通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的临床研究

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分类号：学校代号：10471密级：学号:20144300通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的临床研究作者姓名：黄贝贝导师姓名：崔公让学科专业：中西医结合临床学位类型：专业学位所属院部：第一临床医学院2017年4月30日 河南中医药大学２０１７届硕士研究生学位论文通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的临床研究研究生姓名：黄贝贝导师：崔公让教授指导组成员：崔炎教授周涛教授马海涛副教授学科、专业：中西医结合临床所属院、部：第一临床医学院中国﹒郑州２０１７年４月３０日 硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师崔公让教授的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的。本人完全意识到本声明的法律个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢结果由本人承担。特此声明。物及论文作者：（签名）Ｗ年分月曰７？硕士学位论文使用授权声明留，本人已完全了解河南中医药大学有关保、使用硕士学位论文的相关规定，允许同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版文的全部或部分内容编论文被查阅或借阅。本人授权河南中医药大学可以将本论入有关数据库进行检索、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文，可以采用影印）。（注：保密论文在解密后适用本授权声明特此声明。｜论文作者（签名）：导师（签名年Ｗ月＆。日年Ｃ月日ｐ 目录摘要................................................................1Abstract............................................................2英文缩略语..........................................................4前言................................................................5对象与方法..........................................................61观察对象.....................................................62诊断标准及病例选择标准.......................................63分组、用药及疗程.............................................84观察指标.....................................................85疗效及症状体征评定标准.......................................96统计学处理...................................................10结果................................................................111对糖尿病足患者临床症状积分的影响（表3）......................112对血液流变学的影响（表4）..................................123对ABI的影响（表5）........................................124糖尿病足患者症状积分疗效比较（表6）........................135总疗效比较(表7)............................................136不良反应....................................................13理论探讨............................................................141传统中医学对糖尿病足的认识..................................142现代医学对糖尿病足的认识....................................143糖尿病足的治疗..............................................154活血化瘀、血瘀证与改善微循环之间的关系......................165导师学术经验................................................176通脉丸治疗糖尿病足的机理探讨................................18结论................................................................20参考文献...........................................................21致谢..．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．................................24附录................................................................25附录1文献综述................................................25附录2在校期间论文论著和科研情况..............................31附录3临床研究观察表..........................................32 摘要目的:通过通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的临床研究，探讨中药治疗糖尿病足的疗效和机理。本课题运用崔公让老师根据临床经验总结出来的通脉丸为对照组治疗药物，观察该药物对糖尿病足患者临床症状的改善效果以及对步行距离和踝肱指数（ABI）的影响，来评价通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的机制及其客观疗效，并探讨中医的“血瘀证”和现代医学的微循环之间的关系。方法：将60例患者随机分为对照组和治疗组，治疗组30例，在一般治疗的基础上给予通脉丸口服；对照组30例，在一般治疗的基础上给予盐酸沙格雷脂（安步乐克）口服，在治疗前后进行皮温、皮色、疼痛、跛行指数等症状体征的评分和以及ABI、血流变的监测，采用spss22.0软件进行统计学分析，进行疗效评定。