2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响因素分析

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河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺爿<学位沦丈在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学位论文硎：究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科人学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则，承担相应法律责任。膨够磐飘J％-l一⋯t删擀剖喑和辑彳印虏弦学院领导盖薏蛰)，口l’一牛口多厂j；口rJ河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。研究生虢到暗喑导师臻ib强如，≯年D乡月弓汐日 目录嗍{Ill{l||II㈣{IIJI|Il|I|IllllJJlIlllllmIY2105511中文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1英文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4研究论文2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响因素分析前言⋯···⋯⋯⋯⋯”·⋯⋯⋯⋯“一“⋯⋯⋯“⋯“”“一“”””⋯”一”8刖吾“一””“⋯””“””“”““”“一“””””一“一“”“一“””””””一。芍资料与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8结果⋯⋯⋯⋯一⋯·“·⋯⋯⋯⋯⋯“““⋯·”⋯”．．””一”””一⋯“一一10附表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯12讨{念··⋯-·········⋯·····································”····一····一··一·····17结论························⋯·⋯········⋯············⋯····一····”·⋯⋯··21参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22综述2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响因素分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯25致谓}··································⋯·········⋯··················一····“··⋯·⋯36个人简历⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯37 中文摘要2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响因素分析摘要目的：研究入院初诊为2型糖尿病患者不同C肽水平胰岛素抵抗的影响因素。方法：选择2000．2011年入院初诊为2型糖尿病的患者399例，入院后行OGTT、胰岛素及C肽释放实验。对C肽不同反应类型进行分类，分为普通型、高反应型、低反应型、延迟型：延迟高反应型、延迟低反应型、空腹C肽低于正常值，计算不同类型所占百分比。采用稳态模型评价(HomeostaSismodelassessment，HOMA)的方法计算胰岛素抵抗、胰岛B细胞功能指数，总体胰岛素敏感指数(WBISI)。计算其它的基本参数如体脂分布百分比(bodyfatpercentage，BF)。其它指标包括血脂肝功能及糖化血红蛋白(HI)Alc)等。分别按以下几种情况进行临床指标对比分析：将C肽分类中的0．5型归为A组345例，空腹C肽低于正常即6型归为B组54例；将胰岛素抵抗按照IR≤2和II◇2分为两组，分别为O【、p组。用SPSSl7．O统计软件进行统计分析。正态分布数据组间均数比较采用t检验，非正态分布数据组建比较采用秩和检验。计数资料率或构成比比较用#检验。对胰岛素抵抗危险因素的分析采用二项分类的logiStic回归分析方法。直线相关性分析采用Spe黝a11相关分析。结果：1C肽不同反应类型：普通型、高反应型、低反应型、延迟型、延迟高反应型、延迟低反应型、空腹C肽低于正常值分别占总人数的百分比为6％、5％、10％、22％、13％、30％、44％。延迟低反应型为入院2型糖尿病患者中C肽反应最多的类型，其次依次为延迟型，空腹C肽低于正常、延迟高反应型、低反应型、高反应型、普通型。2将C肽分类中的0．5型归为A组345例，空腹C肽低于正常即6型归为B组54例。比较年龄、BMI、病程、糖化血红蛋白、血脂、TG／如)L、。岍、IR、体脂分布、WBINS、脂肪肝及性别所占百分比等的差异。两组BMI、}玎)Alc、LDL、LogB细胞功能、LogIR、TC、TG、ApoB、TG／如)L、ALT、胰岛素C肽曲线下面积，WBISI存在差异，p值均小于O．05，且 中文摘要BMI、Lo邸细胞功能、LogIR的均数表现为A组高于B组，TC、TG、ApoB、TG／HDL、ALT、胰岛素C肽曲线下面积的平均秩次均表现为A组高于B组，HbAlc、WBISI的均数表现为A组低于B组。两组间脂肪肝患者所占百分比有差别，B组的脂肪肝患者所占百分比较A组小，性别构成比无统计学差异。3将胰岛素抵抗按照IR≤2和II◇2分为两组，分别为a、B组。比较年龄、BMI、病程、糖化血红蛋白、血脂、TG／HDL、剐LT、体脂分布、WB烈S、脂肪肝及性别所占百分比等的差异。年龄、BMI、TG、U)L、Lpa、TG／HDL、ALT、FBG、INSO、INSl20、C肽O、C肽120、胰岛素及C肽曲线下面积、WBISI通过秩和检验可得出两组之间存在差异，p值均小于O．05。其中年龄、BMI、TG、LDL、Lpa、TG／H[DL、ALT、FBG、INSO、INSl20、C肽O、C肽120、胰岛素及C肽曲线下面积的平均秩次B组均高于a组，而WBISI的平均秩次B组低于a组，翔)A1c、109B细胞功能指数、体脂分布存在差异，p值均小于O．5，差异具有统计学意义，且B组的胰岛素B细胞功能、体脂分布均高于a组，而mAlcB组低于a组，余变量无统计学差异。