COPD合并肺癌的临床特征分析及Th17相关细胞因子与其发病风险的关联

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．．３一；－－霉扣—：分类号Ｒ５６３．９巧级公开学号２００２０１３＂７学校代码９００３１杀若年勢火？聲硕壬学化文ＣＯＰＤ合并肺癌的临床特征分祈及孔１７相关细胞因子与其发病风险的关？ｒ－廖晨指导教师白莉副教授￣￣李亚斐教授王关荣教授导师组成员王建春教授姚伟副教授培养单位第五军匯大学第二咐属度晚呼吸内科申请学位类别硕去专业学位专业名称内科学（呼吸系病）—？论文提交日期２０１６年５月论文答辩日期２０１６年５月答辩委员会主席文富强教授评闽人王导新教授王建春教授，Ｉ—１—＇■、—：ｒ一二；、、－二—六五月０年；Ｖ？—本课题受第Ｈ军医大学第二附属医院学科建设基金资助兴－梦去名ｒ．站、、：為‘：－＇：片著Ｃ’．产；碳子．：－－：＇－；：；蟲盏證，＇：寒起． 第Ｈ军医大学研究生学位论文独创性声明秉承学校严谨的校风和科研作风，本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加ＬＸ标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。一申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担切相关责扁任。论文作者签名：日期：一廣幕第Ｈ军医大学硏究生学位论文版权使用授权书本人完全了解第五军医大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属第王军医大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为第王军医大学。学校有权保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可！＾乂公布学位论文的全部或部分内容（保密内容除外），可Ｌ乂采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：放受指导教师签名：Ｋ心日＇期：｝０山、％ 目录缩略语表....................................................................................................................................................1英文摘要....................................................................................................................................................3中文摘要....................................................................................................................................................7论文正文COPD合并肺癌的临床特征分析及Th17相关细胞因子与其发病风险的关联.10前言...........................................................................................................................10第一部分基于胸部CT的慢性阻塞性肺疾病不同表型与肺癌临床特征的相关性分析121.1对象和方法.......................................................................................................121.2结果...........................................................................................................141.3讨论...........................................................................................................221.4小结...........................................................................................................24第二部分Th17相关细胞因子与慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的相关性研究.........252.1材料和方法.......................................................................................................252.2实验结果...........................................................................................................272.3讨论...........................................................................................................362.4小结...........................................................................................................38全文结论...........................................................................................................................39参考文献...........................................................................................................................40文献综述慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的研究进展......................................................................46参考文献...........................................................................................................................50攻读学位期间发表的论文....................................................................................................................56致谢..................................................................................................................................................57 第三军医大学硕士学位论文缩略语表英文缩写英文全称中文全称COPDChronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病NSCLCNon-smallcelllungcancer非小细胞肺癌SCLCSmallcelllungcancer小细胞肺癌CTComputedtomography计算机断层扫描Th17Thelper17cells辅助性T细胞17BMIBodymassindex体重指数FVCForcedvitalcapacity用力肺活量FEV1.0Forcedexpirationvolumeinonesecond第一秒用力呼气容积GOLDGlobalinitiativeforchronicobstructive慢性阻塞性肺疾病全球倡议lungdiseaseIASLCInternationalassociationforthestudy国际肺癌研究协会oflungcancerOROddsratio比值比CIConfidenceinterval可信区间IL-1βInterleukin1β白介素-1βIL-6Interleukin6白介素-6IL-17Interleukin17白介素-17IL-22Interleukin22白介素-22IL-23Interleukin23白介素-23PLAGL2PleomorphicAdenomaGene-like2多形腺瘤基因2EDTAEthylenediaminetetraaceticacid乙二胺四乙酸NKNaturalkillercells自然杀伤细胞CRPC-reactiveproteinC反应蛋白TGF-βTransforminggrowthfactor-β转录生长因子βTNF-αTumornecrosisfactor-α肿瘤坏死因子αMDSCMyeloidderivedsuppressorcells髓源抑制细胞MMPMatrixmetalloproteinases基质金属蛋白酶1 第三军医大学硕士学位论文SNPSinglenucleotidepolymorphism单核苷酸基因多态性EMTEpithelial-to-mesenchymaltransition上皮细胞间充质转化NF-κBNuclearfactor-κB核因子-κB2 第三军医大学硕士学位论文ClinicalFeaturesofChronicObstructivePulmonaryDiseasewithLungCancerandtheCorrelationbetweenTh17-relatedCytokinesandLungCancerRiskAbstractBackgroundandObjectives:Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)andlungcancerareleadingcausesofmorbidityandmortalityworldwide,andbothofthesediseasesareseriousincreaseinsocialandeconomicburden.ItiswellknownthatsmokingisoneofthecommonriskfactorsforCOPDandlungcancer,andCOPDisamajorindependentriskfactorforlungcanceradjustedforsmoking.LungcancerhasbeenassignedastheprimarycauseofdeathofpatientswithmildtomoderateCOPD.MultipleepidemiologicalandclinicalstudieshavedemonstratedacloselinkbetweenCOPDandlungcancerinpathogenicfactorsandpathogenesis.ThephenotypeofCOPDbasedoncomputedtomography(CT)imagingofthechesthasbeendividedintothreetypes:emphysema,airwayobstruction,andmixedtype.Severalstudiessuggestedthatstructuralemphysemaandairwayobstructionincreasedlungcancerrisk.However,emphysemaischaracterizedbythedestructionofmatrixstructures,epithelialcelldeathandavanishingbloodsupply;onthecontrary,cancerdisplaytheabilitytoavoidapoptosis,proliferateuncontrollablyandcreatenewvascularnetworks.Therefore,inpatientswithCOPDcomplicatedwithlungcancer,therelationshipbetweenlungcancerlocationandemphysemainCOPDisneededtobeexplored.ThecommonpathogenesisofCOPDandlungcancerhasbeenahotspotinthisfield.Atpresent,chronicinflammationhasattractedtheattentionofresearchers.COPDisachronicinflammatorydiseaseofthedistalairways,andtheseverityofCOPDisrelatedtolocalorsystemicinflammatoryresponse.Inaddition,substantialevidenceindicatedthatchronicinflammationcanpromotetumorinitiation.Tumormayoccurinareaswithchronicinflammation,thelongerthedurationofinflammation,thehighertheriskoftumordevelopment.However,thespecificinflammatorycellsandcytokinesthatregulatetheoriginandprogressionofbothdiseasesinthesameindividualarestillnotclear.3 