生CR，其中115例病例发生室间隔穿孔，118例病例发生心脏游离壁破裂；在急性ST段抬高型心肌梗死患者群中有0.9％的CR发生率，在非ST段抬高型心肌梗死患者群中有0.17％CR发生率，在不稳定性心绞痛患者群中有0.25％的CR发生率。ACS合并CR患者群的病死率高达58.0％，风险明显比未合并CR患者群的4.5％病死率要高（P＜0.05）；在行直接冠状动脉介入治疗（PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention,primaryPCI,pPCI）的ST段抬高型ACS的患者群中，CR的发生率为0.7%，比未行pPCI组的1.1%低（P＜0.05）[2,3]。由于临床数据收集所限，该注册研究没有进一步提供部分的心脏猝死人群合并CR以及ACS合并乳头肌断裂病例相关研究数据。随着pPCI和规范化药物治疗的发展，CR的发生率虽然逐渐下降[3]，但是国内外有调查数据显示，CR仍然是ACS患者当前院内死亡的主要原因之一[4,5]，有关ACS合并CR导致院内死亡的比例不同的文献报道有着一定的差距，虽然大部分文献报道中通过心脏超声和/或心包穿刺证实ST段抬高型ACS患者人群中22 天津医科大学硕士学位论文综述CR的发生率为1%-3%左右[2,6]，合并CR的患者在ACS院内死亡患者中占比为10-30%[2,7]；然而，ACS合并CR造成的死亡病例只有尸检后才能被确诊，有研究显示尸体解剖证实ACS院内死亡患者合并生CR的比例高达30%到65%[8]。考虑到CR通常需要心脏超声、心包穿刺和或尸检等技术方法予以明确诊断，而仍有不少医院尚无法保证每个ACS院内死亡患者都能通过上述方法予以明确是否存在CR，因此，ACS合并CR的真实发生率很可能被临床低估，CR是ACS患者院内死亡的一个常见原因[3,9]。在ST段抬高ACS主要通过直接经皮冠状动脉介入治疗以实现心肌再灌注的时代，CR仍然是目前临床工作中面临的一个严重挑战[10]。2病因及病理生理机制ACS合并CR的病因及病理生理机制尚未完全明确。有临床研究认为前壁心肌梗死、缺乏侧枝循环和单支血管病变是ACS合并CR发生的重要的发病原因[11-14]，这可能表明一个突然的相对较大的冠状动脉血流减少是导致心脏发生破裂的根本原因[14]。有临床数据显示，ACS合并CR表现出两个高峰期，即早期CR发生高峰是ACS发病24小时之内，而晚期CR发生高峰是ACS发病第3天到第5天[11,13,15]；而且如图1所示一项日本2014年的研究数据也同样显示了ACS合并CR存在早晚两个高峰期现象[14]。图1基础研究证明，早期CR和晚期CR机制有所差别。23 天津医科大学硕士学位论文综述早期CR梗死区心肌无明显炎症细胞侵润并且心脏也无明显扩张，临床研究及动物实验研究表明早期CR很可能主要与细胞凋亡相关，并且细胞凋亡在心肌梗死区压力负荷最高的区域最为明显[16-19]。晚期CR与梗死区心肌胶原纤维的分解与合成有关，表现为心脏的重塑与愈合过程。实验及临床研究显示心梗后心肌胶原纤维的分解与合成主要与炎症细胞、基质金属蛋白酶、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及遗传基因易感性等因素相关。临床检查显示ACS患者白细胞多明显增高，病理检查证实梗死区心肌有大量炎症细胞侵润[20-24]；并且通过对ACS合并晚期CR的患者对比研究显示，在炎症细胞侵润和基质金属蛋白酶表达中，发生破裂比未发生破裂的患者更明显[25,26]；而基质金属蛋白酶单核苷酸多态性与遗传基因易感性可能导致基质金属蛋白酶在某些人群中过度表达；上述因素都可能导致心肌胶原纤维破坏、心肌变薄、心脏扩大，从而导致CR的发生率增加[27]；动物实验研究证实，炎症反应、基质金属蛋白酶活动增强导致心肌胶原纤维分解、心脏重塑、左室扩张及功能障碍等因素参与了CR的病理生理过程[28]。此外，有研究发现ACS合并CR的风险与出血因素相关[29]，出血可能是CR相关的关键的病理性因素[25]。心肌内的夹层血肿和内部出血可能在心肌重塑过程中增加CR的风险性[30]。