小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究

《小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号：学校代号：10471密级：学号：2013336小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究作者姓名：郑雨导师姓名：张建福学科专业：中医骨伤科学学位类型：临床医学专业学位所属院部：第二临床医学院2016年04月30日 河南中医学院２０１6届硕士研究生学位论文小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究研究生姓名：郑雨导师：张建福教授指导组成员：李沛教授黄俊卿教授艾进伟副教授学科、专业：中医骨伤科学所属院、部：第二临床医学院中国﹒郑州２０１６年４月３０日 硕±学位论文原创性声明本人所呈交的硕±学位论文，是在导师张建福教授的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中己特别加Ｗ注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人巧集体，均己在文中Ｗ明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：兩年作月丢〇曰硕±学位论文使用授权声明本人己完全了解河南中医学院有关保留－上学位论文的相关规定、使用硕，同意学校保留或向圉家有关部口、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可Ｗ将本论文的全部或部分内容编入巧，可Ｗ采用影印、缩印或其他复制手段保存、［编本论文（注关数据库进巧检索：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。＂式凌论文作者（签名）：乂兩导师（签名）：Ｐ（年公月如Ｈ＾口；於片月 目录摘要...........................................................................................................................1Abstract....................................................................................................................3前言...........................................................................................................................5对象与方法...............................................................................................................71一般资料......................................................................................................72纳入与排除标准..........................................................................................83治疗方法......................................................................................................94临床疗效标准............................................................................................105指标观察....................................................................................................106统计学方法................................................................................................11结果.........................................................................................................................121临床效果评定............................................................................................122后期随访及ESCV量表评分.....................................................................13讨论.........................................................................................................................151中医学对椎动脉型型颈椎病的认识..........................................................152现代医学对椎动脉型颈椎病的研究现状..................................................153椎动脉型颈椎病治疗现状.........................................................................164导师张建福教授对椎动脉型颈椎病的认识..............................................185关于小针刀的枕下三角松解.....................................................................196存在问题与展望........................................................................................19结论.........................................................................................................................21致谢.........................................................................................................................22参考文献.................................................................................................................23附录.........................................................................................................................26附录1治疗知情同意及风险告知................................................................26附录2颈性眩晕症状与功能评估量表.........................................................27附录3文献综述...........................................................................................28附录4论文论著和科研................................................................................33 摘要摘要目的：观察小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗方法对椎动脉型颈椎病的临床疗效，并与颈椎牵引结合药物治疗方法进行对比，通过观察两组患者治疗前后的颈椎眩晕症状与功能评分、颈椎X线弓顶距、经颅多普勒基底动脉平均血流速等指标，评价两种治疗方案的临床疗效，并探讨其作用机制，并为小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床应用提供科学依据。方法:选取符合纳入标准60例椎动脉型颈椎病的患者作为研究对象,均来自2015年04月～2016年02月到河南省中医院骨伤病诊疗中心就诊的患者，年龄最小21岁，最大66岁，并依照患者就诊顺序，随机数字法分为治疗组（30例）、对照组（30例）。