两组间脂肪肝患者所占百分比及性别构成比均有统计学差异，a组脂肪肝患者所占百分比小于B组，a组男性所占百分比大于B组。4不同胰岛素抵抗组中高反应型+延迟高反应型、低反应型+延迟低反应型人数，通过卡方检验分析两组总体率有差别。结果为Pearsonxj=22．628，df：1，p=O．OOO，p值／J、于O．05。5将BMl分为三类，正常：l8．52mesecasesaredividedinto僦ogroups，respectiVelygroupaandgroupB．晰tllSPSSl7．Ostatisticalso脚aretoanalyzethedata．Thee【ataaccordingwithmenomlaldis仃ibutionisa11alyzedbyttestandthedatanotaccordingwithmenomaldistributionisanalyzedby础nksumtest．Countmat耐alsarer印resemedby仔equenciesa11dpercentageswhichareanalyzedbythechi—squaretest．融skfactorsforinsulinresistanceofthetwocategoriesisanalyzedbythe109istic4 英文摘要re舒essionmethod．Andthe1inearcorrelationisaIlalyzedbyusingtheSpearmancorrelationmethod．Results：lForeachgroupwllichisdiVi∈ledbydifjc．erentc．p印tidereaction帅esasf0110wing：thecommontype，thehighlyreactiVe叻e，thelowlyreactiVe叻e，thedelayedtype，tlledelayedhighlyreactiVetype，thedelayedlowlyreactiVetype，锄dthetypethatthefastingc-peptidelessthaIlnomal．Thepercentageofthetotalnumberisaccoumedfor6％，5％，lO％，22％，13％，30％，44％respeCtively．Thedelayed10wlyreaCtiVetypeisthemostcommon呻einhospitalpatientswithtype2diabetes，followedbythedelayed帅e，也etypeofthef瓠tingc-p印tidebelownomal，thedelayedllighlyreactiontype，the10wlyreactivetype，thehighlyreaCtiVetype，andthecommOntype．2A1lthesixtypesincludingmecommontype，thehighlyreactiVetype，thelowlyreaCtiVetype，thedelayedtype，thedelayedhighlyreactiVetype，aJldthedelayedlowlyreactiVetypeisa缸butedtogroupAwhichincludes345cases，andthetypeofthef：astingc巾印tidebelownonnalisn锄edgroupBincluding54cases．Conlparetheage，BMI，duration，91ycatedhem0910bin，blood1ipid，TG／HDL，AUjIR，bodyfatdi嘶bution，WBINS，mepatientshavingf．a哆liV％genderpercentageandso0nbe附eenthe觚ogroups．AccordingtothettestresultswhichshowsthatthepValuesOfBMI，109IR，，109Bcell如nctionindex，HbAlcandⅥBISlwerelessthaIl0．05，thefiVev撕ableshavestatisticdi行erencesbe帆eenthe研ogroups．ThemeannumbersofBMI，logIRand109Bcell如nctionindexofgroupAarehi曲erthangroupB．OnthecontmⅨHbAlcandWBISIofgroupAare10werthallgroupB．Andaccordingtotheranksumtestrsults，thepValuesofTC，TGApoB，TG／HDL，ALTandtheareaoftheinsulin，c．p印tide，91ucosecurvewerelessthan0．05．SimilarlytheseVariablesalsohavestatisticdiff．erencesb鲍Veent11etwo伊oups．Themeanranl【SofTC，TGApoB，To『HDL，AI正theareaofinsulinandc-pemidecunrofgroupAarehigherthangroupB．Thepercentageof·●‘，’．．'o‘'‘，竹1J1．'Datlentshavlng士at母llVerlsdlnerembeMeentnet、ⅣOgroups，tneper．cemageofgroupBislowermangroupA．Butthereisnodi绦；renceingender 英文摘要percemage·3Accordingtotheinsulinresistanceiforifnot>2，t11esecasesaredividedintot、Ⅳogroups，respectiVelygroupaandgroupB．Comparetheage，BMI，duration，91yCatedh嘲0910bin，blood1ipid，TG／HDL，ALT，bodyfatdistribution，WBINS，mepatientshaVingfaltyliVer，genderpercentageandsoonbe呐eenthe艄。争oups．LogBcell如nctionindex，thebodyfatdis硒butionandHbAlchavestatisticallysignificantdi侬lrencesb舐)~reenme俩ogroupswiththepvaluesaUlessmanO．