中国近20年胰腺真性囊肿的流行病学特征及诊治分析

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分类号：R657.5密级：UDC：610学校代码：11065硕士学位论文中国近20年胰腺真性囊肿的流行病学特征及诊治分析李磊指导教师邱法波主任医师学科专业名称外科学（肝胆血管外科）论文答辩日期2016年5月26日 摘要目的探讨中国大陆近20年胰腺真性囊肿的流行病学特征及诊治分析。方法联合检索中国知网、维普数据库、万方数据库等多家中文数据库（1995.10-2014.10），查找有关胰腺真性囊肿的相关文献，应用回顾性的分析方法对胰腺真性囊肿的人群分布、空间分布、诊断方法、治疗方法、病理类型、预后转归等进行总结分析。结果中国大陆近20年共报道266例胰腺真性囊肿，男女比例为0.76：1，有准确年龄及平均年龄报道186例，平均年龄46.25岁，平均年龄在35~55岁之间占总病例数62.33%，主要分布在华东、华北地区(60.9%)。患者一般无明显自觉症状，多因其他疾病而在影像学检查时被发现，27.68%的患者以腹痛为首要表现。60.30%好发于胰腺体尾部。囊肿手术切除是最主要的治疗手段。结论胰腺真性囊肿女性多发，以中青年为主，主要分布在华东、华北地区。由于其临床表现无特异性、影像学特征多样，术前正确定性诊断困难，大部分患者需术中及术后病理确诊。囊肿手术切除是最主要的治疗手段，预后良好。硕士研究生：李磊（肝胆外科）指导教师：邱法波教授关键词：胰腺真性囊肿；流行病学特征；诊断；治疗 AbstractEpidemiologicalfeature,diagnosisandtreatmentoftruepancreaticcystinmainlandChinaduringthepast20yearsObjectiveTostudytheepidemiologicalfeaturesoftruepancreaticcystanditsdiagnosisandtreatmentinmainlandChinaduringthelast20years.MethodsReportsontruepancreaticcystpublishedfrom1995to2014wereretrievedfromvariousdatabases,suchasChinaNationalKnowledgeInfrastructure(CNKI)，VIP，WanfangData.Theepidemiologicalfeaturesoftruepancreaticcystanditsdiagnosis,treatmentwereanalyzed.ResultsAtotalof266patientswithtruepancreaticcystwerereportedinmainlandChinaduringthelast20years.Themaletofemaleratiowasapproximately0.76:1.Theaverageagesandaccurateageswerereportedin248cases,theaverageageofthemwas46.25years,themeanagefrom35to55yearsoldwasaccounted62.33%ofthetotalnumberofcases.60.9%ofthecaseswerelocatedinEastChinaandNorthChina.Thepatientswhohadnosymptomswereoftendiscoveredinotherdiseasesduringimagingexamination.Abdominalpainwasthemainclinicalmanifestationanditwasfoundin27.68%ofthepatients.60.30%ofthecaseswerefoundatpancreaticbodyandtail.Surgicalresectionwasthemainprocedureforthetreatmentoftruepancreaticcyst.ConclusionTruepancreaticcystwasmainlyfoundinyoungandmiddleagedfemaleinEastandNorthChina.Duetothenonspecificclinicalmanifestationsandthedifferentimagingcharactors,itwasdifficulttodiagnosetruepancreaticcystpreoperativelyanddefinitediagnosisofmostofpatientsneededtorelyonpathology.Surgicalresectionwhichcouldprovideagoodprognosiswasregardedasthemainprocedureforthetreatmentoftruepancreaticcyst.Postgraduatestudent：LiLei(HepatobiliarySurgery)DirectedbyProf.Fa-BoQiuKeywords:Truepancreaticcyst；Epidemiologicalfeature；Diagnosis；Treatment. 目录引言......................................................................................................................................1第一章资料与方法............................................................................................................21.1资料收集......................................................................................................................21.2方法...............................................................................................................................2第二章结果........................................................................