持续深化开展打击欺诈骗保“啄木鸟”专项行动工作方案

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持续深化开展打击欺诈骗保“啄木鸟”专项行动工作方案 为深入贯彻中央和省市相关决策部署，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，加强医保基金监管，切实维护我县医保基金安全，按照全市持续深化开展“啄木鸟”专项行动工作总体安排，结合我县实际，特制定本工作方案。一、工作目标通过持续深入开展专项行动，全面贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《关于做好202**年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔202**〕1号）、《***省医疗保障局关于做好202**年医疗保障基金监管工作的通知》（黑医保发〔202**〕5号）、《大庆市持续深化开展打击欺诈骗保“啄木鸟”专项行动工作方案》（庆医保发〔202**〕13号）精神，及时发现查处医疗保障领域医保政策执行过程中存在的问题和医疗服务中的不合理、不规范现象，严厉打击欺诈骗保、套保等违法违规行为。加强监管，强化社会监督，阻塞漏洞，提高行业自律和个人守信意识，全面提升医保治理能力，实现医保基金监管法制化、专业化、规范化、常态化，全面形成定点医药机构、医保经办机构、参保群众“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。切实维护医保基金安全，守护好群众“救命钱”。二、重点任务

1专项行动主要针对不同监管对象，重点治理在医保政策执行和医疗服务活动中发生的不合理不规范现象，依法严厉打击不同形式违法违规使用医保基金的欺诈骗保行为。（一）定点医疗机构。重点查处过度检查、提供不必要的医疗服务、超量开药、分解处方、重复开药、滥用贵重药品、超标准收费、分解项目收费、将低标准收费项目套高标准收费、重复收费等“乱检查”、“乱用药”、“乱收费”问题；重点查处通过包吃包住、免费体检、车接车送、赠送物品、有偿推荐、减免参保人员应自付费用等方式，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料等骗取医保基金的行为；重点查处小病大治、小病大养、无病住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、编造就诊信息和电子数据，虚记或多记药品、诊疗项目、医疗服务设施费、串通他人虚开费用单据等制造“假病人”、“假病情”、“假票据”欺诈骗保问题；重点查处私自联网、超医保支付范围（限定）结算、挂床住院、分解住院，留存、盗刷、冒用参保人员医保卡，串换药品、耗材和诊疗项目及其他违法违规行为。（二）定点零售药店。重点查处假票据、假账本、假系统等虚构医药服务行为；重点查处许可证件、人员设备资质已经撤销或变更，已影响定点资格但未上报问题；重点查处串项录入、使用个人账户销售政策范围外项目问题；重点查处串换药品、大病慢病统筹基金违规使用、聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员使用医保卡购买范围外商品及其他违法违规行为。

2（三）参保人员。重点查处伪造虚假票据或医疗文书报销、冒名就医，使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖套取医保基金，重复享受医保待遇，及其他违法违规行为；（四）医保经办机构。重点查处内审制度不健全、基金稽核不达标、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚构电子信息或医药服务项目及其他违法违规行为。三、治理措施本次专项行动，整合医保骨干，协调卫健、公安、审计、财政、市场监管等部门参与，集中专门力量，采取日常检查、联合检查、智能筛查和举报核查相结合的方式加大治理打击力度。（一）强化日常检查。统筹行政与经办机构力量，对照省、市下发的定点医药机构全覆盖现场检查清单，对全县定点医药机构开展“全覆盖”现场检查。（二）重点抽查复查。结合举报线索，采取定性问题和大数据筛查相结合的方式，重点对上一年度基金支付排名靠前的定点医药机构进行抽查复查，同时对医保经办机构审核结算、稽核监督工作进行检查评估，抽查复查比例不低于10%。（三）实施联检联查。健全完善基金监管联席制度，联合卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等相关部门，实施联合执法、信息共享，形成监管合力，重点查处违规诊疗、违反医保价格政策等违法违规问题，整治医保定点医药机构经营秩序。

3（四）加强智能监管。加大智能监管力度，对系统内医保数据信息进行分析比对，筛查违法违规线索和证据。同时，加快推进医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中拦截转变。稳步推进药品随货同行、远程视频监控建设，提升监管精细化、智能化水平。（五）加大举报核查。采取电话、现场、网络等多种方式受理举报信息，加大举报问题核查力度，查实问题，严肃处理。坚持问题导向，以点带面，针对有代表性的问题在全县范围内开展专项检查。（六）开展飞行检查。围绕“四个重点”对医保经办机构以及年度支付排名靠前、举报投诉较多的定点医药机构进行飞行检查，第一时间查处存在问题。四、时间安排本次专项行动分为部署启动、全面推进、整改总结三个阶段。（一）部署启动阶段（3月1日至3月31日）。成立专项行动工作领导小组，制定专项行动工作方案，召开动员部署大会，播放警示教育片。对参与专项行动人员开展医保政策、监管业务和《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习培训，统一检查方式、内容和标准。（二）全面推进阶段（3月18日至9月30日）。1、组织开展自查自纠（3月18日至4月15日）。组织定点医疗机构按照《***省医疗保障局关于组织定点医疗机构开展规范使用医保基金行为自查自纠工作的通知》（黑医保发〔202**