其中治疗组男性11例，女性19例，平均年龄44.83±13.86岁，平均病程3.34±1.01月；对照组男性12例，女性18例，平均年龄43.93±13.99岁，平均病程3.53±0.95月，两组经统计学分析（P﹥0.05），无显著差异。治疗组采用小针刀松解枕下三角结合颈椎牵治疗，对照组采取颈椎牵引结合药物治疗，针刀治疗时采取对枕下三角区的头后大直肌止点、第2颈椎棘突、第2颈椎横突进行定点松解及区域内皮下松解，每周治疗1次，牵引采取患者坐位颈部颌枕带固定牵引法，其每日1次，每次30分钟，药物治疗通过天麻蜜环菌片口服每日3次，连续治疗两周为一个疗程。记录和对比两组患者治疗前和一个疗程治疗结束后的颈椎眩晕症状与功能量表（ESCV）评分、颈椎X线弓顶距、经颅多普勒（TCD）基底动脉血流速，评估治疗对两组患者要症状与体征的改善情况，评价对两种治疗对椎动脉型颈椎病的综合疗效。并根据治疗后一个月患者的电话随访情况，进行ESCV评分，评价两种治疗的后期效果。结果：对两组椎动脉型颈椎病患者在治疗一个疗程后进行比较发现，治疗组和对照组在治疗后的颈椎X线弓顶距、TCD基底动脉的收缩峰期血流速度（Vd）和舒张末期血流速度（Vs）均较高于治疗前（P<0.05），有统计学意义，两种治疗方法均有较好的临床疗效。治疗后治疗组与对照组进行比较，颈椎眩晕症状与功能评分、颈椎X-ray弓顶距、TCD值均有明显差异（P<0.05），治疗组优于对照组，有统计学意义。治疗组运用小针刀松解枕下三角结合颈椎牵治疗椎动脉型颈椎病,治愈13人，显效11人，有效5人，无效1人，治愈率为43.33%,有效率为96.67%,对照组运用颈椎牵引结合药物治疗,治愈9人，显效7人，有效11人，无效3人，治愈率为30.00%,有效率为90.00%，经t检验分析,两组有显著性差异(P﹤0.05)。治疗组采用小针刀松解枕下三角结合颈椎牵治疗椎动脉型颈椎病临床效疗效明显；治疗效果优于对照组，且远期疗效优于对照组。1 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究结论：小针刀松解枕下三角结合颈椎牵治疗较颈椎牵引结合天麻蜜环菌片可以更有效地改善椎动脉型颈椎病的各项临床观测指标，提高临床疗效。它的作用机制主要在于通过调整枕下三角的软组织，能有效改善椎动脉微循环，恢复颈椎的肌力平衡，并能辅助颈椎牵引更有效的调节颈椎生理曲度，改善颈椎的内源性稳定及外源性稳定，恢复颈椎的生物力学平衡，从而最大程度地改善颈椎稳定性及椎动脉的血流动力学，减轻和消除椎动脉型颈椎病的临床症状，比较适合进行临床推广应用。关键词：椎动脉型颈椎病；枕下三角；小针刀；颈椎牵引2 AbstractSmallneedle-knifereleasingsuboccipitaltrianglecombinewithcervicalvertebratractiontreatCervicalspondyloticArterioppathyclinicalresearchZhengYu(OrthopaedicsandTraumaofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyZhangJianfuAbstractObjective:Thepurposeofthisstudyaimstoobservethecurativeeffectsofthekindoftreatment,whichthesmallneedle-knifereleasingsuboccipitaltrianglecombinewithcervicalvertebratractiontotreatcervicalspondyloticarteriopathy(CSA),andprobedtheactionmechanism,evaluatedeffectivenessofthekindofcomprehensivetherapy.Finally,toprovideascientificbasisfortheclinicalapplicationofthismethodoftreatmentCSA.Methods:60patientsofCSAbeinguptothestandardweredividedintothetreatmentgroup(30cases)andthecontrolgroup(30cases)accordingtotheirorderofwithclinicaltimebyrandomdigitalexpression,ThetreatmentgrouptreatedbySmallneedle-knifereleasingsuboccipitaltrianglecombinewithcervicalvertebratraction,andThecontrolgrouptreatedbycervicalvertebratractioncombinewithdrugOral,Smallneedleknifetherapyonceaweek,cervicalvertebratractiononceaweek,TianmaMihuanjunTabletbeoraledinadoseof1.0gwiththreetimesadayatatime,successivetreatmentfortwoweeksasacourseoftreatment.TorecordandcomparethechangesofCervicalvertigosymptomsandfunctionalassessmentscales(Escv),neckX-raysandTCDbeforeandaftertreatment，assessedtwogroupsoftreatmentfortheimprovementofmainsymptomsandsigns,andevaluatedontwogroupsofcomprehensivecurativeeffectforthetreatmentsofCSA.Results:Bycomparisonofclinicaleffect,wefoundthecurerateandthetotaleffectiveofthetwogroupsofpatientsrateallhavestatisticallysignificant(P<0.05)afteraperiodoftreatment.ThetreatmentgroupandthecontrolgroupaftertreatmentofX-ray,basilararterypeakflowvelocity(Vd)andmeanbloodflowvelocity(Vm)wereimprovedsignificantly(P<0.05),DespitethecontrolgroupaftertreatmentofX-rayandTCDexaminationdatawereincreased,comparedwiththetreatmentgroup3 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究theresultsdidnotseeobviousstatisticalsignificance.Thetreatmentgroupthecurerateis43.33%,thetotaleffectiverateis96.67%,andthecontrolgroupthecurerateis30.00.7%,thetotaleffectiverateis90.00%,thereisSignificantdifferencebetweenthetwogroupsthatareanalysisedbythettest(P<0.05).Thesmallneedle-knifereleasingsuboccipitaltriangleandcervicalvertebratractionoftreatmentofeffectiveapparentcurativeeffectonCSA,Clinicalcurativeeffectisbetterthanthatofthecontrolgroup.Conclusion:Theresearchshowsthatsmallneedle-knifereleasingsuboccipitaltrianglecombinewithcervicalvertebratractionhasaremarkablecurativeeffectonCSA,thefunctionalmechanismmayincludeimprovementoftheshortageofbloodsupplyoftheVertebralArtery，adjustmentofthebalanceoftheinternalandexternalforcesofthecervicalvertebrae.Soastomaximizetheimprovesymptoms,moresuitableforclinicalpromotion.Keywords：CervicalspondyloticArteriopathy;Suboccipitaltriangle;Smallneedleknife;cervicalvertebratraction4 前言前言颈椎病(CervicalSpondylosis，CS)是指在颈椎退行性改变的基础上，继发病理改变累及其周围组织结构出现相应的临床症候群,又称颈椎综合征。椎动脉型颈椎病（CervicalSpondyloticArteriopathy，CSA）,颈椎的退变影响到椎动脉，本类型颈椎病产生以眩晕为主要特征的临床症状特，眩晕因于颈椎活动密切相关，又称颈性眩晕，是颈椎病常见类型之一[1]。