修正案审查请表.doc

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1、修正案审查申请表项目项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者提出修正者□项目资助方□研究中心□主要研究者修正类别□研究设计，□研究步骤，□受试者例数，□纳入排除标准，□干预措施，□知情同意书，□招募材料，□其它：为了避免对受试者造成紧急伤害，在提交伦理委员会审查批准前对方案进行了修改并实施□不适用□是修正的具体内容与原因修正案对研究的影响修正案是否增加研究者的预期风险□是□否修正案是否降低受试者预期受益□是□否修正案是否涉及弱势群体□是□否修正案是否增加受试者参加研究的持续时间或花费□是□否如果研究已

2、经开始，修正案是否对已经纳入的受试者造成影响□不适用□是□否在研受试者是否需要重新获取知情同意□是□否申请人签字日期深圳市儿童医院医学伦理委员会制