围手术期抗凝及抗血小板课件

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1、2015级全科规培生赵付军围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理抗栓--出血停药--血栓Management目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。对于需要行大

2、手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危3个月内发生的VTE（静脉血栓栓塞）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中

3、危3-12月内发生的VTE非严重易栓症（如V因子变异杂合子）复发性VTE活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危>12月以前发生过VTE但无其他危险因素血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危任何二尖瓣假体老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）6个月内中风或TIA发作中危双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁低危双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）手术（针对发生TE高危患者）术前5天停用华法林，将

4、INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K1-2mg。停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH。对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。*华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（国际标准化比值）＜1.5出血风险低；UFH(

5、普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期为4h。围手术期华法林及其它维生素K抑制剂的应用原则1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前5天停用（1C）。2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。3.对于既往患有VTE病史且具有VTE高复发风险的患者而言，比如：既往VTE病史并处于抗凝治疗，INR目标值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2评分≤4分且既往无脑卒中或TIA病

6、史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在48h之后进行（1C）。新型口服抗凝药物（NOACs）的管理出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。利伐沙班:肾功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群

7、12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应用原则1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，则在操作前24h内不应进行DOAC治疗（2B）。2.若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在操作前48h内不应进行DOAC治疗（2B）。3.若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应在操作后6～12h且止血确切后重新开始DOAC治疗（2C）。4.若进行高风险操作后出血风险增