吉林省居民2016年慢性病死因监测分析

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分类号：Ｒ１８单位代码：１０１８３研究生学号：２０１５７２３００６密级：公开吉林大学硕士学位论文专业学位（）吉林省居民２０１６年慢性病死因监测分析ＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｎｔｈｅｃａｕｓｅｏｆｄｅａｔｈｏｃｉｈｒｏｎｃｏｍｍｕｄｓｅａｃｉｓｅａｍｏｎｇｒｅｓｉｄｅｔｓｉｎＪｉｌｉｎＰｒｏｖｉｃｅｎ１６ｉｎＪｉｌｉｎＰｒｏｖｉｎｃｅｉｎ２０１６作者姓名：张艳梅类别：公共卫生硕士领域（方向）：疾病预防与控制指导教师：李波教授培养单位：公共卫生学院２０１８年５月 吉林省居民2016年慢性病死因监测分析Monitoringandanalysisonthecauseofdeathofnon-communicablechronicdiseaseamongresidentsinJilinProvincein2016作者姓名：张艳梅领域（方向）：疾病预防与控制指导教师：李波教授类别：公共卫生硕士答辩日期：2018年06月01日 未经本论文作者的书面授权依法收存和保管本论文书，面版本、电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租、改编等有碍作者著作权的商业性使用（但纯学术性使用不在此。否则。限），应承担侵权的法律责任吉林大学硕士学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：丨日期：糾样／月，日 中文摘要吉林省居民2016年慢性病死因监测分析目的：通过对2016年吉林省15个国家级死因监测点的死因监测资料进行统计分析，描述吉林省15个监测地区居民的慢性病死亡情况，了解监测地区的居民慢性病死亡谱、死因构成、死亡率水平。明确影响吉林省15个监测点居民健康的重点慢性疾病，为明确重点防治疾病、制定疾病防治措施提供数据支持和科学依据。方法：本研究人口学资料来源于国家疾病预防控制中心疾病监测系统中各县区上报的常住人口资料，死亡资料来源于吉林省疾病预防控制中心的人口死亡信息登记管理系统，期望寿命是国家统计局发布的通过全国第六次人口普查数据计算出的期望寿命。应用EXCEL软件创立数据库，利用IBM_SPSS24.0软件进行统计学分析，对死亡率、构成比等予以描述性分析。死亡构成比的比较应用卡方检验比较，P＜0.05时差异有统计学意义。慢性病早死所致寿命损失采用寿命表法计算。结果：1.2016年吉林省居民慢性病的死亡率为603.08/10万(标化死亡率为510.63/10万)，占全部死亡的91.80%，其中女性居民为448.00/10万，男性居民为571.79/10万，男性高于女性（χ2=737.680，P＜0.001）；死亡率在25岁以上逐年上升，到70~80岁达到高峰，且死亡主要发生在60以上人群，25岁以前在0~5岁年龄段死亡人数相对较高。高城镇化地区为626.26/10万，低城镇化地区为587.92/10万，城镇高于农村（χ2=23.506，P＜0.001）。2.慢性病的主要死因排序为：循环系统疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌营养代谢疾病、泌尿生殖疾病、神经系统疾病、其它肿瘤、精神疾病、先天异常。循环系统疾病、恶性肿瘤和慢性呼吸疾病排名前3，占全部慢性病死亡的91.88%。不同性别慢性病的死因顺位前8位与总体情况一致。I 15岁以下死亡顺位前3位分别为先天异常、恶性肿瘤、神经系统疾病；15~60岁为循环系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病；60岁及以上为循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病。高城镇化地区的死亡顺位前3位分别是循环系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病，低城镇化地区为循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病。3.2016年慢性病的PYLL为379292.40人年，平均减寿年数为15.57人年。循环系统位列第1，恶性肿瘤排在第2位,消化系统疾病在男性中位列第3位，女性位列第5，第4位都是内分泌及营养代谢性疾病,呼吸系统疾病在男性和女性中分别位于第5和第3。4.2016年4种主要慢性病的早死率为19.67%，其中男性为25.09%，女性为14.03%。结论：1.吉林省2016年慢性病死亡占总死亡的比重高于国家，但标化死亡率略低于2012年的全国水平。2.男性的慢性病死亡率高于女性；25岁以上慢性病死亡率逐年递增，60岁以后迅速上升；15岁以下儿童的慢性病死因以恶性肿瘤和先天异常为主，60岁以上年龄段人群则主要死于循环系统疾病和恶性肿瘤。15个监测点中延吉市、吉林市丰满区、敦化市慢性病的死亡率排名在前3位；高城镇化地区的慢性病死亡率高于低城镇化率地区。3.循环系统疾病和恶性肿瘤是吉林省监测点慢性病的两大主要死亡原因。4.循环系统疾病和恶性肿瘤造成的寿命损失最多。5.吉林省循环系统疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病4种主要慢性病过早死亡率较高。关键词：慢性病、死因构成、潜在减寿年数II AbstractMonitoringandanalysisonthecauseofdeathofnon-communicablechronicdiseaseamongresidentsinJilinProvincein2016Objective:Thepurposeofthisstudywastoidentifythemainchronicdiseasesandtoprovidethescientificevidenceforformulatingthepolicyrelatedtonon-communicabledisease（NCDs）preventionandcontrolthroughanalyzingthemortality,constituentratio,andotherindexfromtheyearof2016inJilinProvince,China.Method:1.ThedemographicdataandlifeexpectancycamefromthesixthNationalPopulationCensus.Theinformationofdeathdataduring2016inJilinProvincewasfrom“Thedeathcaseregistrysystemofnationalcenterfordiseasepreventionandcontrol”.2.ThedatawascollectedbyEXCELsoftware,andthemortality,constituentratio,andotherindexwereanalyzedbySPSS24.0software.Theχ2testwasusedtoanalysistheconstituentratioforcauseofdeathatthesignificantlevelα=0.05.Lifetablemethodwasusedtoestimatethelossoflifeexpectancythatcausedbychronicdiseases.3.Beforetheanalysis,datahadbeencheckedandproofread.Results:1.Themortalityrateofresidentswithchronicdiseaseswas603.08/105comparedtothestandardizedmortalityrateof510.63/105,whichaccountedfor91.80%ofalldeaths.Themortalityrateoffemaleresidentswas448.00/105whilethemalewas571.79/105,(χ2=737.680，P＜0.001).Themortalityrateofchronicdiseasesincreasedannuallyoverthelast25years,meanwhile,itroserapidlyafterage60andpeakedat70~80yearsold.Thechronicdiseasemortalityrate(626.26/105)inareaswithhighurbanisantionratewasfoundhigherthanthelowurbanisantionratearea(587.92/105),(χ2=23.506，P＜0.001).2.Thetop10leadingcausesofchronicdeathinJilinProvincewerecirculatorydiseases,malignantneoplasms,respiratorydiseases,digestivediseases,endocrineandnutritionalmetabolicdiseases,urinarysystemdiseases,nervoussystemdiseases,III benignneoplasms,mentaldiseases,andcongenitalabnormalities.Thetop3diseasesaccountedfor91.88%ofallchronicdiseases.Belowtheageof15,top3deathswerecongenitalanomalies,malignantneoplasms,andneurologicaldiseases;forage15to60theywerecirculatorydiseases,malignantneoplasms,anddigestivediseases;forage60andabove,theywerecirculatorydiseases,malignantneoplasms,andrespirationsystemdiseases.Thetop3leadingcausesofdeathduetochronicdiseaseinhighurbanisantionrateareaswerecirculatorydiseases,malignantneoplasms,anddigestivediseases,whileintheareaswithlowurbanisantionrate,theywerecirculatorydiseases,malignantneoplasms,andrespiratorydiseases.3.Potentialyearsoflifeloss(PYLL)ofchronicdiseaseswas379,292.40person-years,andaverageyearsoflifeloss(AYLL)was15.57person-years.4.Prematuremortalityfromthetopfourchronicdiseasein2016was19.67%,with25.09%ofmaleand14.03%offemale.Conclusion:1.TheproportionofdeathfromthechronicdiseasesinJilinProvinceduring2016washigherthanthenationallevel,whilethestandardizedmortalityratewaslowerthanthenationallevelin2012.2.Themortalityrateofchronicdiseasesformalewashigherthanfemale.Themortalityrateofchronicdiseasesoverlate25yearsincreasedannuallyandroserapidlyafterage60.Thechronicdeathunder15yearsoldweremainlycausedbymalignantneoplasmsandcongenitalanomalies,whilethoseover60aremainlycausedbycirculatorydiseasesandmalignantneoplasms.Amongthe15monitoringsites,themortalityratesofchronicdiseasesinYanji,Fengman,andDunhuawererankedinthetop3respectively.Comparedtothelowurbanisantionratearea,theareawithhighurbanisationratehadhigherchronicdiseasemortalityrate.3.Thecirculatorysystemdiseasesandmalignanttumorswerethetwomaincausesofdeaththatcausedthegreatestlossoflife,amongallchronicdiseasesinJilinProvince.4.TheprobabilityofprematuredeathcausedbythemajorNCDsinJilinProvincewashigherthanothers,therefore,NCDspreventionandcontrolshouldbeenhancedinJilinProvince,inordertoreducethemortalityrateofresidentsandpromotepeople'shealth.5.Prematuremortalityrateofcirculatorydiseases,malignantneoplasms,respiratoryIV diseasesanddiabetesmellituswererelativelyhighinJilinProvince.Keywords:Chronicdiseases,Causeofdeath,Potentialyearsoflifelost(PYLL)V 目录第1章前言........................................................................................11.1概述.................................................................................................11.2慢性病国内外研究现状................................................................11.2.1慢性病的概念..........................................................................11.2.2全球慢性病研究现状..............................................................21.2.3我国慢性病研究现状..............................................................31.3死因统计及死因监测....................................................................41.3.1死因统计..................................................................................41.3.2死因监测..................................................................................51.4研究目的及意义............................................................................7第2章材料与方法................................................................................82.1资料来源及收集内容....................................................................82.1.1人口学资料来源及内容..........................................................82.1.2死亡资料来源及内容..............................................................82.2研究对象.........................................................................................92.3相关概念及计算方法..................................................................102.3.1死因构成................................................................................102.3.2顺位.........................................................................................102.3.3死亡率及性别、年龄别、死因别死亡率............................102.3.4标化死亡率（SMR）............................................................102.3.5潜在减寿年数（PYLL）和平均减寿年数（AYLL）........112.3.64种主要慢性病早死率.........................................................122.3.7城镇化率................................................................................12VI 2.3.8示范区.....................................................................................122.4质量控制方法..............................................................................122.5统计分析方法..............................................................................13第3章结果......................................................................................143.1慢性病死亡情况..........................................................................143.1.1慢性病死亡的性别、年龄分布............................................143.1.2慢性病死亡的地区分布........................................................163.2慢性病死亡率及死因顺位..........................................................183.2.1不同性别慢性病死亡率及死因顺位....................................183.2.2不同年龄段慢性病死亡率及死因顺位..............................193.2.3不同城镇化率地区慢性病死亡率及死因顺位....................223.3慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数..................................233.3.1不同性别慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数............233.3.2不同城镇化率地区慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数.............................................................................................................243.44种主要慢性病的过早死亡率...................................................263.4.1示范区与非示范区4种主要慢性病过早死亡率（%）.....26第4章讨论......................................................................................284.1吉林省慢性病死亡率分析..........................................................284.1.1性别分布分析........................................................................284.1.2年龄分布分析........................................................................284.1.3地区分布分析........................................................................294.2吉林省慢性病死因顺位分析......................................................294.2.1吉林省循环系统疾病死亡分析............................................304.2.2吉林省恶性肿瘤死亡分析....................................................314.3吉林省慢性病潜在减寿年数分析..............................................314.4吉林省4种主要慢性病的早死率分析......................................32VII 