结果：临床症状方面，治疗后两组间皮温、皮色、疼痛、跛行指数经统计学分析，与对照组相比，治疗组均有明显改善（ｐ＜0.05），麻木症状改善不明显（P>0.05）；治疗后两组间血流变学各项指标进行统计学分析，与对照组相比，各项指标有明显差异（ｐ＜0.05）；治疗后两组间ABI值经统计学分析，与对照组相比，有明显差异（ｐ＜0.05）；在总疗效方面，治疗组总有效率96.67%，对照组总有效率86.67%，两组总有效率经统计学处理有明显差异（ｐ＜0.05）。结论：通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足疗效肯定，可明显改善临床症状和体征，值得临床推广。关键词：通脉丸；糖尿病足；脾肾阳虚；活血化瘀；微循环-1- TheClinicalStudyofTongMaiWanCurespleenkidneyyang-deficiencyDiabeticFootHuangBeibei(ClinicofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine)DirectedbyCuiGongrangAbstractObjective:TostudytheefficacyandmechanismoftraditionalChinesemedicine(TCM)onspleenkidneyyang-deficiencyDiabeticfoot(DF)treatedwithTongMaiWan.ThisarticleisbasedontheclinicalexperienceoftheteacherCuiGongrangsummeduptheprescriptionforthetreatmentofTongMaiWan,observedtheimprovementofclinicalsymptomsandeffectsoftheanklebrachialindexandbloodflowchangesofinDF,toevaluatethemechanismandobjectiveeffectofTongMaiWantreatmentonspleenkidneyyang-deficiencyDF,andtoexploretherelationshipbetween“bloodstasissyndrome”intraditionalChinesemedicineandmodernmedicineofmicrocirculation.Methods:60patientswererandomlydividedintocontrolgroupandtreatmentgroup,30casesinthetreatmentgroupweregivenTongMaiWanonthebasisofgeneraltreatment;30casesinthecontrolgroupweretreatedwithSarpogrelateHydrochloridebyoralonthebasisofgeneraltreatmentThetemperatureandcolorofskin,pain,lamenessindexsignsandsymptomsbeforeandaftertreatment,aswellasABIscoreandbloodflowweremeasured。Statisticalanalysisandefficacyevaluationwereperformedwithspss22.0.Results:theclinicalsymptomsbetweenthetwogroupsafterthetreatment,theskintemperature,skincolor,painandlamenessindexwasusedtoevaluated,comparedwiththecontrolgroup,thetreatmentgroupweresignificantlyimproved(P<0.05)，noobviousimprovementinacralnumbness（P>0.05）;bloodrheologyindexesbetweenthetwogroupsaftertreatmentwereevaluated,comparedwiththecontrolgroup,theindexeshavesignificantdifferences(P<0.05);thestatisticalanalysisbetweenthetwogroupsABIvalueaftertreatment,comparedwiththecontrolgroup,therewassignificantdifference(P<0.05);Asforthetotalcurativeeffect,thetotaleffectiverateofthetreatmentgroupwas96.67%,thecontrolgroupwas86.67%,thetotaleffectiverateoftwogroupswerestatisticallysignificantdifferences(P<0.05).Conclusion:TongMaiWantreatmentofspleenkidneyyang-deficiencytypediabetic-2- footwaseffectiveandworthytobepopularized.Itcansignificantlyimprovetheclinicalsymptomsandsigns．Keywords:TongMaiWan;diabeticfoot;spleenkidneyyang-deficiency;promotingbloodcirculationtoremovebloodstasis;Microcirculation-3- 英文缩略语英文缩写英文全称中文名词FBGfastingblood-glucose空腹血糖LSHwholebloodlowshearviscosity全血低切黏度HSVwholebloodhighshearviscosity全血高切黏度Fibfibringen纤维蛋白原ηbplasmaviscosity血浆黏度PKCproteinkinaseC蛋白激酶CAGE-RAGEadvancedglycationend糖基化终末产物-糖基化products-receptorforadvanced终末产物受体glycationendproductsABIanklebrachialindex踝肱指数-4- 前言糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，不仅仅会造成患足的发凉、疼痛、紫绀、麻木等症状，严重时因缺血、感染等因素导致坏疽，肢端坏疽一旦发生，治疗困难，截肢率及死亡率明显上升。糖尿病足所造成的坏疽以高致残率、高发生率、经济负担重、高死亡率及治疗时间长严重影响病人的生活质量甚至威胁生命[1]。据有关资料分析，全国超过9000万人的糖尿病患者中有1／3的患者有并发[2]糖尿病足感染并引起坏疽的风险。而糖尿病的周围血管病变（PVD）可引起肢体末端的缺血，这种缺血性病变是影响糖尿病足溃疡预后的重要因素。特别是闭塞性微血管病变在糖尿病足溃疡中发挥了重要作用。因此对于糖尿病周围血管病变的早期防治是预防糖尿病足的有效措施。对于该病的治疗，控制饮食及血糖是基础，保护足部是关键，戒烟酒，提倡肢体锻炼，保持良好情绪，同时做好相关疾病如高血压、高脂血症等病的治疗，改善肢体血液循环、营养神经等治疗可以防止糖尿病的发展。当下肢缺血严重，需要手术干预时，可选择新兴起的血管新生疗法、下肢动脉旁路移植术等，但随着医学及材料学的发展，以创伤小、疗效确切、恢复快、并发症少著称的介入治[3]疗，在糖尿病足治疗中起到重要的作用。