05bythettest．ThemeanmmlbersofLogBcell如nctionindexandmebodyfatdistributionof铲oupBarehi曲erthan铲oupa．OnthecomraⅨHbAlcofgroupBis10werthangroupa．Andby也era】[11【sumtest，thev撕ablessuchasage，BMI，TGLDL，Lpa，TG／HDL，AU：FBGINSO，INS120，c-p印tideO，c-p印tidel20，WBISIa11dtheareaoftheinsulin，c．p印tidecurvehavestatisticallysi咖ficalltdi疏rencesbe咐eenthe锕ogroups、)lrimmepValueswere1essthallO．05respectiVely．Tllemeanr2u呔sofage，BMI，TGLDL，Lpa，TG小DL，ALT，FBGINSO，INS120，c-peptideO，c．p印tidel20andtheareaoftheinsulin，c-p印tidec1眦、，eofgrI呻Barehigherthangroupa．OnmecontraⅨWBISIofgroupBislowerthallgroupa．Thepercentageofpatientshavingf．a时liVerandthegenderpercentagearebothdifl研entb咖eenme俩ogroups．TheperCentageofpatientshaVingf萏时liVerofgr伽lpais10werthaIlgroupB．AndmepercentageofmaleofgroupaishigherthangroupB．4Analyzemenunlbersofthehi曲1yreactiVetyl)e+thedelayedhi曲1yreactivetypeandthelowlyreactiVetype+tlledelayedlowlyreactiVetypebe锕eengroupland铲oup2bythechi—squarea11alysis．Therearedi船rences．Ther．esultsf-0rPea】rsonchi—sqLlare=22．628，df=l，p=O．OOO，pValueisless血anO．05．5Thesecasesaredividedin的threecategoriesacCordiIlgtoBMIincludingnonllal：18．52)．1—————_—_————————————-●—●—-—-————l_组别高反应型+延迟高反应型低反应型+延迟低反应型a3940B12231N0te：The代瓢ltis觚alyzedbychi．squaretestShowstllat也ePearso《is22·628·7Logisticregressionforpredictinginsulinresistancel———●————————————————————————_—-————————一 研究论文_一————————————————————————————————————————————————一Table8LinearcorrelationbetweenHOM队-IRanditsdangerouselements．指标rpBMIO．184O．OOOTG／HDL0．097O．054体脂分布O．2400．OooALTO．225O．OOO年龄0．10l0．044 糖尿病是目前严重危害人类健康的慢性疾病之一，、阳O认为到2025年世界约有3．3亿糖尿病患者。目前我国已成为糖尿病第一大国，而且每天仍以至少3000人、每年超过120万人的速度在增加，在这些人群当中主要以2型糖尿病为主，占90％～95％1。本研究研究对象为入院初诊为2型糖尿病患者，旨在通过比较不同分组糖尿病患者的临床基本资料的异同，来阐述胰岛素抵抗影响因素。C肽和胰岛素均系胰岛素原分解而成的等克分子浓度的两种肽类物质，因此在门静脉血中的当量浓度是相等的，C肽水平的升高与下降与胰岛素的改变基本相同且C肽被胰岛素靶器官利用很少，C肽与胰岛素抗血清无交叉免疫反应，外源性胰岛素中不含C肽，因而C肽的测定既不受胰岛素也不受胰岛抗体的干扰2。本研究测定了初诊2型糖尿病患者OGTT的C肽水平，按照C肽分泌特点分成7种反应类型，结果显示在初诊2型糖尿病患者中以延迟低反应类型最多见，其它依次为延迟型，空腹C肽低于正常、延迟高反应型、低反应型、高反应型、普通型。普通型患者的胰岛功能与正常人相当，病情一般较轻，入院概率也最低。高反应型患者胰岛功能也较好，机体处于代偿状态，入院概率也不高。相反，对于延迟型患者，特别是延迟低反应型，往往患者病程较长，胰岛对高糖的反应性下降，胰岛B细胞功能下降，血糖控制不佳，入院概率相对较高。而空腹C肽低于正常的患者胰岛功能很差，与正常空腹C肽组比较，此组患者临床特征表现为体重较轻，LDL、√岍、TC、TG较正常空腹C肽组低，糖化血红蛋白较高，胰岛B细胞功能低，胰岛素抵抗较其它类型所构成的总体低，总体胰岛素敏感性不低，有脂肪肝的患者在此人群中所占比例不高，此型在病程与其它类型所构成的总体无明显差异，由于血糖控制不佳，此型入院概率也较高，在临床上此型患者与1型糖尿病患者的临床特征较相似，需要完善胰岛相关抗体检查等。本研究结果与李金生3的研究结果较一致。了解C肽的反应类型意义，有利于指导临床用药。对于普通型胰岛功能较好的患者强调饮食控制、体育锻炼；对于高反应型体重指数较高胰岛功能较好的患者还要再强调减轻体重这一重要方面；而对于延迟低反应型、空腹血糖低于正常的患者胰岛功能较差，此时需要考虑应用胰岛素治疗；对于延迟型、延迟高反应型患者胰岛功能有一定程度的 研究论文下降，可以考虑使用口服降糖药。2型糖尿病的核心是胰岛素的敏感性下降和胰岛分泌相对不足，在2型糖尿病患者人群中超重和肥胖人群占大多数。项坤三4等通过对中国肥胖者的研究证实肥胖患者存在高胰岛素血症及胰岛素敏感性下降，认为腹内脂肪增加是胰岛素抵抗的主要原因，相反，随着体重的减轻，胰岛素的敏感性可以提高。本研究也显示空腹C肽低于正常类型的患者体重指数较低，胰岛素抵抗程度较低，胰岛素敏感性较其他类型高。在胰岛素抵抗>2的分组中同样可以看出此组患者的BMI、体脂分布均高于胰岛素抵抗<2的分组，总体胰岛素敏感性也较后者明显下降。体重指数的增加是胰岛素抵抗的危险因素，在胰岛素抵抗与体重指数以及与体脂分布的直线相关分析中可看出两者与胰岛素抵抗存在着直线相关，这与Chan5等的研究一致。在本研究中可以看出体脂分布与胰岛素抵抗的相关性强于BMI。