老年慢性肾脏病的患病率及其危险因素分析

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单位代码：10025分类号：R69学号：122012000391密级：CapitalMedicalUniversity硕士学位论文老年慢性肾脏病的患病率及其危险因素分析ThePrevalenceofChronicKidneyDiseaseandRiskFactorsinElderlyPeople研究生：李燕燕学科专业：全科医学指导教师：马清副教授导师单位：首都医科大学附属北京友谊医院完成日期：二〇一五年五月 首都医科大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：日期：年月日导师签名：日期：年月日 目录中文摘要……………………………………………………………………………………………………1英文摘要……………………………………………………………………………………………………3前言……………………………………………………………………………………………………5正文...............................................………...................……………….....….....7对象方法……………………………………………………………………………………………7结果……………………………………………………………………………………….…11讨论………………………………………………………………………….………………18结论……………………………………………………………………………….…………22文献综述……………………………………………………………………………….…………23参考文献…………………………………………………………………………………….……………29附录.....................................................................................................35攻读学位期间发表文章情况………………………………………………………………..…36致谢………………………………………………………………………………………………....37个人简历………………………………………………………………………………………….....…..38 首都医科大学硕士学位论文中文摘要目的了解老年CKD患病率及各期分布；分析肾功能下降的危险因素；初步探讨老年CKDG3a期患者的病理意义。方法选择2012年5月至2013年5月期间于首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心行健康体检或住院体检的年龄大于65岁的老年人共1114例，根据2012版KDIGO指南CKD诊断标准了解老年人CKD患病率及各期分布，并分析其相关危险因素。同时收集2009年至2014年间具有3年完整病例资料的老年患者共862例，根据KDIGO-CKD诊断及分期标准，分非CKD组（nonCKD）和CKD组。再将CKD组根据eGFR水平分为CKDG1、G2、G3a、G3b、G4期；根据尿白蛋白/肌酐（ACR）或尿白蛋白排泄率（AER），将各期分为A1（ACR<30mg/g）、A2(ACR30-300mg/g)、A3(ACR>300mg/g)组，共15个亚组。分别比较非CKD组与CKD组、CKD各亚组间肾功能下降速率及评估终点事件，分析肾功能快速进展的危险因素。结果1114例体检老年人群，男性830例，女性284例，平均年龄77.77±26.79岁（最小年龄65，最大年龄98岁），平均eGFR74.85±14.38ml/min/1.73m，CKD患病率为35.1%，其中G1占2.1%，G2占17.8%，G3a占11.6%，G3b占3.2%，G4占0.4%。年龄、糖化血红蛋白、尿酸是CKD的独立危险因素。分析具有三年完整资料的病例，CKD组与非CKD组比较，eGFR下降速度分别为1.1622±3.81ml/min/1.73m、0.54±3.05ml/min/1.73m（P<0.001），两组间AKI的发生率（P<0.001）及RKFD例数（P=0.001）均有差异。G2、G3a、G3b期eGFR下降速度随蛋白尿增多（A1组、A2组、A3组）而增快（P值分别为0.012、0.001、P=0.129）；CKDG2A1期、G3aA1期及nonCKD三组之间eGFR下降速率无统计学差异（P=0.809），RKFD发生率无统计学差异（P=0.174），而AKI的发生率分别为1.43%、8.60%、0%，差异有统计学意义（P<0.001）。老年人群RKFD的发生与年龄、糖化血红蛋白、HDL-C独立相关，老年CKD组RKFD的发生与收缩压、糖化血红蛋白独立相关。1 首都医科大学硕士学位论文结论1.老年CKD患病率高，主要分布于CKDG2A1、CKDG2A2及CKDG3aA1期。2.老年CKD组患者eGFR下降速度明显快于非CKD组患者；增龄、血糖、血压、血脂及尿酸水平与肾功能进展密切相关。3.联合应用eGFR和白蛋白尿进行CKD分期，益于早期识别疾病和建立不同分期的防治策略，为老年CKD患者预警和制定个体化的防治措施奠定基础。4.老年CKDG3aA1期患者更易发生AKI，提示其肾脏储备功能下降。关键词老年，慢性肾脏病，估算肾小球滤过率，白蛋白尿，急性肾损伤，快速肾功能下降2 首都医科大学硕士学位论文ThePrevalenceofChronicKidneyDiseaseandRiskFactorsinElderlyPeopleAbstractObjectiveTorealizetheprevalenceofchronickidneydisease(CKD)ineldlyandthedistributionofeverystage.Analysistheriskfactorsofkidneyfunctiondecline,andtoevaluatethefunctionalreserveofCKD3aA1.Methods1.Thepeople,agedmorethan65yearsold,wereenrolledintothisstudy,whohadphysicalexaminationinoutpatientandinpatient.Atfirst,1114cases,whosemedicalrecordswerebetween2012.5-2013.5,weredividedintogroupsaccordingtothe2012KDIGOguidelinesforCKD.TherisksofCKDwasanalysiedwithlogisticregression.2.Thenwechose862casesofelderlypeople,whosemedicalrecordswerethreeyearsofcontinuous.TheyweredividedintothestageofnonCKD,CKDG1,G2,andG3a,G3bandG4.TheneachstageofCKDweredividedintogroupsofCKDA1(ACR<30mg/g),A2(ACR30-300mg/g),A3(ACR>300mg/g).TherateofeGFRdescent,theincidenceofAKIandtherapiddeclineinrenalfunction(RKFD)werecontrastedamongCKDG2A1,CKDG3aA1andnonCKD.3.Atlast,wefoundtherisksofRKFDwithallcasesandCKDgroup.Results1.Therewere830casesofmale,female284cases,cross-sectionalstudy.Theaverageagewas77.77±6.79years,andtheaverageeGFRwas274.85±14.38ml/min/1.73m.TheprevalenceofCKDintheelderlywas35.1%,mostofthemwereinCKDG2andCKDG3astage.CKDwasindependentlyassociated’withage,HbA1CandUA.2.TheaverageofeGFRdeclinesratewas0.90±23.52ml/min/1.73m.TheeGFRdecline’srate(P<0.001),incidenceofAKI(P<0.001)andRKFD(P=0.001)inCKDwashigherthannonCKD.InG2,G3aandG3binstallments,descentspeedofkidneyfunctionwashigheralongwithmore3 首都医科大学硕士学位论文albuminuria.TheeGFRdescentrateandincidenceofRKFDamongCKDG2A1,G3aA1andnonCKDwerenodifference(P>0.05).ButtheincidenceofAKIamongthemwerestatisticaldifferent(P<0.001).TheoutcomeoflogisticregressionofRKFDwasthatsystolicbloodpressure(SBP),HbA1CwereindependentlyassociatedwithCKDgroup.Conclusions1.TheprevalenceofCKDinelderlypeoplewashuge.TheyweremostinCKDG2A1,CKDG2A2andCKDG3aA1stages.2.TheeGFRdecline’srateofCKDwasmorerapidlythannonCKDgroup.Aging,Glu,bloodpressure,bloodlipidandblooduriclipidwerecloselyrelatedtotheprogressofrenalfunction.3.CombiningeGFRandalbuminuriatostageCKDcanbetterprovidedifferentcontrolstrategies.4.TherenalfunctionofelderlypatientsinG3aA1wereunder-reserve.Keywordselderlypeople,CKD,eGFR,albuminuria,AKI,RKFD4 首都医科大学硕士学位论文前言根据2002年慢性肾病及透析患者生存质量指南(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative,K/DOQI)对慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）的定义及分期系统，美国的国家营养与健康调查资料表明成年人群中CKD的患病率为13%。于2012年Lancet杂志发表的中国最新CKD流行病学调查报告显示，我国CKD患病率也已高达10.8%，患病人口为1.195亿之众，而知晓率仅为[1]12.5%。一项涵盖了亚、欧、美三洲的meta分析结果显示，年龄>64岁的老年[2]人中CKD患病率波动在23.4%~35.8%，CKD显著增加合并糖尿病、高血压、心脏病等疾病的老年患者发生终末期肾病（EndStageRenalDisease，ESRD）及死亡的风险，造成了严重的社会和经济负担。CKD已成为重要的公共卫生问题，老年人群CKD的高患病率现象也已受到人们的高度关注。中国正迈入老龄化社会，因此，对老年CKD患者进行早期诊断、早期干预，延缓肾功能进展有极为重要的临床意义。迄今为止，国内外学者基本认同肾脏在30-40岁以后开始发生退行性改变。文献报告的研究对象无论是社区普通人群还是住院患者群体，大都呈现出估算肾小球滤过率（Estimatedglomerularfiltration，eGFR）平均值自40岁起以每年20.75-1.0ml/min/1.73m的速率衰减，且50岁之后下降速度增快，80岁以上的个[3、4]体肾功能将损失30%-40%。研究证实，非年龄因素如白蛋白尿以及高血压、[5、6]糖尿病和高脂血症等慢性疾病是促进肾功能毁损的危险因子；而不存在上述非年龄因素的老年群体eGFR水平虽然也随增龄呈下降趋势，但速度明显减缓。因此，对老年人所处的CKD3a期的肾功能状态（59-45ml/min/1.73m2）是否均应视为病理现象值得探讨。随着经济水平的发展，目前老年人大多数合并高血压等慢性病，王海燕教授等人的研究结果显示CKD的主要高危人群为老年人群、[1]高血压患者、糖尿病患者和高尿酸血症患者，因此非年龄危险因素的控制对延缓老年肾功能进展至关重要。本研究拟根据2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidneydiseaseimproving5 首都医科大学硕士学位论文globaloutcomes，KDIGO）更新的慢性肾脏病临床实践指南，观察老年CKD患病率及分期分布，分析轻度肾功能下降的老年CKD3a期患者的eGFR下降速率及急性肾损伤（Acutekidneyinjury,AKI）发生比例，了解老年CKD3a期的病理意义，同时研究影响老年CKD的发生及进展的危险因素，为避免老年CKD的漏诊或过度诊断、为社区医生正确识别老年CKD并建立不同分期的防治策略提供理论依据。6 首都医科大学硕士学位论文对象与方法1、研究对象1.1入选患者：选取于首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心行健康体检或住院体检年龄大于65岁的老年人群。①现况调查：2012年5月至2013年5月纳入符合入选标准研究对象共1114例。