但由于该病主要为闭塞性微血管病变，而手术治疗解决的主要为大血管的问题，小血管的堵塞问题仍无法有效解决，术后再堵塞及并发症较多，因此早期防治和治疗该病的慢性病程十分重要。对于糖尿病足古代医籍中有很多记载，多归纳于“消渴”、“脱疽”之中。导师崔公让教授阐述脱疽的病因病机为为阳气不足，寒侵脉瘀致肉腐骨脱。血瘀为其根本的病理改变。在治疗上，在“从瘀论治”、“疏其气血，令其条达”的方针指导下，以温阳益气为本，活血化瘀贯穿于治疗的始终。临床观察研究也发现：通脉丸，可降低血管内皮的炎症反应及低动脉硬化，改善糖尿病足患者的血管内[4]皮功能。-5- 对象与方法1观察对象病例来源：河南中医药大学第一附属医院周围血管科自2016年5月～2017年1月的门诊或住院病人。共60例患者，治疗组和对照组各30例并符合糖尿病足中西医诊断标准。其中住院病人21例，门诊病人39例。男性36例，女性24例，年龄44～80岁，平均年龄65.07士10.37岁。糖尿病足病程2月～124月，平均病程35.05士24.34月。体重指数（BMI）:治疗组23.21士2.09，对照组23.66士2.40。在两组病例中，患者各项生化检查基本在正常范围内。治疗组和对照组的性别、年龄和病程、空腹血糖的比较见表1，表2。表1治疗组和对照组患者性别、年龄比较性别2组别nχP年龄（岁）ｔP男女治疗组30191165.37±10.310.2780.5980.2220.613对照组30171364.77±10.59注：n为各组例数(下同)。两组性别、年龄经统计学处理ｐ＞0.05，无明显差异，具有可比性。表2两组患者病程、FBG比较组别n病程（月）ｔPFBGｔP治疗组3030.60±18.816.60±0.46-1.4290.068-0.2970.768对照组3039.50±28.476.64±0.50注：两组病程、空腹血糖（FBG）经经独立样本ｔ检验，P＞0.05。两组病例在病程、空腹血糖分布上无明显差异，具有可比性。2诊断及病例选择标准2.1西医诊断标准:糖尿病诊断标准：采用西医内科学，第8版中的糖尿病诊断标准。1）有糖尿病症状，随机静脉血血糖≥11.1mmol/L2）空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT2小时静脉血血糖≥11.1mmol/L[5]糖尿病足诊断标准：参照2007《糖尿病中医防治指南》，中华中医药学会发布，糖尿病足的诊断应结合病史，临床表现和临床检查。-6- 1）糖尿病病史，有肢端血管和神经病变或合并感染。2）糖尿病诊断明确，肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征。3）符合wanger0-5级坏疽标准者。4）皮肤温度的检查可见皮温下降。5）经彩超检查提示肢血流量减少，端血管变细造成缺血或坏疽者。6）踝/肱血压指数小于0.9。7）血管造影或MRA或CTA提示：动脉狭窄或闭塞，并有临床表现者。8）微循环障碍明显。具备前3条，并结合后4-7条中任何1条即可确诊。2.2中医诊断标准[6]采用2011年6月第7版世界中西医结合杂志《糖尿病足中医诊疗标准》[7]及《中药新药临床研宄指导原则》的有关内容、诊断纳入标准。中医辨证标准：脾肾阳虚证：腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣耳聋，大便溏，肌瘦乏力，肌肤甲错，舌淡暗，脉沉迟无力或细涩，局部可见皮温下降，足部发凉，皮肤紫暗或苍白，冷痛，间歇性跛行或静息痛，夜间尤甚，趺阳脉搏动减弱或消失。糖尿病足分级标准（Ｗanger分级六级）0级皮肤无开放性病灶。1级肢端皮肤有开放性病灶。2级感染病灶已侵犯深部肌肉组织。3级肌腱韧带组织破坏4级骨质缺损，部分趾、足坏疽。5级足的大部或全部坏疽。2.3病例选择标准2.3.1纳入标准：1）符合2011世界中西医结合杂志《糖尿病足中医诊疗标准》及2007中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》，且30≤年龄≤80岁。2）符合Ｗanger标准属于0级者。3）签署知情同意书，对治疗方案知情。2.3.2排除标准：1）空腹血糖在7.8mmol/L以上，餐后2小时11mmol/L以上，血糖控制不佳。2）大动脉炎及动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎患者所造成的下肢缺血病变。3）对本药物过敏及过敏体质者。4）有严重精神疾患，肝肾功差，或合并有其它严重并发症。-7- 5）近一个月内有感染，严重坏疽1～5级，并发酮症、酮症酸中毒者。6）患者无明显动脉缺血症状，属于糖尿病神经病变患者。7）妊娠或哺乳期妇女。8）未按时服药、资料收集不全。2.3.3病例的剔除和脱落(1)受试者依从性差，不能遵医嘱按时服药，有安全隐患，无法判定疗效者。(2)观察中自然失访者、脱离者。(3)因自身原因拒绝继续接受试验，自愿退出患者。3分组、用药及疗程3.1分组：本实验采用随机、对照的原则，将60例病例分为治疗组和对照组，每组各入选30例病例。同时查随机数字表，将纳入的病例按纳入的顺序编号，进行随机分组。用药总疗程2个月。3.2一般治疗糖尿病饮食，餐后适当活动，积极控制血糖，注射胰岛素或口服降糖药以控制血糖在理想范围；血压控制目标为140/90mmHg以下，血脂偏高的患者将血脂降至正常水平。3.3观察性治疗3.3.1治疗组：通脉丸，每次20g，一日三次。疗程：一月为一疗程，观察2个疗程，进行疗效评定。3.3.2对照组：沙格雷脂（安步乐克）片，本品每片含有效成份盐酸沙格雷酯100mg，100mg/片，每次100mg，每日三次，温开水送服。疗程：一月为一疗程，观察2个疗程，进行疗效评定。药品:通脉丸为崔公让教授研制，河南中医药大学第一附属医院院内制剂，郑药制剂：2001BN—10067；规格：每盒10包，每包10g。盐酸沙格雷酯片（安步乐克），三菱制药株式会社生产，国药准字：JX20060126；规格：9片/盒,100mg/片。4观察指标4.1一般体检项目：心率、血压、体温、呼吸等。4.2疗效性指标：(1)相关症状。(包括皮温、皮色，疼痛感、跛行指数等)(2)肱踝比（治疗前后均检测双下ABI值）（3)血液流变学（治疗前后均检测）4.3安全性指标：(1)一般体检项目。-8- (2)血常规、尿常规、大便常规。(3)心、肝、肾功能检查。(4)糖化血红蛋白。5疗效及症状体征评定标准5.1疗效评定标准：5.1.1总疗效评定标准目前糖尿病足无公认的疗效评定标准，参考1995年，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的动脉硬化闭塞症疗效标准制定[8]。1.临床治愈（1）临床症状基本消失；（2）阻抗式血流图或光电血流图明显改善，肢体末梢血液循环障碍；（3）持续步行1500m以上无不适者，步行速度100～120步／min，2.显著有效（1）临床症状明显改善；（2）阻抗式或光电血流图(PPG)均有改善，肢体末梢血液循环障碍；（3）能持续步行500m以上者，步行速度100～120步／min。3.进步（1）临床症状减轻；（2）阻抗式或光电血流图(PPG)有改善，肢体末梢血液循环障碍；（3）能行走300m左右，步行速度100～120步／min。4.无效(包括恶化)一个疗程后，症状及体征无明显进步或病情继续发作甚至恶化。5.1.2症状积分疗效评定标准2004年制定的《糖尿病肢体动脉血管闭塞症临床诊断与疗效标准》作为参考标准[9]。临床疗效评定标准：改善度为4时，整个改善度为显效。未达4时，所观察项目的改善度累加后除以项目数所得的结果进行评价：显效≥3，良好≥2，改善≥1，无效＜1。