贾伟平对上海20岁以上自然人群中进行研究发现约1／3的人超重，而肥胖者仅为4％～5％，显著低于欧美20％～30％的患病率，但是糖尿病的患病率却有明显的增加高达lO％6。邵新字等人研究结果表明在中国人群中肥胖的患病率较低，但体脂分布为腹型肥胖者占多数。在此类型人群中糖调节还未受损，却已经存在了不可忽视的胰岛素抵抗状态，与此相关的高胰岛素血症也在此人群中表现出来，由此推论中国人糖尿病的发病特点可能与腹型肥胖有关7。非肥胖的2型糖尿病人群腹内脂肪的积聚与胰岛素抵抗密切相关8。国外的一项前瞻性研究同样也支持此推论，此研究对糖耐量正常的人群进行了lO年的随访，结果发现腹内脂肪积聚的人群更易发展为糖耐量减退9。UsuiC等10发现在糖耐量正常的人群中内脏脂肪的堆积与胰岛素抵抗密切相关。由此可见腹型肥胖与胰岛素抵抗的紧密关系。虽然BMI不能很好的诠释中心型肥胖，但是Anuurad等的研究显示BMI与腰围、腰臀比等反映中心型肥胖的指标之间存在正相关，并且BMI与肥胖伴发的相关疾病的危险相关性也存在，正如前文所言以及本研究所示，BMI与胰岛素抵抗存在着正性直线相关。总之，BMI与体脂分布均与胰岛素抵抗有着线性相关，体脂分布有着更好的相关性。腹型肥胖导致胰岛素抵抗的可能机制如下：不同部位脂肪积聚胰岛素受体的敏感性不同，腹部肥胖胰岛素抵抗强于其他部位，脂肪细胞作为机体的一个最大的内分泌组织，腹部脂肪细胞释放更多的脂肪因子如瘦素、抵抗素、IL．6、n盯．a以及游离脂肪酸等， 研究论文这些物质可加重胰岛素抵抗；脂肪积聚在内脏组织如肝脏、胰岛、肌肉等，不仅可使胰岛素的敏感性下降，还可以直接使胰岛的B细胞功能受损和影响胰岛素的作用途径11。本研究结果示，胰岛素抵抗>2的组别C肽释放高反应型和延迟高反应型所占比比与胰岛素抵抗≤2的组别C肽释放高反应型和延迟高反应型所占比较高，提示伴随了高胰岛素血症，而胰岛素具有促进脂肪合成和抑制其分解的作用，这样脂肪积聚增加，进一步增加了胰岛素抵抗，胰岛也代偿分泌更多胰岛素，形成恶性循环，而当B细胞功能严重受损，此循环被打破，正如本研究中空腹C肽低于正常的患者，胰岛素下降，机体利用葡萄糖障碍，脂肪蛋白代谢增加，机体BMI下降，胰岛素敏感性升高，胰岛素抵抗下降。所以I临床对于体重指数高、腹型肥胖的患者减轻体重也是一个不可忽视的治疗手段。2型糖尿病典型的血脂紊乱表现为甘油三酯的上升及高密度脂蛋白胆固醇的下降，这种紊乱尤其更见于超重和肥胖的2型糖尿病患者。有研究表明，胰岛素抵抗是始动因素，是引起血脂异常、高血压、动脉粥样硬化等相关并发症的关键因素12。如前文所言超重和肥胖的2型糖尿病患者往往伴随高胰岛素血症，高胰岛素刺激交感神经兴奋，a．1受体和血管紧张素II增加，使脂蛋白酯酶减少，同时使骨骼肌脂蛋白酯酶下调，血浆甘油三酯分解降低；同时胰岛素抵抗患者胰岛素抑制游离脂肪酸释放的作用减弱，增加了游离脂肪酸，从而增加极低密度脂蛋白胆固醇和ApoB产生；另外胰岛素抵抗患者高胰岛素经门静脉入肝，增加了肝脂肪酶的活性，使高密度脂蛋白胆固醇降解过多。血脂紊乱也可促成胰岛素抵抗的发生与发展。杨文英教授对2型糖尿病人群进行了六年的前瞻性研究13，认为高血糖与高甘油三酯血症密切相关，空腹高甘油三酯是糖尿病的独立危险因素。目前认为可能的机制是高TG血症产生过多的游离脂肪酸，进而出现非脂肪组织细胞如B细胞、肝脏、骨骼肌及心肌细胞等TG沉积，脂质的异位沉积是造成胰岛素抵抗形成的重要因素，特别值得关注的是肌细胞的脂质含量，有研究显示14肌细胞的脂质含量与胰岛素的敏感性有着密切的联系，无论是糖尿病个体还是糖耐量正常的个体，也与是否肥胖无关；高TG长期与葡萄糖竞争进入细胞内，从而使葡萄糖的氧化利用障碍：高TG产生的大量游离脂肪酸干扰胰岛素在周围组织中与受体结合，使胰岛素生物效应降低，也加重了胰岛素抵抗；超重或肥胖的患者，脂肪细胞肥 研究论文大和增生，使胰岛素受体数目减少、活性降低，此外胰岛素抵抗时脂肪细胞可分泌一系列的炎症因子，如瘦素、抵抗素、肿瘤坏死因子a(T】师．a)、纤溶酶原激活剂抑制物(PAI．1)、白介素6(IL一6)等，这些因子可作用于葡萄糖的代谢途径，影响着胰岛素的信号作用途径，促进IR发生和发展15，16。2型糖尿病患者血清TG升高引起的胰岛脂质异位沉积可以直接使B细胞的功能下降，又可以通过加重胰岛素抵抗而加重胰岛的负担，间接使胰岛受累。虽然HOMA．IR的方法在研究代谢性疾病时应用广泛，但是由于它缺乏标准化的胰岛素检验分析方法使它的临床应用也受到了一定程度的限制17。不需要测定空腹胰岛素选定其它临床标准化的指标将对临床上评价胰岛素抵抗有很大的帮助。考虑到2型糖尿病这种典型的血脂代谢紊乱，有研究提出TG／HDL可以作为临床预测评估胰岛素抵抗的指标之一18，19。但是TG／HDL在不同的种族间具有差异性，一项调查50例白色人种美国人与非洲种族美国人的TG／HDL与胰岛素抵抗之间关系的研究显示，T鲫DL在非洲种族美国人当中不是一个可以依赖的指标20。除此之外对于TG／HDL评价胰岛素抵抗的阈值也有不同的提议21。有研究将TG／HDL与ALT、性别、腰围共同来评价胰岛素抵抗与单一应用TG／HDL有较强的优势性22。本研究结果表明胰岛素抵抗的患者TG较高，虽然HDL没有明显差异，但是TG／HDL在空腹C肽正常与空腹C肽低于正常组以及胰岛素抵抗>2与胰岛素抵抗≤2组之间是有显著差异，LDL、Lpa也表现出胰岛素抵抗患者浓度较高。TG／HDL没有表现出与胰岛素抵抗有线性相关，但它是促成IR的一个危险因素。在本研究中空腹C肽低于正常组与空腹C肽正常组之间比较以及胰岛素抵抗>2与胰岛素抵抗≤组2之间比较可以看出随着胰岛素抵抗的增加，ALT也是增加的，胰岛素抵抗与ALT之间存在着线性相关。如前文所言TG／HDL与ALT等可共同评价IR。在空腹C肽低于正常患者中脂肪肝的患病率也是较低的。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfa时1iverdisease，NAFLD)是遗传．环境．代谢相关性肝病，包括单纯性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎mSH)以及肝硬化。在发达国家其患病率已达到17％．30％。随着肥胖人口的增加而不断升高。据统计1／3的NAFLD的人群为脂肪性肝炎患者且15％的NAFLD患者在5年内会发展成为肝硬化。目前NAFLD的具体发病机制不是很清楚，但是IR是促进其发生和发展的关键因素。在NAFLD 研究论文患者会出现脂肪因子的增加如n师．IDl、IL．6、抵抗素、瘦素等和脂联素的下降。这些炎症因子参与调节脂肪肝的炎症反应，干扰了肝脏的血糖血脂正常代谢，尤其是TG的代谢，从而使单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎，这些炎症因子也就是使肝脏经受“二次打击”的致病因子。本研究结果得出年龄与胰岛素抵抗之间存在着线性正相关，DECODE研究认为HOMA．IR与年龄存在明显的正相关，而EGIR研究发现在校正了BMI后年龄与胰岛素抵抗没有关系23。由于HOMA模型侧重于评价肝脏的胰岛素抵抗，有研究发现随着年龄的增加胰岛素敏感性的下降与周围组织胰岛素作用受损有关，而肝脏葡萄糖的输出不受影响24。之所以会出现上述不同的研究结果，可能与随着年龄的增长，活动减少且相对的饮食增加，体内脂质沉积导致超重或肥胖间接介导所致。本研究结果得出男性成为IR的相对保护因素，而早在1947年Bouchard等25就提出：男性易于发生腹型肥胖，更易发生糖、脂代谢紊乱，疾病危险性较女性增加，即易发生糖尿病、高血脂症、冠心病及高血压等疾病。由于女性患者往往发病年龄较晚，大多数女性已在绝经期，失去了雌激素的对胰岛素的信号转导、糖脂代谢关键酶活性、葡萄糖转运体表达和转位及一氧化氮释放的增强和促进的作用，使得女性在绝经后与男性在胰岛素抵抗方面的危险性无明显差异甚至还要高于男性，考虑可能由于这个原因才会得到男性成为爪的保护因素这个结果，但这只是相对而言，相反从另一方面还体现出女性发病年龄较晚是与雌激素的保护作用密不可分的。综上，在入院2型糖尿病患者中TG／HDL、—岍、BMI、年龄、性别均与胰岛素抵抗相关，-姗、BMI、体脂分布、年龄与I砌丕存在着正相关，通过这些临床指标可以综合评估胰岛素抵抗的程度，因此在临床上除用降糖药控制血糖外，其它治疗2型糖尿病有效手段如减轻体重、调节血脂、控制血压也是不可或缺的重要手段。结论体重指数、体脂分布、谷丙转氨酶、年龄与胰岛素抵抗均存在正性线相关。体脂分布相对体重指数有着更好的相关性。TG／皿L、谷丙转氨酶、体重指数、年龄、性别均与胰岛素抵抗相关，前四者为胰岛素抵抗的危险 研究论文因素。TG／蜘)L、谷丙转氨酶作为临床上方便得到的生化指标，可以作为2型糖尿病胰岛素抵抗的评价指标，结合体脂分布、年龄会有更大的评估价值。在临床上除用降糖药控制血糖外，其它治疗2型糖尿病有效手段如减轻体重、调节血脂也是不可或缺的重要手段。参考文献1YangW，LuJ，WengJ，eta1．PreValenceofdiabetes锄ongmena11dwomeninChina【J】．NEnglJMed，2010，362(12)：1090-10112王秩．C肽研究进展【J】．国外医学：内分泌学分册，1996，16(4)：1693李金生．老年2型糖尿病292例C肽释放反应类型临床分析【J】．医学信息内·外科版，2009，22(11)：1000．10014项坤三，贾伟平，陆俊茜等．中国上海地区40岁以上成人中肥胖与代谢综合征的关系[J】．中华内科杂志，2000，39(4)：224—2285ChallWB，TongPC，ChowCC，eta1．TheaSsociationsofbodymassindex，C—peptideandmetabolics诅tus洫Chineset>，pe2diabeticpatients叨．DiabetMed，2004，21(4)：349-3536JiaWP，XiallgKS，ChenL，eta1．Epidemi0109icalstudyonobes埘2ulditscomorbiditiesinurbanChineseolderthan20yearsofageinShan曲ai，China．ObesRev，2002，3：157—1657邵新宇，贾伟平，陆俊茜等．正常糖调节人群中腹内脂肪积聚与糖脂代谢的早期变化．【J]上海医学，2004，27(12)：906—9088TaniguchiA，NakaiY，SakaiM，eta1．Relationshipofre百onaladiposi够toinsulinresistallceandsemmtriglycerideleVelsinnonobeseJapanese谚pediabeticpatients．Me讪olism，2002，51：544—5489HayashiT，BoykoEJ，Leone位iDL，eta1．Visceraladiposi够andtheriskofimpairedglucosetolerallce：aprospectiVe咖dyamongJapaJleseAme—cans．DiabetesCare，2003，26：650一65510UsuiC，Asal(aM，KawalloH，eta1．VisceralfatisastrongpredictorofinsulinresistanceregardlessofcardioreSpirato巧fimessinnon—diabeticpeople[J]．J全沁trSciVit锄inol(Tokyo)，201O，56(2)：109—116 研究论文I1lMoriY，HoshinoK，YokotaK，eta1．IIlcreasedvisceralf．ata11dimpairedglucosetoleranceprediCttheincreasedriskofmetabolicsylldromeinJap—anese111iddle-agedmen[J]．ExpC1inEndoCfin01Diabetes，2005，1136：334—33912MckaneWR，StevensAB，WoodsR，eta1．Theassessmentofh印aticandp耐pheralinsulinsensitiV时inhypertri哲yc耐demia阴．Metabolism，2000，39(12)：124013杨文英．高甘油三酯血症是非胰岛素依赖型糖尿病发病的危险因素．中华内科杂志，1995，34(9)：583-58614CusiK．Theroleofadiposetissueand1ipotoxici哆inmepathogenesisoftype2diabetes．CurrDiabR印，2010，10：306—31515孔树佳，付继华胰岛素抵抗与糖、脂代谢紊乱【J】．中国老年学杂志，2009，29(18)：2403—240516Fasshauerl诅，Pasclll(eR．Regulationofadipoc舛okinesandinsulinresistance[J]．