②队列研究：2009年至2014年期间符合入选标准且有3年连续资料的患者共862例。1.2排除标准：①处于肾功能损害急性期；②肌肉萎缩、截肢，或恶性肿瘤晚期等恶性消耗性疾病；③使用影响血肌酐药物患者；④肾动脉狭窄或一侧肾切除。2、研究方法2.1观察指标：①获取身高、体重信息，计算体重指数。②收集肾损伤标记物信息以及潜在的危险因素相关信息。所有的血清及尿液样本均在医疗保健中心化验室（已经成功地完成了标准化以及认证体系）进行分析。③以新鲜晨尿测定尿白蛋白/肌酐比值(Urinaryalbumin/creatinineratio,UACR，mg/g)，以24小时尿测定尿白蛋白排泄率（Urinaryalbuminexcretionrate，UAER）。尿白蛋白检测采用免疫比浊法（西门子全自动特制蛋白分析仪BNⅡ型，及其配套试剂、标准品进行测定），尿肌酐检测采用苦味酸法。④研究对象在禁食至少10小时以上后被留取静脉血样本。OLYMPUS7500型全自动生化检测仪采用酶法测量血清肌酐。eGFR估算公式采用2012年7 首都医科大学硕士学位论文KDIGO指南中推荐的CKD-EPI公式进行计算。α-1.209Age公式如下：eGFR=141×min(Scr/κ,1)×max(Scr/κ,1)×0.993×1.018[iffemale]×1.159[ifblack]，κ=0.7[iffemale]，κ=0.9[ifmale]，α=-0.329[iffemale]，α=-0.411[ifmale]（min表示Scr/κ或1中小的，max表示Scr/κ或1中大的）。⑤检测尿素氮（BloodUreaNitrogen,BUN）、血红蛋白（Hemoglobin，HgB）、空腹血糖（Blood-glucose，GLu）、糖化血红蛋白（HemoglobinA1C，HbA1c）、尿酸（UricAcid，UA）、总胆固醇（Cholesterol，CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（HighDensityLipoprotein-cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LowDensityLipoprotein-cholesterol，LDL-C），同时记录是否伴随糖尿病（DiabetesMellitus，DM）、高血压（Hypertension，HT）、冠心病（coronaryheartdisease，CHD）及脑血管病（cerebrovasculardisease）。⑥影像学检查：B超观察双肾大小、结构、回声、血流等情况以及双肾动脉有无狭窄征象等。2.2终点事件：设置快速肾功能下降（Rapidkidneyfunctiondecrease,RKFD)、急性肾损伤（AKI）为终点事件。2.3相关定义：2.3.1诊断标准：根据2012版K/DIGO最新CKD临床实践指南，CKD诊断标准为：肾脏结构或功能异常>3个月，对健康有潜在影响。①肾损伤标志物：蛋白尿（UACR≥30mg/g或AER≥30mg/24h）；尿沉渣异常；肾小管功能障碍导致的电解质或其他异常；组织学检测到的异常；影像学检查发现结构异常；肾移植病史。2②GFR下降：GFR＜60ml/min/1.73m。2.3.2分期：依据美国2012版K/DIGO工作组推荐GFR联合白蛋白尿分期标准:（表1、表2）。8 首都医科大学硕士学位论文22.3.3RKFD：eGFR下降≥5.0ml/min/1.73m/年。计算方法：eGFR平均下降速率=（最后一年eGFR－基线eGFR）/随访年限。2.3.4AKI：根据K/DIGO-AKI2012标准：排除梗阻性肾病或脱水状态，48小时内血肌酐上升≥0.3mg/dl或较基线水平增高50%，和/或尿量＜0.5ml/(kg•h)时间＞6小时。表1.GFR分期标准2分期GFR（ml/min/1.73m）描述G1≥90正常或升高G260-89轻度下降G3a45-59轻度到中度下降G3b30-44中度到重度下降G415-29严重下降G5＜15肾衰竭表2.白蛋白尿分期分期尿ACR(mg/g)/AER（mg/24h）描述A1<30正常或轻度升高A230-300中度升高A3>300重度升高2.4分组及对比预后：2.4.1根据2012年5月至2013年5月入选对象的eGFR及ACR水平，将患者分为非CKD组（nonCKD）及CKD组，再根据eGFR及ACR水平将CKD组分为CKDG1A1、CKDG1A2、CKDG1A3、CKDG2A1、CKDG2A2、CKDG2A3、CKDG3aA1、CKDG3aA2、CKDG3aA3、CKDG3bA1、CKDG3bA2、CKDG3bA3、CKDG4A1、CKDG4A2、CKDG4A3共15亚组。了解各期分布情况，对比CKD9 首都医科大学硕士学位论文与nonCKD基线资料。2.4.2将具有连续3年资料的研究对象同上分组。①分别比较CKD组和nonCKD组随访三年后平均eGFR下降值，AKI、RKFD终点事件发生率。②分别比较CKDG2期与CKDG3a、CKDG3b期及其白蛋白尿分期各亚组的平均eGFR下降值。③CKDG2A1期与CKDG3aA1期及nonCKD期eGFR下降速率及AKI、RKFD终点事件发生率。④分析RKFD的发生与年龄、血糖、血压水平、血脂水平、尿酸等各危险因素之间关系。2.5统计学分析：本研究应用SPSS19.0统计软件。所有计量资料以均数±标准差（xs）或中位数（四分位间距）表示。计数资料用百分比(%)表示。对计量资料进行正态性检验，正态分布的定量资料差异性研究用独立样本T检验或单因素方差分析进行组间比较，而非正态分布应用秩和检验；计数资料应用卡方检验。各组指标相关性研究用Logistic回归分析。P＜0.05表示为有统计学差异。10 首都医科大学硕士学位论文结果1、2012年-2013年入选对象现况调查结果分析1.1一般特征及基线情况本研究人群为2012年5月至2013年5月于首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心行健康体检或住院体检的老年患者共1114人，年龄65-98岁，平均年龄77.73±6.82岁，其中男性830人，女性284人。平均eGFR为74.85±214.38ml/min/1.73m。其中，nonCKD患者共723例，CKD患者共391例，CKD患病率为35.1%，其中CKDG1期23人（2.1%），CKDG2期198人（17.8%），CKDG3a期129人（11.6%），CKDG3b期36人（3.2%），CKDG4期5人（0.4%），见图1。根据尿ACR分级，CKDG1期A1组5人，A2组18人，A3组0人，CKDG2期A1组57人，A2组129人，A3组12人，CKDG3a期A1组85人，A2组37人，A3组7人，CKDG3b期A1组21人，A2组12人，A3组3人，CKDG4期A1组0人，A2组2人，A3组3人，见图2。因此次纳入研究对象主要为体检人群，无CKDG5期患者，CKD患者大部分位于G2期、G3期。