................................................32.1地区分布.......................................................................................................................32.2性别、年龄...................................................................................................................32.3病程...............................................................................................................................42.4病变部位、单多发及大小...........................................................................................42.5既往病史及合并症.......................................................................................................42.6症状与体征................................................................................................................42.7实验室检查..................................................................................................................52.8病理诊断......................................................................................................................52.9影像学诊断..................................................................................................................62.10误诊.............................................................................................................................62.11治疗方式.....................................................................................................................72.12术后并发症.................................................................................................................82.13复发与预后.................................................................................................................8第三章讨论........................................................................................................................93.1胰腺真性囊肿病因.......................................................................................................93.2胰腺真性囊肿临床表现...............................................................................................93.3胰腺真性囊肿诊断与鉴别诊断.................................................................................103.4胰腺真性囊肿治疗.....................................................................................................12第四章结论......................................................................................................................14正文参考文献....................................................................................................................17综述............................................................................................................................20综述参考文献....................................................................................................................25攻读学位期间的研究成果................................................................................................28附录....................................................................................................................................29致谢....................................................................................................................................30学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明....................................................31 引言胰腺真性囊肿(truepancreaticcyst，TPC)是临床上较为少见的一类胰腺囊性病变，其囊肿产生于胰腺内，囊的内壁上衬有一层完整的上皮细胞，仍然可以具有一定的分泌功能。