4.5建议...............................................................................................334.5.1普及慢性病健康管理知识，倡导开展健康生活................334.5.2加强防治慢性病的人员队伍建设........................................344.5.3做好死因监测工作，为我省健康指标提供技术支持........34第5章结论......................................................................................36参考文献...................................................................................................37附录.......................................................................................................42作者简介...................................................................................................48致谢...................................................................................................49VIII 第1章前言1.1概述随着社会不断向前发展，经济水平不断提高，推动了我国工业化、城镇化的进程，也使得我国人口老龄化问题日益凸显。社会环境不断变化，医疗水平的提升和人们生活水平的提高，居民生活方式也在渐渐改变，而这一系列的改变也使得人群疾病谱发生了变化。世界范围内对传染病的防治取得了良好的效果，同时现代人的一系列不良生活习惯，如吸烟、酗酒、熬夜、缺乏运动、不合理膳食等，两者同时作用，使得慢性非传染性疾病的占比也在不断上升[1]，群众的慢性病负担日益加重。进入二十一世纪，我国政府才开始关注慢性病的防治工作，而且是越来越重视。2006年，首次在“十一五规划”中提出了综合防治脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏病等慢性病的目标；2012年，卫生部更是联合十四个部委首次下发了慢病防治的第一个工作规划，对慢性病的管理工作提出了全面的要求。吉林省位于中国的东北部，循环系统疾病、癌症、慢性支气管炎等慢性病较为高发、且病死率高，但既往尚无全面的慢性病死因监测分析。1.2慢性病国内外研究现状1.2.1慢性病的概念非传染性慢性疾病（以下简称“慢性病”，non-communicablechronicdiseases,NCDs）主要包括以缺血性心脏病、高血压及高心病、脑血栓等为代表的循环系统疾病、癌症、内分泌疾病、慢性阻塞性肿气肿、消化性溃疡、口腔疾病、以及痛风、肾炎、慢性关节炎等为代表的一组疾病，严重影响了广大人民群众的健康和生活质量。该类疾病发病潜伏期长，一旦得病不能自愈，且很难治愈，并且具有得病时间长，流行广、高负担、成因复杂及致残致死率高等特点。1 1.2.2全球慢性病研究现状世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）在官方网站对慢性病的定义是：慢性非传染性疾病（non-communicablechronicdiseases,NCDs）也称慢性病（chronicdiseases），是指不构成在人与人之间的传播，病程持续较长时间、病情进展不快的一类疾病。根据WHO的数据显示[2]，在全球范围内，慢性病仍是当前主要死因，其每年所致的死亡人数比所有其他病因致死人数的总和还要多，每年由一类疾病（传染性疾病、母婴及营养代谢疾病）所导致的死亡仅占不到30%，其余大约有60%的死亡是由二类疾病（慢性非传染性疾病）造成的[3]。《柳叶刀》[4]杂志在2017年公布了2016全球疾病负担研究(GlobalBurdenofDiseaseStudy2016,GBD)的众多数据，并指出全球范围内，死因排行在首位的仍是慢性非传染性疾病(NCDs)，占72.3%，心脑血管疾病是死亡人数最多的慢病，其次是肿瘤和慢性呼吸系统方面疾病，其中冠心病和脑血管意外共占了所有循环系统疾病死亡的85.1%。由伤害引起的死亡占8.43%，一类疾病如传染性疾病、孕产妇死亡、新生儿和营养(CMNN)的原因所引起的死亡占比，已下降到了19.3%。究其原因[5]，可能是全球范围内经济发展的快速转型以及快速城镇化所造成的生活方式转变引起的。针对慢性病的巨大威胁，国际上也展开了一系列的研究和实践,包括慢性病防治技术研究，如RendersC[6]等人研究了糖尿病这一慢性病的具体干预措施，还有些学者展开了慢性病防治管理研究，如BettyNeuman[7]于1972年在美国《护理研究》杂志上首次提出疾病预防三级措施，即针对病因或危险因素采取措施、早发现、早诊断、早治疗和疾病管理，为慢性非传染性疾病防治提供了坚实的理论基础；NolteE[8]等人评估了欧洲卫生系统慢性病的管理模式、概念及方法；SharmaJ[9]等人对东南亚地区的慢性病管理工作提出了一系列的建议和意见。在2013年的世界卫生大会上还制定了《世界卫生组织2013~2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》，同时在2014年[10]，WHO进一步制定了2025年所需达到的9项目标。2 1.2.3我国慢性病研究现状我国慢性病的发病率高，同时因慢性非传染性疾病导致的死亡人数占比也较高，且近几年慢性病的发病年龄不断提前，慢性病现已成为我国公共卫生领域特别关注的问题[11]，也是当前世界所要解决的健康的重大危险因素。社会发展的不同状况、生活的环境因素、卫生服务能力及日常生活方式都对慢性病的发生和流行有着密切关联，但这些远端因素的干预不是由一个卫生行政部门所能干预的了，而更多的是来自于财政、农业、劳动保障、环境、教育、公安等部门的决策，也正是由于影响因素的多样性、复杂性，从而决定了防治慢性病任务是一个长期的过程。国务院新闻办公室在2012年12月26日公开发表了关于《中国的医疗卫生事业》的白皮书，书上明确指出[12]，我国现在已明确诊断的慢性病病人2.6亿人之多，因慢病死亡的人数已达到全国总死亡人数的85%，因此而产生的疾病负担也达到总疾病负担的70%，而随着生活水平和营养状况的逐步改善以及医疗条件的不断好转，人民健康意识也在不断地提高，一定程度上致使人口老龄化的问题越来越凸显，而随着环境因素的复杂多变，我国居民所面临的各类疾病负担越来越复杂[13]，居民的健康行为方式和疾病模式以及死因构成和死亡率都发生了一定程度的改变，急需进一步探究，而随着人口老龄化进程的加快，如果不及时对慢性病采取有效的防控措施，未来，慢性病的问题可能还会进一步恶化[14]。一份来自世界银行的关于中国调查报告[15]中指出，到2020年，中国的慢病会呈现出快速集中增长趋势，糖尿病患者将成为四种主要慢性病患者人数最多的人群，并且肺癌患者数将增加5倍；到2030年，心血管疾病如心梗和中风、糖尿病、慢阻肺以及肺癌这四类慢性病的患者数将在40岁以上的人群中增长两倍，甚至三倍，我国慢性病发病情况十分严峻。吉林省居民慢性病死亡人数也在逐年增加，到2015年，我省居民因慢性病死亡的比例已经达到总死亡人数的90%以上，是造成我省居民致贫、返贫的很重要的因素，因此对慢性病进行死因监测显得意义重大。吉林省死因登记报告工作开始于配合国家完成全国死因监测任务，直到2013年国家扩大监测范围，才具有良好的省级代表性，目前已覆盖全省90%乡镇卫生院/社区卫生服务中心及所有县及县以上医疗机构，并且从登记报告率到报告质3 量都有了显著提高。吉林省目前有15个国家级监测点，总监测人口达到660万（约占全省25%人口）。按国家方案要求，吉林省所有医疗卫生服务机构于2014年元月开始，使用新版的《居民死亡医学证明（推断）书》，并于2015年全面推进了全人群死因监测工作，依据《人口死亡信息登记管理规范（试行）》开展全省人口死亡登记报告工作。但到目前为止，既往对吉林省死因监测的研究较少，尤其是慢性病死因监测，而采用早死率这一指标的更为少见，其他省份的死因监测研究并不能完全代表本地区的死亡状况，近年来，我国加大了对慢性病的防控力度，我省居民死亡水平的变化趋势一定程度上反映了我国的防治策略和措施在该类型地区的防制效果；另外，自从我省开展死亡监测工作，收集了大量的信息与数据，尚未进行过系统的死因分析，为避免信息资源浪费，需开展数据挖掘研究，深入分析我省居民慢性病死亡原因特征，从而为我省慢性病的预防控制提供决策支持服务。1.3死因统计及死因监测1.3.1死因统计收集人群的死因信息是卫生监测信息系统的一个重要组成部分。人群的死亡分布情况、死亡水平及其病因序列的变化趋势是反应整个国家或地区人民身体健康状况和能否提供医疗保健水平的重要评价依据。描述主要死因的三间分布，从而确定人群主要死因。还可以分析影响居民健康的因素[16]。通过对死因资料进行全面统计分析，可以评判卫生事业的工作质量以及疾病预防控制的效果和当地卫生现状，反映当地居民的健康水平、社会经济、文化教育等情况，为疾病防治提供重要信息；通过内存的关联性反映居民的健康现状、分析出疾病负担，为当地卫生行政部门提供依据，确定工作重点内容[17]。居民死因统计目前常用的有两种方法，一是死因监测，二是回顾性调查。在国际上，特别是发达的欧美国家，它的监测工作做得非常好，网络也比较健全，一般这些国家不会组织开展专项的死因回顾调查，而是从死因监测收集到的信息就能够分析和评估出居民健康水平。国外研究者大多采用危险因素分析、逻辑回归、归因分析等统计方法，对癌症、心脑血管疾病、传染病、精神疾病[18][19][20]等都展开了广泛而细致的死因统计研究，常见的是针对某一特殊人群或特殊职业4 人群在某一段时间内的死因调查分析，如HeslopP[21]等人针对英国的智障人群展开了人群死因统计分析，MaF[22]等人对佛罗里达州的职业消防员展开了死因调查，Lil[23]等人对马里兰州一年内婴儿猝死水平展开了调查等，他们所做的死因调查研究规模无论是在社区还是扩大到州，甚至是整个国家或几个国家，乃至大洲[24][25]，大部分专家都是采用统计推断方法。中国关于死因研究着手较晚，人口出生和死亡登记制度始建于1954年，同年国家开始公布相关统计数据。三年后，李光荫[26]发表了对于我国具有时代引领性的相关研究内容，他通过分析北京市死亡数据，编制了北京市1950、1953年生命表。此后国内研究者大多采用发病率、患病率、死亡率等单一指标，或伤残调整寿命年（测量健康差距）和伤残调整期望寿命（测量健康期望）这两个指标对人群健康进行生命数量和质量的综合测量。张晓宇[27]等人采用统计学上常用的指标如死亡率、死因构成比、标化死亡率、年度变化百分比(APC)等分析了西安市居民在2005~2014年间主要慢性病的死亡特征和流行趋势，分析结果得出西安市慢性病导致的死亡比例逐年上升，心脏病、脑血管病、恶性肿瘤的死亡率排在前3位；郑海三[28]等人选取2012年泸县15岁以上居民的6种主要慢病的去死因寿命和伤残调整期望寿命测量早死和伤残所致的健康寿命损失，并指出应优先干预恶性肿瘤和慢阻肺等疾病。1.3.2死因监测死因监测是疾病监测的一个重要组成部分，也是生命统计工作的一项重要内容，它的数据作为合理配置医疗卫生资源的一项基础性资料。死亡作为疾病最终的一个结果，可用来衡量疾病的治疗效果及病症的严重程度，死亡信息对于制定人口和卫生政策、合理配置医疗卫生资源、反应居民健康水平和干预重点疾病具有重要的意义[29]，为疾病预防工作指明工作方向和任务。