黄疸病证治规律研究课件

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黄疸病证治研究湖南中医药大学仲景学说教研室主讲人；肖碧跃2011.07 黄疸病黄疸病，是中医临床常见的一个独立病症。中医对黄疸的认识和治疗有着悠久的历史，具有丰厚的积淀，从《黄帝内经》最早提出黄疸病以后,历代医家对黄疸病的病因病机、证治方药的认识不断深化，积累了丰富经验。 目录一、黄疸病的定义二、病因病机三、病位四、分证理论五、治法六、判断预后七、代表方 一、黄疸病的定义《说文解字》在解释疸字时指出：“疸，黄病也”。《素问·平人气象论篇第十八》提出：“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”。《灵枢·论疾诊尺》又云：“……面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩，不嗜食。”明确提出了黄疸病的病名，并同时指出目黄、小便黄、面色黄、爪甲黄等是黄疸病的主症。 晋·葛洪在《肘后备急方》也指出：“见眼中黄,渐至面黄及举身皆黄,急令溺白纸,纸即如柏染者”的描述,基本包含了现代意义黄疸病症的物理诊断要素，即目黄、皮肤黄、小便黄。明·浅田宗伯在《先哲医话》中又曰：“黄瘅始萌以三候为征，曰眼中黄，曰心下痞，曰小便黄是也。虽身色如故，有此三候，则为确矣。又瘅愈以眼黄去为征也”。把“眼黄去”作为黄疸病愈的一个指标。 张景岳也明确指出：“身面眼目黄如金色，小便黄而无汗者，曰黄疸”。现代医学认为，胆红素代谢发生障碍、紊乱，在血中潴留，形成高胆红素血症。当血中胆红素达到一定量时，可将巩膜、皮肤和粘膜等部位染黄，临床上称之为黄疸。若血清胆红素浓度升高未达到一定范围时，肉眼不能察觉，则称为隐性黄疸。 二、病因病机1、湿邪困阻湿是黄疸病的主要致病因素。张仲景在《金匮要略》提出，“然黄家所得，从湿得之”。而湿的来源主要是两条途径：一是湿邪由表入里，湿郁热蒸而发黄；二是各种原因损伤脾胃，脾失健运，湿由内生，郁而发黄。 1、湿邪困阻早期医家多注重外来之水湿（如外感风湿、入水），明清时逐渐倾向于内之湿邪。认为湿邪内蕴于脾，脾色外露，是发黄主要原因。湿有湿热和寒湿，杨士瀛在《仁斋直指方论·五疸论》提出：“五疸……，虽不同，其为黄则一，自本自根，未有非热非湿而能致病者也。湿也,热也,又岂无轻重之别乎?湿气胜则熏黄如晦,热气胜则橘黄而明。盖脾主肌肉,土色尚黄,湿热内蒸,或轻或重,不容掩于外矣。”提示湿热是黄疸形成的必要条件，但有热重于湿，及湿重于热之别。最早明确地将黄疸分为热、湿两类。 张仲景注重湿热也认识寒湿的作用 1、湿邪困阻仲景在《金匮要略》中指出:“阳明病脉迟，食难用饱……此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也”，指出中焦有寒，水谷不化，清浊相混，可以致发黄疸。《伤寒论·阳明病篇》“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”，进一步明确说明寒湿可致发黄。 2、瘀血内阻瘀,《说文解字》谓“积血也”。乃血流瘀滞之意。最早提出瘀热发黄的，当属医圣张仲景。“瘀热”二字三次出现在《伤寒论》中。124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之”。236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄。……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，262条“伤寒，瘀热在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。在《金匮要略》里总结性提出“瘀热以行”。认为湿热由气分进入血分形成瘀才能发黄。 2、瘀血内阻清·程国彭在《医学心悟》中提出:“瘀血与积热熏蒸，故见黄色也，去瘀生新，而黄自退。”说明去瘀是其治疗关键。近代《关幼波临床经验选》中又说：“湿热胶固之邪，瘀热入于血分，阻滞百脉，逼迫胆液外溢浸渍于肌肤，才能出现黄疸。”这与现代医学所认为的，黄疸都是由于在致病因素的作用下，肝内毛细胆管、胆小管或肝外肝总管、肝总管或胆道口壶腹等产生完全性或不完全性之瘀塞，导致胆汁外溢而形成黄疸的观点相一致的。 3、风邪外犯《内经》云：“风者，百病之长也”。《金匮要略·黄疸病篇》论及：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”。详细阐述了风邪挟湿致黄的病机。同时曰：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。指出谷疸始于风寒而成于饮食，不论其中间环节有任何变化，但其发病与风邪相关不容否认。 4、脾肾亏虚《素问·通评虚实论》中指出：“黄疸……，久逆之所生也”，从侧面反映了黄疸病的产生有其慢性病理基础，非一蹴而就，而久病则多属虚证。《灵枢·经脉篇》也论及脾、肾“所生病”可以出现黄疸。《内经》中已经认识到了黄疸病不仅有实证，也有虚证。病位主要责之于脾、肾。《金匮要略·黄疸病篇》中指出：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。” 