肺结核

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1、肺结核pulmonarytuberculosis肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。流行病学是一个古老的传染病之一。目前肺结核发病率增高结核菌耐药性比较严重中国是结核病患病率的大国病原菌的特点结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆菌属，形态为细长、分枝状。结核菌分为人型、牛型、鼠型等。结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长慢、存活长、对外界抵抗力强。结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋白质、多糖类。传染源痰涂片阳性的肺结核病人未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶感染途径呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染消化道感染：其他：皮肤、泌尿生

2、殖系统人体的反应性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应初感染与在感染科赫（Koch）现象初感染→原发性肺结核在感染→继发性肺结核病理结核病的基本病理变化：渗出为主的病变→充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变→类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变→凝固性坏死、干酪样坏死病理结核病变的转归：1、渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死2、增生性病变→缩小吸收仅留纤维瘢痕3、干酪性坏死→钙化、空洞、播散病理结核病灶的播散

3、与恶化血行播散支气管播散结核性胸膜炎消化道结核结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同原发性肺结核隐性菌血症→愈合急性粟粒型肺结核干酪性肺炎结核性胸膜炎继发性肺结核浸润型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎肺结核的临床类型Ⅰ型：原发性肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎临床表现症状→可典型、可不典型、又可无症状全

4、身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛临床表现体征→因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征肺实变体征胸腔积液体征胸膜肥厚体征干湿罗音代偿性肺气肿体征痰的检查结核菌检查→确诊肺结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA影像学检查影像学检查→是诊断肺结核的必要手段重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、

5、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、胸腔积液、非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚实验室和其他检查（三）三、结核菌素（结素）试验→参考指标种类：旧结素（oldtuberculin,OT）、结素的纯蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）意义：强阳性→活动性肺结核阳性→曾感染过结核：儿童意义大阴性→无结核感染；结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结

6、节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。实验室和其他检查（四）四、其他、血常规血沉血结核抗体（结明试验）纤支镜检查浅表淋巴结活检诊断痰结核菌胸部X线临床表现诊断举例：浸润型肺结核（+）进展期上0中中诊断肺结核型的诊断：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肺结核病变（空洞）部位的诊断：左、右、上、中、下痰菌检查：阴（-）、阳（+）判断活动性及转归：进展期、好转期、稳定期概念：开放性肺结核、活动性肺结核、临床治愈鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性支气管炎其他：伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤、结节病并

7、发症结核性脓胸结核性脓气胸自发性气胸肺气肿、肺大疱、肺源性心脏病支气管扩张其他部位结核喉结核、肠结核治疗一、抗结核化学药物治疗1、重要性2、合理化疗3、化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程4、适应征治疗（二）5、抗结核药物：异烟肼（isoniazid,INH,H）利福平（rifampin,RFP,R）长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）链霉素（streptomycin,SM,S）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）对氨基水杨酸钠（sodiumpara-a

8、minosalicylate,PAS,P）治疗6、抗结核药物与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：A群：繁殖旺盛菌、INHSMRFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌PZARFPC群：偶尔繁殖菌、顽固菌RFPD群：休眠菌全杀菌剂→INHRFP半杀菌剂→SMPZA抑菌剂→EMBPAS治疗7、化疗方法：标准化疗:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5