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《马云枝教授论治帕金森病学术思想和临证经验总结》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：１０４７１：学校代号学号２０１２２４９：密级；河兩ｆ塞豪跋顶±学位泌义马云枝教授论治帕金森病学术思想和晦证经验总结作者姓名：许玉巧导师姓名：马云枝学科专业：中西医结合内科学学位类型：临床医学专业学位一临床医学晓所属院部：第２０１５年４月３０日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕±学位论文，是在导师马云枝教授的指导下，独立进行科学研巧王作所取得的成果。除文中己特别加化注巧引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研巧成果，。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体巧已在文中Ｗ巧确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。＾＾巧论文作者（签名）：巧３＞心年月３。曰午硕±学位论文使用授权声明本人己完全了解河南中医学院有关保留、使用硕±学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部口、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行、、汇编本论文（注：保密论文在解密检索，可Ｗ采用影印缩印或其他复制手段保存后适用本授权声明）。特此声明。＇论文作者（签名）：巧互恭导师（签名）：■心月口曰王年月次曰年ｙ３千／气 河南中医学院２０１5届硕士研究生学位论文马云枝教授论治帕金森病学术思想和临证经验总结研究生姓名：许玉珉导师：马云枝教授指导组成员：李社芳主任医师李虹副主任医师沈晓明副主任医师学科、专业：中西医结合临床所属院、部：河南中医学院第一临床医学院中国﹒郑州２０１５年4月30日 目录目录.....................................................................................................................-1-摘要.....................................................................................................................-3-前言......................................................................................................................-6-1马云枝教授论治帕金森病学术思想......................................................................-8-1.1帕金森病病位在脑，与五脏相关..............................................................-8-1.2提出阴虚动风论，主张滋水涵木法.........................................................-9-1.3从脾虚论治颤证，主张培土熄风通络法................................................-13-2帕金森病兼证论治经验......................................................................................-16-2.1帕金森病合并抑郁症.............................................................................-16-2.2帕金森病合并顽固性失眠......................................................................-17-2.3帕金森病合并痴呆.................................................................................-19-3辨证分型和典型医案.......................................................................................-20-3.1肝肾阴虚，虚风内动............................................................................-21-3.2肝阳上亢，风阳内动............................................................................-22-3.3肾精不足，髓海空虚............................................................................-23-3.4痰热动风，筋脉失约............................................................................-24-3.5气血亏虚，虚风内动............................................................................-25-3.6瘀血内停，血中生风............................................................................-26-参考文献........................................................................................................-29-附录................................................................................................................-32-附录一：.............................................................................................................-32-附录二：研究生期间所发表的论文及参与的相关课题.........................................-38- 摘要研究背景：为深入贯彻落实《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》，切实做好名老中医药专家学术经验传承工作，探索建立中医药学术传承和推广应用的有效方法和创新模式，国家中医药管理局确定了全国名老中医药专家传承工作室建设项目。对于名老中医经验的传承与发扬，是提高我国卫生健康保障水平和发展中医药学术的重要支撑，也是当前亟需解决的重要研究课题，开展名老中医学术思想经验传承是加快中医药事业迅速发展和创新的重要途径，对中医药学术发展具有重要价值和长远意义。目的：通过系统整理与研究马云枝教授辨证论治帕金森病的临证经验和典型医案，探讨并总结出导师论治帕金森病的宝贵经验并建立学术理论架构，形成学术观点，丰富中医理论辨治帕金森病的理论体系。方法：本课题查阅搜集近10年马云枝教授诊治帕金森病的典型医案，参照相关医家文献资料，从理论基础、辨证分型、遣方用药入手，结合导师的学术论文、学术讲稿以及平素跟师机宜面授之教诲，通过近3年来跟师坐诊、查房，撰写学术论文及科研标书，并以录像、拍照、录音的形式实时记录门诊及住院帕金森病病例例，对其分类系统整理研究，在导师的指导下认真研习，根据上述材料总结出马云枝教授论治帕金森病的临证经验。结果：论文主要从导师对帕金森病的学术思想、兼证论治经验、辩证分型和典型病案及附录四个部分有序阐述了马云枝教授对帕金森病的认识及治疗，并系统总结出导师对帕金森病辨证论治的经验总结。关键词：帕金森病；名老中医；临证经验。-1- TheAcademicExperienceonthetreatmentofParkinson'sdiseaseofProfessorMaYunzhiXuYumin（ClinicalwithcombinationofTCMandWesternMedicine）DirectedbyMaYunzhiAbstractBackground：Forthefurtherimplementationofthemedicalandhealthinlong-termtalentdevelopmentplan(2011-2020)",andearnestlydoagoodjobnameoftheoldChinesemedicineexpertsintheacademicexperienceinheritancework,exploretheestablishmentofacademicheritageofChinesemedicineandpromotetheuseofeffectivemethodsandinnovationmode,theStateAdministrationofTCMidentifiednationwidedistinguishedveterandoctorsofTCMinheritagestudioproject.ForinheritanceandcarryforwardtheexperienceofthedistinguishedveterandoctorsofTCM,toimprovetheacademiclevelofhealthprotectionanddevelopmentofTCMinourcountryanimportantsupport,aswellastheneedtosolvetheimportantresearchtopic,tocarryouttheinheritanceoftheexperiencesofdistinguishedveterandoctorsofTCMacademicthoughtisacceleratetheTCMindustryrapiddevelopmentandinnovationoftheimportantway,ithasimportantvalueandlong-termsignificancetotheacademicdevelopmentofTCM.Objective：TosystemizearrangementandresearchofthemedicalcasesofProfessorMaYunzhi.Sumuptheexperienceandacademicessence,exploreitsacademicthoughts.SumsupthevaluableexperienceoftutortreatmentonParkinson'sdiseasetoestablishacademictheoreticalframework,formtheacademicpointofview,richthetheoryofsyndromedifferentiationofTCMtheoreticalsystemofParkinson'sdisease.Methods:Thesubjecthasaccesstocollectthetypicalmedicalrecordsofnearly10yearsofProfessorMaYunzhidiagnosisandtreatmentofParkinson'sdisease,withreferencetotherelevantdoctorofliterature,fromthetheoreticalbasis,thedialecticaltyping,herbalprescriptiontostart,combinedwiththetutor'sacademicpapers,academiclecturesandalteregowiththeteacherface-to-faceteachings.ThroughnearlythreeyearswiththeteacherZuozhen,rounds,writeacademicpapersandresearchdocuments,andtovideo,photographs,recordingintheformofreal-timerecordingofoutpatientandinpatientcasespatientsofParkinson'sdisease,theclassificationsystemofcollationandresearch,undertheguidanceofinstructorscarefullystudyingandsummarizetheclinicalexperienceofProfessorMaYunzhiontreatingParkinson'sdiseaseaccordingtotheabovematerials.Results：PapermainlyfromthetutoracademicthoughtofParkinson'sdiseaseandevidenceoftreatmentexperience,thedialecticaltypeandtypicalmedicalrecordsandappendixfourpartsorderedexpoundsProfessorMaYunzhiunderstandingandtreatmentofParkinson's-2- disease,andsummeduptutorofdifferentiationofsymptomsandsignsofParkinson'sdiseaseontreatmentexperience.Keywords：Parkinson'sDisease;DistinguishedveterandoctorsofTCM;Academicexperience.-3- 前言中医药是世界医学中的瑰宝，是中华民族的宝贵财富，为中华民族的繁荣昌盛做出了巨大的成就与贡献。早在1958年10月11日，毛泽东在《关于组织西医离职学习中医班总结报告》中指出：“中医国药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”。2009年4月，国务院出台了《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，文件主导思想明确提出：“总结中医药师承教育经验，制订师承教育标准和相关政策措施，探索不同层次、不同类型的师承教育模式，丰富中医药人才培养方式和途径”。在国务院《若干意见》的推动下，2011年国家中医药管理局制定了医药卫生中长期人才发展规划，切实做好名老中医药专家学术经验传承工作，探索建立不同中医药学术传承和推广应用的有效方法和创新模式，确定了全国名老中医药专家传承工作室建设项目，使名老中医药专家的学术思想和经验，以及独特的技术、技能得以传承和发扬。开展名老中医工作室建设项目，总结名老中医学术思想与临床经验，是加快中医药事业发展和创新的重要途径，也是提高临床疗效，促进中医学术发展最基础的工作，具有十分重要的意义。因此，作为中医药院校研究生发掘、整理、总结导师的临床经验和学术成果，使名老中医的学术经验得以发扬和传承。发扬中医药的学术和本质特色，这才是中医药学生的成才之路，也是中医发展的必经之路。导师马云枝教授自80年代以来，一直致力于中西医结合脑病临床、教学、科研第一线，在40余年悬壶济世生涯中，为了患者的健康不辞辛劳，为了生命的美好汗流浃背，为了中西医结合脑病未来的发展呕心沥血，导师就像一盏熠熠生辉的明灯，温暖着病痛中一颗颗脆弱的心灵。马老师1977年毕业于河南医科大学医疗系，在多年的临床工作中兢兢业业、勤勤恳恳，在1996年被河南省中医药管理局选拔为跨世纪学科带头人，并于1997年赴北京中医药大学深造，师从我国著名脑病专家、中国工程院院士王永炎教授和全国著名病理学家、北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授，同年被遴选为河南中医学院硕士研究生导师。1998年晋升为中西医结合内科主任医师。她广博的学识、深厚的学术素养、严谨的治学精神和一丝不苟的工作作风，在1999年被河南省委、省政府授予第四批省管优秀专家。尽管如此，她仍在工作上辛勤耕耘，学术上严谨求实，早在2004年被北京中医药大学遴选为博士生导师。2006年被评为郑州市优秀科技工作者，2007被授予郑州市“三八”红旗手、“十大科技女杰”荣誉称号，2008年当选河南省第十届政协委员。马老师对病人认真负责，诊病耐心细致，只要还有未看完的患者，她就会把疲倦和饥渴抛在一边，专心致志为患者把脉开方，在2009年4月被河南省委、省政府授予“河南省劳动模范”，2009年5月被河南省中医管理局评为“河南省-4- 首届名中医”。由于马云枝教授在教书育人上成绩突出，连续10年被河南中医学院评为“教书育人先进个人”，在2010年被河南省总工会授予河南省师德标兵，她作为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，常教育我们要勤奋学习，努力发扬中医药的学术和本质特色，使名老中医的学术经验得以传承和发扬。2012年12月马云枝教授被命名为河南省事业单位首次专业技术二级岗位教授，2013年3月被评为全国巾帼建功标兵。现任河南中医学院中西医结合帕金森病研究所所长，曾任郑州市金水区第九、第十届人大代表、人大常委会常务委员。几十年来，为推动我省中西医结合事业的快速发展，马老师共培养医学硕士48人，医学博士6人，指导带教了大批中青年医师及进修实习医生。主要承担国家级课题3项，当她看到目前我国帕金森病患者已超过200万，65岁以上人群患病率为1.7%，80岁以上发病率达2%，每年新发患者达10万人以上，约半数病人在5～8年后丧失生活能力，且随着人口老龄化的加剧其发病率有逐年增高趋势，她目睹这一切后陷入深思，如果能够研发出防治帕金森病的药物是她事业上一生的追求和目标，于是她的领导下“帕金森病分期综合治疗方案优化研究”中标国家中医药行业科研专项课题。由于她对待工作兢兢业业，对待学术刻苦钻研，在2008年“抑郁症的中医辨证治疗方案及疗效评价研究”中标“十一五”国家科技支撑计划。先后承担省科技攻关课题11项，河南省科技创新人才计划项目1项。获河南省科技进步奖16项，其中河南省科技厅科技进步二等奖4项。共发表学术论文300多篇，撰写《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合神经病学》、《帕金森病中西医结合诊疗学》等专著10部。《中西医结合瘫痪病学》由王永炎、陈可冀院士亲笔作序，高度评价该书“汇中西医学之通要，纳著名医家之精粹，内容详实，重点突出是中西医结合方面的新成就，反映了中西医结合治疗瘫痪病的新水平。”马云枝教授围绕脑病的防治进行了长期的临床及实验研究，丰富了脑病治疗方法，为提升我省中医药防治脑病的整体学术水平做出了重大贡献。-5- 1马云枝教授论治帕金森病学术思想帕金森病（Parkinson'sdisease，PD）是多发于中老年人的一种中枢神经系统慢[1]性退行性疾病，属祖国医学中“振掉”、“颤证”的范畴。流行病学调查显示：目前[2]我国帕金森病患者已超过200万，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病患者较少见，65岁以上人群患病率为1.7%，80岁以上发病率达2%，每年新发患者达10万人以上，约半数病人在5～8年后丧失生活能力，自然病程仅约14年，且随着人口老龄化的加剧，该病发病率有逐年增高趋势，预计未来20年中国PD发病率至少要增长20倍，是中老年人致残的三大疾病之一。其发病原因不明，最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡、路易小体形成。遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激、线粒体功能缺陷、泛素-蛋白酶体功能异常等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。目前，PD被视为二十一世纪神经科学研究领域的热点之一。帕金森病以肢体震颤、肌强直，运动迟缓为主症，主要累及四肢、躯干的骨骼肌，面部表情肌及内脏平滑肌，患者多表现为面容呆板，张口困难，吐字不清，肢体强痉，精细动作不能完成，病情严重者日常生活不能自理。马老师在中医基础理论指导下，研读大量中医经典论著，她日复一日，年复一年，从90年代就开始对帕金森病进行深入研究。由于帕金森病是世界级难题，马老师多次教导我们，若以此为突破点，如何突破帕金森病这个大病、顽疾，降低发病率、致残率从而使患者终身受益，那将是马老师毕生的追求。跟师学习三年来，深刻体会到了导师辨证论治、遣方用药之精妙，对帕金森病的辩证论治也有了自己独到见解。现分别从“阴虚动风论”、“从脾虚论治帕金森病”理论观点出发，主张“滋水涵木法”、“培土熄风通络法”两大治则，将马云枝教授论治帕金森病的学术思想阐述如下：1.1帕金森病病位在脑，与五脏相关自90年代以来，马云枝教授率先在省内开展了对帕金森病的防治研究。在中医理论指导下，她提出PD病位在脑，与五脏功能失常休戚相关，并反复研读了古人对颤证之论述，根据《类经》：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府”，《存存斋医话》曰：“脑散动觉之气，厥用在筋，第脑距身远，不及引筋以达百肢，复移颈节脊髓，连脑为一，因遍及焉……又从脊髓出筋十三偶，各有细路旁行，无肤不及，其以皮肤接处，稍变似肤，始缘于导气入肤，充足周身，无弗达矣”，《医学衷中参西录》：“人之脑髓空者……知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神经之本源也”等经典文献论述。马老师深刻的领悟到脑是精髓、神明聚集和发出之处，不[3]仅是人体思维意识活动的物质基础，也是精神意识活动的枢纽，若髓减脑消可导致肢-6- 体运动功能障碍，大多数患者多出现表情缺乏，神情呆钝，行动迟缓、重者活动不能，嗅觉减退等一系列症状。“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”，脑为元神之府，心主神明藏神，二者共主神志；心主血脉上供于脑，血旺则脑髓得养，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相[4]成”。肺主气司呼吸而朝百脉，助心行气血，肺气充而血足魄生；肝藏血，所藏之血既可濡养肝体，又利于窍目经筋的正常活动，是调整周身血量的重要脏器，与心互相协作，共同完成血液的正常运行和濡养功能。肾藏先天之精，封藏之本，在体合骨，乃作强之官，技巧出焉。《素问》曰：“肾主身之骨髓”，“肾其充在骨”，若肾失封藏，髓不养骨，肾技巧不出则发为颤证。脾乃后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢，与胃同居中焦，共同完成水谷精微的化生，若脾虚则生化乏源，不能充养四肢、筋脉发为颤证。虽从心肺论治颤证的报道甚少，但从心肺的生理功能、中医辨证论治的整体观出发，兼顾心肺在颤证治疗中是有必要的。因此，PD的病位在脑，与五脏密切相关。1.2提出阴虚动风论，主张滋水涵木法随着社会老龄化进程的加速，帕金森病发病率呈逐年增高趋势，已成为严重威胁人类健康的疾病，其致残率高，治愈率低，年治疗费逾万元，给病人身心健康造成极大痛苦的同时，也给家庭及社会带来极大的经济负担。导师马云枝教授在多年的研究工作基础上，查阅大量文献资料，反复研读了《素问·至真要大论》：“诸风掉弦，皆属于肝”，《素问·脉要精微论》：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深。精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”等经典论述后发现，五脏功能失调为发病之本，尤以肝、肾亏虚为主。