真性囊肿包括先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿等多种。胰腺真性囊肿的临床特点跟囊肿的种类、病变大小、位置以及原发疾病所在的阶段有关，大多表现为程度不等的腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，或查体触及上腹部包块，缺少特异性，无特异的实验室检验指标，且不同种类囊肿的影像学表现多样，因此胰腺真性囊肿术前定性诊断较为困难，易误诊为胰腺囊性肿瘤、胰腺假性囊肿等，影响治疗方法的选择。近年来随着国内外对胰腺真性囊肿的病理生物学特点认识加深，以及影像和病理技术水平的提高，越来越多的病例被发现和确诊，但以往文献中对本病只是较零散的报道，对其流行病学特点及诊治还没有统一认识，本文统计中国大陆近20年的相关文献资料，进行总结性分析，旨在探究胰腺真性囊肿的流行病学特征以及诊断治疗经验。1 资料与方法第一章资料与方法1.1资料收集分别以“胰腺真性囊肿、胰腺囊性病变”等为检索关键词，联合检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库等多家中文数据库近20年（1995.10-2014.10）的相关文献，共检出87篇。首先去除重复文献，其次剔除同一医院不同时间段的病例报道，无重复病例文献全部采用，重复病例采用时间跨度最长、病例数最多、内容最为详实的文献。最后共得到有效统计文献63篇，共有266例。文献数量及病例数目大体呈现上升趋势，这有可能和医师的重视程度、检测技术的提高以及胰腺真性囊肿的发病率增高相关。中国近20年胰腺真性囊肿年度报告文献篇数及例数分布情况如图1。图1中国近20年胰腺真性囊肿5年度报告文献篇数及病例数分布情况1.2方法应用回顾性的分析方法对胰腺真性囊肿的流行强度、时间分布、空间分布、人群分布、疾病特征、诊断方法、病理类型、治疗方式、预后转归等进行描述分析。计数资料以例数及百分数表示，利用excel2007和SPSS18.0进行数据整理和分析。2 结果第二章结果2.1地区分布所有266例患者都有地区信息报道，这些病例分布涵盖我国28个省、自治区、直辖市，将中国大陆划分成七个地区进行统计（各地区人口数据按第六次全国人口普查统计）如下：①华东地区(浙江、江苏、安徽、上海、山东、福建、江西)127例（47.74%），发病率约为：1/309.34万；②华北地区（北京、天津、河北、山西、内蒙古）35例（13.16%），发病率约为：1/470.91万；③东北地区（黑龙江、吉林、辽宁）6例（2.26%），发病率约为：1/1825.35万；④西南地区（云南、重庆、贵州、四川、西藏）31例（11.65%），发病率约为：1/622.52万；⑤华南地区（广东、广西、海南）31例（11.65%），发病率约为：1/512.91万；⑥西北地区（陕西、甘肃、宁夏、青海、新疆）8例（3.01%），发病率约为：1/1208.05万；⑦华中地区（海南、湖南、湖北）28例（10.53%），发病率约为：1/774.81万。中国大陆的胰腺真性囊肿主要分布在华东、华北地区，共162例(60.9%)，东北、西北地区报道的病例仅有14例(5.27%)。发病率最高的为华东地区（1/309.34万）和华北地区（1/470.91万），东北地区（1/1825.35万）、西北地区（1/1208.05万）最低。中国大陆近20年胰腺真性囊肿地区分布情况如表1所示。表1中国近20年报道的胰腺真性囊肿地区分布情况地区例数构成比华东地区12747.74华北地区3513.16东北地区62.26西南地区3111.65华南地区3111.65西北地区83.01华中地区2810.53合计2661003 结果2.2性别、年龄266例均有性别报道，其中男性115例，女性151例，男女比例约为：0.76:1。有准确年龄及平均年龄报道共186例患者，最小年龄3岁，最大年龄86岁，平均年龄46.25岁，年龄分布广泛，35~55岁之间的占总病例数的62.33%。由此可见，患者以中青年女性多见。2.3病程34例有病程报道，患者病史长短不一，最短的只有1周，最长的长达25年。部分患者术前经长期随访，其中随访1年5例，2年2例，3年1例，均因囊肿明显增大或出现腹部明显不适而行手术治疗。2.4病变部位、单多发及大小247例有病变部位报道，其中位于胰头部46例（18.62%），胰颈部23例（9.31%），胰体部102例（41.30%），胰尾部76例（30.77%）。79例有病变单多发报道，呈多囊性23例（29.11%），单囊性56例（70.89%）。由此可见，本病以单发多见，且好发于胰体尾部。152例有病变大小报道，直径＜3cm者64例（42.11%），3-8cm者73例（48.03%），＞8cm者15例（9.86%）。2.5既往病史及合并症所有266名患者中有乙肝病史者8例；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者43例；丙肝抗体(HCV)阳性者4例；合并慢性胰腺炎12例(4.51%)，合并胆石症5例（1.88%），合并肝肾囊肿9例（3.38%），合并胰腺癌6例（2.26%）。2.6症状与体征大多数胰腺真性囊肿患者并无典型的临床症状与体征，多因其他疾病或健康查体时行彩超、CT等检查时而偶然发现。235例有确切症状与体征报导，无症状(包括健康体检或因其他疾病行相关检查而发现)的121例(51.49%)，有腹痛的52例(22.13%)，有腹胀或触及上腹部包块的35例(14.89%)，有恶心、呕吐等消化道症状的23例(9.79%)，体重减轻4例（1.70%）。由此可见，胰腺真性囊肿的临床症状体征多样，多数无明显症状，不同程度的隐痛为主要临床表现，并无明显的特异性。中国大陆近20年报道的胰腺真性囊肿症状体征描述情况见表2。