800700600）500例（400数300人2001000CKDG1CKDG2CKDG3aCKDG3bCKDG4nonCKD分期图1CKD患者各期的性别分布情况11 首都医科大学硕士学位论文14012010080A1A260A340200CKDG1CKDG2CKDG3aCKDG3bCKDG4图2CKD患者eGFR联合尿ACR分级的分布水平1.2CKD组与nonCKD组基线资料对比表1CKD组和nonCKD组的基线资料CKDnonCKDP值◆性别(男性例数;%)282（72.1%）548（75.8%）0.179▲年龄(yr)79.65±6.6276.69±6.71<0.001▲UA（umol/L）367.68±96.11329.94±82.29<0.001■Glu（mmol/L）5.61(1.24)5.50(1.06)0.147■HbA1C(%)5.7(0.8)5.6(0.6)0.002▲CHOL（mmol/L）4.62±1.034.69±0.930.198■TG（mmol/L）1.24(0.76)1.17(0.66)0.033▲LDL-C（mmol/L）2.79±0.892.89±0.840.059■HDL-C（mmol/L）1.28(0.51)1.33(0.51)0.007◆糖尿病(N;%)132（33.8%）192（26.6%）0.038◆高血压(N;%)323（82.6%）536（74.1%）0.001◆冠心病(N;%)131（33.5%）191（26.4%）0.013◆脑血管病(N;%)86（22.0%）110（15.2%）0.005▲■◆P值：用独立样本T检验得出，用秩和检验得出，用卡方检验得出。2CKD组平均eGFR为65.62±17.11ml/min/1.73m，nonCKD组平均eGFR为279.84±9.47ml/min/1.73m。两组基线资料对比如表1，其中CKD组的年龄、糖化血红蛋白、尿酸、甘油三酯较nonCKD组水平高，HDL-C水平较nonCKD组低，12 首都医科大学硕士学位论文且差异有统计学意义。CKD组伴随疾病如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病的发生率较nonCKD组升高，差异有统计学意义。1.3CKD的危险因素分析将是否发生CKD作为因变量，年龄、GLU、HbA1C、UA、TG、HDLC及是否伴随高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病作为自变量，纳入logistic回归方程得出年龄、糖化血红蛋白及血尿酸为CKD的独立危险因素，其OR值分别为1.073（95%CI=1.052～1.059，P<0.001）、1.267（95%CI=1.083～1.482，P=0.003）、1.005（95%CI=1.004～1.007，P<0.001）。2、具有连续3年资料的统计学分析将具有3年连续资料的研究对象共862人，同上分组，nonCKD组370人，CKD组492人，其中CKDG1期共14人，A1组3人，A2组10人，A3组1人；CKDG2期共255人，A1组70人，A2组160人，A3组25人；CKDG3a期共161人，A1组93人，A2组54人，A3组14人；CKDG3b期共52人，A1组25人，A2组21人，A3组6人；CKDG4期共10人，A2组3人，A3组7人。2.1CKD组与nonCKD组对比2.1.1CKD与nonCKD基线资料对比结果基本与横断面研究基本相符，两组的年龄、HgB、舒张压、UA、GLU、HbA1C、CHOL、TG、HDL均有统计学差异，CKD组的年龄、舒张压、UA、HbA1C、TG均较nonCKD组高；CKD组HDL较nonCKD组低。CKD组伴随高血压、糖尿病、冠心病及脑血管病的比例均较nonCKD组高，且有统计学差异。2.1.2CKD组与nonCKD组肾功能下降速度及终点事件对比21)CKD组第一年eGFR平均水平为63.26±16.01ml/min/1.73m，nonCKD组第2一年eGFR平均水平为79.60±9.47ml/min/1.73m；整体eGFR平均下降速度为220.90±3.52ml/min/1.73m（-11.03~16.99），CKD组为1.16±3.81ml/min/1.73m，2nonCKD组为0.54±3.05ml/min/1.73m，P<0.001，差异有统计学意义。2)CKD组发生RKFD的77例，占CKD组总人数15.65%，nonCKD组发生RKFD13 首都医科大学硕士学位论文的30例，占该组总人数8.11%，P=0.001，差异有统计学意义；CKD组共出现AKI为59例，占CKD组总人数11.99%，nonCKD组无发生AKI病例，P<0.001，差异有统计学意义。20.0%16.0%例比12.0%RKFD生AKI发8.0%件事4.0%0.0%CKDnonCKD图3.CKD与nonCKD组RKFD事件对比2.2CKDG2期与G3a、G3b期eGFR下降速度对比从2012-2013年横断面研究结果显示，CKD患病人群主要分布在CKD2期及CKD3a期，且入选研究对象主要为体检人群，CKD4期例数少，故主要分析CKD2期及3a、3b组之间差异。各组eGFR下降速度见表2、图4。从表中可见随着蛋白尿增多，肾功能下降速度越快，但在CKDG3b组有此趋势，但差异无统计学意义，考虑与例数偏少有关。在排除蛋白尿影响时，分析CKDG2A1、CKDG3aA1、CKDG3bA1三组eGFR下降速度相比P=0.30，差异无统计学差异，基础eGFR水平高低与其肾功能下降速度无明显关系。2表2每年的平均eGFR的下降值（ml/min/1.73m）A1A2A3P值▲CKDG20.53±3.781.28±3.273.01±4.480.012▲CKDG3a0.20±3.441.34±4.784.43±5.110.001▲CKDG3b0.29±3.311.58±4.543.88±0.540.129▲P值：用单因素方差分析得出。14 首都医科大学硕士学位论文54度速3A1降A2下R2A3FGe10CKDG2CKDG3aCKDG3b图4CKD2-3b期平均每年eGFR下降速度2.3CKDG2A1期与CKDG3aA1期及nonCKD期对比CKDG2A1与CKDG3aA1的肾功能下降速率相比P值为0.53，差异无统计学意义。但两组AKI事件发生率相比，差异有统计学意义，CKDG2A1组AKI发生1例（1.43%），G3aA1组发生AKI共8例（8.60%），P=0.038。两组与nonCKD组对比后，eGFR下降速度三组无差异，P=0.809，RKFD事件发生结果三组之间同样无差异，P=0.174，同样，CKDG3aA1期AKI事件发生率较CKD2期及nonCKD组均高，且差异有统计学意义(P<0.001)。虽然G3aA1期与nonCKD组及G2A1期的eGFR下降速率无差异，但G3a期AKI事件发生率明显高于nonCKD及G2A1期，说明G3a期储备功能下降。