马老师提出，PD之所以多发于中老年人，早在《素问·阴阳应象大论》就有相关论述：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，《素问﹒上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。中老年之后，肝肾日渐亏虚，肾水不能涵养肝木，阴不制阳，风气内动，上可扰及头目清窍，外可致络脉失养而致头部、肢体震颤，眩晕欲扑、天旋地转等动风之症。因起病隐匿、进展缓慢，很多患者误以为手抖、行动迟缓等是年纪大了的通[5]病，导致就诊时间延误平均超过半年。帕金森病是世界疑难病症，以肢体震颤、肌肉强直、运动减少等为主要特征，最终致人残疾，目前尚无特效药物，美多巴因疗效显著被公认为“金药物”,但该药不能阻止本病发展进程，且随用药时间延长而疗效衰减，长期服药（5～12年）可能会出现诸多并发症，如恶心、呕吐、厌食、便秘、直立性低血压、“剂末现象”、“开－关-7- 现象”、运动障碍、精神异常等副作用。在查阅相关文献资料后，马老师发现肝肾阴虚证是帕金森病主要证型，提出肝肾亏虚、痰瘀阻络为PD的基本病机。马老师认为，肝具有畅达气机、推动精血津液的运行输布、脏腑气机运行等功能，对脏腑、经络、形体、官窍等机能活动有序进行起至关重要的调节作用。肾乃先天之本，内藏先天之精，是生命活动的物质基础，主骨而生髓。肾中精气充足，骨髓化生有源，从而保证骨之坚固有力；反之则骨质脆弱，易于骨折。人至中年，肝肾渐虚，精气渐亏，肾生髓主骨的功能亦随之衰减，精气暗耗；或因肝郁化热生风，风阳暴涨，横窜筋脉，或因饮食、劳逸失度等诸多因素均可风气内动，扰及筋脉，发为颤证。马老师在此理论基础上提出了颤证之阴虚动风论，主张“滋水涵木法”论治颤证，治疗当“从肝肾论治”的诊疗思路，故以补益肝肾、定颤熄风为纲，兼平肝熄风，填髓益精为基本治则。“滋水涵木法”是马老师根据中医五行生克规律及“乙癸同源、肝肾同源”理论，主张论治肝肾阴虚型颤证。五行学说中，肝属乙木，肾属癸水，二者同居下焦，精血同源，母子相生。颤证之病，以肝肾阴虚为本，阳亢风动为标，是通过滋养肾阴使肝体得养，肝阳得潜，滋养肾水以固本，潜降肝阳以治标，阴足则阳伏，阳平不灼阴，实为肝肾同治，标本兼顾之法。马老师基于“滋水涵木法”的理论指导下，结合多年论治PD的临证经验，汲取历代名医学术精华，精选历代医家名方、验方，遵辩证施治、遣方用药思想，采用现代中成药制剂工艺研制出了具有补益肝肾、平肝潜阳、熄风定颤功效的纯中药制剂-熄风定颤丸。本方以补益为主，攻邪为辅，重视滋补肝肾治其本，平肝熄风、活血通络祛其标，在临床诊疗过程中取得了显著的疗效。本方由醋龟板、醋鳖甲、制何首乌、天麻、盐炒杜仲、炒僵蚕、川芎、赤芍、珍珠母组成，全方共奏补益肝肾、定颤熄风之功。本方紧扣阴虚风动的病理基础，在补益肝肾以滋水涵木、平肝熄风，辅以理气通络活血，使肾水不亏，肝木得以滋润，虚风自止。马老师在长期临床工作中，急病人之所急，想病人之所想。作为著名脑病专家，全国各地慕名求医者络绎不绝。李某，男，66岁，帕金森病8年，追问病史，于8年前始出现右手震颤，逐渐波及四肢及下颌，行动迟缓，日常穿衣、吃饭、洗漱等日常活动时间均较前延长，伴情绪不稳、烦躁易怒、失眠多梦，院外给予美多巴及森福罗治疗，但期间因自行停药致病情加重而生活不能自理，平素常感耳鸣如蝉，二目干涩及视物昏花，有盗汗及幻视现象，大便干结，状如羊屎，6-10天一行。诊时证见：精神萎靡，形体消瘦，头发花白，面容呆板，行走时头部前倾，慌张步态，声音低微，四肢肌力正常，肌张力呈齿轮样增高。伸舌不充分，舌体纤颤，舌暗红少苔，脉弦细数。马老师详细询问病史，系统体格检查后，四诊合参辩证为：颤证（阴虚风动证）以滋补肝肾，活血熄风为治则，方选杞菊地黄汤加火麻仁30g枳实30g厚朴30g珍珠母30g，美多巴125mg，3次/日，森福罗0.25mg，每天3次。服上方7剂后，二诊时证见：患者精神状态较前好转，大便5日一行，但燥结难下，幻视现象较前明显减少，余查体同前。效不更方，前方加芒硝6g（冲服），加天麻15g，生牡蛎30g，继服7付。三诊时患者下-8- 颌及肢体震颤减轻，肢体活动较前灵活，可自行洗漱、吃饭及入厕，大便2-3日一行。前方加川芎15g，乌梢蛇10g、金钱白花蛇1条，继续巩固治疗近月余，患者生活基本自理。马老师熟读经典著作《内经》：“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”之论述，结合患者病情，详细分析其病因病机后指出，患者已年过六旬，且久病及肝肾，肝肾精血亏虚，肝主筋，肾主骨，正如《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，肝肾精血不足则筋脉失养，故肢体筋脉拘挛，活动不利；肾水不能滋养肝木，肝风内动故见肢体震颤。故提出了“滋水涵木法”论治本病，方用杞菊地黄汤以滋阴补益肝肾以治本，加天麻、生牡蛎、珍珠母潜阳熄风以治标。临床工作中，马老师发现帕金森病患者多存在顽固性便秘现象，查阅相关文献后指出，排便为人体排出新陈代谢产物的主要途径，若几日未排便者肠道毒素多经肠道吸收进入血液循环，不仅影响病情的缓解，而且因宿便在肠道长期积聚，大便中含大量的硫化氢、亚硝酸等20余种有害物质经血脑屏障吸收入脑，久则发生帕金森病合并痴呆的可能，故马老师尤为补益肝肾，熄风通络的同时，重视调理脾胃。首先在中医理论指导下，根据肺与大肠互为表里的理论基础，通过开宣肺气促进排便，即“提壶揭盖法”开上窍，通下窍，善用厚朴、苏子、枳壳等药物开宣肺气。帕金森病是椎体外系疾病，以肌强直，行动迟缓为主症，除累及骨骼肌外，内脏平滑肌亦受累，故胃肠道蠕动缓慢，从而导致便秘的发生。马老师根据患者的病情及体质辩证施治，多从小剂量开始，先给予枳实15g厚朴15g；若症状无明显改善，常将枳实、厚朴加量至30g以探其效；若仍艰涩难下者给予芒硝6g冲服，以软坚散结以达泻下之功，当积聚8-9日的宿便排出后，患者情绪烦躁易怒，夜寐不安等不适症状很快可以得到改善。美多巴作为治疗PD的金药物，但帕金森病患者合并顽固性便秘多属气血亏虚、阴虚肠燥，故加用润肠通便的火麻仁、郁李仁，少量运用软坚散结的芒硝以祛标实，同时马老师强调慎用大黄苦寒攻下之品，以免伤及脏腑阳气。因便秘亦有阴阳虚实之别，马老师根据患者病情分别采取滋水涵木法、增水行舟法、开宣肺气法、通腑泄浊法随证治之。因为中医理论认为久病多瘀，久病多虚，提示帕金森病为久病顽疾，除肝肾阴虚，风气内动外，亦存在瘀血内阻之象，故马老师在滋补肝肾，熄风定颤的基础上常巧用活血化瘀通络的川芎、乌梢蛇、金钱白花蛇搜剔络脉瘀滞。川芎上达巅顶，中开郁结，下达血海，为血中之气药。乌梢蛇、金钱白花蛇均入肝经，善通四肢筋络，且乌梢蛇可加强金钱白花蛇祛风解毒、除湿通络之功。马老师在论应用虫类活血化瘀药有独特创新之处，她常善用蜈蚣、水蛭、全虫、土鳖虫、僵蚕、地龙、金钱白花蛇、乌梢蛇等虫类之品，配合其他药物随证加减，治疗上能事半功倍，屡起沉疴。正如《本草问答》曰：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻击性，故使用[6-7]虫类药攻窜行走，用以通经达络，搜剔络邪，尤胜于植物药。”为验证熄风定颤丸治疗PD的作用机制，在马老师带领下，课题组先后完成了药学、-9- [8-20]药效学、毒理学等实验研究工作。通过实验和临床研究验证，熄风定颤丸具有明显的增效、减毒作用，对帕金森大鼠模型纹状体多巴胺（DA）代谢具有良性调节作用，使纹状体DA代谢下调，对纹状体细胞具有保护作用，且提高DA及代谢产物双羟苯乙酸(DOPAC)和高香草酸(HVA)的含量，避免美多巴在体内过多蓄积而发生的“生物耐受”现象，从而降低了美多巴的毒副作用。还可显著提高血清中SOD活性，降低血清中氧化代谢产物MDA含量，提高机体抗氧化、清除自由基的能力，降低氧化应激对机体的损伤程度。临床上与西药美多巴联用，可提高患者的生存握力体重指数，对自主神经调节、神经精神症状等有多层次调节的优势，可显著改善焦虑抑郁、顽固性失眠、健忘、痴呆、便秘、腰膝酸软、体位性低血压等非运动症状，为众多PD患者缓解了病痛的困扰，从而延缓病情进展，降低致残率，提高患者的生存质量。根据市场调查发现，熄风定颤丸药源丰富，所制丸剂携带方便，疗效确切，并能提高患者依从性，与国内同类药品相比具有价廉效优特点。通过十余年不断的探研与不懈努力的工作，马老师在中西医结合防治帕金森病研究领域取得了卓有成效的战绩。1999年“熄风定颤丸治疗帕金森病临床与机理研究”中标河南省科技厅科技攻关项目。由于疗效显著，2002年“熄风定颤丸与美多巴联用治疗帕金森病临床与机理研究”中标河南省科技厅科技攻关项目，并于2005年课题获河南省科技进步二等奖。在前期研究的基础上，针对长期服用西药毒副作用大，许多患者因不能耐受而面对被迫停药的现状，运用单纯中药及中西药并用方法，紧扣“增效”、“减毒”，采用随机、平行对照研究方案，对帕金森治疗的近期疗效和安全性进行综合评价，以期为临床提供一套安全、有效的“早期中药治疗”、“中期中西医结合减毒增效”治疗方案。由于该方案采用了最新的诊断标准和评价方法，拓宽了研究对象，进一步细化研究分层，体现了临床科研的科学性、先进性，2008年在国家中医药行业专项重大招标中中标。2009年马老师承担的国家中医药管理局中医药行业科研专项课题“帕金森病分期治疗方案优化研究”、2010年郑州市科技厅科技攻关项目“从多巴胺能神经元蛋白降解通路探讨中药治疗帕金森病作用”、2012年“熄风定颤丸对帕金森病大鼠细胞凋亡及蛋白分解通路影响的研究”中标河南省教育厅自然科学基础研究计划项目，三项重大课题的研究，标志着我省帕金森病研究水平走在了全国同行的前列。目前，在马云枝教授的领导下2010年依托河南中医学院第一附属医院脑病区成立“河南中医学院中西医结合帕金森病研究所”，并建立“中医帕金森病网”，在不断创造经济效益的同时也扩大了自身知名度和社会影响力。通过不断的工作积累和努力探研，在中西医结合防治帕金森病研究领域积累了丰富的经验和工作基础，研究水平位居全省前列，在国内同研究领域处于领先地位。-10- 1.3从脾虚论治颤证，主张培土熄风通络法马老师从医四十余年来，在帕金森病这一研究领域不断积极探索，达到了临床治疗手段的多样化、方药序列化，并形成了自己的学术思想和理论观点。在多年的临床工作中，马老师发现部分帕金森病患者虽形体消瘦，但舌体胖大有齿痕，苔面水滑，苔厚腻，脉象濡滑等一派湿困脾胃之征，她认为这种现象与现代人们生活方式改变、嗜食肥甘厚味、安逸少动有关。尽管历代医家对本病的认识及辩证论治多从肝肾不足、气血亏虚入手，但忽视了脾胃在帕金森病的发生、发展过程中的重要作用。熟读中医基础理论后，马老师提出此类患者以脾虚胃弱，痰瘀动风为基本病机，进一步强调健脾益气和胃、化痰熄风通络的学术观点，并从理论上系统阐明了脾胃与帕金森病的关系。马老师认为，PD患者以中老年人多发，早在《赤水玄珠》就有相关论述：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”老年人脏腑机能衰退，尤以脾肾亏虚为甚。脾位居中焦，为后天之本，气血生化之源，主运化和腐熟水谷精微。脾对体内脏腑组织水分的吸收、运输、排泄起着重要的调节作用。脾在体合肉而主四肢，全身的肌肉皆赖于脾胃运化水谷之精微的滋养才能壮实丰满、四肢轻劲有力。《素问·太阴阳明论》所言：“四肢皆禀气于胃而不得至经（径至），必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾胃运化失职，气血亏虚则宗筋失纵，缓而不收而见肌肉、关节痿弱不用、瘦削无力。清·高世栻曰：“阳明者胃也，受盛水谷，故为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资水谷之精，故阳明主润宗筋”。脾虚运化失健既可致津不化水而生痰，又可致气血亏虚而致瘀，终致痰瘀互结，引动肝风，肝风夹痰瘀上扰神明，横窜经络，发为震颤不止。李东垣在《脾胃论》中云：“百病皆由脾胃衰而生也”，“治脾病可以安五脏”。马老师认真研读诸多医家的经典论著后，进一步强调脾虚痰浊在PD发病中的影响力，是病情进展的重要病理因素，病程缠绵难愈与痰湿重浊粘滞之性密切相关。基于上述理论基础，马老[21-24]师审其病机后提出，此型患者多从脾论治。瘀血是PD病情缠绵难愈的另外一个重要的病理产物。早在《灵枢·邪客》中就有相关论述：“邪气恶血，故不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”颤证为病，多因患者年高体虚，肝肾精血不足，无以充脉致血脉滞涩；或因阴虚内热，煎灼血中津液，血枯成瘀；或因情志内伤，郁而化火，灼伤肝阴，疏泄失职，气滞血瘀。