三、病位《内经》指出黄疸病位主要为脾胃，《素问·阴阳应象大论》首先出现五行说的论述,指出：“脾生肉……在色为黄”。而在将“脾”与“黄”、“肌肉”联系在一起,黄为脾之色,黄疸的出现是脾之本色外露，肌肉乏力也与脾之功能欠佳有关,绝大多数医家论述黄疸病时将《素问·平人气象论》中“溺黄赤,安卧者,黄疸”作为源头,而这一原文刚好有黄和乏力两个要素。 三、病位张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色为黄,瘀热以行”。这里“脾”与“黄疸”就明确地联系在一起了。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》中提出：“太阴者,身当发黄”。有人通过计算机对古代针灸治疗黄疸的循经取穴特点进行分析，得出以脾胃经穴为主治的结论，并对古代医案数据库的统计亦发现“脾胃湿热”是最常见的临床证型。 四、分证理论自《内经》以后，对黄疸病分证论治最为详细的当数张仲景。张仲景在《伤寒杂病论》提出外感发黄和内伤发黄，仲景在《金匮要略·黄疸病篇》把黄疸分为五疸，即：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸，黑疸。原文如下： 1、谷疸谷疸：趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。 2、酒疸酒疸：腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 3、女劳疸：额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。4、黄疸：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。5、黑疸：黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。 四、分证理论晋·葛洪在此基础上略作改动，把黑疸删去，改为黄汗。其在《肘后备急方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰：“疸病有五，谓黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗”。五疸分证法，在很长一段时间后世医家沿袭下来，如唐·孙思邈在《千金要方》中记载：“论曰：黄有五种，有黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸”。 五、治法《内经》对黄疸病的治疗论述极少，《素问·玉机真藏论》曰：“……发疸，腹中热，烦心出黄时，可按、可药、可浴”。提出黄疸病可以用针灸、药物内服及外洗法等多种治疗方法。《灵枢·经脉》论及脾肾“所生病”可以出现黄疸时，提出“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之”的治疗原则。 1、清利湿热张仲景总结性提出“诸病黄家，但利其小便”的治疗原则。其代表方为清热利湿之茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散。明·王肯堂在《证治准绳·黄疸门》中又说“大法利小便，除湿热”。宋·窦材也指出阳黄实证，治则清湿热，利小便。 2、温化寒湿关于寒湿发黄的治疗，张仲景在《伤寒论》确立了“……不可下也，于寒湿中求之”之治则，但未给出具体的方剂。宋·韩袛和大胆质疑，曰“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之，往往投大黄、栀子、柏皮、黄连，茵陈之类，亦未尝得十全”。并根据仲景“于寒湿中求之”之治法依据，提出阴黄不宜服用茵陈汤，而应以“汤药治之”。制定茵陈茯苓汤、茵陈四逆散、小茵陈汤等七首温里散寒祛湿退黄方剂。 3、活血化瘀瘀血与热互结，郁而发为黄疸；瘀血内结，气血阻滞，则少腹硬满，胸胁刺痛固定，脉沉涩，舌暗；瘀血阻滞，血不归经，则下血如豚肝；血热上乘于心,则发狂。仲景治黄疸之茵陈、硝石、栀子、猪膏皆为治黄疸病血分之药，重者用抵挡汤破血逐瘀。 近现代治疗黄疸开始重视活血、凉血。现代肝病专家关幼波总结治疗黄疸病的经验时说:“阳黄的治疗仍以清热利湿为常法,重视疏肝利水之惯例,以治中焦为要害,突出活血、解毒、化痰”，总结出“治黄必治血,血行黄易却;治黄须解毒,毒解黄易除;治黄要化痰,痰化黄易散”的治黄原则,具体提出了凉血活血、养血活血、温通血脉等不同的治法，并认为“治黄必治血”的治法是黄疸施治的要点，显示了关老对黄疸病用治血法的重视,也是对《金匮要略》瘀热致黄的进一步发挥。现代研究证明，活血化瘀药具有减轻肝细胞变性、坏死，保护肝细胞，改善肝脏微循环及抗肝纤维化作用。 4、发汗解表此法主要适用于黄疸兼表证。《伤寒论》曰：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。外感风寒，表邪未解，湿热蕴蒸于里而发为黄疸，应解表散邪，方用麻黄连翘赤小豆汤。正如清·吴谦在《医宗金鉴》中注解《伤寒论》所说：“用麻黄汤以开其标，使黄从外散，去桂枝者，避其热也。佐姜枣者，和营卫也，加连翘、桑白皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实黄之效也。”