国外研究者开展死因监测分析较早，也较深入，但由于各国国情有所不同，国外研究现状并不能真实、客观的反应我国居民的健康现状与死亡原因。JohnCrraunt[30]在1692年对伦敦市的居民死亡差异进行了统计分析，发表了伦敦居民生命表，开创了人群死因监测的先例，至今已经三百余年，WilliamFarr在1837年发表了《生命统计学、或卫生、疾病和死亡统计》[31]，他提出多研究“死亡数，5 疾病，地方性流行病，疾病的流行方式，以及各种年龄的（英国人口）连绵不断的世世代代的各种死亡途径”，并利用英国1841年普查数据及死亡人数编制了一个生命统计表，此后人群死因监测工作逐步走入正轨，越来越系统和规范。1978年后，世界范围内有越来越多的专家学者认识到疾病监测的重要性，尤其关注疾病发生、残疾、死亡等相关数据，也有诸多学者[32][33]针对各类疾病展开了死因监测研究。1978年我国建成了自己的疾病监测点，经过两年的试点、完善，开始不断增加监测点，到了1989年监测点数目由北京市东城区、通县两个增加到71个，覆盖了全国29个省份的监测点的建立意味着全国疾病监测系统(diseasesurveillancepointssystem，DSPs)[34]正式建成。2004年4月，原卫生部建立并启动了全国县及县以上医疗机构要全部报告死亡病例的系统，随后在8月下发《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》的规范性文件，要求全国县及二级以上医疗机构必须通过监测系统报告其门（急）诊及住院的所有死亡病例。2005年，经过系统评价后，该监测系统进行了第二次调整，监测点数目调整为161个。2013年，由国家卫生计生委牵头，将原卫生部死因统计系统、全国疾病监测系统等死因报告系统进行整合和扩点，建立了全国死因监测系统。整合后，监测点个数扩大到605个。2014年死亡病例监测系统更名为人口死亡信息登记管理系统。与此同时，国内很多学者对于慢性病也越来越重视，对其死因监测研究也越来越深入。赵小兰等人[35]通过对死因数据的分析了解了泰州市居民慢性病死因顺位，以及恶性肿瘤、循环系统疾病等主要死因的年龄构成情况；者炜等人[36]对2014年新疆15个监测点内居民的死因构成进行了比较分析，结果发现无论是东疆、北疆和南疆，慢性病都是主要死因。丁贤彬等人[37][38]收集了2010~2016年重庆市全人群死因监测数据，通过粗死亡率、标化死亡率、构成比、早死率和年度变化百分比（APC）等指标分析了重庆市心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病4种主要慢性病的早死率及其变化趋势。而随着人口老龄化，传染病、母婴及营养缺乏性疾病死亡逐步得到控制，通过防控这三类疾病对于提高人均期望寿命已经没有多大的提升空间，而慢性病的比例却逐年在升高，为此人们把关注的焦点聚焦到慢性病上。WHO将降低主要慢性病（如恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）导致的早死率作为评价国家慢性病控制水平的重要指标[39]。6 1.4研究目的及意义健康2030战略提出：2015年我国人均期望寿命已达76.34岁，预计2030年人均期望寿命将达到79.0岁，人均健康预期寿命得到显著提高，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%[40]。吉林省居民死于慢性病比例已经达到总死亡人数的90%以上，是造成吉林省群众致贫、返贫的重要因素，因此对慢性病进行死因监测显得意义重大。通过对2016年吉林省慢性病死因监测数据进行分析，对慢性病的三间分布进行描述，计算相关指标（死亡率、死因顺位、潜在减寿年数及4种主要慢性病早死率等），为制订慢性病预防控制措施及政策提供科学论据。能够制定有针对性的预防控制措施，为健康2030目标的实现及全面建成小康社会奠定了重要基础。本研究通过分析2016年吉林省监测点死亡数据，了解吉林省慢性病死亡现状及分布特征，探讨2016年吉林省监测点慢性病死因顺位，筛选并分析居民主要慢性病早死所致寿命损失，旨在探索吉林省慢性病对寿命的影响，了解我省的本底情况，进一步为卫生相关部门制定适合本地区的防治慢性病相关策略提供理论依据。7 第2章材料与方法2.1资料来源及收集内容2.1.1人口学资料来源及内容本研究人口学资料来源于国家疾病预防控制中心疾病监测系统中各县区上报的常住人口资料，内容为2016年15个国家监测点分年龄段、分性别常住人口数。标化死亡率计算用的标准人口来自于2010年全国第六次人口普查数据。期望寿命是国家统计局发布的通过全国第六次人口普查数据计算出的期望寿命。2.1.2死亡资料来源及内容吉林省慢性非传染性疾病死亡资料来源于吉林省疾病预防控制中心的人口死亡信息登记管理系统，选取死亡日期从2016年1月1日到2016年12月31日的全部慢性病死亡个案。系统按照《居民死亡医学证明（推断）书》的格式和死因推断的相关规范进行网络直报，提取的主要内容包括：（一）基本信息：姓名、年龄、性别、职业、文化程度、报告单位等；（二）死亡信息：死亡地点、死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因）；（三）对于在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者者，填写死者生前病史及症状体征。本研究中对于慢性病死亡的分析是利用根本死因的ICD-10编码。详见表2.1。8 表2.1慢性病的ICD-10编码疾病ICD-10编码恶性肿瘤C00-C97其他肿瘤D00-D48血液造血器官及免疫疾病D50-D89,不包括D50-D53、D64.9内分泌营养和代谢疾病E00-E90,不包括E00-E02，E40-E64精神疾病F00-F99神经系统疾病G00-G99,不包括G00-G04循环系统疾病I00-I99慢性呼吸系统疾病J00-J99，不包括J00-J22消化系统疾病K00-K93泌尿生殖系统疾病N00-N99，不包括N70-N73先天畸形、变形和染色体异常Q00-Q99肌肉骨骼和结缔组织M00-M99其他慢性疾病眼和附器疾病H00-H59，不包括H00耳和乳突疾病H60-H95,不包括H65-H66皮肤和皮下组织疾病L00-L992.2研究对象经过近十年的努力，吉林省死因登记管理系统已经覆盖了全吉林省90%以上的社区卫生服务中心（和乡镇卫生院）、全部的县及县以上医疗机构。国家卫生计生委为了获取有代表性的省级死因监测数据，在原有死因监测点上进行了调整扩充。目前，吉林省有15个国家级县、区死因监测点，包括（按拼音字母排序）：长春市南关区、长春市双阳区、东丰县、敦化市、德惠市、抚松县、集安市、吉林市丰满区、龙井市、梅河口市、前郭县、四平市铁东区、舒兰市、洮南市、延吉市。其中高城镇化率监测点为：长春市南关区、敦化市、抚松县、吉林市丰满区、龙井市、四平市铁东区、延吉市。低城镇化率监测点为：长春市双阳区、东丰县、德惠市、集安市、梅河口市、前郭县、舒兰市、洮南市。其中示范区有长春市南关区、梅河口市、延吉市；余下为非示范区。此15个监测点是通过分层9 整群的随机抽样方法抽取的，具有很好地代表性。也因为有了这15个随机抽样的监测点，吉林省可以利用样本死亡数据进行分析，从而推断出吉林省总体死亡情况。2.3相关概念及计算方法2.3.1死因构成死因构成是指某类死因的死亡数占总死亡数的比例。计算公式如下：某类死因占总死亡数的构成比=因某类死因死亡的人数/总死亡人数×100％2.3.2顺位是指各种死亡原因死亡数占总死亡人数的比例由高到低排序。主要死因包括：心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病、消化性胃溃疡、胰腺炎、胆石症、神经衰弱、老年性痴呆、痛风、糖尿病、血脂紊乱、骨质疏松、骨关节病、泌尿生殖系统疾病、血液造血器官及免疫疾病、精神障碍、神经系统疾病、先天畸形、变形和染色体异常（简称先天异常）等。2.3.3死亡率及性别、年龄别、死因别死亡率死亡率又称粗死亡率，或简称死亡率，是反映人口死亡情况最基本的指标，是指某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例，反映死亡水平。死亡率=死亡数/人口数×100000(1/10万)死亡率可以按不同的性别、年龄等分出死亡专率。性别、年龄别死亡率：反映不同性别、年龄别的死亡水平。男（女）某年龄别死亡率=男（女）某年龄别死亡人数/男（女）同年龄组人口数×100000(1/10万)在死因别死亡率中，相应的死亡数为因某类死因死亡数，人口数与计算死亡率时的人口数相同。2.3.4标化死亡率（SMR）死亡率不可以直接进行比较，因为不同资料的人口构成不同，因此需要进行10 计算标准化处理，计算出标化死亡率，方可进行比较。利用同一人口年龄构成（即标准人口构成）与实际年龄别死亡率计算出来的死亡率即标化死亡率。标化死亡率用于对两个或两个以上人口年龄结构存在差别的地区进行全人群死亡率的比较。标化死亡率的计算步骤如下：(a)计算年龄组死亡率；(b)以各年龄组死亡率乘以相应的标准人口年龄构成百分比，得到相应的理论死亡率；(c)将各年龄组的理论死亡率相加之和，即标化死亡率。计算公式如下：SMR=nPx•nMx/nPx式中，nPx是标准人口的年龄别人口数，nMx为待标化人口的年龄别死亡率，n为各年龄组间距，x为各年龄组起始年龄。本次分析中，我们采用的是国家第六次人口普查的人口(2010年)作为标准人口进行计算。2.3.5潜在减寿年数（PYLL）和平均减寿年数（AYLL）潜在减寿年数（PYLL）指在某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。强调早死对健康的影响，定量地估计疾病造成早死的程度，为防止死亡对PYLL影响太大，有人认为应从1岁算起。计算公式如下：ePYLL=aidii=1式中：e-预期寿命（岁）i-年龄组（计算其年龄组中值）ai-剩余年龄，ai=e－（i+0.5），其意义为：当死亡发生于某年龄（组）时，至活到e岁时，还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以加上1个平均值0.5岁（粗略估算）di-某年龄组的死亡人数此次计算的减寿年数，以国家统计局公布的2010年中国人口期望寿命为基础进行计算。平均减寿年数（AYLL）指在某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的平均值，代表每个死者的平均的寿命损失。11 eeAYLL=aidi/dii=1i=1式中英文字母意义同上。2.3.64种主要慢性病早死率4种主要慢性病早死率是基于寿命表法计算出30~70岁(不包括70岁)人群中因循环系统疾病（I00-I99）、恶性肿瘤（C00-C97）、糖尿病（E10-E14）、慢性呼吸系统疾病（J30-J98）4种主要慢性病死亡的概率。计算公式如下：694种主要慢性病早死率=1-∏(1−qx)x=30Mx⋅5qx=1+Mx⋅2.5同年内x年龄组死于4类主要慢性病的人数Mx=某x年龄组平均人口数2.3.7城镇化率城镇化率为城镇常住人口占该地区常住总人口（常住人口：在本地区居住半年以上）的比例。报告中涉及的城镇化率与全国死因监测点2013年调整方案中所依据的抽样框架中的划分方法一致。2.3.8示范区全称国家慢性病综合防控示范区，是指为实施全国慢性病综合防控战略，建立适合不同地区发展特点的慢性病综合防控模式，由国家卫生计生委指导、在全国各省(区、县)建设的能够落实政府责任主体地位和相关部门工作职责、发挥医疗卫生服务体系整体功能、提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务的县区。