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分类号：R-81学校代码：10062密级：学号：2014702364硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：86例胰腺囊性病变：MRI和MSCT的影像学表现分析TITLE86casesofpancreaticcysticlesions:imagingfindingsanalysisofMRIandMSCT一级学科：临床医学二级学科：影像医学与核医学论文作者：高珊导师：于铁链教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 分类号：R-81学校代码：10062密级：学号：2014702364学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：86例胰腺囊性病变：MRI和MSCT的影像学表现分析TITLE86casesofpancreaticcysticlesions:imagingfindingsanalysisofMRIandMSCT一级学科：临床医学二级学科：影像医学与核医学论文作者：高珊导师：于铁链教授导师组成员：于铁链李东王颖天津医科大学研究生院二〇一八年五月 ＿．立进行研究工作取本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不Ｉ研究成果。除了文中特别加以一包３任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我同工作的同志－。：牟砑究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意—ｆ学位论文版权使用授权书？本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有ｉｔ、缩印或扫描等复制手段保存。或机构送交论文，并编入有关数据库保密，在年解密后适用本授权书。ｄ］本论文属于ｖ不保密。“”＜在相对应的方框内打ｖ）：円期：？ｗｓ年月ｎ学位论文作者签名ｉ／导师签＾ｈＷＲ 天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的通过回顾分析较大一组常见胰腺囊性病变的MRI和MSCT的影像学特点，并与病理、临床结果对照，比较两种影像检查技术各自的诊断价值，增进对病变影像特征的认识，为临床合理选择治疗方案提供帮助。方法对2015年1月至2018年1月3年期间的86例胰腺囊性病变患者的临床病例资料和MRI、MSCT进行回顾性分析，其中70例患者经手术、活检病理检查证实，其余16例患者为临床和影像学随访做出最后诊断。分别记录病变的部位、形态、最大直径、数目、边界、囊壁、分隔、实性成份及壁结节、周围改变、囊性成份、病灶是否与胰管相通、是否主胰管有扩张等。所有经手术或活检的病例，均在实施手术或活检前，分别进行了MRI和MSCT检查；对所有病例的临床资料、病理或随访结果进行分析，对比MRI和MSCT在诊断胰腺囊性病变的结果的正确率，并对囊性病变的影像学特点进行分析，对MRI和MSCT在扫描时间上进行对比，进行统计学处理。MSCT全部使用德国西门子公司64排螺旋CT或荷兰飞利浦公司256排螺旋CT，采用平扫及动态增强扫描。MRI全部使用荷兰飞利浦公司1.5T机，采用常规MRI平扫序列、脂肪抑制序列、弥散加权成像、同相位/反相位序列、动态造影增强扫描，必要时加扫3D-MRCP。结果在86例胰腺囊性病变患者中，平均年龄为（55.5±12.0）岁；其中46例为男性，占53.49%，40例为女性，占46.51%。70例经病理证实的胰腺囊性病变分别为：假性囊肿25例；真性囊肿7例；黏液性囊性肿瘤12例；浆液性囊性肿瘤5例；导管内乳头状黏液性肿瘤13例；实性假乳头状瘤6例；神经内分泌肿瘤2例。16例通过临床、影像、随诊诊断的病例均为假性囊肿。MRI和MSCT对本组70例经病理证实的胰腺囊性病变诊断正确率分别为94.3%和82.9%，均具有较高的诊断效能，但MRI优于MSCT（2=4.516，P0.05）。MSCT的检查时间比MRI的检查时间短（t=2.37，P0.05）。结论MRI和MSCT对诊断胰腺囊性病变准确性上均有较高效能，但MRI优于MSCT。形态学诊断的效能上，MRI和MSCT各具优势。MRI在显示囊性成份、出血、囊内分隔、实性成份及壁结节等方面优于MSCT；而MSCT在显示钙化及钙化位置方面准确性优于MRI。关键词：MRIMSCT胰腺囊性病变分析I 天津医科大学硕士学位论文AbstractObjectiveByreviewingandanalyzingtheimagingfeaturesofMRIandMSCTinabiggergroupofpancreaticcysticlesions,andcomparingwithpathologyandclinicalresults,thediagnosticvalueofthetwoimagingtechniqueswascompared.Theunderstandingoftheimagingfeaturesofthelesionswasimproved,andtheclinicalchoiceofthetreatmentschemewasprovided.MethodsTheclinicaldataandMRIandMSCTof86patientswithpancreaticcysticlesionsfromJanuary2015toJanuary2018wereanalyzedretrospectively,70caseswereconfirmedbyoperationandbiopsypathology,andtheother16caseswerediagnosedinclinicalandimagingfollow-up.Recordingthelesion'slocationseparately,morphology,maximumdiameter,number,boundary,sacwall,separation,solidcompositionandwallnodules,surroundingchanges,cysticcomponents,lesionsandpancreaticduct,whetherthemainpancreaticductexpansion.Inallcasesofsurgicalorbiopsy,bothMRIandMSCTwereperformedbeforeoperationorbiopsy,andtheclinicaldata,pathologyorfollow-upresultsofallcaseswereanalyzed,theaccuracyofMRIandMSCTindiagnosingpancreaticcysticlesionswascompared,andtheimagingfeaturesofcysticlesionswereanalyzed.TheMRIandMSCTwerecomparedinthescanningtime,andthestatisticsmethodswereprocessed.AlloftheMSCTusestheGermanSiemenscompany64RowSpiralCTortheDutchPhilipscompany256RowSpiralCT,usestheflatsweepandthedynamicenhancementscanning.AllMRIusestheDutchPhilips1.5TMachine,usedtheregularMRIflatsweepsequence,thefatinhibitionsequence,thediffusionweightedimaging,theinphase/outphasesequence,andthedynamicradiographyenhancedscans,whennecessary,addsthe3D-MRCPsweeps.ResultsAmong86patientswithpancreaticcysticlesions,theaverageagewas(55.5±12.0),46weremale,accountingfor53.49%,and40werefemale,accountingfor46.51%.70casesofpancreaticcysticlesionsconfirmedbypathologywere:thePseudocystwere25cases,truecystswere7cases,mucinouscystictumorsin12cases,serouscystictumorsin5cases,intraductalpapillarymucinoustumorsin13cases,solidpapillomain6cases,andneuroendocrinetumorsin2cases.16caseswithII 天津医科大学硕士学位论文clinical,imagingandfollow-updiagnosiswerefalsecysts.Thediagnosticaccuracyof70casesofpancreaticcysticlesionsdiagnosedbyMRIandMSCTwere94.3%and82.9%,respectively,withhighdiagnosticefficiency,butMRIwasbetterthanMSCT(2=4.516,P0.05).TheexaminationtimeofMSCTwasshorterthanthatofMRI(t=2.37,P0.05).ConclusionMRIandMSCTallhavehighefficiencyindiagnosingpancreaticcysticlesions,butMRIisgenerallybetterthanMSCT.MRIandMSCThaveitsownadvantagesinmorphologicaldiagnosis.MRIissuperiortoMSCTindisplayingcysticcomposition,hemorrhage,sacseparation,solidcompositionandwallnodule,andMSCTisbetterthanMRIinshowingcalcificationandcalcificationposition.Keywords：MRIMSCTPancreasCysticlesionAnalysisIII 天津医科大学硕士学位论文目录中文摘要........................................................................................................................IAbstract.........................................................................................................................II缩略语/符号说明........................................................................................................VI前言...............................................................................................................................1研究现状、成果....................................................................................................1研究目的、方法....................................................................................................2MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点的分析..........................................................41.1对象和方法......................................................................................................41.1.1研究对象...............................................................................................41.1.2检查方法...............................................................................................51.1.3图像分析...............................................................................................61.1.4统计分析...............................................................................................71.2结果..................................................................................................