第四章常见疾病推拿治疗

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第四章常见疾病推拿治疗 作者:日期: 第四章常见疾病推拿治疗※<落枕,【概说】落枕是以颈项疼痛、活动不利为主症的一种颈部疾病，又称“失枕”。可见于任何年龄，但小儿极少见，中年以上逐渐增多。轻者休息1〜2天可自愈，重者可有严重疼痛，生活不能自理，可数周不愈。中年以后反复出现落枕，为颈椎病的早期症状。该病的治疗方法虽有针灸、推拿、理疗、消炎止痛药口服、活血通络药外治。但以推拿治疗效果较好且易被接受。【病因病机】祖国医学认为：卧姿不良，枕头不适致使经气运行不畅，经脉失于濡养；或颈肩当风感寒，气血凝滞，经络瘀阻；或颈部扭转经脉拘急致疼痛、功能障碍；或因动作失调致经脉受损，气滞血瘀，不通则痛，是重要的发病机理。现代医学认为：卧姿不良，枕头不适致使侧颈肌长时间过度伸展导致血供下降，代谢障碍，代谢产物积聚，引起肌痉挛；或颈肩当风受寒，致使局部血管收缩，代谢障碍；可因颈部扭转动作失调，肌肉拉伤引起出血、水月中、渗出，导致疼痛、功能障碍。【临床表现】多数患者以一侧胸锁乳突肌或斜方肌局限性疼痛、肌痉挛、颈部活动不利为主要症状。重者呈现头向患侧倾斜、下颌转向健侧的强迫体位。甚者不能躺下或躺下不能起床，走路小心翼翼，不敢震动，甚至以手托头等。【检查】一侧颈部肌肉局限性或广泛性肌紧张、压痛明显，颈部活动有不同程度限制。X线检查无异常发现。有明显外伤史或经推拿误扳后症状严重者，除一般的颈椎正、侧位片外还要加拍张口位片，以观察齿状突与两侧块之间的间隙，排除颈椎的骨折、脱位与半脱位。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.颈部疼痛，功能障碍。2.颈部的X线检查无异常。（二）鉴别诊断：本病当注意和颈椎半脱位相鉴别（第1、2颈椎）。颈椎半脱位可因严重的落枕，致使两侧颈肌张力平衡失调而发生自发性脱位或因推拿误治，扳法失当，损伤一侧翼状韧带而产生。因此有以上情况者尤当注意鉴别：落枕颈椎半脱位疼痛轻或重严重功能障碍轻或重严重X线检查（一）齿突与两侧侧块间隙不等【推拿治疗】1.治疗原则：舒筋活血、温经通络50/50 2.手法：四指推、一指禅、滚、按、揉、摇、扳、擦、拔伸。3.取穴与部位：局部及阳陵泉、天宗、曲池、合谷、风府、风池、肩井。4.操作：(1)患者坐位，点揉对侧阳陵泉、双侧天宗、曲池、合谷。(2)用一指禅推风池、风府。(4)用四指推放松颈部肌肉。(5)用滚法放松肩背部肌肉配合滚扳。(6)坐位或卧位颈部拔伸法。(7)颈部摇法。(8)颈部旋转扳法。若不成功可加定位扳或侧扳。(9)局部擦法。【其他疗法】1.可配合针灸、理疗等外治方法。2.可配合布洛芬等消炎止痛药口服或中药活血通络药外敷。3.颈椎半脱位者可配合使用牵引。【注意事项】1.一般局部推拿后不宜再做热敷与理疗。2.扳法不宜强求弹响。3.严重落枕或半脱位者慎用或禁用扳法，但可加大拔伸和牵引的比重，以期在拉开椎间隙的基础上使之自然复位，以防不当扳法加重损伤。4.局部注意保暖。5※〈颈椎病〉【概说】颈椎病是指因颈椎间盘的退变及其继发性椎间关节退行性改变，使脊神经根、脊髓、交感神经、椎动脉等脊柱周围组织受累，而引起的一系列症候群，又称颈椎综合征。本病以40岁以上者多见。为中老年人的常见病、多发病。据报道占世界中、老年人的25%。危害较为严重。目前我国城市人口发病年龄有提前趋势，30岁左右即发病者也不少。甚至有20岁左右即发病者。其职业分布特点为：多数是长期伏案工作或低头工作者。