Diabetologia，2003，46(12)：1594—160317MillerWG，ThienpontLM，VallU矿fan曲eKC1arkPM，LindstedtP，NilssonG，SteffesMW，InsulinStandardizationWorkGroup：Towardstandard娩ationofinsulinimmunoassays．C1inChem2009，55：101l·1018l8McL棚ghlinT，AbbasiF，ChealKChuJ，LamendolaC，ReavenG：Useofmetab01icma心erstoidenti矽oVe刑eigmindiVidualswhoareinsulinresistallt．A呲IntemMed2003，l39：802-809l9McLaughlinT，ReaVenG，AbbasiF，L锄endolaC，SaadM，WatersD，SimonJ，KraussRM：Isthereasimplewaytoidenti匆insulin·resistantindividualsatincreasedriskofc砌iovaSculardisease?AmJCardiol2005，96：399．404。20鼬m-DomerSJ，DeusterPA，ZenoSA，RemaleyAT，PothM：Shouldtri91·yceridesandthetriglyceridestohigh-densitylipoproteincholester01ratiobeusedassurrogatesforinsulinresistance?Metab01ism201O，59：299．30421LiC，FordES，MengYX，MokdadAH，ReavenGM：Doestheassociationofthet^91yceridetohigh-densi够lipoproteincholesterOlratiowimfasting 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综述综述2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响因素分析目前普遍认为，胰岛素抵抗(insulinresis伽ce，承)和B细胞分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个主要环节。IR是2型糖尿病的特征之一，在出现高血糖前数年就已经存在1。m的概念是机体对一定量(一定浓度)胰岛素的生物效应减低，主要指机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低，包括胰岛素的敏感性下降和反应性下降。1988年，Reaven首次将多种代谢异常包括糖耐量减低、糖尿病、中心性肥胖(腹型肥胖)、脂代谢紊乱(甘油三酯升高、小而密的低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低)、高血压等联系在一起，称之为“X综合征”。1989年，Kaplan将以高胰岛素血症为基础的内脏型肥胖、糖耐量异常、高甘油三酯血症和高血压作为冠心病的危险因素，概括为“死亡四重奏"。1991年，DeFronzo将这组代谢异常命名为“胰岛素抵抗综合征"。1995年，Stem提出共同土壤学说，认为胰岛素抵抗是滋生上述疾病的共同危险因素2。1998年世界卫生组织(WH0)对该综合征推荐使用“代谢综合征(me切bolicsⅦdrome，MS)”来命名。MS是一组复杂的代谢紊乱，是否有独立而唯～的病因尚不完全清楚，它似为多种内在的危险因子所促发，一般认为有三种可能：①肥胖和脂肪组织功能异常；②IR；③一些独立危险因素的共聚，遗传和环境因素都在其中发挥作用。其中最主要的是腹型肥胖和IR，IR被认为是MS的中心环节和核心，有学者认为IR在发病机制中的重要性大于肥胖。IR是一个慢性亚临床炎症过程，来自脂肪组织的脂肪因子对IR的发生有重要作用。现已清楚，脂肪组织具有复杂的、高度活跃的代谢内分泌功能，能分泌多种细胞因子和蛋白因子，如瘦素、脂联素、酰化刺激蛋白和细胞因子等，统称为脂肪因子(adipokine)，在脂肪组织局部起作用(旁分泌或自分泌)或通过血液循环作用于远处的靶器官，有效地建立了与肝脏、骨骼肌和中枢神经系统等远程器官相互作用、相互影响的信息网络，进而完整而有机地参与能量代谢、神经内分泌和生殖免疫功能的调节，参与糖尿病、动脉粥样硬化等一系列肥胖相关疾病的发生3。白色脂肪组织 综述实际上处于这一结构严谨、层次分明的代谢．神经内分泌．免疫调节网络的中心，通过脂肪．下丘脑、脂肪．胰岛、脂肪．骨骼肌、脂肪．肝脏、脂肪．心脏、脂肪．血管内皮等相互间的串语发挥核心调控作用4。本文着重介绍目前关注较多的几个脂肪因子，如瘦素(1印tin)、内脏脂肪素(visfatin)、脂联素(adiponectin)与IR的关系。瘦素是调节脂肪和能量平衡的内分泌激素，主要由白色脂肪组织合成、分泌，将外周能量储存和释放的重要信息传递给大脑。现研究发现影响瘦素分泌的因素有胰岛素、皮下脂肪分布区域、游离脂肪酸、糖皮质激素、人生长激素释放多肽及多种炎症因子，其中胰岛素是至关重要的影响激素之一。Steinberger等5发现，在肥胖儿童，胰岛素水平、胰岛素敏感性以及血甘油三酯浓度和血压的高低均对瘦素水平有明显的影响，而在偏瘦儿童，只表现出血胰岛素水平与其有～定的相关性；将血甘油三酯这一影响因素进行调整后，结果显示在肥胖儿童中血胰岛素水平和胰岛素敏感性与瘦素水平存在显著相关，而在偏瘦儿童，只表现出血胰岛素水平与其具有相关性。Abbasi等6研究表明，空腹的瘦素水平与血清胰岛素水平和以及体重质量指数均存在明显的相关性，并首次提出血清胰岛素水平较BMI在与血清瘦素水平的关系上有着更为密切的联系。瘦素可抑制胰岛素的合成和分泌，而胰岛素刺激脂肪组织分泌瘦素，这样就形成了“脂肪一胰岛素”激素调节反馈轴。此轴受到破坏，会导致高瘦素、高胰岛素血症的进展。在2型糖尿病患者中某些原因引起周围组织对瘦素的不敏感，即瘦素抵抗。这些原因7可能为血脑屏障的转运系统缺陷、瘦素受体信号转导通路缺陷、瘦素分泌调节减弱等原因，其中有研究显示瘦素的抵抗状态与细胞因子信号抑制子(suppressorofcytokinesignalling，SOCS)的功能增强8'9，及其下游分子磷脂酰肌醇3激酶的功能丧失10有紧密关系。在糖尿病患者中，肥胖、胰岛素抵抗和瘦素抵抗三者常共同存在。信号转导通路在胰岛素和瘦素两者之间存在着交叉，它们可以同时激活相同的因子从而调节它们所产生的生物学效应。这些分子的典型代表：蛋白质酪氨酸磷酸酶1B和SoCS3即在两条信号传导通路中起着举足轻重的作用，诱导了胰岛素抵抗和瘦素抵抗发生和发展11。