第三军医大学硕士学位论文Thelper17cells(Th17)arenowwidelybelievedtobecriticalfortheregulationofvariousautoimmunediseases,andplayanimportantroleintumorimmuneresponse.Th17cellsspecificsecretionofinterleukin(IL)-17playedanimportantroleintheregulationofinflammation.ArecentstudyfromamousemodelshowedtheroleofTh17cellinthedevelopmentoflungcancer,andtheexpansionofTh17cellswasassociatedwithincreasedtumorgrowthinthepresenceofCOPD-typeinflammation.AlthoughalotofobservationsimplicatedtheinvolvementofTh17cellsandTh17-relatedcytokinesinthepathogenesisofCOPDandlungcancer,theroleofTh17-relatedcytokinesinthecoexistenceoflungcancerandCOPDisnotclear.Therefore,weconductedacase-controlstudytoexploretherelationshipbetweendifferentCOPDphenotypesandclinicalcharacteristicsoflungcancerbasedontheclinicaldataofCOPDpatientswithlungcancer,andtoclarifytherelationshipbetweenlungcancerandemphysema.Ontheotherhand,throughthedetectionoflungcancerpatientswithorwithoutCOPDandhealthycontrolsoftheserumlevelsofTh17-relatedcytokines,weevaluatedtheassociationbetweenTh17-relatedcytokinesandtheclinicalcharacteristicsofCOPDwithlungcancer.Methods:PartI:DifferentphenotypesofchronicobstructivepulmonarydiseasebasedonchestCTandclinicalfeaturesoflungcancer:acorrelationanalysisThrougharetrospectivecase-controlstudy,thedataofclinical-pathologicalinformationwerecollectedfromCOPDwithlungcancerpatients.BasedonchestCT,COPDcomplicatedwithlungcancerpatientsclassifiedasemphysemagrouporairwayobstructivegroup,andemphysemascore.Therelationshipbetweenthetwogroupsofclinicalfeatureswasanalyzed.Inaddition,thepatientsofemphysemagroupweredividedintotumornearemphysemagroupandawayfromemphysemagroup,andtoevaluationtheassociationbetweentumorlocationandseverityofemphysema.PartII:AssociationbetweenTh17-relatedcytokinesandchronicobstructivepulmonarydiseasewithlungcancerConductingacase-controlstudydesign,218NSCLCpatients(70withCOPDweredefinedCOPDgroupand148withoutCOPDweredefinednon-COPDgroup)werecomparedto148healthycontrols,whichmatchednon-COPDpatientsonage,genderandsmoking4 第三军医大学硕士学位论文status(current,former,never).Thedataofclinical-pathologicalfeaturesoftheseparticipantswerecollected.SerumlevelsofTh17-relatedcytokinesthatincludeIL-17A,IL-17F,IL-22,IL-23,andtumornecrosisfactor-α(TNF-α)weremeasuredusingaLuminexassay.Results:PartI:1.MostofpatientswithCOPDwithlungcancerweremale,thecentralsquamouscellcarcinomaandlate-stage.2.Theage,percentageofmalesandsmokingindexinemphysemagroupwerehigherthanthatofairwayobstructivegroup,andthebodymassindex(BMI),ratioofforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1.0)toforcedvitalcapacity(FVC),percentageFEV1.0(FEV1.0%pred)werelowerthanthatofairwayobstructivegroup(P＜0.05).3.Spearman’scorrelationanalysisshowedapositivecorrelationbetweensmokingindexandemphysemascore(P＜0.05);FEV1.0/FVC,FEV1%predandemphysemascorewasnegativelycorrelated(P＜0.05).4.Inpatientsofemphysemagroup,theproportionoftumorlocationawayfromtheemphysemawashigher(69.1%),butwiththeincreaseintheseverityofemphysema,lesionsneartheemphysemapatientsincreased(P＜0.05),andperipheraladenocarcinomamorelikelytodevelopednearemphysema.PartII:1.Comparedwiththepatientsinthenon-COPDgroupandhealthycontrolgroup,patientsinCOPDgroupweresignificantlyolder,moremales,andmoresmokers(P＜0.05)；SCCwasthemostfrequenthistologicaltypeintheCOPDgroup,whereasnon-SCC,especiallyadenocarcinoma,wasmorefrequentinthenon-COPDgroup(P＜0.05).TherewerelesspatientswithstageIVNSCLCintheCOPDgroupthanthatinthenon-COPDgroup(P＜0.05).2.TheserumlevelsofIL-17A,IL-17F,IL-22,IL-23andTNF-αweresignificanthigherintheNSCLCpatients,regardlessofwhethertheyhadCOPD,thaninthehealthycontrols(P＜0.05).However,nosignificantdifferenceswerefoundbetweenNSCLCpatientswithCOPDandpatientswithoutCOPD(P＞0.05).3.Inthesubgroupanalysis,thelevelsofTh17-relatedcytokineswerefoundinaconsistentlyhigherintheI-IIIastagethantheIIIb-IVstageinnon-COPDgroup(P＜0.05).5 第三军医大学硕士学位论文4.IncreasingserumlevelsofTh17-relatedcytokineswereassociatedwithanincreasingriskofNSCLC,adjustedforage,sexandsmokingstatus(P＜0.05).5.ThefiveTh17-relatedcytokines(IL-17A,IL-17F,IL-22,IL-23,andTNF-α)hadpair-wisecorrelationswithSpearman’srankcorrelationcoefficientsof0.646-0.888(P＜0.05).Conclusions:1.MostofpatientswithCOPDwithlungcancerweremale,thecentralsquamouscellcarcinomaandlate-stage.2.InpatientswithCOPDwithlungcancer,mostoftumorlocationawayfromtheemphysema,butwiththeincreaseintheseverityofemphysema,lesionsneartheemphysemapatientsincreased,andperipheraladenocarcinomamorelikelytodevelopednearemphysema.3.SerumlevelsofTh17-relatedcytokineswereconsistentlyelevatedinthepatientswithNSCLC,supportingastrongassociationbetweenTh17-relatedinflammationandNSCLCpatientscomplicatedwithorwithoutCOPD.4.TheelevatedlevelofTh17-relatedcytokineswasanindependentriskfactorforlungcancer.KeyWords:chronicobstructivepulmonarydisease(COPD);lungcancer;emphysema;Thelper17cells(Th17)-relatedcytokines;case-controlstudy6 第三军医大学硕士学位论文COPD合并肺癌的临床特征分析及Th17相关细胞因子与其发病风险的关联摘要背景及目的慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）和肺癌均是高发病率和高死亡率的疾病，严重增加社会经济负担。众所周知，COPD和肺癌重要的共同危险因素——吸烟，并且校正吸烟后，COPD亦是肺癌的独立危险因素。肺癌是COPD尤其是轻中度COPD常见的合并症和死亡原因。大量流行病学和临床研究证实两者无论从致病因素还是发病机制上，都存在密切的联系。COPD表型研究基于胸部计算机断层扫描（Computedtomography,CT），将COPD分为肺气肿型、气道阻塞型和混合型。研究表明结构性肺气肿和气道阻塞均为肺癌发生的危险因素。但是，从病理机制上来看，肺气肿的病理表现为基质结构破坏，上皮细胞死亡和血液供应的消失；恶性肿瘤的特征为避免细胞凋亡、细胞无限增殖和血管生成；二者的发生机制似乎完全相反。因此，肺气肿型COPD患者发展为肺癌的过程中，肿瘤的发生部位与肺气肿的联系，尚不清楚。COPD和肺癌的共同发病机制一直是该领域研究的热点。目前，慢性炎症反应受到研究者的广泛关注。COPD是远端气道的慢性炎症性疾病，COPD的严重程度与局部或全身炎症反应有关。另外，大量证据表明慢性炎症区域肿瘤的发生率增加，炎症持续时间越长，肿瘤发生的危险性越高。然而，哪种类型的炎症细胞及细胞因子参与这两种疾病的发生、发展，尚不清楚。辅助性T细胞17（Thelper17cells,Th17）广泛认为调控各种免疫性疾病，并与肿瘤的免疫反应密切相关。Th17特异性分泌的白介素（Interleukin,IL）-17有调控炎症的作用。近来，在COPD样炎症肺癌小鼠模型中发现Th17细胞数量增加，并且IL-17有调节肿瘤细胞增殖和促进血管生成的作用。虽然，大量研究证实Th17细胞及细胞因子与COPD和肺癌的关系，但在COPD合并肺癌患者中，Th17细胞的作用尚未见报道。综上，本研究基于COPD合并肺癌患者的临床资料信息，采用病例对照研究，探讨基于胸部CT不同COPD表型与肺癌临床特征的关系，进一步明确COPD患者肺癌发生部本课题受第三军医大学第二附属医院学科建设基金资助7 第三军医大学硕士学位论文位与肺气肿的联系。另一方面，通过检测COPD合并肺癌患者、单纯肺癌患者和健康者血清Th17相关细胞因子，探索Th17相关细胞因子与COPD合并肺癌的关系。以期为COPD合并肺癌早期防治及共同发病机制的研究提供依据。方法第一部分：基于胸部CT的慢性阻塞性肺疾病不同表型与肺癌临床特征的相关性分析收集COPD合并肺癌患者的临床资料信息，采用病例对照研究，基于胸部CT进行肺气肿评分，比较不同COPD表型与肺癌临床特征的关系。