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《针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
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密级：学号：wy131036900422016届同等学力硕士研究生学位论文针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究CLINICALSTUDYONTREATMENTOFVERTEBRALARTERYTYPEOFCERVICALSPONDYLOSISBYACUPUNCTURECOMBINEDWITHTRACTIONTHERAPY作者姓名吴频霞请学位级别医学硕士指导教师姓名胡玲职称教授学科专业针灸推拿学研究方向腧穴主治规律及作用机理研究学习时间自2013年9月起至2016年6月止论文提交日期2016年3月25日论文答辩日期2016年5月学位授予单位安徽中医药大学学位类型科学学位 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研巧工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中Ｗ明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者（需亲笔）签名：《年支月Ｔｆｉｃ］学位论文版权使用授权书本人完全了解安徽中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权安徽中医药大学可Ｗ将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可ｌｉｉ采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密□，在＿年解密后适用本授化书。本学位论文属于不保密＂＂？（＞）请在１＾１上方框内打Ｖ学位论文作者（需亲笔）签名分ｔ化年月日＞＾导师（需亲笔）签名：占年女月巧曰气．■． 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究目录中文摘要.............................................................................................1英文摘要.............................................................................................4英文缩写…………………………………………………………..8前言.............................................................................................9临床资料............................................................................................101.研究目的.........................................................................................102.研究对象.........................................................................................102.1病例来源................................................................................102.2疾病诊断标准........................................................................102.3纳入标准.................................................................................112.4排除标准.................................................................................112.5剔除标准.................................................................................123.研究方法.........................................................................................123.1治疗方法................................................................................123.2观察指标................................................................................133.3疗效评价标准........................................................................133.4统计学处理............................................................................144.研究结果.........................................................................................144.1一般资料.................................................................................144.2治疗结果.................................................................................154.3不良反应与处理.....................................................................195.结果分析.........................................................................................20I 5.1各组患者治疗后均取得不同的疗效。.................................205.2各组患者治疗后症状体征的改善各有差异及原因分析......216．讨论........................................................................................226.1.中医对椎动脉型颈椎病的认识...................................................226.1.1椎动脉型颈椎病中医病因病机探讨...................................226.1.2古代治疗椎动脉型颈椎病的治则治法...............................236.2.现代医学对椎动脉型颈椎病的认识............................................236.2.1椎动脉的解剖......................................................................236.2.2椎动脉型颈椎病的发病机制..............................................246.3针刺治疗椎动脉型颈椎病的进展……………………………..........276.4针刺的作用机理及取穴依据…………………………………..306.5牵引的作用机理………………………………………………..326.6针刺和牵引的协同作用分析…………………………………..336.7三组方法治疗椎动脉型颈椎病的疗效比较……………………34结语.............................................................................................34参考文献............................................................................................37附录………………………………….……………………………..44综述…………………………….……………………………........47个人简介…………………….……………………………….......53致谢…………………………….…………………………….........54II 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究中文摘要研究背景随着现代人久坐的生活，工作方式的增加，颈椎病是日益成为常见病，且有年轻化的趋势,患病率约为3.8%-17.6%。根据其因颈神经根、脊髓、椎动脉等受压的病理因素，颈椎病可分为：神经根型、颈型（又称软组织型）、椎动脉型、脊髓型、交感型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。以神经根型颈椎病发病率最高，占到60%-70%，椎动脉型发病率其占颈椎病发病率的10%-15%，仅此于神经根型。因颈椎体和周围软组织、肌肉等结构退行性改变,刺激或压迫引起血管痉挛，而引起短暂性脑缺血而出现的以眩晕为主要症状的一系列症候群，神经根型颈椎病因发病率高，研究报道较多，治疗方法成熟，效果肯定，而椎动脉型颈椎病虽然发病率仅次于神经根型，且近年来，随着人们生活节奏的加快，伏案的工作和坐位、低头的生活方式越来越多，其发病率逐年上升,发病年龄也趋于年轻化。病情反复，治疗见效慢，易复发，给治疗带来很大困难。也给不少患者带来焦虑抑郁的心理问题，影响到患者的心理健康。有效地改善眩晕的症状，降低复发率甚至避免复发，才能提高患者的生活质量，改善心理健康。本文章的目的在于对针刺百会、颈夹脊穴配合颈部牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效进行分析，以期对椎动脉型颈椎病的治疗疗效及减少复发作出一些努力。研究目的本研究通过随机对照的方法，观察针刺风池穴、百会穴、颈夹脊穴配合颈部牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效，采用头晕残障评定量表（DHI）及运用经颅彩色多普勒超声（TCD）检查，检测椎一基底动脉血流速度的变化，客观评价临床疗效，探讨针刺风池穴、百会穴、颈夹脊穴配合颈部牵引治疗椎动脉型颈椎病的有效性，为临床治疗椎动脉型颈椎病提供新思路和新方法。1 安徽中医药大学硕士学位论文研究方法本研究选取滁州市第一人民医院2015年1月至2016年1月在滁州市第一人民医院康复科和神经内科住院或门诊治疗的椎动脉型颈椎病患者，将符合纳入标准的120例患者按照就诊时间的先后顺序随机分为A组（针刺配合颈部牵引组）、B组（针刺组）和C组（牵引组）。每组40例。治疗前后均采用头晕残障评定量表（DHI）进行评定，根据评分判断临床疗效。并采用运用经颅彩色多普勒超声（TCD）检查，检测三组椎—基底动脉的血流速度。在观察指标及疗效评定上采用盲法评价。A组先采取牵引治疗，患者取坐位，采用直立位牵引（牵引角度为0度）间歇颈椎牵引的方法，牵引重量为6-10kg，以病人颈部后侧有拉伸并且能耐受为宜。牵引时间为20分钟。后再取俯卧位，取穴:百会，双侧风池、颈夹脊穴。用30号1.5寸一次性不锈钢针针刺，以病人能耐受并能感受到针感为宜，每十分钟行针一次，加强针感。共针刺30分钟，每天治疗一次，牵引和针刺治疗均10次为一个疗程。休息三天后再行第二个疗程，共二个疗程。B组仅采用针刺的方法，体位和取穴同A组，亦每过10分钟行针一次。30分钟后取针。C组仅给同A组同样方法的牵引治疗，B、C组治疗频次和疗程同A组。