椎动脉型颈椎病是一种多发病,影响人群范围广，由于椎动脉型颈椎病的自身的退变特点，中老年人多发，但随着现代社会生活电器化和工作信息化的普及，人们生活和工作的方式的转变和节奏的加快，人工的制冷保暖的不合理运用，大大提高了颈椎病的患病风险，并使椎动脉型颈椎病有了年轻化、职业化的趋势。高发病人群已从90年代的40～50岁年龄段降低至近10年来的30～40岁年龄段，平均每日低头时间与颈椎病发病有着较强相关性，由于环境和职业因素，中青年伏案工作者和中小学生的颈椎病发病率呈上升趋势。现代生物力学理论和临床研究表明,颈椎的稳定需要由椎体及其附件、椎间盘和椎旁韧带等结构组成内源性稳定和由神经肌肉调节的外源性稳定两部分的协同维持。颈椎钩椎关节增生时，对在椎旁行走的椎动脉造成挤压和刺激，引起脑供血不足，当颈椎退变造成颈椎椎节间不稳使横突孔之间相对位移加大增加对椎动脉的刺激机会增加。位于枕下三角区深面的椎动脉的寰枢部横行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，头部过分旋转或枕下三角区内的枕下肌群痉挛可压迫椎动脉寰椎部，使椎-基底动脉供血不足。现代临床医学研究治疗椎动脉型颈椎病的机理便是基于纠正颈椎小关节紊乱，有效解除肌肉痉挛，改善颈椎生理曲度及椎动脉血流动力学，重建颈椎的稳定性和生物力学平衡。临床上治疗椎动脉型颈椎病的方法有很多种，90%以上的椎动脉型颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解，目前临床上非手术疗法大致分为有药物治疗，手法类治疗，针刺微创类治疗和物理治疗。其中药物治疗中现代药物主要消炎镇痛、血管活性类，必要时辅助解痉类药物，达到缓解肌肉痉挛和改善改善椎动脉血流循环的目的，中药在治疗也有自身的安全、副作用小的优势，有效改善症状。手法类治疗在椎动脉型颈椎病的外治中占重要的治疗地位，包括传统手法和近现代的中国的韦氏整脊法、西式的麦肯基5 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究（Mckenzie）疗法及梅氏（Maitland）关节松动手法等多种方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，松解软组织粘连，恢复颈椎的正常生理弯曲，是治疗颈椎病常用且有效的方法。针刺和小针刀等微创治疗是椎动脉型颈椎病治疗的有效手段，通过对局部软组织的微创闭合松解，可以安全有效的松解局部的粘连、挛缩、瘢痕，起到疏通经络，调节肌力平衡，恢复机体的动态平衡失调。现代的物理治疗利用超声波、红外线、电磁刺激、离子导入等手段或者融合针刺、药物等传统方法，也起到良好的临床效果。虽然临床上非手术疗法常常作为治疗椎动脉型颈椎病的首选，治疗方法多，且缺乏一定的安全及疗效标准，不易于实施的综合治疗方案。导师张建福教授对颈椎的诊治有着丰厚的临床经验，对颈椎病治疗提出了“晕治上、痛麻治下”的认识。枕下三角区深面的椎动脉横行于第1颈椎后弓上面的椎动脉沟内，椎动脉的生理弯曲也集中于此段，头部旋转或枕下肌群痉挛、水肿、粘连更容易对此段的椎动脉造成挤压、牵拉、扭曲，枕下三角的松解，可以有效的减轻对椎动脉的挤压、扭曲，调节颈椎动态平衡，缓解颈性眩晕的症状；下颈椎的调整和软组织的松解可以恢复颈椎的生理曲度，缓解或消除对神经根的刺激和压迫，缓解神经根型颈椎病上肢的疼痛麻木症状。本课题是河南省中医院张建福教授基于多年临床工作经验对“晕治上”的认识，结合近年来椎动脉型颈椎病最新研究进展，通过运用小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病，观察治疗前后的颈椎眩晕症状与功能评分、颈椎X线弓顶距以及经颅多普勒（TCD）中的基底动脉血流情况，并进行比较分析，评价其在临床应用上的安全性和有效性，研究小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的作用机制和疗效特点，为该综合疗法在临床上的推广应用提供科学依据。6 对象与方法对象与方法1一般资料1.1病例来源本研究课题纳入符合纳入标准的60例观察病例，均来自河南省中医院骨伤病诊疗中心于2015年04月～2016年02月之间就诊的椎动脉型颈椎病患者。依照患者的就诊的时间顺序，随机数字法分为治疗组30例，对照组30例，治疗组采取小针刀松解枕下三角结合颈椎牵治疗,对照组采取颈椎牵引结合天麻蜜环菌片药物治疗。1.2一般情况60例研究对象中男性患者23例，女性37例，年龄最小21岁，最大66岁，平均年龄38.08±5.51岁；病程最短2周，最长30个月。其中治疗组男性11例，女性19例，平均年龄44.83±13.86，平均病程3.34±1.01；对照组男性12例，女性18例，平均年龄43.93±13.99，平均病程3.53±0.95。两组病例一般情况经χ2或t检验统计分析，两组性别、年龄、病程等指标分布情况无明显差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1～2：表1两组患者性别资料的比较性别(例)组别n男女治疗组301119对照组301218注：两组患者性别构成方面比较，χ2=0.71，P=0.791，P＞0.05，两组差异无统计学意义，具有可比性。表2两组患者年龄、病程资料比较（x±s）组别n平均年龄（岁）平均病程（月）治疗组3044.83±13.863.34±1.01对照组3043.93±13.993.53±0.95注：两组患者的年龄资料经t检验，t=1.72，P=0.10，P>0.05；两组病程资料比较，t=-0.50，P=0.62，P>0.05。两组年龄、病程资料差异无统计学意义，两组病例具有可比性。7 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究1.3观察指标两组患者治疗前，分别通过颈椎X线测量弓顶距颈椎，通过经颅多普勒（TCD）的记录基底动脉收缩峰期、舒张末期的血流速指标，如表3：表3治疗前两组患者弓顶距、血流指标比较（x±s）弓顶距基底动脉血流速度(cm/s)组别n（mm）收缩峰期（Vs）舒张末期（Vd）治疗组304.9±1.840.73±4.4320.92±3.41对照组305.0±1.738.68±3.8119.87±2.33注：①两组患者弓顶距资料进行比较，t=-0.64、P=0.95，P﹥0.05，无显著性差异，两组弓顶距具有可比性。②两组TCD基底动脉血流指标资料进行比较，经检验，两组Vs指标方面，t=1.77、P=0.87，P﹥0.05，两组Vd指标方面，t=1.50、P=0.14，P﹥0.05，两组的Vs、Vd资料均无著性差异，具有可比性。2纳入与排除标准2.1诊断标准综合参考1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准[1]》中椎动脉型颈椎病的诊断标准，以及1992年全国第二届颈椎病专题座谈会[2]制定的关于椎动脉型颈椎病诊断标准。（1）中医证属“项痹”“眩晕”范畴，证属痰湿阻络、肝肾不足证。（2）临床症状：以眩晕为主症，或伴视物旋转、模糊，头痛，耳鸣，恶心等症状，与颈部活动相关，或有体位性猝倒。（3）体格检查：颈旋试验阳性或者颈部运动试验阳性。（4）颈椎X线：颈椎生理曲度变化，椎间隙变窄，钩椎关节增生。（5）经颅多普勒（TCD）示椎动脉及基底动脉供血不足。2.2纳入标准（1）符合椎动脉型颈椎病中、西医诊断标准。（2）年龄在18～70岁之间。（3）自愿接受本研究且签订“治疗知情同意书和风险同意书”（附录1）。2.3排除标准（1）不符合纳入标准。（2）合并有严重心脑血管疾病，及肝、肾等严重的原发性疾病，精神病患者。妊娠或哺乳期妇女。（3）颈背部及枕颌部皮肤感染或有相关的皮肤病患者。（4）合并骨折、骨结核、骨质疏松、骨肿瘤、严重椎体滑脱、椎体融合以及颈椎先天性畸形的患者。8 对象与方法（5）依从性差，未签署知情同意书者或不能坚持治疗的患者。2.4剔除标准（1）因出现严重并发症或不良事件不宜继续接受试验。（2）受试过程中使用其它治疗方法。（3）受试者依从性差，未按医嘱进行治疗。（4）受试过程中因自身原因退出研究的患者。（5）符合上述四条中任意一条者，将从研究中剔除。3治疗方法3.1治疗组采取小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗，操作步骤及其注意事项如下：（1）小针刀松解枕下三角：①患者取坐位，双手置于胸前叠放在治疗桌上，前额垫枕于双臂上，充分暴露颈项部。②定点，选取下项线中内1/3处左右各一点(头上斜肌、头后大小直肌附着点，约枕骨隆突下旁开2cm处)，第2颈椎棘突点(头后大直肌、头下斜肌附着点)，左右第2颈椎横突处，共5点；③局部皮肤常规消毒铺巾，把利多卡因注射液（上海朝晖药业,国药准字H31021072，5ml:100mg）用生理盐水稀释为0.5%，每处1ml，在治疗点做局部浸润麻醉后，用小号针刀在上述定点处垂直刺入，深度达肌肉附着点处骨质处小针刀刀刃方向与身体纵轴平行，沿肌纤维方向或在骨突处进行松解；出针后消毒棉球压迫止血，创可贴贴敷，保持创口干燥48小时。术后嘱患者休息30分钟。每周治疗1次，连续治疗2次，分别在第1天、第7天进行小针刀松解治疗。安全性保证及注意事项：①为保证小针刀治疗的安全性及有效性，治疗组均由导师亲自操作，在治疗环境环境整洁治疗室进行，针具统一采用汉章针刀HZ系列一次性4号小针刀（0.8mm×50mm），以控制小针刀的长度及规格，以减轻创伤并以防刺入过深。②治疗一般会有出血，可以压迫止血，为防止和减少出血的有效方法是针刀操作中要轻柔，避开手术部位的血管走行，做到对正常组织损伤最小，不损伤较大血管。③局部麻醉浸润麻醉时，严格控制利多卡因浓度（0.5%），注射时采取采用退出式麻醉法注射，回抽无回血，每处不超1ml，不可深刺；治疗时小针刀松解方向与肌纤维走行平行，针尖不可向下深刺，刺入深度不可超过定点处骨突深度。