4 青岛大学硕士学位论文表2中国近20年报道的胰腺真性囊肿症状体征描述情况症状分类例数构成比（%）无症状12151.49腹痛5222.13腹胀/包块3514.89消化道症状239.79体重减轻41.70合并慢性胰腺炎124.51合并胆石症51.88合并肝肾囊肿93.38合并胰腺癌62.262.7实验室检查215例有实验室检查，其中血、尿淀粉酶轻度升高10例（4.65%），血清及囊液CEA、CA199轻度升高6例（2.79%），血清胆红素升高18例（8.37%），肝功能异常22例（10.23%），血糖升高38例（17.67%），乙肝表面抗原阳性21例（9.77%）。2.8病理诊断胰腺真性囊肿临床常见的病理类型为先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿等多种。199例有明确病理结果，先天性囊肿64例（32.16%），潴留性囊肿106例（53.26%），寄生虫性囊肿3例（1.51%），其他手术病例虽经病理证实，但未报道具体病理结果。中国近20年报道的胰腺真性囊肿病理类型构成（%）情况如图2。5 结果图2中国近20年报道的胰腺真性囊肿病理类型构成（%）情况2.9影像学诊断266例均行超声检查，阳性17例(6.39%)；237例行CT检查，阳性71例(29.96%)；104例行MRI检查，阳性28例(26.92%)；31例行MRCP（磁共振胰胆管成像）检查，阳性6例(19.35%)；行EUS（超声内镜）检查29例，阳性13例(44.83%)；16例行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）检查，阳性3例(18.75%)。由此可见，各种影像学检查以超声及CT应用率最高，以EUS及CT阳性率最高，但检出率仍未超过50%，这说明胰腺真性囊肿不易检出，误检及漏检的可能性较大，临床上宜应用联合检查以提高本病的诊断率。胰腺真性囊肿影像诊断情况见表3。表3中国近20年报道的胰腺真性囊肿影像诊断情况检查例数阳性率（%）超声2666.39CT23729.96MRI10426.92MRCP3119.35EUS2944.83ERCP1618.752.10误诊本组患者有准确误诊情况报道的2例，误诊率为0.45%。2例误诊为胰腺假性囊肿、2例误诊为胆总管囊肿，2例误诊为囊性肿瘤病变。另外，4例胆囊癌，5例胆囊炎误诊为本病。由此可见胰腺真性囊肿不易诊断，主要应与其他胰腺囊性病变，尤其是胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌相鉴别。6 青岛大学硕士学位论文2.11治疗方式244例行手术治疗，22例观察随访。手术方式：行单纯囊肿切除142例（53.38%），单纯胰体尾部切除36例（13.53%），腹腔镜下胰体尾切除23例（8.65%），胰体尾部＋脾切除11例（4.14%），胰体部分切除＋胰肠Roux-en-Y吻合9例（3.38%），保留十二指肠胰头及囊肿切除＋胰肠Roux-en-Y吻合术（Beger手术）5例（1.88%），胰管空肠Roux-en-Y侧侧吻合3例（1.13%），其余病例行手术治疗但并未报道具体手术方式15例（5.64%）。胰腺真性囊肿近20年治疗方法构成（%）情况见图3。图3胰腺真性囊肿近20年治疗方法构成（%）情况2.12术后并发症有术后并发症报道的文献较少，共报道43例，其中胰瘘31例，胸腔积液12例，肺部感染、切口愈合不良等非特异性并发症23例，均经治疗后痊愈出院，住院期间无死亡病例。7 结果2.13复发与预后92例患者有随访报道，时间2个月～180个月，无明确复发病例，2例术后死于其他部位恶性肿瘤，9例术后死于冠心病，2例术后死于脑出血，其余病例恢复良好。8 讨论第三章讨论胰腺真性囊肿(truepancreaticcyst，TPC)是临床上较为少见的一类胰腺囊性病变[1]，其囊肿产生于胰腺内，以囊肿壁衬有一层完整的上皮细胞为其病理特点，仍然可以具有一定的分泌功能。胰腺囊性病变的分类方法较多，有先天性和后天性、非肿瘤性和肿瘤性、上皮性和间质性以及真性和假性等之分。自上世纪40年代以来，许多学者依据病理检查及临床实践经验，将胰腺囊肿大体上分为真性胰腺囊肿及假性胰腺囊肿两大类。Howard[2]、Jardan(1960年)、Berk(1976)和吉冈等皆根据胰腺囊肿的病因及性质对该分类方法作了比较完善的修改和更正，现大致可分为:①先天性发育异常②潴留性囊肿③假性囊肿④寄生虫性⑤肿瘤性。国内郑扶民[3]等根据临床实用性原则提出了胰腺囊肿的三分法：①假性囊肿（外伤后、胰腺炎后、原因不明）②真性囊肿(先天性、潴留性、寄生虫性等)③囊性肿瘤(囊腺瘤、囊腺癌等赘生性囊肿)。本文胰腺真性囊肿特指囊肿发生于胰腺内，且病理同时满足囊肿壁内衬上皮和非肿瘤性，即郑扶民分类法中的真性囊肿。3.1胰腺真性囊肿病因TPC病因根据囊肿种类不同而各有不同：①先天性囊肿：儿童常见，是由胰腺导管、腺泡等在胚胎发育过程中异常引起。包括单纯的胰腺腺体内单个及多发囊肿、皮样囊肿、波及胰腺及其他器官的先天性多囊性病变，以及遗传性全身黏液腺分泌异常囊性纤维增生病等。②潴留性囊肿：是胰腺真性囊肿中比较常见的一类，是因为各种原因导致的胰管引流不通畅、胰液潴留引起。常见原因包括胰管内结石、胰腺及周围组织瘢痕形成并挛缩以及肿瘤压迫引起的胰管梗阻或变窄等。③寄生虫性囊肿：临床罕有，多由棘球绦虫或猪囊虫等导致。3.2胰腺真性囊肿临床表现TPC的临床症状与囊肿的类型、大小、部位以及原发病所处的阶段等有关，并无特异性，且大多数(50%～75%)胰腺囊性病变患者无明显症状，多于健康体检或因其他疾病行相关检查时而发现。本组资料中51.49%的患者无明显症状，22.13%、14.89%、9.79%的患者分别表现为不同程度的腹痛、腹胀或触及上腹部包块、恶心呕吐等症状。其原因可能为：①囊肿自身引发的症状：上腹部隐痛、饱胀不适。疼痛与囊肿的位置相关，多可牵涉至左肩及左侧腰背部，多表现为不同程度的钝痛、胀痛，而无明显的阳性体征。②压迫临近脏器导致的症状：囊肿可通过对消化道的挤压或者经过神经系统反射可引起恶心、呕吐等消化道功能紊乱表现。9 讨论③消耗性症状：囊肿引起的消化道功能紊乱以及胰腺分泌胰蛋白酶等消化液的能力不够等都可导致消化不良性消瘦、体重减轻。④囊肿的并发症所引发的症状：囊腔内急性出血可导致囊肿体积快速增大以及血压下降、脉搏细速等休克表现；囊肿继发感染可出现发热、腹痛、心率加快，甚至败血症症状；囊肿破裂可出现急腹症。3.3胰腺真性囊肿诊断与鉴别诊断TPC缺乏典型临床表现，实验室检查无特异性，加上胰腺位置深，早期病变不易被发现，临床诊断困难。随着超声、CT等检查技术的发展，本病的定位诊断逐渐可靠，但术前定性诊断仍较为困难，最终还需要依靠术后病理学检查。