另外，根据肿瘤病灶部位和肺气肿的关系，将肺气肿型COPD合并肺癌患者分为靠近气肿组和远离气肿组，评价肿瘤病灶部位与肺气肿严重程度的关联。第二部分：Th17相关细胞因子与慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的相关性研究采用病例对照研究，218例非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC）患者，包括COPD合并NSCLC70例（COPD组），单纯NSCLC148例（非COPD组），根据年龄、性别、吸烟状态（现在吸烟、既往吸烟、未吸烟）1:1匹配健康者148例。收集入选者的临床病例资料。通过液相芯片技术检测血清Th17相关细胞因子IL-17A、IL-17F、IL-22、IL-23和TNF-α水平。结果第一部分：1.COPD合并肺癌患者主要为男性，中央型鳞癌居多，中晚期为主。2.肺气肿型年龄、男性比例、吸烟指数均高于气道阻塞型，体重指数（Bodymassindex,BMI）、第一秒用力呼气容积（FEV1.0）占用力肺活量（FVC）的比值（FEV1.0/FVC）、FEV1.0占预计值的百分比（FEV1.0%pred）均低于气道阻塞型（P＜0.05）。3.Spearman’s等级相关性分析显示吸烟指数与肺气肿评分呈正相关（P＜0.05）；FEV1.0/FVC、FEV1%pred与肺气肿评分呈负相关（P＜0.05）。4.肺气肿型COPD合并肺癌患者中，病灶部位远离气肿组比例高（69.1%），但随着肺气肿严重程度增加，病灶靠近肺气肿患者比例增加（P＜0.05），并且靠近气肿区域以周围型腺癌为主。第二部分：1.COPD组年龄、男性比例、吸烟者比例均高于非COPD组和健康组（P＜0.05）；COPD组病理类型主要为鳞癌，而非COPD组主要为非鳞癌（P＜0.05）；TNM分期中，COPD组IV期比例小于非COPD组（P＜0.05）。2.COPD组和非COPD组血清IL-17A、IL-17F、IL-22、IL-23和TNF-α水平均明显高8 第三军医大学硕士学位论文于健康组（P＜0.05），但COPD组和非COPD组间比较无统计学差异（P＞0.05）。3.亚组分析中，非COPD组I-IIIa期患者Th17细胞因子水平高于IIIb-IV期（P＜0.05）。4.校正年龄、性别、吸烟状态后，血清Th17相关细胞因子表达增高，NSCLC发生风险增加（P＜0.05）。5.相关性分析表明IL-17A、IL-17F、IL-22、IL-23和TNF-α之间两两相关，相关系数0.646-0.888（P＜0.05）。结论1.COPD合并肺癌患者的临床特征为男性、中央型鳞癌、中晚期肿瘤。2.COPD合并肺癌患者中，肿瘤病灶部位远离肺气肿区域居多，但随着肺气肿严重程度增加，病灶靠近肺气肿患者比例增加，并且靠近气肿区域以周围型腺癌为主。3.NSCLC患者血清Th17相关细胞因子水平明显高于健康者，说明不论是否合并COPD，Th17型炎症与NSCLC密切相关。4.血清Th17相关细胞因子增高是肺癌发生的独立危险因素。关键词：慢性阻塞性肺疾病；肺癌；肺气肿；Th17相关细胞因子；病例对照研究9 第三军医大学硕士学位论文COPD合并肺癌的临床特征分析及Th17相关细胞因子与其发病风险的关联前言慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是临床上的常见病，多发病。流行病学资料显示，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担第五位，[1]死亡率第三位的疾病。肺癌是全球高发病率的恶性肿瘤之一，占男性肿瘤相关死亡率[2]第一位，女性第二位。众所周知，吸烟相关性疾病中发病率最高的疾病是COPD，死亡率最高的疾病是肺癌，COPD和肺癌重要的共同危险因素——吸烟。COPD患者肺癌的发生风险较吸烟无COPD者增加2-5倍，而40%~70%的肺癌患者合并COPD，肺癌是[3,4]COPD尤其是轻中度COPD常见的合并症和死亡原因。大量流行病学和临床研究证实这两种疾病之间存在密切的联系。近来，COPD表型研究基于胸部计算机断层扫描（Computedtomography,CT），将[5]COPD分为肺气肿型、气道阻塞型和混合型。大量研究表明低剂量CT筛查存在肺气肿[6,7]者肺癌的发生风险显著增高，校正气道阻塞因素后，肺气肿仍是肺癌发生的危险因素。但是，从病理机制上来看，肺气肿主要表现为基质结构破坏，上皮细胞死亡和血液供应的消失；恶性肿瘤的特征为避免细胞凋亡、细胞无限增殖和血管生成；因此，二者的发[8]生机制似乎完全相反。Lim等人研究发现轻度的肺气肿和第一秒用力呼气容积（FEV1.0）占用力肺活量（FVC）的比值（FEV1.0/FVC）下降是COPD患者发生中央型肺癌的独立[9]危险因素。另外，对I期NSCLC患者的研究表明肿瘤易发生于肺气肿严重区域。但COPD患者发展为肺癌的过程中，肿瘤的发生与肺气肿位置的关系，尚需进一步研究证实。COPD和肺癌的共同发病机制一直是该领域研究的热点。虽然烟草暴露是COPD和肺癌重要的共同发病机制之一，但校正烟草相关因素后，COPD仍是肺癌的独立危险因[10,11]素，COPD患者肺癌的发生风险是吸烟无COPD者的2-5倍。这说明COPD和肺癌的关联不仅仅在于吸烟，还存在其他共同的发病机制。新近的研究表明遗传易感性和环境因素、氧化应激、慢性炎症等可能为两者的共同发病机制，其中，慢性炎症学说受到研究者的广泛关注。COPD是远端气道的慢性炎症性疾病，COPD的严重程度与局部或全[12]身炎症反应程度有关。另外，大量证据表明炎症可改变气道上皮和肿瘤微环境，促进肿瘤发生发展和转移，肿瘤可能发生于有慢性炎症的区域，炎症持续时间越长，肿瘤发10 第三军医大学硕士学位论文[13]生的危险性越高。但哪种类型的炎症细胞及细胞因子参与这两种疾病的发生、发展，尚不清楚。辅助性T细胞17（Thelper17cells,Th17），CD4+T辅助细胞一个新的亚群，特异性[14]分泌白介素（Interleukin,IL）-17A和IL-17F。在动物模型中，IL-17A能诱导COPD样[15][16]气道炎症；COPD小鼠模型中，肺组织IL-17mRNA表达增加与肺功能下降有关。另外，COPD患者支气管粘膜下层IL-17A、IL-22、IL-23表达增加，说明Th17相关细胞[17]因子诱导气道炎症，并可能与COPD患者气道重塑有关。另一方面，大量研究发现Th17细胞及其相关细胞因子有促进肿瘤的作用，非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,[18,19][20]NSCLC）患者外周血IL-17、IL-22和IL-23水平均显著高于健康人群。Chen等人发现肿瘤组织中高表达IL-17的NSCLC患者，预后差。近来，在模拟COPD样炎症肺癌小鼠模型中，发现Th17细胞数量增加，并且IL-17有调节肿瘤细胞增殖和促进血管生成的[21]作用。尽管动物模型已经充分证实了在COPD发生肺癌过程中，Th17细胞及IL-17有明显促进肿瘤的作用，但在COPD合并肺癌患者中，Th17细胞及其相关因子的作用与肺癌发生及进展、预后的关系，尚未见报道。综上所述，本研究拟基于COPD合并肺癌患者的临床资料信息，运用病例对照研究，探讨不同COPD表型合并肺癌患者临床特征与肺癌的关系，进一步明确COPD患者肺癌发生部位与肺气肿的联系。另一方面，通过检测COPD合并肺癌患者、单纯肺癌患者和健康者血清Th17相关细胞因子，探索Th17相关细胞因子与COPD合并肺癌的关系，以期为COPD合并肺癌早期防治及共同发病机制的研究提供依据。11 第三军医大学硕士学位论文第一部分基于胸部CT的慢性阻塞性肺疾病不同表型与肺癌临床特征的相关性分析众所周知，COPD的本质是长期暴露于有害颗粒物（吸烟）情况下导致气道和肺组织的慢性炎症，表现为持续存在的气流受限，其机制主要有两部分组成：小气道病变和[22]肺气肿（肺实质的破坏）。COPD患者肺癌的发生风险增加，气道阻塞和肺气肿均是[7]肺癌发生的独立危险因素。大量研究表明低剂量CT筛查存在肺气肿者肺癌的发生风险[6,7]显著增高，校正气道阻塞因素后，肺气肿仍是肺癌发生的危险因素。但从病理机制上来看，肺气肿主要表现为基质结构破坏，上皮细胞死亡和血液供应的消失；恶性肿瘤的特征为避免细胞凋亡、细胞无限增殖和血管生成；因此，二者的发生机制似乎完全相反。在临床实践中发现，COPD患者从临床表现、影像学、肺功能、治疗反应性等方面，都存在很大的异质性，因此，基于胸部CT的COPD不同表型与肺癌临床特征的联系，尚未见报道。目前，基于胸部CT将COPD分为肺气肿型、气道阻塞型和混合型。本研究旨在通过回顾性分析COPD合并肺癌患者的临床病例资料，探讨基于胸部CT的COPD不同表型（尤其是肺气肿型）与肺癌临床特征的联系，进一步说明COPD患者肺气肿与肺癌发生部位的特征，为COPD合并肺癌患者的早期防治提供新思路。1.1对象和方法1.1.1研究设计及对象本研究为病例对照研究。收集2012年1月至2015年5月于第三军医大学新桥医院呼吸内科、胸外科及肿瘤科住院，并诊断为COPD合并肺癌患者418例，COPD的诊断主要根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,[1]GOLD），吸入支气管舒张剂（400µg沙丁胺醇）后，肺功能检测FEV1.0/FVC小于70%，或存在吸烟等高危因素，结合临床症状、体征等予以临床诊断。肺癌根据组织病理学确诊，国际肺癌研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC）[23]第七版标准进行TNM分期。具体分组情况如图1。本研究通过第三军医大学新桥医院伦理委员会批准。12 第三军医大学硕士学位论文图1研究设计分组情况1.1.2临床资料收集COPD合并肺癌患者性别、年龄、身高、体重、体重指指数（Bodymassindex,BMI）、职业、吸烟史、家族史、合并症、肺功能、胸部CT、明确诊断方式、肺癌解剖学分类、组织病理学分类、TNM分期、治疗方式等。1.1.3肺气肿评分由两名呼吸科医师，根据胸部CT表现，独立进行肺气肿评分，评分标准根据国际肺[24]气肿治疗试验标准（NationalEmphysemaTreatmentTrialCriteria），见表1。表1肺气肿严重程度分级评分分级百分比0无1轻度≤10%2中度10-25%3重度25-50%4极重度＞50%1.1.4肺癌解剖学分类中央型肺癌：胸部CT检查明确发生于段及段以上支气管的肺癌，或经纤维支气管镜检查，发现气管或支气管内存在病变，并经病理活检确诊者为中央型。13 第三军医大学硕士学位论文周围型肺癌：胸部CT检查明确发生于段以下支气管的肺癌，或经纤维支气管镜检查，气管或支气管内未发现病变，而经CT/B超引导肺穿刺、淋巴结活检或胸腔镜等方法确诊者为周围型。1.1.5病灶与肺气肿的位置关系靠近气肿：根据胸部CT表现，判断与病灶同一肺叶，并且≤1cm范围内存在结构性肺气肿（如图2A）。远离气肿：根据胸部CT表现，与病灶不同肺叶，或＞1cm范围内存在结构性肺气肿（如图2B）。图2病灶与肺气肿的位置关系1.1.6统计学方法计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验，如有1/5以上理论频数小于5，或有理论频数小于1，采用双向无序Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。Spearman’s等级相关分析吸烟、肺功能和肺气肿评分的相关性。采用SPSS18.0软件进行统计分析，检验水准α设为0.05（双侧检验）。1.2结果1.2.1一般资料本研究共纳入418例COPD合并肺癌患者，其中男性385例（92.1%），女性33例（7.9%）；年龄46-84岁，平均年龄64.68±7.53岁。14 第三军医大学硕士学位论文1.2.2COPD合并肺癌患者解剖学分类构成情况418例COPD合并肺癌患者的解剖学分类构成情况如图3所示。以中央型肺癌为主，246例（58.9%），周围型172例，占41.1%。172例（41.1%）246例中央型（58.9%）周围型图3COPD合并肺癌患者解剖学分类1.2.3COPD合并肺癌患者组织病理类型构成情况418例COPD合并肺癌患者的组织病理类型构成情况如图4所示。主要以非小细胞肺癌为主，365例，占87.3%，其中鳞癌194例（46.4%），腺癌159例（38.0%）其它类型12例（2.9%），包括非典型类癌4例，腺鳞癌3例，大细胞肺癌3例，非小细胞肺癌（NOS-未分型）1例，肉瘤样癌1例；小细胞肺癌53例，占12.7%。12例（2.9%）53例（12.7%）159例（38.0%）腺癌鳞癌194例小细胞肺癌（46.4%）其它类型图4COPD合并肺癌患者组织病理类型构成情况15 第三军医大学硕士学位论文1.2.4COPD合并肺癌患者分期构成情况418例COPD合并肺癌患者分期构成情况如图5所示。其中I-IIIa期145例，占34.7%，包括Ia期19例（4.5%），Ib期23例（5.5%），IIa期23例（5.5%），IIb期18例（4.3%），IIIa期62例（14.8%）；IIIb-IV期273例，占65.3%，包括IIIb期43例（10.3%），IV期230例（55.0%）。19例23例23例（4.5%）（5.5%）（5.5%）Ia期18例（4.3%）Ib期230例62例IIa期（55.0%）（14.8%）IIb期43例IIIa期（10.3%）IIIb期IV期图5COPD合并肺癌患者肿瘤分期构成情况1.2.5265例COPD合并肺癌患者临床特征与肺气肿的关系418例COPD合并肺癌患者，127例未在我院行胸部CT检查，26例无治疗前CT或大量胸腔积液压缩肺组织导致无法进行肺气肿评分。因此，将265例患者根据胸部CT表现，分为肺气肿型和气道阻塞型，一般资料及临床特征的比较见表2。肺气肿型平均年龄65.23岁，明显大于气道阻塞型62.35岁，差异有统计学意义（P=0.006）。肺气肿型男性比例（96.9%），明显大于气道阻塞型（81.7%）（P＜0.001）。气道阻塞型BMI明显大于肺气肿型，差异有统计学意义（P=0.002）。