................71.2.1MRI和MSCT对胰腺囊性病变的诊断结果分析...............................71.2.2MRI和MSCT检查消耗时间的分析...................................................81.2.3MRI和MSCT表现比较.......................................................................81.3讨论................................................................................................................151.3.1胰腺囊肿的临床表现、影像学特点.................................................161.3.2浆液性囊性肿瘤（SCN）的临床表现、影像学特点......................171.3.3黏液性囊性肿瘤（MCN）的临床表现、影像学特点....................181.3.4导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的临床表现、影像学特点...191.3.5实性假乳头状瘤（SPN）的临床表现、影像学特点......................201.3.6胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）囊变的临床表现、影像学特点..211.3.7胰腺囊性病变的鉴别诊断.................................................................22结论.............................................................................................................................25参考文献.....................................................................................................................26发表论文和参加科研情况说明.................................................................................29附录.............................................................................................................................30综述.............................................................................................................................46IV 天津医科大学硕士学位论文胰腺囊性病变影像学研究进展..........................................................................46综述参考文献......................................................................................................56致谢.............................................................................................................................59个人简历.....................................................................................................................60V 天津医科大学硕士学位论文缩略语/符号说明CEAcarcinoembryonicantigen癌胚抗原DWIdiffusionweightedimaging弥散加权成像EPIechoplanarimaging平面回波成像ERCPendoscopicretrograde内镜逆行性胰胆管造影cholangiopancreatographyIPinphase同相位IPMNintraductualpapillarymucinous导管内乳头状黏液性肿neoplasm瘤MCNmucinouscysticneoplasm黏液性囊性肿瘤MRCPmagneticresonance磁共振胰胆管造影cholangiopancreatographyMRImagneticresonanceimaging磁共振成像MSCTmultisliecsheliealcomputedtomography多层螺旋计算机断层扫描OPoutphase反相位PET-CTpositronemissiontomography-正电子发射型计算机断computedtomography层扫描显像PNETspancreaticneuroendocrinetumors胰腺神经内分泌肿瘤SCAserouscystadenoma浆液性囊腺瘤SCNserouscysticneoplasm浆液性囊性肿瘤SEspinecho自旋回波SPNsolidpseudopapillaryneoplasm实性假乳头状瘤T1WIT1weightedimagingT1加权成像T2WIT2weightedimagingT2加权成像TEechotime回波时间THRIVET1highresolutionisotropicvolumeT1高分辨各向同性容积examination激发TRrepetitiontime重复时间VI 天津医科大学硕士学位论文前言研究现状、成果胰腺囊性病变是一组较为常见的疾病，包括囊性非肿瘤性病变及囊性肿瘤性病变。其中囊性非肿瘤性病变包括假性囊肿及真性囊肿；而囊性肿瘤性病变从良性、交界性到恶性有着不同组织生物学特征，常见的病变包括浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasm，MCN）、实性假乳头状瘤（solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductualpapillarymucinousneoplasm，IPMN）、胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrinetumors，PNETs）囊变等。囊性非肿瘤性病变及囊性良性肿瘤大多需要依靠临床资料和影像学检查来随诊观察其特点，必要时行手术治疗；而交界性和恶性肿瘤大多根据病灶特点需要手术治疗。由于大多数胰腺囊性病变的影像学特点具有一定的特征性，因此可作为对其准确的鉴别诊断的重要依据，能够提高对疾病的术前诊断水平。胰腺囊性病变可无临床症状，于查体时偶然发现，有临床症状者多以腹痛、腹胀或黄疸等表现来医院就诊，临床表现多无特征性。近年来，随着科学技术的不断发展，检查方法越来越多，主要依赖于影像学技术，如超声检查、内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）、多层螺旋计算机断层扫描（multisliecsheliealcomputedtomography，MSCT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）和正电子发射计算机断层显影（positronemissiontomography—computedtomography，PET-CT）等。超声检查易于移动，操作简便，价格相对较低，便于随访观察，但其容易受到肠道气体、腹壁脂肪层及改变体位后屏气等因素的影响，同时检查医师的经验和技术的熟练程度对检查结果有很大影响，对胰腺病变的诊断具有一定的局限性。ERCP能直观地显示胰管与胆管系统，但由于其有创伤性、存在发生并发症的风险，且只能够判断胰腺囊性病灶与胰管的关系，对于胰腺实质的病灶无法诊断。PET-CT能发现早期实性病灶的存在，特异性较高，能够为鉴别肿瘤的良、恶性提供依据，但对囊性病变的诊断价值有限，且其检查时使用的核素具有一定的放射性，加之检查费用高、检查时间长等缺点，使其临床应用受到限制。目前MRI和MSCT检查技术已被临床广泛使用，越来越多的胰腺囊性病变被不断的检测出。1 天津医科大学硕士学位论文MSCT扫描提高了空间分辨率，具有无创伤性，采用锥形X线束和多排探测器可以采集多层投影数据，减薄了层厚，扫描视野覆盖范围更大，同时也大大缩短了扫描时间，减少了运动伪影及漏扫，提高了图像质量，可以重建出更高质量的三维图像。由于MSCT具有较高的密度分辨率和时间分辨率，能够反映胰腺病变的特点，可以清楚显示胰腺、周围脂肪变化、邻近血管及脏器的情况，并可以进行平扫和对无碘对比剂禁忌的患者进行静脉内注射碘对比剂后的动脉期、门脉期、平衡期和延迟期的动态增强扫描，通过同时利用三维重建技术，对胰腺显示更清楚，更利于检测出胰腺病变的特征性，使MSCT成为胰腺病变的最重要的影像检查技术。随着MRI技术的不断发展，更多的扫描序列、磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）技术及动态增强扫描技术被研发出来。因为MRI是强磁场环境，因此有金属植入物者、安装心脏起搏器、耳蜗植入设备、患有幽闭恐惧症者及神经刺激器者禁止入内。但另一方面，在一定限度内MRI的场强越高对胰腺病变的诊断及鉴别诊断价值越大。由于MRI具有很好的软组织分别率，即无放射性损害也无生物学损害，且不受骨骼伪影干扰，因此能够更细致地显示小病变的特点。MRI相较于MSCT空间分辨率较低，成像时间相对较长，更易受到运动等因素的影响，但其软组织对比度分辨率高，使其成为重要的选用检查技术已经得到广泛应用。目前MRI对胰腺囊性病变的诊断准确性已有明显改善[1]。因此目前利用MRI和MSCT影像技术来检测胰腺囊性病变的病例数量呈逐年上升的趋势，其能够判断胰腺囊性病灶的良、恶性的潜力也逐渐被临床医生所认可，为临床合理选择治疗方案及手术方式提供了有力帮助。研究目的、方法目的通过回顾分析较大一组常见胰腺囊性病变的MRI和MSCT的影像学特点，并与病理、临床结果对照，比较两种影像检查技术各自的诊断价值，增进对病变影像特征的认识，为临床合理选择治疗方案提供帮助。方法对2015年1月至2018年1月3年期间的86例胰腺囊性病变患者的临床病例资料和MRI、MSCT进行回顾性分析，其中70例患者经手术、活检病理检查证实，其余16例患者为临床和影像学随访做出最后诊断。分别记录病变的部位、形态、最大直径、分房数目、边界、囊壁、分隔、实性成份及壁结节、周围改变、囊性成份、病灶是否与胰管相通、是否主胰管有扩张等，并了解既2 天津医科大学硕士学位论文往病史及临床症状。所有经手术或活检的病例，均在实施手术或活检前，分别进行了MRI和MSCT检查；对所有病例的临床资料、病理或随访结果进行分析，对比MRI和MSCT在诊断胰腺囊性病变的结果的正确率，并对囊性病变的影像学特点进行分析，对MRI和MSCT在扫描时间上进行对比，进行统计学处理。MSCT全部使用64排螺旋CT或256排螺旋CT，采用平扫及动态增强扫描。MRI全部使用1.5T机，采用常规MRI平扫序列、脂肪抑制序列、弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、同相位/反相位序列（inphase/outphase，IP/OP）、动态造影增强扫描和3D-MRCP扫描。3 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点的分析1.1对象和方法1.1.1研究对象收集自2015年1月至2018年1月期间在我院天津市中西医结合南开医院行MRI和MSCT检查的胰腺囊性病变的患者完整的临床病例资料。入选条件：①临床、MRI、MSCT资料完整；②检查前1~2个月无治疗或创伤性检查，无遗传综合征；③经手术或穿刺活检等手段取得组织病理学诊断；④随访观察≥12个月并经临床和影像学检查做出最后的诊断。入选病例必须符合①、②，并至少符合③、④中的一条。共有86例患者符合条件，其中57例患者经手术后病理检查证实，13例有超声或CT引导下穿刺活检病理结果，其余16例患者为临床和影像随访≥12个月做出最后诊断。在这86例胰腺囊性病变中一共有93个囊性病灶（其中女性2例、男性5例分别含有两个独立的囊性病灶）；其中男性46例，女性40例，年龄在18~80岁，平均年龄（55.5±12.0）岁。假性囊肿41例（其中7例含两个独立的囊性病灶）；真性囊肿7例（其中1例含多个囊灶）；黏液性囊性肿瘤12例（其中黏液性囊腺癌3例，黏液性囊腺瘤9例）；浆液性囊性肿瘤5例；导管内乳头状黏液性肿瘤13例（其中交界性导管内乳头状黏液性肿瘤3例，导管内乳头状黏液瘤6例，导管内乳头状黏液癌4例）；实性假乳头状瘤6例；神经内分泌肿瘤2例。以上共7种胰腺常见囊性病变的性别分布情况见表1，年龄分布情况见表2。追踪临床病史，在假性囊肿41例中有胰腺炎病史者35例，有外伤或手术病史者6例。其余胰腺常见囊性病变无特异性临床表现，多以腹痛、腹胀、腰背部疼痛、恶性呕吐、体重减轻、扪及腹部包块及黄疸入院。