在影像学诊断中，超声检查无特异性，显示为边界清楚、形态较规整的低回声液性暗区，无明显动静脉血流，虽能诊断囊性病变，但不易看出囊肿有无包膜，难以进一步区分胰腺囊肿的类型，诊断率低，可作为筛查的首选方法。CT可表现为腺体内水样密度囊状占位，可为单囊或多囊，囊壁菲薄而光滑，囊腔中无分隔和赘生物，增强后无明显变化。MRI诊断胰腺囊性病变，其诊断价值相当［5］［6］。经内镜逆行性胰胆管造影和磁共振胰胆管成像这两种检查方法主要是用于区分囊肿与胰管是不是相通，以及有没有胰腺导管的狭窄、扩张、结石等。先天性囊肿通常不和胰管的分支相通，潴留性囊肿通常可发现和主胰管交通。EUS(内镜超声)比我们平常所用的超声及CT，在某些方面具有更高的灵敏度和［7］精密度。能更清晰地显示囊性病变的细节，但其单独应用时的准确度不足50%［8］[9]。Brugge等认为仅依靠CT、MR和EUS无法做出一个肯定性的临床诊断。而EUS引导下细针穿刺（FNA）抽取囊液检查可能在非肿瘤性胰腺真性囊肿的鉴别诊断中更有价值，包括囊液性质检查、细胞学检查、肿瘤标志物检查等。胰腺真性囊肿囊内液体大多呈浆液性，无肿瘤细胞，CEA(carcinoembryonicantigen，CEA)浓度较低。囊肿中CEA值升高，提示为囊腺瘤，CEA高于400μg/L则可能为恶性肿瘤[10]。EUS细针穿刺活检细胞学分析囊性病变总的准确［11］性大约50%。细胞学诊断恶性囊肿的特异度高(接近100%)，尽管其灵敏度较低。当然，此项操作可能引起出血、感染、肿瘤播散等并发症，故它的应用受到了一定的限制。由以上可见：B超诊断正确率很低（6.39%），EUS/FNA诊断价值最大，诊断正确率44.83%，但技术门槛高且有一定并发症，限制了其应用；CT与磁共振成像诊断的准确性是相似的，一般首选CT检查。在诊断困难的患者，可行联合检查，然后综合这些影像学检查帮助诊断。TPC术前正确诊断率低，误诊率较高，从本组资料统计可以看出，TPC常需与以下疾病相鉴别：①胰腺假性囊肿（PPC）：是临床上最多见的胰腺囊性病变，可占全部胰10 青岛大学硕士学位论文［12］腺囊性病变的1/3，经常发生于各种胰腺炎过程中或之后，也可继发于腹部创伤。病因是各种原因导致胰液外渗，刺激周围组织造成炎性病变、坏死，并最终构成纤维组织包裹而形成，所以囊肿内壁无上皮细胞相衬，因此被称为假性囊肿。影像学表现为位于胰腺内(通常在胰腺体、尾部)或者胰腺周边，圆形或卵圆形囊性病变，可与胰管交通，多为单个囊腔，也可以是多囊，囊内一般无间隔及赘生物成分，囊壁较厚，增强后一般不强化，CT检查常有胰腺炎的征象。增强CT对胰腺假性囊肿诊断正确率高达81.8%[13]。穿刺囊液黏稠度低，高淀粉酶。②浆液性囊腺瘤（SCA）：SCA中老年女性多见，通常位于胰腺头部及颈部，目前被认为是完全良性的胰腺囊性肿瘤。CT典型特点是边缘清楚的海绵状［12］或者蜂窝状分布的多囊性低密度影并中央低密度无强化瘢痕和星形钙化，动脉期囊壁可轻微强化。③黏液性囊腺瘤（MCN）：临床罕见，大都见于中位年龄45岁的女性(95%)，97%发生于胰腺体尾部，偶见于头部，通常为巨囊或多房性，与胰腺导管不相［14］通。囊壁厚，囊壁由分泌黏液的高柱状上皮排列而成，组织学上MCN含有黏稠、致密的卵巢型基质环绕上皮细胞为其区别于其他囊腺瘤的病理特征。MCN具有一定的恶性倾向。④导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：于1982年由Ohashi等[15]首次报道。[13，16]IPMN患者中约20%~50%曾有胰腺炎病史，通常仅有非特异的腹部症状，多位于胰头部和钩突，病变常常呈现为多灶性或弥漫性，与胰管交通。IPMN的影像学诊断有赖于确定囊性病变与胰管的关系。MD-IPMN在CT增强扫描可清晰显示主胰管弥漫性或节段性扩张及任何强化成分。BD-IPMN的CT典型表现为低密度无强化的多形性囊性病变，位于钩突部，与不扩张的主胰管关系密［17，18］切。⑤实性假乳头状瘤（SPN）：于1956年由Fantz[19]首次报道罕见，是一种独特类型的胰腺囊性肿瘤，常呈囊实性，但其囊腔并不是真性囊腔，而是肿瘤坏死及退变所形成。可发生在胰腺任何部位，但以胰尾常见。SPN几乎仅见于年轻女性，中位年龄30～35岁。SPN体积通常较大，平均直径可达8～10cm[20]。CT特点为边缘清晰的类圆形混杂密度的囊实性占位，因为病灶内出血坏死可导致病灶密度不均。应用造影剂后，周围实性病变部分可呈现为明显的强化，而［21，22］内部表现为分支乳头或叶子样突起，特征性表现为“浮云征”。TPC缺乏典型临床表现，实验室检查无特异性，单一影像学检查临床诊断困难。随着超声、CT等技术的发展，本病的定位诊断逐渐可靠，但定性诊断仍较为困难，最终还需依靠病理检查，因此术前应综合多种诊断方法相互印证以提高诊断准确率。11 讨论3.4胰腺真性囊肿治疗目前对TPC尚无特异的治疗方法，大多数学者提倡早期手术［23，24，25］。本组资料中，手术占91.73%，仅22例观察随访。大多数学者采取手术治疗基于以下原因：①疏通胰管排泄,缓解病变对胰腺的影响，减轻慢性胰腺炎的进展和症状，保护胰腺功能②本病尤其是病变位于胰头部者，常可引起对消化道的压迫，出现临床症状③胰腺良性囊性病变和囊性肿瘤影像学上较难鉴别，后者中囊腺瘤有潜在恶性倾向而囊腺癌恶性度低切除预后好,故须手术探查并行术中组织冰冻活检,一旦确诊应积极行根治术[26]④本病若发生感染、破裂等并发症，易导致胰源性腹水、腹膜炎、腹腔脓肿、胰瘘等严重并发症[27]，应手术预防。但同时也有些学者认为无明显临床症状的胰腺真性囊肿，尤其是多囊性囊肿和[28][29]囊肿体积不大(直径小于2cm)者可暂缓手术，仅随访观察。王益林和雷若庆也支持这一观点，并进一步指出手术适应证为:①有临床症状者②与需要手术切除的囊性肿瘤不能鉴别者③随访过程中囊肿有增大趋势者。但破裂、感染、出血的发生率也会相应增高。[30]手术方式以切除囊肿为最终目的，但于切除前首先应探查有无肿瘤，并术中常规做冰冻切片病理。具体的手术方式可根据囊肿的位置、体积、与主胰管关系及性质进行选择，包括①单纯囊肿切除：囊肿位置较浅，体积较小，与周围无明显粘连，或可应用腹腔镜进行囊肿切除术以减少胰腺创伤②胰腺节段性切除、保留脾脏的胰体尾切除、胰体尾部＋脾切除、保留十二指肠的胰头切除（Beger手术）等：创伤较大，术后发生胰瘘、胰腺功能不足、腹腔感染等并发症几率增加③胰十二指肠切除：创伤大，术后并发症多，生活质量下降。对于有可能发生恶变的胰腺囊肿，手术过程中如有怀疑，应在快速病理检查证［31］实诊断的基础上果断行胰十二指肠切除术。文献中偶有针对潴留性囊肿通过ERCP放置胰管支架进行引流治疗的报道，但效果不确切。对于胰头部的囊肿，有时不易完全摘除，可采用囊肿肠道吻合术，应同时行做病理检查证实诊断，［32］避免误诊、漏诊。