采用1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》为主要评价指标，头晕残障评定量表（DHI），经颅彩色多普勒超声（TCD）为次要评价指标。治疗组，对照组均在两个疗程结束时进行数据采集。应用SPSS11.5统计软件进行统计分析。前后观察指标采用T检验，评分资料、组间分析比较采用X2检验，各指标之间相关性用F检验。研究结果经过两个疗程的治疗后，A、B、C三组患者治疗后与治疗前比较，三组患者均取得了不同的疗效。治愈率：A组47.4%，B组32.5%，C组30%，有效率:A组97.5%，B组77.5%，C组70%。A组与B、C组比较治愈率和总有效率差异均有统计学意义（P<0.05），但B、C两组比较治愈率方面差异无统计学意义（P>0.05）。但在总有效率方面两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在治疗椎动脉型颈椎病方面，A组及针刺牵引联合治疗组效果较好，在治愈率和总有效率方面与单纯的针刺和牵引组有明显的优势。而B组、C组虽然在治愈率方面差异没2 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究有统计学意义，但在总有效率方面差异有统计学意义，说明，在治疗CSA方面，单纯针刺组要优于牵引组。在TCD的比较方面，A，B两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。A组血流速度的改善优于B组，其差异均有统计学意义（P<0.05）。而C组与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05）。说明单纯牵引治疗在改善脑血流方面不是很明显。而它的治疗效果可能只是在改善肌肉疼痛和小关节紊乱方面有效。而在DHI量表比较上，三组的分数较治疗前均有下降，其与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。说明三组均能够改善患者的身体症状，情感和身体功能。但是相比较，A组的分数下降的更为明显，症状改善的更为明显。研究结论针刺结合颈椎牵引是一种治疗椎动脉型颈椎病的操作简单、副作用少、疗效显著的联合治疗方法。针刺能够有效的缓解颈部肌肉痉挛，改善微循环，增加脑部供血，牵引能够增加椎间隙，改善颈部钩椎关节紊乱，减轻对椎—基底动脉的压迫，改善脑部供血，与颈椎牵引结合起来起到双重改善颈部动脉供血的作用。明显改善眩晕为主的症候群，间接改善了患者的心理健康。本研究通过TCD的指标、头晕残障评定量表的评定，对椎动脉型颈椎病的疗效评判有了新的指标。关键词：椎动脉型颈椎病；针刺；牵引；临床研究3 安徽中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjectivesAlongwiththemodernpeoplesedentarylife,increasetheworkingmodeofthecervicalvertebradiseaseisbecomingcommondisease,andthereisayoungertrend,theprevalencerateisabout3.8%-17.6%.Accordingtotheduetothepathologicalfactorsofcervicalnerveroot,spinalcord,vertebralarterycompression,cervicalspondylosiscanbedividedinto:nerveroottype,necktype(alsoknownassofttissuetype),vertebralarterytype,spinalcordtype,sympatheticnervetype,othertypesof(atpresentmainlyreferstothecompressionoftheesophagustype).Ifmorethantwokindsoftypesexistatthesametime,called"mixed".Thenerveroottypeofcervicalspondylosiswasthehighest,accountedfor60%-70%,theincidenceofvertebralarterytypeofcervicalspondylosisaccountedfortheincidenceof10%-15%,onlytothenerveroottype.Changeduetocervicalvertebralbodyandsurroundingsofttissueandmusclestructuredegeneration,irritationorcompressioncausedbyvascularspasmcausedbytransientcerebralischemiaandwithvertigoasthemainsymptomsofthesyndromeinaseries,nerveroottypecervicalspondylosispathogenesisrateishigh,therearealotofreportsonandtreatmentmethodismature,theeffectiscertainly,andvertebralarterytypeofcervicalspondylosisalthoughtheincidenceissecondonlytothatofthenerveroottypeandinrecentyears,withtheacceleratedpaceofpeople'slife,deskandsitting,bowtothewayoflife,moreandmore,theincidencerateincreasedyearbyyear,agetendstobeyounger.Repeatedillness,treatmenteffectisslow,easytorelapse,whichbringsgreatdifficultiestothetreatment.Alsotoalotofpatientswithanxietyanddepression,psychologicalproblems,affectthepatient'spsychologicalhealth.Effectivelyimprovethesymptomsofdizziness,reducetherecurrencerateandevenavoidtherecurrence,canimprovethequalityoflifeofpatients,improvethepsychologicalhealth.ThepurposeofthisarticleistoacupunctureofBaihui,neckclipridgecavewithcervicaltractiontherapeuticeffectinthetreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosiswereanalyzed,inorderofvertebralarterytypeofcervicalspondylosistreatmentandreducetherecurrencetomakesomeeffort.4 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究ObjectiveThisstudythroughthemethodofrandomizedcontrolledobservedacupunctureatFengchi(GB)andBaihui,neckclipridgecavewithcervicaltractionforthetreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosisclinicalcurativeeffect,thedizzinesshandicapRatingScale(DHI)andusingthetranscranialcolorDopplerultrasound(TCD),detectionofvertebralbasilararterybloodflowvelocitychangesandobjectiveevaluationofclinicalefficacy,exploretheacupunctureatFengchi(GB)andBaihui,neckclipridgecavewithcervicaltractionforthetreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosisiseffective,forclinicaltreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosisprovidesnewideasandnewmethods.MethodsThisstudyselectedfirstpeople'sHospitalofChuzhouCityJanuary2015to2016Januaryinthefirstpeople'sHospitalofChuzhouCityRehabilitationDepartmentandDepartmentofNeurologyinpatientoroutpatienttreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosispatients,willmeettheinclusioncriteriaof120patientsaccordingtotimevisitingsequencewererandomlydividedintoagroup(acupuncturepluscervicaltractiongroup),Bgroup(acupuncturegroup)andgroupC(tractiongroup).Eachgroupof40cases.BeforeandaftertreatmentbydizzinesshandicapRatingScale(DHI)wereevaluatedaccordingtothescoretodetermineclinicalefficacy.ByusingtranscranialDopplerultrasound(TCD)examination,bloodflowvelocityofvertebrobasilararteryinthreegroupsweredetected.Theevaluationindexandtheblindmethodwasusedinobservationofcurativeeffecton.Agrouptaketractiontreatment,patientstakeseatbyverticaltraction(tractionangleof0degrees)intermittentcervicaltraction,tractionweight6-10kg,stretchingthroughtherearsideofthepatient'sneckandtoleranceisappropriate.Thetractiontimeis20minutes.Andthentaketheproneposition,bilateralacupoints:Baihui,Fengchi,jiaji.No.301.5inchdisposablestainlesssteelneedle,topatientscantoleranceandreceptivetotheneedlefeelingisadvisable,everytenminutesatimeline.Strengthentheneedle.Atotalof30minutesofacupuncturetreatment,onceaday,tractionandacupuncturetreatmentwere10timesasacourseoftreatment.Afterthreedaysofrestforsecondweeks,atotaloftwocourses.Bgrouponlywithacupuncturemethod,5 