（2）颈椎牵引：采颈椎自动牵引器，患者取段坐位，采用颌枕吊带固定其颌部，要求患者充分放松颈部、肩部肌肉，颈前屈10～20°，牵引姿位应使患者感觉舒适，如有不适即应酌情调整，避免过伸；牵引重量约患者自身体重的10%，从4～5kg开始，逐量增加，牵引重量可根据患者体质、耐受，适当调整，每次牵引持续时间为30分钟。隔日牵引1次，连续牵引2周。9 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究（3）治疗后调护：治疗后嘱患者勿长时间低头及伏案劳累，勿高枕睡眠，颈部保暖避风寒。3.2对照组采取颈椎牵引结合药物治疗的方法，详细方法如下：（1）颈椎牵引方法和牵引重量，以及注意事项同治疗组。隔日牵引1次，连续2周。（2）天麻蜜环菌片（国药准字12Z059039，福建省三明天泰制药，0.25g*100片），用法：一天三次，一次4片，口服，连续用药两周。（3）治疗后调护及相关注意事项同治疗组。4临床疗效标准本课题的临床疗效评价综合参考《中医病证诊断疗效标准[1]》以及《中药新药临床研究指导原则[3]》椎动脉型颈椎病的疗效标准。表4椎动脉型颈椎病临床疗效标准疗效标准临床痊愈眩晕等症状消失，颈部活动正常，不影响日常生活显效眩晕等症状基本消失，颈部活动好转，不影响日常生活有效眩晕等症状减轻，颈部活动好转，对日常生活有影响无效眩晕症状基本无变化或甚至加重，影响日常生活5指标观察5.1症状积分评定标准依据患者治疗前后的症状、体征以及日常生活工作、心理适应等方面情况，参照颈性眩晕症状与功能评估量表[5]（Cervicalvertigosymptomsandfunctionalassessmentscales，ESCV）（附录2），对两组患者治疗前、后进行评分，观察患者症状体征等方面的改善情况。5.2影像学评定指标治疗前和一个疗程治疗结束后分别对两组患者的颈椎生理曲度和TCD基底动脉血流情况进行评定。在标准颈椎正位X线片上采用Borden法[6]进行测量颈椎的弓顶距。自第2颈椎齿突后上缘到第7颈椎椎体后下缘画一直线，沿颈椎各椎体后缘做一弓状的弧形连线，从弓形弧的最高点到直线的距离即为颈椎的弓顶距，正常值为（12±5）mm。经颅多普勒（TCD）可以安全有效的检测颅内段椎动脉的血流动力学指标，正常及异常指标标准参照《TCD检测成人主要颅底动脉血流正常范围、异常标准及PI参考值》，对两组患者治疗前后的基底动脉（BA）的收缩峰期血流速度（Vs）、10 对象与方法舒张末期血流速度（Vd）等指标进行比较。5.3观察时间点分别在治疗前和疗程治疗结束后对颈椎X线弓顶距、TCD基底动脉血流速（收缩峰期、舒张末期）、ESCV量表评分经行观察记录，并进行临床效果评定。并在治疗一个月后根据电话随访情况进行ESCV量表评定，以观察治疗的远期效果。6统计学方法本研究计量资料以均数±标准差（x±s）表示，经正态性和方差齐性检验后，方差齐性时两组间样本比较用独立样本t检验，方差不齐时用t检验；计数资料采用χ2检验。所有资料用SPSS18.0统计软件包进行分析，P≤0.05为差异有统计学意义。11 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究结果1临床效果评定1.1临床疗效疗程治疗结束后，依据临床疗效标准对治疗组和对照组进行临床疗效评定。治疗过程中两组治疗均无重大不良反应及事件发生，无脱落病例。治疗组总有效29人，临床治愈13人，无效1人，总有效率96.67%，对照组总有效27人，临床治愈9人，无效3人，总有效率90.00%。两种治疗方法对椎动脉型颈椎病治疗均有效，治疗组优于对照组。表5两组患者临床疗效比较临床疗效评定（例）组别n临床治愈率总有效率临床治愈显效有效无效治疗组3013115143.33%96.67%对照组309711330.00%90.00%注；对两组治疗方法的临床效果进行评定，经统计学分析，治疗组与对照组有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。1.2X线弓顶距比较两组治疗前后颈椎前后位X线弓顶距测量数值（Borden法）比较，两组治疗后较治疗前弓顶距指标均有改善,治疗组改善显著。表6两组治疗前后弓顶距比较(x±s，mm)弓顶距组别治疗前治疗后治疗组4.9±1.88.2±2.2对照组5.0±1.77.7±2.1注：对两组患者治疗前后的X线弓顶距进行组内与组间对比分析。①对治疗组的弓顶距资料组内比较：t=-20.632、P=0.000，P＜0.05，有统计学意义；对照组的弓顶距资料组内比较，t=-19.582、P=0.000，P＜0.05，有统计学意义。治疗组和对照组对颈椎X线弓顶距均有明显改善。②对治疗后治疗组、对照组的弓顶距治疗进行分析比较，t=0.698、P=0.491，P＞0.05，无统计学意义，治疗组和对照组对弓顶距的改善情况无显著差异，无统计学意义。12 结果1.3TCD血流指标比较表7治疗前后两组TCD基底动脉指标比较(cm/s)收缩峰期血流速（Vs）舒张末期血流速（Vd）组别n治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组3040.73±4.4353.93±4.6220.92±3.4128.57±3.93对照组3038.68±3.8148.34±5.1419.87±2.3324.32±4.11注：对两组患者治疗前后的基底动脉（BA）的Vs、Vd指标分别进行组内与组间比较，并经行t检验分析。①治疗组组内对比：治疗前、后基底动脉Vs比较，t=-11.43、P=0.00，P＜0.05，有显著性差异；治疗前、后基底动脉Vd比较，t=-8.15、P=0.00，P＜0.05，有显著性差异。治疗组治疗对基底动脉血流具有明显改善。②对照组组内对比:治疗前、后基底动脉Vs比较，t=-8.61、P=0.00，P＜0.05，有显著性差异；治疗前、后基底动脉Vd比较，t=-5.03、P=0.00，P＜0.05，有显著性差异。对照组治疗对基底动脉血流也具有明显改善。③治疗后治疗组和对照组的基底动脉Vs、Vd组间对比：其中Vs指标比较，t=4.86、P=0.00，P＜0.05，有显著性差异；Vd指标比较，t=4.34、P=0.00，P＜0.05，有显著性差异；治疗组治疗对患者基底动脉的血流改善明显优于对照组。2后期随访及ESCV量表评分根据两组患者治疗前、疗程治疗后、治疗结束后一个月三个时间节点两组患者的症状、体征情况进行ESCV量表评分，并对两组量表总评分，以及评分量表中眩晕症状评分进行比较分析，以评价两组患者疗程后的临床疗效以及后期疗效。治疗组对照组对椎动脉型颈椎病患者的眩晕症状和功能的改善均有较好的临床疗效，但治疗组优于对照组，且治疗组对患者的眩晕及功能改善的后期效果比较稳定，明显优于对照组。表8两组ESCV量表（眩晕症状）评分比较(x±s，分)组别n治疗前治疗后一月后治疗组307.23±2.2412.07±1.8711.97±1.88对照组307.37±2.1310.68±1.6310.13±1.80注：治疗前两组患者眩晕症状评分比较，t=-1.07，P=0.29，P＞0.05，无显著差异。两组患者治疗前、治疗后、治疗后1个月的眩晕症状评分进行重复测量方差统计分析，F=120.68，P=0.00，P＜0.05，有显著性差异，治疗组对眩晕症状改善的临床疗效明显优于对照组。13 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究表9两组ESCV量表（总评分）比较(x±s，分)组别n治疗前治疗后一月后治疗组3015.23±5.0023.22±2.1023.17±2.09对照组3015.35±4.8920.97±1.9120.20±2.02注：治疗前两组患者ESCV量表评分比较，t=-0.53，P=0.60，P＞0.05，无显著差异。两组患者治疗前、治疗后、治疗后1个月ESCV量表评分进行重复测量方差统计分析，F=84.00，P=0.00，P＜0.05，有显著性差异，治疗组对颈性眩晕症状和功能的改善情况明显优于对照组。14 讨论讨论1中医学对椎动脉型型颈椎病的认识传统中医学对颈椎病没有统一的病名，颈项部气血津液痹阻不通发为头项强痛，属中医学痹证范畴。《内经》云:“诸痉项强,皆属于湿”，又云“足太阳之脉，是动则病项如拔”，《素问·脉要精微论》：“推而下之，下而不上，头项痛也。”《伤寒论》中曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“颈项痛”“项强”等病名与现代医学所说的颈椎病症状类似，为了现代中医病名病名的规范化国家中医药管理局先后颁布了《中医病证诊断疗效标准》《中医临床路径》，把颈椎病病名规范为“项痹病”。颈项部痹阻不通之中伴头晕目眩是椎动脉型颈椎病的主要症状，又归属“眩晕”的范畴。《灵枢·大惑论》中云“血中于项，因逢其身虚而作脑转耳鸣”，《医宗金鉴·正骨心法》云：“骨节间微有错落不合缝者⋯⋯气血之流未畅”，《素问·五脏生成》曰：“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”，《灵枢·卫气篇》曰“上虚则眩”，《古今医统大全》中载“头眩，痰挟气虚”。椎动脉型颈椎病颈椎病兼属“痹症”和“眩晕”，其发病有虚实两端，病发颈项部，或实或虚，痹阻不通，项强而不利；或风寒外邪，或痰血淤滞，经络痹阻而不通，蒙蔽清窍；或体弱年老，或劳倦病，气血肝肾不足，髓海脑府失养，发为头晕目眩。2现代医学对椎动脉型颈椎病的研究现状椎动脉型颈椎病是在颈椎间盘退行性改变的病理基础上，继发颈椎椎节间松动，周围肌力失衡等引起软组织痉挛、颈椎骨质增生、椎间盘突出、韧带增厚、颈椎不稳，刺激或压迫椎动脉而产生的以头晕为主的一系列临床综合征[9]。