瘀血一旦形成则难以消散，且致病广泛，变化多端，极易变生他证。若气虚血瘀内闭肢体筋脉，气血运行不畅，经络瘀滞不通，故而筋脉拘挛、屈伸不利、肢体僵硬、行动迟缓。若瘀血阻于脑窍，络脉不通，五脏精髓之血、六腑清阳之气不能上汇头面，导致患者出现呆傻愚笨、善忘、淡漠、幻觉、言语不利、认知障碍等神机失用的表现。瘀血停而不去，化热生风，进一步耗伤气血津液，加重病情。故瘀血不仅是PD病程中-11- 的病理产物，更是变证丛生、病情进行性加重的重要因素。“培土熄风通络法”是马老师基于上述理论基础、五行生克制化理论、脏腑生理功能基础上提出的。五行学说中，脾属土，肝属木，木有疏土之用，土有培木之功，若在各种致病因素作用下，都会打破二者之间的生克制化的协调关系,出现土壅木郁、风气内动等病理变化。故“肝木失和，风自肝起”，肝气、肝火又最易动风。马老师认为肝风内动的重要病机之一是阳明脉虚，土衰木乘。“肝为起病之源，胃为传病之所”，“肝风内扰，阳明首当其冲”，尤为重视脾胃虚弱对肝风内动病机的影响。马老师从中医整体观念的角度出发，她认为颤证发病多与肝、脾关系密切，主张“培土熄风通络法”的指导思想论治颤证，培土不忘熄风通络，肝脾同治，使土运肝柔则体内痰瘀不存，疗效显著。同时，马老师考虑到现代人们由于生活方式的转变，生活节奏的加快，饮食结构的不合理，饮酒无度、嗜食炙脔肥甘之品、安逸少动、长期熬夜、各种压力等不良因素，直接或间接伤及脾胃，脾失健运则聚湿生痰，痰饮诸邪内伏体内，日久郁而化热生风；脾虚气血不足，累及肝肾，致肝肾精血亏虚，阴亏不能制阳，导致阳亢于上。肝肾阴精不足，虚风内生，风之善动不居的特性致使病情易发展为顽疾而难愈。痰浊、瘀血、虚风等邪气内生，郁久化热化火形成痰毒、瘀毒、火毒等，浊毒易攻脏腑经络，败坏形体官窍，导致神机失用，筋脉失养。故马老师提出“毒损[25]脑络，横窜筋脉”是PD病情进行性加重的关键环节。痰浊、瘀血作为病理产物蓄积体内，反过来又影响脾胃的升清降浊功能，导致气机升降出入失常，缠绵难愈，终成顽疾。临证许多PD患者多形盛气衰、怠惰思卧、身倦乏力，面色萎黄，胸闷脘痞，舌胖大，苔腻、脉滑等脾虚痰湿内蕴之象。因此，马老师主张“培土熄风通络法”为治疗脾虚动风型颤证的治疗大法，以健脾化痰、通络熄风为基本治疗原则。因“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之根”，祛痰不睬脾，非其治也，故熄风止颤的同时着重健脾益气，杜生痰之源。马老师善重用茯苓30g黄芪30g生白术30g补气健脾，利湿化痰，另加用搜剔脉络顽痰死血的蜈蚣、全虫使内积之浊邪得清，痰瘀得化，促进新血生成及运行；健脾化痰、熄风定颤、解毒通络可使络脉久郁之痰毒、热毒、瘀毒等邪尽去，血脉通利，气血运行如常，肢体筋脉得复，临证多取得良效。马老师善于将所掌握的理论灵活应用于临床工作之中，学以致用。龙某，男，76岁，退休，原为高级工程师，于2013.04.15初诊。既往有高血压病、冠心病、脑梗塞病史。5年前渐出现左上肢颤抖，渐及下肢及右侧肢体，并出现翻身及行动困难，刷牙、进食、穿衣等日常生活均较前缓慢，院外按帕金森病给予美多巴、金刚烷胺等药物治疗，病情尚稳定，发病来皮肤瘙痒，大便干结难解，4日一行，夜尿频数量多，每晚5-6次。患者形体偏胖，面容呆板，行走躯体前倾，左手及下颌震颤明显，双上肢肌张力增高，舌体胖大，舌质暗紫，舌面水滑，苔薄黄腻，脉弦滑。马老师详细询问病史，系统体格检查后辨证为颤证（脾虚湿盛，痰瘀动风）治宜健脾祛湿，化痰熄风方选四君子汤加苍术6g薏苡仁15g珍珠母30g生牡蛎30g黄芪15g二诊：-12- 服药10剂后，患者肢体震颤、行动迟缓减轻，仍大便艰涩难下，夜尿次数多，舌脉同前，仍以健脾祛湿治其本，化痰熄风治其标，守上方，茯苓、生白术、黄芪各加量至30g仙灵脾15g金樱子15g枳实30g厚朴12g仙茅15g乌药6g三诊：服药10付后，患者自诉皮肤瘙痒明显好转，大便1-2日一行，夜尿3次/晚，患者自觉四肢活动较前灵活，舌脉渐趋正常。马老师熟读中医经典论著后指出，“脾位中央，灌溉四旁”，“脾主四肢肌肉”，脾运化之水谷精微不仅充养五脏，而且充盈血脉、濡养四肢肌肉。老年人五脏俱虚，尤以后天之本脾虚为甚，气血生化乏源，不仅导致五脏六腑及四肢筋脉失养，功能失调；而且可产生痰浊瘀血等病理产物，阻滞脉络。方选四君子汤健脾益气化痰。因患者高龄男性，肾虚失其封藏则夜尿次数增多，故加用仙灵脾、金樱子、仙茅等补肾固涩之品；研究表明牡蛎、珍珠母不但能重镇安神，而且具有降低肌张力，缓解肢体震颤的作用。对于脾虚痰阻型颤证，患者因脾虚运化无权，肢体筋脉失养故形体消瘦，水湿失运故舌体胖大，边有齿痕，苔面水滑，苔厚腻，脉象濡滑。马老师详细分析其病因病机后认为，健脾益气，化痰通络为治疗的关键环节，常善用黄芪15g生白术15g茯苓15g健运中焦以复脾胃的生理机能，若患者肢体震颤、行动迟缓、肢困乏力、气短、纳呆、舌苔胖大无明显改善者，马老师常加量至黄芪30g生白术30g茯苓30g，以健脾益气，扶正固本。因此，在治疗脾虚痰瘀动风型颤证时，要时时不忘强健脾胃，脾胃强，百病易治，脾胃败，顽症难医。故马老师常引经据典曰“治病之法，必以谷气为先”。在临床中往往可见帕金森病患者多为年老体弱之人，久病顽疾耗损正气，脾胃之气衰败，不能受纳和运化导致正虚不复，并影响下一步的诊治。故李东垣说：“人以[26]胃气为本，胃气一败，百药难施”。马老师临证施以扶正攻邪诸法，其用药均宜平和为贵，扶正不留邪，祛邪不伤正。因脾胃位居中焦，气血化生之源，五脏六腑四肢百骸皆赖其所养，故扶正祛邪必当健运脾胃。故在常规治疗用药基础上采用健脾益气、益胃生津的顾护脾胃法。以党参、黄芪大补元气、健脾养胃，炒白术健脾燥湿，白豆蔻、砂仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾，芳香化湿，与补益药合用以防壅滞中焦影响脾胃运化。阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴；脾肾阳虚者加淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。祛邪之品多药力峻猛，用之不当极易伤及正气，故马老师遣方用药之时尤为谨慎，根据患者的服药反应随时调整用药，时刻顾护脾胃以达病退而脾胃不伤之效。正如《内经》所云“谨查阴阳所在而调之，以平为期”。马老师汲取了《内经》中重视脾胃的基本理论，在临床诊疗过程中处处顾护脾胃的学术思想贯穿辨证施治的始终。马老师主张帕金森病从脾辨证论治的学术思想，曾先后在国家核心期刊《新中医》《河南中医》、《天津中医药》等杂志中明确阐述该学术观点，详细论述了脾胃与帕金森病发生、发展、治疗的关系，并简练总结出脾胃受损为发病之始，脾胃亏虚为发展之基，强健脾胃为治疗之本，调摄脾胃为预防之要的学术观点，丰富了帕金森病的知识理论体系。-13- 2帕金森病兼证论治经验随着对帕金森病的深入研究，马老师注意到帕金森病患者除了运动功能障碍之外，多合并抑郁症、焦虑证、顽固性失眠、认知障碍、嗅觉减退、流涎、夜间大量出汗、直立性低血压、顽固性便秘、不安腿综合症等非运动症状，这些非运动症状是致残的主要原因，给帕金森病患者带来了诸多困扰，严重影响临床疗效和患者生存质量。这种现象引起马老师的极大关注和重视，因早期症状缺乏特异性，发生率高、识别率低、个体差异大，马老师主张在西医常规治疗的基础上，应积极发挥祖国医学辨证论治理论体系的优势，探寻中医药治疗非运动症状的方法。早期擅长单纯运用中药治疗，改善非运动症状，延迟西药应用时间；中晚期中西医并用，减轻西药不良反应、延缓病程进展，弥补了单纯西药治疗的疗效衰减、不良反应、并发症等诸多不足。2.1帕金森病合并抑郁症在临床诊疗过程中，马老师发现帕金森病患者合并精神症状的发生率高达[27]87.5%，其中抑郁症最为常见，因其发病率高，严重影响患者的治疗效果，加剧病情而不利于疾病恢复。马老师对其病因病机进行了深层次的探究，领悟到帕金森病合并抑郁症属祖国医学“郁证”范畴，多因肢体震颤、行动迟缓、日常生活如穿衣、吃饭、入厕等自理能力逐渐丧失，严重者不能自理等生理变化难以接受；复因颤证病程长，致残率高，患者易产生情绪低落、善太息，一吸为快现象，兴趣缺乏，胸胁胀痛、易怒喜哭、恐惧、疑虑心理，久之导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调发为郁证。抑郁症是颤证的兼证，即“因病致郁”。患病后社交活动减少、生活自理能力受限等不适应，从而促发情感障碍，失去对生活、工作的信心。若失治或误治，日久可致气机运行不畅，血瘀痰湿火毒内生，心神不宁，变证丛生。早在《古今医统大全》就有相关论述:“郁为七情不舒，遂成郁结，即郁之久，变病多端”。因此，既有情志不舒等诱因，又痰湿瘀火互结、扰及心神的病机特点，在治疗上应针对病因病机辩证施治，以畅达气机，疏肝解郁为基本治则，并根据痰郁、血郁、湿瘀、食郁、火郁等程度不同而随证治之。马老师临证善用柴胡疏肝散加减化裁，全方共奏疏肝解郁，畅达气机之功，为帕金森病伴抑郁症的良方，常联用抗抑郁药艾司西酞普兰片，是一种新型抗抑郁药，可显著改善患者的躯体化症状。李某，男，54岁，主因进行性行动缓慢，肢体震颤5年慕名前来就诊。5年前渐-14- 出现行动缓慢，肢体欠灵活，日常生活中吃饭、穿衣、做家务等能力均受影响，在外院诊断为帕金森病后给予普拉克索片和金刚烷胺片治疗，病程仍呈逐渐加重趋势，2009年行直肠癌手术后症状加重明显，并出现下肢震颤，情绪不稳时震颤加重，肢体强硬，活动不利，严重影响日常工作和生活，伴情绪低落、兴趣缺乏，思维迟缓、言语减少，善太息，失眠多梦，多汗，大便燥结难下，3日一行。诊时证见：精神萎靡，神情呆钝，面部略呆板，表情缺乏，肢体僵硬、震颤，行动迟缓，舌质暗红少苔，脉弦细涩。马老师详细询问病史，系统体格检查后诊断为帕金森病合并抑郁症，以滋阴熄风，疏肝解郁为其治则，方选杞菊地黄汤合柴胡疏肝散加减化裁，配合美多巴1/4片，日4次口服，普拉克索片0.125，日三次口服，同时给予艾司西酞普兰片抗抑郁治疗，服用上方10剂后患者自感失眠多梦、多汗、情绪低落、大便秘结症状稍改善，守上方加珍珠母30g生牡蛎30g百合15g郁金15g镇静安神，疏肝解郁。嘱患者保持心情舒畅，培养日常生活的兴趣爱好，适度活动，结合药物积极治疗。再诊时患者精神状态好转，主动与家属交流，情绪低落、肢体震颤强直等症状均较前减轻，继续门诊治疗，巩固疗效。为验证柴胡舒肝散和艾司西酞普兰片联用的临床效果，马老师采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及中医证候量表进行评价，实验结果证实可明显改善患者抑郁症状，不良反应发生率低。马老师根据病症随证加减，因人制宜。对于肢体震颤明显，情绪不稳，燥扰不宁，舌体纤颤等阳性症状明显者，马老师善重用珍珠母30g、生龙骨30g、生牡蛎30g重镇潜阳熄风，现代药理研究表明，生龙骨、生牡蛎、珍珠母有较好的镇静、催眠、安神作用，可降低交感神经阈值，改善患者躯体化症状；对于情绪低落，悲伤欲哭，思维迟缓，言语减少、动作迟缓等阴性症状突出者，马老师认为久病耗伤心气，血不养心，神不守舍所致，善用甘麦大枣汤加合欢皮、郁金、百合、香附以养心安神，[28-33]疏肝解郁。在此理论基础和临床经验上，马老师先后在国家核心期刊发表相关论文10余篇，她的孜孜不倦的求学精神和勇于创新的学术精神，早在2008年“抑郁症的中医辨证治疗方案及疗效评价研究”课题中标国家“十一五”科技支撑计划项目河南分中心项目。2.2帕金森病合并顽固性失眠顽固性失眠在帕金森病人群中非常常见，是PD的常见兼证之一，马老师在临床[27]诊疗过程中发现其发生率高达为40%～90%。现代医学多采用单纯的镇静催眠药治疗，近期疗效尚可，但长远疗效难以维持，部分镇静催眠药半衰期较长，次日晨起时患者多感到倦怠乏力，头昏沉不适、精神不振、嗜睡等不适症状，影响白天的生活、学习[34]和工作，且长期服用易产生耐药性、躯体依赖性及肝、肾功能损伤等副作用。马老师指出，人是一个有机整体，最讲究阴阳的协调平衡，正所谓“阴平阳秘，精神乃治。”-15- 保证充足的睡眠就会精力充沛、思维敏捷，若睡眠时间和深度不足，不能消除疲劳、恢复体力就会表现出神情烦躁、精神萎靡、注意力不集中、记忆力减退等症状，严重影响临床治疗效果，不利于疾病的恢复。