5.2症状体征评定标准5.2.1以中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会2004年制定的《糖尿病肢[9]体动脉血管闭塞症临床诊断与疗效标准》作为参照标准。1、皮肤温度正常4分；有时发凉3分；比正常穿得多始缓解或持续性发凉2分；冰凉、局部保暖后仍有寒凉感1分；在20度以上的环境中，比正常人穿得多仍然感到肢体冰凉0分。-9- 2、疼痛正常4分；劳累后或运动后出现患足疼痛3分；于静息状态下间断出现疼痛2分；持续性静息痛，尚能忍受1分；持续性静息痛，不能忍受，影响睡眠0分。3、皮肤色泽皮肤色泽正常4分；间断性皮肤色泽苍黄或苍白3分；持续性皮肤色泽苍白或苍黄2分；皮肤紫绀色1分；皮肤紫黑或紫褐色0分。4、间歇性跛行（跛行指数）设治疗前行走距离为A，A应≥1M；治疗后行走距离为B，每行走10M计0.1。B/A为行走指数。5、麻木正常4分；偶尔3分；经常，可忍受2分；经常，难忍受1分；持续0分。5.2.2踝肱比（ABI）检查（治疗前后均检测双下肢）外周血管检查仪来自法国ATYSMedical公司研制的。产品标准：Y2B/ATYS001-2008。测量时患者平卧位安静休息5分钟以上，保持环境温暖，用12cm×40cm的气袖分别置于双侧踝部（外踝上约5cm）和上臂肱动脉处（肘关节上约3cm），探头涂耦合剂，与皮肤平面成30℃角，用多普勒听诊器协助测取足背、胫前、胫后及肱动脉收缩压，踝压值与肱压值之比即为踝肱指数。5.2.3血液流变学检查血液流变仪采用北京世帝R80型仪器设备，分别于治疗前后检测患者血液流变学指标，患者空腹，禁饮水，于清晨抽静脉血5ml，加入备有抗凝剂0.1ml(肝素和注射用水按1：4配置)的抗凝管内，进行摇匀，然后进行指标检测。我院检验科提供所有观察指标。检测指标：全血低切黏度（LSH），全血高切黏度（HSV），纤维蛋白原（Fib），血浆黏度（ηb）。6统计学处理数据统一采用spss22.0统计分析软件处理，等级资料均采用秩和检验，计数2资料采用x检验，计量资料所有数据以均数x±s（标准差）表示，先确定样本是否符合正太分布并行方差齐性检验，两组间比较用独立样本t检验，治疗前后用配对t检验或者校正t检验，不符合正太分布用非参数检验；P<0.05为差异明显。-10- 结果1对糖尿病足患者临床症状积分的影响（表3）表3两组患者治疗前后临床症状积分改变情况症状组别n治疗前治疗后◇◇◇治疗组301.77±0.683.47±0.63皮温◆◆◆对照组302.13±0.783.10±0.85◇◇◇治疗组302.27±0.743.63±0.56皮色◆◆◆对照组302.40±0.563.30±0.65◇◇◇治疗组302.70±0.473.77±0.43疼痛◆◆◆对照组302.43±0.863.40±0.89◇◇◇治疗组30595.00±249.171054.67±322.127跛行距离◆◆◆对照组30636.33±240.24845.00±316.8◇◇◇治疗组302.37±0.613.70±0.47麻木◆◆◆对照组302.30±0.603.50±0.57◇◆◇◇注：两组皮温治疗前较经独立样本t检验，P=0.056（P＞0.05），无明显差异，具有可比性，治疗后◆◆◆◆◆◇◇◇较经独立样本t检验，P=0.042（P＜0.05），有明显差异，较、较经配对t检验，P=0.00(P◇◆＜0.01),有显著差异；两组皮色治疗前较经独立样本t检验，P=0.435（P＞0.05），无明显差异，具有◇◇◆◆◆◆◆◇◇◇可比性，治疗后较经独立样本t检验，P=0.037（P＜0.05），有明显差异，较、较经配对t◇◆检验，P=0.00(P＜0.01),有显著差异；两组疼痛治疗前较经独立样本t检验，P=0.140（P＞0.05），无◇◇◆◆◆◆◆明显差异，具有可比性，治疗后较经独立样本t检验，P=0.048（P＜0.05），有明显差异，较、◇◇◇◇◆较经配对t检验，P=0.00(P＜0.01),有显著差异；两组跛行距离治疗前较经独立样本t检验，◇◇◆◆P=0.516（P＞0.05），无明显差异，具有可比性，治疗后较经独立样本t检验，P=0.014（P＜0.05），◆◆◆◇◇◇◇有明显差异，较、较经配对t检验，P=0.00(P＜0.01),有显著差异；两组麻木症状治疗前较◆◇◇◆◆经经独立样本t检验，P=0.671（P>0.05）,无明显差异，具有可比性；两组样本治疗后较经独立样本t检验，P=0.143（P>0.05），无明显差异；-11- 2对血液流变学的影响（表4）表4两组间血液流变学指标变化指标组别n治疗前治疗后■□治疗组307.58±0.616.29±0.15HSV(200s－)■■□□对照组307.55±0.236.54±0.34■□治疗组3011.09±0.488.78±0.29LSH(5s－)■■□□对照组3011.07±0.378.93±0.21■□治疗组302.15±0.321.65±0.08ηb(mpa·s)■■□□对照组302.04±0.11.68±0.06■□治疗组305.00±0.334.02±0.27Fib(g/l)■■□□对照组304.97±0.114.17±0.30■■■□注：两组HSV治疗前较经独立样本t检验，P=0.823（P＞0.05），无明显差异，具有可比性，治疗后□□■□■■□□较经独立样本t检验，P=0.001（P＜0.01），有显著性差异，较、较经配对t检验，P=0.00(P■■■＜0.01),有显著差异；两组LSH治疗前较经独立样本t检验，P=0.846（P＞0.05），无明显差异，具□□□■□■■□□有可比性，治疗后较经独立样本t检验，P=0.027（P＜0.05），有明显差异，较、较经配对■■■t检验，P=0.00(P＜0.01),有显著差异；两组ηb治疗前较经独立样本t检验，P=0.108（P＞0.05），□□□■□无明显差异，具有可比性，治疗后较经独立样本t检验，P=0.039（P＜0.05），有明显差异，较、■■□□■■■较经配对t检验，P=0.00(P＜0.01),有显著差异；两组Fib治疗前较经独立样本t检验，□□□P=0.616（P＞0.05），无明显差异，具有可比性，治疗后较经独立样本t检验，P=0.037（P＜0.05），■□■■□□有明显差异，较、较经配对t检验，P=0.00(P＜0.01),有显著差异；3对ABI的影响（表5）表5治疗前后ABI的变化组别n治疗前治疗后tP△△△治疗组300.63±0.080.70±0.20-5.360<0.01△△△对照组300.64±0.100.66±0.10-8.060<0.05△注：ABI<0.9为异常。其中双腿异常者取其平均值。两组样本治疗前ABI值经独立样本t检验，P=0.563△△（P>0.05）,无明显差异，具有可比性；两组样本治疗后ABI值经统计学分析，P=0.035（P＜0.05）,有△△△△△△明显差异；对照组治疗前后较经配对t检验，P<0.05，有明显差异；治疗组治疗前后较经配对t检验，P<0.01，有显著性差异。-12- 4糖尿病足患者症状积分疗效比较（表6）表6两组间症状积分疗效比较治疗后组别nzp显效良好改善无效治疗组3030270-2.3230.020对照组3010245注：两组疗效经秩和检验，Z=-2.323，P=0.020（P＜0.05）.表明治疗后两组的疗效有明显差异，治疗组疗效明显优于对照组。5总疗效比较(表7)表7治疗前后总疗效比较组别n治愈（%）显效（%）进步（%）无效（%）总有效（%）治疗组304（13.00）24（80.00）1（3.33）1（3.33）29（96.67）对照组302（6.67）20（66.67）4（13.33）4（13.33）26（86.67）注：两组疗效经秩和检验，Z=-2.017，P=0.044（P＜0.05）.