4 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析表186例胰腺囊性病变的性别分布情况（例）胰腺囊性病变例数男女假性囊肿413011真性囊肿734黏液性囊性肿瘤12210浆液性囊性肿瘤523导管内乳头状黏液性肿瘤1394实性假乳头状瘤606神经内分泌肿瘤202合计864640表286例胰腺囊性病变的年龄分布情况（岁）胰腺囊性病变年龄范围x±s假性囊肿29~8057.0±17.0真性囊肿52~8063.0±1.4黏液性囊性肿瘤35~6550.6±12.7浆液性囊性肿瘤55~7257.5±3.5导管内乳头状黏液性肿瘤50~7963.5±4.9实性假乳头状瘤18~2625.0±1.4神经内分泌肿瘤38~6451.0±18.4合计18~8055.5±12.01.1.2检查方法MSCT检查：CT机型号为德国西门子公司SystemSomatomDefinitionAS64排128层螺旋CT和荷兰飞利浦公司256排512层螺旋CTPhilipsBrillianceiCT，均配备了功能强大的后处理工作站和最新的医学影像工作平台。平扫均在64排128层螺旋CT机上扫描，动态增强扫描均在256排512层螺旋CT机上扫描。患者检查前常规6~8小时禁食，检查前30分钟饮水500ml将胃腔充盈。扫描范围自膈顶至双肾下缘以下，包括胰腺。管电流200mA，管电压120Kv，扫描层厚5.0mm，层间距5.0mm，螺距1.0。对86例患者先做常规上腹部平扫，再行动态增强扫描。在行动态增强扫描之前均先对患者进行造影剂过敏反应的监测，无反应者方可进行检查。动态增强扫描采用高压注射器经患者肘正中静5 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析脉注非离子型碘对比剂碘比醇每100ml35g（I），根据患者身高、体重的不同注入总剂量为80ml~100ml，调整好注射速度，控制在3.0~3.5ml/s。取腹主动脉起始部进行阈值的标记，当对比剂密度达到阈值时自动跟踪触发扫描动脉期，阈值设为150Hu，在对比剂注射后35s开始扫描门脉期，50s开始平衡期的扫描，必要时行进一步延迟期扫描即对比剂注射后延迟180s~360s后进行扫描。进行扫描期间，要求患者吸气屏住气后开始扫描，避免患者因呼吸运动造成伪影，影响图像质量。利用后处理工作站进行三维重建的处理，层厚1~2mm，层间距1mm。MRI检查：MRI机型号为荷兰飞利浦公司PhilipsAchieva1.5T超导型核磁共振，采用全身双梯度系统，最大视野达530mm，层厚4.0mm，层间距0~1.0mm，配备了多通道SENSE专用线圈和全智能化的扫描操作平台。患者检查前常规6~8小时禁食，扫描范围自膈顶至双肾下缘以下，扫描方位包括轴位、冠状位、矢状位。扫描序列及参数如下：轴位T1WI快速扰相梯度回波：TR18ms，TE2.7ms，矩阵252*151。轴位及冠状位T2WI快速自旋回波：TR2350ms，TE102ms，矩阵312*195。轴位脂肪抑制T1WI快速扰相梯度回波：TR21ms，TE1.9ms，矩阵208*144。轴位脂肪抑制T2WI快速自旋回波呼吸触发序列：TR2560ms，TE105ms，矩阵256*141。DWI成像SE-EPI（spinecho-echoplanarimaging）序列：TR5780ms，TE112ms，层厚4.0mm，层间距1.0mm，视野36mm，矩阵176*96，b值（0，800）s/mm2。同反相位快速梯度回波：TR92ms，TE12.3ms，TE24.6ms，矩阵288*175。THRIVE：TR4.0ms，TE1.96ms，矩阵188*147。核磁共振胰胆管造影（MRCP）为3D-MRCP：TR9000ms，TE1050ms，矩阵236*137，层厚0.7mm。使用钆喷酸葡胺注射液（马根维显）469.01mg/ml作为增强对比剂静脉内注射，注射剂量为0.2ml/kg，总量在15ml，速率为2ml/s。首先注射21ml生理盐水，再注射钆喷酸葡胺注射液增强对比剂，后再注射21ml生理盐水用同样的速率冲洗。在注射对比剂后25s行动脉期扫描，55s行门静脉期扫描，90s行平衡期期扫描，360s行延迟期扫描；四期增强检查用THRIVE技术，扫描开始时瞩患者屏住呼吸。1.1.3图像分析将患者所有图像传入PACS系统后由心医国际数字医疗系统有限公司开发的心医放射影像软件系统进行回顾性图像分析。分别记录病变的部位、形态、最大直径、分房数目、边界、囊壁、分隔、实性成份及壁结节的强化程度、周围改变、囊性成份、病灶是否与胰管相通、是否主胰管有扩张等。利用MSCT后6 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析处理技术进行三维重建和3D-MRCP图像来判断病灶是否与胰管相通，是否有主胰管扩张（>5mm视为扩张）。由2名主治或以上职称、具有丰富腹部影像诊断经验的医师在不告知病理结果的情况下来分析所有MRI和MSCT的图像资料。采用双盲法，当诊断意见不统一时，讨论协商并后作出一致性诊断。1.1.4统计分析所有统计学分析使用SPSS19.0版本软件。符合正态分布的数据采用均数±标准差来表示。MRI和MSCT的诊断结果的准确性对比采用2检验；对MRI和MSCT的扫描耗费的时间长短的比较采用t检验；MRI和MSCT对胰腺囊性病变特点分析的计数方法采用McNemar检验。分别分析两组数据的差异是否具有统计学意义。当P0.05时，差异不具有统计学意义；当P≤0.05时，差异具有统计学意义。1.2结果1.2.1MRI和MSCT对胰腺囊性病变的诊断结果分析86例胰腺囊性病变的患者中，70例患者经病理检查确诊；其余16例经临床资料和影像学表现并随诊≥12个月后确诊，均诊断为胰腺假性囊肿，MRI诊断出16例，MSCT诊断出16例，正确率分别为100%和100%。与病理结果对照：胰腺假性囊肿中MRI诊断出25例，MSCT诊断出24例，正确率分别为100%和96%；真性囊肿中MRI诊断出7例，MSCT诊断出7例，正确率分别为100%和100%；MCN中MRI诊断出9例，MSCT诊断出8例，正确率分别为75%和66.7%；SCN中MRI诊断出4例，MSCT诊断出3例，正确率分别为80%和60%；IPMN中MRI诊断出13例，MSCT诊断出9例，正确率分别为100%和69.2%；SPN中MRI诊断出6例，MSCT诊断出6例，正确率分别为100%和100%；PNETs中MRI诊断出2例，MSCT诊断出1例，正确率分别为100%和50%。总体比较，本组病例MRI诊断出66例，MSCT诊断出58例，诊断正确率分别为94.3%和82.9%。两者之间的差异有统计学意义（2=4.516，P0.05），具体结果见表3。7 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析表3MRI和MSCT对胰腺囊性病变诊断结果的比较（n=70）胰腺囊性病变MRIMSCT2P值病理（n）诊断正确误诊诊断正确误诊假性囊肿（25）2502411.0200.05真性囊肿（7）70700.0000MCN（12）93840.2020.05SCN（5）41320.4760.05IPMN（13）130944.727<0.05SPN（6）60600.0000PNETs（2）20111.3330.05合计（70）66458124.516<0.05注：卡方检验前，将诊断正确、误诊例均换算为%。1.2.2MRI和MSCT检查消耗时间的分析MRI扫描是上腹部平扫和动态增强扫描，必要时行3D-MRCP扫描；MSCT扫描是上腹部平扫和动态增强扫描，必要时加扫延迟期。MSCT扫描所消耗的时间比MRI扫描所消耗的时间较短，两者之间的差异有统计学意义（t=2.37，P0.05），具体结果见表4。表4MRI和MSCT的检查消耗时间比较检查方法消耗时间（x±s，min）MRI20.32±4.96MSCT10.89±3.85t值2.37P<0.051.2.3MRI和MSCT表现比较1.2.3.1病变部位及数目：在41例胰腺假性囊肿中，其中7例为多发病灶，其余均为单发，一共48个囊灶，囊灶位于胰头部16个（MRI16个/MSCT16个），位于胰体尾部32个（MRI32个/MSCT32个）。在7例真性囊肿中6例为单发病灶，1例为多发病灶，囊灶位于胰头颈部3例（MRI3例/MSCT3例），位于胰体尾部3例（MRI3例/MSCT3例），遍布整个胰腺1例（MRI1例/MSCT8 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析1例）。在6例SPN均为单发病灶，囊灶位于胰头颈部2例（MRI2例/MSCT2例），位于胰体尾部4例（MRI4例/MSCT4例）。12例MCN均为单发病灶，囊灶位于胰头颈部4例（MRI4例/MSCT4例），位于胰体尾部8例（MRI8例/MSCT8例）。在5例SCN均为单发病灶，囊灶位于胰头颈部2例（MRI2例/MSCT2例），位于胰体尾部3例（MRI3例/MSCT3例）。在13例IPMN均为单发病灶，囊灶位于胰头颈部9例（MRI9例/MSCT9例，其中3例交界性导管内乳头状黏液性肿瘤和4例导管内乳头状黏液癌均位于胰头颈部），位于胰体尾部4例（MRI4例/MSCT4例）。在2例PNETs均为单发病灶，囊灶位于胰头颈部1例（MRI1例/MSCT1例），位于胰体尾部1例（MRI1例/MSCT1例）。由于研究病例数量有限，因此把发生在胰头部和胰颈部的病灶合并成胰头颈部；发生在胰体部及胰尾部的合并成胰体尾部来进行统计。MRI与MSCT在诊断以上7种病变的发生部位上，二者无统计学显著性差异（P0.05）。1.2.3.2病变形态：在41例胰腺假性囊肿共48个囊灶以类圆形为主（MRI30个/MSCT30个），还可以表现为多种形态（MRI18个/MSCT18个）；7例真性囊肿（MRI7例/MSCT7例）和6例SPN均表现为类圆形（MRI6例/MSCT6例）；12例MCN病灶为类圆形（MRI9例/MSCT9例）和分叶状（MRI3例/MSCT1例）；5例SCN病灶为类圆形（MRI1例/MSCT1例）和分叶状（MRI4例/MSCT1例）；13例IPMN病灶为类圆形（MRI7例/MSCT8例）和分叶状（MRI6例/MSCT3例）；2例PNETs均表现为类圆形（MRI2例/MSCT2例）。MSCT显示分叶状形态不如MRI清楚，二者差异有统计学意义（P<0.05）（见附录图7）。1.2.3.3病变最大直径：假性囊肿中多≤5cm（MRI48个/MSCT40个）；真性囊肿均5.0cm（MRI7例/MSCT7例）；SPN均≤5cm（MRI6例/MSCT4例）；MCN多在5.0cm（MRI10例/MSCT8例）；SCN均≤5cm（MRI5例/MSCT4例）；IPMN均≤5cm（MRI13例/MSCT9例）；PNETs均≤5cm（MRI2例/MSCT2例）。这几种病变是MRI还是MSCT在诊断囊灶最大径时差异有统计学意义（P<0.05），MSCT测量值大于MRI。1.2.3.4病变边界：假性囊肿边界多以清晰为主（MRI48个/MSCT48个）；真性囊肿均表现为边界清楚（MRI7例/MSCT7例）；SPN均表现为边界清楚（MRI6例/MSCT6例）；MCN表现为边界清楚（MRI9例/MSCT9例）和边界不清楚（MRI3例/MSCT3例）；SCN均表现为边界清楚（MRI5例/MSCT5例）；IPMN表现为边界清楚（MRI6例/MSCT6例）和边界不清楚（MRI7例9 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析/MSCT7例）；PNETs均表现为清楚（MRI2例/MSCT2例）。以上MRI与MSCT判断结果上无差异。1.2.3.5病变囊壁：假性囊肿中囊壁多以壁薄为主（MRI40个/MSCT40个），少有壁厚（MRI8个/MSCT8个）；真性囊肿均壁薄（MRI7例/MSCT7例）；SPN为薄壁（MRI6例/MSCT6例）；MCN多为厚壁（MRI9例/MSCT9例），也可有薄厚不一（MRI3例/MSCT3例）；SCN均壁薄（MRI5例/MSCT5例）；IPMN多为壁薄（MRI6例/MSCT6例），也可有薄厚不一（MRI7例/MSCT7例）；PNETs壁薄厚不一（MRI2例/MSCT2例）。以上MRI与MSCT判断囊壁上无差异。1.2.3.6病变分房数目：假性囊肿均为单房（MRI48个/MSCT48个）；真性囊肿多以单房为主（MRI6例/MSCT6例），也可有多房（MRI1例/MSCT1例）；SPN均为单房（MRI6例/MSCT6例）；MCN多以单房为主（MRI9例/MSCT10例），可有少房（MRI3例/MSCT2例）；SCN均为多房（MRI5例/MSCT5例）；IPMN多为单房（MRI10例/MSCT10例），可有少房（MRI3例/MSCT3例）；PNETs均为单房（MRI2例/MSCT2例）。MRI与MSCT在诊断分房数目上差异无统计学意义（P0.05）。1.2.3.7病变分隔、实性成份或壁结节：假性囊肿均无分隔、无实性成份或壁结节（MRI48个/MSCT48个）；真性囊肿多无分隔、无实性成份或壁结节（MRI6例/MSCT6例），也可有分隔但无实性成份或壁结节（MRI1例/MSCT1例）；SPN无分隔但有实性成份且呈轻度到中度强化（MRI6例/MSCT5例）；MCN均有分隔（MRI12例/MSCT9例），其中MRI上有3例、MSCT上有2例显示有实性成份或壁结节且呈不均匀强化，其余均无实性成份或壁结节；SCN有分隔但无实性成份或壁结节（MRI5例/MSCT5例）；IPMN有分隔（MRI3例/MSCT2例），其余均无分隔，有强化的实性成份或壁结节（MRI7例/MSCT3例），其余均无实性成份或壁结节；PNETs无分隔但有实性成份且呈不均匀强化（MRI2例/MSCT2例）。其中MRI在诊断病变分隔、实性成份或壁结节时均得到病理证实，比较实性成份或壁结节，MRI共诊断出18例；MSCT共诊断出12例；因此差异有统计学意义（P<0.05）（见附录图4、8）。1.2.3.8病变周围改变：假性囊肿周围脂肪密度增高（MRI48个/MSCT48个）；真性囊肿均无周围改变（MRI7例/MSCT7例）；SPN均无周围改变（MRI6例/MSCT6例）；MCN可无周围改变（MRI9例/MSCT9例）或转移（MRI3例/10 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析MSCT3例）；SCN无周围改变（MRI5例/MSCT5例）；IPMN可无周围改变（MRI6例/MSCT6例）或有外侵（MRI7例/MSCT7例）；PNETs无周围改变（MRI2例/MSCT2例）。