针对这一现象马老师查阅了大量有关失眠的中医文献资料，熟读王清任《医林改错》：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”，《丹溪心法·六郁》：“气血冲和万病不生”，《素问·举痛论篇》：“百病生于气也”等经典论述后指出，帕金森病合并顽固性失眠患者多因年高体衰，久病体弱，气虚血瘀，阴虚血少，扰及心神而发为本病。百病皆与气血失调有关，失眠亦不例外。早在2007年马老师在国家级期刊《中医研究》发表了“从气血论治失眠经验初探”学术论文，该文章根据患者不[35]同体质将失眠分为以下四型：气郁化火，阴血不足证者，根据“火郁发之”的原则，调畅气机、补血安神，以丹栀逍遥散加减化裁；气郁血瘀证者，化瘀安神，以化瘀为主，理气为辅，以血府逐瘀汤加减。气郁痰热证者，当理气安神，清热化痰，以黄连温胆汤为主方；气血两虚证者，偏气虚者以归脾汤加减化裁，偏血虚者以酸枣仁汤治[36]疗。马老师认为安神定志法要根据不同的病机随证用之，有清心安神、补气安神、养血安神、滋阴安神、平肝安神、化瘀安神、和中安神、化痰安神、理气安神、填髓安神等诸多方法。她善用生龙骨、生牡蛎、朱砂、琥珀粉、珍珠母等沉降类矿物质重镇安神；常用朱茯神、炒枣仁、柏子仁、百合、首乌藤、酸五味子等养心安神。同时结合针灸以舒经通络、活血行气，善用具有安神定志的神门、四神聪、内关、百会、三阴交、印堂、安眠等腧穴，针药结合治疗帕金森病引起的睡眠障碍具有显著的优势。丰富和发展了帕金森病合并顽固性失眠的治疗方法，提高了的治愈率。马老师不断进取、孜孜不倦的治学精神，在专业领域影响日盛，对待病人亲切和蔼，得到广大患者群体的一致好评。陈某，女，66岁，既往有高血压病史。患者近2年来出现双上肢震颤，情绪激动时加重，持物不稳，行走缓慢，肢体强硬，伴入睡困难，睡后易醒，睡眠时间不足4小时，白天头晕昏沉，倦怠乏力，注意力不集中，情绪低落，伴口干不欲饮水，食欲不振，大便干结难下。舌质暗红，苔少，脉弦细。马老师查看病人后辩证为颤证合并不寐（肝血亏虚证），治以滋阴养血，柔肝安神，熄风止痉。方选酸枣仁汤加当归15g生地黄15g白芍30g百合15g夜交藤10g天麻15g钩藤15g服用上方1周后，睡眠有所好转，多梦减轻，情绪较前稳定，而后服用2个月余，自觉夜间睡眠时间延长，白天精神状态充沛，生活质量明显提高。马老师结合中医理论指出，论治帕金森病合并顽固性失眠要从病因病机出发，本病主要责之肝血不足，阴不敛阳，或肝郁化火，心神不宁。因此，对于本病可以从肝论治，补养肝血，滋阴潜阳常能取得较好的临床疗效。-16- 2.3帕金森病合并痴呆在多年的临床工作中，马老师发现帕金森病患者在疾病发展过程中渐出现呆傻愚笨，幻听幻视、哭笑无常、言语错乱、人格及性格的改变等精神症状，现代医学称之为帕金森病痴呆（Parkinson’sdiseasedementia,PDD），据调查结果表明：24%～[27]31%的PD患者会发展为PDD，以每年10%的速度进展为PDD。由于智能呈持续性损害，严重影响疾病的恢复和治疗效果，已成为严重威胁人类晚年身心健康的毒瘤。由于发[39-40]病率高，致残率高，给患者及家庭带来了沉重的精神及经济负担，针对这一现状，马老师熟读经典论著，遍访中医名家，查阅了大量的医学文献资料后指出，痴呆常发生在帕金森病之后，与帕金森病有密不可分的联系，领悟诸多经典论著如《灵枢·天年》指出本病与髓海不足，年高体虚，脑窍失养，神明无主有关，《石室密录》：“痰气最盛，呆气最深”，王清任则认为痴呆与“脑髓渐空、瘀血闭窍”等诸多观点有着密切联系。马老师认为帕金森病合并痴呆多因年高体虚，肾精不足，髓海空虚，痰瘀阻窍，神机失用所致。针对其病因病机，提出痰瘀交阻，毒损脑络是帕金森病合并痴呆的重要病理基础。[41-42]痴呆是使中老年人致残的三大疾病之一。90年代以来，马老师即展开了对痴呆防治研究工作，提出了痴呆病位在脑，髓海为要；病本在肾，精亏浊毒为患的新观点。临证以“开窍”为先导，统领“补肾填髓”、“逐瘀涤痰”诸法，并提出“补肾解毒法”应贯穿治疗的始终。研制出具有益肾化瘀、祛痰解毒功效的复智胶囊。为验证复智胶囊治疗痴呆的作用机制，在马老师带领下，课题组先后完成相关实验研究工作。结果证实，复智胶囊可以改善患者智能状态，改善痴呆患者的MMSE评分，在改善神经功能缺损症状体征以及中医证候积分方面显示出独特的临床疗效，是治疗痴呆的有效验方。就在1995年“复智胶囊治疗血管性痴呆的临床与实验研究”中标河南省中医药管理局重大科技攻关项目，历经三年相继完成了药学、药效学、毒理学及临床研究工作。自1998年被郑州市化工医药管理局批准作为院内制剂生产应用以来，治疗病人上千例，有效率达90%以上。为了进一步阐明该药物的药理机制，课题组对复智胶囊的作用机理进行了药学、药效学及临床研究，结果显示该药治疗肾虚痰瘀阻络型血管性痴呆疗效确切。2002年该课题获河南省科技进步二等奖。2005年课题“复智胶囊对血管性痴呆细胞因子及胆碱能递质影响的研究”中标河南省科技攻关项目，并于2007年获河南省教育厅科技进步一等奖。本课题的完成为该药开发的中药新药奠定了基础，为中医药治疗痴呆提供了临床和实验室依据。马老师集多年临床之经验，纳各医家之精华，丰富和发展了痴呆的治疗方法，有独到的见解，并取得了良好的临床疗效。陈某，男，79岁，主因行动迟缓、右手震颤8年，记忆力减退、幻视5年慕名前来我院就诊。8年前出现渐出现行动迟缓，右手震颤，紧张时加重，持物不稳，在外院诊断为帕金森病后口服美多巴、泰舒达片。病情-17- 呈逐步进展趋势，渐出现右侧肢体震颤明显。近5年来家属发现患者记忆力减退明显，出门忘落锁，烧水忘关火，幻视、幻听，口中喃喃自语，情绪不稳，喜笑无常，日常生活尚可自理，穿衣、吃饭、入厕等简单动作可独自缓慢完成，偶有避着家人吃药现象，言语含糊不清，呈进行性加重趋势，近3日来上述症状加重，不识亲人，将电视遥控器当做电话使用等。诊时证见精神萎靡，表情呆滞，毛发焦枯，记忆力减退，定向力障碍，行走不稳，步态拖沓，失眠多梦，便干如栗，5日一行，舌质暗紫，苔黄厚腻，脉弦滑。马老师详细询问患者的病情，患者言语含糊不清，反应迟钝，对答不切题，查体不合作。结合家属提供的病史及体格检查资料后辩证为帕金森病合并痴呆（痰瘀阻窍型）以化痰降浊开窍，活血通络熄风为大法，方选涤痰汤加乌梢蛇12g僵蚕10g蜈蚣2条川芎10g服药10付后患者精神状态稍好转，思维较前清晰，反应较前灵活，步态较前稳，大便2-3日一行，舌暗紫，苔厚薄，脉弦涩。前方去胆南星、竹茹，加石菖蒲15g远志20g开窍逐瘀，桑寄生15g，炒杜仲15g补益肝肾以固本。三诊时家属代诉患者喃喃自语、情绪不稳、失眠多梦状况好转，大便正常，小便清长，夜尿频数。以四君子汤健脾益气为基础方，健脾益气巩固疗效，现患者病情基本稳定。马老师详细分析了患者的病情，认为“百病皆由痰作祟”，“久病多瘀”，“百病多虚”。患者高龄男性，五脏俱虚，以肝脾肾为主，马老师引用经典论述如“凡痰迷心窍者令人善忘，凡心有瘀血者令人善忘”来高度概括病因病机。肝肾精血同源，肝肾亏虚，则脑髓失养；脾虚失运，痰浊内生，瘀于脉络，则血行不畅，痰浊瘀血痹阻脑窍，使血脉无以充养脑髓，故神机失用。该病属本虚标实之证，目前以标实突出，据舌脉辩证属痰瘀阻窍之证，治疗以化痰降浊，化瘀开窍为主，加补益肝肾固本以标本兼治。3辨证分型和典型医案帕金森病的病因病机虽错综复杂，但马老师结合多年丰富的临床经验对本病进行了深层次的探索与研究，总结其病机不外乎虚实两端，乃本虚标实之证，尤以五脏气、血、阴、阳亏虚为本，风、火、痰、瘀为标。考虑到帕金森病老年人患者居多，五脏俱虚，肝脾肾为甚，治疗上单用滋补肝肾、健脾益气等固本之品有碍脾滞胃之弊，若单用活血逐瘀、化痰通络等祛邪之药极易耗伤正气，加剧病情。故马老师在论治帕金森病时强调，以调补五脏气血阴阳为主，补益肝脾肾三脏为先，兼活血逐瘀通络，标本兼治。因帕金森病患者多起病隐匿，逐渐进展，早期不易察觉，根据病程进展马老师将[15]PD分为稳定期、波动期、进展期三期进行辨治论治。在稳定期，病情多相对平稳，邪实之证较为突出，本虚之证尚不明显，邪正力量相对平衡，痰瘀阻络，虚实错杂为主要病机；波动期病情起伏变化明显，以脏腑功能失调、气血逆乱、内风善动、顽痰-18- 善变为特证；进展期则病情呈进行性加重，脏腑机能衰退，痰瘀浊毒胶结难化、壅滞络脉，邪实而正虚，病情多呈现明显进展。三期临床表现很难明确界定，各期的虚实错杂症候亦有所不同，故临证治疗时应结合患者体质、病程、病史及证素辨证论治。故马老师常引用张景岳名言教育我们“用医如用兵，用药如用刑”，若通晓疾病本质、药之性味归经，用之得当，则收良效。若用之不当，不仅不能祛邪，反而会伤及正气，甚者贻误病情。中医内科学教材将本病划分为风阳内动证、痰热风动证、气血亏虚证、髓海不足证、阳气虚衰证五个证型。马老师结合临床工作中所接触到的帕金森病患者，根据中医证候和证候要素的不同，将帕金森病辩证论治分为六型，现详细阐述如下：3.1肝肾阴虚，虚风内动此型患者主症头身振摇，持物欠稳，行动缓慢；兼证可见腰酸腿软，形体消瘦，目眩耳鸣，虚烦不得卧，咽干喉燥，低热，夜间盗汗，两颧潮红，舌干红少苔，脉沉细而数。治疗上多以滋肝补肾，通络熄风为治则，常选用“滋水涵木”法为代表方的六味地黄汤或杞菊地黄汤加减化裁，多加用熄风定颤丸补益肝肾，熄风定颤。马老师熟读经典，她领悟到肝为将军之官，罢极之本，肾为作强之官，先天之本。肾精肝血，同源互化，一盛俱盛，一虚俱虚。若肾阴亏虚耗伤肝阴，肝肾俱虚，阴不制阳致阳亢于上，化热生风，扰及筋脉发为PD。PD患者多年高体衰，肝肾之气先衰，肝失疏泄致气滞血瘀，中焦气化不利，痰湿内聚，加之肝风夹痰蒙蔽神窍、横窜筋脉，亦发为颤证。痰浊阻络多是在肝肾阴虚的基础上发展而来的，此型患者多为虚实错杂症候，马老师强调治疗宜攻补兼施，在“滋水涵木”的基础上，佐以茯苓、砂仁、木香、虎杖、石菖蒲、远志、藿香、佩兰、陈皮等药物健脾化痰、通络熄风。张某，男，76岁，既往有高血压病、脑梗塞病史。5年前渐出现下肢酸困乏力、左下肢震颤、行动迟缓，语声低微，院外诊断为帕金森病后给予美多巴片和普拉克索片治疗，症状缓解不明显。震颤渐波及左上肢及右侧肢体，日常家务活动不能胜任，常感耳鸣如蝉，视物昏花，二目干涩，咽干喉燥，夜寐不安，盗汗，大便干结难解，状如羊屎，5日一行，因近期症状加重故慕名前来就诊。诊时证见：精神萎靡，神情焦虑，急躁易怒，形体消瘦，每于凌晨5时有烘热汗出现象，头发稀疏花白，表情缺乏，行走时头部前倾，双上肢摆臂连带动作减小，慌张步态，声音低微，齿轮样肌强直，舌瘦小纤颤，暗红少苔，脉沉弦细。马老师详细询问病史、系统体格检查后诊断为颤证(肝肾阴虚，痰瘀阻络证)以“滋肝益肾，熄风止颤”为治则的杞菊地黄汤加减化裁，酌情加郁李仁30g火麻仁30g润肠通便，玄参12g生地15g麦冬12g增水行舟，醋龟甲10g生牡蛎30g敛阴止汗，西药美多巴125mg，3次/日，森福罗0.125mg，每天3次，结合银杏达莫针、天麻素针、美托洛尔片、缬沙坦胶囊等综合治疗。治疗半月后，患者精神状态较前好转，大便3日一行，盗汗现象稍减轻。效不更方，去郁李仁、火-19- （冲服）（冲服）麻仁，加天麻15g活血除风，酸枣仁30g，珍珠粉3g，琥珀粉2g以养心重镇安神，继服7付。1月后复诊时患者肢体震颤减轻，肢体活动较前灵活，睡眠改善，情绪稳定，生活基本自理，大便2日一行，整体状况好转，继续门诊巩固治疗。马老师审其病机后指出，患者高龄男性，年高体衰，五脏俱虚，精气渐亏，以肝脾肾亏虚为主。既往有高血压、脑梗塞病史，病久耗伤阴精气血，筋脉失养，则虚风内动发为颤证。马老师反复研读中医经典著作认为，《内经》之“诸风掉眩，皆属于肝。诸暴强直，皆属于风”充分说明了风木内动为发病的重要机制。马老师常引经据典的教导我们，“肾者，作强之官，伎巧出焉”，伎巧不出则肢体运动迟缓，动作僵硬，肢体拘急震颤，久则痿弱无力、不能胜步。年老髓海失充则灵机失用，记忆力减退。舌体瘦小、纤颤，舌红无苔，脉弦细皆为一派阴虚之候。故选用“滋水涵木法”代表方杞菊地黄汤加减，诸药合用，肝肾之阴得复,虚风得止，诸症皆除。临证中结合不同兼证随证加减，如筋脉挛急偏重，加川木瓜、伸筋草各30g以舒筋通脉活络；震颤日久可加白僵蚕、全蝎等虫类药物以加强定颤熄风之功。3.2肝阳上亢，风阳内动此型主症多为肢体粗大震颤，不能自控；兼证可见头目眩晕，两耳轰鸣，面红目赤，情志刺激则颤振尤甚，烦怒急躁，夜寐不安，咽干口苦，尿赤便干，舌体纤颤，舌红苔黄，脉弦而有力。以镇肝熄风，舒筋止颤为治则，临证常选天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减化裁。马老师指出，阳亢风动型以标实之证突出，多主张运用平肝柔筋法，使上亢之阳得以镇潜，震颤自止。