安徽中医药大学硕士学位论文positionandacupointswiththeAgroup,alsoevery10minutesatatimeline.30minutesaftertheneedle.GroupCwasonlytreatedwiththesamemethodoftractiontreatment,B,CgrouptreatmentfrequencyanddurationoftreatmentwiththeAgroup.In1994,theStateAdministrationoftraditionalChinesemedicine,"diagnosticcriteriaforthediagnosisoftraditionalChinesemedicine"asthemainevaluationindex,dizzinessDisabilityRatingScale(DHI),transcranialcolorDopplerultrasound(TCD)asthemainevaluationindicators.Inthetreatmentgroup,thecontrolgroupwerecollectedattheendofthetwocoursesoftreatment.StatisticalanalysisusingSPSS11.5statisticalsoftware.BeforeandaftertheobservationindicatorsusingTtest,scoringdata,analysisofthecomparisonbetweengroupsusingX2test,thecorrelationbetweentheindicatorsusingFtest.ResuitThisaftertwocoursesoftreatment,A,B,Cthreegroupsofpatientsaftertreatmentcomparedwithbeforetreatment,threepatientsachieveddifferentcurativeeffect.Thecureratewas47.4%ingroupA,groupB32.5%,groupC30%,theefficiencywas97.5%ingroupA,groupB77.5%,groupC70%.AgroupcomparedwithBgroupandCgroupthecurerateandthetotalefficiencyofthedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05),butBandCbetweentwogroups,thecureratedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Butinthetotalefficiencyhadsignificantdifferencebetweenthetwogroups(P<0.05).Thus,inthetreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosis,Agroupandtheeffectofacupunctureandtractioncombinedtreatmentgroupisbetter,thecurerateandtotaleffectiverateandsimpleacupunctureandtractiongrouphasobviousadvantages.InBgroup,Cgroupalthoughthecureratedifferencewasnotstatisticallysignificant,butthetotalefficiencyhadsignificantdifference,thatinthetreatmentofCSA,theacupuncturegroupissuperiortothetractiongroup.IncomparisonwithTCD,A,Btwogroupwerestatisticallysignificant(P<0.05).GroupAbloodflowvelocitywasbetterthanthatofBgroup,thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05).WhileinCgroupcomparedwithbeforetreatmenttherewasnostatisticallysignificantdifference(P>0.05).Asimpledescriptionoftractiontherapyinimprovingcerebralbloodflowisnotobvious.Anditstherapeuticeffectmayonlybeeffectiveinimprovingmusclepainandfacetjointdisorders.IntheDHIscale,thescoresofthe6 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究threegroupsweredecreasedcomparedwiththosebeforetreatment,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thethreegroupswereabletoimprovethephysicalsymptoms,emotionalandphysicalfunctionofthepatients.ButcomparedtotheAgroup,thescoresdecreasedmoresignificantly,thesymptomsimprovedmoresignificantly.ConclusionAcupuncturecombinedwithcervicaltractionisasimpleandeffectivemethodfortreatmentofvertebralarterytypeofcervicalspondylosis,withfewsideeffectsandsignificanttherapeuticeffect.Acupuncturecaneffectivelyalleviateneckmusclespasm,improvemicrocirculation,increasethebloodsupplytothebrainandtractioncanincreasetheintervertebralspace,improvecervicaluncovertebraljointdisorder,relievetheoppressionofthevertebrobasilarartery,improvebloodsupplytothebrain,andcervicaltractioncombinedtobothimprovetheneckarteryfunction.Improvethevertigosyndrome,indirectlyimprovepatients'mentalhealth.ThisstudythroughtheTCDindex,dizzinesshandicapratingscaleevaluation,evaluatethecurativeeffectofcervicalspondylosisofvertebralarterytypewiththenewindex.Keywords:cervicalspondylosisofvertebralarteytype，acupuncture，traction，clinicalstudy7 安徽中医药大学硕士学位论文缩略词中英文对照表ACRONYMNAMEEHGLISH中文全称Achacetylcholine乙酰胆碱BAbasilarartery基底动脉BAEPbrainstemauditoryevoked脑干听觉诱发电位PotentialCSAcervicalspondylosisof椎动脉型颈椎病vertebralarteytypeDHIdizzinesshandicapinventor眩晕残障程度评定量表ETplasmaendothelin血浆内皮素LAVleftvertebralartery左椎动脉NOnitricoxide一氧化氮RAVrighyvertebralartery右椎动脉TCDtranscranialDopplerultrasound经颅彩色多普勒超声VAIvertebrobasilararterial椎-基底动脉供血不足InsufficiencyVSvelocityspeed速峰值8 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究前言颈椎病是临床常见病和多发病，是因颈部神经、交感神经、血管、脊髓等受刺激、压迫而出现的一系列症候群。该病以中老年人发病较多，没有明显的性别差异，近年来其发病率逐年上升[1]，发病年龄也趋于年轻化。第二届颈椎专题座谈会[2]上根据颈椎病的病理变化将其分为六型：颈型，神经根型，椎动脉型，交感神经型，脊髓型，食管型。目前该病的发病率为17.3%[3]，椎动脉型颈椎病是其中一型，由于颈椎的退行性改变，钩椎关节上下关节突增生，椎动脉和交感神经受压，血管痉挛，椎—基底动脉血流障碍，引起脑供血不足而眩晕。主要影响颈动脉的第二段，其发病率占颈椎病发病率的10%～15%，仅次于神经根型颈椎病[4]。椎动脉型颈椎病以50%～80%的以阵发性眩晕为主要症状[5]，发作时可伴有头昏、恶心、呕吐、头痛、失眠、耳鸣、视物不清、突然猝倒等症状。当颈部突然改变体位或活动过度时可诱发其发作或者症状加重。伴有颈肩痛或枕颈部痛。据报道，约70％的颈椎病患者均有不同程度的椎动脉受累表现[6]。国内资料提示，椎动脉型颈椎病发病年龄多在45岁以上，以50～60岁为多见。随着年龄的增加，其发病率上升，症状也随着年龄的增加而加重，本病最大的特点是发作性体位性眩晕，发病突然，病情反复，病程长。给患者的日常生活带来诸多不便。Enloe[7]等人研究发现，头晕症状越重的患者，其生活质量越差。目前对于颈椎病的治疗，包括椎动脉型颈椎病，有手术治疗和非手术治疗。手术疗法有其严格的手术指征，治疗风险较大，且疗效并不优于保守治疗，还存在术后护理不便，压疮、肌力废用性下降等并发症，因而医学界普遍认为颈椎病应以非手术治疗即保守治疗首选。保守治疗疗效不佳的情况下才推荐手术治疗。非手术疗法中以血管扩张治疗为主,但存在疗效一般、容易复发、后遗症多等一系列问题。针刺结合牵引治疗逐年上升为非手术疗法的主体。在治疗本病，改善症状方面有独特的优势。KumarKetal[8]认为，牵引可用于治疗椎动脉型颈椎病。现代研究认为：针刺和牵引颈部穴位能使局部肌肉组织张力下降，增大椎体间的距离，减轻椎间隙的压力，缓解椎间盘对神经、血管的压力，减轻血管痉挛、迂曲的状态，减轻钩椎关节紊乱，减小椎9 安徽中医药大学硕士学位论文动脉循环阻力，增加大脑后循环供血，对椎一基动脉的血液循环有较好的改善作用。本研究在诸多相关文献的基础上，运用导师多年的经验，将两种治疗方法做一个基本的临床随机对照研究，目的在于为以后使用针刺结合牵引治疗的选择提供最直接的临床依据。临床资料1.研究目的研究针刺结合牵引治疗椎动脉型颈椎病，探讨针刺结合牵引治疗动脉型颈椎病在患者的TCD指标及眩晕的症状上的变化和通过头晕残障程度评定量表（DHI）的评分数据直观的得出患者在健康、躯体功能、社会功能三方面生存质量的变化。2.研究对象2.1病例来源滁州市第一人民医院康复医学科门诊和住院患者及神经内科的确诊为椎动脉型颈椎病的患者。2.2疾病诊断标准参照参照国家中医管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[9]及1993年《全国第二届颈椎病专题座谈会纪要》[10]拟定如下:（1）主诉反复发作的阵发性眩晕，或由体位改变或转头动作诱发，一过性的，卧床休息后症状略缓解。眩晕发作时可伴有恶心、呕吐、视物旋转、头痛等症状。（2）查体可触到颈肌僵硬，颈部个方向活动度均受限，旋颈试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，一般为单侧，也可见双侧。颈椎棘间及单侧或双侧棘旁有压痛。10 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究没有一般没有眼震。（3）X线摄片：可见颈椎后缘骨质增生，正常生理曲度减少，变直甚至反弓，尤其在颈4这个位置。颈椎间隙狭窄，钩椎关节向两边压，原来的位置改变，颈椎间盘或者椎间关节退行性变；必要时行颈椎张口为检查，查看寰枢关节有无半脱位。