MRI和MSCT在诊断上差异无统计学意义（P0.05）。1.2.3.9病变囊性成份：MRI均能显示出93个囊灶的囊性成份；MSCT仅能显示出36个假性囊肿、7例真性囊肿、4例SPN、10例MCN、4例SCN、7例IPMN、1例PNETs是有囊性成份。对囊性成份的显示MRI（93/93）显著优于MSCT（69/93），差异有统计学意义（P<0.05）（见附录图2）。1.2.3.10病变钙化：MSCT诊断出13个假性囊肿有钙化，1例SPN有钙化，3例MCN有斑点状钙化，1例SCN有点状钙化，4例IPMN有点状钙化；其余病例均无钙化。而MRI对假性囊肿、SPN、MCN、SCN、IPMN均没有显示出钙化。在显示钙化上MSCT优于MRI，差异有统计学意义（P<0.05）（见附录图3）。1.2.3.11病变与胰管关系：3D-MRCP图像显示出全部13例IPMN均与胰管相通，MSCT重建显示9例（见附录图7）。其余囊性病变均不与胰管相通。对胰管相通的显示3D-MRCP优于MSCT重建技术，两者差异有统计学意义（P<0.05）。伴胰管扩张有3例MCN（MRI3例/MSCT3例），9例IPMN（MRI9例/MSCT9例），1例PNETs（MRI1例/MSCT1例），其余均无胰管扩张。MRI和MSCT在诊断胰管扩张上差异无统计学意义（P0.05）。假性囊肿、真性囊肿、SPN的表现见表5；MCN、SCN、IPMN、PNETs表现见表6。11 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析表5MRI和MSCT诊断假性囊肿、真性囊肿、SPN的表现MRIMSCT假性囊肿真性囊肿SPN假性囊肿真性囊肿SPN48个7例6例48个7例6例部位头颈部16321632体尾部32343234全胰腺010010形态类圆形30763076多种形态18001800分叶状000000最大直径≤5cm480640045cm070872边界清晰48764876不清晰000000囊壁壁薄40764076壁厚800800壁薄厚不一000000分房数目单房48664866少房000000多房010010分隔有010010无4866486612 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析MRIMSCT假性囊肿真性囊肿SPN假性囊肿真性囊肿SPN48个7例6例48个7例6例实性成份或壁结节有006005无48704871周围改变无076076浸润48004800外侵转移000000囊性成份有48763674无0001202钙化有0001301无48763575胰管扩张有000000无48764876与胰管相通有000000无48764876注：41例假性囊肿中，有7例含两个独立的囊性病灶，一共48个囊灶。7例真性囊肿中，有1例为数个小囊性病灶，按1例计数。13 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析表6MRI和MSCT诊断MCN、SCN、IPMN、PNETs的表现（例）MRIMSCTMCNSCNIPMNPNETsMCNSCNIPMNPNETs125132125132部位头颈部42914291体尾部83418341全胰腺00000000形态类圆形91729182多种形态00002320分叶状34601130最大直径≤5cm2513244925cm100008140边界清晰95629562不清晰30703070囊壁壁薄05600560壁厚90009000壁薄厚不一30723072分房数目单房90102100102少房30302030多房05000500分隔有125309520无001023011214 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析MRIMSCTMCNSCNIPMNPNETsMCNSCNIPMNPNETs125132125132实性成份或壁结节有30722032无9560105100周围改变无95629562浸润00000000外侵转移30703070囊性成份有12513210471无00002161钙化有00003140无1251329492胰管扩张有30913091无95419541与胰管相通有001300090无12502125421.3讨论随着医学影像检查技术的普及应用和全民健康体检意识的增加，利用超声、MSCT及MRI等影像技术进行检测日益增长。影像设备的空间分辨率及软组织分辨率的提高，导致胰腺囊性病变的检出率也在不断增加。胰腺囊性病变出现15 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析典型症状时往往囊灶较大，偶然发现胰腺囊性病变通常较小。胰腺囊性病变可分为4种亚型：单房型囊肿、微囊型病变、大囊型病变和具有实性成份的囊肿。其中微囊型病变有多发性小囊灶和中心瘢痕，大囊型病变中间有分隔[2]。胰腺囊性病变不仅有不同的组织学和影像学表现，而且在临床表现、生物学行为、生长模式和恶性肿瘤风险方面也有差异。胰腺囊性病变包括胰腺囊性非肿瘤性假性囊肿、真性囊肿及胰腺囊性肿瘤。其中胰腺囊性肿瘤较为少见，因为有着非常多的组织学差异，其诊断和治疗具有挑战性，这些病变的鉴别诊断范围广泛从良性病变到潜在恶性的肿瘤，再到恶性肿瘤。由于其性质不同选择的治疗方案和预后效果也各有不同；但因其临床症状、体征及实验室检验特异性不显著，临床诊断非常困难，常常容易误诊和漏诊。然而通过影像学的征象的分析有利于明确术前的诊断结果、是否需要手术及手中采用的方法，因此放射科医生的作用至关重要。1.3.1胰腺囊肿的临床表现、影像学特点包括假性囊肿和真性囊肿，前者是胰腺最常见的囊性病变，约占70%~80%。假性囊肿常常多发生在有急、慢性胰腺炎的病史、有胰腺或胰周手术史、胰腺损伤病史的患者。胰腺分泌的重要消化物质是胰液，因此胰腺是最强消化器官，有胆道疾病、酗酒或药物的刺激等都有可能引起胰腺炎的发生[3]。当患者发生急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作时，会出现急性持续、剧烈的上腹部疼痛或腰背部疼痛并可呈放射状的临床症状，白细胞、血清脂肪酶和血、尿淀粉酶也随之升高，胰腺组织出现出血、坏死，在胰腺或胰腺周围产生大量的渗液，大约在4~6周后未被吸收的液体被炎性纤维结缔组织包裹形成假性囊肿，其内部主要是胰液和炎性渗出物等，可随时间的推移而减小甚至消失，少数情况下会变大，发生感染或破裂等并发症时需处理。当剧烈撞击中腹部时，使胰腺受损造成出血、血肿后10%~20%可以形成假性囊肿，囊液为胰液和血液的混合物。假性囊肿男性患病率多于女性，可以位于胰腺的任何部位或腹腔的任何地方，很少延伸至胸腔内，形态多为类圆形或椭圆形，单发性病灶多见，但可以有多发性囊灶，多边界清楚，直径多小于5cm。可以行超声引导下囊肿穿刺引流、活检。典型的假性囊肿内容物是褐色液体，癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）浓度低，粘度低，内含有中性粒细胞和/或组织细胞，囊壁无上皮细胞覆盖；必要时切取部分囊壁组织，将囊液与囊壁送检，了解其成份以排除肿瘤性病变[4]。假性囊肿囊壁多为薄壁，当出现感染时呈厚壁，且均匀，均无壁结节及实性成16 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析份，无中央瘢痕。MSCT上常表现为液体密度的病灶，CT值常在20Hu~30Hu，胰腺被膜毛糙，周围脂肪间隙模糊，如出现囊内出血，则密度增高，增强后无强化；可以有胰腺钙化的情况，如胰管内存在结石则可高度怀疑为假性囊肿。本组中有4例有胰腺钙化及胰管结石（见附录图1）。假性囊肿在MRI上表现为T1WI低信号，T2WI高信号，于DWI上呈低信号，信号均匀，边界清楚，形态规则，动态增强扫描无强化，如有囊内出血T1WI上可见高信号。3D-MRCP上显示囊肿与胰管不相通。MRI和3D-MRCP都可以清楚显示囊肿内的坏死碎片，而MSCT无法显示。结合MRI、MSCT、临床病史和生化检验等假性囊肿不难诊断，确诊比例颇高。追踪临床病史，本组研究的41例假性囊肿中30例有急性胰腺炎病史，5例有慢性胰腺炎病史，3例有腹部外伤病史，3例有手术病史；其中8例经随访有一定程度的变小。真性囊肿较为少见，无任何临床症状，常因健康体检偶然发现，无胰腺炎、手术或创伤史。其中一种是先天性囊肿，发育异常所致，囊灶为类圆形，边界清楚，囊壁光滑，壁薄，可以是单发或多发囊灶，不与胰管相通，常有其他脏器先天性多囊性疾病，周围脂肪间隙结构清楚，粘连不多见。另一种是潴留囊肿，是由于各种原因引起的胰管引流不通畅、受阻或胰液潴留所致，体积较小。二者在MSCT上均显示为液体灶，MRI上囊肿为长T1长T2信号，两者动态增强扫描后囊内均无强化，囊壁呈轻度到中度强化。本组中的7例真性囊肿患者均是先天性囊肿，其中1例为多囊胰腺，囊灶遍布整个胰腺，并伴有双肾多发囊肿（见附录图2）。囊肿是否来源于胰腺组织是假性囊肿与真性囊肿的主要鉴别点。两者的手术方式多以引流术为主；若囊肿直径较大则可以行胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。1.3.2浆液性囊性肿瘤（SCN）的临床表现、影像学特点发病部位在胰体尾部为主，胰头颈部少见。发病隐匿，由于肿瘤生长缓慢，多无临床特异性表现，多数患者无上腹部疼痛或黄疸等临床症状，常常因体检时超声偶然发现，当病灶较大时，则会出现胆道梗阻、上腹部不适或体重减轻等症状。病理学上将SCN分为两大组：一组是没有扩散到其他器官的浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma，SCA），另一组是扩散或转移到其他器官的浆液性囊腺癌，SCA多见。SCA是起源于胰腺导管上皮的胰腺外分泌肿瘤，是一个海绵囊状病变，内村单层立方上皮细胞的良性肿瘤。它具有良性细胞学特征，如圆形均匀的细胞核、细胞边界清楚、糖原丰富的细胞质，不含黏蛋白，无异形，无核分裂。大多数报道发现女性偏多于男性，中老年人多见，由无数小囊肿（直17 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析径多在1~20mm，6个以上小囊肿，囊的大小较一致）排列在一起形成蜂窝状，肿瘤通常直径约10cm，囊内可有稀薄清亮的液体。影像学上可以观察到菲薄的囊壁，形态上可以分为微囊型（小囊直径2cm，囊腔数目超过6个）和寡囊型（小囊直径2cm，囊腔数目不超过6个），以微囊型多见。微囊型又分为多囊型和蜂窝型。在MRI和MSCT上SCA表现为典型的多房囊性分叶状肿块，有时称为“葡萄串”，边界清楚，壁薄厚均匀，有分隔，囊内成水样密度或信号，偶见壁结节，与胰管系统不相通，胰管无扩张，与胰腺组织分界清楚；增强扫描后分隔及囊壁呈轻到中等强化，囊内无强化，20%~30%的患者可发现中心瘢痕，中心瘢痕呈延迟强化[5]。此外在MSCT上显示中心可有“日光放射状（星状）”钙化。MRI上囊内信号均匀，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，多个小囊灶及间隔清晰可见，如存在纤细的分隔则在T2WI上呈低信号，增强后纤维分隔可有延迟强化。有研究显示MRI对囊壁及分隔的显示优于MSCT。本组研究中有1例存在中心钙化的微囊型患者，病灶位于胰头颈部（见附录图3），其余均不存在钙化；有1例位于胰头的寡囊型；3例位于体尾部的微囊型。对超声引导下囊肿穿刺囊肿液进行分析，显示粘度较低的淀粉酶和低CEA。Peter[6]等认为这是很少具有恶性潜力的良性肿瘤，因此可随访观察，一般不需要采取进一步手术治疗。但如出现明显腹痛、病灶生长过快或病灶有恶变的可能时，应给予手术治疗；由于病灶恶变的风险肯定低于切除死亡的风险，因此临床上一般提倡非手术治疗无症状患者，目前通常不以大小单独作为切除的标准。1.3.3黏液性囊性肿瘤（MCN）的临床表现、影像学特点发病部位以胰腺体尾部多见。早期病情隐匿，病程较长，临床表现不明显，均无胰腺炎表现，少数患者可有糖尿病、腹泻或黄疸。当腹部可触及包块、出现后背部疼痛或腹胀等临床表现时，应警惕其为恶性或潜在恶性。本组12例患者中仅3例有此临床症状。MCN通常是较大单房性或多房性囊肿，直径常平均在10cm以上，呈孤立的肿块，不与主胰管相通，有/无胰管扩张，表面及囊内壁光滑。其特征是产生粘液的柱状上皮细胞和细胞密集的卵巢样基质层，由于后者的特点，几乎完全见于女性，男性的发病率少。MCN的上皮细胞结构多样，从一个统一的单层上皮，到突出的乳头状褶皱，这些突出的褶皱可能表现为腔内息肉样肿块或分隔。囊腔内充满稠厚黏液，通常包膜完整，囊内的液体显示淀粉酶低，CEA水平升高，不含糖原；细胞学可以看到非细胞的黏蛋白包含从低度恶性到恶性的上皮细胞的形态。MSCT上可见看到病灶呈类圆形或不规则形18 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析肿瘤，边缘光滑，密度欠均，略高于或近似水的密度，囊壁较厚，常薄厚不均，一般厚度2mm，增强扫描呈延迟强化，内部有间隔，少数可见有壁结节，无中心瘢痕（见附录图4）。MRI上可以看到病灶呈分叶状，粘液常常表现为T1WI上呈稍高信号或低信号，T2WI呈高信号，于DWI上呈高信号，增强后囊壁呈延迟强化，分隔呈轻度强化，各囊腔内信号或有不同，如发生自发性出血则在T1WI上可见高信号。如病灶边缘及间隔可以看到“蛋壳状”钙化、有实性成份或壁结节、肿瘤边界不清、囊内间隔不规则、邻近组织或器官受侵或远处转移、周围血管包埋伴淋巴结肿大者，则提示病变可能为恶性。本组中MRI显示出3例有壁结节或实性成份，提示恶性，最后经病理证实，而MSCT仅显示出2例（见附录图5）；MSCT显示出3例存在钙化。MCN包括黏液性囊腺瘤、交界性黏液囊腺瘤和黏液性囊腺癌，可以经历从良性、潜在恶性转为恶性，是以逐步的方式发生的，占胰腺外分泌肿瘤3%。