因为胰腺真性囊肿囊壁上皮仍具有一定分泌功能，外引流可引起经久不愈的窦道外瘘和感染，一般不宜采用，仅有少数单发单房且除外［33，34］恶变倾向的囊肿可应用内引流术。这一点与假性囊肿有别。一般认为胰腺真性囊肿为良性病变，如能早期诊断，积极外科治疗，预后大多良好。本研究病例报道的随访中无复发者。总之，胰腺真性囊肿为临床上一组异质性疾病，多为无症状时偶然发现，对其自然病史知之不详。随着影像学、检验、内镜诊疗技术等的发展进步，胰腺囊性病变的检出率逐渐增高，我们面临的挑战变成了怎样更加准确的检测并辨别出胰腺囊性病变，寻找特异性检验标志物，将使该病的术前诊断正确率得12 青岛大学硕士学位论文到进一步的提高，以及更好的给予其适当的治疗。对于胰腺囊肿，良好的早期诊断，适当治疗方案的选择，术后积极的相关综合治疗，定期的随访是确保患者康复的关键。13 结论第四章结论胰腺真性囊肿主要分布在华东、华北地区，男女比例约为：0.76:1，发病年龄主要集中在35~55岁。临床表现无特异性，多于健康体检或因其他疾病行相关检查时而偶然发现，不同程度的胀痛为主要临床表现，影像学及实验室检查无特征性表现，容易误诊。术前可通过影像学检查进行定位，但定性诊断困难，大部分患者需术中及术后病理确诊。术前检查首选CT。囊肿手术切除是最主要的治疗手段，预后良好，目前尚无发生癌变和复发的报道。14 青岛大学硕士学位论文图4：胰腺真性囊肿CT图片胰体部圆形囊性病灶，边界清楚，内无分隔及赘生物，增强后囊壁无明显强化，诊断为胰腺真性囊肿胰腺尾部潴留囊肿，呈分叶状囊性低密度影胰腺尾部潴留囊肿（冠状位）15 青岛大学硕士学位论文图5：胰腺真性囊肿病理图片浆液性囊肿，囊腔被覆单层立方上皮，囊壁为纤维组织(HE×200)黏液性囊肿，囊腔被覆单层柱状上皮，其顶端富含黏液(HE×200)潴留性囊肿，囊腔内被覆黏液柱状上皮，周围有炎细胞浸润(HE×200)16 正文参考文献正文参考文献[1]曹景玉,吴力群,张顺等.胰腺囊性疾病的诊治[J].青岛大学医学院学报，2003,39（3）:257-258.[2]HowardJM.Cysticneoplasmsandtruecystofthepancreas[J].SurgClinNorthAm,1989,69:651-665.[3]郑扶民.胰腺囊肿及囊性肿瘤的外科处理[J].普外临床,1994,9（6）:354-356.[4]JeurninkSM，VleggaarFP，SiersemaPD．Overviewoftheclinicalproblem:factsandcurrentissuesofmucinouscysticneoplasmsofthepancreas［J］．DigLiverDis，2008，40(11):837-846．[5]KhalidA，BruggeW．ACGpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofneoplasticpancreaticcysts［J］．AmJGastroenterol，2007，102(10):2339-2349．[6]WalshRM，VogtDP，HendersonJM，etal．Naturalhistoryofindeter-minatepancreaticcysts［J］．Surgery，2005，138(4):665－670.[7]FarrellJJ，BruggeWR.Intraductalpapillarymucinoustumorofthepancreas[J].GastrointestEndosc,2002,55(6):701-714.[8]BruggeWＲ，LewandrowskiK，Lee-LewandrowskiE，etal．Diagnosisofpancreaticcysticneoplasms:areportofthecooperativepancreaticcyststudy［J］．Gastroenterology，2004，126(5):1330-1336．[9]BruggeWR.EvaluationofpancreaticcysticlesionswithEUS［J］．Gastrointest.Endosc，2004，59:698-707．[10]陈道瑾,王红鲜,李小荣.胰腺囊性肿瘤和假性囊肿的鉴别及治疗[J].实用肿瘤杂志,2008,33(6):553-555.[11]KhalidA，BruggeW．ACGpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofneoplasticpancreaticcysts［J］．AmJGastroenterol，2007，102(10):2339-2349．[12]KhanA，KhosaF，EisenbergＲL．Cysticlesionsofthepancreas［J］．AmJＲoentgenol，2011，196(6):W668-W677．[13]吴峻立，陆子鹏，蒋奎荣，等.胰腺囊性占位病变临床分析[J].南京医科大学学报：自然科学版，2013，33（12）：1707-1709.[14]deJongK，BrunoMJ，FockensP．Epidemiology，diagnosis，andmanagementofcysticlesionsofthepancreas［J］．GastroenterolＲesPract，2012，2012:147-165．[15]OhashiK,MurakamiY,MaruyamaM.Fourcasesofmucin-producingcancer17 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综述综述胰腺真性囊肿的临床诊疗现状导师：邱法波主任医师研究生：李磊【摘要】胰腺及胰周囊性病变（pancreaticandperipancreaticcysticlesions）,简称为胰腺囊肿（pancreaticcyst），包括从良性病变到恶性肿瘤的多种不同性质疾病的统称。胰腺真性囊肿(truepancreaticcystTPC)是胰腺囊性病变中较为少见的一类，以囊肿壁衬有一层上皮细胞为其典型病理特征。胰腺囊性病变的分类方法有多种，包括先天性和后天性、非肿瘤性和肿瘤性、上皮性和间质性以及真性和假性等之分。自上世纪50年代以来，中外许多学者根据病理及临床实践经验，将胰腺囊肿大致分为真性囊肿和假性囊肿两大类。Howard、Jardan(1960年)、Berk(1976)和吉冈等皆根据胰腺囊肿的病因及性质对该分类方法作了比较完善的修改和更正，现大致可分为：①先天性发育异常②潴留性囊肿③假性囊肿④寄生虫性⑤肿瘤性。国内郑扶民等根据临床实用性原则提出了胰腺囊肿的三分法，包括：①假性囊肿（外伤后、胰腺炎后、原因不明）②真性囊肿(先天性、潴留性、寄生虫性等)③囊性肿瘤(囊腺瘤、囊腺癌等赘生性囊肿)。