2.1椎动脉型颈椎病的解剖及生物力学研究颈椎有7块颈椎骨，除第1、2颈椎外，颈椎其余椎体上下之间各有椎间盘相连接，并且第3至第7颈椎椎体上侧缘的椎体钩与相应的上位椎体下侧缘构成钩椎关节，椎动脉自锁骨下动脉发出后依次穿过除第6至第1颈椎的横突孔，再绕经第1颈椎侧块后上方的椎动脉沟后由枕骨大孔进入颅腔。颈椎除支撑着头颅，吸收震荡，并对进出颅脑的脑干、脊髓、神经血管等重要组织提供着至关重要的保护作用。脊柱给相应的肌肉和韧带提供所必需的附着点，两者协同使颈椎维持一定的生理弯曲，并使人体的复杂而精细的运动发挥和稳定性维持有着重要的作用。通过现代生物力学[10]理论和研究也证实表明,正常人体颈椎稳定性需要由内源性稳定及外源性稳定两大部分的维持，椎体及其附件、15 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究椎间盘和椎旁韧带等结构组成内源性稳定，并构成静力平衡，而外源性稳定主要通过神经支配由颈部肌肉控制调节，是颈部运动的原始动力和动力平衡，静力平衡和动力平衡共同作用，内外协调，协同维持颈椎的稳定性和活动性。静力平衡或动力平衡的失调，就会造成颈椎不稳。脊椎功能单位的解剖部件的变化，如钩椎关节和小关节增生、颈椎间盘退变、韧带增生钙化等都会引起颈椎生理曲度及临床生物力学的改变，造成颈椎结构性不稳，而颈椎运动性不稳往往是颈椎功能活动度改变或活动方式的变化。颈椎运动性不稳或者结构性不稳都可引起颈椎病的发生，如果间接刺激或直接压迫椎动脉，使椎-基底动脉供血不足，引起颈性眩晕为主的一系列临床症状和体征，造成椎动脉型颈椎病的发生。2.2椎动脉型颈椎病的发病机制研究正常人的颈椎保持一定的生理曲度及生物力学平衡，保证一定颈椎的功能活动度并又最大限度维持稳定性。正常人当头向一个方向侧屈或旋转时，使同侧的椎动脉相对牵拉而血流量减少，但是由于对侧的椎动脉的代偿作用[4]，从而保证椎-基底动脉供血不受太大的影响。椎动脉V2段为横突部[12]，穿行于第6至第2颈椎的横突孔，该段位于横突孔内侧而临近钩椎关节，因此通过研究最早提出了由于横突孔狭窄、钩椎关节增生等病因压迫椎动脉而引起椎动脉型颈椎病的机械压迫学说。当因颈椎间盘退变、颈椎骨质增生、椎间隙变窄或左右不等、韧带增生钙化等因素使颈椎生理曲度改变以及颈椎失稳，一方面颈椎功能单位的改变造成结构性不稳使椎动脉的纤维骨性通道狭窄，另一方面颈椎的运动性不稳进一步加重颈椎椎体的位移或旋转，并使颈椎活动活动中对侧椎动脉的代偿作用大大降低，甚或加重对椎动脉牵拉扭曲、刺激、压迫，造成椎动脉痉挛、损伤，使椎-基底供血不足导致小脑供血障碍而出现颈性眩晕等临床症状。通过对椎动脉的神经结构进行的现代解剖学研究发现,椎动脉横突部还接受[14、15]来自脊神经颈中段发出的交感神经的支配，椎动脉周围结构的退变或损伤不仅使椎动脉受累,还会刺激到周围的神经,引起交感神经的兴奋使椎动脉痉挛。此外椎动脉自身的痉挛或损伤，还可引起椎动脉内膜损伤、增生、硬化，引起椎动脉管腔狭窄。3椎动脉型颈椎病治疗现状3.1推拿正骨、整脊及牵引治疗推拿正骨手法治疗在椎动脉型颈椎病的中医外治中占重要的治疗地位。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中云：“或有筋急而转摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者⋯⋯惟宜推拿，以通经络气血也”，现代医学研究也表明推拿正骨手法能放松颈项部肌肉、缓解颈项部软组织的痉挛，16 讨论并能使颈椎的椎体旋转或位移、椎体小关节错缝得到纠正，使脊柱的顺应性得以调整，有效改善颈椎椎间隙的间距，纠正脊柱生理弯曲。现代整脊疗法在吸收传统中医推拿正骨手法精华的同时结合现代解剖生物力学研究成果，使对椎动脉型颈椎病的治疗临床效果和安全性得到了很大的提高。尤其卧位牵引旋转法可针对下颈段脊柱进行调整，而坐位端提法可针对上胸段脊柱进行整脊治疗。整脊疗法不仅可疏通经络，松解粘连的肌筋膜,通过借助椎间韧带和关节囊的弹力及颈椎拔伸时的拉力纠正错位的小关节，恢复颈椎正常的生物力学特性，改善椎动脉状态，重建颈椎与椎动脉的平衡关系,保持其颈部的稳定性，进一步改善由于增生和周围组织损伤对血管、神经的刺激或压迫,从而达到椎动脉和基底动脉对颅内的正常血液供应的目的。目前现代医学对椎动脉型颈椎病早期治疗多主张牵引制动。颈部牵引主要为牵引器枕颌套牵引，有坐位和卧位两种牵引体位。通过持续的牵引可使椎间隙增宽，椎间孔增大，缓解头颈项及背部痉挛的肌肉，松解局部组织粘连，并有助于改善局部血液循环，促进炎性水肿吸收，从而缓解对椎动脉的刺激，改善椎-基底动脉供血不足，增加脑部血流供给。此外通过制动，还可以使椎动脉和钩椎关节摩擦得到限制，防止进一步压迫刺激椎动脉造成痉挛，而减少椎动脉供血。3.2针刺类治疗针灸治疗是椎动脉型颈椎病治疗的有效手段，疗效确切。《内经》云：“大风颈项痛，刺风府”，“项痛不可俯仰，刺足太阳”，又云∶“足太阳之脉，是动则病项如拔，视虚、盛、寒、热，陷下取之”。在经络辨证和脏腑辨证的指导下，针刺的施治能够调节气血津液、疏通经络、调整脏腑、起到舒筋通络止痛的效果，现代研究也表明针刺能明显改善局部病变组织微循环，促进炎症因子的吸收,起到缓解肌肉和血管痉挛的效果，改善椎动脉型颈椎病患者的脑部血液供应,达到缓解临床症状的效果。朱汉章教授在吸收传统针灸精华的基础上结合现代解剖学，对中医的针法进行突破性的创新，发明了针刀疗法，在中医经络和解剖学的指导下，针刀通过对局部软组织的微创闭合松解，可以安全有效的松解局部的粘连、挛缩、瘢痕，起到疏通经络，调节肌力平衡，恢复机体的动态平衡失调，从而改善颈椎的生理弯曲和恢复颈椎的稳定性。同时现代研究也发现,椎动脉还接受来自颈前星状神经节发出的交感神经的调节，星状神经节的兴奋会引起椎动脉的痉挛，星状神经节阻滞会使椎动脉周围交感神经的功能受到抑制，从而抑制了椎动脉的痉挛．改善椎动脉供血。17 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究3.3物理治疗现代的物理治疗，利用超声波、红外线、电磁刺激、离子导入等手段或者融合针刺、药物等传统手段，起到缓解颈部肌肉痉挛肉，改善颈椎小关节错位，缓解消除局部无菌性炎症，从而缓解椎动脉的痉挛、压迫，可以改善椎动脉血流循环。3.4药物治疗3.4.1传统中医药物治疗中医药对项痹和眩晕的治疗历史悠久，经验众多，疗效确切，且副作用少。《证治准绳》中云：“颈项强急之证，多由邪客三阳经⋯⋯寒搏则筋急，风搏则筋弛，左多属血，右多属痰”，《内经》曰：“诸痉项强,皆属于湿”，《丹溪心法》云：“头眩，痰夹气虚并火”。所以项痹并发眩晕，是故太阳经络不通，寒湿痰瘀客结于内，遂见颈强、眩晕。所以在治疗过程中主要可通过重要内服或外用，辨证施治运用祛风寒湿、活血化瘀、化痰补虚类药，起到散寒祛湿、补益肝肾、行气活血、舒筋通络作用，使项强、眩晕等症得解。3.4.2现代药物治疗针对椎动脉型颈椎病的头项部疼痛，主要选用非甾体消炎镇痛类药物，辅助肌松或解痉类药物能够使肌肉痉挛得到缓解，有效缓解颈项部肌肉酸困紧张的症状，缓解组织对血管神经的压迫、刺激。血管活性类药物可以改善椎动脉、椎-基底动脉的供血情况，缓解颈性眩晕的症状。眩晕和头痛症状严重影响工作生活及睡眠质量，可辅助镇静剂能，以减轻神经的兴奋性，控制症状，并也能使肌肉的紧张得到缓解。3.5手术治疗对于因器质性改变或严重颈椎失稳严重，如椎体骨赘、钩椎关节增生、椎体滑脱等，并长期反复发作的或对非手术治疗无效的椎动脉型颈椎病患者，经影像学检查是颈椎退行性因素严重影像椎动脉，椎-基底动脉供血不足，在严格控制适应症的情况下可性颈椎手术治疗。手术方法可采用椎动脉松解术、颈前路侧前方减压术、横突孔切开术、椎体前外侧缘及钩椎关节切除术、颈椎减压融合术等术式，解除椎动脉受卡压因素，恢复颈椎的生理弯曲及稳定性，达到改善椎基底动脉血流降低和脑供血不足的情况。4导师张建福教授对椎动脉型颈椎病的认识我的导师河南省中医院张建福教授从医近40年，长期专注于对脊柱关节病的研究，对椎动脉型颈椎病的治疗着和深刻的认识，特别是对提牵旋转法调整颈椎关节，小针刀和药物调整颈椎肌力取得了良好的临床疗效，并有着丰富的临床经验。导师张建福教授认为，颈椎的退行性改变是椎动脉型颈椎病的发生基础，风18 讨论寒湿邪侵袭、慢性劳损、跌仆损伤是疾病诱发或加重的重要因素。正常颈椎的生理弯曲的维持需要静力平衡和动力平衡的协调，“骨正则筋顺”“宗筋主束骨而利机关”，两者相互协调平衡，则“形正而气顺，气顺则血行”。椎动脉型颈椎病的治疗不仅要纠正“骨节间错落不合缝者”，恢复颈椎的正常生理弯曲，还要更加重视肌肉的调节，“筋顺则骨节利而形正，气畅血行而症消病灭”。通过现代医学解剖学也发现，椎动脉自锁骨下动脉发出经横突孔进入颅内汇入基底动脉，依据解剖特点分为4段，其中中间两端是引起椎动脉型颈椎病发生的节点，颈椎的退行性变，包括颈椎生理曲度的改变，骨与关节的增生，使颈椎失稳，容易造成颈椎椎动脉的牵拉扭曲，尤其是椎动脉V3段（枕下部）自第2、第1颈椎横突孔穿出再绕经侧块后穿寰枕筋膜进入颅腔，此段位于枕后三角前方，血管行程虽较V3段短，但有明显连续的5个弯曲，颈项部肌肉尤其是枕后三角区域内肌肉的紧张、痉挛时，因头部的运动更容易使造成椎动脉血管的牵拉、扭曲和狭窄。基于上颈椎对椎动脉型颈椎病发生的影响，导师张建福教授在对治疗颈椎病的长期经验总结中指出：“晕治上，痛治下”。张老师认为临床上治疗神经根型颈椎病的关键点在于调整颈椎的静力平衡，一方面调整通过牵引或旋转的手段调整错缝的颈椎关节，恢复颈椎的生理弯曲，由于椎动脉型颈椎病自身颈椎的退变，另一方面要更注重于颈椎肌力的调整，特刀直接松解调整肌力平衡。