序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效

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1、序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效【摘要】目的：观察有创-无创序贯性机械通气策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸竭治疗中的疗效。方法：将诊断为AE-COPD需要机械通气的34例患者随机分为序贯组和对照组：序贯组18例，对照组16例。两组均先给予有创机械通气（IPPV）治疗，在患者“肺部感染控制窗（PIC）”出现后，序贯组予以拔出气管插管，改用无创正压通气（NPPV）直至脱机，对照组仍用IPPV，以PSV的方法直至脱机。动态观察两组患者的总机械通气时间，有创机械通气时间，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，再插管率和院内死亡率。结果序贯组和对照组的有创机械通气时间分别为（6

2、±2.5天）和（13.5±8天）机械通气时间分别为（11±3.5天）和（14±7.5天），VAP发生率分别为2例和10例，再插管率分别为3例和3例，死亡率分别为11%和25%结论：有创-无创序贯机械通气可显著提高慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者机械通气撤机的成功率，缩短有创机械通气（IPPV），总机械通气时间，降低VAP发生率，减少再插管率和死亡率。【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；序贯机械通气；肺部感染控制窗慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭是临床最常见的需要应用机械通气治疗的适应症之一。且用机械通气治疗加强呼吸支持与气道管理是治疗关键措施。有创机械通气是治疗COPD呼吸衰竭的经典方法，但该

3、方法是有创伤性，并发症多，极易引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎，从而造成病情反复，上机时间延长和撤机困难，甚至治疗失败。有创-无创序贯机械通气是近几年应用于临床的一项新技术。2008年9月～2011年9月我们采用王辰等有创与无创序贯性机械通气策略的理论及方法[1]，18例慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并呼吸衰竭的上机患者进行了序贯性通气治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料:2008年9月～2011年9月我院呼吸衰竭34例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊治指南[2]且符合气管插管和IPPV治疗指征。所有患者胸片均显示有支气管-肺部感染表现，并至少

4、合并有下列一项指标：痰量增加，痰色变黄或呈脓性，体温升高，外周血白细胞>10*109/L或中性粒细胞>80%;且至少符合以下条件之一：(1)严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；(2)呼吸频率>35次/分；(3)低氧血症（PaO2<55mmHg）；(4)呼吸性酸中毒（PH<7.25）及高碳酸血症；(5)嗜睡，意识障碍。按随机数字表法分为序贯组18例，对照组16例。序贯组男12例，女6例，年龄（66±15.7）岁；对照组男11例，女5例，年龄（67±17.2）岁，两组接受有创通气前的基本情况（体温，PH,PaO2,PaCO2,APACHE）差

5、异无显著性（P>0.05）。1.2肺部感染控制窗（pulmonaryinfectioncontrolH2O。根据患者的通气和氧合状态、血气分析和耐受情况，逐步调整吸入氧浓度（FiO2），潮气量（Vt）或者吸气压力（Pi）,呼吸频率(f),支持压力（Ps）水平等。序贯组（治疗组）在肺部感染治疗窗（PIC）出现后，病人神志清楚，肌力较好，咳痰有力时，拔出气管插管，改用NIPPV(无创正压通气)。无创通气采用RESMED呼吸机（澳大利亚瑞斯迈公司生产），参数为S/T模式（自主/时间），吸气压力（IPAP）为10～22cmH2O,呼气压力（EPAP）为4～8cmH2O,背景频率（f）为1

6、0～16次/分，使其呼吸频率<28次/分，吸气潮气量在6～8cmH2O,保证血氧饱和度（SaO2）>90%,PaCO245～60cmHg。随着病情好转，逐步缩短NPPV时间，降低吸气压力（IPPV）至8cmH2O,待病人自主呼吸稳定3～5天后撤离NPPV。而对照组在PIC出现后，仍继续予以IPPV，逐渐降低支持频率，支持压力（Ps）至6～8cmH2O，稳定达4小时后，在充分清除声门下滞留物后停机拔管。两组患者在撤机后48小时内出现以下情况则为撤机失败，需要再插管予以机械通气：意识障碍，呼吸困难明显加重伴喘鸣，R>35次/分，PH<7.30或者PaCO2升高>

7、;20mmH2O,血流动力学不稳定，气道分泌物增多且清除困难。1.5观察指标:序贯组和对照组机械通气前，序贯组拔管改用NPPV2小时，24小时后，记录患者的一般情况，接受有创通气时间，总机械通气时间，住院时间，呼吸机相关性肺炎发生数，院内死亡率。1.6统计方法:所有数据均采用均数±标准差（X±S）,采用独立样本t检验，率的比较采用X2检验，P<0.05为差异有显著性。2结果2.1序贯组和对照组出窗时间分别为（5.1±1.6）天和（4.9±