4〕12号）要求，对照自查自纠内容，对2019年1月1日至2020年12月31日期间使用的医保基金深入开展自查自纠，深度挖掘存在问题，督促定点医疗机构及时足额退返违规使用的医保基金。分析整理定点医疗机构自查自纠情况，谋划下步检查重点。2、开展“宣传月”活动（4月1日至4月30日）。以“宣传贯彻条例、加强基金监管”为主题，以宣传单、条幅、微信公众号、手机短视频等为媒介，以定点医药机构、医保经办窗口、参保单位、社区等为平台，加大对医保基金监管的舆论引导和正面宣传。向公众公布投诉举报渠道，揭示欺诈骗保行为的危害和后果，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作，营造全社会共同参与基金监管的良好氛围。3、开展“全覆盖”检查（5月1日至7月31日）。集中精干力量成立检查小组，由主管局长任小组长，制定检查方案，对全县定点医药机构和医保经办机构进行全覆盖检查，对疑点问题进行实地核查，全面筛查存在问题。4、开展抽查复查和飞行检查（3月18日至9月30日）。抽调业务骨干和专业人员，成立抽查复查工作小组，对基金使用排名靠前、自查自纠消极敷衍、举报投诉问题较多的定点医疗机构进行不低于10%比例的抽查复查，对医保经办机构进行医保业务、财务和信息等三方面的综合检查。根据举报投诉情况、智能筛查情况和线索收集情况合理确定开展联合检查、飞行检查和问题线索移送工作。

5（三）整改总结阶段（10月1日至11月15日）。对本次专项行动发现的问题进行梳理汇总，坚持即知即改、立行立改、长效整改的原则，对于违反协议的，按协议相关条款进行查处；对严重失信的相关单位或个人进行通报，并列入黑名单；对于违反社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规的，依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的，移交公安机关。做好专项行动工作总结并及时上报市医疗保障局，分析评估取得的成绩和存在的问题，对工作落实不力的单位和个人给予通报批评，并追究相关责任。五、工作要求（一）加强组织领导。“啄木鸟”行动是我县以至全市加强基金监管工作的一项重要举措，我们要充分认识本次专项行动的重要性，将加强基金监管维护基金安全作为当前和今后医疗保障工作的首要政治任务，加强领导、明确分工、狠抓落实。为确保行动取得实效，成立持续深化“啄木鸟”专项行动工作组。组 长：曹立侠副组长：王晓艳  杨景霞  王孟福成 员：张建民  慕庆峰  赵希勇 张跃宇李志刚  韩  超  解洪宝  张新民周梦洁 马晓丽 朱学明工作组下设办公室，张建民任办公室主任，张跃宇任办公室副主任，办公室成员：张瑕、王志伟。专项行动线索举报联系人：；联系电话：。

6（二）做好统筹推进。专项工作组主要负责同志要做好专项行动的统筹推进，及时解决工作中遇到的重点、难点问题。要对各渠道反映的线索、信息进行全面排查分析，做到底数清、情况明。要加大案件查办力度，针对群众投诉举报多、监督检查中发现问题多的重点医药机构和重点人群，集中执法力量，开展重点攻坚。重点查办一批情节严重、影响恶劣的大要案，有力震慑违法经营者。检查小组每月初向工作组汇报工作开展情况，报送相关数据信息，专项工作组根据前期工作开展情况做好下步工作谋划和安排，专项工作组办公室负责月工作总结和数据信息的汇总上报。专项工作组要根据《国家医疗保障局关于医疗保障局部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》的相关要求，对违规情节严重需移交纪检监察机关的，或可能引发舆论关注的重大案件随时与市局进行沟通上报。（三）严明工作纪律。检查小组工作人员要服从工作组的安排，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保专项行动达到预期效果。在开展专项检查行动中，检查人员要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象财物和宴请，不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。各检查人员要注意好个人防护，带好口罩，检查过程中要配合好检查对象做好测温和扫码等防疫相关规定动作。县局将向驻局纪检组汇报专项行动相关情况，邀请驻局纪检组对专项检查情况进行指导和监督。