5A14.5A24A33.5PRO(-)度3速降2.5下2RFG1.5e10.50CKDG2CKDG3aCKDG3bnonCKD图5.CKDG2、3a、3b期eGFR下降速度对比15 首都医科大学硕士学位论文10.0%8.0%例比6.0%生AKI发I4.0%KA2.0%0.0%nonCKDCKDG2A1CKDG3aA12.4影响肾功能快速下降各危险因素分析eGFR下降速度除与白蛋白尿密切相关以外，尚与其他因素有关。将连续3年的对象根据肾功能下降速度，分为RKFD组与无RKFD组，两组中基线水平年龄、收缩压、GLU、HbA1C、TG、HDL-C差异有统计学意义，RKFD组除HDL-C水平较无RKFD组低以外，余均高于无RKFD组。伴随疾病中RKFD组的冠心病、脑血管病患病率较无RKFD组高，且差异有统计学差异。将有无RKFD发生作为因变量，将年龄、收缩压、GLU、HbA1C、TG、HDL-C以及有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病作为自变量进行logistic回归后，得出年龄、收缩压及HDL-C为其独立危险因素，其OR值及95%可信区间如表3，其中年龄对肾功能下降速度影响最大。独立分析CKD组患者RKFD的危险因素，logistic回归结果显示，收缩压及HbA1C为是CKD人群发生肾功能快速进展的独立危险因素。其OR值如表4。表3所有研究对象RKFD的危险因素参数OR值（95%可信区间）P值▲年龄1.046（1.012-1.081）0.007▲收缩压1.017（1.003-1.031）0.018▲HDL-C0.378（0.217-0.658）0.001▲P值：用Logistic回归得出。16 首都医科大学硕士学位论文表4CKD组RKFD的独立危险因素参数OR值（95%可信区间）P值▲收缩压1.017（1.001-1.034）0.039▲HbA1C1.361（1.063-1.744）0.015▲P值：用Logistic回归得出。17 首都医科大学硕士学位论文讨论2002年透析预后及生存质量指导小组颁布的K/DOQI-CKD临床实践指南提出了CKD的定义和分期标准，统一了CKD的定义并推动了流行病学调查在近10年来的临床实践过程中发现指南在适用性及合理性等诸多方面显现出来的不足和缺陷，KDIGO已对其进行了多次修改。2013年初颁布的2012KDIGO-CKD临床实践指南将CKD分期由单纯根据eGFR水平修改为同时考虑病因（C）、GFR水平（G）和白蛋白水平（A）的CGA联合分期系统，并提出CKD患者的预后与GFR呈非线性相关，推荐结合CKD的病因、白蛋白尿、其他危险因素及合并症以更好的判断预后，使CKD定义和分期系统更加完善。然而，新指南依旧未考虑老年人群的特殊性，对老年CKD诊断和预后评估的适用性仍需进行深入的临床验证。本课题旨根据2012年KDIGO指南，采用队列研究的方法，观察老年CKD患病率和分期分布，分析老年CKD患者评估的肾小球滤过率（eGFR）快速下降及发生AKI的危险因素，为避免老年CKD的漏诊或过度诊断、为疾病的正确识别和建立不同分期的防治策略奠定基础，为社区医院管理老年CKD患者提供理论依据。一、CKD的发病率、肾功能下降的危险因素分析多项临床资料和Meta分析结果显示年龄＞64岁老年人CKD患病率波动在[7、8]23.4%-35.8%，70岁以上老年人患病率高达37.8%，甚至超过40%，本研究显示65岁以上老年人群的CKD患病率为35.1%，与以往研究相符，同样存在高患病率的特点。目前公认CKD2期、CKD3a期的高患病率导致了老年CKD分[9、10]布呈“火锅”形态，CKD3a期患病率显著高于其他各期，此次研究对象主要为健康体检人群，CKD各期分布同样为CKD2期及CKD3a期比例最大，其中CKD2期人群所占比例最大，CKD1期、3b、4期比例较小，无CKD5期患者。整体分布仍符合“火锅形态”，认为引起此现象的原因主要与增龄引起生理性肾功能下降有关，增龄的同时，肾脏本身出现重量减轻、体积缩小、肾皮质变薄、肾小球单位减少、肾血流减少等变化。本研究对是否发生CKD的Logistic18 首都医科大学硕士学位论文回归结果同样表明年龄是CKD的独立危险因素，年龄每增加1岁，CKD的发生率增加1.073倍。大多研究表明随着年龄的增长，GFR以每年0.75-1.02[11]ml/min/1.73m的速率生理性衰减，本结果中大于65岁的老年人整体GFR的2平均下降速度为0.90±3.52ml/min/1.73m。且随着年龄每增加1岁，发生RKFD的风险增加1.046倍，因此增龄本身是CKD发生及进展的独立危险因素。目前白蛋白尿被认为是影响CKD预后的重要因素，即使处于相同的eGFR分期范围，CKD患者发生死亡、心血管事件及进展至ESRD的风险也将因有无蛋白尿而不同。因此作为CKD患者预后的判断指标，蛋白尿的预警作用不可忽视。本研究中CKDG2期、G3a期和G3b期随白蛋白尿的增加，eGFR下降速度加快，在排除蛋白尿影响时，分析CKDG2A1、CKDG3aA1、CKDG3bA1三组eGFR下降无明显差异，证明eGFR下降与蛋白尿关系较基础肾功能更为密切，同样证实白蛋白尿是CKD进展的独立危险因素。研究表明大量白蛋白尿比低水[12]平eGFR更能筛查出具有肾功能快速下降的高风险者。白蛋白尿目前得到足够的重视，不仅因为是肾损伤标志物，同时因其可通过对肾小球系膜细胞毒性作用、损伤肾小管上皮细胞等机制独立加速肾脏病变进展，增加全因死亡率及心血管死亡率。因此，联合eGFR及白蛋白尿对老年人群进行分期，能更好的判断预后，益于早期识别疾病和建立不同分期的防治策略，为老年CKD患者预警和制定个体化的防治措施奠定基础。随着社会整体经济水平的发展及老龄化社会的到来，高血压、糖尿病、血脂代谢异常及高尿酸血症的人群正在逐步扩大，而高血压、糖尿病目前已成为CKD的主要继发性病因，据美国肾脏数据登记系统（USRDS）数据显示目前引[13]起ESRD的病因糖尿病、高血压分别居第一二位，血脂及尿酸同样影响着肾功能的改变。HanrattyR等对43305例住院患者的分析，结果显示收缩压每升高[14]10mmHg，CKD的发生风险则增加6%，目前对昼夜血压节律的变异如夜间高[15、16]血压、或昼夜压差过大是CKD进展的独立危险因素。一项荟萃分析结果显[17]示，对CKD患者良好的血压控制可使肾功能恶化速度降低50%，美国糖尿病19 首都医科大学硕士学位论文前瞻性研究（UKPDS）证实血糖水平的良好控制可明显减少糖尿病微血管并发症的发生。本研究对象中CKD组患者伴随高血压、糖尿病的发生率明显高于非CKD组，且HbA1C水平为发生CKD的独立危险因素，随HbA1C增加一个单位，CKD的发生率增加1.267倍。收缩压、糖化血红蛋白同样是RKFD的独立危险因素。因此对于患有高血压、糖尿病的CKD患者及高危人群，血压与血糖水平的控制对肾功能的影响至关重要。本研究对象为体检人群，未进行24h动态血压监测，未能进行血压变异的影响研究。