考虑到肝为风木之脏，体阴而用阳，病久耗伤肝阴，而风气内动故见肢体强直、震颤，姿势步态异常、行动迟缓。马老师针对其病因病机辨证论治，常善用天麻钩藤饮以平肝潜阳，柔筋熄风。多年来马老师对帕金森病进行详细的探讨和研究后发现，中医药在改善肝阳上亢引起的头晕目赤、情绪不稳、大便秘结、夜寐不安诸证有显著优势。主张祛邪为主，兼以固本。但考虑到平肝潜阳、凉肝镇潜药物多为寒凉之品，久用易伤脾胃阳气，临证用药宜顾护胃气，中病即止。李某，女，80岁，2014年3月02日初诊。既往有冠心病病史。近6年来渐出现运动迟缓，肢体强直，起步困难，下肢酸困乏力，上肢粗大震颤，曾在院外按“帕金森病”给予美多巴片口服但效果欠佳。近半年来出现入厕、穿衣、洗头、进食、写字等日常活动明显受限，走路不稳，需人搀扶，生活能力基本不能自理。诊时证见患者精神萎靡，消瘦，身倦乏力，毛发、眉毛稀疏焦枯，面部表情呆板，面红目赤，双上肢粗大震颤，行动缓慢，头部前倾，步态拖沓，慌张步态。舌红苔黄，舌体纤颤，脉弦滑数。近来情绪不稳，烦躁易怒，夜寐不安，咽干口苦，多汗，腹胀便秘，便干如栗，艰涩难下，3日一行，小便频数。马老师仔细询问病史及系统查体后诊断为颤证（风阳内动证），以“平肝舒筋，熄风定颤”为治则，选天麻钩藤饮为主方，加地龙10g-20- 生龙骨30g生牡蛎30g珍珠母30g炒枳实12g厚朴15g炙甘草3g结合服用西药美多巴、普拉克索片。服上方15付后情绪稳定，睡眠改善，大便燥结较前改善。原方去地龙、厚朴，加炒白芍15g当归15g酸枣仁15g五味子15g醋龟甲30g加强养血柔肝，敛阴止颤之功。继服15付后肢体震颤、行动迟缓、多汗症状减轻，舌脉渐趋正常。守上方继服1月，余症皆有改善。马老师熟读胡光慈《中医内科杂病证治新义》一书后指出，本方剂为平肝潜阳熄风之经典方剂，正如胡光慈在书中所言：“本方为平肝降逆之剂，以天麻、钩藤、生决明平肝降逆熄风为主，辅以山栀子、黄芩清降泻火，川牛膝、茺蔚子活血化瘀，桑寄生、炒杜仲滋肝益肾，滋肾以平肝之逆；并辅以首乌藤、朱茯神以安神镇静，缓其失眠”，共奏平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功。本证患者耄耋之年，脏腑功能低下，尤以肝脾肾功能亏虚不足为甚，因正虚邪盛，故病程缠绵难愈。对于风阳内动证患者，马老师根据“急则治其标”的原则主张从肝论治，因肝为将军之官，喜条达恶抑郁，临证根据不同病机分别采取疏肝、清肝、平肝、镇肝、养肝、柔肝等诸法灵活应用。因患者合并焦虑、失眠多梦、夜间盗汗、顽固性便秘等非运动症状，马老师结合中医基础理论后指出，汗为心之液，汗出过多，日久耗伤心阴致虚热扰及神明，故加用生龙骨、生牡蛎、珍珠母、酸枣仁、五味子以酸甘化阴，敛阴止汗，重镇安神。患者腹胀便秘、大便干燥如栗，燥结难下，考虑帕金森病为锥体外系疾病，不仅颜面躯干四肢的骨骼肌受累，胃肠道平滑肌亦累及，从而致传导失司。马老师常善用炒枳实30g、厚朴30g增强胃肠蠕动动力，该药对本为理气除胀之药，据现代药理学研究证明，炒枳实可增强胃肠道平滑肌的收缩节律，缓解乙酰胆碱所致的胃肠道平滑肌痉挛，厚朴碱有显著的中枢性肌肉松弛作用。纵观全方，标本兼治但以治标为主，使肝阳潜降，内风自止。3.3肾精不足，髓海空虚此型主症多见肢体颤振，脚弱腿软，持物颤巍，动作迟缓；兼证可见头眩耳鸣，遇事善忘，甚则呆傻、愚笨，重者生活不能自理，大便干结，小便频数量多，舌暗红，苔薄黄腻，或光红无苔，脉细数。以益肾填精，补髓熄风为治则，方选地黄饮子加减。审其主症及兼证，马老师提出肾精不足，髓海空虚证多属于PD中晚期，肾精亏虚、气血不足等本虚之象突出，且阴损及阳，出现阴阳两虚之征。针对其病机特点，临床治疗应以补肾健脾，温煦筋脉，兼化痰熄风，活血通络。多选用附子、肉桂、干姜、补肾温阳，助阳化气；若腰膝酸软、耳鸣如蝉等肾精亏虚为甚者，可加用阿胶、鹿茸霜、紫河车、龟板胶等血肉有情之品补益精血，补肾填髓。马老师考虑到滋补类药物易导致脾胃失运而出现嗳气、纳呆、腹胀等不适，多加用木香、陈皮、砂仁、香附以理气醒脾以和胃。-21- 王某，男，72岁，主因肢体震颤5年于2013年5月18日初诊。询问病史，患者5年前即出现左下肢震颤、动作笨拙，行动迟缓，渐波及四肢，转身起步困难，穿衣解扣时间延长。2年前渐出现反应迟钝、幻视、幻听现象，肢体功能活动障碍等症状仍呈加重趋势，双下肢僵硬无力，起身行步均需家人帮助，生活不能自理。发病来失眠多梦，大便艰涩难下，6日一行，小便清长量多，每晚多达十数次。诊时证见神情恍惚，毛发焦枯，面色晦暗，不识亲疏，问之不语，表情呆板，形体消瘦，肢体不自主震颤，肌张力增高，齿轮样肌强直，舌体瘦小、纤颤，舌红绛无苔，脉细数。马老师详细询问患者及家属病情后指出，该患者诊断为颤证（肾精不足，痰瘀阻络证），以“补肾填髓，祛邪熄风”为治则，方选地黄饮子加地龙10g蜈蚣2条川芎10g结合服用西药美多巴、普拉克索片、醒脑静注射液、多奈哌齐片。服用1月后家属代诉患者幻听、幻视现象较前减轻，大便3日一行，小便仍频数量多。复诊时查体：患者可自行缓慢行走，慌张步态，能基本回答简单问题，但反应迟钝，100以内的加减法可计算两步，舌渐有苔，脉弦滑。守上方去巴戟天、肉苁蓉，加生白术15g、珍珠母、生牡蛎各30g，安宫牛黄丸每天1/3丸。1月后复诊，患者精神状态好转，可与家属简单的日常交流，双下肢乏力较前缓解，思维基本合理，舌红有苔，苔薄白腻，脉弦滑，中药加金钱白花蛇1条，继续巩固治疗月余，逐渐停用多奈哌齐片，现病情稳定。马老师反复研读《内经》“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”之论述，领悟到本案患者古稀之年，五脏俱虚，肾虚髓亏。且久病致痰、火、瘀等毒邪内生，痹阻脑窍，神机失用，故而出现幻听、幻视及不识亲疏现象。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”伎巧不出则肢体运动欠灵活，行动迟缓，动作僵硬。肾精匮乏，精血资生乏源，筋骨失养则肢体拘急震颤，久则痿弱无力、不能胜步。髓海不足，脑失滋养则灵机失用，记忆力减退。舌体瘦小、纤颤，舌红绛无苔，脉细数为精血不足之候。选用地黄饮子取其阴阳双补，化痰开窍，标本兼治，使下元得养，肝肾精血得复,虚风自止，诸症皆除。并配合服用安宫牛黄丸、醒脑静注射液以清热解毒、醒脑开窍。本方集扶正、祛邪于一体，故可药到病除，旗开得胜。3.4痰热动风，筋脉失约此型主症多见肢体粗大震颤，重则不能持物；兼证可见头昏沉如带帽状，身困乏力，双下肢犹如灌铅状，头晕目眩，胸闷纳呆，脘痞呕恶，口苦口黏，舌胖大有齿痕，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。以清化热痰，健脾熄风为治则，马老师常善用黄连温胆汤或半夏白术天麻汤为主方加减。马老师指出，因现代人们饮食结构及生活习惯的改变，过食辛辣肥甘、暴饮暴食、过度安逸等均可伤及脾胃，故“脾虚湿盛以生痰，痰生热，热化风”，痰浊瘀积脉络则停留为瘀，久积化火成毒。复因PD患者年老体虚，-22- 脏腑功能低下，毒邪留而不去，瘀积肢体脉络，筋脉失养发为颤证。临床工作中本型患者虽形体消瘦，但舌体胖大，苔厚腻水滑，脉象濡滑等一派湿困脾胃之象。马老师指出这种现象与嗜食肥甘厚味、安逸少动有关，正如《素问·痹论》曰：“饮食自倍，脾胃乃伤”，过度安逸致脾胃升降失职，酿成痰浊，进而瘀血内停，痰瘀化热动风，风阳蒙窍窜络引发震颤。痰浊既是脏腑功能失调所致的病理产物，亦是病情逐步进展的重要因素，致使疾病顽固难愈，终成顽疾。陈某，男，60岁，主因肢体震颤、行动迟缓2年前来就诊。既往有腔隙性脑梗塞、高脂血症病史。追问病史，患者平素嗜食肥甘厚味之品，静而少动，缺乏体育锻炼。近2年来渐出现左下肢震颤，行动迟缓，转身起坐缓慢，院外按帕金森病给予美多巴、安坦片等药物治疗后仍逐渐加重，并波及左上肢及对侧肢体。自感头重如裹，身困乏力，怠惰思卧，汗出较多，咽干口苦，面部烘热，便干如栗，3日一行。诊时证见：精神萎靡，神情倦怠，体型超重，面容表情略呆板，颜面潮红，皮肤潮湿多汗，口唇暗紫，口气臭秽，舌体胖大有齿痕，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。马老师仔细查看患者后辩证为颤证（痰热动风证）治以清热化痰，健脾除风，方选黄连温胆汤加生白术15g炒枳实20g炒僵蚕15g蜈蚣2条生牡蛎30g服用上方7剂后患者自感全身酸沉不适感减轻，口苦心烦、大便干结改善，仍出汗较多，多梦。原方去僵蚕、半夏，加用生龙骨30g、黄芪15g天麻30g以益气养阴，收敛止汗，活血除风。继服15付后患者精神状态好转，头昏沉不适、肢体震颤减轻，自觉较前有力，余证均有缓解，舌脉渐趋正常。而后马老师将其改方为半夏白术天麻汤，重用茯苓30g以加强健脾化痰之功，另加川芎15g、石菖蒲20g、远志12g活血通络，化痰开窍。守其方门诊服药半年余，病情稳定。马老师指出，患者老年男性，体型超重，发病多因平素饮食不节，安逸少动，损伤脾胃，水湿不化而痰湿内生，郁久化热生风所致。马老师结合中医经典论述“百病多由痰作祟”，《杂病源流犀烛·痰饮源流》：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”后指出，患者病史2年，处于疾病初期阶段，正盛邪实，以祛邪扶正并举。因“脾为生痰之源，祛痰不睬脾，非其治也”，故祛邪的同时兼顾健脾益气，以免伤及正气，原方调整为半夏白术天麻汤标本兼治，重用茯苓30g加强健脾渗湿、利水通络之功。痰湿阻滞气血运行导致留而为瘀，故加“血中之气药”的川芎以活血化瘀，行气止痛。此型患者应慎用滋阴、仁类等润肠通便之品，以防滋腻碍脾，助长痰湿之邪。3.5气血亏虚，虚风内动此型主症多见肢体颤振日久，幅度细小，筋脉拘挛，项背强直，行动滞缓，起步、转身困难，步态不稳；兼证可见面色无华，神情淡漠，怠惰思卧，动则气短，体虚自-23- 汗，气怯声低，心悸健忘，纳呆腹胀，舌体瘦小，舌质淡白，苔薄白或白腻，脉细弱无力。多以益气养血，濡养筋脉为其治则，善用归脾汤或八珍汤加减化裁。马老师认为此型患者多处于PD的进展期，病症虚实夹杂，以正虚为主，标实之象仍存，以健脾养心、益气养血为先，佐以育阴熄风。临证马老师多结合兼证随证治之。因补益类药物多有黏腻碍胃，出现腹胀痞满、纳呆不欲食、舌苔腻等现象，故可加入醒脾理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。杜某，男，80岁，9年来渐出现肢体强直，动作缓慢，病情呈进行性加重，现穿衣、进餐、入厕等日常生活较前均明显缓慢，行走拖沓，时有摔跤，生活不能完全自理。曾在当地医院按帕金森病给予美多巴3/4片日三次口服，病情尚稳定。1周前因情绪不稳致上述症状加重故来诊。诊时证见：精神萎靡，体型偏瘦，贫血貌，表情淡漠，反应迟钝，眼睑、甲床苍白，肢体动作迟缓，双下肢中度指凹性水肿，嗅觉减退，头部昏沉，语声低微，言语含糊，心悸善忘，纳谷不香，脘腹痞满，食欲减退，睡眠差，大便略稀，色黑，小便频数。舌质暗，舌体胖大，苔淡白，脉细弱无力。马老师详细询问病情、系统体格检查后诊断为颤证（气血亏虚，痰瘀阻络证）治以健脾益气，养血柔筋，方选八珍汤加陈皮15g砂仁10g炙黄芪15g酸枣仁30g全虫10g僵蚕10g炙甘草3g西药给予参麦注射液、丹红注射液、人血白蛋白针等治疗。以上方为基础方治疗半月余，患者肢体僵硬稍改善，精神状态好转。但患者仍感倦怠乏力，动则加重，心悸气短，守上方祛陈皮，茯苓加量至30g，加用天麻20g，葛根15g加强益气活血除风之功。继服1月后患者面色较前红润，眼睑甲床苍白改善，肢体行动迟缓减轻，与家人交流较前流利，能够缓慢独立吃饭、系扣子、穿衣、行走，日常生活基本自理，继续门诊巩固治疗。马老师详细分析病情后指出，患者高龄男性，耄耋之年，五脏俱虚，后天之本失于运化，痰浊内生，阻滞气机，血行不畅；痰瘀互结，阻于脑窍，横窜筋脉发为颤证。此证为本虚标实之证，本虚为心脾气血亏虚，标实为痰瘀上蒙清窍，脑神、筋脉失养导致精神萎靡、反应迟钝、健忘等症。马老师反复研读王清任《医林改错》“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”之论述，根据《内经》“气为血之帅”的理论，领悟到健脾益气活血法在本证中的重要性。本病治疗的关键在健脾养心，益气化瘀。八珍汤具有补益气血、健脾养心之效。脾气健运则气血充足，气旺则血行通畅，既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而无耗血之弊，行气又无伤阴之虑，共奏健脾养心，益气化瘀之效。