本文中所指胰腺真性囊肿特指囊肿发生于胰腺内，且病理同时满足囊肿壁内衬上皮和非肿瘤性，即郑扶民分类法中的真性囊肿。TPC的临床表现缺乏特异性，影像学表现多样，术前定性诊断较为困难，易误诊及漏诊，影响治疗方式的选择。近年来随着影像和病理技术水平的提高，越来越多的病例被发现和确诊。【关键词】胰腺真性囊肿诊断治疗3.1胰腺真性囊肿概述胰腺和胰周囊性病变（pancreaticandperipancreaticcysticlesions），包括单纯囊肿和囊性肿瘤，其中囊肿占80.0%～90.0%，囊性肿瘤占10.0%～20.0%。胰腺囊性病变发病率较低，大多数是偶然发现的，它们的发现几率随着逐渐敏感的影像学技术的发展而逐渐升高。胰腺真性囊肿(truepancreaticcystTPC)是胰腺囊性病变中较为少见的一类[1]，以囊肿壁衬有一层上皮细胞为其病理特征。胰腺囊性病变的分类方法较多，有先天性和后天性、非肿瘤性和肿瘤性、上皮性和间质性以及真性和假性等之分。自上世纪50年代以来，许多学者根据病理及临床实践经验，将胰腺囊肿大致分为真性囊肿和假性囊肿两大类。Howard[2]、Jardan(1960年)、Berk(1976)和吉冈等皆根据胰腺囊肿的病因及性质对该分类方法作了比较完善的修改和更正，现大致可分为:①先天性发育异常②潴留性囊肿③假性囊肿④寄生虫性⑤肿瘤性。国内郑扶民[3]等根据临床实用性原则提出了20 青岛大学硕士学位论文胰腺囊肿的三分法：①假性囊肿（外伤后、胰腺炎后、原因不明）②真性囊肿(先天性、潴留性、寄生虫性等)③囊性肿瘤(囊腺瘤、囊腺癌等赘生性囊肿)。本文胰腺真性囊肿特指囊肿发生于胰腺内，且病理同时满足囊肿壁内衬上皮和非肿瘤性，即郑扶民分类法中的真性囊肿。3.2胰腺真性囊肿病因真性囊肿中相对最为常见的一类是潴留性囊肿，其成因多是由于胰管受压迫、胰管结石、炎性增生狭窄等，导致胰管梗阻并压力增高，远端胰腺导管或胰腺腺泡发生囊性增大，胰液存留其中而致。真性囊肿也可由于先天性胰管发育不正常所致，称之为先天性囊肿。真性囊肿内壁所衬的内皮细胞仍存留部分分泌功能。囊肿内壁光滑，无赘生物，衬以扁平或低柱状上皮细胞，囊腔内含浆液、黏液或因出血、坏死感染而形成的浑浊液体。囊肿内不含有实性组织成分、间隔和类似肿瘤的赘生物。胰腺多发囊肿合并有纤维化的囊性纤维化病或称为胰腺纤维化囊性病，它是一种全身性的遗传性疾病，临床也较少见，常常同时合并肾脏、肝脏、肺或中枢神经系统的多发囊肿。具体归纳如下：①先天性囊肿：儿童常见，是由胰腺导管、腺泡等在胚胎发育过程中异常引起。包括单纯的胰腺腺体内单个及多发囊肿、皮样囊肿、波及胰腺及其他器官的先天性多囊性病变，以及遗传性全身黏液腺分泌异常囊性纤维增生病等。②潴留性囊肿：是胰腺真性囊肿中比较常见的一类，是因为各种原因导致的胰管引流不通畅、胰液潴留引起。常见原因包括胰管内结石、胰腺及周围组织瘢痕形成并挛缩以及肿瘤压迫引起的胰管梗阻或变窄等。③寄生虫性囊肿：临床罕有，多由棘球绦虫或猪囊虫等导致。3.3胰腺真性囊肿临床表现TPC的临床症状与囊肿的类型、大小、部位以及原发病所处的阶段等有关，并无特异性，且大多数(50%～75%)胰腺囊性病变患者无明显症状，多于健康体检或因其他疾病行相关检查时而发现。患者可表现为不同程度的腹痛、腹胀或触及上腹部包块、恶心呕吐等症状。其原因可能为：①囊肿自身引发的症状：上腹部隐痛、饱胀不适。疼痛与囊肿的位置相关，多可牵涉至左肩及左侧腰背部，多表现为不同程度的钝痛、胀痛，而无明显的阳性体征。②压迫临近脏器导致的症状：囊肿可通过对消化道的挤压或者经过神经系统反射可引起恶心、呕吐等消化道功能紊乱表现。③消耗性症状：囊肿引起的消化道功能紊乱以及胰腺分泌胰蛋白酶等消化液的能力不够等都可导致消化不良性消瘦、体重减轻。④囊肿的并发症所引发的症状：囊腔内急性出血可导致囊肿体积快速增大21 青岛大学硕士学位论文以及血压下降、脉搏细速等休克表现；囊肿继发感染可出现发热、腹痛、心率加快，甚至败血症症状；囊肿破裂可出现急腹症。3.4胰腺真性囊肿诊断与鉴别诊断TPC缺乏典型临床表现，实验室检查无特异性，加上胰腺位置深，早期病变不易被发现，临床诊断困难。随着超声、CT等检查技术的发展，本病的定位诊断逐渐可靠，但术前定性诊断仍较为困难，最终还需要依靠术后病理学检查。在影像学诊断中，超声检查无特异性，显示为边界清楚、形态较规整的低回声液性暗区，无明显动静脉血流，虽能诊断囊性病变，但不易看出囊肿有无包膜，难以进一步区分胰腺囊肿的类型，诊断率低，可作为筛查的首选方法。CT可表现为腺体内水样密度囊状占位，可为单囊或多囊，囊壁菲薄而光滑，囊腔中无分隔和赘生物，增强后无明显变化。MRI诊断胰腺囊性病变，其诊断价值相当［5］［6］。ERCP和MRCP这两种检查主要作用是判断囊肿与胰腺导管是否相通，以及是否有胰腺导管的狭窄、扩张及结石等。先天性囊肿一般不与胰管的分支相通，潴留性囊肿通常可发现和主胰管交通。EUS(内镜超声)比我们平常所用的［7］超声及CT，在某些方面具有更高的灵敏度和精密度。能更清晰地显示囊性［8］[9]病变的细节，但其单独应用时的准确度不足50%。Brugge等认为仅依靠CT、MR和EUS无法做出一个肯定性的临床诊断。而EUS引导下细针穿刺（FNA）抽取囊液检查可能在非肿瘤性胰腺真性囊肿的鉴别诊断中更有价值，包括囊液性质检查、细胞学检查、肿瘤标志物检查等。胰腺真性囊肿囊内液体大多呈浆液性，无肿瘤细胞，CEA(carcinoembryonicantigen，CEA)浓度较低。囊肿中CEA值升高，提示为囊腺瘤，CEA高于400μg/L则可能为恶性肿瘤[10]。［11］EUS细针穿刺活检细胞学分析囊性病变总的准确性大约50%。细胞学诊断恶性囊肿的特异度高(接近100%)，尽管其灵敏度较低。当然，此项操作可能引起出血、感染、肿瘤播散等并发症，故它的应用受到了一定的限制。B超诊断正确率很低，EUS/FNA诊断价值最大，但技术门槛高且有一定并发症，限制了其应用；CT与磁共振成像诊断的准确性是相似的，一般首选CT检查。在诊断困难的患者，可行联合检查，然后综合这些影像学检查帮助诊断。TPC术前正确诊断率低，误诊率较高，从本组资料统计可以看出，TPC常需与以下疾病相鉴别：①胰腺假性囊肿（PPC）：是临床上最多见的胰腺囊性病变，可占全部胰［12］腺囊性病变的1/3，经常发生于各种胰腺炎过程中或之后，也可继发于腹部创伤。由于胰液外渗刺激周围组织造成炎症、坏死，并最终构成纤维组织包裹而成，因其囊肿壁无上皮细胞内衬，因此被称为假性囊肿。影像学表现为位于胰腺内(通常在胰腺体、尾部)或者胰腺周边，圆形或卵圆形囊性病变，可与胰管交通，多为单囊，也可以是多囊，囊内一般无间隔及赘生物成分，囊壁较厚，22 青岛大学硕士学位论文增强后一般不强化，CT检查常有胰腺炎的征象。增强CT对胰腺假性囊肿诊断正确率高达81.8%[13]。