表明治疗后两组的疗效有明显差异，治疗组疗效明显优于对照组。6不良反应用药期间，两组患者治疗前均常规检查血常规、肝肾功，心电图等安全指标检查，用药期间无明显异常。仅通脉丸组患者出现4例咽干、口燥、大便干结表现，嘱多饮水后后逐渐减轻，未影响治疗。其他无明显不良反应。-13- 理论探讨1传统中医学对糖尿病足的认识糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，为现代医学的名词，传统医学并没有这一名词，但相关论述已有记载。《内经》首论为“脱痈”，《灵枢·痈疽》对痈疽病的病因病机、发病部位、形状、预后及治疗方法等进行了详细的描述。龚庆宣《刘涓子鬼遗方》曰“发于足趾，名曰脱疽”，并最早提出了“脱疽”的病名，并沿用至今。元代罗天益的《卫生宝鉴》曰“消渴者足膝发恶疮，至死不救”，《索问·生气通天论篇》论述营气不从是产生痈肿的病因病机。《诸病源候论·消渴候》中也记载“以其病变，多发痈疽”明确指出了脱疽与消渴的关系。以上诸篇详细论述脱疽的病因、病机。糖尿病足病因病机复杂，现代医家认识不一，但总的来说都认为是饮食不节、[10]情志不和、房劳过度等造成的本虚标实之候。张朝晖认为糖尿病足的病因不外乎为浊瘀、湿痰、膏脂等，这些病理产物淤积并阻塞经络，营卫不和、络脉闭塞[11]是其病因病机。李媛媛论述糖尿病足的主要病机是气阴两虚日久，瘀阻经脉，[12]血流滞缓致使肢体失于濡养，感湿热内伏致瘀毒内侵，而成脉痹。朱敏婷等主要从饮食不节、营卫失调、寒邪入经这三个方面来论述糖尿病足的病因病机。王[13]晨嘉等论述糖尿病足为本虚标实之症，阴阳气虚、气阴两虚及阴阳两虚为本,气滞寒凝、血瘀、热毒、痰浊湿热等为标实，其病位在血、脉、筋。2现代医学对糖尿病足的认识糖尿病足发病原因是多元性的，机制复杂，同时多种因素相互作用，故目前仍未阐明，一般公认外周血管病变、外周神经病变、感染、外部压力等是其病变因素，同时还与遗传因素、患者患病年龄及病程长短有关。糖尿病性的血管病变导致血管斑块生产，斑块附着于血管壁致使血管管径狭小、硬化，下肢血流不能通过甚至闭塞,是糖尿病足的病理基础，球蛋白和纤维蛋白原增加，引起血流减慢［14］和血黏度增加。PKC信号通路的激活、多元醇通路、氧化应激反应、AGE-RAGE系统的激活、多种细胞因子交叉作用所导致的内皮功能障碍可抑制一氧化氮产生，产生缩血管作用，使血管收缩、狭窄，组织灌注减少，引起肢体末端的缺血缺氧［15、16］致糖尿病足的发生。高血糖损伤血管内膜，加重血流动力学改变，加重微循［17］环障碍，导致微血栓形成，胰岛素抵抗可引起血管收缩加重肢体缺血。糖尿病-14- 引发的高血糖及其引起的代谢紊乱可导致钙稳态失常，损害了轴突中的钙信号，［18］诱导神经变性从而导致周围神经病变，局部血流灌注不足和神经缺氧也可导致［19］神经组织缺血、缺氧以及神经组织的结构和功能损伤。糖尿病患者神经功能的受损会导致血管收缩功能异常，毛细血管网开放，足部潮红、发热，足部疼痛。神经病变也可导致汗腺分泌异常，对疼痛敏感性降低，足部皮肤出现干燥，发生皲裂及外伤后形成溃疡而不自知，从而破坏皮肤屏障，导致感染。感染是在糖尿病足血管病变和神经病变基础上发生的，是其加重的重要因素，同时是糖尿病足坏疽发生的继发因素。高血糖是一种良好的培养基,同时造成代谢紊乱,免疫力下降，白细胞游走性和吞噬能力降低极易感染且难以控制。感染又增加患处氧及营养物质的消耗并夺取氧及营养物质的供应，同时释放促凝物质，导致缺血加重并加重病情。老年患者年龄较大，同时合并有高血压、高脂血症等其它疾病，抵抗力下降等因素为病菌的生长、繁殖创造了有力条件。临床抗菌药物的不合理及不正规使用、细菌菌株繁殖变异及毒力的增强，多药耐药菌导致糖尿病足感染的患者特别突出。3糖尿病足的治疗3.1中医对糖尿病足的治疗中医学对糖尿病足的治疗有着自己的优势和特色，目前糖尿病足的辨证分型虽尚未统一，但各医家在临床实践中运用传统中医药的治疗都取得了显著的疗效。[20]胡思荣将其分为淤血阻络型、热毒炽盛型以及气血两虚型三型，化瘀贯穿始终，[21]分别辅以温经止痛、清解热毒及补气养血，敛疮生肌治疗；吴开明、常健菲等采用通络化浊法的基础方治疗糖尿病足，治疗组总有效率(83．87%)优于对照组[22](61.29%，P＜0.05)，与单纯西医治疗相比有独特优势。李文豪在常规降糖治疗基础上，采用脉络宁口服液口服同时配合针刺、中药外洗的中医综合疗法治疗0级糖尿病30例，与口服西洛他唑的对照组相比，两组治疗前后的高危因素及阴虚血瘀症状经统计学处理，差异均有统计学意义，但治疗组在改善阴虚血瘀的症状[23]的作用更显著。何朋芝采用黄连温胆汤治疗糖尿病足,治疗组的总有效率（88.2%）明显优于对照组（63.3%），治疗效果更显著。中医药在糖尿病足的治疗中发挥了重要作用，在一篇文献研究中显示，中医药治疗糖尿病总有效率最低为71.4%，最高为100%，其中中药内服配合中药外用的效果最佳，中医治疗糖尿病足[24]常用药为当归、黄芪、红花、黄柏、赤芍、桃仁、牛膝、金银花等;综合各家观点，清热解毒、益气养阴、活血化瘀等治疗对于糖尿病足的治疗具有较好的疗效，活血化瘀贯穿始终。3.2西医对糖尿病足的治疗一般治疗：控制血糖、血压、血脂，调整饮食，改善营养不良，提高免疫，-15- 戒烟、戒酒，温水洗脚，注意足部卫生，适当的运动增强抵抗力，保持乐观的情绪，同时选择合适的鞋袜，避免挤压，防治脚癣感染。药物治疗：（1）扩张血管药物：早期可应用动脉血管扩张剂，改善肢体血液循环，常用药物有前列地尔、罂粟碱等。（2）抗血小板药物：禁忌症患者除外，对于外周血管疾病，常规应用抗血小板类药物以降低血液的粘度，防止微小血栓的形成，常用有阿司匹林、双嘧达莫、右旋糖酐等。（3）降纤药物：可降低血粘度，改善肢体的末梢循环，增加局部血流量。常用药物有巴曲酶、纤溶酶、降纤酶等。（4）活血化瘀药物：活血化瘀类药物可增强血液的流通性，有一定的扩血管作用，常用活血化瘀药物有大株红景天、血栓通、丹参多酚酸盐等。（5）营养神经：糖尿病足伴周围神经病变可应用营养神经药物，修复损伤的神经，解除血管的痉挛，改善循环，常用药物有B族维生素，如VitBl、B6、B12(甲基维生素B12)，神经生长因子，胰激肽原酶，抗氧化剂等。（6）抗感染治疗：抗生素的应用要及时、足量，用够疗程，防止耐药，对于糖尿病足患者的抗感染治疗，应多次进行感染创面病菌分离培养根据临床微生物学流行病学和患者经济等各种因［25］素，及时调整抗菌药物，避免抗生素滥用、无效应用；对于局部有溃疡者根据患者溃疡情况行清创治疗，清除坏死组织，在抗感染的基础上可选用胰岛素及抗生素混合、康复新液外用；也可根据疮面情况选用银离子敷料外用。3.3安步乐克在糖尿病足中的应用安步乐克是一种改善循环的药物，可抑制血管的收缩，抑制血小板凝集，用于改善慢性动脉闭塞症引起的疼痛、溃疡及发凉等缺血症状。糖尿病足患者由于各种原因导致的血管内皮受损，受损部位凝集的血小板释放5－羟色胺，使血管收缩，从而引起周围循环衰竭。而安步乐克通过抑制5－羟色胺反应发挥其抑制［26］血小板凝集、改善循环的作用。方朝晖等治疗糖尿病性动脉硬化闭塞症64例，总有效率为96.9%，并明显改善了患者的疼痛、皮温等临床缺血症状。安步乐克是治疗下肢动脉硬化疾病的基础药物，可有效改善患者的临床症状。4.活血化瘀、血瘀证与改善微循环之间的关系微循环是组织细胞与血液进行物质交换的场所，即微动脉与微静脉之间的循环，也有人提出微循环的概念还应包括淋巴液和组织液的微循环。可见微循环参与调解血液、淋巴液、与组织液的流动，供给组织细胞氧气和养料，带走代谢废物，也参与能量、物质、信息的传递，保证了正常生命活动的进行。糖尿病足发于血脉，脉络瘀阻为基本病机，可归属于中医的血瘀证。