男女无明显差异。1.颈椎共有7个，椎间盘6个。前方的椎体具有负重、减震功能。后方的椎弓及其上的关节突，具有导向，滑动的功能。2.第一颈椎名寰椎，呈环行，无椎体，无棘突和关节突。仅在其正中后面有一关节面，称齿突凹。第二颈椎名枢椎，在椎体向上伸出一根指状突起，称齿突和齿突凹相关联。3.第一、二颈椎之间，既无椎间盘，又无椎间孔。第一、二颈神经神经离开脊髓后，直接沿椎体进入分布区，因此其不存在受椎间孔压迫的可能性，但却容易遭受直接外伤损伤。50/50 1.颈椎的椎弓根，较细且短。椎骨上下切迹也较浅，颈椎间孔的前后径和上下径均较细小，是颈神经根易受挤压的原因之一。2.相邻椎体的上下关节突构成滑膜关节。关节腔内有半月形皱裳，若皱裳被挟挤时，可产生急性疼痛。其关节囊也较松弛，且关节面是倾斜的。倾斜的程度有个体差异，颈神经根即位于此关节的前方。当此关节变性发生增生变化时，易受挤压。3.从第三到第七颈椎椎体上面两侧缘向上突起为椎体沟。椎体沟与上位椎体的唇缘相接，形成钩椎关节，可加强椎体的稳定性能。但其在增生时，能挤压位于其侧方的椎动脉。使之歪斜扭曲，影响椎动脉的血液循环，并能压迫位于其后方的神经根和椎间动脉、静脉。4.颈椎的横突较小，短而宽。发自椎体和椎弓根的侧方，其根部有一圆孔，称横突孔，有椎动脉、静脉和交感神经丛通过。据观察，第五颈椎横突孔距椎体较近，因此椎动脉和交感神经丛容易在第五椎体的上下方受到增生物的挤压。5.颈部脊髓前后径较小而左右径较大，所以颈部脊髓外观呈扁圆柱形，颈膨大是颈部脊髓最粗大的部分，但此处椎管并不相应扩大，形成颈部椎管的相应狭窄，这是脊髓型的颈椎病的重要内因。【病因病机】祖国医学无颈椎病之名，本病当属“痹证”范畴。肝肾亏虚，气血不足为本。外加感受风、寒、湿邪或外伤劳损，气血运行不畅，筋脉拘急而疼痛麻木。现代医学认为本病的发生以椎间盘的退变为基础，外因则为颈部肌肉、关节、韧带的急、性损伤，加据了退变的进程。一般认为颈椎间盘30岁以后开始退变，软骨盘通透性逐渐降低，髓核脱水而纤维化，使椎间盘的厚度减少，关节易发生磨损而产生代偿性增生。同时钩椎关节也可因此而增生。且由于关节间隙的减小，前、后纵韧带松弛，生理曲度消失，并使椎体的稳定性下降，椎体也会出现代偿性的唇样增生。由于关节间隙的减小又直接使椎间孔上下径减小，而易产生压迫。由于椎体增生的位置不同，其所压迫的部位，所产生的临床表现亦不相同。椎体的前缘增生一般无特殊症状，少数病例可出现对食道、气管的刺激症状，如吞咽时的不适感或呛咳等；椎体后缘的增生或颈椎间盘的向后突出，使椎管的前后径减小，可出现脊髓的压迫症状，称脊髓型；钩椎关节的侧方增生易使椎动脉直接受压，并压迫与之伴行的来自星状神经节和颈神经节的椎交感神经丛的支配椎动脉的交感神经，使之兴奋而使椎动脉痉挛，出现供血不足的表现，称椎动脉型；椎体侧后方，后关节的前缘或钩椎关节的后方增生则使椎间孔变小。压迫颈丛或臂丛神经称神经根型；钩椎关节侧方的严重增生，可能刺激位于脊前侧方的交感神经干或刺激与椎动脉伴行的交感神经丛，或后关节的增生伴半脱位而使椎体上下移位，刺激与椎动脉伴行的交感神经，出现交感神经症状，称交感型。【临床表现】由于压迫的部位不同，其临床表现不同。对于其分型。1984年全国颈椎病专题会议确定了一个分类方法，比原先的分型增加了一个颈型，减少了混合型又改为其它型。但这一分类方法存在不少争议，特别是对于颈型颈椎病的分类依据不明确，因此仍采用四型的分类方法。一、神经根型：根据压迫的位置不同症状亦有差异。1.病变在三、四椎间隙以上者，颈部疼痛，向后枕部放射，枕部感觉异常。