若属表虚，则可用桂枝加黄芪汤调和营卫以发汗解表。如《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》所说：“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。 六、判断预后1、以口渴与否判断预后张仲景云：“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸易治。”朱丹溪亦云：“久而面黑黄色，及有渴者不治；不渴者可治”。口渴，是湿热化燥的现象，同时也意味着病邪入里热重，病势正在发展，故难治；如口不渴，是病邪尚浅，里热不盛，正气尚能胜邪，故易治。 2、以大便通利与否判断预后黄疸大便是否通利，关系到病邪的出路。若腑气不通，必须通下，不但酒疸、谷疸用下法，从大便泻去其邪，即如女劳疸大便亦应通畅，如服硝石矾石散后，“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也”。据此推论，则大便畅者，其病顺，大便难者，其病逆。 3、以腹满与否判断预后黄疸乃脾湿中阻，气机不畅所致，故腹满为黄疸病常有症状。如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“酒黄疸者腹满欲吐”等。但在黄疸病的某一阶段，出现腹满症状乃为危重之候，如仲景提出“女劳疸，腹如水状不治”，“黑疸，腹满者难治”，提示病情已经进入脾肾两败之期。 4、以小便通利与否判断预后张仲景说：“若小便自利，不能发黄”。“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”说明小便不利，湿无去路，是发疸的原因。进一步说明，病黄疸后，小便仍不利，其病当然也就严重。故仲景强调：“诸病黄家，但利其小便”。使湿热从小便迅速排泄，这是治疗黄疸的大法。同时仲景在茵陈蒿汤方后说：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。”说明服药后小便通利，湿热下泄，黄疸自然减退。 七、代表方茵陈蒿汤：茵陈栀子大黄清利阳明湿热疏利肝胆气机清热燥湿除烦泻热燥湿推陈致新导瘀下行 对54部古籍治疗黄疸的药物归经及常用药物归经进行统计，涉及方217首，药物160味，对164味药物出现频率进行统计，排名前10位药物（除甘草）。 七、代表方药物总数（频次）茵陈39大黄26白术25茯苓24栀子22芍药17黄连15枳实15黄芩14人参12 茵陈，归脾胃肝胆经，具有清热利湿，退黄疸之功效。《本经》记载：“茵陈，主风湿寒热邪气，热结黄疸”，《本草正义》又曰：“茵陈，味淡利水，乃治脾胃二家湿热之专药。湿疸、酒疸，身黄溲赤加如酱，皆胃土蕴湿积热之证，古今皆以此物为主，其效甚速……”。 类别总量（个）百分比（%）归脾经5224.11归肝经5324.78归心经3114.49归肺经4721.96归肾经3114.49合计214100归经频率为342次，其中归五脏经为214频次。 14.49%14.49%24.11%24.78%21.96%脾肝心肺肾 病机特点：湿热蕴结熏蒸，湿热并重审证要点：身目黄，黄色鲜明，脘腹胀满或胁胀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 现代药理研究：本方具有保肝利胆、降血脂、抗突变、接触胃肠道平滑肌痉挛、增强肠胃推进功能、抗炎、抗菌、抗病毒、增强机体免疫能力等作用。 急性肝炎,发病急骤,多以转氨酶升高为主,临床表现为乏力、纳呆、右胁疼痛、小便黄赤等,辨证属肝炎气分证。常用的经方为茵陈蒿汤、杏仁石膏汤等方治疗。喜用柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减(茵陈、栀子、柴胡、黄芩、甘草、半夏、竹茹、风尾草、水红花子),来疏利肝胆、清热利湿,用于湿热俱盛的急性黄疸性肝炎。 湿热侵犯上焦。既可蒙蔽清阳诸窍(“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”)而出现头眩、耳聋、目蒙、鼻塞、咽痛(热甚则头痛、咽痛、耳聋、但头汗出，湿甚则头闷、头紧、头重、鼻塞、目蒙)，又能壅于肺而见胸闷气逼、咳喘、咯痰，甚而影响肺之宣发肃降与卫外固表之性而见寒热、湿疹等。如体表湿疹流黄水，可治以茵陈蒿汤合三仁汤加减。 湿热侵犯中焦。“阳明之上，燥气治之”，“太阴之上，湿气治之”，故三焦中以湿热侵犯中焦脾胃症状最为严重。湿邪阻遏脾阳，可见脘腹胀满或食已腹满、肠鸣、矢气、便溏等，热邪灼炼胃阴可见口干、口渴、胃脘疼痛灼热、心下热、胃脘嘈杂不适、便结、便热等。可用茵陈蒿汤合小陷胸汤加减治疗。 湿热侵犯下焦。“湿热下注，溺痛淋浊”，“湿热壅痹，致小肠火腑失其变化传导之司，二便闭阻”，故湿热侵犯下焦可见小便不利或热痛、大便秘结或溏泄不爽。合并大便溏泄、小便赤热不利者，多用茵陈蒿汤合三仁汤或栀子厚朴汤加减治疗。 湿热之邪侵犯经络肌表而为痹，出现身痛、身重、肢疼、脚肿、肢酸、肢痹等，合风邪则可见疼痛游走、身痒等。可用茵陈蒿汤合防己茯苓汤治疗。 临床运用：化疗肝损伤、各种肝炎、急慢性胆囊炎、胆结石等；皮肤病如荨麻疹、脂溢性皮炎、接触性皮炎、湿疹；呼吸疾病如病毒性肺炎、支气管肺炎；五官疾病如多发性口腔溃疡、急性结膜炎等；妇科疾病如子宫内膜炎、急慢性附件炎、急慢性盆腔炎等。 再见