Munter等的前瞻性研究以及Krikken等人的研究均表明低HDL-C水平是CKD[18、19]及肾功能进展的危险因素，本研究同样证实HDL-C与肾功能进展呈负相关，即随着HDL-C水平升高，发生RKFD的风险越低，HDL-C每升高1个单位，发生RKFD则为原来的0.378倍，说明低水平的HDL-C会加速肾功能进展。王海燕教授[1]对我国CKD流行病学调查结果显示高尿酸血症是eGFR下降的独立危险因素，本研究通过对1114名对象的统计分析，同样显示随着血尿酸水平升高，CKD发生风险增加，是发生CKD的独立危险因素。高龄、高血压、糖尿病、高脂血症及高尿酸血症是CKD的高危人群，而本研究结果显示与这些伴随疾病本身相比，疾病的控制情况对CKD的发生及进展更为重要。对于早期CKD患者的管理能与高血压、糖尿病等其他慢性疾病的管理进行整合，良好控制危险因素，对高危人群进行密切随访，监测其相关检查，关注肾功能及白蛋白尿情况，从而减少或减缓CKD的发生与进展。二、老年人群CKD3a期的临床病理意义2目前多数研究认为老年人群eGFR<60ml/min/1.73m患病率高的原因主要是与老年人随着增龄出现的肾功能生理下降有关。因此有观点认为部分老年[9]CKD3a期患者单纯因生理性肾功能下降而被诊断为CKD，从而存在过度诊断，随增龄出现的肾功能下降无实际临床意义，除非合并危害基础肾功能的急慢性[20]疾病。但也有学者认为，增龄引起的肾功能生理性下降的患者发生AKI的潜[21]在风险增高。20 首都医科大学硕士学位论文本组研究结果显示，CKDG3aA1期与CKDG2A1期与nonCKD对比，eGFR下降速度无差异，RKFD事件发生无差异，提示老年CKD3aA1期肾功能减退可能为增龄所致。但是CKDG3aA1期患者AKI事件发生率较其它两组明显升高，表明CKD3aA1期的肾功能储备功能差，当遭遇感染、应激、缺血等情况时，这组人群更易发生AKI。本研究总体人群RKFD的发生与年龄独立相关，而在CKD人群，RKFD的发生于年龄无关，说明增龄对肾功能进展的影响不如伴随疾病，尤其是血压、血糖水平的控制重要。且CKDG3aA1期老年人群，多数合并高血压、糖尿病等伴随疾病，其肾功能储备较CKDG2A1、nonCKD组差，因此本研究认为老年CKDG3aA1期人群，整体预后是良好的，可以于社区医院进行随访，不需特殊治疗。因为存在增龄因素导致的肾功能减退，其肾脏储备功能已下降，更为重要的是需要关注危险因素的控制及密切监测肾功能指标的变化，避免发生重症感染、脱水、心衰等诱发AKI的危险因素。本文根据2012KDIGO-CKD临床实践指南的诊断分期系统，了解了老年CKD的分期分布，并分析出影响老年CKD发生及加速其肾功能进展的因素，为避免老年CKD的过度诊断、为疾病的正确识别和建立不同分期的防治策略提供了一定的理论基础。但本研究也有不足。老年人存在肌肉萎缩、体重减轻及蛋白质摄入减少等因素造成的血肌酐降低，因此血肌酐有时候并不能准确的反映老年人的肾功能状况，而血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CystatinC）不受肌肉含2量等因素的影响，且指南提出在eGFRcreat45–59ml/min/1.73m而没有肾损害的标志物时建议检验血清CystatinC，并进一步估算eGFRcys（基于胱抑素C的GFR）以校正根据eGFRcre（基于肌酐的GFR）分期造成的CKD过度诊断。但因为时间及研究经费的限制，本研究进行相关检测工作，无法对CKDG3aA1期的临床意义进行更确切判断。在未来的工作中，我们希望能弥补不足，扩大样本量，并延长研究对象的随访时间，对老年人CKD进行更深入的研究探讨。21 首都医科大学硕士学位论文结论本研究结果提示老年CKD患病率为35.1%，主要分布于CKDG2A1、CKDG2A2及CKDG3aA1期。CKD人群eGFR下降速度明显快于非CKD人群，增龄与血糖、血压、血脂及尿酸水平与肾功能进展密切相关，应重视可控危险因素的管理。老年CKDG3aA1期患者的肾脏储备功能下降，发生急性肾损伤的潜在风险高，应对其予以重视。联合eGFR及白蛋白尿进行分期，更准确反映老年CKD患病率、各期分布、影响预后的危险因素以及增龄相关肾功能减退的特点，益于早期识别疾病和建立不同分期的防治策略，为老年CKD患者预警和制定个体化的防治措施奠定基础。老年人伴随高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病的较多，且是社区医院主要的随访人群，我们要注重这些人群的肾功能及蛋白尿监测，控制好血压、血糖等危险因素，从而可以减少或减缓CKD的发生与进展。22 首都医科大学硕士学位论文文献综述慢性肾脏病的相关因素分析慢性肾脏病及其引起的终末期肾病的发病率明显增加，已成为继高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病外严重威胁人类健康的慢性疾病。在我国已成为严重的社会经济负担，据北大医院肾内科王海燕教授等人通过多阶段分层抽样获得可代表我国成年人群的近5万人例研究对象，应用基于肌酐估计肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（ACR）来评价有无慢性肾脏病，得出我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2[1]亿。所以现在越来越多的重点都在于探讨早期防治CKD和延缓进展等问题。随着生活水平的提高及生活方式的改变，肥胖、高血压、糖尿病、血脂代谢异常及高尿酸血症的人群正在逐步扩大，而这些因素均会增加CKD这一慢性进展性疾病进展的危险，而这些因素均可以进行良好的控制、干预及监测，本文就这些危险因素对肾功能的影响分别进行讨论。1、肥胖：生活水平提高，随之而来肥胖患者全球大流行，距肥胖流行病学调查，全[22]球有15亿肥胖人群，且肥胖人群的趋势正在逐步扩大。“中国肥胖问题工作组”提出以“BMI值24为中国成人超重的界限，BMI28为肥胖的界限；男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限”。肥胖，尤以腹型肥胖，是代谢综合征的特征性表现，是引起高血压、高胆固醇、高血糖的独立危险因素。同时腹型肥胖同样可以独立于高血压、高血糖等因素而影响CKD患者肾功能进[23、24]展。Yamagata等人对日本人群的调查显示肥胖相对CKD的风险比为1.42（男[24]性）及1.56（女性）。重度肥胖患者的肾脏病理可见到系膜基质增加、系膜细[25]胞增生、足突细胞肥大及部分肾小球硬化等改变。近期许多实验都致力于研究脂联素与慢性肾脏病的关系，脂联素是由脂肪细胞分泌的分子量为30KD的蛋白，它可以增加胰岛素敏感性，减轻慢性肾脏病患者的体内免疫炎症，从而保[26]护肾小球血管内皮。虽然它是来源于脂肪细胞，但是对于肥胖者来说，反而23 首都医科大学硕士学位论文[27]存在低水平的血清脂联素。