50/50 1.病变在四、五椎间隙者，颈根部疼痛并沿肩、上臂前外侧、前臂槎侧前部向腕部有放射痛和麻木感，但不影响到手。2.病变在五、六椎间隙者，项背部疼痛，沿手太阴肺经至拇指放射痛和感觉异常。3.病变在六、七椎间隙者，项背疼痛，沿上臂及前臂后侧中央至食、中指放射痛和感觉异常。4.病变在颈七胸一间隙者，上臂内侧、前臂尺侧至无名指、小指放射痛，感觉异常。以上为单根神经受压的表现，实际临床往往多个颈椎病变而致多根神经受压，使其症状互有错杂。二、椎动脉型：1.颈肩痛或颈枕痛，也可不明显。2.眩晕：颈项转动至某一方位时突然出现，改变该方位则明显好转。3.猝倒发作和意识障碍：发病前往往无任何预兆，常在走路或站立时，回头，颈部转动，下肢肌张力突然消失而跌倒。4.耳鸣、耳聋。5.头痛：多为单侧，常局限于颈部或顶枕部。性质以跳痛、胀痛为主，常与眩晕交替出现。此为脑血管痉挛表现。6.植物神经和内脏功能紊乱：恶心、呕吐，上腹不适，多汗或无汗，流涎，心律失常，项背、胸部烧灼感、蚁行感，胸闷，呼吸节律不均匀等。三、脊髓型：脊髓型初期颈部仅有轻微异常感觉，类似神经根型，甚至完全没有症状而四肢症状又缺乏定位体征，常被诊为神经官能症而延误。后期则可出现感觉、运动、交感神经、血管受累的各种表现：1.椎体束受压或脊髓前动脉痉挛缺血症：下肢无力，沉重，步态苯拙，颤抖，脚尖不能离地，易摔倒，肢体肌肉抽动，晚期可出现痉挛性瘫痪。2.脊髓丘脑束受累：肢体麻木。一般先出现下肢麻木，再逐渐向上发展。3.共济失调：站立不稳，步态蹒跚，震动感及位置觉障碍，闭目行走时左右摇摆。4.植物神经及括约肌功能障碍：瘫痪或麻木的肢体怕冷，酸胀，血运障碍，浮月中，起初有尿急，排尿不尽，后期可尿储留。大便无力，便秘或大便失禁。四、交感型：1.头部症状：颈枕痛或偏头痛，头晕，目眩，转动头部与症状无明显关系。2.心脏症状：心动过速或过缓，心前区疼痛。血压不稳定。3.周围血管症状：出现雷诺氏征，肢体、头颈、面部发木。4.出汗异常：局部肢体或半侧肢体多汗或少汗。5.眼部症状:50/50 眼睑无力，视物模糊，眼窝胀痛，流泪。1.胃肠功能紊乱：腹泻或便秘。2.其他症状：耳鸣，耳聋，舌麻，咽喉不适或异物感，共济失调症等。五、混合型：临床虽可见到单一类型的颈椎病，但多为两种的混合型，也有三种的混合，其临床表现互有参杂。【检查】一般疑有颈椎病者，都当摄颈椎正、侧位片以明确诊断。根据临床表现，结合增生部位以分型，且可排除结核，原发或转移的月中瘤等，椎动脉型除X线正位有钩椎关节侧方增生，斜位见椎间孔变小外，还可做椎动脉造影及脑血流图以进一步明确诊断。脊髓型则须做脊髓或珠网膜下腔造影或CT.最好是MRI检查。交感型有心脏表现者常查心电图，下面分型叙述检查要点：一、神经根型1.颈部肌紧张，在病变节段棘突旁及其神经分布区有压痛与放射痛，颈部活动受限，肩胛骨脊柱缘的上部（C5,6）,中部（C6,7）和下部（C7,T1）压痛。2.椎间孔加压试验（+）,臂丛神经牵拉试验（+）。3.感觉异常：神经根受压较轻，时间较短者，感觉过敏，反之则感觉减退。4.病程长者可出现相应的神经支配区的肌萎缩。5.X线所见与临床表现一致。二、椎动脉型：1.旋颈试验（+）（头部旋转至某一方位出现症状，改变则轻）2.X线示：钩椎关节侧方增生，斜位片见椎间空变小。3.椎动脉造影、CT.、脑血流图：椎动脉受压表现。三、脊髓型：1.四肢不完全性瘫痪，并可有明显的感觉障碍平面。2.林米特氏征（+）患者直立屈颈或伸颈片刻即出现上肢过电样麻木，并沿躯干向下放射至小腿与足部为（+）,此为检查颈脊髓受压的重要体征。