穿刺囊液黏稠度低，高淀粉酶。②浆液性囊腺瘤（SCA）：SCA中老年女性多见，通常位于胰腺头部及颈部，目前被认为是完全良性的胰腺囊性肿瘤。CT典型特点是边缘清楚的海绵状［12］或者蜂窝状分布的多囊性低密度影并中央低密度无强化瘢痕和星形钙化，动脉期囊壁可轻微强化。③黏液性囊腺瘤（MCN）：临床罕见，大都见于中位年龄45岁的女性(95%)，97%发生于胰腺体尾部，偶见于头部，通常为巨囊或多房性，与胰腺导管不相［14］通。囊壁厚，囊壁由分泌黏液的高柱状上皮排列而成，组织学上MCN含有黏稠、致密的卵巢型基质环绕上皮细胞为其区别于其他囊腺瘤的病理特征。④导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：于1982年由Ohashi等[15]首次报道。IPMN患者中约20%~50%曾有胰腺炎病史[13，16]，通常仅有非特异的腹部症状，多位于胰头部和钩突，病变常常呈现为多灶性或弥漫性，与胰管交通。IPMN的影像学诊断有赖于确定囊性病变与胰管的关系。MD-IPMN在CT增强扫描可清晰显示主胰管弥漫性或节段性扩张及任何强化成分。BD-IPMN的CT典型表现为低密度无强化的多形性囊性病变，位于钩突部，与不扩张的主胰管关系密［17，18］切。⑤实性假乳头状瘤（SPN）：于1956年由Fantz[19]首次报道罕见，是一种独特类型的胰腺囊性肿瘤，常呈囊实性，但其囊腔并不是真性囊腔，而是肿瘤坏死及退变所形成。可发生在胰腺任何部位，但以胰尾常见。SPN几乎仅见于年轻女性，中位年龄30～35岁。SPN肿瘤体积通常较大，平均直径可达8～10cm[20]。CT特点为边缘清晰的类圆形混杂密度的囊实性占位，因为病灶内出血退变可导致病灶密度不均匀，增强后，周围实性部分可呈现为明显的强化，［21，22］而内部表现为分支乳头或叶子样突起，特征性表现为“浮云征”。TPC缺乏典型临床表现，实验室检查无特异性，单一影像学检查临床诊断困难。随着超声、CT等技术的发展，本病的定位诊断逐渐可靠，但定性诊断仍较为困难，最终还需依靠病理检查，因此术前应综合多种诊断方法相互印证以提高诊断准确率。3.5胰腺真性囊肿治疗目前对TPC尚无特异的治疗方法，大多数学者提倡早期手术［23，24，25］。大多数学者采取手术治疗基于以下原因：①疏通胰管排泄,缓解病变对胰腺的影响，减轻慢性胰腺炎的进展和症状，保护胰腺功能②本病尤其是病变位于胰头部者，常可引起对消化道的压迫，出现临床症状③胰腺良性囊性病变和囊性肿瘤影像学上较难鉴别，后者中囊腺瘤有潜在恶性倾向而囊腺癌恶性度低切除预后好,故须手术探查并行术中组织冰冻活检,一旦确诊应积极行根治术[26]④本病23 青岛大学硕士学位论文若发生感染、破裂等并发症，易导致胰源性腹水、腹膜炎、腹腔脓肿、胰瘘等严重并发症[27]，应手术预防。但同时也有些文献研究认为无明显临床症状的胰腺囊肿，尤其是多囊性囊肿和囊肿体积不大(直径小于2cm)者可暂缓手术，随[28][29]访观察。王益林和雷若庆也支持这一观点，并进一步指出手术适应证为:①有临床症状者②与需要手术切除的囊性肿瘤不能鉴别者③随访过程中囊肿有增大趋势者。但破裂、感染、出血的发生率也会相应增高。[30]手术方式以切除囊肿为最终目的，但于切除前首先应探查有无肿瘤，并术中常规做冰冻切片病理。具体的手术方式可根据囊肿的位置、体积、与主胰管关系及性质进行选择，包括①单纯囊肿切除：囊肿位置较浅，体积较小，与周围无明显粘连，或可应用腹腔镜进行囊肿切除术以减少胰腺创伤②胰腺节段性切除、保留脾脏的胰体尾切除、胰体尾部＋脾切除、保留十二指肠的胰头切除（Beger手术）等：创伤较大，术后发生胰瘘、胰腺功能不足、腹腔感染等并发症几率增加③胰十二指肠切除：创伤大，术后并发症多，生活质量下降。对于有可能发生癌变的囊肿，手术过程中如有怀疑，应在快速病理检查证实诊［31］断的基础上果断行胰十二指肠切除术。文献中偶有针对潴留性囊肿通过ERCP放置胰管支架进行引流治疗的报道，但效果不确切。对于胰头部的囊肿，有时不易完全摘除，可采用囊肿肠道吻合术，应同时行做病理检查证实诊断，［32］避免误诊、漏诊。因为胰腺真性囊肿囊壁上皮仍具有一定分泌功能，外引流可引起经久不愈的窦道外瘘和感染，一般不宜采用，仅有少数单发单房且除外［33，34］恶变倾向的囊肿可应用内引流术。这一点与假性囊肿有别。一般认为胰腺真性囊肿为良性病变，如能早期诊断，积极外科治疗，预后大多良好。本研究病例报道的随访中无复发者。总之，胰腺囊性病变为临床上一组异质性疾病，多为无症状时偶然发现，对其自然病史知之不详[35]。随着影像学、内镜技术等的进步，胰腺囊性病变的发现率逐渐升高，我们面临的挑战变成了如何更准确的检测并分辨出胰腺囊性病变，寻找特异性检验标志物，将使该病的术前诊断正确率得到进一步的提高，以及更好的给予其适当的治疗。对于胰腺囊肿，良好的早期诊断，适当治疗方案的选择，术后积极的相关综合治疗，定期的随访是确保患者康复的关键。24 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青岛大学硕士学位论文致谢值此论文完成之际，谨向辛勤培育我的邱法波导师致以最衷心的感谢！感谢导师给我的谆谆教导和亲切关怀，以及在论文撰写的方面给予我的精心指导；导师严谨的治学态度、敏捷的学术思路、高尚的为人风范、广博的专业知识、丰富的临床经验、精湛的医术和高尚的医德是我学习的榜样！衷心感谢肝胆外科各位老师在临床工作和学习生活中给予我的指导和帮助！衷心感谢青岛大学附属医院图书馆及病案室的各位老师在本研究中给予的帮助与支持！最后向所有在论文资料收集及写作过程中给予无私帮助的师长和同学致以诚挚的感谢！30 学术论文独创性声明学位论文独创性声明本人声明。，所呈交的学位论文系本人在导师指导下独立完成的研究成果文中依法引用他人的成果。论文内容未包含法律意义上，均已做出明确标注或得到许可已属于他人的任何形式的研究成果，也不包爸本人己用于其他学位申请的论文或成果。本人如连反上述声明一，愿意承担由此引发的切责任和后果。－一…论文作者签名：日期年戶月／〇日学位论文知识产权权属声明ｉ本人在导师指导下所完成的学位论文及相关的职务作品。，知识产权归属学巧学校享有Ｗ任何方式发表、、复制公开阅览、借闽Ｗ及申请专利等权利。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为青岛大学。＂－——■■＞■－．一—一．１，ｉｒｔ．－■Ｉ■■＂—，Ｖ１Ｉ本学位论文属于：保密□，在年解密后适用于本声明。．不保密扫＾（请在Ｗ上方框内：日期论文作者签名；知年户月批日Ｐ导师签名；日期／／年月作日｛节化如户（本声明的版权归青岛大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用），ｆ；ｊ咕３１