根据吸烟状况不同，分为现在吸烟者、既往吸烟者（戒烟大于6个月）和未吸烟者，两组吸烟状况构成具有统计学差异，即肺气肿型吸烟者比例大于气道阻塞型（90.2%vs.77.5%）（P=0.013），吸烟指数均数分别为867.99、693.24年支（P=0.032）。肺气肿型与气道阻塞型的解剖学分类、病理类型、TNM分期、病灶肺叶之间的比较未见明显统计学差异（P＞0.05），但两组均以中央型肺癌、鳞癌、中晚期肺癌为主，病灶于右肺上叶多见。肺功能的比较中，肺气肿型FEV1.0/FVC均数55.58%明显低于气道阻塞型（均数62.89%）（P＜0.001）；FEV1.0占预计值的百分比（FEV1.0%pred）均数为57.68%，较气道阻塞型65.02%低，差异有统计学意义（P=0.024）。16 第三军医大学硕士学位论文另外，Spearman’s等级相关性分析显示吸烟指数与FEV1.0/FVC、FEV1.0%pred未见2明显相关性（P＞0.05），与肺气肿评分呈正相关，r=0.158，P=0.047；FEV1.0/FVC、2FEV1%pred与肺气肿评分呈负相关，r=-0.316、-0.188，P＜0.05；FEV1.0/FVC与2FEV1%pred呈正相关，r=0.572，P＜0.001。（见表3）表2COPD合并肺癌患者临床特征与肺气肿的关系肺气肿型气道阻塞型P值n=194n=71年龄（岁）65.23±7.5462.35±7.620.006性别，n（%）男性188（96.9%）58（81.7%）＜0.001女性6（3.1%）13（18.3%）2体重指数（kg/m）22.00±3.2023.37±2.980.002吸烟状况，n（%）现在吸烟者129（66.5%）45（63.4%）0.013既往吸烟者46（23.7%）10（14.1%）未吸烟者19（9.8%）16（22.5%）吸烟指数（年支）867.99±600.71693.24±542.560.032解剖学分类，n（%）中央型113（58.2%）37（52.1%）0.372周围型81（41.8%）34（47.9%）病理类型，n（%）腺癌75（38.7%）27（38.0%）0.970鳞癌90（46.4%）32（45.1%）小细胞肺癌23（11.9%）10（14.1%）其它类型6（3.1%）2（2.8%）TNM分期，n（%）I-II37（19.1%）14（19.7%）0.906III-IV157（80.9%）57（80.3%）*肺功能（%）FEV1.0/FVC55.58±11.4062.89±9.23＜0.001FEV1.0%pred57.68±18.4565.02±18.740.024病灶肺叶，n（%）左肺上36（18.6%）10（14.1%）0.526下36（18.6%）14（19.7%）右肺上52（26.8%）20（28.2%）中5（2.6%）5（7.0%）17 第三军医大学硕士学位论文下39（20.1%）11（15.5%）其它26（13.4%）11（15.5%）*：表示肺功能的比较中，肺气肿与气道阻塞的例数为112/47例；病灶部位其它：包括双肺、多肺叶病灶，或纵膈型；FEV1.0/FVC：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值；FEV1.0%pred：第一秒用力呼气容积占预计值的百分比。表3吸烟指数、肺功能、肺气肿评分的相关性（相关系数）吸烟指数（年支）FEV1.0/FVCFEV1%pred肺气肿评分吸烟指数（年支）1FEV1.0/FVC-0.0361**FEV1.0%pred-0.0100.5721****肺气肿评分0.158-0.316-0.1881*：表示P＜0.05；**：表示P＜0.001；FEV1.0/FVC：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值；FEV1.0%pred：第一秒用力呼气容积占预计值的百分比。1.2.6194例肺气肿型COPD合并肺癌患者临床特征与病灶部位的关系肿瘤部位与肺气肿的关系见表4。靠近气肿组平均年龄65.75岁，与远离气肿组65.00岁比较，无统计学差异（P＞0.05）。两组间性别构成比和BMI无明显差异（P＞0.05）。病灶靠近气肿组与远离气肿组吸烟状况构成比及吸烟指数均未见明显差异（P＞0.05）。靠近气肿组与远离气肿组的解剖学分类存在差异，靠近气肿组周围型肺癌占56.7%，明显高于远离气肿组（P=0.005）。并且靠近气肿组组织病理类型主要以腺癌为主，35例（58.3%），远离气肿组主要以鳞癌为主76例（56.7%），差异有统计学意义（P＜0.001）。两组患者TNM分期和肺功能的比较未见明显差异（P＞0.05）。此外，远离气肿组肺气肿评分轻度为主，84例（62.7%），靠近气肿组中重度为主，差异有统计学意义（P＜0.001）。表4COPD合并肺癌患者临床特征与病灶部位的关系靠近气肿组远离气肿组P值n=60n=134年龄（岁）65.75±8.4865.00±7.100.551性别，n（%）男性60（100%）128（95.5%）0.22418 第三军医大学硕士学位论文女性0（0.0%）6（4.5%）2体重指数（kg/m）22.04±2.9821.98±3.300.906吸烟状况，n（%）现在吸烟者38（63.3%）91（67.9%）0.576既往吸烟者17（28.3%）29（21.6%）未吸烟者5（8.3%）14（10.4%）吸烟指数（年支）781.67±510.48906.64±634.960.181解剖学分类，n（%）中央型26（43.3%）87（64.9%）0.005周围型34（56.7%）47（35.1%）病理类型，n（%）腺癌35（58.3%）40（29.9%）＜0.001鳞癌14（23.3%）76（56.7%）小细胞肺癌9（15.0%）14（10.4%）其它类型2（3.3%）4（3.0%）TNM分期，n（%）I-II12（20.0%）25（18.7%）0.826III-IV48（80.0%）109（81.3%）*肺功能（%）FEV1.0/FVC53.81±10.1756.29±11.850.302FEV1.0%pred59.19±19.3657.07±18.16。0.586肺气肿评分，n（%）轻度11（18.3%）84（62.7%）＜0.001中度25（41.7%）39（29.1%）重度16（26.7%）8（6.0%）极重度8（13.3%）3（2.2%）*：表示肺功能的比较中，靠近气肿组与远离气肿组的例数为32/80例；病灶部位其它：包括双肺、多肺叶病灶，或纵膈型；FEV1.0/FVC：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值；FEV1.0%pred：第一秒用力呼气容积占预计值的百分比。1.2.7肺气肿型COPD合并肺癌患者病灶部位与肺气肿严重程度的关系肿瘤发生部位与肺气肿严重程度的关系见表5。根据胸部CT肺气肿评分，轻度（1分）到极重度（4分）肺气肿之间，肺癌的解剖分类未见明显差异（P=0.292）。肺气肿极重度患者病灶靠近气肿比例明显高于轻度患者（72.7%vs.11.6%），差异有统计学意义（P＜0.001）。19 第三军医大学硕士学位论文表5肿瘤病灶部位与肺气肿评分关系[n(%)]1分2分3分4分P值n=95n=64n=24n=11中央型61（64.2%）34（53.1%）11（45.8%）7（63.6%）0.292周围型34（35.8%）30（46.9%）13（54.2%）4（36.4%）靠近气肿组11（11.6%）25（39.1%）16（66.7%）8（72.7%）＜0.001远离气肿组84（88.4%）39（60.9%）8（33.3%）3（27.3%）由图6可见，COPD合并肺癌患者解剖学分类与肺气肿严重程度未见明显相关性（P=0.292）。80%70%64.2%63.6%60%53.1%54.2%50%46.9%45.8%40%35.8%36.4%中央型30%周围型/周围型肺癌百分比20%中央10%0%1分2分3分4分肺气肿评分图6解剖学分类与肺气肿严重程度关系（P=0.292）20 第三军医大学硕士学位论文由图7可见，随着肺气肿严重程度增加，病灶靠近肺气肿患者比例增加（P＜0.001）。100%88.40%90%80%72.70%66.70%70%60.90%60%50%远离肺气肿百分比/39.10%40%33.30%靠近气肿27.30%30%远离气肿20%11.60%病灶部位靠近10%0%1分2分3分4分肺气肿评分图7病灶部位与肺气肿严重程度关系（P＜0.001）1.2.8肺气肿型COPD合并肺癌患者病灶部位与肺功能分级的关系由于COPD的诊断包括肺功能明确诊断和临床诊断，因此，仅对112例通过肺功能诊断的肺气肿组COPD合并肺癌患者进行分析。根据GOLD分级，轻度12例（10.7%），中度59例（52.7%），重度35例（31.3%），极重度6例（5.3%）。由于极重度患者较少，因此分为肺功能轻-中度及重度以上患者与肿瘤发生部位的比较，见表6。两组间肺癌解剖学分类的构成未见差异（P=0.674），但病灶靠近气肿组与远离气肿组存在差异，即肺功能提示重度以上者主要表现为病灶靠近气肿，占70.7%，轻-中度阻塞者主要表现为病灶远离气肿，占69.0%（P＜0.001）。表6肿瘤病灶部位与肺功能关系[n(%)]轻-中度重度以上P值n=71n=41中央型41（57.7%）22（53.7%）0.674周围型30（42.3%）19（46.3%）靠近气肿组22（31.0%）29（70.7%）＜0.001远离气肿组49（69.0%）12（29.3%）21 第三军医大学硕士学位论文1.3讨论本研究证实COPD合并肺癌患者主要以男性、中央型、鳞癌、晚期为主；并且首次基于胸部CT，明确COPD合并肺癌患者肿瘤病灶多发生于远离肺气肿区域；但随着肺气肿严重程度增加，病灶靠近肺气肿患者比例增加，并且靠近气肿区域更易发生周围型腺癌。大量流行病学研究证实吸烟与COPD和肺癌密切相关，但仅有约20%的长期吸烟者[25][11]发展为COPD，10%-15%发展为肺癌。COPD是肺癌的独立危险因素，COPD患者肺[10]癌的发生风险是吸烟无COPD者的2-5倍。因此，遗传易感性与COPD和肺癌的共同发[26][27]病机制有关。香烟烟雾中致癌物质损伤支气管上皮细胞，促使支气管上皮局部癌变，与中央型肺鳞癌密切相关。我们早期关于COPD合并肺癌临床特征的研究中已证实与单[28]纯肺癌者比较，COPD合并肺癌患者中央型鳞癌多见，晚期为主。本研究基于大样本量进一步证实以上结论，418例COPD合并肺癌患者中，中央型肺癌246例，占58.9%，鳞癌194例，占46.4%。由于肺癌与COPD的临床症状相似，对于COPD患者容易忽略肺癌的筛查，所以，COPD合并肺癌患者诊断时往往已为晚期，本研究中IV期肺癌占55%。既往研究证实基于胸部CT半定量分析肺气肿和气道阻塞均是肺癌发生的危险因素[7,29][30]，并且，Meta分析表明FEV1%pred下降10%，肺癌的发生风险增加20%。在COPD合并肺癌患者中，近期的研究发现胸部CT表现轻度的肺气肿和肺功能FEV1.0/FVC下降[8]是COPD患者发生中央型肺癌的独立危险因素。本研究基于胸部CT表现，将COPD合并肺癌患者根据COPD不同表型，分为肺气肿型和气道阻塞型，比较两组临床特征的关系。结果发现肺气肿型具有高龄、男性居多、BMI低、吸烟指数明显增高的特点；两组患者均为中央型鳞癌居多，约80%为III-IV期。肺功能的比较中，肺气肿型FEV1.0/FVC、FEV1.0%pred较气道阻塞型明显降低，说明肺气肿型患者肺功能差。相关性分析中，肺气肿评分与吸烟指数呈正相关，与FEV1.0/FVC、FEV1.0%pred呈负相关（P＜0.05），说明吸烟越厉害，肺功能越差，肺气肿程度越严重。这与单纯COPD患者的特征相似，[31]Timmins等人研究认为FEV1.0/FVC、FEV1.0%pred是肺气肿的独立预测因子。对于肺气肿与肿瘤位置的关系，研究者有不一致的观点。由于肺气肿与肺癌截然相反的病理特征，有研究者认为肺气肿区域不易发生肺癌；但也有研究者认为肺气肿区域[32][9]基质机构破坏，过度的炎症反应及损失修复促进肺癌的发生。Bishawi等人研究表明I期NSCLC患者，肿瘤常常发生于右上肺，并且发生于肺气肿严重区域，肺气肿越严重，患者预后越差。但该研究局限于I期NSCLC患者，而COPD合并肺癌患者往往为中晚期，因此，为进一步研究COPD合并肺癌患者肿瘤发生部位与肺气肿的关系，本研究将肺气22 第三军医大学硕士学位论文肿型COPD合并肺癌患者根据胸部CT表现，分为病灶靠近气肿组（60例，30.9%）与远离气肿组（134例，69.1%），可见远离气肿组比例更高，与中央型肺癌比例较高一致。进一步比较两组患者临床资料，发现年龄、性别、BMI、吸烟状况及吸烟指数、TNM分期、肺功能等未见明显差异（P＞0.05）。但靠近气肿组周围型肺癌多见，远离气肿组中央型肺癌多见，并且在病理类型的比较中，靠近气肿组腺癌明显增多（58.3%vs.29.9%）（P＜0.001），远离气肿组鳞癌明显增多（56.7%vs.23.3%）（P＜0.001），说明COPD患者腺癌的发生可能与肺气肿有关，而鳞癌与肺气肿的关系不明显。进一步评估肺气肿严重程度与病灶位置的关系，发现随着肺气肿程度增加，病灶靠近气肿的比例增加（P＜0.001），说明肿瘤易发生于重度肺气肿的区域，而肺气肿型患者中，远离气肿者居多的原因为远离气肿组大部分为轻度肺气肿（62.7%）。肺功能分级与病灶位置的关系中，轻-中度患者远离气肿较多（69.0%），重度以上患者靠近气肿较多（70.7%）（P＜0.001）。临床实践中，COPD患者临床表现、影像学、肺功能均存在异质性，相同肺功能分级者，胸部CT肺气肿表现可明显不同。本研究说明基于胸部CT表现的肺气肿严重程度与肺癌[33]发生部位的关系更密切。Ambrogi等人认为男性重度肺气肿患者更易发生周围型肺癌，[34]与本研究结论相似。Yang等人研究表明多形腺瘤基因2（PleomorphicAdenomaGene-like2,PLAGL2）高表达与肺气肿的严重程度有关，并且在体外低氧环境中，腺癌[35][36]细胞系H441同样高表达PLAGL2。并且Yang等人进一步研究发现，PLAGL2转基因小鼠中，肺气肿与肺腺癌有着共同的细胞起源，说明PLAGL2可能与肺气肿和肺腺癌的[37]共同发病有关。