心肌内夹层血肿和心肌内部出血可以表现为血红蛋白下降，患者临床表现为贫血、心包积液，而且心包内血性积液可能在致命的CR合并症出现前存在数天之久[31]，这意味着ACS合并CR可能是存在一个动态演变的过程。3临床特征及相关危险因素既往的临床研究显示具有以下临床特征的患者更易发生ACS合并CR：高龄、女性、没有糖尿病病史、既往没有心绞痛病史、首次发生心肌梗死、单支血管病变、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死的患者[13-15,32]；近期的临床研究显示CR风险还与入院时低血压、高的心率、ST段抬高程度、心肌标志物阳性、溶栓治疗、延迟入院以及延迟再灌注等因素有关[2,33,34]；由于出血及炎症反应可能是CR相关的关键的病理性因素，CR患者还可能表现为血红蛋白降低、白细胞数量的增多及早期出现的心包积液；而pPCI的最新进展在促使ACS患者总体预后改善的同时，也导致一些合并症的发生率增加，最重要的合并症是冠状动脉介入治疗相关血管的突然闭塞，这同样会导致再发心肌梗死所致的CR的风险增加[35]。24 天津医科大学硕士学位论文综述ACS合并CR患者临床还表现为在发病之前阶段较少的使用β阻滞剂、阿司匹林、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂，可能反映出该类患者既往慢性缺血性疾病的发病率较低。但是，在到达医院的第一天，ACS合并CR的患者人群仍然相对非CR的患者人群较少给予了指南推荐的β阻滞剂、阿司匹林、他汀、低分子肝素、噻吩并吡啶类药物[36]。此外，ACS患者住院期间不恰当的身体活动似乎增加ACS合并CR的风险[37]。高血压和ACS合并CR之间的关系是有争议的，虽然有研究表明既往有高血压病史、心肌梗死后就诊时高血压会增加CR风险[38,39]，但是也有研究认为既往没有高血压病史、心肌梗死后就诊时低血压会增加CR风险[36]；还是有不少研究表明CR和高血压之间的关系并不密切[11,14,33,40]。4临床防治进展虽然临床诊治流程及内外科医学技术的不断进步，在pPCI治疗ACS的再灌注时代，即使ST段抬高型ACS合并CR的发生率已经由6%明显下降至1%左右[3,41,42]，但是CR的院内病死率仍然居高不下，ACS合并CR的总体病死率仍然高达58%；如果单纯予以药物保守治疗，左室游离壁破裂病死率通常为100%，室间隔穿孔病死率也高达90%[43,44]；即使予以早期外科手术治疗，左室游离壁破裂其病死率仍高达80%，室间隔穿孔的病死率为41%。[2,3]。考虑到ACS合并CR的患者具有如此之高的病死率，目前临床实践工作中仍以内科预防以减少CR合并症为主。4.1内科预防情况内科主要通过高危患者的早期识别、最佳药物治疗、再灌注治疗和规范化预防措施等方法来减少ACS合并CR的发生率。4.1.1高危患者早期识别管理CR是ACS的最严重的合并症之一，具有极高的病死率[45]。早期预防和诊治是降低ACS合并CR导致死亡风险的关键因素[46]。由于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛以及部分的心脏性猝死发病早期有着共同的病理生理机制、相似的临床症状以及基本相同的临床处置流程，因此，目前临床普遍使用ACS这一概念并根据相关危险因素来实行对ACS患者的早期识别和危险分层；ACS的诊断和治疗管理需要快速决策以及医院各部门之间的紧密配合。ACS患者临床表现多伴有急性胸痛，但是国外有统计显示，门急诊的急性25 天津医科大学硕士学位论文综述胸痛患者中，只有20-30%的病人是ACS，其中10-15%发生急性心肌梗死，大约50%的急性胸痛患者是低风险组部分，并不需要立即住院。而同时，又有2-8%的ACS患者在其他学科的急诊被误诊。因此，许多医院成立了胸痛中心来优化ACS的诊断和治疗流程[47]。4.1.2ACS的药物治疗原则由于ACS患者心脏事件的风险明显增加，其中包括复发性心肌梗死；因此，对于ACS患者有必要应用最佳药物治疗方案，以帮助高风险患者预防CR。如果情况允许，最佳药物治疗方案应包括β受体阻滞剂、双重抗血小板药物、低分子肝素、血管紧张素转化酶抑制剂以及他汀类药物等[3,48]。