经颅多普勒超声（TCD）示：双侧椎动脉和基底动脉痉挛，迂曲变形，椎一基底动脉供血不足（VAI）。（4）排除由于耳石症，小脑、脑干梗死，小脑、脑干出血，眼源性所致的眩晕或头晕。2.3纳入标准(1)符合上诉的椎动脉型颈椎病诊断标准者(2)年龄16~70岁,性别不限(3)在接受本研究方法期间接受相同的基础治疗方案者,停用其他可能影响本方法疗效判定的治疗或药物(4)能按照本课题计划坚持治疗者（5）签署知情同意书2.4排除标准（l）颈部影像学检查和颈部血管多普勒彩超检查未见异常者；（2）三个月内眩晕或头晕发作次数少于3次者；（3）眩晕或头晕伴有严重基础病，如恶性高血压，严重冠状动脉功能不全，易发尖端扭转型室速、变异性心绞痛和心绞痛频发者；（4）严重的颈椎间盘突出,引起剧烈疼痛，双下肢肌力下降，感觉障碍或大小便异常，以及颈椎有骨折、脱位等外伤情况，还有病理性因素如结核、肿瘤、感染者；（5）有外伤、，小脑、脑干病变，前庭病变引起的体位控制障碍的眩晕和因精神因素及其他感染性或全身代谢性疾病引起的眩晕；11 安徽中医药大学硕士学位论文（6）有针刺治疗禁忌症者；（7）有颈部牵引治疗禁忌证者。2.5剔除标准（1）开始试验后发现不符合纳入标准者；（2）不愿接受本次试验，以及因任何原因不能坚持全程治疗的；（3）受试者依从性差，未按治疗方案、医嘱执行者；（4）临床研究中发生过度不良反应者；（5）临床研究中因其他全身病病情持续加重或出现严重并发症者；（6）自行退出者。3.研究方法3.1治疗方法将符合标准的病例，按照颈椎病症状分级量化表进行评分，按照随机分组的方法，经统计学处理分为A组(针刺加牵引组)、B组（单纯针刺组）和C组（单纯牵引组），做到三组之下病情及年龄之间无差异，具体分组如下：（1）A组：给予牵引及针刺治疗。具体方法为患者取坐位，牵引时前倾位10°-15°[11]，牵引重量从6kg开始[12]，逐渐增加到8-10kg，以病人颈部后侧有拉伸并且能耐受为宜。方式为间歇牵引，牵引时间与间歇时间的比值为3：2，每次20分钟[13]，每天一次。结束后患者再取俯卧位于治疗床上，颈前垫枕头，保证颈椎前倾15°-20°，颈部尽量放松，并充分暴露颈部后侧。按照中华人民共和国经穴标准定位取穴。针具选用苏州医疗器械有限公司生产的“华佗牌”30号一次性无菌针灸针。取主穴取百会、风池和颈夹脊穴，百会穴：督脉穴，后发际正中直上7寸，或正当头部正中线与两耳尖连线的交点处。风池穴：足少阳胆经穴。胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴。颈4-6夹脊穴：相当于风池，新设，百劳点的内侧夹脊穴，配穴根据证型辩证配穴。穴位常规消毒后，用30号1.5寸一12 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究次性不锈钢毫针，百会向后顶方向沿皮下平刺1.2寸，双侧风池穴向下颌方向直刺1寸，C4-C6夹脊穴直刺1寸。快速进针行针得气，针刺每过10分钟后行针一次，共30分钟，每天治疗一次，10次为一个疗程。休息三天后再行第二个疗程，共二个疗程后评定疗效。（2）B组：单纯针刺组。患者再取俯卧位于治疗床上，按照中华人民共和国经穴标准定位取穴。取主穴取同A组选穴。治疗时间、治疗方法、疗程及总的治疗时间均同A组。（3）C组：仅给予牵引治疗。牵引方法同治疗组。每天治疗一次，10次为一个疗程，休息三天后再行第二个疗程，共二个疗程后评定疗效患者入院当日行体格检查、颈椎MRI检查和TCD检查，确诊椎动脉型颈椎病。同时行各量表进行评分，治疗2个疗程结束后后再行体格检查和TCD检查。再行评分。3.2观察指标（1）所有病例采用颈性眩晕症状与功能评估量表进行治疗前及治疗后评分；（2）所有病例治疗前后采用深圳迈瑞公司MT一1010经颅彩色多普勒超声检查（TCD），检测患者大脑后的双侧椎一基底动脉，观察左椎动脉（LVA）、右椎动脉（RVA）和基底动脉（BA）的速峰值（VS）；（3）所有病例采用头晕残障评定量表（DHI）进行治疗前及治疗后评分。DHI[14]量表包含了25个与头晕有关的问题，每个问题三个选项，得分分别为0，2，4分，分别表示所描述的问题从未发生过、有时发生和总是发生。根据得分将头晕程度分为三个等级，0-30分，轻度头晕；31-60分，中度头晕；61-100分重度头晕。3.3疗效评价标准疗效标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]拟定：（l）治愈：眩晕症状完全消失，日常生活完全自理，能够正常参加工作，双13 安徽中医药大学硕士学位论文侧椎动脉和基底动脉水平达到或接近正常。（2）显效：头晕、眩晕症状明显改善，但偶有发作，受天气情况和身体劳累情况的影响。双侧椎动脉和基底动脉速度加快，对工作生活有一定影响。（3）有效：头晕、眩晕症状好转，双侧椎动脉和基底动脉流速改善。（4）无效：症状没有任何改变甚至加重，检查示椎-基动脉流速没有改变或几乎没有变化。3.4统计学处理应用SPSS11.5统计软件进行统计分析。所有数据均使用均数±标准差（X±S）表示，以P<0.05作为差异有统计学意义。计量资料采用T检验（组内治疗前与治疗后的比较采用配对T检验，两组间比较采用独立样本T检验）。等级资料及临床资料比较用Ridit分析。4.研究结果4.1一般资料病例选择120例，为我院康复科、神经内科确诊为CSA的住院和门诊病人。男51例，女69例，年龄最小21岁，最大75岁。随机分为A、B、C组，每组各40例。120例患者的一般资料情况比较见下表。计数资料用卡方检验，计量资料用T检验，经统计学处后P>0.05，表示两组数据在性别、年龄、病程及证显著差异，具有可比性。见表1、表2、表3。表1两组性别比较组别男女A组（例）1723B组（例）1822C组（例）1624经X2检验，P>0.05，不认为两组患者在性别分布有差异14 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究表2两组年龄、病程比较（X±S）A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）年龄（y）45.45±26.7949.10±26.8745.21±28.31病程（月）39.54±40.3342.31±39.2340.39±38.76经X2检验，P>0.05，不认为两组患者在年龄、病程分布有差异。4.2治疗结果A组中治愈19人，有效20人，无效1人；治愈率为47.5%，总有效率为97.5%，B组中治愈13人，有效18人，无效9人；治愈率为32.5%，总有效率为77.5%，C组中治愈12人，有效18人，无效10人，治愈率为30%，总有效率为75%。三组间经Ridit分析表明，在治愈率方面A组要优于B、C两组P<0.05，差异有统计学意义，在总有效率方面，A组较B、C两组有明显的差异，差异有统计学意义P<0.05，而B、C两组无显著差异P>0.05，说明针刺结合牵引治疗椎动脉型颈椎病明显优于单纯针刺组和牵引组。表4治疗CSA的临床疗效比较分组（例）治愈率有效率无效率总有效率A组（40例）47.5%50%2.5%97.5%B组（40例）32.5%45.0%22.5%77.5%C组（40例）30.0%45.0%25.0%75.0%在TCD比较方面，治疗前，左椎动脉，右椎动脉和椎-基底动脉的流速，A、B、C三组之间比较无显著差异（P>0.05），治疗后，A组的左椎动脉，右椎动脉和椎-基底动脉的流速明显提高，尤其是在基底动上改变更为明显。而B、C组在左右椎动脉的流速上无显著改变，无显著差异P>0.05，而在基底动脉上，B组和C组比较，其差异有统计学意义P<0.05。见表5、表6、表7。这说明，针刺结合颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病可明显提高左右椎动脉和基底动脉的血流速度，能有效改善大脑供血，改善脑血流的循环，单纯针刺可以改善椎动脉的血流速度，15 安徽中医药大学硕士学位论文但对左右颈动脉的血流速度无明显改善。单纯颈椎牵引对椎-基动脉的血流速度无显著作用。表5治疗前后两组患者左椎动脉（LVA）的速度变化LVA组别例数治疗前治疗后A组4022.52±2.3333.15±2.87B组4020.93±3.6521.93±2.45C组4021.35±4.7923.76±3.31表6治疗前后两组患者右椎动脉（RVA）的速度变化RVA组别例数治疗前治疗后A组4021.77±2.4331.09±2.78B组4023.41±2.9023.09±3.25C组4022.39±3.4323.76±2.3816 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究表7治疗前后两组患者基底动脉（BA）的速度变化BA组别例数治疗前治疗后A组4022.20±3.1336.96±2.28B组4022.39±2.7128.05±3.01C组4023.74±3.6025.11±3.6417 安徽中医药大学硕士学位论文在DHI（头晕残障评定量表）评分中，与治疗前比较，经两个疗程的治疗后，三组的总分均较治疗前比较有明显的下降。差异有统计学意义P<0.05，在单项目分数方面，A组在身体亚项目、情感亚项目、功能亚项目上的评分均明显下降，治疗前与治疗后相比，差异有统计学意义P<0.05。B组在治疗后，在身体亚项目上的评分有所下降，与治疗前相比，差异也有统计学意义P<0.05。而在情感亚项目、功能亚项目上评分未见明显下降，差异无统计学意义P>0.05。而C组在治疗后身体亚项目和功能亚项目上分数有所下降，差异有统计学意义P<0.05，而在情感亚项目上未见明显改善P>0.05。A组与B、C组相比，在身体亚项目、情感亚项目、功能亚项目改善方面评分明显降低，差异有统计学意义P<0.05。B组与C组相比较，在功能亚项目上面差异有统计学意义。说明C组在改善身体亚项目和功能亚项目方面优于B组。但在情感亚项目上，两组差异不显著，无统计学意义P>0.05。说明治疗组在改善心理和日常生活能力方面A组优于B组、C组，而C组又略优于B组。见表8、表9。表8治疗前后两组患者DHI分数的变化情况A组B组C组治疗前96.47±24.4395.57±23.5395.86±25.61治疗后32.71±6.2941.25±7.3140.35±6.5818 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究表9治疗前后DHI在各个模块中的变化情况身体亚项目情感亚项目功能亚项目治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组25.93±7.3113.09±5.6733.65±5.1616.21±7.5931.17±5.2314.94±6.78B组26.74±6.4214.92±6.3332.24±6.2130.87±7.5433.82±5.7631.21±5.95C组26.34±6.7514.75±4.8134.17±4.7630.25±6.2932.91±4.7527.86±7.394.3不良反应与处理1.血肿治疗过程中有4例患者部分针刺部位出现血肿，其中治疗组1例，对照组2例。处理方法：因4位患者均仅在皮下出现的微量出血，用棉签按压5分钟后再予热敷，后4位患者血肿均消失。2.晕针在治疗过程中，仅治疗组有1例患者出现晕针。处理方法：立即停止针刺，将之前已刺进的针完全取出，使其去平卧位，头部放平，全身保暖，再予10%的葡萄糖注射液口服。10分钟后症状缓解。19 安徽中医药大学硕士学位论文3.脱落本次研究，患者依从性较好，没有脱落。5.结果分析5.1各组患者治疗后均取得不同的疗效。经过两个疗程的治疗后，A、B、C三组患者治疗后与治疗前比较，三组患者均取得了不同的疗效。治愈率：A组47.4%，B组32.5%，C组30%，有效率:A组97.5%，B组77.5%，C组70%。A组与B、C组比较治愈率和总有效率差异均有统计学意义（P<0.05），但B、C两组比较愈显率方面差异无统计学意义（P>0.05）。但在总有效率方面两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在治疗椎动脉型颈椎病方面，A组及针刺牵引联合治疗组效果较好，在治愈率和总有效率方面与单纯的针刺或者牵引组尤其明显的优势。而B组、C组虽然在愈显率方面差异没有统计学意义，但在总有效率方面差异有统计学意义，说明，在治疗CSA方面，单纯针刺组要由于牵引组。在TCD的比较方面，A，B两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。