血瘀证患者血脉瘀阻，［27］筋脉失于气血濡养，张红兵、赵国茂等对血瘀证家兔进行显微录像观察发现，活血化瘀治疗可舒张收缩的微血管，改善局部缺血状态增加微循环灌注，加快微［28］血管内的血液流动。说明血瘀证与微循环之间有着一定的关系。吴小娟等研-16- 究发现活血化瘀药物可改善血液动力学及微循环障碍，用于治疗糖尿病血管并发［29］症，且具有一定的降血脂、降糖的作用。杨晓春、鲍陶陶等论述活血化瘀类的经方如桃核承气汤、抵挡汤、鳖甲煎丸、当归补血汤及丹蛭降糖胶囊等经验方治疗糖尿病的血管病变可减轻血管内皮的炎症、抑制组织异常增生、改善血液动力学及微循环。本课题经研究发现通脉丸通过温阳益气、活血化瘀的治疗可降低血液流变学的各项指标，改善肢体末梢循环，减轻患者的临床症状。由此说明了活血化瘀、血瘀证与微循环之间的关系。5导师学术经验导师崔公让教授对于糖尿病足的诊治，在继承创新的基础上结合古代医家和自己的临床经验，创立了自己的预防、诊断和治疗模式。5.1对糖尿病足的认识导师认为糖尿病足血管性病变是糖尿病的严重慢性并发症之一，属于中医“脱疽”、“筋疽”、“脉痹”的范畴。宋代《圣济总录》也描述了“消渴”多饮、多食、易并发痈。同时把发于肢体末端的痈疽，归于脱疽。导师认为，本病由于气血不畅、脉道不充、血脉瘀阻而成“脱疽”，后期日久不愈，气阴亏虚，阴损及阳致阳气不达，阳气不达则气滞血瘀；脉络瘀阻，瘀久而化热致肉腐。综上所述，气血阴阳亏虚为糖尿病足的主要病机。对于脾肾阳虚型糖尿病足治疗上应在活血化瘀的基础上中温补阳气。5.2治瘀为纲，知常达变在治疗上，导师认为血瘀为糖尿病足的根本的病理改变，强调“周围血管疾病从瘀论治”，遵循“疏其气血，令其条达”的方针，活血化瘀贯穿于治疗的始终。对于“瘀”的概念，崔老认为痛、久病入络之血、污秽之血、离经之血均为血瘀。这些“血瘀”的概念在糖尿病足中都可以充分体现出来。但糖尿病足病因多变，涉及寒热、气血阴阳等，虽然血瘀为其最重要的机制，但又是多种病因所致的病理产物，因此临证当仔细辨证，在应用活血化瘀这一治则时必须结合寒热虚实的不同，同时以人为本，灵活应用理气活血化瘀，温阳活血化瘀，养血活血化瘀等常用治则，以取得更好的临床效果。导师根据自己的临床体会，将糖尿病足分为寒湿阻络型、血脉瘀阻型、热毒炽盛型、气虚血瘀型。5.3整体治疗、以人为本导师认为对于糖尿病足的治疗，不应单纯“脚疼医脚”，应在整体治疗的基础上，突出局部，做到标本兼治，并提出总的治疗原则：控制血糖是根本，改善循环是关键，营养神经是基础，防治感染极重要。在治疗中要循序渐进、把握时机，切勿操之过急，不应不分时机，盲目过度用药，亦不可见好就收，骤然停药。糖尿病足溃疡的治疗，是一个长期的过程，导师提出首先要控制感染，改善基础循-17- 环，促使侧枝循环建立，保肢；接下来主要丰富侧枝循环，使其可起到代偿作用；然后坚持巩固治疗，“治大国者如同烹小鲜”是这一治则的鲜明体现。治法方药确立后，不可随意调动处方，给机体相应的反应时间，激发机体的自愈和代偿能力，把握时机，合理用药。5.4全程防治对于糖尿病足的治疗，导师强调全程防治：根据未病、既病、病愈三个阶段制定不同的防护措施。糖尿病足是一种病程长、易反复的疾病，必须避免一劳永逸的思想，坚持全程防治的思想，既要治疗疾病，又要适时因人而宜的进行健康教育的宣传，摒弃不良习惯。在人体健康方面，生活习惯有时起决定作用。疾病的发生一般具有渐进性，即“冰冻三尺非一日之寒”，防范于未然才是最理想的思想上重视，行为上实行，重于事后治疗。对于糖尿病足早期患者要防脚癣感染，鞋子合脚，防止挤压，保持鞋子干燥，如出现坏疽要使坏疽局限，同时治疗中新建立的侧支循环及再通血管，容易遭受损害，导致在闭塞、缺席，患足反复感染、溃烂，因此“慎养”实寓于治疗之中。6.通脉丸治疗糖尿病足的机理探讨6.1通脉丸组方的机理导师认为，糖尿病足病因病机复杂，早期病机以阴虚燥热为主，随着阴虚的发展，阴虚致阳虚，特别是老年患者体弱，肾阳衰微，故阳愈虚；阳气虚，则血不行而致气滞血瘀。综上所述，治疗上应着重温阳补气、活血化瘀。通脉丸具有温阳化瘀的功效，用于治疗外周动脉疾病脾肾阳虚所致的双手或双足发凉，皮色苍白、潮红或紫绀，局部疼痛，伴或不伴间歇性跛行等症状。根据通脉丸的组方机理同样适用于脾肾阳虚型的糖尿病足患者。6.2方药组成及方义解析药物组成为：洋金花，赤芍，当归，制马钱子，黄芪，制附子，陈皮，丹参，甘草等。方中洋金花味辛，性温，有毒，有麻醉止痛的功能，有较好改善微循环的作用，以此药为君药，《本草纲目》载风寒湿痹、脚气均可用之煎汤外洗治疗。洋金花主要有效成分为东蓑若碱,现代研究表明东蓑若碱能疏通肢体微循环,扩张［30］外周肢体末梢的血管，增加肢体末端的血流量，改善下肢的微循环；制附子辛甘、大热，有毒，具有较强的温阳散寒能力，可用于治疗阳虚寒凝所致的手足寒。现代药理研究认为制附子所含的有效成分具有显著的抗炎、强心作用。可明显的［31］扩张下肢血管，增加股动脉的血流量；制马钱子苦寒、有毒，化学成分为“的士宁”、“马钱子碱”，具有通络消肿、止痛的功效。有研究表明制马钱子可促进循［32］环，扩张脚部血管，治疗痹症；黄芪甘温，可健脾补中，托毒生肌，为补气生血要药，其含有的黄芪多糖经现代药理研究发现有抗血小板聚集和活化，保护-18- 血管内皮细胞的功能，治疗和预防动脉硬化，同时可双向调节血糖，改善胰岛素［33］抵抗；当归，补血活血，补而不滞，为血中之气药，当归中的挥发油、阿魏酸［34、35］可抗血小板聚集，扩张血管，促进血细胞分化、增值而造血、生血；赤芍苦，偏寒，能清热而凉血，活血化瘀而止痛，经研究表明赤芍可降低红细胞聚集，降［36］低全血粘度、高低切变率，赤芍中的乙醇提取物可产生扩血管作用；丹参，苦，微寒，入心肝经，《药性论》中载可用于治疗脚弱、疼痹，可通行血脉生新，活血化瘀而止痛，与以上诸药同为臣药，助君药以补血化瘀止痛之功，巴翠晶、李得［37］鑫等认为丹参中的小分子物质具有抑菌消炎、扩张外周血管、缩减红细胞电泳过程、改善微循环的作用。陈皮性辛，有温通燥湿，健脾、止痛之功，助君药［38］健肺脾之气，为佐药，余静静、苏洁等发现陈皮中含有的多种成分，有促进胃动力的作用，促进药物吸收。其中含有的柚皮苷和柚皮素等成分可降血脂、调血脂，减少血管内的斑块，通过干扰相关基因的表达、抑制巨噬细胞渗入以抑制动脉粥样硬化的进展。甘草可解洋金花、附子之毒，调和药性，且有一定的止痛［39］作用，作为使药，甘草具有解毒作用，可增强肝脏的解毒能力。诸药合用，共奏温阳化瘀止痛，健脾活血通络之效。适用于外周血管疾病的脾肾阳虚、气虚血瘀型患者。6.3通脉丸治疗糖尿病足的疗效分析通脉丸对糖尿病足患者血流变、ABI值、临床症状及总疗效的影响据试验结果显示与对照组相比，可有效的降低血流变学指标中的全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度和纤维蛋白原含量，治疗前两组经统计学分析，无明显差异（P＞0.05），各组治疗前后、两组间治疗后经统计学分析具有明显差异（P＜0.05）；ABI值两组间治疗前经统计学分析，无明显差异（P＞0.05），治疗组治疗前后经统计学分析有显著差异（P＜0.01）,治疗后两组间及对照组治疗前后经统计学分析有明显差异（P＜0.05）;通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足在早期可有效的改善患者皮温、皮色、减少疼痛感，增加步行距离，与对照组相比，具有统计学意义（P＜0.05），对于麻木改善不明显，无统计学意义（P＞0.05）；两组疗效比较，治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为86.67%。