目前有关COPD合并肺腺癌的研究较少，Schiavon等人认为COPD合并腺癌与单纯腺癌比较，具有低侵袭性的特点，包括病理形态学贴壁生长增加、乳头状生长减少，细胞增殖能力弱，KRAS突变频率低。上述研究提示COPD和肺癌之间存在着共同的分子机制和遗传易感性，或COPD合并肺癌有其特殊的临床和分子表型，其进展和预后可能不同于单纯肺癌。未来需要更多的研究阐明COPD合并肺癌的共同发病机制、临床和分子表型特征及疾病进展和预后的特点。本研究存在一定的不足。首先，本研究为回顾研究病例对照研究，由于临床资料的限制，可能存在一定选择偏倚。第二，研究中部分COPD的诊断基于临床诊断，缺乏肺功能检查结果，因此肺功能的分析可能存在一定局限。第三，研究中少数患者既往无明显COPD临床症状，而在诊断肺癌的同时诊断COPD，不能完全排除由肿瘤阻塞气道引起的肺功能下降。因此，未来需要更完善的多中心队列研究证实以上结论。23 第三军医大学硕士学位论文1.4小结综上，COPD合并肺癌患者，不论是肺气肿型或气道阻塞型，均以中央型鳞癌多见。肺气肿型COPD合并肺癌患者中，病灶部位远离气肿居多，但随着肺气肿严重程度增加，病灶靠近肺气肿患者比例增加，并且靠近气肿区域容易发生周围型腺癌。将来的研究将进一步阐明不同表型COPD患者与肺癌发生的临床和分子表型特征、及疾病进展、预后的关系，为COPD合并肺癌患者的早期防治提供理论依据。24 第三军医大学硕士学位论文第二部分Th17相关细胞因子与慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的相关性研究大量流行病学证据和临床研究表明COPD与肺癌无论在致病因素还是发病机制上都存在密切的联系。COPD是肺癌的独立危险因素，肺癌是COPD常见的合并症和死亡原[3,4]因。慢性炎症学说在COPD和肺癌的发病机制中起着重要的作用。近来，Chang等人[21]用流感嗜血杆菌诱导肺腺癌小鼠，建立COPD样炎症肺癌小鼠模型，发现实验小鼠Th17细胞数量较野生小鼠增加10倍，Th17分泌的IL-17有调节肿瘤细胞增殖和新生血管生成的作用，说明COPD样炎症促进肺癌进展。Th17细胞特异性分泌IL-17A-F，同时也释放IL-22，并诱导其它促炎因子（如：肿瘤坏死因子（TumorNecrosisFactor,TNF）-α、[38][39]IL-6和IL-1β）的释放。此外，IL-23能促进人Th17细胞分化和分泌IL-17。在COPD合并肺癌患者中，Th17细胞的作用尚未见报道。因此，本研究采用病例对照研究，包括COPD合并肺癌患者（COPD组）、单纯肺癌患者（非COPD组）和健康者，检测其血清Th17相关细胞因子（IL-17A、IL-17F、IL-22、IL-23和TNF-α）水平，旨在评估Th17相关细胞因子水平与COPD合并肺癌发生风险的关系。2.1材料和方法2.1.1研究设计病例对照研究。收集2012年6月-2014年6月第三军医大学新桥医院住院，首次确诊为NSCLC患者为病例组，并根据治疗前肺功能检查，分为COPD合并NSCLC组（COPD组）和单纯NSCLC组（非COPD组）。对照组为根据非COPD组年龄、性别和吸烟状态等信息，1:1匹配同期体检中心常规健康体检者。本研究通过第三军医大学新桥医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。2.1.2研究对象2.1.2.1纳入标准：（1）非小细胞肺癌经组织病理学确诊，并根据国际肺癌研究协会（IASLC）第七[23]版标准进行TNM分期。[1]（2）COPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD），吸入支气管舒张剂（400µg沙丁胺醇）后，FEV1.0/FVC小于70%。（3）健康者既往完全健康，无任何病史。25 第三军医大学硕士学位论文2.1.2.2排除标准：（1）其他肺部疾病病史，包括支气管扩张、哮喘、间质性肺病、结核等。（2）其他系统疾病，包括心脏、肝脏、肾脏疾病和糖尿病等。（3）健康者中存在血清学炎症标志物或肿瘤标志物异常。（4）健康者胸部X片或CT存在异常，如：磨玻璃影、纤维条索或小结节。2.1.3临床资料性别、年龄、BMI、职业、吸烟史、家族史、合并症、血常规、炎症标志物、肿瘤标志物、肺功能、胸部X片、肺癌组织病理学分类、TNM分期、分级。2.1.3实验材料2.1.3.1主要试剂人Th17磁珠平板试剂盒Millipore美国2.1.3.2主要仪器高速冷冻离心机TheromFisher美国超净工作台苏净集团安泰公司德国微量加样枪宁波市镇海玻璃仪器厂中国4℃冰箱海尔中国超低温保存箱海尔中国EDTA抗凝管湖北金杏科技发展有限公司中国2.1.4实验方法2.1.4.1血液标本采集及血清分离（1）清晨空腹，患者卧位或坐位，取肘静脉处，常规消毒。（2）抽取静脉血4ml于EDTA抗凝管，置于4°C冰箱保存。（3）2小时内离心2,000g/min，15min。（4）取上层血清500μl于1.5mlEP管中，-80°C保存。2.1.4.2Th17相关细胞因子检测统一分装血清样本100μl，同人Th17磁珠平板试剂盒（HumanTh17MagneticBeadPanel），送公司（重庆市鼎今生物有限公司）进行检测。运用液相芯片技术（Millipore,Billerica,MA,USA）检测血清Th17细胞相关细胞因子，包括IL-23、IL-17A、IL-17F、IL-22和TNF-α，数据读取和分析采用MILLIPLEX™Analyst5.1软件（Millipore,Billerica,MA,USA）；通过标准曲线计算各个细胞因子浓度。26 第三军医大学硕士学位论文2.1.5统计学方法计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料根据正态性检验，符合正态分布的采用均数±标准差表示，非正态分布的采用中位数（四分位区间）表示，分别采用单因素方差分析或非参数检验（Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验）进行组间比较。Th17相关细胞因子与COPD、NSCLC的联系采用多因素Logistic回归分析，根据细胞因子水平的第25、50、75百分位数，将各细胞因子水平分为四分类变量，计算比值比（Oddratio,OR）和95%可信区间（Confidenceinterval,CI），校正年龄、性别、吸烟状态等因素。各细胞因子之间的相关性采用Spearman’s等级相关性分析。所有统计分析采用SPSS18.0软件，检验水准α设为0.05（双侧检验）。2.2实验结果2.2.1一般资料本研究共收集332例NSCLC患者，包括123例鳞癌、193例腺癌、13例腺鳞癌、2例大细胞癌和1例肉瘤样癌。根据纳入排除标准，排除114例，最终纳入218例，具体人口学资料和临床特征见表1。非COPD组与健康组年龄、性别和吸烟状态构成比相似，无统计学差异（P＞0.05）。COPD组年龄（中位数：60岁）较非COPD组（中位数：55岁）大，差异有统计学意义（P＜0.001）。COPD组中男性占92.9%，非COPD组中男性占64.2%，具有统计学差异（P＜0.001）。COPD组中吸烟者（包括现在吸烟和既往吸烟）比例（90%）明显高于非COPD组（60.1%），差异有统计学意义（P＜0.001）。另外，COPD组中，鳞癌居多，占61.4%，而非COPD组中鳞癌占33.1%，以非鳞癌（主要为腺癌）为主，差异有统计学意义（P＜0.001）。在非COPD组中，IV期NSCLC患者所占比例（37.2%）高于COPD组（21.4%），差异有统计学意义（P=0.025）（见表1）。27 第三军医大学硕士学位论文表1入选者一般资料比较COPD组非COPD组健康组***#P值P值P值(n=70)(n=148)(n=148)年龄（岁）60(53-64)55(47-60)52(50-57)<0.001<0.0010.603性别，n（%）男性65(92.9%)95(64.2%)94(63.5%)<0.001<0.0010.904女性5(7.1%)53(35.8%)54(36.5%)吸烟状态，n（%）现在吸烟者37(52.9%)55(37.2%)59(39.9%)<0.001<0.0010.103既往吸烟者26(37.1%)34(23.0%)20(13.5%)非吸烟者7(10.0%)59(39.9%)69(46.6%)病理类型，n（%）鳞癌43(61.4%)49(33.1%)-<0.001非鳞癌27(38.6%)99(66.9%)-TNM分期n（%）I20(28.6%)48(32.4%)-0.025II19(27.1%)21(14.2%)-III16(22.9%)24(16.2%)-IV15(21.4%)55(37.2%)-*：COPD组vs.非COPD组；**：COPD组vs.健康组；#：非COPD组vs.健康组；P值：计量资料采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验，计数资料采用卡方检验；COPD：慢性阻塞性肺疾病。2.2.2血清Th17相关细胞因子水平血清Th17相关细胞因子水平，包括IL-23、IL-17A、IL-17F、IL-22、TNF-α，如表2所示，由中位数和四分位区间表示。NSCLC患者不论是否合并COPD，均明显高于健康者，差异有统计学意义（P＜0.05）。然而，COPD组与非COPD组的比较，5个Th17相关的细胞因子均无统计学差异（P＞0.05）（见表2）。此外，Spearman’s相关性分析显2示IL-23、IL-17A、IL-17F、IL-22、TNF-α之间两两相关，相关系数r=0.646-0.888（P＜0.001）（见表3）。另外，在单纯吸烟者中进行Th17相关细胞因子水平的比较。COPD组与非COPD组仍然没有差异，但除IL-17F以外，IL-23、IL-17A、IL-22、TNF-α在COPD组较非COPD组均有增高的趋势（见表4）。28 第三军医大学硕士学位论文表2入选者Th17相关细胞因子水平比较COPD组非COPD组健康组***#P值P值P值(n=70)(n=148)(n=148)IL-17A(pg/ml)8.71(5.89-12.90)8.85(5.85-15.07)5.95(4.28-8.85)0.747<0.001<0.001IL-17F(pg/ml)0.02(0.01-0.05)0.02(0.01-0.04)0.01(0.01-0.02)0.788<0.001<0.001IL-22(pg/ml)0.05(0.00-0.57)0.03(0.00-0.53)0.01(0.00-0.05)0.6550.0010.001IL-23(pg/ml)0.27(0.15-0.73)0.27(0.14-0.62)0.17(0.10-0.28)0.853<0.001<0.001TNF-α(pg/ml)0.73(0.48-1.07)0.68(0.40-1.26)0.44(0.29-0.68)0.809<0.001<0.001*：COPD组vs.非COPD组；**：COPD组vs.健康组；#：非COPD组vs.健康组；P值：计量资料采用Mann-WhitneyU检验；COPD：慢性阻塞性肺疾病；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。表3Th17相关细胞因子水平相关性分析（相关系数）IL-17AIL-17FIL-22IL-23TNF-αIL-17A1.000*IL-17F0.6961.000**IL-220.6680.8351.000***IL-230.7790.8310.8881.000****TNF-α0.8870.6460.6680.7781.000*：P﹤0.001；表中的数值为相关系数；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。29 第三军医大学硕士学位论文表4吸烟者一般资料及Th17相关细胞因子水平比较COPD组非COPD组健康组***#P值P值P值(n=63)(n=89)(n=79)年龄（岁）60(53-64)57(49-62)53(51-59)0.0140.0010.633性别[男性，n(%)]63(100%)88(98.9%)73(92.4%)吸烟状态现在吸烟者37(58.7%)55(61.8%)59(74.7%)0.7030.0440.074既往吸烟者26(41.3%)34(38.2%)20(25.3%)病理类型，n（%）0.012鳞癌42(66.7%)41(46.1%)-非鳞癌21(33.3%)48(53.9%)-TNM分期n（%）0.037I16(25.4%)28(31.5%)-II18(28.6%)10(11.2%)-III15(23.8%)20(22.5%)-IV14(22.2%)31(34.8%)-IL-17A(pg/ml)8.85(5.30-12.81)8.28(5.55-11.67)5.55(3.80-7.72)0.735<0.001<0.001IL-17F(pg/ml)0.02(0.01-0.05)0.02(0.01-0.04)0.01(0.01-0.02)0.971<0.001<0.001IL-22(pg/ml)0.06(0.00-0.64)0.04(0.00-0.54)0.01(0.00-0.04)0.455<0.001<0.001IL-23(pg/ml)0.28(0.13-0.80)0.27(0.14-0.58)0.16(0.11-0.26)0.717<0.001<0.001TNF-α(pg/ml)0.73(0.44-1.07)0.58(0.40-1.01)0.44(0.29-0.68)0.396<0.001<0.001*：COPD组vs.非COPD组；**：COPD组vs.健康组；#：非COPD组vs.健康组；P值：计量资料采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用卡方检验；COPD：慢性阻塞性肺疾病；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。2.2.3血清Th17相关细胞因子水平亚组分析亚组分析，入选者分别根据年龄、性别、吸烟状态、病理类型、肿瘤分期进行分组。