脂联素的水平与尿蛋白有明显的关系，缺乏脂联素的小鼠可以产生蛋白尿，而当这些小鼠给予外源性脂联素后尿蛋白水平就与[28、29]野生型小鼠相似水平。同时，体重的增加使肾脏入球动脉与出球动脉出现失衡，产生高滤过的血液动力学变化，最终产生蛋白尿及肾小球滤过率下降，[30]但其具体机制尚未完全明确。很多研究证据表明，蛋白尿程度是与肥胖患者[31][32]体重变化是平行的。Morales所做的临床试验研究表明，控制饮食可以使BMI有效降低，eGFR没有显著下降，而没有控制饮食的对照组的血肌酐水平从1.6±0.5升到1.8±0.6mg/dL（<0.01），同时eGFR水平呈平行下降。肥胖对肾脏的影响的机制有待进一步明确，但可以明确的是，腹型肥胖是影响肾功能进展的独立危险因素。2、高血压高血压是CKD的重要病因，同时是CKD患者肾功能进展的独立危险因素［33-34］，也是CKD的重要合并症。美国肾脏数据登记系统(USRDS)2011年的资料显示，终末期肾脏病（ESRD）的原发病的第2位为高血压肾损害。高血压与CKD之间是相互的影响。高血压引起肾损害机制如下：1）高血压早期肾动脉前小动脉功能性收缩，随着病程发展，肾血管结构出现了硬化、玻璃样变性等改变，最终使肾小球动脉硬化狭窄、肾血流量下降导致肾缺血性坏死；2）高血压可以通过牵张刺激引起组织纤维化，使细胞间粘附分子表达上调，淋巴细胞、巨噬细胞浸润而导致肾组织损伤，肾小球毛细血管内皮细胞功能损伤会引起释放血管紧张素Ⅱ（AngiotensinaldosteroneⅡ，AngⅡ）、内皮素等缩血管物质增加，前列腺素及一氧化氮（NO）等舒张血管物质的减少，进一步加重肾脏缺血的发生，同时释放生长因子β（TGF-β）、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)等细胞因子，[35、36]刺激细胞外基质在系膜区蓄积，最终导致肾小球硬化；3）仍有研究发现抗血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)和抗α1、β1肾上腺素能受体抗体与高血压肾损害的发病密切有关。因为肾小管对缺血损害更敏感，故早期高血压肾损害主要表现为肾小管损害，随着病情发展，肾小球缺血及基底膜通透性增加，蛋白尿逐渐24 首都医科大学硕士学位论文增加，最终出现ESRD。而CKD患者往往合并高血压，如不积极治疗将血压控制，将加速肾损害进展，促进慢性肾衰竭发生。因此，CKD与高血压两者之间通过相互影响，使肾脏损害越来越重，故应对高血压患者实行早期监测、早期干预。3、糖尿病糖尿病肾病（DiabeticNephropathy，DN）是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者主要的死亡原因之一。美国USRDS数据报道美国糖尿病肾病最终发展为终末期肾病从1992-2008增长了30%。长期高血糖是糖尿病肾病发生的关键原因。葡萄糖转运蛋白1(Glucosetransporter1，GLUT-1)是驻留肾细胞表面的受体，高血糖时其活性增强，调控葡萄糖出入肾细胞，同时细胞内高糖产生的各种损伤因子又会促使GLUT-1的表[37]达增强。高血糖主要通过多种机制造成肾脏损害：1、糖代谢紊乱因素，有以下三种机制：（1）蛋白糖基化高级产物（Advancedglycosylationendproducts,AGEs）的生成是DN发病机制的主要因素之一，通过以下两种途径引起DN：1）AGEs使肾小球基底膜成分交联增多，使肾小球基底膜糖化电荷屏障消失，引起蛋白尿。2）二是AGEs与系膜细胞上AGEs特异性受体结合，刺激系膜细胞合成肿瘤坏死因子(TNF)、单核细胞趋化蛋白-1、血小板衍生因子等炎症因子，引起组织损伤，导致肾脏慢性炎症，促进细胞外基质[38]的合成，从而加快DN进展。（2）长期高血糖状态使多元醇通道激活，葡萄糖转变为山梨醇、果糖，过多的山梨醇和果糖在胞内积聚，可以引起细胞内肌++醇浓度的降低，Na-K-ATP酶的活性下降，从而引起细胞内高渗导致细胞肿胀破坏；（3）多元醇通路可产生大量辅酶NADH，促进二酰甘油-蛋白激酶C途径激活途径激活，可以影响AngⅡ的细胞信号传递、影响TGF等基因转录水平等途径，参与了早期DN的高灌注、高滤细胞外基质积聚的改变。2、体液因子和组织因子：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Reninangiotensin-aldosteronesystem，RAAS）系统的活性与糖尿病肾病的发病机制相关联，AngⅡ25 首都医科大学硕士学位论文通过增加肾内跨膜压、降低基底膜滤过屏障负电荷，增加内皮细胞通透性等结果使蛋白尿增加，除此之外,还可影响许多细胞因子及原癌基因的生成、活化而引起增生性病理改变。研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂或AngII受体阻滞剂治疗能明显降低DN的蛋白尿。内皮素的基因在DN中表达增加，通过收缩小球出、入球小动脉，加重肾小球毛细血管内高压，而且通过其生长因子的作用促进肾脏细胞增殖及胞外基质的合成，从而促进肾小球硬化。NO在DN早期作为一种旁分泌调节因子作用于各种血管床舒张血管，与肾小球高滤过的形成有关。另一方面随着糖尿病病程的进展，氧自由基生成增多，大量清除一氧化氮使其水平降低，导致血管舒张功能下降，增加血小板聚集和白细胞黏附在肾小球内皮细[39]胞上，损伤肾小球血管内皮通透性，出现蛋白尿。往往高血糖是合并胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱，共同作用最终使肾小球硬化。早期控制血糖是延缓肾损伤、防止糖尿病肾病治疗的主要靶点。4.血脂异常：血脂代谢异常与肾脏病关系密切，既是肾脏病的常见临床表现，同时高脂[40]血症是肾小球硬化发生和进展的独立致病因素。已有动物模型表明血脂异常[41]在肾功能进展中扮演者重要的角色，同时对574例肾功能正常的2型糖尿病患[42]者的研究证实高胆固醇血症与微量白蛋白尿密切有关，另有研究发现高甘油[43]三酯血症与1型糖尿病患者的肾脏疾病关系密切，近期有研究表明低高密度脂[44]蛋白胆固醇（HDL-C）有增加蛋白尿的风险。血脂异常引起的肾脏损害主要是一方面是促进肾内大血管和（或）微血管硬化，另一方面是通过以下途径促进肾小球硬化，1）肾小球脂质沉积，使渗入肾小球单核和巨核细胞吞噬脂质增加，变成泡沫细胞；2）肾组织胆固醇及胆固醇含量绝对增加，特别是氧化修饰和糖化LDL可刺激系膜细胞表达单核巨噬细胞趋化蛋白-1，引起单核巨噬细胞浸润从而释放炎症介质加重肾小球损伤；3）另外，高血脂会使肾内脂肪酸结构改变，致肾内缩血管活性物质释放升高肾小球毛细血管内压，同时增加血浆粘度，最终改变肾小球血流动力学等。26 首都医科大学硕士学位论文与此同时，CKD患者也是血脂代谢异常的高危人群,以高TG血症和(或)低HDL-C血症最为常见，尤以行血液净化治疗的透析患者为著，都是加重患者动［40］脉粥样硬化形成的原因，从而增加CKD患者的死亡率。