A组血流速度的改善优于B组，其差异均有统计学意义（P<0.05）。而C组与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05）。说明单纯牵引治疗在改善脑血流方面不是很明显。而它的治疗效果可能只是在改善肌肉疼痛和小关节紊乱方面有效。而在DHI量表比较上，三组的分数较治疗前均有下降，其与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。说明三组均能够改善患者的身体症状，情感和身体功能。但是相比较，A组的分数下降的更为明显，症状改善的更为明显。5.2各组患者治疗后症状体征的改善各有差异及原因分析由上述治疗数据结果可见，A组的疗效无论从症状学，TCD还是DHI的评定方面均有明显的改善，B、C组在总有效率和治愈率方面相当，虽然有效但是效果较A组比较欠佳。并且B组能改善椎基底动脉供血，而C组则不明显改善。20 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究根据试验结果分析，我们发现，单纯针刺效果不佳的原因可能因为针刺提高副交感神经神经的兴奋性，使血管扩张，使供血增加，改善了颈部血管的微循环，改善了脑部供血。对小关节紊乱，椎间隙狭窄没有太多的作用；而单纯牵引可以改善小关节紊乱，扩大椎间隙，改善血管的迂曲、变形有其优势，但在改善对血管流速，大脑供血方面的疗效弱于针刺。而针刺结合牵引将两者的疗效结合，针对CSA的发病机制，个个击破，既能改善椎间隙，改善小关节紊乱，间接改善颈部血液循环，又能直接作用于颈周的血管和肌肉，以及神经调节机制，直接改善大脑血供。在治疗中我们还发现病程短，年纪较轻的患者症状改善明显，巡视，而一些症状重，病程长，年纪相对偏大的患者起效慢，症状改善一般。故而该病还应该遵循早发现早诊断早治疗的原则才能有满意的疗效。根据上诉结果我们可以得出:单纯针刺或者单纯牵引治疗椎动脉型颈椎病疗效不佳，而两者相结合治疗椎动脉型颈椎病效果较满意，协同治疗效果好。21 安徽中医药大学硕士学位论文6．讨论6.1.中医对椎动脉型颈椎病的认识颈椎病在古代医籍中早有记载。其病名也有很多种。如“头项痛”、“颈强痛”、“项痹”、“项背强”、“颈项强”、“项似拔”、“风伤项急”等。椎动脉型颈椎病因以眩晕为主要症状的，故多于症状命名。如“风头眩”、“目眩”、“眩冒”、“头眩”、“眩运”、“眩晕”等。6.1.1椎动脉型颈椎病中医病因病机的探讨椎动脉型颈椎病是指椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的眩晕综合征。该病的主要临床表现是反复发作性的头晕，伴头痛、头胀、颈部疼痛以及耳鸣、恶心、呕吐等交感神经症状。在中医学中归属于“眩晕”的范畴。认为其病因主要为情绪、饮食、体虚、年高、外伤等，病位在肝脾肾，中医大多数医家认为该病的病因病机是属本虚标实，以虚为主，从五个方面进行论述。一是属虚者，如《灵枢·口问》篇指出“上气不足，脑为之不足，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩晕”。《景岳全书·眩晕》曰：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火，兼痰者不过十中一二耳”，强调了“无虚不作眩”。王绍隆在《医灯续焰》中曰：“清阳出上窍，而日在其中。清阳者气也，气不足则不能达，以致头目空虚，而眩晕时作矣。”指出眩晕主要由于气虚不能上荣头目所致。二是以虚为主，有兼证者。成无己的《伤寒明理论》中提到：“伤寒头眩，责真虚也。起则头眩与眩冒者。皆发汗吐下后所致，知足阳虚也”。许叔微的《普济本事方》中说道：“本因体虚，风邪乘于阳经，上注于头面，遂入于脑。亦因痰水在胸膈之上，因大寒使阳气不行，痰水结聚，上冲头目，令人头旋”。从虚、痰两方面论述，仍强调以虚为主。综上所述，中医病因病机总结为本虚标实，由于人体经气不足，无法上荣，致脑部缺。血本病病变组织在骨，部位在督脉级足太阳经循行范围。22 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究6.1.2古代治疗椎动脉型颈椎病的治则治法中医关于颈椎病的治则治法古代多从调和气血、辩证论治、辨脏腑论治等方面论述。如《素问·本脏》中提到调和气血：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”，《灵枢·寿夭刚柔》中也提到调和气血的方法：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”。清代叶天士在《临证指南医案》中讲“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分”，明确提出治疗眩晕时辩证辨脏腑来治疗的原则。这些不同的治则治法的提出为临床治疗颈椎病提供了丰富的思路。6.2.现代医学对椎动脉型颈椎病的认识6.2.1椎动脉的解剖椎动脉多起自锁骨下动脉第一段的后上方[15]，是锁骨下动脉的第一个分支，有时发自主动脉弓[17]成无名动脉。椎动脉一般都自第六颈椎横突孔穿入[16]。跨经上位第六个颈椎的横突孔，亦有起自第五，第四，第三或者第七颈椎横突起穿入者，椎动脉自寰椎横突孔穿出后，绕过寰椎侧块后方，跨过寰椎后弓的椎动脉沟，转向上方，经枕骨大孔进入颅腔，汇合成基底动脉。人们根据其行程位置，分为四段：第一段是自锁骨下动脉发出后，至穿入颈椎横突孔以前的部分；第二段是穿经颈椎横突孔的部分；第三段是位于枕下三角的部分；第四段是进入颅腔的部分。经枕骨大孔进入颅腔再到脑桥下缘，与对侧同名的动脉交汇成基底动脉[18]。左右两侧的椎动脉常大小不一致，左侧椎动脉多较有侧者为大。基底动脉向上走行到桥脑位置后分成两支大脑后动脉，连接后交通动脉，与大脑中和大脑前动脉共同组成Wills环。Wills环在脑供血方面起着重要的作用[19]。有报道称，只有椎内段的病变与椎动脉型颈椎病有关[20]。两侧椎动脉在起诉位置、数目、发育、管径、动脉分支和吻合等情况上均有差异。一般情况下左侧椎动脉通常较右侧略粗[21]，只有32%的人两侧的椎动脉管径相同[22]。右椎动脉是上行到颈3才穿入横突孔，无任何分支。椎动脉正常有3-423 安徽中医药大学硕士学位论文出弯曲，老年人的弯曲程度明显增多。椎动脉的供血量占大脑供血量的15%，是供应脑部血液的重要来源之一。若椎动脉明显损伤，变异则会影响到脑部供血，引起相应的症状和体征。6.2.2椎动脉型颈椎病的发病机制1955年Ryan和Cope首先提出来颈性眩晕（cervicalvertigo）这一概念，2003年出版的《上海市中医病证诊疗常规》将颈性眩晕不在作为CSA的单纯一个临床表现，而是作为单一疾病进行命名2现在临床称为椎动脉压迫综合征、椎-基底动脉供血不足（VBI）、椎动脉型颈椎病[23]。现代多数学者认为椎动脉型颈椎病发病是由于椎动脉周围交感神经激惹，反射性使椎动脉血管痉挛而出现的血流动力学障碍。颈椎动态平衡失调是致病的根本因素。由于颈部骨质增生、先天性颈部血管变异、颈部血管动脉硬化、颈椎间盘退化等致使颈椎周围的肌肉、韧带、关节囊粘连，疤痕形成，进而牵拉颈椎，使颈椎力学结构发生改变，最终导致颈椎的动态平衡失调，骨赘形成，使得穿行于颈椎横突空中的椎动脉受到牵拉、迂曲、变窄，最终导致供血不足产生头晕。再者，脑脊液的循环在颈部有五个静脉窦，C2，枕骨大孔，双侧颞叶及额叶，颈部生理屈度改变，使颈部血液通路和血液流量发生改变，也对脑积液的循环通路有重大的影响。脑脊液循环不畅就会从C2上行充盈到其他四个部位，引起脑部不平衡的颅压增加，引起眩晕。CSA的发病机制尚不明确，几十年来，许多研究者从解剖学、病理学、神经学及临床等许多方面对椎动脉型颈椎病进行了深入的研究。现有关发病机制总结如下：6.2.2.1颈椎关节结构的变化导致的机械压迫关节结构变形，骨性压迫，引起椎动脉的颅外段，椎—基动脉缺血，是椎动脉型颈椎病发生颈性眩晕的一个重要因素。其病因可能为关节变形导致椎动脉直接受压、梗阻引起相应的动脉痉挛。椎动脉穿过横突孔，两个横突孔由前臂，内侧壁，后壁和外侧壁构成[24]。前壁由横突孔间肌和颈长肌构成，后壁由颈神经前支和小关节构成，内侧壁由椎间盘的外侧缘，椎体的外侧以及钩椎关节构成，而24 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究外侧壁也由横突间肌构成。这些骨性结构增生、小关节退变，软组织位置改变刺激压迫例椎动脉，使其出现痉挛和狭窄，出现自我感觉周围物体和或资金身体旋转的运动错觉，即眩晕的症状。椎体增生与横突孔狭窄钩椎关节因其承重较多与其结构的特殊性，是力传导主要到达的位置，在颈椎各个小关节中容易发生退变和增生。当椎体边缘出现唇样增生或者骨赘形成时，钩椎关节的上下关节突的力学位置发生改变，椎动脉走行的位置发生改变，对椎动脉产生压迫和刺激周围神经，椎动脉迂曲，狭窄，颈神经的激惹而诱发眩晕症状。有研究表明[25]。第二钩椎关节的位置改变或结构异常是椎动脉受压最主要的病因。CitowJS[26]曾经手术切除增生的颈6上关节突入横突孔的增生，经过上述治疗之后，患者原有的不适症状完全消失，进行影像学检查也发现椎动脉的结构，路径恢复正常。椎动脉从椎体横突孔所形成的一个骨性的通道中穿过。因此，横突孔径的大小直接影响椎动脉的通路，使其血液流变力学发生改变，影响椎-基动脉的供血。国外学者[27]经碘油造影三维CT血管成像（CTangiographic，CTA）监测CSA发现，使椎动脉的走行位置发生改变，以及官腔暴露在外面，使椎动脉痉挛和受刺激的风险增加，与横突孔大小有密切的关系。加剧缺血的症状。华锦明等[28]发现横突孔的增生，先天畸形和变异，椎动脉的血流动力学也发生不良的变化。颈椎失稳在外的肌群和各个肌群的相互协调，神经支配，各关节、椎间盘及椎体附件等共同的作用来实现颈椎的屈伸、旋转、左右侧屈。这些因素是维持颈椎的稳定，完成颈部各项活动的前提条件。而椎间盘脱水、变性使椎间隙变小甚至狭窄，使颈椎失稳，上下关节失稳[29]。Haynes[30]通过研究表明，颈椎失稳可以造成椎动脉的形态或各指标的变化，引起椎动脉迂曲，变形，官腔狭窄。当颈椎过度的活动，进行较多的前屈后伸、旋转等活动时，各椎间盘、椎体间产生反复的滑动，其椎体、椎间盘及椎间关节容易超过其负荷，发生关节功能紊乱，出现或加剧小关节退变[31]。从而刺激或压迫椎动脉引起脑供血不足，出现眩晕症状。颈部周围软组织病变椎动脉走行在骨性、肌性、纤维性的管道中[32]，这种骨性及软组织结构对椎动脉有固定和限制的作用，保护主动脉的稳定性。当颈椎活动或不稳的情况下，骨性和周围软组织的不良影响均可能使椎动脉收到刺激或25 安徽中医药大学硕士学位论文者压迫，导致椎动脉血供受阻的表现。武兴杰等[33]通过尸解发现椎动脉的受压迫或刺激可以由周围纤维结缔组织粘连牵扯所引起，赵定鳞[34]认为钩椎关节内组织的肿胀、充血可直接引起椎间孔狭窄，引起椎动脉受压而影响大脑供血。6.2.2.2颈交感神经刺激学说椎动脉受星状神经节和颈中神经节形成的交感神经丛支配，当椎体增生、横突孔狭窄、颈椎失稳、组织炎症等易刺激、压迫椎动脉表明的交感神经丛可引起椎动脉的痉挛，脑部供血量受影响，产生眩晕等症状，是CSA发生的关键。Baykaner[35]研究发现，交感神经的收缩血管作用主要是通过化学递质如血浆内皮素介导，颈交感神经遇到刺激，其节后纤维释放大量的有缩血管作用的化学递质，进入血液与管壁上的受体结合，产生血管收缩，管腔变小，椎-基动脉血流下降。很多学者研究证明颈椎失稳、颈部的创伤性炎症等病理因素均可导致交感神经受到一定量的刺激可以起椎动脉挛缩[36-38]。6.2.2.3体液因子学说现在研究的主要体液因子为血浆内皮素（ET）。ET是一种生物活性肽，由血管内皮细胞产生的21个氨基酸残基组成，有ET-1，2，3三种类型，其中ET-1含量最高。血浆内皮素的主要作用是收缩血管，与血管张力的调节有重要的关系。ET分布很广泛，在全身各个细胞、组织中都有分布，在于血管内皮细胞中表达释放，对缺氧、内皮损伤较敏感，上述状态会引起ET的分泌增加。有文章报道，其收缩血管的能力是血管紧张素Ⅱ的10倍，作用相当强大。它的释放也受交感神经的影响，当交感神经受刺激，会引起ET的骤然升高，引起局部血管的收缩。Baykaner提出ET的增多，不仅引起局部血管收缩，甚至因其过多而导致血管发生痉挛，狭窄，影响局部血管的供血。宋敏等[39]认为当人体抵抗力下降，不利的坏因子和递质就会释放，使组织缺血缺氧，在加上椎-基底动脉本身的供血能力下降，双重的不利因素减少大脑后循环供血，大脑缺血后释放一系列化学递质及细胞因子，对神经-内分泌-免疫网络系统产生影响，使神经、内分泌系统及免疫功26 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究能发生紊乱，再刺激椎动脉发射性痉挛，出现持续收缩，基底动脉缺血，这样恶性循环，引起眩晕症候群。