在既往研究中，CR较少发生在正在服用硝酸酯类[49]、β阻滞剂[50]和他汀类[51]药物的患者人群中，突出显示了在急性心肌梗死患者中使用恰当药物治疗的重要性；而在GRACE注册研究中，同样证实使用推荐的药物治疗方案和死亡率下降相关[52]，而且该研究进一步证实早期是否使用β阻滞剂及低分子肝素（入院后24小时之内）和CR发生率高低有关：图2即显示β阻滞剂和低分子肝素明确具有降低CR风险的作用，并且是独立因素[36]。图24.1.3ACS的再灌注治疗原则和局限性26 天津医科大学硕士学位论文综述有关ACS再灌注治疗的可能作用，对于CR具有防止或者还是促进作用一直是许多研究的兴趣焦点。由于CR与一个完全的和持续的且没有侧枝循环的冠状动脉闭塞有关[53,54]，这就解释了为什么CR更频繁地发生在首次发生ST段抬高型ACS患者的人群中，这也代表着该类患者有必要获得早期再灌注治疗的机会。ACS的再灌注治疗方式包括：溶栓治疗和冠状动脉内介入治疗。其中，溶栓疗法的作用一直是有争议的：溶栓治疗可能导致心肌再灌注不足和再灌注损伤，从而导致CR[55]，在一些研究中，溶栓治疗和CR的增加有关[56,57]；而在另外一些研究中，观察到CR的发生频率更低[58]；除了在少数结果试验中[59]，多变量分析未能明确溶栓药物是否能作为一个CR的独立危险因素[60-64]。图3显示在GRACE注册研究中，溶栓药物治疗时间延迟与CR发生率增加之间的稳固增长关系，这也再次验证了既往来自杜克大学的研究有关CR和溶栓延迟的风险之间的关系的多个随机临床试验结果的荟萃分析[64]。图327 天津医科大学硕士学位论文综述一份来自意大利急性心肌梗死生存试验（GISSI）的试验分析数据也证实了溶栓治疗时间和CR风险之间的独立相关，在心梗演变的起初的7小时，溶栓治[65]疗降低CR风险，17个小时之后，破裂风险显著增高；但是，此结果在LATE[66]研究中未能得到证实。年龄也可能发挥重要作用，在高龄患者中晚期溶栓治疗会产生一个非常高[65,67]的CR风险。与溶栓治疗相比，pPCI再灌注治疗明确具有防止CR的保护性作用，独立[61,63,68]于其他危险因素。pPCI恢复冠状动脉血流成功率更高，而出血的风险更[60,61]低，这两个重要的因素解释了pPCI与溶栓相比机械合并症更少的原因。Nakatani等人的一项纳入了2209例PCI治疗ST段抬高型ACS的研究发现，即使在距离ACS症状发作的12-24小时之间，未成功再灌注组的机械合并症发病[61]率风险也要比成功的再灌注治疗组高。[3]在过去30年里，再灌注治疗技术的进步使CR的发生率逐渐下降。研究[3,表明，ACS在再灌注治疗问世之前,ST段抬高型ACS合并CR发生率高达6%41,42][15,69,70]，其中室间隔穿孔的发生率为1-3%。越来越多地使用再灌注治疗似[11,15,33,40,71]乎使得CR的机械合并症的发病率较过去明显下降。对ST段抬高型[72]ACS患者，建议在出现症状的12小时内立即进行再灌注治疗；在出现ST段[11]抬高型ACS症状的6小时之内进行溶栓治疗或直接行冠状动脉内介入治疗[33]，其室间隔穿孔的发生率能下降到1%以下，而且Morenoetal.报道在患者症状发作后的12h内进行直接冠状动脉内介入治疗患者左室游离壁破裂的发生率[73]是1.8%；由于直接经皮冠状动脉介入治疗可能合并的发病相关血管的无复流以及后继的冠状动脉内血栓形成，也会增加再发心肌梗死及CR的风险；鉴于目前仍无法彻底避免介入相关合并症，为最大限度的减少人为因素影响，提高患者pPCI再灌注治疗的安全性和有效性，需要在有经验的介入中心由符合介入资质的工作人员来完成pPCI再灌注治疗：2015年国内指南建议医院24小时应诊，介入中心PCI量≥50例/年，术者PCI量≥50例，并力争ST段抬高型ACS患[74]者进入入医院至发病相关血管开通时间≤90分钟。现有研究证实，ACS合并CR表现出两个高峰，即早期CR发生高峰是ACS28 天津医科大学硕士学位论文综述发病24小时之内，而晚期CR发生高峰是ACS发病第3天左右[11,13,15]；而且大多数的早期CR发生在患者到达医院之前。