5关于小针刀的枕下三角松解椎枕肌位于枕项部，与头颈部的屈伸、旋转活动密切相关，椎枕肌由4块肌肉，其中内侧头后大、小直肌和外侧头上、下斜肌共同围成的三角形区即“枕下三角”，枕下三角位于枕骨的下方，寰枢椎的后方，前面为寰枕厚膜，后侧面为头半棘肌和夹肌。此区域与椎动脉V3段的走行区域重叠，头部过份旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，此外枕大神经也走行于此区域，并支配椎枕肌，头颈部运动或组织痉挛时会卡压枕大神经，造成枕后部疼痛。小针刀疗法是将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”融为一体,既能刺激局部穴位,疏通经络气血,达到通则不痛之目的,又可以松解软组织,恢复组织功能，重建整体的动态平衡。导师张建福教授基于“晕治上”深刻认识，通过小针刀松解枕下三角，通过对病变椎枕肌进行粘连、瘢痕经行松解调节，可以起到改善局部微循环，促进局部水肿和炎性消退，修复损伤，调节肌力，从而解除血管神经的刺激和压迫，恢复颈椎的正常动态平衡和生物力学平衡，增加椎-基底动脉循环对脑部供血，消除临床症状。19 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究6存在问题与展望通过本课题的研究表明，小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引对椎动脉型颈椎病的治疗安全有效，能够改善颈椎的生理曲度，有效缓解患者颈性眩晕的临床症状，提高了患者生活质量。但由于对椎动脉型颈椎病治疗的影响因素较多,如患者的年龄、生活习惯、职业、病程的影响,加之个人能力、临床条件及研究时间等因素的限制，不足之处需要在以后的研究中进一步完善。①本研究的研究对象只来自河南省中医院骨伤科门诊，受试人数只有60人，试验的样本量较少，由于受到地区条件的影响，受试群体较单一，临床疗效的评定容易受到限制。②本研究对疾病诊断和疗效评定的观察，选取了比较客观敏感，而易于患者接受的X线和TCD影像学指标，来观察颈椎的曲度改变和椎动脉供血情况，但由于经费和研究水平的限制，没有应用CT、MRI、MRA对治疗前后的颈椎的椎间盘情况、骨质情况、血管情况、生理弯曲等指标进行更全面的观察和进一步的验证。③由于时间限制，本研究只选取对治疗后疗效的完整评价，随访时间较短，不能对远期疗效进行观察，无法全面该治疗方法的远期治疗效果和复发情况。小针刀枕下三角松解结合颈椎牵引对椎动脉颈椎病治疗还需要进一步的系统化完善。期望以后的研究中，在规范化设计下，能够尽量多的扩大样本量，结合完善的影像学及实验室检查，详尽的记录变化的客观量化指标，对临床治疗进行全面综合客观的观察，尽量减小误差，并对患者进行长期随访，以了解治疗方法的远期疗效及复发情况，可能的情况下进行动物学试验，并从微观角度进行观察。使在临床治疗椎动脉型颈椎病上，总结前辈医家的经验结合现代医学的成果，提高诊治水平，为人类健康作出贡献。20 结论结论通过对小针刀枕下三角松解结合颈椎牵引疗法治疗椎动脉型颈椎病治疗过程中各项指标的对比观察，得出以下结论：1.通过治疗组、对照组对椎动脉型颈椎病治疗前后的临床观察，两组治疗均能对椎动脉型颈椎病的颈性眩晕症状与功能、颈椎弓顶距、基底动脉血流值指标有不同程度改善。两组治疗方法对椎动脉型颈椎病治疗均具有较好的临床疗效，但治疗组整体优于对照组。2.通过两组治疗前后颈椎X线弓顶距的比较，两中治疗方法均能改善患者的颈椎的弓顶距，但对颈椎的生理弯曲的恢复程度有限，且两种治疗方法对弓顶距的改善效果相当。但对基底动脉血流的改善情况，治疗组优于对照组。3.通过两组治疗后一个月的ESCV量表评分观察对比，治疗组疗法的后期疗效的相对稳定，明显优于对照组的后期疗效。采用刃小针刀枕下三角松解结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病，不仅兼具调整脊椎弧度，恢复静力平衡，还可以调节颈椎软组织平衡，恢复动力平衡，改善椎动脉的血流动力学，对提高椎动脉型颈椎病的临床治疗效果，以及高患者的生活质量都具有重要意义，值得临床上推广和应用。由于课题研究的时间限制、临床条件以及研究水平的限制，临床上仍缺乏大样本，多种综合治疗的横向对比研究，以后的研究中还需要对照这些问题进行解决，以制定出更加安全有效的治疗方法在临床上推广应用。21 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究致谢春去春又来，三年时光步履匆匆，回首昨日留下的痕迹，点点滴滴犹在眼前，不胜感恩之情。籍此论文完成之际，对给予过教诲、指导、帮助、支持的老师、家人、同学、朋友表示最诚挚的谢意！本毕业论文是在我的导师张建福教授的精心指导和大力支持下完成的，从论文的选题、临床研究、结题，始终倾心指导，倾注了大量心血。张老师性情温厚，心胸宽广，不慕荣利，潜心学术，导师以宽厚的人格修养，严谨的治学态度，敬业的工作精神对我循循善诱，润物无声，感染着我在人生和治学的道路的成长与前进。感谢河南中医学院第二临床医学院、河南省中医院感谢给予我学习和提高的平台和机会。感谢导师组成员李沛、黄俊卿、艾进伟、郭会卿等老师的指导和关怀。感谢研究生期间所有老师的指导帮助。特别感谢郑福增、李沛、孙永强、王上增、艾进伟、张董喆、张中义、李帅垒等医院老师的悉心培养与指导。感谢我的师兄弟李帅垒、张中义、张志乾、孔超、李旭、刘玉明、李彦峰、刘亚东、于世超、王旭、单文亚、马思遥等人在学习生活中给予我的无私指导与热情帮助!感谢宿舍及同窗好友翟沛、李萌、任博文、仝朝杰、白东林、冯芳等同学在三年的生活和学习中给予帮助。最后，特别感谢我的父母家人，对我的成长倾尽心血，在人生道路上给我一直深切的爱和动力，衷心祝愿父母身体安康。感谢在百忙当中参加我学位论文答辩的各位教授和专家们，感谢您们对我的论文提出的宝贵意见！衷心祝福所有关心和帮助过老师亲朋康健幸福！22 参考文献参考文献[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京:南京大学出版社,1994:186～187.[2]孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(8):472-476.[3]郑筱英.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社，2002:346～349.[4]中国康复医学会颈椎病专业委员会.颈椎病诊治与康复指南(2010版)[J].中国康复医学会,2010,:12-13.[5]王楚怀,卓大宏.颈性眩晕患者症状与功能评估的初步研究[J].中国康复医学杂志,1998,13(6):245-24.[6]孙树椿,张清.椎动脉型颈椎病的X线观察与诊断[J].中国中医骨伤科杂志,2000,8(1):28-30.[7]陈崇远.中国临床医药检测[D].成都科技大学出版社,成都,1996:336-337.[8]中华中医药学会,编.中医骨伤科常见病诊疗指南[M].中国中医药出版社,2012:89-133.[9]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2012:1997-2016.[10]邝适存,郭霞.肌肉骨骼系统基础生物力学[M].北京:人民卫生出版社,2008,11:42-60.[11]CivelekE;KirisT;HepgulK.Anterolateralapproachtothecervicalspine:majoranatomicalstructuresandlandmarks.Technicalnote[J].JournalofNeurosurgery-Spine,2007,7(06):669-678.[12]BruneauM;CorneliusJF;GeorgeB.AnterolateralapproachtotheV2segmentofthevertebralartery[J].Neurosurgery,2005,57(z4):262-267.[13]BruneauM,CorneliusJF,GeorgeB.Antero-lateralapproachtotheV3segmentofthevertebralartery[J].Neurosurgery,2006,1(1):609-614.[14]高攀,孙涛,刘诤等.椎动脉与寰枢椎之间的解剖学关系[J].中华神经外科杂志,2014,30(6):589-591.[15]张奎启,王福,卢云,鞠成林.椎动脉第2、3段的应用解剖[J].解剖学杂志,2004,05:563-564+578.[16]史达,孙银娣,张平安,刘娜.椎动脉型颈椎病发病机制的中西医研究进展[J].23 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究颈腰痛杂志,2011,01:60-61.[17]李俊杰,王红东,赵宝力,刘克新,叶向宇,卢克俭.椎动脉型颈椎病规范化治疗的临床研究[J].中国医药导报,2010,07:5-8.[18]张仲博,房敏,蒋诗超,周强.推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的生物力学机制研究进展[J].辽宁中医杂志,2012,03:564-566.[19]熊焱昊,杜宁,陈伟珍.颈椎旋转、半失稳在椎动脉型、交感型、神经根型颈椎病间的相关研究[J].中国骨伤,2006,04:207-210.[20]王云菲,吴俊梅.针刺为主治疗椎动脉型颈椎病的研究现状及思考[J].针灸临床杂志,2010,11:65-69.[21]胡云,刘菊英,彭力等.星状神经节阻滞结合推拿治疗椎动脉型颈椎病临床研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(9):833-834.[22]黄劲柏.