6.2.2.4血液动力学说基底动脉供应脑部20%的血供，脑干，小脑处的供血都由基底动脉供应。而椎动脉沿着颈椎上行入枕骨大孔，是椎-基底动脉的主干之一，在脑部供血中有着重要地位，故血液动力学因素在本病的发病机制中有着重要作用。范荣[40]认为血液粘稠度增高和血液流速缓慢，这两者相互影响，直接血液量减少，很容易造成血液循环障碍，这是椎-基底动脉缺血的危险因素。李义凯[41]认为颈椎间盘脱水变性后，各椎间隙距离减小，钩椎关节的力学结构发生改变，造成椎动脉的长度相对增加，使椎动脉变得迂回弯曲，随着年龄的增加，新陈代谢减慢，加上成年后的工作压力，家庭压力等不良因素刺激，容易产生较多的自由基，自由基破坏血管壁，使血液中附带的各种脂蛋白易残留在管壁上，形成动脉粥样硬化，这也会使椎动脉的口径变小，使血流速度减慢，血量减少。武新英等[42]认为动脉粥样硬化是导致CSA的基础因素。故血流动力学的改变导致大脑供血不足也会影响脑组织的供血，也是可考虑的发病因素之一。6.3针灸治疗椎动脉型颈椎病的进展6.3.1单纯针刺治疗只用针刺的方法治疗椎动脉型颈椎病，如使用腹针，即腹部取穴，如关元，下脘、气海、曲商、滑肉门等，这些穴位均用深刺，也有利用一些经典取穴，及局部取穴，如风池，百会，天柱，颈夹脊穴等，刺激这些穴位能够增加有利因子的释放，如缓激肽，5-羟色胺，乙酰胆碱一类的，利用这些有利因子的释放缓解27 安徽中医药大学硕士学位论文肌肉紧张，增加脑供血，缓解椎-基底动脉供血不足的状况[43]。减少阵发性眩晕的发作。如芮兴国[44]通过针刺调养肝肾，主骨生髓，能缓解骨骼外形结构的异常。张建宏[45]等对20例CSA患者行单纯针刺治疗，能明显改善椎-基底动脉供血，改善眩晕症状。临床治愈率为45%，总有效率为90%。高燕等[46]认为通过针刺颈部穴位能够缓解颈部肌肉痉挛，改变颈内动脉的血管内径、血流量和血流速度，改善颈部眩晕症状6.3.2针刺与其他疗法结合治疗该方案较常用的颈椎病治疗方案，疗效确切。手法可用常规手法如点按弹拨、颈项旋扳、侧旋提椎等；特殊手法如松解微调法[47]等达到纠正了颈椎病改善肌肉营养代谢。牵引可以用坐位牵引，仰卧位牵引等，通过牵引增加椎间隙，减轻压迫的症状。针灸可结合上诉的一种或者两种治疗手段达到双管齐下或三管齐下的治疗作用。林穗双[48]运用针灸结合手法治疗椎动脉型颈椎病63例，其治愈率为65.63%，总有效率为96.88%；张勇等[49]，运用针刺结合手法治疗椎动脉型颈椎病50例，治愈率90%，总有效率96%；周建伟等[50]采用针刺颈夹脊穴等穴位结合推拿手法治疗CSA，平衡阴阳，通利气血和关节达到治疗的目的。陈泽莉[51]通过研究认为通过针刺病灶近端穴位并结合局部推拿的方法能够疏通经络，整复错位，通利关节，颈部周围如风池、大椎、百劳等穴位深部分布有交感神经、枕大神经、枕神经等，刺激他们可以缓解颈部疲劳，减轻交感神经的刺激，改善脑干网状上行结构，达到改善眩晕的目的。6.3.3特殊针灸法利用一些特殊针刺的方法，如刮痧，水针，火针耳针等中医特色的针刺方法，结合普通针灸来治疗。火针直接作用千寰枕后肌筋膜结构，缓解或消除寰枕后肌筋膜痉挛，快速解除症状，疏通气血[52]。电针，针刺结合现代的电刺激技术，增加针感，提高治疗效果。耳针可以一直留针，产生持续的治疗作用，水针可以将药物和针刺结合起来的方法，就是穴位注射，可以使用成品中药也可以用西药，28 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究有较好的穴位作用，共同达到改善脑供血的目的，是眩晕的常用的方法之一。方氏头皮针[53]是一种直达骨膜的头针方法。头为诸阳之会，刺激头部，激发阳气，能增强人体抗病能力，“皮脉肉筋骨”是《内经》最基本、最具体的层次结构，病在骨则应“调之骨”。方氏头皮针在治疗气血不能上荣之眩晕方面有其特有的优势。刮痧也是一种我国流传下来的古老的疗法，机理是通过对皮肤的刮擦，能达到刺激神经末梢的作用，刺激皮肤血液循环和新陈代谢，消除局部软组织充血、水肿，减轻其对血管刺激或压迫，达到止晕的作用。上述方法选其中一种与体针相结合共同达到止晕的目的。乐薇等[54]将当归注入百会穴、风池穴，利用其抗凝血的作用，达到刺激神经末梢，刺激血管解凝，减轻炎症状态，促进操作局部血液循环，改善脑供血和脑缺氧，达到治疗的目的。李晓昊等[55]运用香丹注射液和利多卡因注入天宗穴，认为其具有消炎、止痛活血、散瘀的作用来治疗椎动脉型颈椎病，取得较好的疗效。6.3.4针刺结合中药治疗在行针灸治疗后再口服中药汤剂进行治疗。有人用八位柔颈汤[56]治疗椎动脉型颈椎病，其治疗后有效率达到了96%。还有刘福生[57]，用例桂枝加葛根汤治疗颈椎病63例，其中椎动脉型颈椎病的有9例患者，治疗结果也让人满意。叶冬梅[58]用灯盏花素与体针治疗这种中西医结合的方法治疗这一类型颈椎病，治愈率达64.71%，非常高的治愈率，总有效率也达98.53%。曹和平[59]运用针刺结合补肾通络方治疗CSA，两种方式的结合能够提高血清内ND，减少血清内ET，增加椎-基底动脉的血流量。沈源彬等[60]通过补阳还五汤加减治疗CSA，补阳还五汤能够降低血液粘稠度，扩张血管，增加脑部血供。通过针刺的局部刺激，再结合中药汤剂或者中成药的作用，对证治疗，共同达到舒张血管，降低血管阻力，增加局部血流量及全身血液循环，从而达到治疗的目的。6.3.5其他疗法针刺结合其他治疗方法，如有人报道，针刺结合火针[61]治疗能够降低血浆血29 安徽中医药大学硕士学位论文栓素2和6-酮-前列腺素1a的含量，者两种物质在大脑血供不足时含量增加，反应了大脑缺氧的指标，针刺联合火针治疗能够降低这两种物质的含量，间接说明的大脑供血情况的改善。欧亚等[62]运用针刺过程中給予吸氧（氧流量2L/min）取针停止吸氧。并加用牵引治疗，取得显著疗效。还有针刺结合理疗设备进行治疗的方法。常用到的理疗设备有半导体激光，电脑脉冲，电脑仿生仪，等，还有近些年被广泛运用于恢复和改善脑自由基代谢的高压氧舱治疗以及近几年被很多康复科所钟爱的经颅磁。氧舱治疗何以改善脑细胞的携氧能力和携氧量，加速脑自由基代谢，增加氧在组织中的弥散速及弥散距离，改善脑部缺血缺氧状态。而一些半导体激光，电脑脉冲，电脑仿生仪，还有经颅磁则是利用磁场光波对穴位和相应脑区进行治疗，加大局部治疗作用，扩张局部血管，改善循环，促进血液回流，降低病变处的血管阻力，增加血流量，减轻或消除椎动脉痉挛或狭窄。6.4针刺的作用机理及取穴依据作用机理：针刺治疗CSA，针刺直接作用于颈椎局部可以扩大颈椎—基底动脉，增加脑血流量，改善病损脑组织的血氧供应，使血管弹性增加，血流阻力下降，同时可以提高局部痛阈，消炎止痛，改善局部微循环和淋巴循环，提高血管通透性，促进病变部位炎症的吸收，缓解颈部肌肉和软组织的紧张，降低椎体对颈椎间盘的压力，缓解颈椎间盘突出，缓解或解除颈退行性变对椎动脉造成的压迫、扭曲的状况。亦可缓解颈部附近血管的痉挛，促进局部血液循环，改善脑部供血，促进神经功能的恢复，提高局部组织营养及代谢[63]。针刺能疏通经络，调节气血，改善血液的粘稠状态，针刺兴奋了胆碱能的交感神经和飞胆碱能、非肾上腺能神经，释放Ach和NO，使血管扩张，增加脑血流量，解除血管痉挛，流速减缓[64]。针刺对脑神经的良性刺激，还能改善脑干听觉诱发电位，V波峰潜伏期、Ⅲ-V和Ⅰ-V峰间的潜伏期。国外研究表明，椎基底动脉供血不足的临床缓解与BAEP电生理的逆转是一致的，针刺可有效的改善大脑后循环缺血的问题。针刺还可清除自由基，阻断脂质过氧化反应，组织自由基攻击神经纤维细胞膜，从而降低对30 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究眩晕的敏感性[45]。针刺可以降低交感神经的兴奋性，提高副交感神经的活动。交感神经的功能是使收缩血管，心搏加强或加速，血压增加，而副交感神经主要作用是使血管扩张，心搏减慢，血压下降。针刺后可明显降低交感神经的兴奋，使血管扩张，增加脑部的血液供应，血压下降，减轻对脑组织的压力。从而减轻的眩晕的症状[65]。取穴依据：风池穴是足少阳与阳维脉的交会之处，阳维脉可维系诸阳经经脉，胆属木，主升发，胆气升则气机升发，气血得以上注于头，髓海得充，清利头目，除眩止晕，是治疗眩晕的常用穴。古人常用之选穴。《针经指南·流注通玄指要赋》记载：“头目眩晕，要觅于风池”。《针灸玉龙经·针灸歌》亦有“头眩风池吾语汝”的记载。现代医学也证明风池穴治疗CSA有很好的疗效。取穴“风池”，直达枕下三角，针尖方向正对同侧的椎动脉，可以松弛痉挛的肌肉，减轻椎动脉的压迫，对脑部血管有解痉、扩张和收缩的双重作用，改善椎—基底动脉的供血[66]。但是在对风池穴施针时要特别注意方向和深度。要朝对侧鼻尖方向进行针刺，这样施针最安全有效。因为风池穴深部是延髓附近，是人体的生命中枢，早在《素问·刺禁论》中就要记载：“刺头中脑户，人脑立死”。颈夹脊穴，从经络理论看“督脉之别，名曰长强，挟膂之上顶，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”，“膀胱是太阳之脉……挟脊折腰中”，说明膀胱经和督脉之别均挟背而行。颈夹脊穴：是经外奇穴，从经络的分布角度看，该穴位于足太阳膀胱经和督脉之间，是足太阳膀胱经和督脉经气重叠处，可沟通膀胱经和督脉，很好的调控太阳经和督脉之经气运行。针刺此穴可疏通经络，通二经经气，活血化瘀，且与脑部较近，针刺此处可有效疏导脑部经气，此外该穴处在动脉循行处，针刺此穴可使因颈椎病变所致的椎动脉血流动力学紊乱得以纠正，增加脑血流量，改善血流速度。另外还有研究发现，针刺颈夹脊穴[60]可促进局部组织的新陈代谢，增加脑部血流量，通过对病变颈椎、关节、肌肉、韧带的刺激，调整脊柱内外平衡，改善脑供血，颈夹脊穴下有相应的椎骨的脊神经后支及相应的动脉和经脉丛，在进行针刺时，可以对脊神经后支产生直接刺激作用。针刺颈夹脊穴能直达病所，改善组织营养，通过脊神经和交感神经的体液调节，改善机体内能。使交感神经释放缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱等化学介质，调整椎基底动脉血流速度和血容31 安徽中医药大学硕士学位论文量，改善脑部供血。并且可以促进炎症吸收，来加快损伤组织的修复，是软组织松解，使得骨与骨、骨与软组织、软组织之间恢复正常位置关系。使神经根放松，改善脑部供血。根据以上这些作用，无论从经络的角度还是解剖学的角度都能说明，对颈夹脊穴施针可有效缓解颈部肌肉痉挛，改善脑供血不足，有效缓解眩晕症状。百会穴：定位最早见于《针灸甲乙经》，其中记载：“三阳五会，在前顶后一寸五分。顶正中旋毛中，陷可容指。”百会治疗眩晕早已有记载。《敦煌医书·新集备急灸经》曰：“头目眩，暗风，兼生头痛，白渭，头心上，灸白会二七壮”。百会为督脉经穴，督脉，五脏六腑气血之所注，入络于脑，脑为髓海，督脉失调，髓海不足，会致出现“虚则头重”之症。故针刺百会能醒脑易髓，升阳开窍，是治疗眩晕的要穴。风池、百会、颈夹脊穴这三穴最为常用。风池、百会穴深部有颈部中要的神经如：交感神经、枕大神经、枕神经，刺激这两穴可以缓解上期劳损所致的肌紧张，减轻各种因素对交感神经的刺激，调整椎动脉的血流速度，增加脑部供血，改善脑干网状结构、前庭神经核区和内耳的缺血。风池穴和颈夹脊穴毗邻椎动脉，深部有斜方肌、头半棘肌，针刺这两个穴位可以降低肌肉紧张，加速代谢产物的转运，改善局部组织粘连引起的颈椎关节紊乱和对椎动脉的牵拉。无论从中医角度还是从解剖生理的角度，此三个穴位是针刺治疗CSA最常用也最有效的三个穴位。6.5牵引的作用机理颈椎牵引就是给加载，使脊柱相对伸长，拉开椎间距离，减轻椎间盘压力，缓解血管、神经根受压，调整血管与肌肉，血管与周围神经的关系[67]。颈椎牵引对椎动脉型颈椎病的治疗作用通过以下几个方面来实现[68-70]：1.增大椎间隙和椎间孔，使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸张，改善椎动脉血供血；2.解除颈部肌肉紧张、痉挛，恢复或调节以破坏的颈部平衡，降低椎间盘内压，缓冲椎间盘向四周的压力，改善患处血液循环；3.牵开小关节，使滑膜嵌顿解除，纠正小关节紊乱；4.使后纵韧带紧绷，助突出的椎间盘回纳。牵引治疗可增大颈椎间隙，牵32 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究开被嵌顿的小关节，调节小关节错位，解除对神经根的和脊髓的压迫；牵引还可牵拉到颈部的肌肉，是痉挛状态下的肌肉放松，减轻对颈部小关节的异常的牵拉，间接的缓解颈部血管压迫的症状。