在COPD组和非COPD组中，分别进行各亚组间血清Th17相关细胞因子比较，不同年龄、性别、吸烟状态、病理类型间均无统计学差异（P＞0.05）。但值得注意的是，在非COPD组中，不同肿瘤分期之间Th17相关细胞因子存在差异，I-IIIa期患者明显高于IIIb-IV期，差异有统计学意义（P＜0.05）。健康组中，不同年龄、性别及吸烟状态之间，30 第三军医大学硕士学位论文这些细胞因子没有统计学差异（P＞0.05）。（见表5-7）表5NSCLC合并COPD患者不同年龄、性别、吸烟状态、病理类型、肿瘤分期之间的比较变量IL-17A(pg/ml)IL-17F(pg/ml)IL-22(pg/ml)IL-23(pg/ml)TNF-α(pg/ml)年龄(岁)<608.50(6.89-12.81)0.03(0.01-0.04)0.06(0.01-0.57)0.31(0.21-0.66)0.78(0.52-1.07)≥6010.02(6.68-18.50)0.02(0.01-0.04)0.02(0.01-0.09)0.35(0.19-0.58)0.95(0.49-1.75)P值0.7670.4390.3200.4300.660性别男性8.57(5.69-12.81)0.02(0.01-0.05)0.05(0-0.62)0.26(0.14-0.77)0.73(0.47-1.07)女性10.02(6.68-18.50)0.02(0.01-0.04)0.02(0.01-0.09)0.35(0.19-0.58)0.95(0.49-1.75)P值0.7250.6470.5260.6770.637吸烟状态现在吸烟9.14(6.76-14.80)0.03(0.01-0.06)0.29(0.01-0.73)0.35(0.18-0.84)0.83(0.49-1.07)既往吸烟7.59(5.11-11.54)0.02(0.01-0.04)0.03(0.00-0.20)0.22(0.12-0.58)0.66(0.39-0.98)非吸烟8.57(6.62-15.66)0.01(0.01-0.03)0.01(0.00-0.06)0.26(0.18-0.56)0.73(0.53-1.75)P值0.5320.3460.1400.3360.565病理类型鳞癌8.28(5.30-12.81)0.03(0.01-0.06)0.06(0.01-0.81)0.28(0.15-1.00)0.68(0.40-1.07)非鳞癌10.02(6.08-14.53)0.02(0.01-0.03)0.03(0.00-0.41)0.26(0.12-0.58)0.78(0.49-1.07)P值0.5460.0760.1450.3020.847肿瘤分期I-IIIa9.00(6.62-14.48)0.02(0.01-0.04)0.04(0.00-0.52)0.27(0.15-0.61)0.76(0.48-1.12)IIIb-IV8.00(5.30-12.73)0.03(0.01-0.06)0.28(0.00-0.91)0.29(0.13-1.25)0.73(0.36-0.94)P值0.2720.4910.3610.9070.450P值：计量资料采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验。NSCLC：非小细胞肺癌；COPD：慢性阻塞性肺疾病；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。31 第三军医大学硕士学位论文表6NSCLC未合并COPD患者不同年龄、性别、吸烟状态、病理类型、肿瘤分期之间的比较变量IL-17A(pg/ml)IL-17F(pg/ml)IL-22(pg/ml)IL-23(pg/ml)TNF-α(pg/ml)年龄(岁)<609.14(6.11-16.90)0.02(0.01-0.04)0.03(0.00-0.54)0.26(0.14-0.60)0.67(0.40-1.31)≥608.28(5.62-14.06)0.03(0.01-0.04)0.06(0.00-0.50)0.30(0.13-0.71)0.71(0.40-1.24)P值0.3560.5870.9240.6470.739性别男性8.28(5.69-11.82)0.02(0.01-0.04)0.04(0-0.54)0.26(0.14-0.58)0.63(0.40-1.13)女性9.72(6.28-21.37)0.02(0.01-0.04)0.02(0.00-0.53)0.33(0.14-0.66)0.78(0.40-1.79)P值0.1940.9380.4470.7610.264吸烟状态现在吸烟7.72(5.55-10.32)0.02(0.01-0.03)0.03(0.00-0.13)0.25(0.14-0.46)0.53(0.36-0.89)既往吸烟10.76(5.75-23.05)0.03(0.01-0.05)0.09(0.00-0.80)0.33(0.13-1.00)0.81(0.40-1.74)非吸烟9.72(6.35-20.34)0.02(0.01-0.04)0.02(0.00-0.51)0.26(0.15-0.64)0.78(0.44-1.83)P值0.0430.3910.3980.6020.060病理类型鳞癌8.85(5.55-19.66)0.03(0.01-0.05)0.05(0.00-0.75)0.26(0.12-1.03)0.68(0.34-1.57)非鳞癌8.85(6.08-14.53)0.02(0.01-0.04)0.03(0.00-0.49)0.27(0.14-0.58)0.68(0.40-1.26)P值0.7770.6620.3690.8700.901肿瘤分期I-IIIa10.61(6.08-25.98)0.03(0.02-0.05)0.07(0.01-0.76)0.38(0.17-1.05)0.83(0.40-1.91)IIIb-IV8.00(5.49-10.69)0.02(0.01-0.03)0.02(0.00-0.09)0.20(0.13-0.38)0.58(0.40-0.83)P值0.003﹤0.0010.0010.0020.006P值：计量资料采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验。NSCLC：非小细胞肺癌；COPD：慢性阻塞性肺疾病；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。32 第三军医大学硕士学位论文表7健康者不同年龄、性别、吸烟状态、病理类型、肿瘤分期之间的比较变量IL-17A(pg/ml)IL-17F(pg/ml)IL-22(pg/ml)IL-23(pg/ml)TNF-α(pg/ml)年龄(岁)<606.08(4.25-8.92)0.01(0.01-0.02)0.01(0.00-0.06)0.18(0.11-0.28)0.44(0.29-0.69)≥605.55(4.16-7.45)0.01(0.01-0.02)0.00(0.00-0.04)0.12(0.08-0.27)0.40(0.25-0.67)P值0.5790.5370.6880.5660.31性别男性5.55(3.80-7.62)0.01(0.01-0.02)0.01(0.00-0.03)0.16(0.09-0.25)0.44(0.29-0.63)女性6.62(4.78-10.61)0.02(0.01-0.02)0.02(0.00-0.16)0.19(0.13-0.39)0.48(0.32-0.79)P值0.4520.2710.3690.7910.664吸烟状态现在吸烟5.55(4.28-7.58)0.01(0.01-0.02)0.01(0.00-0.04)0.16(0.11-0.26)0.44(0.29-0.68)既往吸烟5.55(3.32-9.43)0.01(0.01-0.02)0.02(0.00-0.05)0.17(0.09-0.29)0.44(0.25-0.68)非吸烟6.35(4.47-9.73)0.02(0.01-0.02)0.01(0.00-0.08)0.18(0.10-0.36)0.44(0.29-0.72)P值0.3880.6060.6670.6160.842P值：计量资料采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验。IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。2.2.4血清Th17相关细胞因子水平与NSCLC发生风险的关系血清IL-23、IL-17A、IL-17F、IL-22和TNF-α水平升高增加NSCLC发生风险（P＜0.05），校正年龄、性别、吸烟状态后，OR（最高组vs.最低组）：2.65（IL-22）-8.93（TNF-α）。根据COPD进行分组时，不论COPD组或非COPD组，NSCLC的发生风险均增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表8）在单纯吸烟者中，同样进行了上述比较，结论相似，即在吸烟者中，Th17相关细胞因子水平升高增加NSCLC的发生风险，OR（95%CI）（最高组vs.最低组）：IL-23：13.14（4.02-41.08）、IL-17A：9.29（2.64-32.74）、IL-17F：8.16（3.01-22.15）、IL-22：4.37（1.84-10.42）、TNF-α：9.84（3.68-26.29）（P＜0.05）。（见表9）33 第三军医大学硕士学位论文表8Th17相关细胞因子水平与NSCLC发生风险的关系NSCLC组vs.健康组COPD组vs.健康组非COPD组vs.健康组P值OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值OR(95%CI)IL-17A(pg/ml)<5.04———5.04-7.160.0621.81(0.97-3.38)0.1652.06(0.74-5.71)0.0881.81(0.92-3.56)7.16-11.52<0.0013.15(1.67-5.95)0.0015.41(1.92-15.26)0.0022.90(1.46-5.77)6.75≥11.52<0.001<0.00111.24(3.61-35.02)<0.0016.23(2.98-13.02)(3.37-13.49)P值<0.001<0.001<0.001IL-17F(pg/ml)﹤0.01———0.01-0.020.3981.47(0.60-3.62)0.3701.88(0.47-7.54)0.4291.52(0.54-4.25)0.02-0.030.2381.76(0.69-4.49)0.2452.41(0.55-10.60)0.2261.93(0.67-5.60)5.93≥0.03<0.0010.0029.34(2.20-39.65)0.0016.29(2.21-17.90)(2.34-15.03)P值<0.001<0.001<0.001IL-22(pg/ml)0———0-0.020.3750.74(0.38-1.44)0.4741.47(0.51-4.23)0.2450.64(0.30-1.36)0.02-0.310.2641.37(0.79-2.38)0.1272.05(0.81-5.17)0.2861.37(0.77-2.47)≥0.310.0022.65(1.44-4.89)0.0015.21(2.01-13.51)0.0112.32(1.21-4.44)P值0.0010.0010.007IL-23(pg/ml)<0.12———0.12-0.220.4471.27(0.68-2.38)0.6361.29(0.45-3.74)0.3281.40(0.71-2.76)0.22-0.470.0172.15(1.14-4.03)0.0123.84(1.35-10.91)0.0302.14(1.08-4.25)5.85≥0.47<0.001<0.00114.08(4.40-45.05)<0.0015.40(2.54-11.48)(2.89-11.84)P值<0.001<0.001<0.00134 第三军医大学硕士学位论文TNF-α(pg/ml)<0.36———0.36-0.580.0032.52(1.36-4.69)0.0163.95(1.30-12.03)0.0102.37(1.23-4.58)0.58-0.950.0042.50(1.34-4.69)<0.0016.77(2.34-19.58)0.0731.88(0.99-3.75)8.93≥0.95<0.001<0.00120.32(6.17-66.93)<0.0017.62(3.60-16.15)(4.34-18.35)P值<0.001<0.001<0.001—：表示以该组细胞因子水平作为参照。OR(95%CI)：根据四分位数将细胞因子水平四分类，通过多因素Logistic回归分析进行计算，校正年龄、性别、吸烟状态。NSCLC：非小细胞肺癌；COPD：慢性阻塞性肺疾病；OR：比值比；CI：可信区间；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。表9吸烟者中Th17相关细胞因子水平与NSCLC发生风险的关系NSCLC组vs.健康组COPD组vs.健康组非COPD组vs.