针刀松解对颈性眩晕患者椎动脉血流动力学的影响[J].中国中医药信息杂志,2010,03:76-77.[23]李俊杰,王红东,赵宝力,刘克新,叶向宇,卢克俭.椎动脉型颈椎病规范化治疗的临床研究[J].中国医药导报,2010,07:5-8.[24]温孝明,宋敏,郭成龙,蒋宜伟.椎动脉型颈椎病中医分型及症候用药探析[J].辽宁中医药大学学报,2014,01:119-121.[25]曹连续.旋提手法治疗椎动脉型颈椎病的疗效及X线指标观察的临床研究[D].中国中医科学院,2012.[26]韩伟,欧阳甲,刘克,王金红.椎动脉型颈椎病的MRA分型及临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,01:19-22.[27]王琳,孙月芳,陈宪福,刘敏,宋军学,李幼琼.彩色多普勒和经颅多普勒对椎动脉型颈椎病牵引治疗效果的评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,17:3094-3098.[28]韦以宗.中国整脊学[M].北京:人民卫生出版社,2012.708-712.[29]涂豫建,张允,李怡等.牵引治疗颈椎病的生物力学研究及其应用[J].中国临床康复,2004,8(5):923-925.[30]蔡锦成,周童飞.天麻素配合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病临床观察[J].中医正骨,2008,20(6):21-22.[31]CevikR;BiliciA;NasK.Non-invasiveevaluationofvertebralarterybloodflowincervicalspondylosiswithandwithoutvertigoandassociationwithdegenerativechanges[J].ClinRheumato1,2010,5:541-546.[32]MachalySA,SennaMK,SadekAGetal.Vertigoisassociatedwithadvanceddegenerativechangesinpatientswithcervicalspondylosis.[J].Clinicalrheumat24 参考文献ology,2011,30(12):1527-1534.[33]HenrykPedziwiatr.PsychologicalAttachmentinPatientswithSpondylosisofCervicalandLumbarSpine[J].AdvancesinExperimentalMedicineandBiology,2012,755:357-364.[34]张军,齐越峰,孙树椿等.椎动脉与颈交感神经的解剖关系在椎动脉型颈椎病发病学中意义[J].中国骨伤,2001,14(12):737-738.[35]徐阳平,方苏亭,杨功旭等.星状神经节阻滞治疗椎动脉型颈椎病的效果及其机制[J].中国临床康复,2004,8(11):2008-2009.[36]李帅垒,王上增,刘亚东,郑雨,张中义.颈椎复员丹结合力学平衡枕治疗颈椎病及重建颈椎稳定性的机制研究[J].中医学报,2015,04:600-602.[37]王上增,黄俊卿,宋晓光,李帅垒,郑福增.颈椎复元丹结合力学平衡枕治疗椎动脉型颈椎病[J].中国实验方剂学杂志,2016,03:179-182.[38]麦庆春,陈大宇,陈立等.颈椎稳定性在颈性眩晕治疗中的作用[J].按摩与康复医学（上旬刊）,2011,02(10):20-22.[39]方杰,陈其昕,李方财等.颈椎稳定性评估[J].国际骨科学杂志,2006,27(5):272-274.DOI:10.3969/j.issn.1673-7083.2006.05.006.[40]张董喆.张建福教授治疗颈椎病的经验[J].中医正骨,2013,04:71-72.25 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究附录附录1治疗知情同意及风险告知序号：姓名：年龄：□男□女电话：职业：□未婚□已婚□离异地址：治疗知情同意及风险告知：1.我自愿参加小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究。2.小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病是河南省中医院张建福教授多年临床经验总结，安全性和疗效性可靠，我对此表示理解和认同。3.在研究中的确保受试者的个人资料将严格保密，不对对外泄露。4.本研究将采取随机分组对照，我对本次临床研究的意义、目的和具体研究方法已经了解。5.治疗过程中可能发生的出血、疼痛等创伤风险以及伤口炎性反应、晕针等不良反应和对症处理确认已告知，如发生相关的损害时，可获得及时有效的治疗。6.我有权在任何时间询问问题，并有权决定在任何退出本研究，而不会受到不良待遇，仍可继续得到其他方法治疗。7.其他不可预知的意外。签名：201年月日26 附录附录2颈性眩晕症状与功能评估量表眩晕(16分)得分：A程度8分:无症状6分:轻度眩晕,可忍受,能正常行走4分:中度眩晕,较难受,尚能行走2分:重度眩晕,极难受,行走需扶持0分:剧烈眩晕,无法忍受,需卧床B频度4分:无症状3分:每月约1次2分:每周约1次1分:每天约1次0分:每天数次C持续时间4分:无症状3分:几秒至几分钟2分:几分钟至1小时1分:几小时0分:1天或以上颈肩痛(4分)得分：4分:无症状3分:轻度,可忍受2分:中度,较难受1分:重度,极难受0分:剧烈,几乎无法忍受头痛(2分)得分：2分:无症状1.5分:轻度,可忍受1分:中度,较难受0.5分:中度,极难受0分:剧烈,几乎无法忍受日常生活及工作(4分)得分：A：日常生活2.0分:不需要1.5分:偶尔需要需帮助情况1.0分:经常需要，尚可自理0.5分:大量需要，离开帮助自理困0分:完全依赖，离开帮助无法自B：发病期间2.0分：与原来完全一样1.5分：需适当减轻，能上全班工作情况1.0分：需明显减轻，尚能上全班0.5分：需大量加你请，只能上半天0分：无法上班工作心理及社会适应（4分）得分：1.觉得闷闷不乐，情绪低沉没有极少偶有常有一直有2.比平时容易激动、生气、烦躁没有极少偶有常有一直有3.对自己的病情感到担心没有极少偶有常有一直有4.睡眠比往常差没有极少偶有常有一直有5.难像往常一样与人相处没有极少偶有常有一直有粗分：没有（4分）、极少（3分）、偶有（2分）、常有（1分）、一直有（0分）标准分(按粗分折算)：4分:17-20；3分:13-16；2分:9-12；1分:5-8；0分:0-4注：该表摘自王楚怀、卓大宏的论文《颈性眩晕患者症状与功能评估的初步研究》，发表于《中国康复医学杂志》，1998年第13卷第6期。27 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究附录3文献综述枕后三角松解治疗椎动脉型颈椎病的研究概况作者：郑雨指导老师：张建福关键词：椎动脉型颈椎病；枕后三角；小针刀颈椎病(CervicalSpondylosis，CS)是指在颈椎退行性改变的基础上，继发病理改变累及其周围组织结构出现相应的临床症候群。椎动脉型颈椎病（CervicalSpondyloticArterioppathy，CSA）以眩晕为症状特点，眩晕因于[1]颈椎活动密切相关，又称颈性眩晕，是颈椎病常见类型之一。1椎动脉型颈椎病的发病由于正常人颈椎内源性稳定和外源性稳定[2]，协同维持着颈椎的稳定性和活动性，当一侧椎动脉因头颈部活动受挤压时，通过对侧的椎动脉的代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。而在颈椎退行性改变的基础上，一旦颈椎的病理改变累及椎动脉引起椎动脉血流障碍使椎-基底动脉供血不足,导致椎动脉型颈椎病的发生。椎动脉自锁骨下动脉发出最后由枕骨大孔进入颅腔，依据其走行和解剖特点，可为分4段[3]，V1段为椎前部，未进入横突孔，V2为横突部穿行于上6个颈椎横突孔，V3段为枕下部，穿过寰枢椎的横突孔后横行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，V4段颅内段是进入颅腔的部位，其中V2、V3段是引起椎动脉型颈椎病发生关键，1992年的全国颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病的标准[4]更是把椎动脉V1段的因素排除外。钩椎关节增生时会对邻近的椎动脉V2段造成挤压和刺激，椎动脉V3[5]段有适应自身机体活动的5个连续弯曲，随着机体的退变或椎枕肌病变，在头颈转动时容易使血管扭曲、狭窄、卡压。由于椎动脉型颈椎病的自身特点，发病人群多见于中老年人群，随着现代社会生活电器化和工作信息化的普及，人们生活和工作的方式的转变和节奏的加快，人工的制冷保暖的不合理运用，大大提高了颈椎病的患病风险，并使椎动脉型颈椎病有了年轻化、职业化的趋势。柯尊华[6]通过总结发现女性较男性多发，高发病人群已从90年代的40～50岁年龄段提升至近10年来的30～40岁年龄段，境因素和体质因素上来，平均每日低头时间与颈椎病发病有着较强相关性，由于职业因素，中青年伏案工作者和中小学生的颈椎病发病率呈上升趋势。2椎动脉型颈椎病的治疗颈椎退变会造成椎间隙狭窄和颈椎椎节段性不稳，因颈椎的运动会使28 附录横突孔之间相对位移增加，造成软组织和椎动脉牵拉、扭曲，增加颈性眩晕的发生机会。颈部软组织是维持颈椎生理弧度和颈椎稳定性的重要保证,软组织的异常必然会使颈椎正常的应力与应变分布发生改变，增加颈椎的不稳性和颈椎生理弧度的改变,从而造成椎动脉型颈椎病发病的恶性循环[7]。