由于阴性活检并不能完全排除早期的恶变，因此在病灶局限和无转移的情况下，完全切除对包括原位癌在内的所有病灶的5年治愈率几乎为100%；而黏液性囊腺癌的存活率不到40%，临床上通常以手术切除术为主，并辅助放疗与5-氟尿嘧啶全身化疗结合[7]。1.3.4导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的临床表现、影像学特点IPMN在1982年被在日本首次被描述为“粘液产生”的肿瘤，从那时起，它经历了几个术语的变化。通过大规模流行病学调查显示，IPMN好发于老年患者，男性多见，直径多为3~4cm。可分为良性、交界性和恶性，其中良性居多。临床症状不典型，很难将其与慢性胰腺炎反复急性发作进行区分。患者常见症状有腹痛、腹泻、恶心呕吐、体重减轻和梗阻性黄疸等，可伴有糖尿病。镜下表现IPMN起源于胰腺导管上皮，由柱状上皮细胞组成，无卵巢样基质层。肿瘤常以乳头状方式生长，使胰腺导管系统扩张。IPMN是一种可以发生在胰管内的肿瘤，肿瘤产生粘液，粘液分泌细胞的增殖，制造出大量的黏蛋白，可在主胰管或分支胰管中产生并使其扩张，病变主要在胰腺导管系统内单发为主，也可有多个病灶，甚至弥漫整个导管系统。囊液显示粘度高，CEA高，可有淀粉酶高。病理学上，IPMN生长缓慢，可分为侵袭性肿瘤和非侵袭性肿瘤，前者手术切除预后较差，后者预后效果好。侵袭性肿瘤应进一步分类，以确定它们是否为胶体状（具有极少恶性上皮的粘液组织）或管状（普通导管型）。根据病变部位不同，分为主胰管型、分支胰管型（无主胰管扩张的囊性病变）和混合型，主胰管型恶变率较其余两种类型高，因此影像学检查已成为设计外科治疗的主19 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析要参考依据。主胰管型：MRI和MSCT上显示病灶可以位于胰腺任何部位，病变局限在胰腺导管内伴胰管节段性或弥漫性迂曲扩张，管腔密度或信号均匀，无中心瘢痕，远端胰腺实质可萎缩，3D-MRCP和MSCT三维重建显示胰管内可见看到乳头状结节或壁结节突入扩张的导管内（见附录图6）。MRI上呈长T1长T2信号，增强后肿瘤乳头状结节或壁结节在MSCT和T1WI上无明显强化。分支胰管型：病灶多位于胰腺钩突部，为类圆形分叶状囊性肿物，少见实性成份，可见分隔，主胰管可轻度扩张。MSCT、MRI、MRCP上显示单房，或由多个直径在1~2cm的小囊聚集的多房形成葡萄状改变（见附录图7）；或可见壁结节，无中心瘢痕，MRI上呈长T1长T2信号，增强扫描后呈不均匀强化的多囊灶，囊液无强化。当分支胰管出现微囊型病灶时可能会引起浆液性囊状肿瘤。混合胰管型：分支胰管扩张合并主胰管扩张。IPMN有时被看成是癌前病变，大约需要5~8年可转变为恶性；即使为恶性，也少有其他脏器的转移。如出现主胰管直径≥15mm，肿瘤直径3cm，胰腺组织变薄，胰管周围有肿块，壁不规则增厚，肿瘤囊壁有强化的壁结节或乳头状突起、胆管扩张等表现时，可提示为恶性。本组13例IPMN中有4例显示为恶性，肿瘤直径在5cm左右，伴有周围淋巴结增大，其他器官的转移。IPMN黏液粘蛋白引起的胰管梗阻可能诱发慢性胰腺炎，致使肿瘤发生恶变[8]。IPMN的胰腺切除的范围具有很大争议。病灶边缘冰冻切片分析可以有助于手术范围的把控；侵袭性IPMN切除术后复发大部分是远处的，其边缘状态和胰腺残余复发没有必然联系；另外，在非侵袭性IPMN中，特别是对于高级别低分化的病灶，可能会增加残胰复发的可能性，在这种情况下应考虑进一步切除[9]。主胰管型IPMN如发生在胰体尾部的肿瘤通常采用远端胰腺切除术；如发生在胰头颈部则需要采用胰十二指肠切除术；如病灶在整个胰腺则施行全胰腺切除术加淋巴清扫。手术切除率高、预后良好。分支胰管型IPMN恶性度低，在无临床症状、病灶3cm、主胰管不扩张（≤1cm）、无壁结节的情况下，可以随诊观察无需手术治疗[10]。1.3.5实性假乳头状瘤（SPN）的临床表现、影像学特点根据流行病学调查，SPN是非常罕见的胰腺外分泌肿瘤，起源于多能性胰腺上皮细胞（如腺泡细胞，导管上皮或内分泌细胞）或女性生殖胚胎相关的细胞，受雌激素和黄体酮的影响，多见于18~40岁年轻女性，男性罕见。男性与女性相比具有不同的临床特征及生物学行为[11]。细胞学上，呈圆形或椭圆形细胞核，细斑点状染色质，核凹槽，核仁模糊，没有异形细胞或有丝分裂，可有细胞变20 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析性，可见泡沫细胞、胆固醇晶体和细胞质液化的聚集物[12]。病变部位可在胰腺的各个部位，主要以胰尾部或胰腺外多见，属低度恶性乳头状结构的肿瘤，呈囊实性外生性生长，侵袭邻近器官很罕见。多为单发，很少有多病灶，直径小于10cm，呈类圆形、结节状，包膜完整，内壁光滑，边界清楚，肿瘤在纤维包膜包裹下与正常胰腺组织相分隔，可液化、坏死、出血，囊性部分与实性部分比例不一。临床表现缺乏特异性，上腹部隐痛或腹胀不适是最常见的症状，有些无症状患者因例行体检或影像学偶然发现，很少引起梗阻性黄疸，无胰腺功能不全、肝功能异常、胰腺酶异常或内分泌综合征，各项生化指标、甲胎蛋白（AFP）、CEA、CA199、CA125等肿瘤标记物均在正常范围内。MSCT上观察肿瘤为囊实性包块，实性部分呈低或等密度灶。若囊性成份为主，则实性成份漂浮在囊性部分中（见附录图8）；若囊实性比例相近，则囊实性部分分布相间；若实性成份为主，则囊性成份在包膜下。肿瘤呈类圆形，可有分叶，包膜完整，与正常胰腺分界清楚，无胆、胰管扩张和胰腺萎缩，无淋巴结或腹部实体器官的转移或侵犯（如肝脏），无分隔；少数病灶可出现斑点状或条状钙化，钙化位于肿瘤中心或周围[13]。MRI上肿瘤于DWI上呈高信号，实性部分在T1WI呈稍低信号，在T2WI上呈不均匀稍高信号，囊性部分在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号；有时肿瘤内可有出血性坏死变性[14]。增强扫描MSCT和T1WI上显示病灶实性部分或壁结节呈轻度到中度缓慢渐进强化，强化程度低于正常胰腺组织，囊性部分无强化，延迟期有时可见强化的包膜。本组研究中有1例肿瘤中心可见钙化，肿瘤以实性部分为主（见附录图9），其余5例均无钙化。SPN是生长缓慢的肿瘤，具有复发或转移潜在可能，手术切除是首选的唯一确定有效的治疗方法，保守切除与保存尽可能多的胰腺组织是治疗的选择。该疾病比较局限，因此没有必要行广泛的淋巴清扫或更激进的方法，局部侵袭和转移也不是切除的禁忌症，术后预后效果好，五年生存率约为95%[15]。1.3.6胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）囊变的临床表现、影像学特点PNETs是目前发病率很少或罕见的胰腺内分泌肿瘤。它们可能是良性的或恶性的，往往肿瘤增长缓慢。通常是胰岛细胞的内分泌细胞的异常生长发育，起源于胰腺多能神经内分泌干细胞，有时被称为胰岛细胞肿瘤或胰腺内分泌肿瘤。胰岛细胞产生的一些激素包括胰岛素、胰高血糖素和生长抑肽。胰岛素和胰高血糖素是两种主要的胰腺激素。胰岛素降低血糖水平，而胰高血糖素提高血糖水平，这两种激素共同作用以保持在血液中适当水平的血糖。生长抑素调21 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析节血液中各种其他激素的水平。PNETs可分为功能性内分泌肿瘤和非功能性内分泌肿瘤。功能性肿瘤过度分泌激素或活性多肽，常见的包括胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、弗纳-莫里森综合征，常因肿瘤细胞分泌使内分泌激素增加而出现有关的症状，如消化性溃疡、腹泻、低血糖、低钾、排便习惯改变等，临床可以测量激素是否分泌过多（包括胰多肽，胃泌激素，胰岛素，胰高血糖素等）[16]。60%~90%属于非功能性肿瘤，不产生任何激素，因此不会引起任何与激素有关的症状，体积较小时常因体检等偶然发现；当肿瘤进展导致压迫或侵犯胆管而出现症状，如腰背部疼痛、消瘦或黄疸等，部分可发生转移，通常表现为恶性[17]。PNETs因为症状为非特异性，肿瘤标志物一般在正常范围，诊断常常被延迟。通常无性别差异，成年人多见，少数与遗传性家族综合征相关。病灶可位于胰腺任何部位，直径多在3~10cm，较小时多为类圆形，较大时多为不规则分叶状。肿瘤有完整包膜，囊壁薄厚不一，可见壁结节，病灶不与胆道、胰管相通，无胰腺萎缩。PNETs含有丰富的血供，因此病理检查常可见到血窦，在低级别肿瘤中常见[18]。PNETs囊变较实性PNETs少见。PNETs囊变在MSCT上显示病灶呈低密度或混杂密度囊实性肿物，实性成份呈等低密度，囊性成份呈低密度，增强扫描实性部分显示病灶血供丰富，动脉期边缘呈不均匀环形明显强化，直至延迟期，强化程度仍稍高于胰腺实质，囊性部分无强化。可能侵及肠系膜上静脉引起血栓形成。MRI平扫显示肿瘤可以表现为实性或囊实性肿块，肿瘤实性成份在T1WI呈不均匀低信号，T2WI上呈高或稍高信号，肿瘤内部囊变区域信号不一，囊、实性部分分界清楚，DWI上呈不均匀高信号，增强扫描实性成份动脉期不均匀明显强化，至延迟期持续不均匀明显强化。本组中2例均为女性，1例病灶位于胰头颈部，1例位于胰体尾部，均呈类圆形，均呈囊实性，增强后动脉期明显强化（见附录图10）。PNETs经常出现肝脏、局部淋巴结转移和骨硬化性病变。PNETs病灶较大时常有中心坏死、囊变、出血和钙化，钙化可在病灶中心或弥漫；病灶较小时可能导致纤维化和胰管梗阻。PNETs治疗手段多以根治性手术切除为主，术后肿瘤复发及转移可能性小。利用MRI和MSCT对肿瘤进行术前评估[19]。根据肿瘤的大小、部位选择不同的术式，如发现转移者，可以考虑原发灶和转移灶同期或分期切除，对于不能完全切除的肿瘤可以先行外科减瘤、射频消融、靶向治疗等方法[20]。1.3.7胰腺囊性病变的鉴别诊断国内外越来越多的文献对胰腺囊性病变进行了报道，从临床症状、病理分型22 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析到如何利用影像学技术通过分析病变的特征，再到采用多种学科相结合的手段，最后以确定治疗方案，都在逐一给予充分重视。追踪病史，本组41例假性囊肿有典型的胰腺炎、手术、外伤病史，不难诊断。1例PNETs患者有低血糖的病史。其余都因上腹部疼痛、恶心呕吐或查体偶然发现。从性别、年龄相比较，SCN、MCN、SPN均为女性多见，SCN被称为“祖母病灶”（grandmalesions），MCN被称为“妈妈病灶”（motherlesions），SPN被称为“女儿病灶”（daughterlesions）[21]。本组中6例SPN均为女性，年龄（25.0±1.4）岁。假性囊肿与IPMN男性多见，假性囊肿无年龄差异，IPMN多发生于老年人。真性囊肿与PNETs无性别差异，真性囊肿也无年龄差异，PNETs多发生于中年人。从好发部位分析，这几种常见胰腺囊性病变可以发生在胰腺各个部位，无重要鉴别意义。从肿块形态及边界相比较，只有分支胰管型IPMN呈葡萄状改变较为独特，其余多为类圆形肿块，边界清楚。当肿瘤体积增大，边界不清，形态不规则时，则有恶性倾向。根据分房数目，分为单房型病变常见于假性囊肿、真性囊肿、SPN、MCN、IPMN、PNETs；多房型病变常见于SCN，典型表现为蜂窝状；少房型病变常见于MCN和分支胰管型IPMN。真、假性囊肿均为薄壁，当假性囊肿发生感染时也可表现为厚壁。MCN多为厚壁。囊肿不论囊壁薄或厚都较为均匀，囊性肿瘤、肿瘤恶变或肿瘤囊变可表现为壁薄厚不一，内可见壁结节，囊壁内侧不光滑。SCN可出现中心瘢痕，钙化多出现在病灶中心，MCN的钙化则出现在病灶外围，分支胰管型IPMN间隔少见钙化，但这几种病变钙化发生概率都低。SCN囊壁可见纤细样间隔，MCN囊壁可见粗大样间隔。IPMN多为杵状指样，在诊断恶性IPMN时，在MSCT和MRI图像上显示存在壁结节。在检测小囊性胰腺病变（≤3mm）时，对于病灶与胰管相通上MRI显示优于MSCT。除了IPMN，其余胰腺囊性肿瘤均不与胰管系统相通，这是鉴别IPMN的要点；13例IPMN中MSCT重建显示9例、而3D-MRCP均显示与胰管相通。分析4例在MSCT重建上未显示的原因为分支胰管型或病灶较小，胰管没有明显扩张，因此3D-MRCP更有优势。Mohamed[22]等认为MRI上还可以利用测量ADC值对SCN、MCN、IPMN、SPN和PNETs来进行鉴别。MCN的ADC值明显高于SCN，明显低于IPMN；IPMN的ADC值显著高于MCN和SCN；SPN的ADC值最低；对于PNETs由于囊实性成份不一，对ADC值有明显的影响，因此PNETs的ADC值测量意义不大。还有人发现ADC值与病理分级有负相关性，ADC值越低，肿瘤增殖速度越快。PNETs多为无功能性，23 天津医科大学硕士学位论文MRI和MSCT对胰腺囊性病变的特点分析发病率极低，大多数偶然发现，当其出现囊变时很难与其余的囊性病变相鉴别，但由于其血供丰富，增强扫描时动脉期明显环形强化是鉴别的要点。胰腺囊性病灶的部位、分房数目、边界、血供、周围改变等在MRI和MSCT上显示差异性不大。但在研究中，MRI和MSCT在对胰腺囊性肿瘤的囊内成份、囊腔间隔、实性成份及壁结节、良恶性、钙化等方面各有特点。卓越的软组织和对比度分辨率使MRI对评估囊性病变的形态学特征较为有利，在无需注射对比剂及无骨骼伪影干扰的情况下能多方位对血管进行显示，包括与主胰管的关系。MRI对恶性胰腺囊性肿瘤的诊断准确性在85%~95%之间。MRI有助于对囊肿的形态学特征的评价和能可靠地显示小囊性病变（≤3mm），优于MSCT。本组中13例IPMN的患者3D-MRCP和MSCT重建均能够显示胰管扩张（>5mm视为扩张），3D-MRCP均能直观地显示病灶与胰管、胆管的关系，MSCT中有4例无法判断病灶与胰管相通，在这一点上3D-MRCP对诊断IPMN非常有利。对于囊液成份性质的判断MRI优于MSCT，当病灶内有出血时，尤其是微出血时，MRI上的T1WI可显示为高信号，MSCT对于微出血灶则无法显示。对于囊壁较厚的囊灶，MSCT可能误认为是实性部分，而高场强MRI的脂肪抑制T2WI序列能很好地辨别出囊灶的囊壁或间隔。MRI在肿瘤病灶钙化上显示不如MSCT，是因为钙化的成份不同、比例不一造成的信号不同。本组中出现22个囊灶有钙化均是MSCT诊断的，而MRI均没有诊断出。