通过国家慢性病综合示范区建设，引领带动区域慢性病防治管理整体水平提升，降低重大慢性病造成的过早死亡率。2.4质量控制方法在研究设计、实施过程、数据录入及清理过程中进行严格的质控，确保研究12 结果的真实可信。在进行数据分析前进行数据核查：一是查重校验，将身份证和姓名查重，对重复的数据进行删除；二是对逻辑错误进行清理，对不符合逻辑的个案进行逐个审阅，比如年龄过大，超过120岁或缺失、或者性别为女，死因却是前列腺癌，年龄小于15岁，但病因却是高血压性心脏病或消化性溃疡等这些年龄与根本死因相矛盾的。根据个案和人口统计信息及死因链等核实修正根本死因，并重新校正和确认根本死因编码。三是核查数据中的人口的常住地区是否全部来自15个死亡监测点。2.5统计分析方法应用EXCEL软件创立数据库，利用IBMSPSS24.0软件进行统计学分析，对死亡率、构成比等予以描述性分析。死亡构成比的比较应用卡方检验比较，P＜0.05时差异有统计学意义。慢性病早死所致寿命损失采用寿命表法计算。13 第3章结果3.1慢性病死亡情况2016年，吉林省15个监测点因慢性病死亡的人口数为40178人，其中男性23535人，女性16643人。男女比例是1.41:1。2016年，吉林省监测地区慢性病死亡率为603.08/10万，以2010年第六次人口普查的人口数据为标准人口进行标准化处理（下同），2016年吉林省监测点的慢性病标准化死亡率为510.63/10万。其中男性的慢性病死亡率为701.69/10万，标准化死亡率为571.79/10万，女性的慢性病死亡率为503.10/10万，标准化死亡率为448.00/10万，男性高于女性。3.1.1慢性病死亡的性别、年龄分布分析各年龄组死亡率发现，各年龄组均有慢性病的发生，在<25岁年龄段死亡率相对较低，其中<5岁年龄段死亡率最高，占总死亡的0.19%，死亡率为31.72/10万，死亡率最低的是5~9岁年龄段，为5.24/10万；25岁以后逐渐增高，60岁后迅速上升，75~79岁年龄段达到高峰，死亡率为11809.17/10万，详见表3.1。14 表3.12016年吉林省慢性病年龄别死亡率（1/10万）男性女性合计年龄别死亡数构成比死亡率死亡数构成比死亡率死亡数构成比死亡率（%）（%）（%）0-320.1424.69460.2839.54780.1931.725-120.056.3870.044.02190.055.2410-180.0815.49120.0711.36300.0713.5215-270.1117.80120.078.08390.1012.9920-370.1612.75150.095.06520.138.8725-850.3639.78510.3123.361360.3431.4830-1160.4947.17780.4732.811940.4840.1135-2781.18105.611080.6541.973860.9674.1540-6932.94211.082521.5179.939452.35146.8345-13035.54361.184562.74129.9417594.38247.1650-17657.50649.737584.55290.2925236.28473.5655-23169.84853.6610366.22386.5333528.34621.5260-305612.981589.55171610.31872.69477211.881227.0965-287612.222475.45199111.961559.78486712.111996.0970-285212.122983.98235614.162333.99520812.962650.1175-323013.725042.23278616.743934.14601614.974460.4380-260711.086968.72258615.546300.86519312.926619.33≥8522329.4812531.58237714.2811202.75460911.4711809.17合计23535100.00701.6916643100.00503.1040178100.00603.0815 140001200010000男性8000女性6000合计4000死亡率（1/10万）20000204570年龄（岁）图3.12016年吉林省慢性病不同性别年龄别死亡率3.1.2慢性病死亡的地区分布分析2016年吉林省慢性病在不同地区的死亡水平，由高到低的地区依次为：延吉市、吉林市丰满区、敦化市、舒兰市、东丰县、洮南市、四平市铁东区、集安市、抚松县、梅河口市、德惠市、前郭县、长春市双阳区、龙井市、长春市南关区。且男性死亡率和女性死亡率均为延吉市最高，分别为860.18/10万、691.43/10万；吉林市丰满区的男、女死亡率居第2位，分别为809.4810万、586.4710万；长春市南关区男、女死亡率最低，死亡率分别为440.94/10万、317.32/10万，详见表3.2。表3.22016年吉林省不同地区人群慢性病性别死亡率（1/10万）地区男性女性合计延吉市860.18691.43776.69吉林市丰满区809.48586.47700.29敦化市774.42565.85669.39舒兰市780.75545.37660.01东丰县729.86532.08631.72洮南市742.10506.86626.43四平市铁东区723.68516.05620.38集安市713.59522.43619.0616 抚松县700.14510.53606.45梅河口市692.94482.42589.69德惠市637.01481.83560.54前郭县619.21461.15541.07长春市双阳区644.63409.43524.53龙井市603.72410.81508.94长春市南关区440.94317.32379.61分析2016年吉林省慢性病在不同城镇化率地区的死亡水平，低城镇化率地区的慢性病年平均死亡率为587.92/10万，高城镇化率地区的慢性病的年平均死亡率为626.26/10万。高城镇化率地区慢性病的平均死亡率高于低城镇化地区（χ2=39.046，P＜0.001）；高城镇化率地区男性的慢性病的平均死亡率高于低城镇化地区（χ2=23.506，P＜0.001）；高城镇化率地区女性的慢性病的平均死亡率高于低城镇化地区（χ2=18.982，P＜0.001）。分别比较不同城镇化率地区中慢性病的性别差异，在低城镇化率地区，男性慢性病平均死亡率高于女性，分别为683.97/10万、489.28/10万（χ2=446.286，P＜0.001）；在高城镇化率地区，男性慢性病平均死亡率高于女性，分别为729.24/10万、523.88/10万（χ2=652.896，P＜0.001）。详见表3.3。表3.32016年不同城镇化率地区慢性病的性别死亡率（1/10万）项目低城镇化率地区高城镇化率地区死亡数死亡率死亡数死亡率男13958683.979577729.24女9722489.286921523.88合计23680587.9216498626.26分析2016年吉林省慢性病在示范区与非示范区的死亡水平，示范区的慢性病年平均死亡率为606.77/10万，非示范区的慢性病的年平均死亡率为601.85/10万。示范区慢性病的平均死亡率与非示范区无统计学差异（χ2=0.523，P>0.05）；示范区男、女性的慢性病的平均死亡率与非示范区相比也无统计差异（χ2分别为1.413、0.000，P>0.05）。详见表3.4。17 表3.42016年示范区非示范区慢性病的性别死亡率（1/10万）项目示范区非示范区死亡数死亡率死亡数死亡率男5896711.1417639698.59女4200503.1112443503.09合计10096606.7730082601.853.2慢性病死亡率及死因顺位3.2.1不同性别慢性病死亡率及死因顺位2016年，吉林省监测地区慢性病的死因顺位前10位分别是循环系统疾病（61.97%）、恶性肿瘤（26.18%）、呼吸系统疾病（3.73%）、消化系统疾病（2.61%）、内分泌及营养代谢方面的疾病（2.21%）、泌尿生殖系统疾病（1.32%）、神经系统疾病（0.84%）、其他肿瘤（0.45%）、精神疾病（0.21%）、先天异常（0.18%），合计占全部慢性病死亡总数的99.70%。其中前两位分别为循环系统疾病和恶性肿瘤，合计占全部慢性病死亡中的88.15%，详见表3.4。2016年，吉林省监测地区男性慢性病的死因顺位前10位分别是循环系统疾病（61.18%）、恶性肿瘤（27.71%）、呼吸系统疾病（3.25%）、消化系统疾病（3.04%）、内分泌营养代谢疾病（1.97%）、泌尿生殖系统疾病（1.13%）、神经系统疾病（0.77%）、其他肿瘤（0.4%）、精神疾病（0.22%）、先天异常（0.12%），合计占男性全部慢性病死亡总数的99.79%。其中前两位分别为循环系统疾病和恶性肿瘤，合计占全部男性慢性病死亡中的88.89%，详见表3.4。2016年，吉林省监测地区女性慢性病的死因顺位前10位分别是循环系统疾病（63.08%）、恶性肿瘤（24.03%）、呼吸系统疾病（4.42%）、内分泌营养代谢疾病（2.56%）、消化系统疾病（1.99%）、泌尿生殖系统疾病（1.58%）、神经系统疾病（0.94%）、其他肿瘤（0.51%）、先天异常（0.26%）、血液造血免疫疾病（0.24%），合计占女性全部慢性病死亡总数的99.61%。其中前两位分别为循环系统疾病和恶性肿瘤，合计占全部女性慢性病死亡中的87.11%，详见表3.5。18 3.2.2不同年龄段慢性病死亡率及死因顺位分析不同年龄段慢性病的死因顺位，60岁及以上死亡顺位前3位分别为循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病，死亡率依次为1865.77/10万、648.77/10万、126.02/10万。15~59岁死亡顺位前3位分别为循环系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病，死亡率依次为99.19/10万、72.86/10万、8.99/10万。15岁以下死亡顺位前3位分别为先天异常、恶性肿瘤、神经系统疾病，死亡率依次为5.18/10万、4.94/10万、2.53/10万。详见表3.6。