3.6瘀血内停，血中生风本型主症多见患者头部或肢体颤振，筋脉拘急，慌张步态，小步前趋；兼证可见面容呆滞，面色暗淡不容，晦暗无华，毛发焦枯，智能减退，唇甲紫暗，肌肤甲错，-24- 头晕心悸，舌质暗紫，苔白腻或黄腻，脉沉细涩。以逐瘀通络，活血止颤为治则，善用血府逐瘀汤为主方加减。马老师在中医理论的指导下提出，久病顽痰死血留而不去，瘀滞络脉，伤筋络骨，机关屈伸不利故拘挛，发为颤证，主张“治风先治血，血行风自灭”的临床治疗理念，加用水蛭、地龙、全蝎等搜风剔络之品，且有逐瘀之功；肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显者，加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止痛。若震颤日久，肢体筋脉拘挛、屈伸不利，上肢重者加桂枝、桑枝温经通络，下肢重者加川牛膝、木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。同时结合中医针灸疗法，常取四神聪、本神、肾俞、太溪等腧穴补肾充脑，填精益髓；百会、风池、合谷、太冲以潜阳熄风；足三里、三阴交、丰隆、阴陵泉以健脾益胃，化痰降浊；曲池、外关、血海、地机、阳陵泉活血通络，濡养筋脉。但在长期的的临床观察中，马老师发现大部分帕金森病患者除了肝肾阴虚症状之外，多有面色晦暗、肌肤甲错、毛发焦枯、舌质暗紫，脉涩等瘀血阻络之象。她反复研读了《灵枢·邪客》：“邪气恶血，固不得主留，主留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛矣”经典论述，领悟到瘀血阻络是导致PD的重要病理产物，故在此理论基础上提出了血瘀生风的学术观点，并指出瘀血既是一种病理产物，也是引起加重病情的重要因素，并贯穿于疾病始末。马老师在查阅大量文献资料的基础上，提出PD患者多因年高久病体虚，久病则顽痰死血留而不去，瘀滞络脉，伤筋络骨，筋脉失濡而手足颤动，与风、恶血等邪气内留有关，临证遣方用药时根据“气为血之帅，血为气之母”之古训，不拘泥熄风重活血，取其“治风先治血，血行风自灭”之理，善用柴胡、郁金、枳实、厚朴、川牛膝、炒当归、桃仁、红花、地龙等理气活血之品。刘某，男，47岁，既往体健。2年前渐出现右上肢震颤，并波及右侧肢体。曾在当地医院按帕金森病给予美多巴片1/4片，4次/日口服。而后渐感行动缓慢，吃饭、穿衣、翻身、转侧困难，自觉肢体僵硬，伴失眠多梦，焦虑不安。诊时证见：神情焦虑，面色晦暗，暗淡不荣，唇甲紫暗，肌肤甲错，毛发稀疏，口淡不渴，舌质暗紫，舌边有瘀点瘀斑，苔白腻，脉细涩。马老师详细查看患者后诊断为颤证（瘀血内阻，风气内动证）以“活血化瘀，通络熄风”为治则，选血府逐瘀汤加鸡血藤30g川木瓜30g天麻15g珍珠母30g服用上方10剂后患者面色晦暗不容、舌质紫暗稍改善，仍感肢体僵硬，行动迟缓，情绪不稳，急躁易怒，多梦，头晕耳鸣，头重脚轻。守上方祛柴胡、木瓜，天麻加量至30g，另加地龙10g僵蚕10g水蛭10g钩藤20g以加强逐瘀通络，搜剔血中之风。继服半月后患者精神状态较前改善，肢体震颤稍减轻，行动较前灵活，面色润泽，睡眠改善，情绪稳定。马老师结合中医学理论后指出，气属阳乃血之帅，血属阴乃气之母，血为有形之质，属阴善守，气为无形之物，属阳善动，若血液瘀滞则气行不畅，气血逆乱则生风致颤。马老师详细分析病情后指出，该患者病程2年余，脏腑功能失调，痰浊瘀血内生，久而形成顽痰死血，瘀滞脉络，筋脉失养故屈伸不利而挛急，肢体震颤、僵硬拘-25- 急。熟读王清任所著《医林改错》一书后马老师指出，全方配伍，有活血行气、祛瘀养血、升降兼施之功。马老师认为地龙、僵蚕、水蛭等虫类药飞者升，走者降，乃“血肉有情、虫蚁飞走之品”，善搜剔顽痰死血，荡涤络脉瘀滞，具有显著的生命活性。根据“久病入络”的病机特点，倡导采用虫类药物论治，每获良效。因活血化瘀通络之品性多温燥，有耗阴动血之弊，且帕金森病患者多为素体肝肾阴亏的老年人，药用时应依据病情适时调整，长期使用，应注意中病即止，不可长期滥用，以免耗伤机体正气。-26- 参考文献[1]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:245.[2]ZhangZX,RomanGC,HongZ,eta.lParkinson'sdiseaseinChina:prevalenceinBeijing,Xian,andShanghai[J].Lancet,2005,365(9459):595-597.[3]王永炎,蒋达树,侯力娜,等.中医药治疗震颤麻痹综合征35例疗效观察[J].中医杂志,1986,(8):22.[4]常学辉,宁亚红.帕金森病“肾脑相关”理论浅析[J].中医学报,2015,(02),pp,230-231.[5]新版《中国帕金森病治疗指南》发布[J].山东中医药大学学报,2014,(05),pp.471.[6]王红玲.张锡纯运用虫类药物的学术思想探讨[J].河南中医学院学,2009,(01),pp.95-96.[7]甄德江.虫类药的应用和研究的回顾与展望[J].中华实用中西医杂志2004,17(10):1557.[8]张可可,马云枝.熄风定颤丸治疗帕金森病64例[J]中国民间疗法.2015年23卷02期47-48页.[9]马云枝,史继鑫,李梅.中医药治疗帕金森病研究进展[J].中医学.2011,(01),pp.104-107.[10]张可可,马云枝.中西医结合治疗帕金森病28例[J].中医研究.2010.(08),pp,33-34.[11]马云枝,沈晓明,贾奎.帕金森病的中西医研究进展[J].世界中西医结合杂志.2006.(03),pp,185-188.[12]马云枝,菅艳萍.中西医结合治疗帕金森病30例[J].河南中医,2008,(07),pp,73-74.[13]马云枝,李社芳,沈晓明,贾奎.中西医结合治疗帕金森病30例疗效观察[J].新中医,2005,(10),pp,55-56.[14]马龙,张杰.马云枝教授治疗帕金森病经验总结[J].中国当代医药,2011,(24),pp,128.[15]沈晓明.马云枝治疗帕金森病经验[J].中医杂志,2004,(01),pp,14-15.[16]马云枝.中西医结合治疗帕金森病30例疗效观察[J].新中医,2005,37(10):45.[17]程传浩,马云枝,马龙,等.熄风定颤丸对帕金森病患者美多巴用量影响的研究[J].山西中医,2007,23(1):35-36.[18]徐明超,马云枝.熄风定颤丸对PD大鼠多巴胺能神经元通路氧化应激损伤的影响[J].河南中医学院.中西医结合临床(硕士)2013年.[19]白清林,封臻.熄风定颤丸对帕金森病患者生存质量的影响[J].中医研究,2009,(06),pp,30-31.[20]王俊锋,马云枝.熄风定颤丸联用美多巴对氧化应激反应的影响及增效减毒机理研究[J]河南中医学院,河南中医学院.中西医结合临床(硕士)2007年.[21]白清林,程传浩,马龙.马云枝教授从脾辨治帕金森病经验[J],中医研究,2008,(07),pp,48-50.[22]马云枝,武继涛.帕金森病从脾论治[J].新中医,2004年36卷01期3-4页.-27- 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致谢时光冉冉，岁月如梭，转眼间已过三秋。至此硕士研究生学习即将结束之际，由衷感谢马老师马云枝教授三年来对我悉心的教育和培养，在工作、学习、生活方面所给予的关怀和帮助。马老师渊博的理论知识，严谨的教学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，严以律己、宽以待人的崇高风范，朴实无华、平易近人的人格魅力对我的成长影响深远，也是我终生学习的楷模。值此毕业之际，向马老师致以深深的敬意!衷心感谢河南中医学院第一附属医院脑病二区李虹老师、刘平老师、李社芳老师、沈晓明老师、庄志江老师、菅艳萍老师、朱世瑞老师以及病区全体医护人员在三年来学习、临床实习及论文撰写过程中给予的的热心帮助和大力支持，令我深受感动。衷心感谢我的同门肖利、王珍，三年来一起共同学习、生活度过的美好时光，结下的真挚友谊将永远铭记心中!衷心感谢我的师兄、师姐、师弟、师妹们给予的大力支持和热心帮助！你们让我的研究生生活更加丰富多彩。衷心感谢三年来陪伴在我身边的521室友，李欢欢、黄雷华、李露露，感谢她们在学习和生活上给予的帮助、支持和鼓励。衷心感谢我的父母家人给予我无私的关怀和支持，你们的支持和鼓励是我坚持不懈努力前进的动力，我将继续努力来报答您们的养育之恩。衷心感谢各位专家教授在百忙之中抽出时间参加本次毕业答辩会，您们的指导和建议，是我不断进步的动力，我将认真学习，不断努力！-29- 附录附录一：文献综述帕金森病中医药研究进展姓名：许玉珉导师：马云枝帕金森病（Parkinson'sdisease，PD）是常见于中老年人的一种运动障碍性疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常和自主神经功能紊乱为主要临床表现，黒质多巴胺能神经元变形缺失和路易小体形成为主要病理特点。祖国医学将其归[1]属“颤证”、“振掉”、“颤振”的范畴。据相关研究证实:我国目前PD患者已超[2][3]过200万，65岁以上的中老年人PD患病率为1.7%，接近最新国际水平。PD的发[4、5]病与年龄老化、环境因素和遗传变异等诸多因素有关。随着我国步入老龄化社会，PD发病率呈逐年增高趋势，给社会和家庭带来沉重的经济负担和精神负担，越来越引起人们对本病的极大关注和重视。现将近年来中医学对PD的研究综述如下。一、病因病机帕金森病归属祖国医学颤证范畴。《黄帝内经》中虽无颤证之名，但有相关类似论述。如《素问·至真要大论篇》曰:“诸暴强直，皆属于风”、“诸风掉眩，皆属于肝”，所谓的“掉”即震颤、动摇之意，故将此症状群归属于动风之象，与肝密切相关，由此为后世论治本病奠定了坚实的理论根基。王肯堂在《证治准绳·杂病》进一步提出，“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”，认为本病多发于中老年人，与肾亏血虚相关。明代孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》中首次将PD归类命名为“颤振证”，并指出上实下虚为基本病机。清代·张璐《张氏医通•颤振》认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并记载相应的治疗方剂十余首，使人们对本病辨证论治、理法方药的认识日趋成熟及完善。1991年第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会将颤证统一命名为“老年颤证”。从现代参考文献中分析归纳，古代医家对本病的病因病机论述较多，但尚未形成系统完整的理论体系。随着对颤证的逐步深入，现代医家[6]对颤证的病因病机有了更进一步的完善与发挥。王永炎院士提出，PD病机总属本虚标[7]实之证，本虚为肝肾精血亏虚，内风、痰瘀互结为其标。颜德馨教授亦提出，PD多因[9]瘀血作祟，并首创“血瘀生风”的学术观点。陈德润教授认为，肝肾阴虚血亏、虚风[9]内动致颤为本病主要病机。马云枝教授认为PD以肝脾肾亏虚为本，年高体衰、劳逸虚损为致病的共同特征，饮食不节、情志内伤、劳逸失度为发病主因，终致阴阳失衡，[10]风气内动。崔玲教授认为气血不足为发病之根，肾虚髓空为发病之本，风气内动为[11]发病之标，痰瘀阻络为病情进展的重要环节。武继涛认为脾气亏虚，痰瘀阻络为颤[12][13]证的核心病机。安丽芝等提出痰火内盛为其发病机制。杨明会等提出肾虚血瘀是[14]发病之本，多因虚致瘀。鲍晓东认为，风寒之邪入络贯穿于帕金森病的全过程。张-30- [15]建斌等提出了“阳虚生风”的学术观点，并进一步阐述了其病理机制：阳气亏虚→［16］津液不足→经筋失其温养而发生异常运动→风气内动。王志英等总结周仲瑛教授经验提出，肝风内动多在肝肾阴虚的基础上导致痰瘀内生，壅滞络脉而风气暗动。王刚［17］等从虚、瘀、毒论探讨PD病机，提出本病为本虚标实，虚实错杂之证。本虚为肝肾精血亏虚，标实为风痰湿瘀互结，病情迁延日久则毒邪损及脑络，瘀阻脑窍，最终发为颤证。二、辨证分型的研究辨证论治是中医治疗的特色，纵观近10余年的文献及临床研究，PD的治疗仍然以辩证论治为主导。