黄疸病证治规律研究课件

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1、黄疸病证治研究湖南中医药大学仲景学说教研室主讲人；肖碧跃2011.07黄疸病黄疸病，是中医临床常见的一个独立病症。中医对黄疸的认识和治疗有着悠久的历史，具有丰厚的积淀，从《黄帝内经》最早提出黄疸病以后,历代医家对黄疸病的病因病机、证治方药的认识不断深化，积累了丰富经验。目录一、黄疸病的定义二、病因病机三、病位四、分证理论五、治法六、判断预后七、代表方一、黄疸病的定义《说文解字》在解释疸字时指出：“疸，黄病也”。《素问·平人气象论篇第十八》提出：“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”。《灵枢·论疾诊尺》又云：“……面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩，不嗜食。”明确提

2、出了黄疸病的病名，并同时指出目黄、小便黄、面色黄、爪甲黄等是黄疸病的主症。晋·葛洪在《肘后备急方》也指出：“见眼中黄,渐至面黄及举身皆黄,急令溺白纸,纸即如柏染者”的描述,基本包含了现代意义黄疸病症的物理诊断要素，即目黄、皮肤黄、小便黄。明·浅田宗伯在《先哲医话》中又曰：“黄瘅始萌以三候为征，曰眼中黄，曰心下痞，曰小便黄是也。虽身色如故，有此三候，则为确矣。又瘅愈以眼黄去为征也”。把“眼黄去”作为黄疸病愈的一个指标。张景岳也明确指出：“身面眼目黄如金色，小便黄而无汗者，曰黄疸”。现代医学认为，胆红素代谢发生障碍、紊乱，在血中潴留，形成高胆红素血症。当血中胆红素达到一定量时，可将巩膜、皮肤和粘膜

3、等部位染黄，临床上称之为黄疸。若血清胆红素浓度升高未达到一定范围时，肉眼不能察觉，则称为隐性黄疸。二、病因病机1、湿邪困阻湿是黄疸病的主要致病因素。张仲景在《金匮要略》提出，“然黄家所得，从湿得之”。而湿的来源主要是两条途径：一是湿邪由表入里，湿郁热蒸而发黄；二是各种原因损伤脾胃，脾失健运，湿由内生，郁而发黄。1、湿邪困阻早期医家多注重外来之水湿（如外感风湿、入水），明清时逐渐倾向于内之湿邪。认为湿邪内蕴于脾，脾色外露，是发黄主要原因。湿有湿热和寒湿，杨士瀛在《仁斋直指方论·五疸论》提出：“五疸……，虽不同，其为黄则一，自本自根，未有非热非湿而能致病者也。湿也,热也,又岂无轻重之别乎?湿气胜则

4、熏黄如晦,热气胜则橘黄而明。盖脾主肌肉,土色尚黄,湿热内蒸,或轻或重,不容掩于外矣。”提示湿热是黄疸形成的必要条件，但有热重于湿，及湿重于热之别。最早明确地将黄疸分为热、湿两类。张仲景注重湿热也认识寒湿的作用1、湿邪困阻仲景在《金匮要略》中指出:“阳明病脉迟，食难用饱……此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也”，指出中焦有寒，水谷不化，清浊相混，可以致发黄疸。《伤寒论·阳明病篇》“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”，进一步明确说明寒湿可致发黄。2、瘀血内阻瘀,《说文解字》谓“积血也”。乃血流瘀滞之意。最早提出瘀热发黄的，当属医圣张仲景。“瘀热”二字三次出现在《伤寒论

5、》中。124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之”。236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄。……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，262条“伤寒，瘀热在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。在《金匮要略》里总结性提出“瘀热以行”。认为湿热由气分进入血分形成瘀才能发黄。2、瘀血内阻清·程国彭在《医学心悟》中提出:“瘀血与积热熏蒸，故见黄色也，去瘀生新，而黄自退。”说明去瘀是其治疗关键。近代《关幼波临床经验选》中又说：“湿热胶固之邪，瘀热入于血分，阻滞百脉，逼迫胆液外溢浸渍于肌

6、肤，才能出现黄疸。”这与现代医学所认为的，黄疸都是由于在致病因素的作用下，肝内毛细胆管、胆小管或肝外肝总管、肝总管或胆道口壶腹等产生完全性或不完全性之瘀塞，导致胆汁外溢而形成黄疸的观点相一致的。3、风邪外犯《内经》云：“风者，百病之长也”。《金匮要略·黄疸病篇》论及：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”。详细阐述了风邪挟湿致黄的病机。同时曰：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。指出谷疸始于风寒而成于饮食，不论其中间环节有任何变化，但其发病与风邪相关不容否认。4、脾肾亏虚《素问·通评虚实论

7、》中指出：“黄疸……，久逆之所生也”，从侧面反映了黄疸病的产生有其慢性病理基础，非一蹴而就，而久病则多属虚证。《灵枢·经脉篇》也论及脾、肾“所生病”可以出现黄疸。《内经》中已经认识到了黄疸病不仅有实证，也有虚证。病位主要责之于脾、肾。《金匮要略·黄疸病篇》中指出：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”三、病位《内经》指出黄疸病位主要为脾胃，《素问·阴阳应象大论》首先