19 3.52016年吉林省慢性病性别死亡率（1/10万）和构成比（%）死因男性女性合计顺构成比死亡率标准化顺构成死亡标准化顺构成比死亡标准化位（%）死亡率位比（%）率死亡率位（%）率死亡率循环系统疾病161.18429.31349.15163.08317.34287.55161.97373.71318.48恶性肿瘤227.71194.36157.86224.03120.92102.29226.18157.89130.52呼吸系统疾病33.2522.7818.5834.4222.2520.0533.7322.5219.41消化系统疾病43.0421.3217.3651.9910.048.8142.6115.7213.16内分泌营养代谢疾病51.9713.8011.3742.5612.8811.1252.2113.3411.23泌尿生殖系统疾病61.137.966.5561.587.956.9161.327.966.73神经系统疾病70.775.434.8670.944.724.6070.845.074.73其他肿瘤80.42.832.3580.512.572.2080.452.702.27精神疾病90.221.521.27110.190.970.8890.211.251.08先天异常100.120.831.1390.261.301.65100.181.071.39血液造血免疫疾病110.120.830.71100.241.211.07110.171.020.90肌肉骨骼结缔组织疾120.070.510.43120.140.700.62120.100.600.52病其他慢性疾病130.030.210.16130.050.270.26130.040.240.2120 表3.62016年吉林省慢性病年龄别死亡率（1/10万）和构成比（%）0~（岁）15~（岁）≥60（岁）死因顺死亡数构成比（%）死亡率顺死亡数构成比（%）死亡率顺死亡数构成比（%）死亡率位位位循环系统疾病553.940.601471250.2099.1912018065.811865.77恶性肿瘤24132.284.942346136.8772.862701722.88648.77呼吸系统疾病1100061371.462.88313634.44126.02消化系统疾病464.720.7234274.558.9956142.0056.77内分泌营养代谢疾病821.570.2442342.494.9346532.1360.37泌尿生殖系统疾病910.790.1251641.753.4563651.1933.75神经系统疾病32116.542.537971.032.0472200.7220.34其他肿瘤732.360.368600.641.2681170.3810.82精神疾病1100011200.210.429630.215.82先天异常14333.865.1810260.280.551320.010.18血液造血免疫疾病643.150.489270.290.5710370.123.42肌肉骨骼结缔组织疾病1100012120.130.2511280.092.59其他慢性疾病910.790121390.100.191260.020.5521 循环系统疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病消化系统疾病内分泌营养代谢疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病其他肿瘤精神疾病先天异常血液造血免疫疾病肌肉骨骼结缔组织疾病其他慢性疾病图3.22016年吉林省慢性病死因构成（%）3.2.3不同城镇化率地区慢性病死亡率及死因顺位分析不同城镇化率地区慢性病死因顺位及死亡率发现，高城镇化率地区和低城镇化率地区的死因顺位大体一致。循环系统疾病列在首位，其次是恶性肿瘤；呼吸系统疾病在高城镇化率地区排名第4位、在低城镇化率地区排名升至第3位；精神疾病在高城镇化率地区排名第8位、在低城镇化率地区排名降至第11位；先天异常在高城镇化率地区排名第11位、在低城镇化率地区排名升至第9位，详见表3.7。表3.72016年慢性病不同城镇化率地区死亡率（1/10万）顺低城镇化率地区顺高城镇化率地区死因位死亡数死亡率位死亡数死亡率循环系统疾病11503563.491986259.78恶性肿瘤2613825.922438126.55呼吸系统疾病39654.0845353.24消化系统疾病44621.9535853.55内分泌营养代谢疾病53971.6854922.98泌尿生殖系统疾病62631.1162671.62神经系统疾病71710.7271671.01其他肿瘤81230.529570.35先天异常9440.1911270.16血液造血免疫疾病10350.1510330.20精神疾病11240.108590.36肌肉骨骼结缔组织疾病12150.0612250.15其他1380.031380.0522 3.3慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数2016年，吉林省监测地区慢性病死亡造成的寿命损失为379292.40人年，平均减寿年数为15.57人年，其中循环系统疾病造成的寿命损失最高，为193340.80人年；恶性肿瘤造成的寿命损失排在第二位，为133095.40人年；然后是消化系统疾病位列第3、内分泌及营养代谢疾病位列第4、呼吸系统疾病第5、泌尿生殖系统疾病第6、神经系统疾病第7、先天异常、其他肿瘤、精神疾病排在后三位。详见表3.8。表3.82016年吉林省慢性病的潜在减寿年数顺位死因死亡数PYLL（人年）AYLL（年）1循环系统疾病24897193340.8014.462恶性肿瘤10519133095.4016.513消化系统疾病104714606.5219.404内分泌营养代谢疾病8899616.6815.975呼吸系统疾病15007682.0011.386泌尿生殖系统疾病5306422.7617.647神经系统疾病3385193.4427.198先天异常714077.6457.439其他肿瘤1802347.2417.2610精神疾病83762.4418.60其他疾病871669.0819.183.3.1不同性别慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数分析不同性别中，慢性病对寿命造成的损失，男性的慢性病造成的寿命损失为211606.24人年，女性的慢性病造成的寿命损失为153410.42人年。按照减寿年数降序排序，男女排名前两位均为循环系统疾病（分别为112671.08人年、71772.14人年）和恶性肿瘤（分别为70341.64人年、58269.12人年）。循环系统疾病和恶性肿瘤造成的寿命损失分别占男女慢性病造成的总寿命损失的86.49%、84.77%，详见表3.9、3.10。23 表3.92016年吉林省男性慢性病的潜在减寿年数顺位死因PYLL（人年）AYLL（年）1循环系统疾病112671.0812.992恶性肿瘤70341.6413.863消化系统疾病10260.6818.264内分泌营养代谢疾病5078.0415.115呼吸系统疾病3246.029.466泌尿生殖系统疾病3088.8816.097神经系统疾病2964.9626.018先天异常1551.9255.439其他肿瘤1237.7816.0810血液造血免疫疾病471.6624.82其他疾病693.5814.76表3.102016年吉林省女性慢性病的潜在减寿年数顺位死因PYLL（人年）AYLL（年）1循环系统疾病71772.1415.282恶性肿瘤58269.1219.533呼吸系统疾病4535.7613.664内分泌营养代谢疾病4453.3816.745消化系统疾病3418.6317.906泌尿生殖系统疾病3346.9619.467先天异常2582.9960.078神经系统疾病2158.6128.039其他肿瘤1083.8718.3710血液造血免疫疾病816.7625.52其他疾病972.2024.313.3.2不同城镇化率地区慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数通过分析不同城镇化率地区慢性病的潜在减寿年数和平均减寿年数，可以知24 道高城镇化率地区的慢性病造成的总寿命损失为141333.20人年，低城镇化率地区的慢性病造成的总寿命损失为237959.20人年。按照减寿年数降序排序，高城镇化率地区和低城镇化地区前三项疾病顺位一致，依次为循环系统疾病、恶性肿瘤和消化系统疾病。而在接下来的排序中，呼吸系统疾病造成的寿命损失年数在高城镇化地区排名第7，而在低城镇化地区升至第4。其余排序一致。排名前十位的疾病虽然排序不同，但病种一致。其中消化系统疾病的潜在减寿年数高城镇化地区高于低城镇化地区，其余慢性病的潜在减寿年数高城镇化地区均低于低城镇化地区，详见表3.11、表3.12。表3.112016年吉林省高城镇化率地区慢性病的潜在减寿年数顺位死因PYLL（人年）AYLL（年）1循环系统疾病68280.1214.252恶性肿瘤49885.5615.793消化系统疾病7614.4819.184内分泌营养代谢疾病4596.6415.535泌尿生殖系统疾病2594.0416.636神经系统疾病2351.3223.997呼吸系统疾病2261.4811.488先天异常1518.6856.259其他肿瘤813.6020.3410血液造血免疫疾病499.4822.70其他疾病917.8020.4025 表3.122016年吉林省低城镇化率地区慢性病的潜在减寿年数顺位死因PYLL（人年）AYLL（年）1循环系统疾病125060.6814.582恶性肿瘤83209.8416.983消化系统疾病6992.0419.644呼吸系统疾病5420.5211.345内分泌营养代谢疾病5020.0416.416泌尿生殖系统疾病3828.7218.417神经系统疾病2842.1230.568先天异常2558.9658.169其他肿瘤1533.6415.9810血液造血免疫疾病741.3625.56其他疾病751.2817.893.44种主要慢性病的过早死亡率2016年吉林省居民的4种主要慢性病的早死率合计为19.67%，其中男性为25.09%，女性为14.03%。详见表3.13。表3.132016年吉林省4种主要慢性病过早死亡率（%）组别男性女性总人口循环系统疾病15.757.9411.88恶性肿瘤9.935.657.78慢性呼吸系统疾病0.640.560.60糖尿病0.640.460.55合计25.0914.0319.673.4.1示范区与非示范区4种主要慢性病过早死亡率（%）经过分析示范区4种主要慢性病的早死率（19.19%）低于非示范区（19.82%），其中示范区的循环系统疾病（10.97%）、慢性呼吸系统疾病（0.43%）的早死率低于非示范区（分别为12.17%、0.65%），恶性肿瘤（8.11%）、糖尿26 病（0.80%）高于非示范区（分别为7.68%、0.47%）。而分性别比较与总人口的比较一致。详见表3.14。表3.14示范区非示范区4种主要慢性病过早死亡率（%）项目示范区非示范区男性女性总人口男性女性总人口循环系统疾病15.576.2910.9715.818.4712.17恶性肿瘤10.585.668.119.725.657.68慢性呼吸系统疾病0.560.300.430.660.650.65糖尿病1.070.530.800.500.430.47合计25.7412.3419.1924.8814.5719.8227 第4章讨论4.1吉林省慢性病死亡率分析吉林省2016年慢性病粗死亡率为603.08/10万（标化率为510.63/10万），占总死亡的92.46%，高于福建省(83.02%)[41]和江西省(85.04%)[42]，标准化死亡率低于重庆市非示范区和2012年全国水平（548.68/10万，533.0/10万）[43][44]，但与2016年重庆市主要慢性病的粗死亡率602.95/10万相似。4.1.1性别分布分析男性的慢性病死亡率为701.69/10万，标准化死亡率为571.79/10万，女性的慢性病死亡率为503.10/10万，标准化死亡率为448.00/10万。男性高于女性（χ2=737.680，P＜0.001），与全国监测结果一致[44]。根据2010年一项全国范围内关于心脑血管疾病危险因素的研究结果显示，我国成年男性吸烟率和饮酒率均明显高于女性，而饮酒者中女性过量饮酒的比例约为男性的1/3，患糖尿病的人数也是男性高于女性[45]。并且男性关心自身健康的意识不强，不愿意交流，承受精神压力比女性大，男性群体承担着更多的社会工作压力和家庭经济压力、这些高危险的行为因素是导致两性死亡差异的重要原因[46]，为此，在今后的慢性病防控工作中应向男性群体有所倾斜，建议男性应适量增加运动，戒烟，少量饮酒，回归家庭，勤于交流，减少不良情绪影响，保持心态平和。4.1.2年龄分布分析各年龄段均有慢性病的发生，慢性病死亡率随年龄的增长呈现出明显升高趋势，25岁以前年龄段中0~5岁年龄段人群的死亡人数相对较高，40岁以后死亡人数逐渐增高，60岁以后则迅速上升，占慢性病总死亡人数的比例约为76.31%，70~80岁年龄段达到高峰，提示老年人是慢性病的高危人群，这可能与老年人存在基础性疾病较多，机体的基础代谢率下降，治疗效果不理想，慢性病易感性升高等因素有关。