健康组P值OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值OR(95%CI)IL-17A(pg/ml)<0.01———0.01-0.020.4261.62(0.49-5.35)0.7731.24(0.29-5.25)0.2952.42(0.46-12.60)0.02-0.030.0643.31(0.94-11.71)0.3252.17(0.46-10.19)0.0525.38(0.99-29.34)≥0.030.0019.29(2.64-32.74)0.0058.68(1.89-39.87)0.00213.92(2.58-75.02)P值<0.001<0.001<0.001IL-17F(pg/ml)<5.04———5.04-7.160.0921.96(0.90-4.27)0.1652.16(0.73-6.44)0.0151.90(0.79-4.54)7.16-11.520.0014.21(1.82-9.72)0.0055.20(1.65-16.42)0.0043.85(1.55-9.60)≥11.52<0.0018.16(3.01-22.15)<0.00116.33(4.37-61.06)0.0016.45(2.18-19.06)P值<0.001<0.001<0.00135 第三军医大学硕士学位论文IL-22(pg/ml)0———0-0.020.3750.97(0.41-2.32)0.4171.62(0.50-5.22)0.7090.83(0.30-2.26)0.02-0.310.2751.49(0.73-3.07)0.2711.78(0.64-4.94)0.2971.51(0.70-3.29)≥0.310.0014.37(1.84-10.42)<0.0019.82(3.18-30.29)0.0113.38(1.33-8.60)P值0.001<0.0010.011IL-23(pg/ml)<0.12———0.12-0.220.2411.63(0.72-3.69)0.8901.08(0.35-3.37)0.1372.01(0.80-5.05)0.22-0.470.0252.52(1.12-5.68)0.0483.14(1.01-9.73)0.0322.71(1.09-6.73)≥0.47<0.00113.14(4.02-41.08)<0.00122.40(5.41-92.64)<0.00111.92(3.47-41.01)P值<0.001<0.001<0.001TNF-α(pg/ml)<0.36———0.36-0.580.0072.98(1.34-6.62)0.0653.03(0.93-9.82)0.0152.90(1.23-6.83)0.58-0.950.0063.10(1.37-6.98)0.0016.530(2.12-20.07)0.1182.09(0.83-5.26)≥0.95<0.0019.84(3.68-26.29)<0.00121.62(5.70-82.10)<0.0017.76(2.74-22.00)P值<0.001<0.001<0.001—：表示以该组细胞因子水平作为参照。OR(95%CI)：根据四分位数将细胞因子水平四分类，通过多因素Logistic回归分析进行计算，校正年龄、性别、吸烟状态。NSCLC：非小细胞肺癌；COPD：慢性阻塞性肺疾病；OR：比值比；CI：可信区间；IL-17A：白介素-17A；IL-17F：白介素-17F；IL-22：白介素-22；IL-23：白介素-23；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。2.3讨论本研究首次证实不论是否合并COPD，NSCLC患者血清Th17相关细胞因子（IL-23、IL-17A、IL-17F、IL-22和TNF-α）水平明显高于健康者，在校正年龄、性别、吸烟状态等因素后，血清Th17相关细胞因子水平升高是肺癌发生的独立危险因素。并且，在非COPD组中，I-IIIa期患者Th17相关细胞因子水平高于IIIb-IV期。最近的流行病学研究显示，既往的肺部炎症性疾病（如：慢性支气管炎、肺气肿、[40,41]结核和肺炎等），不论在吸烟者还是非吸烟者，均是肺癌发生的独立危险因素。这36 第三军医大学硕士学位论文[40]些结果说明排除吸烟的因素，既往肺部炎症性疾病仍然增加肺癌的发生风险。证据显示Th17细胞具有促进和放大炎症的功能，Th17细胞的生物功能与其分泌的细胞因子及其相似。本研究证实Th17相关的5个细胞因子在NSCLC患者均增高，说明Th17细胞通过分泌相关细胞因子，在肺癌的发生发展中发挥作用。并且，本研究表明，排除年龄、性别、吸烟等因素后，Th17相关细胞因子水平升高是NSCLC发生的危险因素。总之，异常的Th17细胞及细胞因子可能在炎癌转化间扮演重要角色。COPD和肺癌均是吸烟相关的疾病，因此，可能存在某种共同的发病机制。已知异[32]常的局部或系统在COPD和肺癌的起源和进展中伴有重要角色。炎症细胞，包括中性粒细胞、淋巴细胞和其相关细胞因子，在COPD的进展过程中可诱导肿瘤细胞免疫逃逸，从而促进肺部肿瘤发生。已有研究证实Th17细胞和相关细胞因子可促进COPD和肺癌[20,40]的发展。最近一项动物实验证实IL-17促进COPD样炎症-肺癌小鼠模型中肺癌的[21]发展。因此，我们推测Th17细胞及相关细胞因子在肺癌合并COPD患者和单纯肺癌患者中起着不同的作用。然而，出乎意料的是，血清IL-23、IL-17A、IL-17F、IL-22和TNF-α水平在COPD合并NSCLC和单纯NSCLC中未见差异。在对吸烟者的分析中，虽然仍然没有统计学差异，但在COPD组中，这些细胞因子一致比非COPD组有增高的趋势。因此，我们推测COPD组样本量较小，可能是本研究结果中无统计学差异的原因。虽然大量证据表明Th17相关的细胞因子促进肺癌的发生，但Th17相关的炎症和免疫应答效应如何促进肺癌的发生、发展，其机制尚不清楚。一些研究表明Th17细胞相关的免疫反应可抑制肿瘤生长；然而，更多的研究认为它起到促进肿瘤的作用。Chen[20][42]等人和Li等人研究报道IL-17促进淋巴管和血管生成，与NSCLC的侵袭有关。[43]与此相反，Kryczek等人研究认为在IL-17敲基因小鼠中，IFN-γ诱导产生的自然杀伤[44]细胞和肿瘤特异性T细胞减少，从而促进肿瘤生长和转移。一项Meta分析结果表明[45]IL-17A高表达肿瘤患者总生存时间明显短于低水平IL-17A表达组。这些数据显示Th17细胞通过分泌细胞因子，可能起到双向调节肿瘤的作用。本研究证实在单纯NSCLC患者中，I-IIIa期患者血清Th17相关细胞因子水平比IIIb-IV期更高，因此，说明根据NSCLC的分期不同，Th17相关的细胞因子可能发挥促进或抵抗肿瘤的不同效应。最近有研究认为Th17/Treg细胞比例与NSCLC的TNM分期呈负相关，这一结果与我们的研究相似。Th17细胞分化受多种炎症因子动态调节，尤其是TGF-β1和IL-23。在NSCLC患者中，Th17细胞分泌的细胞因子水平随着IL-23的增加而增加。然而，TGF-β1，另一个Th17细胞分化的主要启动因子，在早期肺癌患者少量增高，而在晚期肺癌患者大[46][46][47]量增高。Zhou等人和Yosef等人的观点认为在早期肺癌患者中，低水平增加的37 第三军医大学硕士学位论文[48]TGF-β1促进Th17细胞分化，激活CD8+T细胞对抗肿瘤；但在晚期肺癌患者中，高水平TGF-β1促进Th17/Treg平衡向Treg细胞偏移，从而抑制自身免疫，促进肿瘤进展[49]。上述研究解释了本研究中I-IIIa期单纯NSCLC患者Th17相关细胞因子水平高于IIIb-IV期的结果，说明Th17细胞相关细胞因子可能在肺癌不同阶段中发挥不同的作用，即早期抑制肿瘤，晚期促进肿瘤。但在COPD合并NSCLC患者中，却未见相似的结论。我们推测，Th17细胞在COPD合并NSCLC中相比单纯NSCLC有更复杂的作用。以后的研究将进一步阐明Th17细胞相关的炎症在COPD和肺癌中的作用。本研究首次阐明Th17细胞相关细胞因子与NSCLC合并或未合并COPD之间的关系。目前，慢性炎症机制是COPD合并肺癌发病机制中研究的热点，探讨Th17细胞介导的相关炎症在COPD合并肺癌中的作用对于认识COPD合并肺癌的炎症特点具有重要的临床意义。但是，本研究仍然存在一些局限性。首先，病例组和对照组均选自三甲医院，可能会存在一定的选择偏倚。第二，虽然我们在研究设计时匹配非COPD组与健康组的年龄、性别、吸烟状态等因素，并且统计分析中采用多因素Logistic回归模型对潜在的混杂因素进行校正，包括年龄、性别、吸烟状态、病理类型、肿瘤分期等，但本研究中可能仍然存在一些未考虑到的混杂因素，这是病理对照研究固有的缺点。第三，由于本研究样本量限制，所以进行亚组分析时可能样本量偏小。因此，未来将设计大样本量的研究，进一步证实我们的观点。最后，病例对照研究仅仅能说明某些生物标志物是否是目标疾病的危险因素，更严格的前瞻性队列研究尚能证实真正的因果关系。2.4小结本研究证实Th17相关细胞因子增加NSCLC的发生风险，并且Th17细胞对于不同分期NSCLC患者可能存在不同的影响。Th17细胞在COPD合并NSCLC患者中，与单纯NSCLC相比，可能存在更复杂的功能。有必要深入阐明Th17细胞在COPD合并NSCLC中的作用机制，从炎症和免疫调节的角度为COPD合并肺癌患者的防治提供新思路。38 第三军医大学硕士学位论文全文结论本课题基于COPD合并肺癌患者临床资料分析及血清学Th17相关细胞因子比较，得到如下结论：1.COPD合并肺癌患者的临床特征为男性、中央型鳞癌、中晚期肿瘤。2.COPD合并肺癌患者中，病灶部位远离肺气肿区域居多，但随着肺气肿严重程度增加，病灶靠近肺气肿患者比例增加，并且靠近气肿区域以周围型腺癌为主。3.NSCLC患者血清Th17相关细胞因子水平明显高于健康者，提示不论是否合并COPD，Th17型炎症与NSCLC密切相关。在非COPD组肺癌中，I-IIIa期患者Th17相关细胞因子水平高于IIIb-IV期；而在COPD合并肺癌中未发现此趋势。4.血清Th17相关细胞因子增高是肺癌发生的独立危险因素。39 第三军医大学硕士学位论文参考文献1.VESTBOJ,HURDSS,AGUSTIAG,JONESPW,VOGELMEIERC,ANZUETOA,BARNESPJ,FABBRILM,MARTINEZFJ,NISHIMURAM,STOCKLEYRA,SINDD,RODRIGUEZ-ROISINR.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2013,187(4):347-65.2.TORRELA,BRAYF,SIEGELRL,FERLAYJ,LORTET-TIEULENTJ,JEMALA.Globalcancerstatistics,2012[J].CA:acancerjournalforclinicians,2015,65(2):87-108.3.SINDD,ANTHONISENNR,SORIANOJB,AGUSTIAG.MortalityinCOPD:Roleofcomorbidities[J].TheEuropeanrespiratoryjournal,2006,28(6):1245-57.4.SKILLRUDDM,OFFORDKP,MILLERRD.Higherriskoflungcancerinchronicobstructivepulmonarydisease.Aprospective,matched,controlledstudy[J].Annalsofinternalmedicine,1986,105(4):503-7.5.NISHIMURAM,MAKITAH,NAGAIK,KONNOS,NASUHARAY,HASEGAWAM,SHIMIZUK,BETSUYAKUT,ITOYM,FUKES,IGARASHIT,AKIYAMAY,OGURAS,HOKKAIDOCCSI.Annualchangeinpulmonaryfunctionandclinicalphenotypeinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2012,185(1):44-52.6.DETORRESJP,BASTARRIKAG,WISNIVESKYJP,ALCAIDEAB,CAMPOA,SEIJOLM,PUEYOJC,VILLANUEVAA,LOZANOMD,MONTESU,MONTUENGAL,ZULUETAJJ.Assessingtherelationshipbetweenlungcancerriskandemphysemadetectedonlow-doseCTofthechest[J].Chest,2007,132(6):1932-8.7.WILSONDO,WEISSFELDJL,BALKANA,SCHRAGINJG,FUHRMANCR,FISHERSN,WILSONJ,LEADERJK,SIEGFRIEDJM,SHAPIROSD,SCIURBAFC.Associationofradiographicemphysemaandairflowobstructionwithlungcancer[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2008,178(7):738-44.8.LIMJ,SHINKM,LEEKS,LIMJK,KIMHJ,CHOSH,CHASI.RelationshipBetweenEmphysemaSeverityandtheLocationofLungCancerinPatientsWithChronicObstructiveLungDisease[J].AmJRoentgenol,2015,205(3):540-5.9.BISHAWIM,MOOREW,BILFINGERT.Severityofemphysemapredictslocationof40 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第三军医大学硕士学位论文文献综述慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的研究进展慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）和肺癌是临床上的常见病，多发病。大量流行病学和临床研究证实这两种疾病无论在致病因素还是发病[1,2]机制上均存在密切的联系。COPD是肺癌的独立危险因素，肺癌是COPD常见的合并[3]症和死亡原因。肺癌患者中约40%-70%合并COPD，COPD患者肺癌的发病风险增加2-5[2,4]倍。另外，COPD与肺癌临床表现相似，COPD患者容易忽视对肺癌的筛查，因此，COPD患者发现肺癌时，往往已是晚期，预后极差，即便是早期肺癌手术患者，COPD[5]仍增加其围手术期的并发症和死亡率。本文就COPD和肺癌的流行病学、共同致病因素、共同发病机制、与Th17/IL-17A的关系及治疗策略等方面做一个简要综述。1.COPD和肺癌的流行病学[6]COPD的特征为具有进行性发展的不可逆性气流受限和肺功能下降。并且，COPD[7]对50%吸烟者的生活质量具有明显影响。