24 天津医科大学硕士学位论文结论结论1、诊断胰腺囊性病变时MRI和MSCT均可以清楚地显示病灶发生的部位、分房数目、囊内是否均匀、边界是否清楚、囊壁是否薄厚不一、病灶与周围组织的关系是否存在浸润或侵犯，增强扫描后病灶是否强化及强化程度等方面的信息，两者可以对这些常见疾病做出鉴别诊断，提供准确的有利的信息。MRI和MSCT对诊断胰腺囊性病变准确性上均有较高效能，为临床提供有效的合理的治疗方案。2、MRI在肿瘤的形态、是否存在分隔、是否有实性成份或壁结节、囊性成份等方面显示出其独特的优越性，尤其T2WI序列、脂肪抑制T2WI序列、IP/OP序列，将囊灶内部结构和囊液性质清楚地显示出来，DWI上还能够显示微小囊性病灶，敏感度高；如有微出血，在T1WI上准确显示出高信号；这些方面比MSCT效果好。3、MSCT在对肿瘤是否存在钙化、钙化的位置及数量准确性高于MRI，诊断价值大。4、综合分析影像征象，结合临床资料，MRI和MSCT在诊断胰腺囊性病变准确性上差异性不大，两者都可以作为首选检查；但两种检查方式都有其适用人群及禁忌证，因此应合理选择检查方法。对于病灶与胰管、胆管的关系3D-MRCP较MSCT更为直观、更为清楚，因此对IPMN诊断首选3D-MRCP。5、MRI比MSCT检查消耗时间长，对于急性剧烈的腹痛患者应首选MSCT。25 天津医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]沈晓勇,叶鑫,黄强等.多层螺旋CT与MRI对胰腺囊性肿瘤诊断价值的比较研究[J].浙江医学,2017,39(8):648-650.[2]HaneyHeneidy,WaledYosef,SheirinBadr.Cysticpancreaticlesions;CTcharacterizationandpathologicalEvaluation[J].TheEgyptianJournalofRadiologyandNuclearMedicine,2017,48(1):779-783.[3]李萍.CT、MRI联合检测对诊断胰腺囊性病变患者的临床对比研究[J].医学影像,2017,3(1):32-34.[4]ChristianJenssen,StefanKahl.ManagementofIncidentalPancreaticCysticLesions[J].Viszeralmedizin,2015,31(10):14-24.[5]郝敬军,赵林,庄伟雄等.胰腺浆液性囊腺瘤与黏液性囊腺瘤的CT诊断与鉴别[J].医学影像学杂志,2017,02(27):273-276.[6]PeterJAllen.Thediagnosisandmanagementofcysticlesionsofthepancreas[J].ChineseClinicalOncology,2017,6(6):60-67.[7]Kee-TaekJang,SangMoPark,OlcaBasturk,etal.ClinicopathologicCharacteristicsof29InvasiveCarcinomasArisingin178PancreaticMucinousCysticNeoplasmsWithOvarian-typeStroma[J].AmJSurgPathol,2015,39(2):179-187.[8]MamoruTakenaka,AtsuhiroMasuda,HideyukiShiomi,etal.ChronicPancreatitisFindingbyEndoscopicUltrasonographyinthePancreaticParenchymaofIntraductalPapillaryMucinousNeoplasmsIsAssociatedwithInvasiveIntraductalPapillaryMucinousCarcinoma[J].Oncology,2017,93(1):61-68.[9]ErsinGurkanDumlu,DeryaKarakoc,ArifOzdemir.IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmofthePancreas:CurrentPerspectives[J].InternationalSurgery,2015,100(6):1060-1068.[10]VanellaG,CrippaS,ArchibugiL,etal.Meta-analysisofmortalityinpat-ientswithhigh-riskintraductalpapillarymucinousneoplasmsunderobser-vation[J].BrJSurg,2018,105(4):328-338.[11]马怡晖,高汉青,翟文龙等.胰腺实性假乳头状瘤临床病理及预后的性别26 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天津医科大学硕士学位论文参考文献incysticpancreaticlesions,isitofvalue?[J].TheEgyptianJournalofRadiologyandNuclearMedicine,2017,48(1):771-778.28 天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：[1]高珊,于铁链.CT、MRI对胰腺囊性病变的临床影像学特点分析[J].中国城乡企业卫生,2018,33(1):1-3.29 天津医科大学硕士学位论文附录附录1A1B1C1D1E1F图1胰腺假性囊肿，男，43岁，间断上腹部胀痛1个月，既往急性胰腺炎病史4年。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期，E—30 天津医科大学硕士学位论文附录3D-MRCP，F—T2WI。胰体部可见低密度团块影，边界清楚，大小约5cm*3.8cm，伴胰管扩张、结石，胰腺钙化（A）；增强显示病灶无强化，似与胰管相通（B、C、D）；MRCP上显示病灶与胰管不相通，胰管受压（E）；T2WI显示高信号，胰管内结石伴扩张（F）。31 天津医科大学硕士学位论文附录2A2B2C2D2E2F图2多囊胰腺伴双肾多发囊肿，女，29岁，体检超声发现胰腺囊性占位2天。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—脂肪抑制T2WI，E—THRIVE门静脉期，F—THRIVE延迟期。整个胰腺大小不等囊灶（直径均2cm），内见多发稍高密度分隔（A）；增强显示分隔见轻度强化（B、C）；MRI上T2WI显32 天津医科大学硕士学位论文附录示多个囊灶，分隔呈低信号，囊性成份显示更为清楚（D）；MRI增强扫描示病灶分隔有轻度强化（E、F）。33 天津医科大学硕士学位论文附录3A3B3C3D3E图3胰腺微囊型浆液性囊腺瘤，女，66岁，上腹部不适2个月。A—CT动脉期，B—CT门静脉期，C—CT延迟期，D—脂肪抑制T2WI，E—3D-MRCP。增强扫描胰头颈部低密度囊性病灶，囊壁及内部分隔中度强化，呈分叶状，中心瘢痕可见钙化灶（A、B、C）；MRI显示蜂窝状囊性病灶，呈高信号，内见低信号分隔及中心瘢痕，钙化无法显示（D）；MRCP显示胰管扩张（E）。34 天津医科大学硕士学位论文附录4A4B4C4D4E4F35 天津医科大学硕士学位论文附录4G4H图4胰腺黏液性囊腺瘤，女，28岁，间断左上腹胀痛3个月。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期，E—T2WI，F—T1WI，G—脂肪抑制T2WI，H—DWI。胰体后方见巨大单腔囊性病灶，边界清楚，直径为15cm（A）；增强显示囊壁稍厚，有强化，囊性成份无强化，内隐约可见少许分隔（B、C、D）；MRI上T2WI显示高信号，信号欠均（E）；T1WI显示低信号，其内可见稍高信号分隔（F）；脂肪抑制T2WI显示高信号，其内清楚地显示分隔（箭头所示）（G）；DWI上为混杂低信号（H）。36 天津医科大学硕士学位论文附录5A5B5C5D5E5F图5胰腺黏液性囊腺癌，女，70岁，左上腹部疼痛半年。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT平衡期，E—CT延迟期，F—T2WI。胰尾部可见囊性肿块，边缘可见等高密度不规则实性成份（箭头所示），边界不清（A）；增强显示囊壁稍厚，实性成份及囊壁呈明显强化，脾静脉受侵（B、C、D、E）；MRI上T2WI显示高信号囊性肿块，其内可见低信号实性结节（F）。37 天津医科大学硕士学位论文附录6A6B6C6D6E6F38 天津医科大学硕士学位论文附录6G6H6I图6胰腺主胰管型导管内乳头状黏液瘤，女，41岁，间断上腹部疼痛1年余。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期，E—T2WI，F—脂肪抑制T2WI，G—THRIVE动脉期，H—THRIVE延迟期，I—3D-MRCP。胰体部可见低密度结节影，似与主胰管相通并主胰管扩张，边界清楚，直径为13mm（A）；增强显示病灶无强化，与主胰管相通并主胰管全程扩张（B、C、D）；MRI上显示稍长T2信号结节影（E、F）；增强显示囊性病灶无强化（G、H）；MRCP显示病灶与胰管相通并胰管扩张更直观（I）。39 天津医科大学硕士学位论文附录7A7B7C7D7E7F40 天津医科大学硕士学位论文附录7G7H7I图7胰腺分支胰管型导管内乳头状黏液瘤，病理回报为交界型肿瘤，男，62岁，突发上腹部疼痛不适1天。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期，E—T2WI，F—脂肪抑制T2WI，G—T1WI，H—THRIVE延迟期，I—3D-MRCP。胰钩突部可见低密度结节影，边界欠情（A）；增强显示病灶似有轻度强化（B、C、D）；MRI上T2WI和脂肪抑制T2WI显示病灶呈不规则高信号，内见多发细小低信号分隔（E、F）；T1WI显示低信号（G）；增强扫描显示分隔呈轻度强化，囊性部分无强化（H）；MRCP更直观、清楚地显示病灶呈迂曲管状，开口于十二指肠乳头，主胰管轻度扩张（I）。41 天津医科大学硕士学位论文附录8A8B8C8D8E图8胰腺实性假乳头状瘤，女，39岁，间断左上腹胀满不适6年，发现胰腺占位10天。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期，E—T2WI。胰体尾部可见等、稍低密度团块影，边界清楚，直径为5cm，内部密度均匀（A）；增强显示病灶呈不均匀强化，囊壁明显强化（B、C、D）；MRI上T2WI显示混杂高信号，内见实性稍低信号，实性成份漂浮在囊性成份中（E）。42 天津医科大学硕士学位论文附录9A9B9C9D9E9F43 天津医科大学硕士学位论文附录9G9H图9胰腺实性假乳头状瘤，女，18岁，间断上腹部疼痛3年，再发1周。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期，E—T2WI，F—脂肪抑制T2WI，G—T1WI，H—DWI。胰体尾部可见稍低密度团块影，边界清楚，直径为4cm，内部密度不均，中心可见钙化（A）；增强显示病灶中等缓慢渐进强化（B、C、D）；MRI上显示混杂高信号，内见点状低信号（E、F）；T1WI显示等信号，其内可见低信号（G）；DWI呈高信号（H）。44 天津医科大学硕士学位论文附录10A10B10C10D图10胰腺神经内分泌肿瘤囊变，女，38岁，多次出现低血糖晕厥。A—CT平扫，B—CT动脉期，C—CT门静脉期，D—CT延迟期。胰头颈部可见类圆形稍低密度团块影，边界欠清，直径为3cm，内部密度欠均（A）；增强显示病灶明显渐进性强化，动脉期明显环形强化，延迟期可见病灶强化程度接近正常胰腺组织（B、C、D）。45 天津医科大学硕士学位论文综述综述胰腺囊性病变影像学研究进展近些年来随着人们生活方式的改变、影像学先进的横断面成像技术和超声内镜技术的日益使用和改进，外科治疗方法也在不断的进步，多种检查方法的应用，使得胰腺囊性病变的文献报道也越来越多，认识不断加深。胰腺囊性病变病理学基础多重复杂，种类繁多，生物学差异大，早期临床表现多不典型不特异，位置较深，常常不易被发现，临床认识也相对困乏，容易漏诊或误诊。因此提高胰腺囊性肿瘤的早期诊断率，确定胰腺囊性病变的性质，明确其良、恶性，毫无疑问是对合适的治疗方案及手术方式具有指导意义，并且对预后存在重要价值。无症状的良性病变随访观察无需处理，对于恶性、交界性和有症状的病变则需要尽早手术切除，为患者延长生存时间。在临床表现及组织病理学、影像特点等方面的各种常见的胰腺囊性病变的表现存在一定差异，本文就胰腺囊性病变的分类、各种检查技术的特点、临床病理特征、影像学表现以及治疗方案进行综述，以全面了解胰腺囊性病变，提高对于胰腺囊性病变的认识。一、胰腺囊性病变的分类胰腺囊性病变是一组较为常见的不同病理性质的疾病，由胰腺上皮或间质组织形成，包括囊性非肿瘤性病变及囊性肿瘤性病变。囊性非肿瘤性病变包括假性囊肿、先天性囊肿、潴留囊肿、淋巴管上皮囊肿、子宫内膜异位囊肿等。囊性肿瘤性病变占胰腺囊性病变的10%~20%，在胰腺肿瘤中少见，从良性、交界性到恶性有着不同组织生物学特征，常见的病变包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、实性假乳头状瘤、导管内乳头状黏液瘤、导管内乳头状黏液癌、神经内分泌肿瘤囊变、胰腺癌囊变等。二.检查技术目前常用来诊断胰腺囊性病变的方法包括超声及超声内镜、多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）、磁共振成像（MRI）以及磁共振胆胰管造影（MRCP）、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等，都可以对胰腺囊性病变进行综合评价，必要时可以穿刺活检。1.超声及超声内镜超声检查因其价格低廉、操作简单，方便移动，没有辐射，目前常常作为胰46 天津医科大学硕士学位论文综述腺囊性病变的首选或筛查的工具。