另外瘦素抵抗引起胰岛素抵抗可能与长期的高瘦素血症引起胰岛瘦素受体的敏感性下降从而使抑制胰岛素合成和分泌的能力下降以及高浓度的瘦素可以影响葡萄糖转运子4 一一—————————————————————————————————————————————一一一综述的易位，下调其nl】[ⅢA和蛋白的表达，从而抑制了葡萄糖的摄取，使周围组织不能很好的利用葡萄糖，对葡萄糖的敏感性下降12。同样胰岛素抵抗也会加重瘦素抵抗，机理可能为高胰岛素血症的长期刺激可造成瘦素基因的过度表达，从而造成高瘦素血症，但过多的瘦素因循环瘦素受体的降低不能充分发挥其生物学作用，从而进一步加重瘦素抵抗。Visfatin是新近发现的一种脂肪细胞因子，主要由内脏脂肪组织生成，与内脏脂肪量呈正相关。日本大阪大学的Fukuhara等利用差异显示方法发现了一种新的由内脏脂肪组织分泌的脂肪细胞因子，命名为内脏脂肪素(visfatin，ⅥN)。研究发现血浆VFN浓度与内脏脂肪量成显著正相关，而仅与皮下脂肪量有微弱的关系，并且其浓度与CT测定的内脏脂肪量显著相关13。B锄dt等14发现血浆VFN浓度与体质量指数(BMI)及体脂百分比相关。在台湾人群中的研究显示腰臀比(删与血浆VFN水平独立相关15。相关分析发现VFN水平与空腹胰岛素及HOMA—IR指数呈正相关关系。但也存在不一样的观点，PagaIlo№等人研究发现与正常体重者相比，肥胖者中血浆内脏脂肪素及其皮下组织mRNA的表达均表现出明显的降低。循环VFN和皮下mRNA均与体重质量指数呈负相关，而与HOMA．IR无关。Fukuhara等还发现VFN不仅增加胰岛素的敏感性，而且具有类似胰岛素的作用，能降低糖尿病小鼠的血糖水平和胰岛素水平，V】附在胰岛素缺乏和IR两种情况下均具有胰岛素样的降血糖作用，甚至可以诱导脂肪和肌肉组织中的葡萄糖摄取并抑制肝脏组织中葡萄糖生成。这表明内脏脂肪素可能在防止IR的发生中起重要作用。内脏脂肪素对IR的改善的实现与胰岛素相似的信号传导途径有着密切的联系。经静脉给予小鼠内脏脂肪素能诱导肝脏中胰岛素受体、胰岛素受体底物(IRS)．1以及IRS．2的酪氨酸磷酸化。而用内脏脂肪素处理L6肌细胞、3T3．F44A脂肪细胞和H4IIEC3肝细胞也可诱导胰岛素受体、取S．1、IRS．2的磷酸化，和细胞丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和蛋白激酶B(PK．B)的磷酸化，从而启动胰岛素信号转导的活化，发挥与胰岛素类似的生物学效应13，11。内脏脂肪素这种胰岛素的模拟效应，加之与胰岛素在InsR的结合位点的不同，在空腹和摄食后没有明显的波动，对胰岛素的生理作用不存在竞争性抑制的这些特性为研究胰岛素抵抗开辟了一条新的途径。脂联素(APN)也是近年发现并受到关注的脂肪因子。许多研究显示 综述—6渊具有改善胰岛素抵抗(IR)、抗动脉粥样硬化、抗炎等作用。肥胖人群脂肪细胞功能紊乱，大量的炎性因子增加，而APN等保护因子的分泌量下降。研究表明APN水平的下降与胰岛素抵抗的进展程度相平行。实验证明，APN缺乏或APN基因破坏后，介导的胰岛素信号转导减弱；显示严重的IR；当APN分泌恢复正常后，上述现象及IR都可得到逆转。说明APN能增加胰岛素的敏感性18。Y锄auchi等19证实APN可通过以下途径影响胰岛素抵抗，在肌肉中APN激活AMPK和PPAR．Y，增加脂肪酸的氧化，减少TG的含量：减轻肌肉中的IR；在肝脏，APN同样激活舢唧K，下调葡萄糖一6．磷酸酶，减少肝脏葡萄糖的输出，抑制磷酸烯醇丙酮酸激酶和葡萄糖．6．磷酸酶而减少肝脏糖异生作用。另有研究同样支持此途径。APN通过激活枷PK途径，加强脂肪去路途径中各种转运体及酶的基因表达，并提高它们的活性发挥其重要的调节脂质代谢的作用20。临床实验发现，血浆APN水平与HDL．C，载脂蛋白B水平正相关，和TG呈负相关21。APN还能够加快胰岛素受体底物1的酪氨酸磷酸化过程，从而促进葡萄糖摄取，进一步改善胰岛素抵抗。综上可以得出APN之所以称为保护因子的原因。但也有研究结果为肥胖者的脂联素水平明显高于健康对照者，考虑可能与在肥胖发生之初，体内会产生大量炎性细胞因子，引起肝脏合成急性期蛋白。此时，脂联素维持于较高浓度，发挥抗炎作用，与炎症因子相对抗22。另外Quchi等23发现人脂肪组织中hs．CRP和脂联素的111】烈A水平呈负相关，且在敲除脂联素基因的小鼠中，其脂肪组织中的hs．CRP的训刚A水平升高，表明在脂肪组织中脂联素可抑制C反应蛋白的表达，而C反应蛋白作为慢性炎症因子也参与了胰岛素抵抗的病理过程。迄今APN在肥胖相关疾病中的临床意义已确立。此外，APN与冠状动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭等心血管疾病均相关。正是这样，还需要更多深入的研究去诠释。胰岛素抵抗可引起血脂紊乱，一般表现为高TG低HDL，与以下机制有关，高胰岛素血症可引起交感神经的兴奋，a1受体和血管紧张素II增加，脂蛋白酯酶减少，血浆甘油三酯分解降低；胰岛素抵抗引起过量游离脂肪酸释放，从而使TG、VLDL的增加以及HDL的下降；高胰岛素分泌入肝，增加了肝脂肪酶的活性，使高密度脂蛋白胆固醇降解过多。相反血脂紊乱也可造成胰岛素抵抗并使其进展。杨文英教授对2型糖尿病人群进行了六年的前瞻性研究24，认为高血糖与高甘油三酯血症密切相关，空腹血浆高 综述甘油三酯是糖尿病的独立危险因素。目前可能的机制是高TG血症产生过多的游离脂肪酸，进而出现非脂肪组织细胞如B细胞、肝脏、骨骼肌及心肌细胞等TG沉积，脂质的异位沉积是造成胰岛素抵抗形成的重要因素，特别值得关注的是肌细胞的脂质含量，有研究显示25肌细胞的脂质含量与胰岛素的敏感性有着密切的联系，无论是糖尿病个体还是糖耐量正常的个体，也与是否肥胖无关；高TG可以与葡萄糖竞争进入细胞内，若此过程长期存在，可造成葡萄糖的氧化利用障碍；高TG可以使胰岛素的生物学效应降低，这主要是因为高甘油三酯血症可在周围组织产生大量的游离脂肪酸，从而干扰了周围组织中胰岛素与其受体结合，结果也加重了胰岛素抵抗：在高TG血症的人群中，多数为超重或肥胖的患者，而脂肪细胞肥大和增生，会造成胰岛素受体活性的降低和数目的减少，另外脂肪细胞可分泌一炎症因子，如瘦素、抵抗素、肿瘤坏死因子a(n晒．a)、纤溶酶原激活剂抑制物(PAI．1)、白介素6(IL．6)等，这些因子可作用于葡萄糖的代谢途径，影响着胰岛素的信号作用途径，促进瓜发生和发展2啦!。2型糖尿病患者血清TG升高引起的胰岛脂质异位沉积可以直接使B细胞的功能下降，又可以通过加重胰岛素抵抗而加重胰岛的负担，间接使胰岛受累。所以在治疗糖尿病的过程中不能忽略对血脂的监测与控制，才能获得更佳的治疗效果。