流行病学资料显示，至2020年COPD将成为世[6]界疾病经济负担第五位，死亡率第三位的疾病。COPD导致肺损伤主要的机制包括氧化应激（外源性或内源性）、炎症因子释放、蛋白酶活性（蛋白酶与抗蛋白酶失衡）和[8]自身抗体表达。这些反过来又可以导致气道壁破坏，气体潴留和肺过度充气。肺癌是全球高发病率的恶性肿瘤之一，吸烟男性一生中患肺癌的风险为17.2%，女[9]性为11.6%；不吸烟男性的风险为1.3%，女性为1.4%。并且肺癌死亡率居男性肿瘤相[10]关死亡率第一位，女性第二位，其5年生存率仅约15%。至2030年，肺癌每年导致死[11]亡的人数将上升至一千万。肺癌常常发源于基底部的上皮细胞，并且分化为两种类型，小细胞肺癌（Smallcelllungcancer,SCLC）和非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,[12]NSCLC）；NSCLC约占85%，其中40%为腺癌，30%为鳞癌，5-10%为大细胞癌。一项在2507例COPD患者中进行的前瞻性队列研究表明，肺癌的发病率为16.7/1000，较健康[1]者明显增加。2.COPD和肺癌的共同危险因素-吸烟COPD和肺癌均为吸烟相关疾病，吸烟（包括被动吸烟）是两种疾病最重要的危险因素。烟草中含有数千种化学物质和10余种致癌物质（烟碱、苯并芘、亚硝胺等）。吸46 第三军医大学硕士学位论文[13][10]烟者中，约25%发展为COPD，约15%发展为肺癌，约90%的肺癌或COPD患者与吸烟有关。烟草中尼古丁等有害物质刺激支气管气道上皮细胞、平滑肌细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及多种基质细胞，这些细胞在肺内聚集、活化，过度分泌基质金属蛋白酶（Matrixmetalloproteinases,MMP）、蛋白水解酶、及氧自由基等，降解肺泡壁的层黏连蛋白、纤维黏连蛋白、弹性纤维和胶原纤维等基质成分，破坏肺泡结构，进而导致肺泡弹性能力[14,15]降低，肺泡腔扩大，参与COPD的发生和发展。另外，香烟烟雾可刺激支气管黏膜鳞状上皮化生，肺泡吞噬细胞功能减弱，最终DNA损伤引发细胞恶变，导致肺癌的发生[14,16][17]。Zhai等人研究发现与非吸烟者相比，现在吸烟者与既往吸烟者NSCLC合并COPD的发生风险明显增加，比值比（Oddsratio,OR）[95%可信区间（Confidenceinterval,CI）]：45.02（29.75–68.13）、10.76（7.32–15.81）（P＜0.001），而NSCLC未合并COPD的发生风险OR（95%CI）：4.17（3.45–5.0）、2.05（1.75–2.40），说明吸烟对COPD合并肺癌的影响更大。3.COPD和肺癌的共同发病机制-遗传易感性、慢性炎症[18]由于吸烟者中，只有小部分最终会发展为COPD和肺癌，1977年，Cohen等人首次提出遗传易感性是COPD和肺癌的共同发病机制之一。近来对COPD和肺癌患者进行基因组分析，发现某些染色体上存在两种疾病共同的易感位点（例如：15q25、4q31、[19]6p21）。这两种疾病共享的易感基因参与解毒作用、细胞外基质重构（如：MMP1）、[20]DNA损伤修复、细胞增殖和肿瘤抑制等。此外，针对COPD和肺癌进行的大样本GWAS研究表明CHRNA3和CHRNA5单核苷酸基因多态性（Singlenucleotidepolymorphisms,SNPs），及染色体4q31（HHIP）、4q24（FAM13A）、5q（HTR4）区域与两者的发生密[21]切相关。另外，研究者还提出表观遗传学在COPD和肺癌发生中的作用。DNA甲基化、[22,23]组蛋白去乙酰化和蛋白质磷酸化已被证实与这两种疾病的发病机制有关。COPD是远端气道的慢性炎症性疾病。大量证据表明炎症可改变气道上皮和肿瘤微[24]环境，促进肿瘤发生、发展，慢性炎症区域肿瘤的发生率增高。本课题组前期进行一项炎症因子与NSCLC预后关系的Meta分析，结果表明外周血C反应蛋白（C-reactive[25]protein,CRP）和白介素（Interleukin,IL）-6增加的NSCLC患者，预后差。因此，慢性炎症在COPD合并肺癌的共同发病机制中占有重要地位。上皮细胞间充质转化（Epithelial-to-mesenchymaltransition,EMT），即上皮细胞获得间质细胞表型。COPD患者支气管局部的炎症可促进支气管上皮细胞EMT，而EMT驱动转录生长因子[26,27]（Transforminggrowthfactor,TGF）-β参与肿瘤侵袭和转移。核转录因子（Nuclear47 第三军医大学硕士学位论文factor,NF）-κB是COPD发病机制中一个关键的蛋白质，可促进细胞因子[例如：肿瘤坏[28]死因子（Tumournecrosisfactor-α,TNF-α）、IL-1β、IL-6等]释放。Takahashi等人研究表明NF-κB激活和髓样细胞改变肿瘤微环境，影响免疫功能。并且NF-κB的调节基因[29]与肿瘤的发生和转移有关，NF-κB抑制剂可增强COPD合并肺癌患者一线治疗疗效。综上，COPD相关的慢性炎症可能是肺癌的驱动者。4.Th17/IL-17A，COPD，肺癌IL-17A，辅助性T细胞17（Thelper17cells,Th17）特异性分泌的细胞因子，代表Th17[30]细胞功能，可促进组织慢性炎症，并调节细胞免疫。研究表明IL-17A在先天性免疫和[31]获得性免疫中有独特的作用，可通过促进白细胞募集、过氧化物酶、中性粒细胞弹性[32,33]蛋白酶、MMP-9的释放调节肺部炎症。研究证据表明IL-17A在COPD中具有重要作[34][35]用，Di等人和Doe等人发现在长期吸烟者和COPD稳定期患者中，支气管黏膜下层IL-17A+细胞数量增加。动物实验中，IL-17A受体基因敲除小鼠模型肺气肿的发展受到[36][37]阻止，并且抑制IL-17A可减少香烟烟雾诱导的中性粒细胞型炎症。Bozinovski等人[38]在荷瘤免疫缺陷小鼠中诱导IL-17A表达，发现IL-17A和自然杀伤细胞（Naturalkiller[39]cells,NK）的起源被香烟烟雾激活。Hansen等人的研究结果同样认为香烟烟雾可诱导IL-17A和NK细胞，并且戒烟后仍持续上调。虽然NK细胞在COPD中的作用未被全面认识，但在小鼠模型中，长期香烟烟雾暴露可促使NK细胞释放炎症介质，包括IL-12、IL-18[40]等。在体外实验中，香烟烟雾暴露促使肺部上皮细胞中NK细胞2D配体上调，激活细[41]胞毒性T细胞和NK细胞释放颗粒酶和穿孔素等有害物质。以上研究说明IL-17A在COPD患者肺部炎症和肺损伤中有重要作用。近来针对IL-17A和肺癌的研究受到越来越多的关注。IL-17A促进淋巴管生成，参与[42][43]肺癌转移，与肺癌的预后呈负相关。Reppert等人用IL-17A抗体鼻内治疗肺腺癌小鼠，发现与空白对照组相比，肿瘤生长减慢，IL-17A抗体局部治疗可改善小鼠的生存率。[44]在体外肿瘤模型中，IL-17A缺乏或阻滞可抑制肺癌转移，以上研究说明不论在体内还是体外，IL-17可直接促进NSCLC肿瘤细胞浸润。可能的机制是IL-17通过改变肿瘤局部[45]微环境和调控髓源抑制细胞（Myeloidderivedsuppressorcells,MDSCs）促进肿瘤发展。[46]在NSCLC患者中，肺组织CD4+T细胞中IL-17A蛋白和mRNA表达较健康者高，均说明Th17/IL-17与肺癌关系密切。最近的一项研究通过流感嗜血杆菌诱导肺腺癌小鼠产生COPD样炎症，发现实验小鼠Th17细胞数量较野生小鼠增加10倍，Th17分泌的IL-17A有调节肿瘤细胞增殖和促进血管生成的作用；IL-17A缺乏不仅减缓肿瘤生长，也减少促炎48 第三军医大学硕士学位论文[47]介质的表达和髓细胞的募集。综上，Th17/IL-17A在COPD和肺癌的发生、发展中均有重要作用，发展基于Th17/IL-17的免疫疗法可能为COPD合并肺癌患者的治疗提供新途径。5.展望COPD合并肺癌患者常常因心肺功能的原因，影响肺癌的治疗，预后差。虽然通过低剂量CT筛查有助于COPD患者早期诊断肺癌，改善预后，但低剂量CT缺乏对治疗的敏[48]感性，并且存在一定的假阳性率。未来的研究将针对COPD合并肺癌可能的生物标志物进行探讨，为COPD患者肺癌的防治提供依据。另一方面，现今的分子靶向治疗能有效提高肺癌患者的生存率，但COPD合并肺癌是否具有不同的分子表型特点，尚需进一步研究。最后，虽然已有大量关于COPD和肺癌共同发病机制的研究，但COPD患者肺癌发生风险增加的机制仍不清楚。未来的研究将进一步阐明COPD和肺癌的共同发病机制，不仅有助于进一步理解两者的关系，还可能为两者的交叉治疗提供帮助。49 第三军医大学硕士学位论文参考文献1.DETORRESJP,MARINJM,CASANOVAC,COTEC,CARRIZOS,CORDOBA-LANUSE,BAZ-DAVILAR,ZULUETAJJ,AGUIRRE-JAIMEA,SAETTAM,COSIOMG,CELLIBR.Lungcancerinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease--incidenceandpredictingfactors[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2011,184(8):913-9.2.YOUNGRP,HOPKINSRJ,CHRISTMAST,BLACKPN,METCALFP,GAMBLEGD.COPDprevalenceisincreasedinlungcancer,independentofage,sexandsmokinghistory[J].TheEuropeanrespiratoryjournal,2009,34(2):380-6.3.CAVAILLESA,BRINCHAULT-RABING,DIXMIERA,GOUPILF,GUT-GOBERTC,MARCHAND-ADAMS,MEURICEJC,MORELH,PERSON-TACNETC,LEROYERC,DIOTP.ComorbiditiesofCOPD[J].Europeanrespiratoryreview:anofficialjournaloftheEuropeanRespiratorySociety,2013,22(130):454-75.4.LOGANATHANRS,STOVERDE,SHIW,VENKATRAMANE.PrevalenceofCOPDinwomencomparedtomenaroundthetimeofdiagnosisofprimarylungcancer[J].Chest,2006,129(5):1305-12.5.KONDOR,YOSHIDAK,EGUCHIT,KOBAYASHIN,SAITOG,HAMANAKAK,SHIINAT,KURAIM.Clinicalfeaturesoflungcancerinsmokerswithlightandmildchronicobstructivepulmonarydisease:aretrospectiveanalysisofJapanesesurgicalcases[J].Europeanjournalofcardio-thoracicsurgery:officialjournaloftheEuropeanAssociationforCardio-thoracicSurgery,2011,40(6):1439-43.6.VESTBOJ,HURDSS,AGUSTIAG,JONESPW,VOGELMEIERC,ANZUETOA,BARNESPJ,FABBRILM,MARTINEZFJ,NISHIMURAM,STOCKLEYRA,SINDD,RODRIGUEZ-ROISINR.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2013,187(4):347-65.7.LUNDBACKB,LINDBERGA,LINDSTROMM,RONMARKE,JONSSONAC,JONSSONE,LARSSONLG,ANDERSSONS,SANDSTROMT,LARSSONK.Not15but50%ofsmokersdevelopCOPD?--ReportfromtheObstructiveLungDiseaseinNorthernSwedenStudies[J].Respiratorymedicine,2003,97(2):115-22.50 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第三军医大学硕士学位论文致谢光阴似箭，岁月如梭，三年的研究生生活即将结束。回忆过往三年生活、学习、轮转中的点点滴滴，有许多的不舍，更多的是谢意。首先，感谢我尊敬的导师白莉教授。在我初入学对实验、课题不知所措时，是您平易近人、细心指导，手把手教我查阅和摘录文献；在我实验遇挫、彷徨不前时，是您给予我鼓励，深入浅出的分析实验过程中的困难；在我找工作遇到困难时，是您给我指明今后工作和学习的方向，让我重拾信心，继续向前。导师您严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，平易近人和朴实无华的人格魅力是值得我一生学习！同时特别感谢军队流行病学教研室李亚斐教授，您细心教导我系统评价-Meta分析的写作，及在后续课题设计、实验和论文写作过程中给予的无私帮助。您谨慎的工作、生活态度，非常值得我去敬佩和学习！感谢科室钱桂生教授、王长征教授、吴国明教授、王关嵩研究员、姚伟副教授、戢福云研究员、王建春教授、陆俊羽副教授、吴学玲副教授、王彦副教授及呼吸科全体老师在临床和科研中给予的关心和指导。感谢呼吸内科、胸外科医护人员在我标本采集时给予的帮助！由衷的感谢三年临床轮转期间给予我热心指导和帮助的急诊科、血液科、胸外科、内分泌科、心内科、消化内科、肾内科、放射科的带教老师们和同学们！感谢邬娜、聂欢师姐，刘庆云师兄，袁帅、陈刘通、王军、蒋超文、刘媛同学及冯双双、张文静师妹，感谢吴亚楠、张梦轩、陈晓玲实验员，在我实验过程中的热情帮助和大力支持！最后，感谢我的家人和朋友，给予我的巨大支持、宽容和理解！57