但其检查结果容易受胃肠道气体、腹壁脂肪层的干扰，且具有局限性和依赖于检查医生的经验及技术的熟练能力，不同的医生可能导致结果不同，因此很难做出准确的诊断。如发现可疑胰腺病灶，需行进一步检查。超声内镜在上消化道和呼吸系统最为常用，可以作为一种很好的诊断技术，由于其图像分辨率高，容易接近被检组织，可以准确显示探查胰腺是否存在囊灶、囊灶的大小及位置，尤其对于较小囊灶（直径约1.5cm）的形态显示，敏感度高达98%；对早期胰腺癌的发现率高。超声检查可以用于引导下细针穿刺活检收集囊液、囊内组织、囊壁及壁结节进行生化分析、细胞学分析和病理检查时有一定优势。有报道[1]显示超声内镜在壁结节、间隔及胰管直观的显影等方面明显高于MSCT，低于MRI，在鉴别胰腺囊性病变的良、恶性或潜在恶性病变方面优于MSCT和MRI；但对胰管是否扩张检测率低，可能是由于在动态观察过程中无法测量胰管最大直径。超声内镜可以进行动态观察和高空间分辨率，从而更准确地估计出囊灶的总数；但其也是一种侵入性检查，检查时间长，对检查者要求高，远处转移的检出受限，其危险性比MRI和MSCT高。2.MSCTMSCT检查无创伤，多排探测器可以采集多层投影数据，减少了层厚，空间及时间的高分别率，使得成像速度快，扫描时间短，扫描视野也被大范围覆盖，减少了运动伪影及漏扫，图像质量高，曲线平面改革（CPR）、容积渲染（VR）、最大强度投影（MIP）和最小强度预测（MinIP）等成像，利于胰腺囊性病变的检出，在物理密度上不同的组织之间的差异可以区分到1%[2]。MSCT动态增强扫描还可以同时完成CT血管成像（CTA、CTV）的检查，一般扫描3期或4期分动脉期、胰腺期、门静脉期、延迟期，能很好的显示胰腺囊肿病变的细节，如胰腺是否存在坏死灶、囊壁、分隔、壁结节、病灶与周围动静脉的关系、胆胰管的改变、是否存在淋巴结增大、远处转移等征象，这些有助于胰腺病灶的诊断及鉴别诊断甚至分期及预后，也可以在CT引导下穿刺活检进行分析。因其可以重复检查，适用范围广，禁忌证少，目前做为最佳的影像学初步检查的方法，尤其对于老年人、肺部疾病、急性情况的患者的首选。由于其有辐射，对较小囊灶的显示不佳，不同囊性病灶形态学表现在MSCT上的征象会有重叠。单独使用MSCT在诊断胰腺囊性病变的良恶性的准确率不甚满意，因此需要多种检查手段相结合提高诊断的正确率。47 天津医科大学硕士学位论文综述3.MRI核磁共振使用强磁场，电场梯度线圈，无线电波生成的图像显示体内器官，MRI不涉及X射线和电离辐射。通过不同的参数脉冲序列，不同的组织之间的形成不同的信号。MRI具有优越的软组织分辨率，因此对不同的胰腺囊肿性病变的鉴别诊断有很大的价值，它可以清楚地显示囊液的成份、囊壁、囊内间隔及壁结节、肿瘤与周围脂肪层的关系等。对于较小病灶的敏感性、准确性高于MSCT；DWI上能够很好的区分胰腺囊性非肿瘤性病变和胰腺囊性肿瘤性病变。囊液的ADC值测量也能对胰腺囊性病变的类型进行判断[3]。核磁共振血管成像（MRA）可以清楚的显示胰腺病灶与周围血管的关系。3D-MRCP可以直观显示病灶与胆管、胰管的关系及改变，能对解剖变异有很好的显示，尤其对于IPMN的显示尤为突出。3D-MRCP能更敏感的显示壁结节，具有无创伤性、无辐射性、无需造影剂及可重复性等方面优于ERCP；但其对黏液和胰液区别不佳，无法显示肿瘤的病理学方面的信息。MRI动态增强扫描所用的对比剂钆比MSCT使用的碘对比剂更为安全。MRI扫描时间比MSCT扫描时间长，噪声大，空间狭窄、封闭，有金属植入物者、安装心脏起搏器、患有幽闭恐惧症者及神经刺激器者无法安全地接受检查等条件的限制，常常不作为胰腺囊性病变的首要选择。4.ERCP经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是一个使用内窥镜检查和透视技术相结合诊断和治疗引起胆道或胰腺导管系统改变的技术。注射碘对比剂使胆管和胰管显影，如十二指肠乳头存在壁结节阻塞胰管开口时，造影剂无法显示胰管或胆管。ERCP可以抽取胰液进行细胞学检查及活检，可以得到组织病理的准确诊断；但其有创伤性，术后可能并发创伤性胰腺炎，或引起括约肌功能障碍，甚至发生肠穿孔的可能，且只能够清晰地判断胰腺囊性病灶跟胰管的关系，对于胰腺实质的病灶无法诊断，诊断有局限性。5.PET-CTPET-CT是核医学与CT技术的结合，利用不同组织对药物的摄取率不同进行显示，对病灶的代谢状况进行半定量分析。SailaKauhanen[4]等评价了采用18F-FDGPET-CT，MSCT，MRI对31例胰腺囊性病变患者进行比较，以最大标准摄取值3.6作为鉴别恶性病变的阈值，分别比较灵敏度、特异性、良恶性、正预测值、负预测值，PET-CT分别为100%、92%、94%、75%、100%；MSCT分别为83%、76%、77%、45%、95%；MRI分别为83%、88%、87%、63%、48 天津医科大学硕士学位论文综述96%，说明18F-FDGPET-CT在鉴别良性和恶性胰腺囊性病变的准确度更高。对MRI和MSCT不易发现的转移灶及病灶在PET-CT全身显影能更准确的显示出来，包括肝、肺、骨髓、脑等，有利于术前分期。但因其价格偏高，在对良性、交界性或潜在恶性肿瘤诊断存在一定困难，临床应用受到限制。三、常见胰腺囊性病变的诊断1.胰腺囊肿常见的包括假性囊肿和真性囊肿，有70%~80%的胰腺囊肿为假性囊肿。假性囊肿常常多发生在有急、慢性胰腺炎的病史、胰腺外伤损伤史及手术病史上。有胆道结石、胆管炎、酗酒或药物的刺激等都有可能引起胰腺炎的发生[5]。当患者发生胰腺炎时，会出现如持续、剧烈的上腹部疼痛放射到腰背部，血清脂肪酶和血、尿淀粉酶也随之升高，胰腺周围就会出现的渗液，渗液大约在4~6周后不能被吸收而被炎性纤维结缔组织包裹形成假性囊肿，其内部主要是胰液和渗出物等，可随时间的推移而减小，少数情况下会变大或感染。假性囊肿女性患病率少于男性，囊肿可以位于胰腺或腹腔的任何地方，很少延伸至纵隔内。形态多为类圆形或扁圆形，单发性病灶多见，偶有多发性囊灶，边界清楚，直径多小于5cm。超声引导下穿刺囊液进行分析。囊壁内无上皮细胞覆盖，必要时切取部分囊壁组织，将囊液与囊壁送检，了解其成份以排除肿瘤性病变。假性囊肿囊壁多为薄壁，当出现感染时呈均匀的厚壁，均无壁结节及实性成份，无中央瘢痕。MSCT上常表现为液体密度的病灶，如出现囊内出血，则密度增高，增强后无强化；可以有胰腺钙化的情况，如胰管内存在结石则可高度怀疑为假性囊肿。假性囊肿在MRI上表现为T1WI低信号，T2WI高信号，于DWI上呈低信号，信号均匀，边界清楚，形态规则，动态增强扫描无强化，如有囊内出血T1WI上可见高信号。结合MRI、MSCT、临床病史和生化检验等假性囊肿不难诊断，确诊比例颇高。真性囊肿较为少见，无胰腺炎、手术或创伤史。其中一种是先天性囊肿，发育异常所致，囊壁光滑，不与胰管相通，可以是单发或多发囊灶，常有其他脏器先天性多囊性疾病，周围结构清楚，粘连不多见。另一种是潴留囊肿，是由于各种原因引起的胰管引流不通畅、受阻或胰液潴留所致，体积较小。囊肿是否来源于胰腺组织是假性囊肿与真性囊肿的主要鉴别点。两者的手术方式多以引流术为主；若囊肿直径较大则可以行胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。2.浆液性囊性肿瘤（Serouscysticneoplasm，SCN）49 天津医科大学硕士学位论文综述发病部位在胰体尾部为主，发病隐匿，由于肿瘤生长缓慢，多无临床特异性表现，多数患者无上腹部疼痛或黄疸等临床症状，常常因体检超声偶然发现，当病灶较大时，则会出现胆道梗阻、上腹部不适或体重减轻等症状。病理学上将SCN分为两大组：一组是没有扩散到其他器官的浆液性囊腺瘤（SCA）和另一组是扩散或转移到其他器官的浆液性囊腺癌，SCA多见。SCA是起源于胰腺导管上皮，是一个海绵囊状病变，内村单层立方上皮细胞的良性肿瘤。它具有良性细胞学特征，如圆形均匀的细胞核、细胞边界清楚、糖原丰富的细胞质，不含黏蛋白，无异形，无核分裂。大多数报道发现女性偏多于男性，中老年人多见，由无数小囊肿（直径多在1~20mm，6个以上小囊肿，囊的大小较一致）排列在一起形成蜂窝状，肿瘤通常直径小于约5cm，囊内有或无清亮的液体。影像学上可以观察到菲薄的囊壁，形态上可以分为微囊型和寡囊型（直径大于2cm，囊腔数目不超过6个），以微囊型多见。在MRI和MSCT上SCA表现为典型的多房囊性分叶状肿块，有时称为“葡萄串”，边界清楚，薄壁，有分隔，囊内成水样密度或信号，未见壁结节，与胰管系统不相通，胰管无扩张，与胰腺组织分界清楚；增强扫描后分隔及囊壁呈轻到中等强化，20%~30%的患者可发现中心瘢痕，中心瘢痕呈延迟强化[6]。此外在MSCT上显示中心可有“日光放射状（星状）”钙化。MRI上囊内信号均匀，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，如存在纤细的分隔则在T2WI上呈低信号，增强后纤维分隔可有延迟强化。有研究显示MRI对囊壁及分隔的显示优于MSCT。对超声引导下囊肿穿刺囊肿液进行分析，显示粘度较低的淀粉酶和低癌胚抗原（CEA）。有报道认为，这是唯一很少发生恶性潜力的肿瘤，因此可随访观察，一般不需要采取进一步手术治疗。但如出现明显腹痛、病灶生长过快或病灶有恶变的可能时，应给予手术治疗；由于病灶恶变的风险肯定低于切除死亡的风险，因此临床上一般提倡非手术治疗无症状患者，目前没有发现更大的病变患者的生长速度过快，因此通常不以大小单独作为切除的标准。3.黏液性囊性肿瘤（Mucinouscysticneoplasm，MCN）发病部位以胰腺体尾部多见，不与主胰管相通，无胰管扩张。早期病情隐匿，病程较长，临床表现不明显，均无胰腺炎表现，少数患者可有糖尿病病史。当腹部可触及包块、出现后背部疼痛或腹胀等临床表现时，应警惕其为恶性或潜在恶性。MCN通常是较大单房性或多房性囊肿，直径常平均在10cm左右。囊腔内充满黏液，其特征是产生粘液的柱状上皮细胞和细胞密集的卵巢样基质层，50 天津医科大学硕士学位论文综述由于后者的特点，几乎完全见于女性，男性的发病率少。MCN的上皮细胞结构多样，从一个统一的单层上皮，到突出的乳头状褶皱，这些突出的褶皱可能表现为腔内息肉样肿块或分隔。囊内的液体显示淀粉酶低，CEA水平升高；细胞学可以看到从脱落细胞到含有低级别到恶性形态学的上皮细胞的黏蛋白。MSCT上可见看到病灶成类圆形，边缘光滑无分叶，密度欠均或略高于水的密度，囊壁较厚，常薄厚不均，呈延迟强化，伴有乳头状突起内部有间隔，少数可见有壁结节，无中心瘢痕，无局部侵犯或远处转移。如病灶边缘及间隔可以看到“蛋壳状”钙化、有实性成份或壁结节、肿瘤边界不清、囊内间隔不规则、邻近组织或器官受侵、周围血管包埋伴淋巴结肿大者，则提示病变可能为恶性。MRI上粘液常常表现为T1WI上呈稍高信号或低信号，T2WI呈高信号，于DWI上呈高信号，增强后囊壁呈延迟强化，分隔呈轻度强化，各囊腔内信号或有不同。MCN包括黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌，可能经历从良性转为恶性，是以逐步的方式发生的，由于阴性活检并不能完全排除早期的恶变，因此在病灶局部受限和无转移的情况下，完全切除包括原位癌在内的所有病灶的5年治愈率几乎为100%；而黏液性囊腺癌的存活率不到40%，临床上通常以手术切除术为主，并辅助放疗与5-氟尿嘧啶全身化疗结合[7]。4.导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductualpapillarymucinousneoplasm，IPMN）IPMN在1982年被在日本首次被描述为“粘液产生”的肿瘤，从那时起，它经历了几个术语的变化。通过大规模流行病学调查显示，IPMN好发于老年患者，男性多见，直径多为3~4cm。可分为良性、交界性和恶性，其中良性居多。临床症状不典型，很难将其与慢性胰腺炎反复急性发作进行区分。患者常见症状有腹痛、恶心呕吐、体重减轻和梗阻性黄疸等，可伴有糖尿病。镜下表现IPMN起源于胰腺导管上皮，由柱状上皮细胞组成，无卵巢样基质层。肿瘤常以乳头状方式生长，使胰腺导管系统扩张。IPMN是一种可以发生在胰管内的肿瘤，肿瘤产生粘液，粘液分泌细胞的增殖，制造出大量的黏蛋白，可在主胰管或分支胰管中产生并使其扩张，病变主要在胰腺导管系统内可有多个病灶，甚至弥漫整个导管系统。囊液显示粘度高，CEA高，可有淀粉酶高。病理学上，IPMN生长缓慢，可分为侵袭性肿瘤和非侵袭性肿瘤，前者手术切除预后效果差，后者预后效果好；侵袭性肿瘤应进一步分类，以确定它们是否为胶体状（具有极少的恶性上皮组织的粘液）或管状（普通导管型）。根据病变部位不同，分为主胰管型、分支胰管型（无主胰管扩张的囊性病变）和混合型，主胰管型恶变率51 天津医科大学硕士学位论文综述较其余两种类型高，因此影像学检查已成为设计外科治疗的主要参考依据。主胰管型：MRI和MSCT上显示病灶可以位于胰腺任何部位，病变位于主胰管内伴胰管节段性或弥漫性扩张，管腔密度或信号均匀，无中心瘢痕。3D-MRCP和MSCT三维重建显示胰管内可见看到乳头状结节或壁结节，增强后在CT和T1WI上无明显强化。分支胰管型：病灶多位于胰腺钩突部，为类圆形分叶状囊性肿物，少见实性成份，可见分隔。MSCT或MRI上显示单房，或由多个直径在1~2cm的小囊聚集的多房形成葡萄状改变；或可见壁结节，无中心瘢痕。IPMN有时被看成是癌前病变，大约需要5~8年可转变为恶性；即使为恶性，也少有其他脏器的转移。如出现主胰管直径8mm，胰管中有实性结节，肿瘤直径3cm，胰腺组织变薄，胰管周围有肿块，壁不规则增厚，有壁结节、胆管扩张等表现时可提示为恶性。IPMN黏液粘蛋白引起的胰管梗阻可能诱发慢性胰腺炎，致使肿瘤发生恶变[8]。IPMN的胰腺切除的范围具有很大争议。病灶边缘冰冻切片分析可以有助于手术范围的把控。侵袭性IPMN切除术后复发大部分是远处的，其边缘状态和胰腺残余复发没有必然联系；另外，在非侵袭性IPMN中，特别是对于高级别低分化的患者，可能会增加残胰复发的可能性，在这种情况下应考虑进一步切除[9]。主胰管型IPMN如为发生在胰体尾部的肿瘤，通常采用远端胰腺切除术；如发生在胰头颈部则需要采用胰十二指肠切除术；如病灶在整个胰腺则施行全胰腺切除术。