颈椎牵引借助椎间韧带和关节囊的弹力和牵引时的拉力，使椎间隙增宽，扩大椎间孔，关节对位正常，消除因椎间盘变性、骨质增生对神经血管的纵形压迫和刺激，达到治疗作用[71]。间歇牵引较持续牵引效果好6.6针刺和牵引的协同作用分析椎动脉型颈椎病的发病主要因各种因素导致的钩椎关节增生，增大的关节突压迫交感神经，使神经受刺激，内源性，外源稳定失衡，破坏了椎体力学和肌肉的平衡。肌肉改变引起颈部异常牵引和局部创伤性炎症，刺激颈椎管外的交感神经而引起椎-基底动脉供血不足。[72-73]谭吉林等用彩色多普勒现象技术观察双侧椎动脉的血流参数，得出椎动脉型颈椎病的患者和正常人比较，椎动脉内径狭窄，血流速度减慢。针刺治疗颈椎病具有较好的疗效。非手术疗法从疗效来看，首推牵引疗法[74]，且疗效确切[75].牵引能限制颈椎活动，放松颈部肌肉，解除痉挛，增大椎间隙及椎间孔，解除关节突滑膜嵌顿，使移位椎间关节复位，使扭曲的椎动脉得以伸张，改善脑的血液循环，缓解症状[76]。牵引还可协调恢复椎体间的正常距离，恢复期平衡[77]。而且很多学者都证实，间歇牵引较持续牵引效果更好[78-83]。持续牵引力因肌肉自身组织力学的特征，牵引时颈肌维持其水平的收缩力。使颈肌的易疲劳性增加。故病人在牵引过程中，颈部、下颌部酸胀不适。采用间歇性牵引在相同的时间内，控制牵引数据和程序。可减轻病人在整个牵引过程中的不适感，故可承受较大牵引力。而持续性牵引则无此优点。但该疗法的不足是不能较快改善脑部缺血缺氧的状态[43]。而针刺治疗却可以弥补这一不足。针刺百会、风池、C4-C6夹脊，同时配合间歇牵引治疗椎动脉型颈椎病能较好的改善颈部肌群的紧张状态，减轻颈椎退行性变对血管的机械压迫和对颈神经根的刺激，降低交感神经的兴奋性，增大椎动脉内径和血流速度，从而改善脑干中的网状结构，前庭神经核区和内耳缺血，从内源性、外源性双重对症治疗，达到平眩止晕的目的。俞国文[84]认为针刺加牵引方法对于治疗椎动脉型颈椎病具有协同作用。针刺可以33 安徽中医药大学硕士学位论文弥补牵引在改善脑供血方面较缓慢的不足，两者结合，共同改善颈部肌群的紧张状态，缓解颈椎退变对颈部血管和颈神经的刺激，扩大椎动脉的内径，提高椎动脉内的血流速度，改善颅脑供血供氧，利于脑自由基的代谢，达到缓解临床症状，提高疗效的理想的方法。综上，针刺结合牵引治疗是疗效肯定的首选治疗CSA的治疗方案。6.7三组方法治疗椎动脉型颈椎病的疗效比较本临床研究表明：三组经过2个疗程的治疗，A组的愈显率和总有效率分别为47.5%，97.5%，B组愈显率和总有效率上分别为32.5%，77.5%。C组愈显率和总有效率上分别为30%，70%。经统计学分析，在头晕残障量表评定上，早总评分上，两组在治疗后分数均有下降，但治疗组下降幅度较对照组明显，且差异有统计学意义，P<0.05。在单项模块评分上，与治疗前比较，经针刺治疗后，治疗组在身体亚项目、情感亚项目、功能亚项目上的评分均明显下降，治疗前与治疗后相比，差异有统计学意义，P<0.05，对照组在治疗后，在身体亚项目上的评分有所下降，与治疗前相比，差异也有统计学意义，P<0.05。而在情感亚项目、功能亚项目上评分未见明显下降，差异无统计学意义，P>0.05。治疗组与对照组相比，治疗组在情感亚项目、功能亚项目改善方面评分明显降低，差异有统计学意义，P<0.05。但在身体亚项目上，治疗组与对照组差异不显著，无统计学意义。P>0.05。说明治疗组的治疗方法在改善心理和日常生活能力方面优于对照组。结语本研究回顾了中医学与现代医学对CSA的病因病机及治疗上，应用椎动脉型颈椎病与症状学诊断，脑部彩超检测椎基底动脉血流量和头晕残障评定量表为主要指标，以疏通经络，调节气血的治疗原则，进行针刺结合牵引治疗CSA有明显的治疗效果，在的临床研究，初步探讨了针刺治疗CSA的机理，得出以下结论：1.A组，B组，C组均对CSA有明显的治疗效果，但是在治愈率方面，改善血液的粘稠状针刺结合牵引比单纯针刺或者单纯牵引疗效更好。34 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究2.A组、B组、C组，在改善患者症状与功能上，A组优于B、C组，而B、C组两组差异不显著。3.针刺改善了CSA患者的血液流变学，牵引在一定程度上改善了CSA患者的血流动力学，与针刺相结合，血流动力学和血液流变学都得到了改善，拥有单纯针刺或单纯牵引无法超越的优势。4.针刺结合牵引治疗CSA可能通过以下机制改善症状：（1）消除了颈部周围的不良刺激，兴奋了副交感神经和非胆碱能、非肾上腺能神经，减轻各种因素对交感神经的刺激，释放Ach和NO，使血管扩张，调整椎动脉的血流速度，改善局部血液循环，增加脑血流量，解除血管痉挛，流速增加[57]。（2）对神经的良性调节。（3）缓解颈部肌肉的紧张，肌肉松弛，恢复原有的弹性和韧性，恢复颈椎应力平衡。（4）增大颈椎间隙，牵开被嵌顿的小关节，调节小关节错位，解除对神经根的和脊髓的压迫；（5）牵引可牵拉到颈部的肌肉，是痉挛状态下的肌肉放松，减轻对颈部小关节的异常的牵拉，间接的缓解颈部血管压迫的症状。（6）针刺配合间歇牵引治疗椎动脉型颈椎病能较好的改善颈部肌群的紧张状态，减轻颈椎退行性变对血管的压迫和对颈神经根的刺激，缓解神经激惹，降低交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素的释放，缓解血管持续收缩，增大椎动脉内径和血流速度，从而改善脑干网状结构，前庭神经核区和内耳缺血，改善前庭系统功能，从内源性、外源性双重对症治疗。5.研究者存在的问题：（1）受时间的限制，样本量有限，观察时间较短，对其长期的治疗作用有待进一步研究。（2）对于研究结果，可能由于针刺的刺激量不同，针刺者的针刺手法不同，患者耐受对针刺的耐受情况不同，针刺结合牵引对CSA的疗效还需进一步加以证实。35 安徽中医药大学硕士学位论文（3）除了针刺和牵引之外，还有很多非手术疗法如药物、推拿、理疗等。他们也发挥良好的疗效。在以后的研究中会陆续通过这些疗法来评价针刺治疗椎动脉型颈椎病的真实疗效。本研究证实了针刺和牵引对治疗椎动脉型颈椎病均有较好的临床疗效，均能改善患者的症状，与单纯牵引相比，针刺有一定的优势，但是两者相结合综合疗法更有其优势，血流的平均流速明显增加，血液更流畅，脑供血显著改善，能更加明显的缓解症状或者治愈。联合治疗疗效好、减轻了病人负担、更好的推广了中医药。36 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究参考文献1.柳直，李盛华.标准旋牵手法治疗椎动脉型颈椎病的学术特色初探[J].西部中医药，2012,25（7）：87-88。2.孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993,31（8）：472-47。3.施杞.要重视对颈椎病的研究[J].中国中医骨伤科学杂志，1999,7（1）：1。4.王雷，王遵来，盛坤等.椎动脉型颈椎病临床治疗进展[J].世界中西医结合杂志，2010，5（2）：175。5.潘之清.实用脊柱病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996:306-311。6.CitowJS,MacdonaldRL.Rosteriordecompressionofthevertebralarterynarrowedbycervicalosteophyte:casereport.SurgNeurol,1999,51:495-499;SimonH,NiederkomKHornerS,etal.Effectofheadrotationonthevertebrobasilarsystem.AtranscranialDopplerultrasoundcontributiontothephysiology[J],1994,42(10):614-618。7.GrimbyA,rosenhallU.Healthrelatedqualityoflifeanddizzinessinoldage[J].Gerontlogy,1995,41(5):286-298。8.KumarK.etal.Historicalperspectivespinaldeformityandaxialtraetion[J].Spine,1996,21:653-655。9.国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]南京：南京大学出版社，1994，186。10.孙宇，陈其福．第二届颈椎病专题座谈会纪要[J]中华外科杂志,1993,31(8):472。11.高楚荣，王丹影，李志申，等.颈椎牵引的力学分析.中华理疗杂志，1993,16（4）：215-216。12.陈庆法.间歇牵引并超声调制中频电流治疗神经根型颈椎病的观查[J].中华物理医学杂志与康复杂志，2002,24（9）：558。13.姜瑛，于子娟，陈绍晋，等.颈椎牵引X线研究及临床应用.颈腰痛杂志，2000,21（4）：274。37 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吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究84.俞国文.针刺加牵引治疗椎动脉型颈椎病疗效观察.中国疗养医学.2012，21（13）：232-233。43 安徽中医药大学硕士学位论文附录附表1、头晕残障评定量表（DHI）以下表格中列出了有些人可能有的与眩晕相关的问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期（或过去＿＿）下列问题影响你或使你感到苦恼的程度选择，请不要漏掉问题。测试题从未发生有时发生总是发生P1仰看是否会加重你的病情？○○○E2由于疾病你是否感到迷茫？○○○F3疾病是否限制你的商务旅行或娱乐？○○○P4从超市走廊下来是否会加重你的病情？○○○F5由于疾病你是否上下床困难？○○○F6疾病是否限制你参加社交活动如外出晚餐、看电影、跳舞、晚会？○○○F7由于疾病你是否阅读困难?○○○P8执行较剧烈的运动（体育运动、跳舞）和家务劳动（扫地、端盘）是否会加重你的病情？○○○E9由于疾病，无人陪伴时你是否害怕离家？○○○E10由于疾病你是否在其他人面前窘迫？○○○P11头部快速运动是否会加重你的病情？○○○F12由于疾病你是否会避免登高？○○○P13床上翻身是否会加重病情？○○○F14由于疾病，做需要体力的家务劳动和庭院工作是否有困难？○○○E15由于疾病，你是否害怕别人认为你喝醉酒？○○○F16由于疾病，你一个人外出行走是否有困难？○○○P17上下人行道是否会加重病情？○○○E18由于疾病，注意力是否能集中？○○○44 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究F19由于疾病，在你家房子周围行走是否困难？○○○E20由于疾病，你是否害怕单独在家？○○○E21由于疾病，你是否感到是残疾人？○○○E22你的病是否引起你和家人、朋友关系紧张？○○○E23由于疾病，你是否感到压抑？○○○F24你的疾病是否妨碍你工作或家庭责任？○○○P25弯腰是否会加重病情？○○○（其中P指身体亚项目，E指情感亚项目，F指功能亚项目）45 安徽中医药大学硕士学位论文附表2知情同意书随机编号患者姓名课题选号研究单位安徽中医药大学研究方法：采用随机、对照临床设计方法。研究目的：观察针刺结合牵引治疗椎动脉型颈椎病是否可以提高疗效，为探讨该型颈椎病的治疗提供更好的方法。请您认真阅读下列内容：1.本方法安全可靠，是治疗椎动脉型颈椎病的有效方法。2.您在治疗期间有任何不适，请详细告诉医师，以决定下一步的调理方案。3.您有可能被分到针刺牵引组、针刺组、牵引组的任何一组。4.整个治疗周期为20天，请及时将您的病情变化告知医师。5.在治疗期间，不得私自使用一切调治该病的其他药物和其他治疗方法，如使用，请告知医师。6．本研究过程中原始资料（包括化验单）归研究课题组所有，但我们会保护您的隐私，无论何时，您的姓名不会出现在公开的刊物上，如果在有关部门需要时，有使用这些资料的权利。7．您的参与完全出于自愿，您有权选择不参与本次研究，也有权随时退出，并不影响对您疾病的正常治疗。但希望在无特殊原因的情况下尽量完成本次研究，无论何种情况下退出该研究，务请告知您的医师。我已经详细阅读了以上内容，同意参加临床研究，并将严格按照临床研究方案的要求，配合临床医师完成本次研究任务。患者（或家属）签字医师签字日期日期46 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究综述椎动脉型颈椎病的诊断与治疗进展吴频霞1胡玲21.