慢性肾损害与血脂异常互为因果，对血脂异常进行干预是CKD防治中不可缺少的措施。5.尿酸人体内的尿酸（UA）2/3主要由肾脏通过肾小球滤过、肾小管重吸收及小管分泌的过程排出的，故肾脏损害会导致尿酸水平升高；近年来众多研究揭示高尿酸血症与CKD的关系，大部分指出高尿酸血症同时是影响着CKD发生及发展[45、46]的危险因素，动物模型证实血尿酸水平与肾间质炎症、肾小管萎缩、间质[45]纤维化显著有关。机制如下：1）通过尿酸结晶沉积直接堵塞肾小管。2）结[47]晶细胞被细胞摄取后，启动炎症反应引起肾损害，甚至出现急性肾损伤。3）同时体液中增高的可溶性尿酸也介导肾损害，一方面它可以通过可以抑制内皮[48]NO合酶系统，降低NO的生物利用度从而产生血管内皮细胞损伤；另一方面，尿酸通过阴离子交换器能够进入血管平滑肌细胞内，刺激平滑肌细胞增生；高尿酸血症还可以通过激活RAAS系统、环加氧酶2（COX-2）等机制引起高血压、肾小球硬化及小管间质纤维化。因为，肾脏是尿酸排泄的主要器官，对于CKD患者来说，肾脏结构及功能的改变引起对尿酸的重吸收增加和（或）分泌减少，最终尿酸排泄下降，所以会普遍存在继发性高尿酸血症的现象。所以，尿酸可能直接介导肾脏损伤发挥病因性作用，CKD患者GFR下降后使尿酸进一步增高加重肾脏损害，从而形成恶性循环。6.增龄全世界60岁以上老年人口总数已达6亿，而我国也已步入老龄化社会，现有老龄人口超过1.6亿，预测到2050年中国老龄人口将达到总人口的1/3。增龄与肾功能的变化早已得到众多重视及研究，早在二十世纪七十年代Rowe等人对健康人群肾功能改变与增龄关系的研究就表明肌酐清除率随年龄的增长而下[49]降。血肌酐水平则受到机体肌肉容积的影响，内源性肌酐的生成量与肌肉容27 首都医科大学硕士学位论文积呈正相关，肌肉容积与年龄呈负相关，血肌酐水平并不能很好的反应老年人[11、50]的肾功能情况。大量横断面研究表明人在40岁以后会出现肾功能随年龄[11、51、52]增长而下降，GFR以每年0.75-1.0ml/min/1.73m2的速率衰减。随着年龄的增长，肾脏血管出现小叶间动脉扭曲变形、弓状动脉内膜的纤维素增生、动脉玻璃样变、传入动脉及传出动脉之间出现分流等变化，最终使老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率减少；与此同时，因为衰老及血管变化，导致肾实质发生以下变化，肾脏本身的重量减轻，体积逐渐缩小，肾皮质变薄，硬化的肾小球数目增多，肾小球单位减少，肾小球基底膜增厚，从而使肾小球滤过率下降；肾小管发生以下变化：细胞数量减少，小管上皮细胞萎缩，弹性纤维增多，内膜增厚，重吸收及排钠作用减弱，浓缩及稀释功能减退，肾小管酸化功能下[53]降，这些共同作用使肾功能随增龄而减退，较正常人更容易发生肾损害及AKI。这些特点使得老年人与非老年人发生AKI的病因及特点不同，老年组发生AKI以肾前性为主，非老年组以肾性为主，在肾前性因素中，老年人以大量失液或严重摄入不足、感染、心血管疾病为主，而非老年组以创伤、感染为主；在肾性因素中老年人以药物损害（中药、西药及造影剂）为主，非老年人以急性肾脏疾病为主；在肾后性因素中，老年组以前列腺增生、肿瘤为主，而非老年组以[54、55]输尿管结石为主。早期正确地诊断和治疗对老年肾功能的预后有重大意义。综上所述，高龄、肥胖、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸均为CKD的发生及发展的独立危险因素，而这些危险因素间又是彼此相互作用，患者往往集多种危险因素于一身，导致目前CKD患病率增加，CKD患者不能良好控制体重、血压、血糖等代谢因素，同时获得重症感染、服用中药或应用造影剂，将导致肾功能急剧恶化，尤以老年人为甚。对于CKD患者，早期进行干预治疗,控制危险因素,能够降低CKD发病率及延缓CKD进展,甚至降低ESRD的发病率。28 首都医科大学硕士学位论文参考文献[1]ZhangL,WangF,WangL,WangW,LiuB,LiuJ,ChenM,HeQ,LiaoY,YuX,ChenN,ZhangJE,HuZ,LiuF,HongD,MaL,LiuH,ZhouX,ChenJ,PanL,ChenW,WangW,LiX,WangH.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-22.[2]ZhangQ-L,RothenbacherD.Prevalenceofchronickidneydiseaseinpopulation-basedstudies:systematicreview[J].BMCpublichealth,2008,8(1):117.[3]EspositoC,TorreggianiM,ArazziM,SerpieriN,ScaramuzziML,ManiniA,GrosjeanF,EspositoV,CatucciD,LaPortaE.LossofrenalfunctionintheelderlyItalians:Aphysiologicorpathologicprocess?[J].TheJournalsofGerontologySeriesA:BiologicalSciencesandMedicalSciences,2012,67(12):1387-1393.[4]KorhonenPE,KiveläSL,AarnioPT,KautiainenH,JärvenpääS,KantolaIM.Estimatingglomerularfiltrationrateinhypertensivesubjects:ComparisonoftheChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI)andModificationofDietinRenalDisease(MDRD)Studyequations[J].AnnMed,2012,44(5):487-493[5]ParkM,HsuCY,LiY,MishraRK,KeaneM,RosasSE,DriesD,XieD,ChenJ,HeJ,AndersonA,GoAS,ShlipakMG.AssociationsbetweenKidneyFunctionandSubclinicalCardiacAbnormalitiesinCKD[J].JAmSocNephrol,2012,23(10):1725-1734.[6]WangHE,GamboaC,WarnockDG,MuntnerP.Chronickidneydiseaseandriskofdeathfrominfection[J].AmJNephrol,2011,34(4):330-336.[7]谌贻璞.慢性肾脏病的定义与分期-从KDOQI到KDIGO:贡献与问题[J].临床肾脏病杂志,2011,11(1):4-6.29 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