治疗组明显优于对照组，两组间疗效经秩和检验P＜0.05，具有统计学意义。实验结果表明通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足，可有效地降低血粘度，加快血液流动，抑制血小板聚集；可有效地改善肢体的微循环，增加局部的供血、供氧，升高患者的ABI值；采用温阳益气、活血化瘀的方法，可增加肢体末梢的血供，有效的改善患者的临床症状。-19- 结论1通脉丸对脾肾阳虚型糖尿病足患者有良好的治疗作用，可改善患肢的皮温、皮色、跛行指数，缓解疼痛，使ABI值升高，改善患者的血流变指标。2通脉丸具有温阳益气、活血化瘀、改善肢体血液循环的作用，中医的血瘀证与现代医学的微循环之间有密切的相关性。3证实了崔公让教授“从瘀论治”理论的有效性和正确性。-20- 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附录附录1文献综述中西医治疗糖尿病足的临床研究进展糖尿病足主要为下肢的神经病变及血管病变，严重可导致坏疽，肢端坏疽一旦发生，其截肢率是非糖尿病患者40倍。一侧截肢的患者，3年后约30%又必须进行对侧的截肢，随之死亡率也明显上升。糖尿病足病程长，病因不明，初期诊断困难，治疗方法多样，疗效不确切。糖尿病足以高致残率、高发生率、经济负[1]担重，高死亡率及治疗时间长严重影响病人的生活质量甚至威胁生命。据统计，目前糖尿病的总体患病率达到了9.7%，约有12%-25%的糖尿病患者发展为糖尿病[2]足并发坏疽，而非创伤所造成的截肢患者中有40%的患者因糖尿病足所导致。因此对于糖尿病周围血管病变特别是闭塞性微血管病变的治疗是预防糖尿病足溃疡的一项重要措施。对于该病早期的治疗，主要是以药物治疗为主，控制病情，辅助以生活方式的改善及锻炼。当下肢缺血严重，介入治疗以恢复快、创伤小、[3]疗效确切并发症少的有点，在糖尿病足治疗中起到了重要作用。但由于该病病因的复杂性，且手术治疗解决的都是大血管的问题，小血管的堵塞问题仍无法解决，术后并发症较多，因此早期防治和治疗该病的慢性病程十分重要。糖尿病足在古代医籍中记载为“脱疽”，没有明确病名。如《诸病源候论·消渴候》曰：“其病变多发为痈疽。”《卫生宝鉴》论述糖尿病病人如下肢发生溃烂，为不治之症。湿痰、浊瘀、膏脂等病理产物淤积并阻塞经络，营卫不和、络脉闭塞是其病因病机。也有学者认为糖尿病足的血管病变属于络病范围，从络病理论探讨糖尿病足的病机，认为络气瘀滞是糖尿病足发病的根本，血瘀痰凝、邪阻经络是发病的关键，并有学者对络病不同阶段进行分期，将发病因素、病机等结合[4、5]起来，根据分期内血瘀程度的不同选用不同的通络药物。现代医学认为微量元素的失衡、代谢紊乱等损伤血管内皮、导致血液流变学异常、凝血功能亢进、细胞膜的顺应性减低等因素造成血管病变是关键。糖尿病足的发生、发展机制比较复杂，但根据糖尿病足血管病变、神经病变及感染之间的病理、生理变化及相互之间的关系，可认为血糖的升高是病发的前提，血管病变是关键性的环节，神经病变是一种并发症，若再次基础上合并感染就会促使糖尿病足加重并引起糖尿病性坏疽。-25- 1、病因病机研究糖尿病足可归属于脱疽范畴，中医认为本病与营卫失调、饮食不节、寒邪入经等有密切关系，在传统中医古籍中已明确概括了糖尿病足发病的原因及机制。如《素问•生气通天论》曰“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，“高粱之变，足生大丁”。《灵枢•痈疽》篇中说：寒邪凝滞经脉致血液不通，反［6］复而得痈肿。寒邪化热，邪热内伏则肉腐而为脓。赵挺洋总结现代中医学者的观点认为在消渴病的基础上，阴津亏损、燥热、阴虚、血行涩滞，或气虚致无力推动血行，阳虚不能温煦血脉，血瘀脉阻，血行不畅，造成肢体缺血性病变，局[7]部尤其足部失养。消渴日久，必然会因多种病因产生瘀血。《景岳全书》中张景岳明确指出了阳虚为血瘀证产生的病机：“若阳气虚则气不能行”、“气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”阳虚无力推动血液运行而致瘀，淤血贯穿于疾病始终，随病程的延长，这种病理会进行性加重。无论是何种证型，发展到最后都与瘀血密切相[8][9]关，瘀血这种病机永远都存在。李喜梅等认为瘀血导致气血阴阳受阻，血脉瘀滞，营卫不能贯通，津血失养而导致糖尿病足。可见瘀血在糖尿病足的发生、发展过程中起着重要作用并最终形成“脱疽”。现在研究认为该病是由多种因素共同作用的结果，发病机制并不十分明确。[10]李峥璟认为糖蛋白、高血糖、高血压、高血脂、其他致病因子、代谢紊乱等是其病理生理基础。糖尿病性动脉粥样硬化、周围神经损伤导致管腔狭窄、内皮细胞损伤处可有红细胞聚集、血小板黏附及微血管栓塞。也有人经过研究发现血清铁蛋白含量增高会损伤胰岛功能，改变细胞膜生物功能，引起组织及细胞的损伤，[11]产生的过氧化脂质抑制组织活性、破坏血管内皮使血管通透性增加。糖尿病代谢紊乱使血液粘稠、流动缓慢，红细胞聚集能力增强、纤维蛋白增加、纤溶活力下降、变形能力下降等使肢端缺血缺氧而形成糖尿病足。2、西医西药的治疗糖尿病足的治疗主要是控制血脂、血糖、改善循环、营养神经、防治感染。药物治疗主要有以下几方面：药物治疗：前列地尔、罂粟碱、前列腺素E、山莨菪碱等扩血管、防治血管痉挛。双嘧达莫、阿司匹林、右旋糖酐等可降低血粘度，防治微小血栓的形成。他汀类药物通过反馈性刺激低密度脂蛋白受体数量和活性增加，使血清胆固醇的清除增加以达到降脂治疗，可控制和预防糖尿病血管病变造成的动脉粥样硬化。VitBl、B6、B12(甲基维生素B12)，神经生长因子，胰激肽原酶，抗氧化剂等修复神经损伤，解除血管的痉挛。抗感染治疗时要根据感染的轻、中、重度不同采用抗生素，可积极创面细菌培养，并结合药敏结果调整用药，以覆盖所有分离出来的致病菌。非药物治疗（1）清创术：在炎症控制、微循环改善的前提下可进行局部清创，除传统的手术清创，近几年来，生物及化学清创、机械清创、自溶清创等新技术也陆续应用于临床，并取得了较好的疗效。-26- [12]（2）高压氧治疗：高压氧治疗时，可升高血浆及组织中的氧含量，增加局部组织氧供，刺激血管新生及增加胶原蛋白合成，使溃疡创面血管扩张，增加创面组织的供血、供氧，促进肉芽组织增生，同时增加白细胞的杀菌活性，控制溃疡[13]伤口感染，并最终促进伤口愈合。（3）表皮生长因子的应用：适量的rhEGF对糖尿病足溃疡的愈合能力有积极的促进作用，并逐渐广泛应用于临床，取得了一[14]定的疗效。（4）血管新生疗法：干细胞移植和细胞生长因子促进新血管生成，使血流增加，改善足部血液供应及促进足部创面愈合，是治疗糖尿病足的新思路。［15］谢丽华、邢琳等通过研究大鼠模型发现经人脐带间充质干细胞悬液治疗后可改善大鼠的血管密度及氧分压，改善下肢的血液循环，促进新生血管的生长，改［16］善局部的血流情况。吴绮楠、陈兵等发现A-MSCs作为干细胞移植的一种可促进局部溃疡愈合、微循环重建、改善血供及修复糖尿病周围神经病变。（5）外科手术：糖尿病足溃疡时局部坏死组织的清除、切开引流、植皮术、皮瓣移植、截趾术等；下肢动脉旁路移植、下肢动脉腔内治疗等技术是用于治疗糖尿病足的缺［17］血病变主要技术：金昌等经研究显示介入治疗可适当恢复血供，促进疮面早期［18］愈合。3、中医药的治疗辨证施治中医学对糖尿病足脱疽形成的特点认识久远，对糖尿病足的治疗，又有着自己独特的辨证分型和分期优势。目前对于糖尿病足的辨证分型和分期，[19]各家尚未有统一定论，但都取得了很好的疗效。武强等糖尿病足坏疽分为阴两虚型及阴虚蕴毒型，用顾步汤治疗辅以换药等处理，结果显示通过辩证分型治疗，［20］提高了糖尿病足坏疽的溃疡面的愈合率。