安徽中医药大学2011级研究生进修班合肥230038（邮寄地址：滁州市第一人民医院康复科）2.安徽中医药大学针灸临床学院合肥230038摘要：随着人们静坐生活方式的增多，椎动脉型颈椎病的发病率不断增加，其诊断与治疗一直倍数大家关注，本文综述了近几年来椎动脉型颈椎病的诊断和治疗的研究现状，以供广大临床医生参考，希望能提高该病的诊疗水平，并选择有效的治疗方案，提供一些理论依据。关键词：椎动脉型颈椎病；诊断；治疗随着人们静坐生活方式的增多和现代化的进步，日益发达的电脑信息化和电子娱乐产品使用频率、时间的增加，颈椎病的发病率日益增加，且越来越年轻化，而椎动脉型颈椎病（cervicalspondyloticarteriopathyCSA）的发病率仅次于神经根型颈椎病，表现以眩晕为主的症候群，患者相当痛苦，生活质量差，患者因此可能不能独立的坐、立、行，甚至严重影响到患者的进食和睡眠，有专家预测，在未来50年内，该病将在整个脊柱病人的临床与实验研究方面升成为骨科，针灸科和康复科的临床的重要疾病之一[1]。因而成为很多研究者的研究对象。从诊断到治疗。现总结如下：一、诊断的进展1.症状和体征国外文献将颈椎病全部归于颈痛的范畴，并无椎动脉型颈椎病这一诊断，国内的症状体征诊断主要参照1992年全国颈椎病专题座谈会提出的CSA的标准。①一过性或某种动作猝发的眩晕；②旋颈试验阳性；③X片示颈椎生理曲度变直、反弓或钩椎关节变形，椎间隙狭窄；④有汗出、心慌、心跳加快等交感神经症状；⑤排除耳源性、眼源性引起；⑥排除颅内占位或神经官能症。2.影像学检查47 安徽中医药大学硕士学位论文2.1.X线诊断：主要用Borden测量法：从第一椎棘突基底部向下至第七椎后下缘的连线，其中点连线经过颈4，就为正常生理曲度，若发生改变，则说明颈椎生理曲度发生改变，生理曲度的改变后，就会有一定程度的钩椎关节紊乱、颈部肌肉劳损。2.2.除了骨性结构的改变，血管本身因素是CSA发病的重要病因。①彩色多普勒和经颅彩色多普勒超声检查（TCD）。通过诊断仪探查椎动脉颅外段和基底动脉，观察血管走行、血流防向、血流速度，管壁内膜有无斑块，在最狭窄处测量收缩期的峰值速度、平均流速阻力指数等指标等血流动态信息，判断动脉有无痉挛、硬化、狭窄。为CSA病因诊断提供依据[2]。为临床牵引治疗角度的选择提供依据[3]。但是看不到血管内部情况。②多层螺旋CT血管成像（CTA）及多层螺旋CT增强扫描（MSCT）的应用，通过注射造影剂成像，能显示血管三维3损害，立体图像，完整显示椎动脉的全程构造，对多个弯曲的椎动脉更具优势，观察椎动脉狭窄程度、原因及先天发育异常[4]。而MSCT可多角度观钩椎关节及椎间孔的骨性结构[5]，可与CTA结合，显示椎动脉的管壁变化及血管走行。③MRA技术的应用[6-7]，利用三维TOF技术进行整个容积的激发和采集，在成像区上方施加饱和带，显示动脉。因其无创，无放射线损害，患者较易接受。④颈部血管DSA，被公认为诊断的“金标准”，能准确的发现椎动脉中狭窄、扭曲的部位及范围[8]。2.3.各类体液因子检查。通过检查ET（内皮素）和NO（一氧化氮）等体液因子的含量，为CSA的发病因素和疗效评价提供依据[9]。还有利用多远统计等数理统计方法，分析症状、舌象、脉象等因素的量变所体现的特征，将其合并归纳出中医的证候，为中医证候诊断提供依据[10]。二、椎动脉型颈椎病的治疗进展根据其病因：有颈椎关节失稳、狭窄、肌肉痉挛及血管和交感神经受刺激等因素，采用采用药物治疗，手法治疗，微创治疗，手术治疗及物理治疗、前庭康复治疗多种手段。2.1.中医传统疗法。2.1.1.中药治疗陈煜华[11]用单补阳还五汤治疗CSA，任永霞[12]用补中益气汤加味治疗CSA改48 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究善脑供血，梅莎莎等用平肝熄风和血汤[13]，于继岗等用葛仙汤[14]治疗该病引起的眩晕症状，以上汤剂均有益气补血活血的功效，通过补气补血改善脑部供血，改善眩晕的症状。还有中西药结合的方法[15-16]，达到抑制血管痉挛元素进入血管，缓解血管痉挛，达到促进脑部供血，缓解眩晕症状。2.1.2.手法治疗黄锦军等采用对应椎动脉起始段的颈臂穴，对应横突孔内段椎动脉的两侧华佗夹脊穴，对应椎动脉寰枕段和基底动脉的风池穴的三步推拿发结合整脊的方法治疗CSA，从发病机制着手，标本兼治，松筋理肌，围绕椎动脉治疗，改善椎动脉的痉挛、扭曲[17]，促进软组织的修复，水肿的吸收[18]。2.1.3.针刺治疗针刺治疗在CS治疗中运用广泛，单独针刺治疗较少见，多与其他疗法相结合，相对于单纯针刺治疗，联合疗法可以得到较满意的疗效。如针刺结合灸法[19]，针灸联合牵引治疗[20]，针灸结合手法治疗等，取穴多以风池、风府、百会穴等颈椎局部穴位结合其他疗法等体表刺激疗法改善椎-基动脉的血流速度、脑血流量、血管形态、管腔内部情况和走行、椎动脉内径、阻力指数、平均流速等，增加脑部供血，改善脑血流动力学。还有针灸的另一分支，小针刀治疗[21-23]，小针刀主要针对因软组织问题为主的椎动脉型颈椎病，因长期不良姿势、体位或外伤导致的颈部肌肉、肌腱、韧带这些软组织痉挛、粘连、水肿而压迫刺激例颈部血管，致血管弯曲、成角、血流不畅引起的脑部供血不足小针刀可以针对这些问题在压痛点、高应力点的治疗，迅速缓解症状的优势，恢复失衡的颈肩关系，改善脑部供血。2.2.现代疗法现代医学的发展对CSA有新的治疗方法。如射频消融髓核成形术[24]，通过强射频电场是电解液转变为低温等离子态，后形成10μm的等离子薄层，其中的自由带电粒子打断靶组织（这里指髓核），使其以在单位解体[25]，降低椎间盘内压力，减轻交感神经受压状态。还有使用利多卡因静脉滴注结合其他康复训练治疗CSA[26]，利多卡因被血液吸收后对中枢神经由明显抑制作用[27]，作用于脑干和前庭终器，阻滞神经冲动，可用于眩晕症状较重的患者。还有利用抑制形状神经节[28]以及经49 安徽中医药大学硕士学位论文皮穿刺椎间盘激光汽化减压治疗CSA[29]，星状神经节是第一胸交感神经节与颈下交感神经节交汇融合形成，对其阻滞可抑制交感神经的作用，改善颈动脉痉挛和收缩状态，改善椎动脉的循环；后者利用激光汽化部分髓核，降低椎间盘压力，减轻对椎动脉周围神经的刺激，且有温热效应[30]，使血管扩张，疼痛物质减少，自律神经机能正常华，从神经角度改善症状。参考文献：1.王君鳌，陈文治.传统医学对椎动脉型颈椎病的认识与治疗[J].中医正骨，2004，16（11）：49-51.2.ZhouBW.Beijing:RenminWeishengChubanshe.1998:71.3.王琳，孙月芳，陈宪福，等.彩色多普勒和经颅多普勒对椎动脉型颈椎病牵引治疗效果评价，中国组织工程研究与临床康复，2011，14（17）：3094-3098.4.王刚，李洪毅.多层螺旋CT血管成像诊断椎动脉型颈椎病的应用.[J]新疆医学，2015,45（11）：1631-1633.5.李佩玲，王强，谢秀丽，等.多层螺旋CT增强扫描机三维后处理技术，中国医学影像技术，2005,21（5）：772-775.6.贾明胜，李盼盼，闫呈新，等.椎动脉型颈椎病MRA分型及临床价值，中国CT和MRI杂志，2012,10（4）：88-91.7.韩伟，欧阳甲，刘克，等.椎动脉型颈椎病的MRA分型及临床意义，中国脊柱脊髓杂志，2001,11（1）：19-22.8.冯世庆，杨敏杰，陈君长，等.椎动脉数字减影血管造影研究[J]，陕西医科大学学报，1997,18（2）：232-236.9.伍海昭，林列，朱加德，等.椎动脉型颈椎病血浆ET，NO变化，中医正骨，2004,16（2）：3-4.10.李清林，宋敏，柴居堂，等.基因因子分析法初步探讨椎动脉型颈椎病的中医证候分类，时珍国医国药，2015,26（12）：3061-3063.11.陈煜华.补阳还五汤治疗椎动脉型颈椎病性眩晕60例[J].中医药导报，2010,16（12）：39-41.12.任永霞.补中益气汤加味对椎动脉型颈椎病所致眩晕的临床观察[J]中医临床研究，2014，6（31）：88-89.50 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究13.梅莎莎，宋思峰，项琼.平肝熄风和血汤治疗椎基底动脉供血不足性眩晕临床观察，辽宁中医药大学学报，2015,17（1）：191-193.14.于继岗，王明怀，林强，等.葛仙汤治疗椎动脉型颈椎病眩晕患者33例，西部中医药，2015，28（12）：81-83.15.杨卫华，王淑云，杨红卫.脑心通联合氟桂利嗪等治疗椎动脉型颈椎病眩晕的疗效观察，人民军医，2011,54（8）：703-704.16.周延生，杨裕方，王新芳.天麻钩藤饮联合黛力新治疗颈性眩晕的疗效观察，陕西中医，2015,36（12）：1575-1577.17.杨玥。阳伟红.常见中医疗法治疗椎动脉型颈椎病临床对比观察[J]，南京中医药大学学报，2012年，28（3）：282-286.18.杨华娟，杨艳芳.益脑推拿法治疗椎动脉型颈椎病的疗效研究.[J]中国实用医药，2012,27（7）：242-243.19.张永臣.针灸疗法对椎动脉型颈椎病脑血流动力学影响研究，杏林中医药，2011,31（10）：992-994.20.张广才.针灸加颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病的疗效观察和临床分析，中医临床研究，2015，7（35）：33-35.21.邵礼晖，潘浩.小针刀配合中药药枕治疗椎动脉型颈椎病临床观察，陕西中医学院学报，2015,38（1）：52-53.22.林海瑞.小针刀治疗椎动脉型颈椎病眩晕的临床观察，针灸临床杂志，2012,28（8）：33-34.23.薛贵君，高明，杨文欣.中医微创小针刀疗法配合旋扳手法治疗椎动脉型颈椎病，世界最新医学信息文摘，2015，15（80）：143-145.24.殷海东，张新梅，黄光明，等.射频消融髓核成形术对椎动脉血流动力学的影响.[J]，广东医学，2015,36（21）：3373-3375.25.张如意，张永刚.低温等离子消融术在脊柱外的应用进展.[J]，中华外科杂志，2002，40（12）：881-883.26.彭一华，王在华，苏代祥.利多卡因静滴结合康复训练治疗椎动脉型颈椎病，ChineseJournalofRehabilitation，2015，30（5）：360-361.27.刘新民，何戎华，陈兴华，等.临床药物学[M].北京：军事科学出版社，2008,：72-73.51 安徽中医药大学硕士学位论文28.鞠文峰，王燕苓，杨建，等.内热针触激星状神经节治疗椎动脉型颈椎病.[J]，实用医药杂志，2015,32（10）：893-894.29.罗狄鑫，陈为坚，许丹，等.经皮穿刺椎间盘激光汽化减压治疗椎动脉型颈椎病，[J].实用骨科杂志，2011,17（2）：97-100.30.黄其衫，陈其昕，王向阳，等.激光颈椎间盘汽化减压安全性的实验研究，[J].温州医学院学报，2003，33（1）：30-32.52 吴频霞：针刺配合牵引治疗椎动脉型颈椎病的临床研究个人简介吴频霞，女，1983年7月出生，安徽省滁州市人，中共党员，2001年9月至2006年6月就读于安徽中医学院骨伤临床专业，2006年7月在滁州市第一人民医院康复医学科工作至今，2011年报名安徽中医学院针灸推拿学在职研究生进修班学习，2012年在安徽省立医院和合肥市第二人民医院康复医学科进修，2014年在江苏省人民医院康复科进修，2014年被聘主治医师，2013年师从胡玲教授，进行腧穴主治规律及其作用原理的相关研究。攻读学位期间发表的学术论文情况颈椎病的针灸治疗进展光明中医（第一作者，见刊）53 安徽中医药大学硕士学位论文致谢几年的研究生进修班的学习生涯即将结束，我感叹时光的飞逝，也看到了自己在各方面的成长。我每一次的成长、每一个进步都离不开老师、同学、家人、朋友的关心和帮助，在此，向他们表示最诚挚的感谢！首先要衷心感谢我的导师胡玲教授，我很荣幸能够成为胡老师的学生，在老师的帮助和指导下顺利完成科研阶段的学习。老师严谨的治学态度、忘我的工作作风、不断进取的工作精神都是我学习的楷模。不论是在临床学习、科研探索，还是在生活中，胡老师都给我了无微不至的关怀和谆谆教诲。我将铭记胡老师“做事先做人”的教导，严于律己，在今后的生活、工作中做好自己。再次诚挚感谢胡玲老师给予我的指导和帮助。还要感谢侯晓蓉老师，齐亚军老师对我的帮助和指导，感谢许静师妹对我的帮助。更要感谢我的老公，我的科主任多年来对我的支持和帮助！他们是我前进的动力，是他们的体谅、包容和鼓励让我顺利完成了研究生进修班的学习。最后，再一次感谢所有关心、帮助、支持我的师长、同学和朋友们！54