因此，在老年以前，提前做好慢性病的预防措施更为重要。15岁以下儿童的慢性病死因以恶性肿瘤和先天异常为主，60岁以上年龄段人群则28 主要死于循环系统疾病和恶性肿瘤。提示慢性病的发生和死亡随年龄的增长呈上升趋势，而病变的积累通常从青少年开始，因此针对慢性病的防治措施应越早越好。目前从能查到的资料上看，全国基本上也都是这个变化趋势。因此国家在基本公共卫生服务中，提出要开展0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理及慢性病的健康管理，要求医疗机构对35岁以上居民首诊要测血压，60岁以上人群要建立老年人健康档案，其目的是能够提早对慢性病进行干预，对个体开展一级预防，提高人群生命质量。4.1.3地区分布分析2016年吉林省监测数据发现，延吉市、吉林市丰满区、敦化市慢性病的死亡率排名在前3位。慢性病在低城镇化地区死亡率低于高城镇化地区（分别为587.79/10万和626.26/10万），分性别的慢性病在低城镇化地区死亡率也均低于高城镇化地区。这主要与民族饮食文化、地域特点相关，与国家在2015年发布的重点慢性病死亡趋势呈西部高于中部的特征相似。而与一个关于吉林省慢性病危险因素的研究也相互印证。该研究表明，作为吉林省中部地区的长春、吉林、四平高血压、糖尿病、血脂异常等疾病的患病率较低，脑血管疾病和慢性阻塞性肺疾病等疾病的患病率较高；白城作为西部草原地区和作为东部山区地区的延边高血压、血脂异常和胆囊炎、胆结石等慢性病患病率较高[47]。分析2016年吉林省慢性病在示范区与非示范区的死亡水平，示范区的慢性病年平均死亡率为606.77/10万，非示范区的慢性病的年平均死亡率为601.85/10万。示范区慢性病的平均死亡率与非示范区无统计学差异（χ2=0.523，P>0.05）；示范区男、女性的慢性病的平均死亡率与非示范区相比也无统计差异（χ2分别为1.413、0.000，P>0.05）。可能因为示范区确定时间较晚，而慢性病的病程较长，很多措施尚未对慢性病死亡造成影响。同时非示范区也在大力防控慢性病，也可能是造成示范区与非示范区慢性病死亡率相比较没有统计学差异的另一原因。4.2吉林省慢性病死因顺位分析2016年吉林省慢性病的死亡顺位：心脑血管病位列榜首，恶性肿瘤第2、呼吸、消化系统疾病分列3、4位，内分泌营养代谢疾病排在第5，泌尿生殖、神29 经系统疾病分列6和7，后三位是其它肿瘤、精神疾病、先天异常。前五位死亡率分别为318.48/10万、130.52//10万、19.14/10万、13.16/10万和11.23/10万，前五位死因约占总死亡病例的96.7%，不同性别死因顺位前8位与总体情况一致，与全球慢性病死因排序结果一致，前5位与国家相同，前4位均与国内有关报道相似，仅在死因顺位上略有差异[48][49][36]。其中心循环系统疾病占慢性病的比例最高，为61.97%，其次为恶性肿瘤（26.18%），二者合计占慢性病总死亡的88.15%，因此以下重点讨论这两种疾病。4.2.1吉林省循环系统疾病死亡分析2016年吉林省循环系统疾病标化死亡率（318.48/10万）低于黑龙江省(355.95/10万)[50]，但高于国家值(241.3/10万)[51]。并且其死亡率在男性和女性人群均居首位，这与吉林省地处于中国的东北部，冬季寒冷时间长，地域特点会使人养成特殊的生活习惯有关，比如摄入较多的盐量，食用新鲜的蔬菜少，酗酒、缺乏运动等[52]。心脑血管疾病是由多种因素共同作用导致的结果，包括了自然条件以及人们的不良生活习惯和遗传因素等。WHO推荐慢性病的主要共同危险因素[53]有吸烟、酗酒、缺乏运动、肥胖、血压、血糖和血脂增高6项，大量的研究结果显示，我省居民由于气候寒冷，冬季时间长，饮食以肉食为主，不愿意运动，摄盐量过高等，导致心脑血管的危险增加，这与王诗镔[54][12]得出的吉林省成年居民吸烟率高、经常饮酒和缺乏体育锻炼，在饮食方面存在饮食不规律、蔬菜水果及奶制品摄入不足和食盐摄入过多等情况相吻合。也有研究发现，年龄、性别、家庭功能、是否在业、是否有医疗保障及家庭类型是影响老年人慢性病的主要因素[55]。既往调查发现[56]，吉林省18~79岁年龄段人群的血脂异常知晓率、治疗率及控制率均较低，这些情况均加大冠心病、脑卒中等疾病的发生风险。WHO对全球的研究总结发现，4大影响因素中，生活方式个人健康与寿命的影响所占比重最高，达60%；卫生服务因素最低，为8%；生物学遗传因素和环境因素所占比重相近，分别为15%、17%。提示如果居民采取健康的生活方式，能够预防心脑血管病发生的80%、Ⅱ型糖尿病发生的80%、高血压的55%和恶性肿瘤的40%。国内国外为此也进行了大量的研究。结果表明，注意日常生活行为，大部分的心脑血管疾病是可以预防和控制的。美国的专业协会(AHA)通过研究发现，30 美国居民2010年因心血管疾病导致的死亡和2000年相比，下降了31%，由心血管疾病导致的实际死亡人数每年下降16.7%，预计至2020年由冠心病所致的死亡情况将继续降低30%，报告认为取得的这些成绩主要是加强了对心血管疾病危险相关因素开展了干预措施，并及早针对高危人群进行早期治疗。为此，我们要加大对健康生活方式的宣传，加强对高危人群的排查力度，引导人们关注心血管的危险因素，倡导戒烟行为，提升居民健康素质。截止到2017年12月底，随着基本公共卫生服务的不断深入推进，我省管理糖尿病137.7万人，高血压病361.7万人，精神病患者11.6万人。管理好这些慢性病人，对提高全省的期望寿命，减轻经济负担，降低慢性病死亡率有不可估量的影响。4.2.2吉林省恶性肿瘤死亡分析在吉林省恶性肿瘤标化死亡率（130.52/10万)，高于2012年全国(112.34/10万)[57]及重庆市(117.66./10万)[38]。我省肿瘤死亡的前五位依次为肺癌（33.69%）、肝癌（20.64%）、胃癌（9.41%）、结直肠癌（6.33%）、胰腺癌（4.11%），与在新彊[36]的肿瘤死亡前五位：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌排序略有不同，这可能和区域性及饮食习惯有关。但肺癌的死亡率在吉林省男性和女性人群均居首位，这与李日[58]根据2013~2015年数据得出的排名相一致。近年来，无论国内还是国外，恶性肿瘤的发病率一直在不断上升，这与现在社会环境不断恶化、大气污染、不良生活习惯以及地域性都有直接的关系，同时还受行为和社会因素影响。随着国家对肿瘤防治的重视，越来越多的人民群众认识到早诊断、早治疗的重要性，目前，国家根据不同的地域特点，正在积极探索有效的防治办法，相信，在不久的将来，一定会有切实可靠的预防措施来控制肿瘤的发病率，达到防治的目的。吉林省可以针对主要的恶性肿瘤进行防治，如针对肺癌可以进行控烟工作，加强吸烟及二手烟危害的宣传。呼吁吉林省居民合理膳食，适当运动，养成良好的生活习惯。4.3吉林省慢性病潜在减寿年数分析2016年吉林省监测人群因慢性疾病死亡造成的寿命损失为379292.40人年，造成寿命损失的前五位疾病依次为循环系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病、内31 分泌营养代谢疾病和慢性呼吸系统疾病。男性前五位死因与上述结果一致，而女性的第3位为慢性呼吸系统疾病；不同城镇化率水平人群因疾病死亡造成的寿命损失前五位死因略有不同，但排在前两位的均为循环系统疾病和恶性肿瘤，因此通过寿命损失的分析得出的结论仍然是：心脑血管疾病和肿瘤应该作为吉林省慢性病预防的重点。4.4吉林省4种主要慢性病的早死率分析我省在2016年，年龄为30岁的人群以30~70岁各个年领组的4类慢性病死亡概率存活到70岁，其因为这4类慢性病死亡的概率为19.67%；其中男性的概率为25.09%，女性为14.07%。2015年我省4类慢性病过早死亡率为20.2%，高于我省2016年数据，低于河北省21.5%[59]，高于辽宁省、山东和重庆市(16.97%，14.3%，15.94%)[60][61][62]，远高于北京市的11.11%[63]。健康吉林提出，到2020年主要慢性病的早死率比2015年降低10%，即2020年4类主要慢性病早死率降低至（18.18%），2030年降低30%（14.14%）。而这一指标的完成更多的是要加强慢性病综合管理。早死率这个指标由于不受年龄构成的影响，可以不进行标化直接比较。因此加强对这一指标的研究可以促进吉林省对慢性病的研究与国内国际的对比，促进我省对慢性病死亡的研究的深入进行，同时通过持续对早死率进行分析可以评价我省对慢性病的防控效果。重庆市利用2016年死因监测数据就这一指标做了示范区和非示范区之间的比较[64]，结果说明慢性病示范区创建工作能够降低3种慢性病的早死率(肿瘤除外)，这与我省的情况大体上相一致，既往的很多研究也表明，创建慢性病综合防控示范区工作能够推进慢性病综合防控工作，慢性病防控不仅需要政府多部门配合，给予物力、财力支持和制定政策进行干预，还要全社会共同参与[65]。近年来，为了控制慢性病的高发，国家先后出台了一系列的政策，提出“将健康融入所有政策”的理念，开展全民健康运动，创建健康城市，但政策支持性环境还未形成。慢性病的防治，医院的专科医生扮演着很关键的角色，但由于我国医疗部门缺乏大卫生观念，公立医院不承担疾病预防控制职能，仅重视治疗而忽略预防；基层的全科医生业务能力不强，患者对他的信任度低，依从性差，从而造成慢性病的综合管理效率仍较低。因此，在今后的工作中要继续明确32 政府在慢性病防治中的职责，切实解决基层医疗卫生机构存在的实际问题，尤其是基层的人才培养、待遇、编制上给予持续性的政策倾斜，保持人员稳定。在卫生系统内把公立医院承担公共服务事项列入绩效考核的必查内容，明确医院必须承担疾病预防控制的职能。将慢性病健康管理进行合理布局。同时，在药费的保障上要逐渐向慢性病患者倾斜，城镇医保和“新农合”在管理上要扩大对慢性病预防措施的报销范围及门诊用药范围，提高慢性病的限额标准，长期用药的要根据病人的实际情况给予延长时限，制定相应的补偿政策，确保患者能规范、长期使用药物。4.5建议4.5.1普及慢性病健康管理知识，倡导开展健康生活首先联合多部门，针对全人群，从行为方式上进行干预，提高居民身体素质和心理素质，控制慢性病发生、发展。让广大群众能够充分了解到慢性病在我国的发病情况，不进行管理会产生哪些危害以及防控时需要面临的困难，提醒广大居民要注重养成科学的生活理念，降低民众慢性病危险水平。要注重健康教育的形式和方法，用图文并茂的方式、通俗易懂的非医学术语把慢性病防控知识和手段交给群众，增强人们对慢性病相关防治知识的理解力，使群众看得见、摸得着、学得会；强化慢性病高危人群的干预力度，提高慢性病患者自我健康意识，同时要充分发挥家庭作用、家庭成员之间相互督促，充分调动个人及家庭维护自身健康的积极性，让患者明白健康是每一个人的责任，从而能够积极主动地参与到慢性病健康管理活动中。二是针对已患慢性病的人群，对其早发现、早诊断、早治疗，尽可能延缓病情恶化和并发症的出现。继续做好老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病等的健康管理工作，定期进行随访，时时关注病情变化。目前我国慢性病管理已由原来仅针对患者的个案管理转变到针对病种的“疾病管理”，要充分发挥基层医疗机构家庭医生服务团队作用，通过与居民的签约服务，积极主动进入社区和家庭给辖区内的慢性病患者提供从预防到治疗以及后期康复的全程个性化医疗卫生服务。慢性病患者是当前健康管理的重点人群，数量庞大，要为患者建立好个人的健康档案，做好慢性病随访工作，定期对其身体状况进行健康评估、根据生活习惯做好疾病风险预测和有针对性进行健康指导，做到即针对疾33 病进行管理，又有针对个体的精确化管理。