刘娜、温学红等将糖尿病足分为湿瘀壅盛、气阴两伤，湿瘀阻络、气阴不足，湿瘀留恋、气阴两亏三型，相关检测指标通过统计分析，部分有意义，为糖尿病足的分型治疗及判断预后提供了一定［21］的依据。岳仁宋围绕糖毒致损、火热炽盛这个病机将糖尿病足分为3期，在早、中、后三期分别以清热利湿解毒、活血化瘀、扶正为纲治疗。胡广勇、李鑫［22］等将糖尿病足分为脉络瘀阻、阴虚毒蕴、气血两虚三个证型，分别治以益气养阴、活血通络，滋阴清热、托毒生肌，补养气血、托毒生肌，同时配合中医外治，疗效显著。方药研究近年来，与糖尿病足有关的临床经验报道较多，不少学者在治疗本病的过程中，研制出多种有效的方剂和中成药，实现了中药给药方式的多样性。［23］邵鑫研究犀角地黄汤类方在糖尿病足中的治疗效果，发现其具有抗炎、改善［24］微循环、抗变态反应的作用，治疗效果显著。王薇、李刚等以中医为主的综合治疗治疗糖尿病足43例，治愈率90.7%，治疗前后检测指标呈显著性差异，认为四妙勇安汤可促进侧枝血管的生长、扩张下肢动脉血管、改善了糖尿病足患者-27- ［25］局部微循环障碍、增加下肢供血、供氧等作用。黄天福在基础治疗的基础上依病机自拟解毒化瘀方治疗脉络郁热型糖尿病足80例，总有效率96.3%，依据病［26］机，通过整体、及中西医相结合的辨证方式取得了较好的疗效。李爽在控制血糖、血压及相关疾病治疗的基础上，以“祛瘀”为核心采用桃红四物汤治疗糖尿病足36例，结果表明桃红四物汤在祛瘀的基础上治以行气、养血，有效地改善了糖尿病足患者的微循环障碍、下肢缺血等情况，促进了溃疡的早日愈合。曹建［27］春采用茵栀汤治疗湿热下注型糖尿病足34例，设对照组根据伤口细菌培养选用敏感抗生素治疗，结果示清热利湿药在感染期可起到与抗生素相同的的抗感染作用，并缩小了溃疡面积，改善了血糖指标及踝/肱指数，改善了糖尿病足患者的临床症状。4、存在问题在糖尿病足的治疗中，以预防为主，做好糖尿病的教育工作，特别是高危患者的自我管理工作，早期的预防措施可有效的避免溃疡及截肢等严重并发症的发生。中医中药通过辨证论治、分期论治、整体论治，与西药相比，副作用小，同时可有效的改善患者临床症状、提高整体疗效。但中药受药材的质量、煎煮、炮制等因素影响较大，同时提取不纯，有效成分不明确等不足。随着现代医学的发展，介入技术在动脉血流的重建方面有所创新，可快速的恢复血运，改善缺血症状，但也出现了对血管壁的再损伤、后期通畅率低、再堵塞等问题。因此今后应加强动物实验，优化组方，开发成药，使疗效更为确切。参考文献［1］赵青松,赵楠,夏楠,等.糖尿病足治疗新进展[J].现代生物医学进展,2014,14(28):5595-5598.［2］中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]．中华内分泌代谢杂志，2014，30(10)：893—942韩莉.糖尿病足病发病机制及诊疗现况[J].［3］肖宜敏.中西医治疗糖尿病足研究进展[J].河南中医,2015,35(3):662-664.［4］胡锦庆,巴元明,丁霑,等.基于络病理论探讨糖尿病足溃疡的中医病机及治疗[J].辽宁中医杂志,2017(1):51-53.［5］宋莹莹,杨进.从络病学说论治糖尿病血管并发症[J].南京中医药大学学报,2014,30(5):406-409.［6］赵挺洋,徐丽梅.糖尿病足中医病机与辨证分型研究进展[J].国际中西医结合杂志,2014,2(1).［7］王旭,徐奚如.瘀血与消渴病关系探析[J].吉林中医药,2011,31(4):279-281.［8］伦中恩.糖尿病（消渴病）临床常见慢性并发症的中医文献研究[D].中国中医科学院,2010.-28- 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合周围血管疾病学术交流会.2010.-30- 附录2在校期间论文论著和科研情况发表文章：糖尿病足病因病机的中西医认识[J].中国中医药现代远程教育,2016(12):F0003-F0004参加课题：崔公让观指纹诊痛风传承技术研究。-31- 附录3临床研究观察表患者知情同意书尊敬的患者：您的医生邀请您参加一项医疗研究，为河南省科技厅批准的，由河南中医药大学第一附属医院进行的临床试验，该临床试验方案已经过临床研究基地伦理委员会的批准。试验为通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的临床研究，是由河南中医药大学第一附属医院研制，具有活血化瘀、改善微循环、止痛、促进侧支循环建立的作用。本次试验采用随机、分组、对照、平行的方法，观察该药治疗糖尿病足的临床疗效及探索糖尿病足的发病机制。在该试验中您可能被分配至试验组或对照组，本次临床试验中所用的对照药为目前已经过国家批准上市的有效治疗方法（安步乐克治疗）。治疗组用河南中医药大学第一附属医院内部制剂通脉丸，该药物为纯中药制剂。在该项观察中要进行血常规检测，肝肾功检查等安全指标检测的同时，同时进行微循环检查。这些检查都是为了你的安全和治疗效果的监测。试验结束后根据患者的具体情况可酌情做肝肾功能及心电图的检查。如果您对本研究有任何问题，包括受试者权益或对药物不良反应等方面的疑问，您可以随时直接与负责本研究的医生联系。在此项观察中的个人资料均将严格保密，任何情况下都不会对外泄露。研究结果，其中包括实验室检查和其他检查数据，可能会被发表，但此行为仅出于科研目的。尽管到目前为止尚未发现该药有任何不良反应，但是如果您的病情发生新的变化，应及时通知我们，我们将会作出处理并监护您的健康状态。您有权在任何时间询问，并有权决定在任何时间退出本观察而不会遭到任何歧视或报复，仍可继续得到其它治疗方式或手段。在临床研究观察中，患者不要擅自应用其他药物，否则出现与本药物无关的症状或疾病，我们不承担责任。在签署这份知情同意书前，作为被观察者，我已经阅读过或其他人已向我念过以上内容，我自愿参加此项研究，并与研究者全面合作。告知人签名：日期：被告知人签名：日期：-32- 通脉丸治疗脾肾阳虚型糖尿病足的临床研究观察表姓名：性别：年龄：岁电话：家庭地址：职业：婚姻史：□未婚□已婚□丧偶过敏史：□无□有文化程度：身高：cm体重：kg体重指数：一般体检项目：T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg症状：评分评分标准治疗前治疗后项目正常，4分□4分□4分运动后或劳累后出现疼痛，或灼热感者，3分□3分□3分疼痛静息状态下，间断出现疼痛或灼热感者，2分□2分□2分持续性静息痛或灼热感，尚能忍受，1分□1分□2分持续性静息痛或灼热感，不能忍受，影响睡眠者□0分□00分正常，4分□4分□4分皮肤温度有时发，3分□3分□3分冰凉2分□2分□2分局部保暖后仍冰凉，1分□1分□1分在20度以上的环境中，穿着比正常人多仍然感到□0分□0分肢体冰凉，0分正常，4分□4分□4分皮肤色泽间断性苍白或苍黄,3分□3分□3分持续性苍白或苍黄，2分□2分□2分皮肤呈紫绀色，1分□1分□1分紫黑色或紫褐色，0分□0分□0分-33- ≥4,4分□4分跛行指数≥3,3分□3分≥2,2分□2分≥1,1分□1分≥0,0分□0分正常，4分□4分麻木偶尔，3分□3分经常，可忍，2分□2分经常，难忍，1分□1分持续性，0分□0分2、踝肱指数（ABI）：治疗前：ABI值：左：右：治疗后：ABI值：左：右：3、血流变：治疗前：全血高切黏度（HSV）：全血低切黏度（LSH）：血浆黏度（ηb）：纤维蛋白原（Fib）：治疗后：全血高切黏度（HSV）：全血低切黏度（LSH）：血浆黏度（ηb）：维蛋白原（Fib）：4、步行距离：治疗前(A):m治疗后(B):mB/A:相关辅助检查：检查项目治疗前治疗后血常规尿常规便常规心电图肝、肾功、血脂、血糖糖化血红蛋白-34-