肺结核讲解

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1、肺结核的治疗一、概况1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，再次成为世界严重公共卫生问题世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态全球每年新发现病人1990年1999年发病病例750万1020万死亡病例250万350万HIV感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核细菌学涂片率低2/3TB病人菌阴性常存在漏诊及过诊全世界1/3人被结核感染每分钟有15人死于结核95％病例分布在发展中国家多菌耐药的结核菌感染率增加我国情况高患病者523/10万(593万年)高耐药者初治耐药28.1％继发耐药41％高死亡者21/10万(25万年)带菌者134/10万人

2、二、结核病治疗首先考虑的问题1、病灶是否可逆？是化疗不可逆应手术如：干酪结核<1cm化疗薄壁空洞如：结核球>1.5cm手术厚壁空洞2.考虑不同菌群a.代谢活跃菌群，空洞内细菌不断生长b.细胞内菌群，例如巨噬细胞内的细菌；c.半休眠菌群，偶尔代谢繁殖的细菌d.完全休眠菌群，自行消亡的细菌3.治疗原则早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形成,TB菌代谢旺盛足量：提高血液组织浓度联合：预防耐药、一种耐药4％，二种耐药少见规律：防止结核菌再度复发全程：防复发4、目前推行的治疗方法在医务人员直接面视下督导化疗（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)5、

3、化疗方案：强化＋巩固两个阶段三、基本抗结核药物的作用方式、效力基本抗结核推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）作用模式效力每天每周3次每周2次异烟肼（H）杀菌高51015利福平（R）杀菌高101010吡嗪酰胺（Z）杀菌低253550链霉素（S）杀菌低151515乙胺丁醇（E）抑菌低15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌低3尚不采用尚不采用四、抗结核药物的作用方式杀菌药物异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90％的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。2.灭菌作用灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌株是

4、最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平＋吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能3.耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然发生的耐药变异菌株。耐药变异菌株产生①不正确的抗结核药物组合；②抗结核药物治疗的不合理应用。异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。五、第一线抗结核药物异菸肼(H)吡嗪酰胺（Z）链霉素（S）乙胺丁醇（E〕利福平（R）氨硫脲（T）六、第二线抗结核药物1.氨基糖苷类:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）卷曲霉素（CPM）。2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH0）、丙硫异烟胺(1321TH)六、第二线抗结核药物3.氟喹诺酮

5、类：氧氟沙星（0）、环丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.环丝氨酸/特立齐酮（terizidone)5.对氨水杨酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁（RFB）七、结核病治疗方案初始（强化）期继续（巩固）期1.强化期（2个月）结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得无传染性，症状改善。绝大多数痰涂片阳性患者在2个月内痰菌阴转。在抗结核药物治疗早期,由于结核菌量较多，产生耐药的危险性较高。应直接面视下化疗2、巩固期（4－6个月）巩固期中使用药物较少，但时间较长。可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株,以防止复发。应直接面视下化疗，或每周督导一次此期结核菌量少，产生耐药危险性较低3.在医务人员直接

6、面视督导下化疗（DOTS）确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。八、初治肺结核定义：有下列情况之一者谓初治1.尚未开始抗结核治疗的患者2.正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者3.不规则化疗未满1个月的患者初治方案强化期2个月/巩固期4个月。2S(E)HRZ/4HR2S（E）HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁）初治评定初治强化期第2个月未痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程为6个月不变（巩固期

7、缩短1个月）若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。初治评定粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。菌阴肺结核可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。九复制肺结核定义：有下列情况之一者为复治1.初治失败的患者2.规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者3.不规则化疗超过1个月的患者4.慢性排菌