手术切除率高、预后良好。分支胰管型IPMN恶性度低，在无临床症状、病灶3cm、主胰管不扩张、无壁结节的情况下，可以随诊观察无需手术治疗[10]。5.实性假乳头状瘤（Solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）根据流行病学调查，SPN是非常罕见的胰腺外分泌肿瘤，起源于多能性胰腺上皮细胞（如腺泡细胞，导管上皮或内分泌细胞）或女性生殖胚胎相关的细胞，受雌激素和黄体酮的影响，多见于18~40岁年轻女性，男性罕见。男性与女性相比具有不同的临床特征及生物学行为[11]。细胞学上，呈圆形或椭圆形细胞核，细斑点状染色质，核凹槽，核仁模糊，没有异形细胞或有丝分裂，可有细胞变性，可见泡沫细胞、胆固醇晶体和细胞质液化的聚集物[12]。病变部位可在胰腺的各个部位，主要以胰尾部或胰腺外多见，属低度恶性乳头状结构的肿瘤，呈囊实性外生性生长，侵袭邻近器官很罕见。多为单发，很少有多病灶，直径小于10cm。临床表现缺乏特异性，上腹部隐痛或腹胀不适是最常见的症状，有些无症状患者因例行体检或影像学偶然发现，很少引起梗阻性黄疸，无胰腺52 天津医科大学硕士学位论文综述功能不全、肝功能异常、胰腺酶异常或内分析综合征，各项生化指标、甲胎蛋白（AFP）、CEA、CA199、CA125等肿瘤标记物均在正常范围内。MRI和MSCT上观察病灶呈类圆形囊实性包块，包膜完整，边界清楚，无胰管扩张、胰腺萎缩，无淋巴结或腹部实体器官的转移或侵犯（如肝脏），无分隔，增强扫描MSCT和T1WI上显示病灶实性部分或壁结节呈轻度到中度缓慢渐进强化，强化程度低于正常胰腺组织，囊性部分无强化，延迟期有时可见强化的包膜[13]。MSCT还可以发现少数病灶可出现钙化，钙化位于中心或周围。MRI上肿瘤于DWI上呈高信号，实性部分在T1WI呈稍低信号，在T2WI上呈不均匀稍高信号，囊性部分在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号；有时肿瘤性内可有出血性坏死变性[14]。SPN是生长缓慢的肿瘤，具有转移潜在可能[15]。手术切除是首选的治疗方法，保守切除与保存尽可能多的胰腺组织是治疗的选择。该疾病比较局限，因此没有必要行广泛的淋巴清扫或更激进的方法，局部侵袭和转移也不是切除的禁忌症，术后少有转移，预后效果好，五年生存率约为95%。6.胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreaticneuroendocrinetumors，PNETs）囊变PNETs是目前发病率很少或罕见的胰腺内分泌肿瘤。它们可能是良性的或恶性的，往往肿瘤增长缓慢。通常是胰岛细胞的内分泌细胞的异常生长发育，起源于胰腺多能神经内分泌干细胞，有时被称为胰岛细胞肿瘤或胰腺内分泌肿瘤。胰岛细胞产生的一些激素包括胰岛素、胰高血糖素和生长抑肽。胰岛素和胰高血糖素是两种主要的胰腺激素。胰岛素降低血糖水平，而胰高血糖素提高血糖水平，这两种激素共同作用以保持在血液中适当水平的血糖。生长抑素调节血液中各种其他激素的水平。PNETs可分为功能性内分泌肿瘤和非功能性内分泌肿瘤。功能性肿瘤过度分泌激素或活性多肽，常见的包括胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、弗纳-莫里森综合征[16]。常因肿瘤细胞分泌使内分泌激素增加而出现有关的症状，如消化性溃疡、腹泻、低血糖、低钾、排便习惯改变等，临床可以测量激素是否分泌过多（包括胰多肽，胃泌激素，胰岛素，胰高血糖素等）。60%~90%属于非功能性肿瘤，不产生任何激素，因此不会引起任何与激素有关的症状，体积较小时常因体检等偶然发现；当肿瘤进展导致压迫或侵犯胆管而出现症状，如腰背部疼痛、消瘦或黄疸等，部分可发生转移，通常表现为恶性[17]。PNETs因为症状为非特异性，肿瘤标志物一般在正常范围，诊断常常被延迟。通常无性别差异，成年人多见，少数与遗传性家族综合征相关。病灶可位于胰腺任何部位，直径多在3~10cm，较小时多为类圆53 天津医科大学硕士学位论文综述形，较大时多为不规则分叶状。肿瘤有完整包膜，囊壁薄厚不一，可见壁结节，病灶不与胆道、胰管相通，无胰腺萎缩。PNETs含有丰富的血供，因此病理检查常可见到血窦，在低级别肿瘤中常见[18]。PNETs囊变较实性PNETs少见，PNETs可以完全囊变。PNETs囊变在MSCT上显示病灶呈低密度或等密度灶，有时与正常胰腺密度相等，故增强扫描是必要的。增强扫描显示病灶血供丰富，动脉期边缘、实性部分呈不均匀明显强化，直至延迟期，强化程度仍稍高于胰腺实质。可能侵及肠系膜上静脉引起血栓形成。MRI平扫显示肿瘤可以表现为实性或囊实性肿块，肿瘤实性成份在T1WI呈不均匀低信号，T2WI上呈高或稍高信号，肿瘤内部囊变区域信号不一，囊、实性部分分界清楚，DWI上呈不均匀高信号，增强扫描实性成份动脉期不均匀明显强化，至延迟期持续不均匀明显强化。病灶动脉期明显环形强化是本病的特征性表现。PNETs经常出现肝脏、局部淋巴结转移和骨硬化性病变。PNETs病灶较大时常有中心坏死、出血、囊变和钙化，钙化可在病灶中心或弥漫。PNETs治疗手段多以根治性手术切除为主，术后肿瘤复发及转移可能性小。利用MRI和MSCT对肿瘤进行术前评估[19]。根据肿瘤的大小、部位选择不同的术式，如发现转移者，可以考虑原发灶和转移灶同期或分期切除，对于不能完全切除的肿瘤可以先行外科减瘤、射频消融、靶向治疗等方法[20]。7.胰腺癌（pancreaticadenocarcinoma）囊变胰腺癌在恶性胰腺肿瘤中最常见的，以胰腺导管腺癌为主，无性别差异，老年人好发。最常见的症状和体征包括黄疸、腹部或背部疼痛、抑郁、血糖升高、原因不明的体重减轻、食欲不振等。早期症状隐匿、特异性差，诊断起来有一定的困难，一旦确诊的时候，经常已经出现身体的其他部位的转移，因此死亡率每年也在呈上升趋势。目前早期准确的诊断是提高生存率的关键。危险因素包括吸烟，肥胖，糖尿病及某些遗传基因。有报道[21]说一些遗传基因发生改变的疾病与胰腺癌发生有密切关系，了解与胰腺癌早期发展相关的遗传基因生物标记物有利于早期检测，如K-ras、p53、p16等，BRCA已被认为是高危人群的筛查。肿瘤标记物CA199和CA125有明显升高。胰腺癌可以出现囊变坏死，囊变常位于肿瘤中心，可见异性细胞不完全坏死。MSCT上肿瘤一般为稍低或低密度不规则形肿块，囊变区成液体密度影，边界不清，无明显包膜，囊壁不光滑，与正常胰腺分界不清，可有胰腺萎缩和胆道、胰管扩张，病灶血供很少。MRI上显示长T1长T2信号，内部信号不均匀，并见水样信号区。增强后动脉54 天津医科大学硕士学位论文综述期病灶强化程度低于正常胰腺组织，囊变区无强化，多有邻近血管包绕、侵犯，周围脂肪间隙模糊，胰管、胆管扩张、中断，淋巴结肿大，或伴腹部其他脏器的转移。胰腺癌可以通过手术治疗，放射治疗，化疗，姑息治疗，或两者结合等方法进行治疗；但手术切除是唯一根治的方法，可以延长患者的生存时间。胰腺癌预后较差，确诊后5年生存率仅为5%。四、治疗胰腺囊性病变具有非常广泛的组织学差异。这种差异的范围从良性到癌，包括非肿瘤性假性囊肿，良性肿瘤囊肿，潜在恶性肿瘤，和囊性病变的浸润癌。由于诊断的改进，我们建议采用选择性的切除方法。对于偶然发现的胰腺囊性病变（直径≤3cm）没有实性成份或其他关于恶性倾向的临床及影像学特征的，我们经常推荐非手术治疗并随访。对于直径3cm的病灶，多采用手术治疗，但考虑到手术风险及术后可能出现的并发症，提倡根据不同分类采用相应的治疗方案。胰腺囊肿应采用穿刺引流抽液的方法，如囊肿很大可以采取手术治疗。SCN属于无恶变倾向的良性肿瘤，多采用非手术随诊观察，如肿瘤增殖迅速（40mm），有或无临床症状，应采取手术治疗。MCN属于有恶变倾向的肿瘤，多采用手术治疗，术后注意并发症，定期随诊复查有无转移。IPMN对于主胰管型和混合型多采用手术切除，对于无手术指证的可以缓解症状，采取乳头肌或胰管内放置支架；分支胰管型在无临床症状、主胰管不扩张、直径≤3cm的可以保守治疗，密切观察。SPN是唯一确定用手术切除有效的治疗方法，术后患者5年生存率很高。PNETs多以根治性手术切除为主，术后肿瘤复发及转移可能性小。胰腺癌手术切除是唯一可以延缓生存的手段，但其发现较晚，多有远处转移，因此术后生存率低。五、结语胰腺囊性病变逐年检出率呈上升趋势，早期诊断对临床决策起着重要的作用，因此需要超声、内镜超声、MSCT、MRI、MRCP、ERCP、PET-CT、肿瘤标记物及穿刺活检等多种手段相结合互相互补判断其良恶性，为术前做出准确的诊断，确定合理的治疗方案，提高治疗效果。55 天津医科大学硕士学位论文综述参考文献综述参考文献[1]ChenDu,Ning-LiChai,En-QiangLinghu,etal.Comparisonofendoscopicultrasound,computedtomographyandmagneticresonanceimaginginassessmentofdetailedstructuresofpancreaticcysticneoplasms[J].WorldJGastroenterol,2017,23(17):3184-3192.[2]HaneyHeneidy,WaledYosef,SheirinBadr.Cysticpancreaticlesions;CTcharacterizationandpathologicalEvaluation[J].TheEgyptianJournalofRadiologyandNuclearMedicine,2017,48(1):779-783.[3]MohamedMRadwan,KhaledMMoghazi,NevineMElDeeb,etal.MRIincysticpancreaticlesions,isitofvalue?[J].TheEgyptianJournalofRadiologyandNuclearMedicine,2017,48(1):771-778.[4]SailaKauhanen,IrinaRinta-Kiikka,JukkaKemppainen,etal.Accuracyof18F-FDGPET/CT,MultidetectorCT,andMRImagingintheDiagnosisofPancreaticCysts:AProspectiveSingle-CenterStudy[J].JofNuclearMedicine,2015,56(8):1163-1168.[5]李萍.CT、MRI联合检测对诊断胰腺囊性病变患者的临床对比研究[J].医学影像,2017,3(1):32-34.[6]郝敬军,赵林,庄伟雄等.胰腺浆液性囊腺瘤与黏液性囊腺瘤的CT诊断与鉴别[J].医学影像学杂志,2017,02(27):273-276.[7]Kee-TaekJang,SangMoPark,etal.ClinicopathologicCharacteristicsof29InvasiveCarcinomasArisingin178PancreaticMucinousCysticNeoplasmsWithOvarian-typeStroma[J].AmJSurgPathol,2015,39(2):179-187.[8]FerdinandBauer.PancreaticCysticLesions:Diagnostic,ManagementandIndicationsforOperation[J].Chirurgia,2017,112(2):97-109.[9]ErsinGurkanDumlu,DeryaKarakoc,ArifOzdemir.IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmofthePancreas:CurrentPerspectives[J].InternationalSurgery,2015,100(6):1060-1068.[10]VanellaG,CrippaS,ArchibugiL,etal.Meta-analysisofmortalityinpat-ientswithhigh-riskintraductalpapillarymucinousneoplasmsunderobser56 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天津医科大学硕士学位论文综述参考文献diagnosisandmanagementofpancreaticcancerinChina:across-sectionalstudy[J].BMCHealthServicesResearch,2017,17(1):395-404.58 天津医科大学硕士学位论文致谢致谢我呈上最深切的谢意，首先是我的导师于铁链教授，在过去四年的学习和生活中，他不断的鼓励和指导我，没有他一贯的耐心指导、关怀和帮助，这篇论文是不可能完成的。导师为人和蔼，平易近人，严谨的学术态度，渊博的知识，扎实的工作作风，崇高的医德和正直的品质，都会让我在今后受益匪浅，再次由衷的感谢我的导师对我的培养和谆谆教诲。其次，我衷心感谢在课题完成期间，天津市中西医结合南开医院放射科所有同事对我的帮助和指导，特别是窦瑞欣、张晓曦、王贻泽、裴瑞娜，还有一起就读的同窗高峰，他们给予了我宝贵的意见及包容与支持，让我深感荣幸。衷心感谢答辩委员会的诸位专家，在百忙之中给我一个这几年来的学习成果审视的机会，让我对自己以后的发展有了明确的方向，谢谢您们！最后，我还要特别感谢我的朋友们、我的父母、我的爱人彭博和我即将出生的小宝宝。在他们的支持和理解下，每当我遇到困难的时候都能鼓励我，他们在精神和物质上的付出都是无怨无悔的，诚挚的感谢你们，使我顺利地完成学业！我将在今后的工作、生活、学习中加倍努力，全心全意服务于医疗卫生事业。再一次深深的感谢所有关心我的亲人和朋友们。59 天津医科大学硕士学位论文个人简历个人简历姓名：高珊性别：女出生年月：1987年2月27日籍贯：天津主要学习和工作经历：（从本科开始）2005年9月-2010年7月天津医科大学临床医学院医学影像系，获医学学士学位2010年7月至今天津市中西医结合南开医院放射科工作，住院医师60