按照以疾控机构为中心线，横向通过技术协调链接国家和省肿防办、精防办，牙防办等，纵向通过专业机构及各地市区县的属地综合医院和慢性病专科医院及时对基层医疗机构进行技术指导，严格落实分级诊疗、做到医疗资源合理分工，医院社区互相联动、专业优势互相补充的慢性病防治网络，对慢性病开展相应干预、实施有效的预防和控制措施，加强心理干预的力度。4.5.2加强防治慢性病的人员队伍建设慢性病防治管理人员是指那些能够熟练识别慢性病的危险因素，掌握一定的医疗技术，能够和居民熟练沟通交流的专业人群。随着国家对基本公共卫生服务工作的不断完善，对从事慢性病管理的专业技术人才的要求也越来越高，而我国目前状况是基层非常缺乏这类人员，数量和质量都难以满足现实需要。虽然从2009年国家全面深化医药体制卫生改革开始，加强了对慢性病的管理工作，将高血压和糖尿病纳入到基本公共卫生服务范畴，加大了对全科医生的培养力度，但培养一名合格的全科医生需要一个较长的周期，目前在基层一线的慢性病管理人员，大多是新毕业的大学生，缺少临床经验，无慢性病相关知识的积累，无法满足居民的需求。另一方面，疾病预防控制系统的慢性病防治人员大多都是学公共卫生出身，擅长慢性病流行病学调查方面的内容；也没有诊断和治疗慢性病的临床经验，对疾病的危害分层和风险预测也了解不多，只能是按照基本公共卫生规范要求来照本宣科，无法把慢性病成因机理和流行病学内容阐述清楚。随着社会的不断进步，人们生活水平的提高，居民自身健康意识的不断提升，对慢性病管理的相关知识，尤其是有针对性地指导的需求也会增加。因此，为适应社会需求，我们应该鼓励高校、医疗卫生机构及社会三方加大培养慢性病管理的专业人才。为慢性病管理储备后继人才，以满足社会的需要，从而更好地担负起慢性病的三级预防的工作。4.5.3做好死因监测工作，为我省健康指标提供技术支持随着《健康吉林2030》，《卫生与健康十三五规划》及《吉林省慢性病中长期规划(2017~2025年)》等文件的出台，给我省的疾病预防工作提出了一系列的工作指标，而这些指标中的大部分均能从死因监测数据中得出，基本公共卫生34 服务中慢性病管理的效果如何最终也可以由死因监测分析结果得出，因此，做好死因监测工作，通过对死因监测数据进行分析，能够对慢性病的防控效果有一个非常直观的评价，也能从历年的变化比较衡量我们工作的效果，依据分析结果及时调整我省慢病防控的方向和工作进度。在有财力支持的情况下，把死因监测工作扩展到所有的县市，扩大样本量，从而为吉林省提供更有代表性的数据结果。加大对死因监测数据的分析利用，为评价慢性病的防治管理效果提供有力的技术支持。35 第5章结论1.吉林省2016年慢性病死亡占总死亡的比重高于国家，但标化死亡率低于2012年的全国水平。2.男性的慢性病死亡率高于女性；25岁以上慢性病死亡率逐年递增，60岁以后迅速上升；15岁以下儿童的慢性病死因以恶性肿瘤和先天异常为主，60岁以上年龄段人群则主要死于循环系统疾病和恶性肿瘤。15个监测点中延吉市、吉林市丰满区、敦化市慢性病的死亡率排名在前3位；城市的慢性病死亡率高于农村。3.循环系统疾病和恶性肿瘤是吉林省监测点慢性病的两大主要死亡原因。4.循环系统疾病和恶性肿瘤造成的寿命损失最多。5.吉林省循环系统疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病4种主要慢性病过早死亡率较高。36 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附录附录1全国死因监测点扩点调整方案人群死因数据是评价居民健康水平、制定社会经济发展规划、完善公共政策、优化卫生资源配置的重要依据。截止目前，在国家层面存在着卫生部死因登记系统、全国疾病监测系统、全国肿瘤登记系统、全国妇幼卫生监测系统等多个死因报告系统。从省级层面看，除北京、上海和天津实现了全死因监测的全覆盖外，多数省份尚没有建立具有省级代表性的全死因监测报告系统，尽管有些省份进行了省内扩点，但其代表性有待评估，监测点有待进一步调整。由于各地社会经济状况差异较大，大部分省份短期内很难实现死因监测覆盖至所有县区。因此，我们需要按照一定的方法首先确定各省全死因监测报告的最小监测样本量，然后考虑监测工作的连续性和工作基础，选取部分区县建立具有省级代表性的死因监测报告系统，在为国家卫生政策制定和评价提供依据的同时，也满足各省评价当地居民健康状况的需要。全国死因监测报告系统建设思路建立全国具有省级代表性的死因监测报告系统即在省级层面对死因监测现状进行梳理和评价，在有效整合现有卫生部死因登记系统、全国疾病监测系统等系统资源的基础上，抽取部分区县开展全人群全死因监测，使其能够代表该省死亡水平和死因分布。为保证各省监测人群具有省级代表性，需要考虑两个问题，一是需要抽取多少个区县，即样本量；二是抽取哪些县区，使得人群分布具有代表性。各省死因监测报告系统样本量计算（一）监测人群样本量的确定方法基于死亡的发生服从Poisson分布，其标准误（SE）为n（n为死亡数）随着n的增大而增大，所以对其进行变换，计算相对标准误（RSE）n/n作为抽样误差指标，随着n的增大，RSE逐渐减少，即因为抽样导致的随机误差逐渐减42 少。对n取不同的值，计算RSE值，结果如图1。从图1可以知道，当n大于45的时候，RSE维持在相对较低位置，且下降速度趋于平稳，所以将n=45，即RSE=0.15时作为计算样本量可接受的抽样误差界值。假设目标人群中关注疾病的死亡率为P，则需要监测的人口数N=45/P。因此只要确定了关注疾病不同性别死亡率，就可以计算不同性别人群需要监测的样本量。图1不同数量死亡发生（n)与相对标准误（RSE）的关系关注疾病的确定由公式N=45/P可以知道，要计算监测样本量N，需要确定某种疾病的死亡率，即关注的疾病。根据关注疾病死亡率确定的监测样本量意味着通过一年的监测，能够发现关注疾病，以及死亡率比关注疾病高的所有疾病。因此，该疾病的选择应该考虑以下几点：（1）本地区关注的、比较重要的疾病；（2）根据当地政策环境，能够在保证监测质量的基础上选择死亡率较低的疾病。参考各省历史数据，分析各省主要卫生问题，通过专家论证确定计算各省样本量的疾病（暂未列出）。监测区县数量的确定通过公式N=45/P计算出各省监测样本量N后，根据本省区县平均人口数N，（总人口数/区县数量），可以计算需要监测的县区数量为N/N，。各省需要选取的监测区县数量见表1。43 表1全国31个省份死因监测点抽取的监测区县数量省份名称监测区县数量省份名称监测区县数量北京市7湖北省22天津市7湖南省28河北省30广东省28山西省20广西21内蒙古20海南省8辽宁省22重庆市11吉林省15四川省31黑龙江省27贵州省20上海市7云南省25江苏省27西藏8浙江省22陕西省13安徽省24甘肃省20福建省20青海省10江西省20宁夏10山东省31新疆15河南省36全国605分层指标和监测点选取原则确定了需要监测的区县数量，接下来就是如何选择具体的区县。为了尽可能保证选取的区县具有省级代表性，同时考虑今后可以对本省不同特征人群进行健康评价，在选点之前应按照一定的特征指标对全省人群进行分层，然后在不同的层内选取一定数量的区县。分层指标的确定经专家咨询确定分层指标包括：（1）城镇化率，即城镇人口比例；（2）人口数；（3）总死亡率。本方案首先将全国31个省份分成31层，即对每个省份分别分层选取监测点，然后将以上三个指标分别分为2层，共8层，合计248层。死因监测点抽样分层44 指标及分层示意图见图2，各层指标含义见表2。所有分层指标相关数据均来自2010年人口普查结果。31省份城镇化率城镇化率（低）（高）人口数人口数人口数人口数（低）（高）（低）（高）死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率（低）（高）（低）（高）（低）（高）（低）（高）图2死因监测点抽样分层指标及分层示意图表2分层后各层指标含义层级名称指标含义第1层低城镇化率、低人口数、低死亡率第2层低城镇化率、低人口数、高死亡率第3层低城镇化率、高人口数、低死亡率第4层低城镇化率、高人口数、高死亡率第5层高城镇化率、低人口数、低死亡率第6层高城镇化率、低人口数、高死亡率第7层高城镇化率、高人口数、低死亡率第8层高城镇化率、高人口数、高死亡率监测点选取原则确定分层指标后将各省份区县等分成8个层，各层涵盖区县数量=该省区县总数/8，各层内应该选取的区县数量=之前计算的各省需要监测区县数量/8。为了保证今后死因监测工作顺利开展，本次监测点（区县）的选取主要由省级完成，但需要考虑以下原则：各省监测点数量不作修改，即表1中的区县数量不变；45 优先考虑工作基础，尽量从现有全国或省级监测点中选取，确保今后监测工作能够顺利开展；各层监测点数量尽量相等或接近；监测点选取时，应尽量考虑省级代表性和地域分布，不同类型的地区均应有所考虑。四、省级代表性的评价确定监测县区后，需要对其省级代表性进行评价。代表性评价将由国家和省级共同完成，如果代表性不好，则可能对部分监测点进行替换，直到各省监测系统具有较好的省级代表性。评价指标拟包括：（1）社会经济指标：人均GDP、城镇化率、非农业人口比例、15岁及以上人群文盲率；（2）人口结构指标：出生率、0~14岁人口比例、65岁及以上人口比例；（3）居民健康状况指标：总死亡率。评价方法包括：（1）对于服从参数检验条件的，将监测区县（样本）指标与全省（总体）进行t检验，即t=(x-μ0)/
x（其中x为监测区县指标均值、μ0为全省指标均值、
x为全省指标标准差），按0.05的检验水准。差异没有统计学意义认为具有省级代表性；（2）对于不服从参数检验条件，或样本量较小的，则采用小样本资料的可信区间法，即通过公式x±t0.05(v)Sx（其中x为监测区县指标均值、
为自由度、t0.05(v)通过t界值表获得、Sx为监测区县指标标准误）计算监测区县（样本）指标的95%可信区间，如果总体均数包含在该区间内，则认为具有省级代表性。或者采用非参数检验，按0.05的检验水准，差异没有统计学意义认为具有省级代表性。46 附录2吉林省各县区按照死因监测点扩点方案分层情况一览表第1层第2层第3层第4层第5层第6层第7层第8层安图县大安市长岭县*德惠市*吉林市丰满区长白县吉林市昌邑区通化市东昌区柳河县*东丰县扶余县九台市*抚松县通化市二道江区长春市朝阳区*敦化市乾安县辉南市公主岭市梨树县白山市江源区和龙市吉林市船营区白山市浑江区辽源市*集安市*前郭县*梅河口市临江市靖宇县长春市二道区长春市宽城区*长春市双阳区通化县*舒兰市农安县辽源市龙山区*龙井市吉林市龙潭区长春市绿园区通榆县东辽县伊通县磐石市四平市铁西区图们市*长春市南关区*延吉市永吉县镇赉县桦甸市榆树市辽源市西安区汪清县松原市宁江区白城市洮北区*洮南市蛟河市珲春市*四平市铁东区注：*表示为吉林省死因监测点47 作者简介张艳梅，女，汉族，1971年12月出生于吉林省靖宇县，1994年6月毕业于长春中医学院针灸专业，毕业后入伍15年，一直在部队基层从事临床及防疫工作，09年转业回到地方。2015年考入吉林大学公共卫生学院公共卫生专业，研究方向疾病预防与控制，攻读硕士研究生学位。48 致谢在这篇论文完稿之际，我的三年研究生学习期也即将结束，内心百感交集，衷心感谢导师李波教授，感谢同门师兄妹，感谢我的家人和所有关心我的人，谢谢你们三年来在生活，科研和学习中给予我的无私支持，使我顺利走完这一生中最有意义的三年。感谢吉林大学公共卫生学院为我提供了这次学习深造机会。感谢吉大公卫学院各位教授，老师，对我日常学习给予的无私教诲、帮助和支持！使我充实地完成了学习生活，使我的人格更加健全、阅历更加丰富、理论得以提升，知识结构趋于完善。三年时光，感受良多，受益匪浅。感谢我的同事侯筑林和李璐，为论文提供了更充实的数据和内容。特别感谢高天宇同学对我的全力相助。最后再次感谢我的导师李波教授，谢谢你在科研、学习和生活中对我的悉心指导和孜孜不倦的教诲，你渊博的知识，敏捷的思维，严谨的我治学态度使我终生受益。在此，谨表深深的敬意！49