因此，即便在直接冠状动脉内介入治疗时代，我们仍不能有效干预早期CR的预后。因此，大部分早期CR的人群不能从直接冠状动脉内介入治疗中获益，这可能是在直接冠状动脉内介入治疗时代CR发生率仍然相对较高的的一个原因。这与Nakamuraetal.之前的报告一致，即早期再灌注治疗不能减少早期CR的发生率，早期CR较晚期CR预后更差[13]。但是，针对ACS患者实现早期再灌注可以降低晚期CR的发生率，从而降低ACS后患者总体的CR发生率[36]。因此，有必要根据缺血性CR相关的危险因素对ACS患者进行早期识别和有效的危险因素分层，在ACS的急性期应强调预防CR所致的机械性的合并症，早期和有效的再灌注治疗对于预防CR及改善患者预后是必要的：早期实行直接经皮冠状动脉介入治疗改善或恢复血流在血管和心肌再灌注水平可能是降低CR风险的关键因素[75]，尽管这种方法目前仍无法有效降低ACS合并早期CR的发生率。总而言之，早期溶栓再灌注梗死相关动脉可能起到减少CR发生率的保护作用,而晚期溶栓可能促进心肌内的出血和破裂；而早期成功的pPCI可以有效减少CR的发生率，尽管目前的再灌注治疗方法仍无法有效降低早期CR的发生率。4.1.4ACS的规范预防措施ACS患者为减少CR合并症，需要在心肌梗死的急性期，尤其是在住院期间避免情绪过于波动，同时减少不恰当的身体体力活动（如用力排便等）[37]；出院后需要明确改变生活方式（比如戒烟，有规律的身体活动，地中海饮食等），同时患者应该被告知对于心脏不适症状如何做出正确的识别和反应[76]。4.2ACS合并CR后的外科治疗情况外科治疗主要指针对ACS出现CR合并症患者而进行的手术治疗。众所周知，CR是最为严重的ACS机械性合并症[14,15,43,44,69,70,73,77]。一旦ACS合并CR，尤其是心脏游离壁破裂，如果住院期间不加以干预，病死率通常为100%，外科手术几乎是唯一挽救患者生命的办法[78]，并且外科手术越延迟，CR患者的病死率越高，ACC/AHA指南建议一旦出现ACS合并CR，应该考虑立即行外科手术治疗[79]；而国内外也有研究建议ACS合并CR（主要指室间隔破裂）患者，应该待患者病情相对稳定后择期再行手术治疗可以降低手术风险，但是患者在等待手术期间病死率极高，其中室间隔破裂三周内病死率高达29 天津医科大学硕士学位论文综述80%[79-82]。尽管外科手术修复ACS合并的室间隔穿孔已经有将近数十年的历史,而且在过去的十余年里这一技术有很大的提高[83,84]，研究数据显示医院内ACS合并CR的病死率仍然高居不下[2,32,44]。其中室间隔穿孔患者接受药物保守治疗和手术治疗的院内病死率分别为90%和45%[43,44]。与室间隔穿孔相比左室游离壁破裂的预后更糟（药物治疗保守病死率100%，手术治疗病死率80%），这与先前的研究一致[2,85]。4.3ACS合并CR后的内科治疗情况针对ACS合并CR的患者，内科首先需要努力维持患者的生命体征，即血流动力学的相对稳定，为后续治疗争取时间。采取的措施包括心肺复苏、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）以及相应的药物支持治疗等。针对一些无法获得外科手术治疗机会的ACS合并室间隔穿孔的患者，内科有尝试介入封堵手术，部分病例效果不错，可以作为外科修补手术的有效补充治疗[86]。5展望相信随着社会公众对于ACS认知程度的不断提高、医学技术的不断进步以及有关ACS合并CR的病因、发病机制、病理生理过程及相关危险因素研究的不断深入，根据患者临床特征，通过对ACS患者实行早期识别和危险分层，将ACS的高危患者尽早送入最近的胸痛中心，各诊疗部门紧密配合，予以合理的药物及早期再灌注治疗，并对幸存患者实行规范的预防措施，能有效降低ACS合并CR患者的数量；而对于已经发生CR的患者，内科团队尽其所能维持患者生命体征，外科团队尽早予以手术治疗，对于ACS合并室间隔穿孔，必要时可采取内科介入封堵治疗方案，将有利于提高ACS合并CR患者的生存率。30 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