众多学者对帕金森病的辩证分型不尽相同，王坤山等根据颤证的临床表现分为4型，分别是气虚血瘀型、风痰阻络型、脾瘀型、痰热风动型四型。王文武[18]等通过对1989-2006年发表的文献共49篇进行频数统计，发现出现频率最多的为肝肾阴虚证(18.95%)、气血亏虚证(17.89%)、痰热动风证(8.95%)、气滞血瘀证(6.84%)、肝风内动证(5.79%)、风痰阻络证(5.26%)。1991年11月第三届中华全国中医学会老年脑病学术研讨会通过的《中医老年颤证诊断和疗效评定标准试行草案》,将PD分为痰热[19]动风证、血瘀生风证、气血两虚证、肝肾不足证、阴阳两虚证五型，为中医临床辨证治疗颤证的客观性奠定了坚实的基础。三．中医药治疗1.中医辨证治疗PD目前仍属于世界疑难疾病，乃本虚标实之疾，肝肾阴虚，精血亏虚，脑窍失养，阴阳失交为其本，风、火、痰、瘀等诸邪为其标。但无论本虚或标实或因虚致实，日久均可导致脏腑功能失调，出现病端。故临床上辩证分析病机的虚实变化是为治疗本病的立足点，并始终权衡标本轻重。目前祖国医学多从下述四型进行分证治之。1.1肝肾阴虚型患者多素体阴亏，肝肾精血同源，日久阴血暗耗，髓减脑消,上不能濡养官窍，外不能灌溉四末，筋脉失约而肢体颤振。治以滋肝补肾,育阴熄风为法。[23]袁灿兴等临证使用补益肝肾、通络解毒法（熟地、枸杞、天麻、钩藤、桑寄生、丹参、莪术、全虫、蜈蚣、炒僵蚕等)，治疗帕金森病30例3个月，治疗后其改良的Webster[21]评分和Hoehn-Yahr分级均有显著好转。马云枝教授提出从“肝肾论治”的思路，强调“滋补肝肾、熄风定颤”为该病的治疗大法。根据“治风先治血，血行风自灭”的学术思想，指出补肝益肾的同时，酌情加川芎、炒桃仁、红花、厚朴、炒枳实等行气化瘀之药以助血行。且用药宜分3期辨治，病情稳定时，痰瘀虽在，但血脉仍未贯通，只因先后天俱虚难以荡涤瘀浊，治疗宜从脾肾入手。病情波动时，以风气内动、顽痰[22]善变为主要病机特点，治宜镇肝熄风，涤痰活络。沈晓明总结马云枝教授经验后提出，从脾论治熄内风，不泥熄风重活血，分期辨证方药宜，兼施西药防病进。白清林[23]应用熄风定颤丸联合美多巴片治疗肝肾亏虚型PD患者30例，其实验结果表明，补肝益肾、熄风定颤功能的熄风定颤丸可以显著改善PD患者临床症状，降低Webster评-29- 分，总有效率为76.67％，治疗后随着疗程延长，Webster总评分较治疗前降低更为显[24]著。陈建宗等应用补益肝肾中药(山萸肉、大云、枸杞、制首乌等)治疗联合美多巴3年以上，疗效明显衰减的PD患者治疗有效率高达75.0%。赵虹运用补肾养肝方药（熟地、山萸肉、大云、炒当归、天冬、炒白芍等）配合美多巴治疗肝肾阴虚型PD患者121例，治疗组可减慢UPDRS评分上升速度，改善运动及非运动症状，并减少美多[25]巴的日剂量。刘宁平采用中医药针对性治疗帕金森病患者100例，研究组均明显降[26]低Webster和UPDRS评分大于对照组，研究组有效率达74%。张卫国应用养阴熄风通络汤联合美多巴(熟地黄、杜仲、牛膝、白芍、钩藤、天麻、川芎、丹参、地龙粉、全蝎、甘草)治疗肝肾阴虚型帕金森病46例，对照组服用美多巴片治疗，治疗12周后[27]治疗组的总有效率为78.3%，对照组为56.5%。卢要强总结梁建芬教授经验，临证应用经验方（生地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、天麻、泽泻、怀牛膝、僵蚕、鳖甲、钩藤、蝉蜕、全蝎）论治颤证，共奏滋补肝肾、熄风止颤之效，疗效显著。1.2气血两虚型患者年高体衰，脾胃虚弱，气血化生乏源，日久血虚生风而致肢体[28]拘挛颤振，治以健脾益气，养血除风。刘泰用八珍汤加味治疗本病总有效率87.5%。[29]马启明等应用人参养荣汤合天麻钩藤汤加减化裁(人参、黄芪、熟地、炒当归、炒[30]白芍、天麻、钩藤、全虫等)论治PD,疗效显著。张颖等临证采用中药定振汤(熟地、生地、炒当归、川芎、炒白芍、天麻、秦艽、威灵仙、全虫等)联合美多巴治疗PD，结果显示治疗组PD患者在精神、行为、情绪积分，以及日常活动积分、运动症状[31]积分等指标均优于对照组。蔡跃波应用龟龙灵健汤(龟板、煅龙齿、千年健、威灵仙、郁金、川木瓜、炒僵蚕、蜈蚣、炙黄芪等)加美多巴、氟西汀治疗PD患者合并抑郁症31例，实验结果提示治疗组和对照组在HAMD、UPDRS评分对比上提示本方是治疗PD[32]合并抑郁症的有效方剂。杨丽静等采用中药抗颤宁（天麻、炙黄芪、炒白芍、醋龟板、炙甘草、厚朴、云苓、川芎、鸡血藤、炒当归）联合美多巴治疗PD患者30例，研究结果提示中药抗颤宁可显著改善PD患者的运动症状，同时对于失眠、顽固性便秘、多汗、体位性低血压、焦虑等非运动症状均有显著疗效。1.3气滞血瘀型多因五志过极，或忧思恼怒太过，脏腑气机升降出入失调导致气滞[33]血瘀，瘀血阻滞经脉而发为颤证。治疗以理气活血,熄风通络为法。隆呈祥采用生川军、烫水蛭、虻虫、羚羊角粉论治此类型颤证患者30例,显效率23.3%,总有效率80.0%。朱明龙用龟板、生龙骨、川芎、红花、炒白芍、川木瓜、天麻、川牛膝、[34]制首乌、五味子、生地、熟地论治PD患者38例，可以明显改善症状。杨明会等应用补肾活血饮（山萸肉、石菖蒲、制首乌、炒当归、烫蜈蚣等药）治疗PD大鼠40例，结果显示：补肾活血饮治疗组大鼠损毁侧纹状体DAT放射性浓聚较对照组大鼠明显增加，其纹状体/小脑比值较对照组明显增多(2.14±0.29比1.89±0.34)，差异具有统计学意义(P<0.01)，在治疗PD及预防西药副作用方面均取得了较好的疗效。1.4痰热动风型情志内伤、郁怒伤肝，肝火偏亢，肝木乘伐脾土,脾不能运化水湿-32- [35]而浊毒内生，郁久化热生风致颤发为PD。治疗以清热化痰,凉肝熄风为法。王毅等总结周韶华经验,用涤痰汤加减(法半夏、橘红、炒枳实、胆南星、石菖蒲、远志、[36]炒黄芩、姜竹茹、炒僵蚕、全虫等)论治痰热动风型PD，临床疗效显著。王汝铎应用清心化痰汤(莲子心、炒黄连、炙远志、胆南星、石菖蒲、姜竹茹等)治疗PD患者30例，实验结果提示治疗组总有效率93.3%，明显高于对照组(P<0.05)，治疗组的症状改善状况明显优于对照组(P<0.05)。[37]2、专法专方：刘勇用止颤定震汤(生地、麦冬、炒白芍、牡丹皮、天麻、磁石、[38]全虫、烫蜈蚣等)治疗PD患者24例，总有效率76.1%。鲍晓东自拟平帕汤(雷公藤、五[39]加皮、银杏叶、半边莲、绞股蓝等)治疗PD患者86例，有效率88.33%。汪美霞等采用滋肝益肾、潜阳熄风法，自拟抗震止痉颗粒（制首乌、天麻、炒白芍、生地、五味子[40]等药）论治肝肾亏虚、风气内动型PD，疗效显著。罗海龙临证运用止颤平郁汤（炙黄芪、丹参、炒当归、炒白芍、生地、熟地、防风、全虫、辽细辛等）配合美多巴治[41]疗PD患者33例，研究结果提示治疗组有效率为87.9%，对照组为63.6%。郑园园提出脾阴虚是PD的基本病机，养脾益阴法应贯穿本病的始末。实验中从养脾阴止颤方的神[42]经保护为切入点，在PD早期阶段已取得较好的临床效果。童琦燕总结王安康教授经验后自拟基础方药（制首乌、女贞子、墨旱莲、桑椹、盐炒杜仲、菟丝子、白蒺藜、炒僵蚕、蝉衣、豨莶草、丹参、山萸肉、忍冬藤），并结合证型的不同随证加减，如肝肾阴虚,阴虚风动，加龟板、鳖甲、枸杞；阴虚血少，虚风内动，加生地、熟地、赤芍、白芍；肝风痰浊，上蒙清窍，加石菖蒲、远志、益智仁。风窜络脉,筋脉失养，[54]加防风、秦艽、赤芍，每获良效。刘方总结周文泉教授经验，周师认为肝肾不足是发病之本，痰瘀胶结是病情缠绵的病理基础，风气内动，筋脉失养是病机核心，脾脏虚弱也是发病关键，阳气不足亦与震颤关系密切，并根据帕金森病临证病情变化划分为早、中、晚3期。早期以平肝熄风为主，方选镇肝熄风汤化裁；中期豁痰化瘀以治标，滋补肝肾以治本，痰盛者导痰汤加减；血瘀偏盛者方选血府逐瘀汤；晚期以补气养血，补肾生髓治其损，髓海不足方选大定风珠化裁；肾阳虚衰者可选地黄饮子化裁，气血两虚者选用大补黄芪汤加减。三、针灸治疗《灵枢·经脉》曰:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实。”针灸有疏经通脉，调和阴阳的作用。近年来，针灸临床治疗PD取得了较确切的临床效果，较为常用的方法有以下几种。3.1头针疗法《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”张介宾注说:“五脏六腑之精气，皆上升于头。”头乃诸阳之会，脑为髓海，元神之府，故头部与人体各脏腑器官的功能密切相关。本病又多由肝肾亏虚，髓海不足而发，因此头针疗法治疗PD有较好的疗效。周海东对36例PD患者取舞蹈震颤控制区（即运动区前1.5cm处的平行线）、运动区、感觉区，有效率达92%。田菁等采用头针联-33- 合美多巴疗法，取前神聪透刺悬厘，百会透刺曲鬓，脑空透刺风池，风池对刺，治疗PD[43]患者40例，其总有效率80%。陈枫取“颅底七穴”(双侧风池、完骨、天柱、哑门)治疗PD患者80例，采用捻转手法，施以平补平泻。治疗3个疗程后治疗组临床症状控制率和总[44]有效率及Webster评分均值显著高于对照组。王顺用头针透穴疗法治疗PD患者100例，应用肌电图进行观查其有效率达75.0%，并发现该法可提高SOD活性，对神经元起重要的[45]保护作用。姜雪梅等采用头部电针取顶颞前斜线、额旁3线、顶旁1线、顶旁2线、枕下旁线，可改善肢体运动症状，并提高PD患者的认知功能水平，改善肢体协调能力，提高患者远期生存质量；并运用SPECT技术发现头针可以降低基底节区DAT的丢失，并可改善DAT的生物活性，从而达到对多巴胺神经元的保护作用。3.2体针疗法《难经》曰:“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉统领六阳经，调节阳经气血，故称“阳脉之海”。因此督脉可开窍通络止颤，又可[46]补益下元虚衰，临床善取督脉之穴来论治脑病。任晓明采用美多巴片联合补肝益肾针法（双侧的肝俞、肾俞、风池、外关、合谷、阳陵泉、太溪、太冲）对PD的临床症状改[47]善也显著优于对照组，并能控制改善帕金森病的运动症状。常学辉等体针穴取双侧百会、神庭、四神聪、风池、太溪、太冲、合谷、丰隆等穴；头针取头部舞蹈震颤控制区，并配合美多巴治疗，结果示针药组总改善率为80.00%，明显高于药物组的60.00%(P＜0.05)。3.3梅花针叩刺疗法梅花针疗法是以经络学说之皮部理论为根基，通过孙脉-络脉-经[48]脉而作用于脏腑以达到治病求本的目的。任晓明采用梅花针叩刺及体针联合美多巴治疗PD，分别叩击伸肌群和屈肌群，取足阳明胃经、足太阳膀胱经，经过两个疗程的治疗，50例患者，其总有效率92%。三、问题与展望综上所述，本病研究难点有三方面：一是病因尚不明确；二是无法阻止其病情进展；三是缺乏对长期应用美多巴出现的疗效衰减和运动障碍等并发症的有效处理方法［49-50］。我们目前认为，延缓中枢神经系统变性、减慢PD病情进展是中医治疗的优势，应该“扬长避短”。治疗总目标是控制症状，延缓病程进展；延长药物的使用年限；减少药物的副作用和并发症。目前中医对PD的病因病机、辨证施治等方面的研究取得了一定的进展，中医药治疗能从整体出发，改善患者症状并延缓病程进展，深入研究中医中药的作用，将会更好地应用于临床。参考文献[1]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:245.[2]ZhangZX,RomanGC,HongZ,eta.lParkinson'sdiseaseinChina:prevalenceinBeijing,Xian,andShanghai[J].Lancet,2005,365(9459):595-597.[3]陈茹.帕金森病研究进展.中国康复理论与实践杂志,2007,13(7):637-639.[4]GreenDR.KroemerG.ThePathophysiologyofmitochondrialcelldeath.Science,-34- 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附录二：研究生期间所发表的论文及参与的相关课题1.许玉珉.补肾归元法论治多系统萎缩临证探微，《中医临床研究》；2.参与《帕金森病中西医结合诊疗学》一书的校订；3.参与中原医师论坛暨河南省中西医结合学会神经科专业委员会第五次学术会议；4.参与河南中医学院第一附属医院脑病医院举办的“活血化瘀法在脑血管病中的应用”及“中西医结合防治帕金森病”等学术讲座。-35-