基于颈椎稳定性与椎动脉型颈椎病发病的相关性，现代医学把纠正颈椎关节紊乱，有效解除肌肉痉挛，解除滑膜嵌顿，重新建立颈椎的力学平衡，调整颈椎椎间盘黏弹性与应力分布，改善颈椎生理曲度及椎动脉血供作为其治疗机理。90%以上的椎动脉型颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解[1]。目前临床上非手术疗法[8]大致分为有药物治疗，手法类治疗，针刺微创类治疗和物理治疗。其中药物治疗中现代药物主要消炎镇痛、血管活性类，必要时辅助解痉类药物，达到缓解肌肉痉挛和改善改善椎动脉血流循环的目的，中药在治疗也有自身的安全、副作用小的优势，有效改善症状。手法治疗在椎动脉型颈椎病的外治中占重要的治疗地位，包括传统手法和韦氏整脊手法[9]、McKenzie法、Maitland手法、Chiropractic手法等近现代手法。颈椎牵引[10]有助于解除颈部肌肉痉挛，松解软组织粘连，恢复颈椎的正常生理弯曲，是治疗颈椎病常用且有效的方法。针刺和小针刀等微创治疗椎动脉型颈椎病治疗的有效手段，通过对局部软组织的微创闭合松解，可以安全有效的松解局部的粘连、挛缩、瘢痕，起到疏通经络，调节肌力平衡，恢复机体的动态平衡失调。虽然椎动脉型颈椎病治疗方案很多，大多学者都偏重于牵引配合其它手段等综合治疗。蔡锦成[11]通过观察颈椎牵引结合天麻素注射治疗椎动脉型颈椎病患者64例，连续治疗2周，观察椎动脉、椎-基底动脉平均血流速度均较治疗前明显提高(P<0.01)，临床疗效显著。万仲梅[12]观察80例小针刀结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的患者，总有效率治疗组为87.5%。3小针刀的枕下三角松解3.1枕下三角与椎动脉型颈椎病枕下三角由椎枕肌的4块肌肉围成，位于枕骨的下方，寰枢椎的后方，前面为寰枕厚膜，后侧面为头半棘肌和夹肌，其中头后大直肌、小直肌构成其内侧界，头上斜肌、下斜肌分别构成其外上和外下界。头后大直肌起自第2颈椎棘突止于下项线外侧部；小直肌起自第1颈椎后结节止于下项线内侧部；头上斜肌起自第1颈椎横突斜向内上方止于下项线；头下斜肌起自第2颈椎棘突止于第1颈椎横突，椎枕肌与头颈部的后仰和旋转密切相关。椎动脉第3段椎动起自自第2颈椎横突上口，再穿过第1颈椎横突孔穿出再绕经侧块后，横行于第1颈椎后弓上面的椎动脉沟内，又可以分为2部,第1部29 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究从第1颈椎横突孔下口至第2颈椎横突孔上口,第2部从第2横突孔上口至穿寰枕筋膜处。枕下三角区内有椎动脉和第1颈神经经过，在枕下三角内的椎动脉便是V3段[13]但有明显连续的5个弯曲，颈项部肌肉尤其是枕后三角区域内肌肉的紧张、痉挛时，因头部的运动更容易使造成椎动脉血管的牵拉、扭曲和狭窄，影响椎动脉的血流循环，使颅内供血不足。张军[14]等通过家兔试验建造模型，通过外载荷力的作用使颈椎两侧肌肉平衡失调观察椎动脉血流的影响，发现颈椎两侧肌肉平衡状态失调可使受牵拉侧颈部肌肉痉挛,椎动脉血流量明显下降。3.2枕下三角松解颈椎内源性稳定结构是颈椎病发病的基础，但不能忽视颈部周围肌肉动力系统在疾病发展中的重要影响[15]。椎动脉的的V3段行于寰枢椎横突孔和椎动脉沟内，位于椎枕肌围成的枕下三角的前方，椎枕肌的痉挛、水肿、充血、瘢痕粘连或头部旋转，容易刺激位置比邻的椎动脉和枕大神经，产生椎-基底动脉供血不足相关的眩晕、枕后痛等临床症状，有学者并把这一临床现象称为“枕下三角区综合征”[16]。颈部肌群的松解，对恢复和维持脊柱的稳定性有着至关的作用，尤其是枕下三角的松解，对减轻和消除椎动脉的刺激和椎动脉型颈椎病的治疗至关重要。颈性眩晕与枕下三角区的软组织平衡失调密切相关，陈海云[17]等对52例患者采用孙氏颈椎不定点旋转手法治疗枕下三角区，优良率达81.5%。吴燕[18]等人对160例椎动脉型颈椎病患者随机分组，将点按枕下三角的治疗与颈椎针刺对比，通过观察比较两组椎动脉血流速度及脉动指数，两组比较有显著性差异(P＜0.05)治疗组有效率为91.25%，临床效果显著。王海东[19]等将每组80例椎动脉型颈椎病患者随机分为针刀组、针刺组，分别用小针刀松解枕下三角和毫针针刺颈夹脊穴、天柱、风池穴，比较两组各项血流参数值,比较治疗前后VS、VD及VM值，两组都有改善，针刀组上升显著(P＜0.01)，针刺组上升不明显(P＜0.05)，针刀组在治疗椎动脉型颈椎病的疗效优于针刺组。王慧敏[17]等人对符合纳入标准的124例患者进行刃针松解枕下三角周围，治疗后采用眩晕障碍量表法评定其疗效，6个月后临床治愈83例,显效22例,好转12例,无效2例,总有效率为98.32%。4问题与展望椎动脉型颈椎病是颈椎退变性质的疾病,其发病机制较复杂,部分病理机制尚未完全清楚。目前公认的是在颈椎退变基础上的“颈椎不稳学说”、“机械压迫学说”，随着研究的深入“椎动脉交感神经受刺激学说”也开始得到临床的验证并指导着临床的治疗。此外，椎动脉型颈椎病也缺乏一个统一的诊断和疗效评价体系，对于本病的诊断多依靠症状和体征的支持，可靠而经济方便的影像学和实30 附录验室检查有待进一步完善。椎动脉型颈椎病的治疗手段繁多，但都存在着一些不足或局限之处，需要进一步的完善。随着社会的进步，椎动脉型颈椎病也随着时代的变化出现新的特点，需要我们在吸收以前的经验精华同时，也需要我们今后进一步加大对中医药的多学科、多层次、多角度的研究力度，更加深入探讨挖掘中医药资源，并融入到现代医学的发展，在预防和治疗椎动脉型颈椎病发挥独到的优势，解除颈痛、眩晕对我们的困扰，还我们明天一个清新。参考文献[1]颈椎病诊治与康复指南[C].中国康复医学会颈椎病专业委员会眩晕学组成立大会暨首届眩晕多学科研讨会论文集.2012:1-22.[2]姜淑云,房敏,左亚忠,严隽陶.颈部肌群与颈椎病[J].颈腰痛杂志,2006,03:235-238.[3]刘树伟.局部解剖学（第八版）[M].人民卫生出版社卫版,2013,03.170-182.[4]孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[[J].中华外科杂志1993,31(8):472-476.[5]程昊,余资江,贾宝山等.枕下三角和椎动脉第三段的应用解剖学研究[J].医学信息,2011,24(3):887-888.[6]史达等.椎动脉型颈椎病发病机制的中西医研究进展[J].颈腰痛杂志,2011,32(1):60-61.[7]王上增,黄俊卿,宋晓光,等.颈椎复元丹结合力学平衡枕治疗椎动脉型颈椎病[J].中国实验方剂学杂志,2016,03:179-182.[8]李朝辉,徐展望,陈德强,谭国庆.非手术治疗椎动脉型颈椎病研究进展[J].亚太传统医药,2016,04:90-91.[9]韦以宗.中国整脊学[M].北京:人民卫生出版社,2012.708-712.[10]涂豫建,张允,李怡等.牵引治疗颈椎病的生物力学研究及其应用[J].中国临床康复,2004,8(5):923-925.[11]蔡锦成,周童飞.天麻素配合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病临床观察[J].中医正骨,2008,20(6):21-22.[12]万仲梅.小针刀结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病40例临床观察[J].中医药导报,2008,08:67-68.[13]BruneauM,CorneliusJF,GeorgeB.Antero-lateralapproachtotheV3segmentofthevertebralartery[J].Neurosurgery,2006,1(1),[14]张军,齐越峰,孙树椿等.家兔颈椎两侧肌肉平衡失调对椎动脉血流的影响[J].中国骨伤,2002,15(5):280-281.[15]姜淑云,房敏,左亚忠.颈部肌群与颈椎病[J].颈腰痛杂志,2006,27(3):235-238.31 小针刀松解枕下三角结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究[16]吴树生,范炳华.枕下三角区综合征及其手法治疗探讨[J].浙江中医学院学报,2000,24(5):53.[17]陈海云,杜炎鑫,孔畅等.孙氏手法治疗枕下三角区综合征的临床评价[J].按摩与导引,2007,23(6):7-8.眩晕有较好疗效.[18]吴燕,王智明,王爱华等.点按枕下三角治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].西部中医药,2012,25(11):83-85.[19]王海东,李伟青.针刀松解枕下三角治疗椎动脉型颈椎病疗效评价[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(19):194.[20]王慧敏,曾浩彬,陈文治等.刃针松解术治疗颈性眩晕[J].广东医学,2012,33(3):366-368.[21]黄劲柏.针刀松解对颈性眩晕患者椎动脉血流动力学的影响[J].中国中医药信息杂志,2010,03:76-77.32 附录附录4论文论著和科研[1]郑雨,张建福等.腰膝联合疗法治疗腰源性膝关节疼痛的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2016.05.[2]李帅垒,王上增,郑雨,等.颈椎复员丹结合力学平衡枕治疗颈椎病及重建颈椎稳定性的机制研究[J].中医学报,2015.04.[3]李帅垒,王上增,孙永强,郑雨,等.膝关节表面置换术治疗重度膝骨关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎,2015.02.33