目前研究肥胖是以腰围(WC)、体质指数(BMI)等简易参数为主，但现在进一步研究发现腹型(中心型)肥胖与胰岛素抵抗、2型糖尿病发生存在着更加密切的联系。虽然腰围是评价中心性肥胖的一个指标，但并不能证明内脏脂肪与皮下脂肪的堆积情况。而现在研究发现，腹内脂肪的增多是患糖耐量减低(IGT)的独立危险因素，在腹部皮下脂肪面积、总体脂和总皮下脂肪面积被校正后，腹内脂肪面积仍是预测患IGT的极有价值的指标28。另有研究发现在基线水平的腹内脂肪值可作为预测胰岛素抵抗的因子29。Ca仃等30研究发现，腹内脂肪增多是代谢综合征的决定因素。腹内脂肪堆积导致代谢紊乱的机制可能有以下方面，腹内脂肪组织与皮下脂肪组织的脂肪细胞在酶的活性、受体的分布及其分泌的因子等方面均存在着明显的差异，这些细胞可通过活性的调控和分泌量的变化参与糖脂代谢异常和胰岛素抵抗的发生、发展；腹内内脏脂肪相对于其它部位的脂肪具有易分解和易积聚的特性，分解所形成的游离脂肪酸可直接进入门脉系统从而导致肝脏及周围组织的胰岛素敏感性下降31。不同部位脂肪酸代谢不相同， 综述下肢脂肪释放FFA较躯干脂肪组织易受抑制，而前者主要由皮下脂肪组成，后者主要由腹部皮下脂肪和腹部内脏脂肪组成32，正如前文所言，腹部内脏脂肪与周围皮下脂肪的诸多差异，使其更易造成胰岛素抵抗。另有研究表明下肢脂肪对代谢紊乱有相对的保护作用33。体脂分布的异常对血脂也是有影响的。腹型肥胖的患者往往在血脂方面表现出来高浓度TG低浓度HDL34。这与腹型肥胖可以引起胰岛素抵抗有关，体内胰岛素的敏感性下降，脂肪细胞释放过度的游离脂肪酸，使得生成VLDL的原料增加，TG的浓度升高；同时FFA又可从多方面增加胰岛素抵抗，如通过影响葡萄糖代谢途径、胰岛素信号转导通路、刺激脂肪细胞释放大量炎症因子、促进异位脂肪沉积等，胰岛素抵抗可使HDL合成原料不足，进而引起HDL浓度下降。随着影像手段的介入，我们可以不单单仅用腰围、体重指数来简单的去描述腹型肥胖，有些研究涉及到应用双能X线吸收法、螺旋CT腹部扫描、磁共振成像的技术方法。贾伟平等”发现中国人在内脏脂肪面积达60cm2时(M对测定)，已有20％的人患糖尿病，提示腹部内脏脂肪增加与代谢性疾病有着显著的联系。由于腹型肥胖与代谢性疾病尤其是与胰岛素抵抗之间的联系，使我们将来从预防糖尿病的角度而言又增加了一个更好的方式。目前有几种直接和间接的方法来评估胰岛素抵抗，血糖高胰岛素钳夹技术(EICT)被公认为评价IR的金标准，但操作步骤繁琐耗时，使它在流行病调查及临床应用都受到了局限，所以一系列的简易替代指标应运而生。其中稳态模型评价1985年由M砌ews等提出，用于评价IR(HOMA．IR)及B细胞功能(HOMA．B细胞功能)。此法只需做～次简化的OGTT及胰岛素释放试验。此法与EICT方法有很强的相关性36’31。但由于它需要做OGTT及胰岛素释放实验并且所需数值为空腹时的血糖及胰岛素，所以反映的是基础状态下的胰岛素敏感性，使其应用于临床也受到了限制。如前文所言高TG低HDL是与胰岛素抵抗密切相关的两个血脂紊乱状态。有很多研究提倡可以将TG／，HDL作为临床上简易预测胰岛素抵抗的一指标3即9。然而最近有研究表明由于种族的差异，TG／HDL与胰岛素抵抗之间的关联度也存在差异40。一项调查50例白色人种美国人与非洲种族美国人的研究显示，TG／HDL经ROC曲线分析其作为胰岛素抵抗的评价价值分别为O．77和O．6441。除此之外TG／HDL作为评价胰岛 综述素抵抗的阈值也未有统一的定论。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicf撕yliverdisease，NAFLD)是遗传．环境．代谢相关性肝病，包括单纯性脂肪肝．烈AFL)、脂肪性肝炎叫ASH)以及肝硬化。目前NAFLD的具体发病机制不是很清楚，但是m是促进其发生和发展的关键因素。在NAFLD患者会出现脂肪因子的增加如n忭-a、IL．6、抵抗素、瘦素等和脂联素的下降。这些炎症因子参与调节脂肪肝的炎症反应，干扰了肝脏的血糖血脂正常代谢，尤其是TG的代谢，从而使单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎，这些炎症因子也就是使肝脏经受“二次打击"的致病因子。所以有研究指出需结合性别、腰围以及ALT的水平42。综上说明了胰岛素抵抗的相关影响因素，并且总结了TG／HDL、ALT这两个临床指标作为IR的评价标准到的必要性。胰岛素抵抗是代谢综合症的核心关键因素，与心脑血管疾病、非酒精性脂肪性肝病等之间也有着密切的联系，也亟需我们对它进行更深入的研究。参考文献1StunⅣollM，GoldsteinBJ，VaIlHaeRen1’、M1卯e2diabetes：principlesofpathogenesisaIldtherapy．LaIlcet，2005，365(9467)：1333—13462StemMP．Diabetesandcardiovasculardisease．The“commonsoil"hypothesis．Diabetes，1995，44(4)：369·3743KershawEE，FlierJS．Adiposetissueausa11endocrineorgan．JClinEndocrin01Metab，2004，89：2548-25564FruhbeckGGomez—AmbrosiJ，MumzabalFJ，eta1．Theadipoc”e：amodleforintegrationofendocrineandmetab01icsignalinginenergymetabolismregulation．AmJEndocrin01Metab，2001，280：E827．E8475SteinbergerJ，SteffellL，JacobsDRJr，eta1．Relationof1印tintoinsulinresistancesyndromeinchildren[J】．ObesRes，2003，l1(9)：1124—11306AbbasiF，CarantoniM，McLalughlinT，eta1．Plasmainsulinconcentrationismoretightly1im【edtoplaSmal印tinconcentrationthanismebodymassindex[J】．Metabolism，2000，49(4)：544—5477苏晓艳，方朝晖．瘦素及瘦素抵抗与肥胖、2型糖尿病的关系研究进展[J】． 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