3.肌张力升高，肌力下降。4.反射异常：（1）浅反射消失：腹臂、提睾、提肛。（2）深反射亢进：肱二、三头肌腱、膝、跟腱。（3）病理反射（+）:霍夫曼氏征（十）,巴彬斯基征（+）。5.脊髓或珠网膜下腔造影示：颈部有占位性受压。CT.MEII可明确诊断。6.脑脊液蛋白含量不同程度增高。四、交感型：无典型体征，部分患者出现霍纳氏征，即瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷。【诊断与鉴别诊断】诊断原则：1.临床表现与X线检查所见及其它理化检查相符者可确诊。50/50 1.有典型的颈椎病临床表现，但X线检查及其它理化检查无异常者，当可排除其他病变方可确诊为颈椎病。2.临床无主诉与体征，而仅有X线检查增生者，不应诊为颈椎病。3.颈椎诊断要分型，混合型也须说明是哪几型的混合及什么型为主。诊断要点：一、神经根型：1.较典型的神经根受压症状与相应棘旁压痛。2.椎间孔加压试验（+）。3.X线示：颈椎生理弧度变浅，骨质增生，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。4.排除颈椎结核，月中瘤，胸廓出口综合征，肩周炎，网球肘，肱二头肌腱鞘炎。二、椎动脉型：1.颈性眩晕，猝倒发作。2.旋颈试验（+）。3.X线示，椎间关节失稳或钩椎关节增生。4,排除耳源性、眼源性眩晕。5.排除颅内月中瘤、神经官能症。6.椎动脉造影、CT.MRI可确诊，脑动脉血流图，脑电图仅供参考。三、脊髓型：1.有脊髓受压表现。症状从上肢开始，波及全身的称中央/型。从下肢开始波及全身的称周围型。2.X线示：椎体后缘增生，椎管矢状径狭窄。3.排除肌萎缩型侧束硬化症。脊髓月中瘤。脊髓损伤继发粘连性珠网膜炎。多发性末梢神经炎。4.诊断困难者，可作脊髓造影或CT、MRI检查。四、交感型：1.有头晕，眼花，耳鸣，手麻，心动过速，心前区疼痛等一系列交感神经症状。2.X线与临床相符。3.心电图无异常。鉴别诊断：各型表现各异，需鉴别的病症也不相同仍分型鉴别。一、神经根型的鉴别：神经根型颈椎病颈椎TB月中瘤胸廓出口综合征压痛点颈椎棘旁棘突上棘突上前斜角肌间隙沿臂丛神经分布区的放射痛有可启可启有低热无可启可启无ES田曾快无有有无功能障碍可启可启可启无50/50 Adson征阴性阴性阴性可阳性超外展试验阴性阴性阴性可阳性X线检查符合颈椎病表现符合结核表现符合肿瘤表现第七颈椎横突过长或颈肋神经根型颈椎病肩周炎网球肘肱二头肌长头肌腱炎压痛点颈椎棘旁肩部广泛肱骨外上牌结节间沟沿臂丛神经分布区的放射痛有无无无低热无无无无ESR增快无无无无功能障碍可颈部活动受限肩部活动不同程度受限伸肘痛剧外展外旋后伸受限Adson征阴性阴性阴性阴性超外展试验阴性阴性阴性阴性X线检查符合颈椎病表现无异常口」有肱骨外上牌骨质增生无异常、椎动脉型的鉴别:椎动脉型颈椎病锁骨下动脉盗血综合征美尼尔病眩晕特点①突发眩晕②改义某一体位可缓解③反复发作①一过性眩军或军厥②可逐渐缓解③反复发作①多突发，可先有耳鸣②可逐渐缓解③反复发作伴发症状①自主神经症状恶心呕吐面色苍白等②多无耳蜗症状①口」有自主神经症状，但少、轻②多无耳蜗症状③患侧上肢麻木无力运动时加剧④有视力障碍①有自主神经症状②发作期耳蜗症状明显，缓解期减轻体征与检查①有位置性眼震②偶有轻度锥体束征，运动障碍，肌张力增加深，反射亢进，Babinskin征阳性，Hoffmann征阳性③X线示钩椎关节侧方增生，脑血流图示椎基底动脉供血不足①患侧槎动脉搏动消失或减弱，两侧收缩压差大于2.67kPa②锁骨下窝血管性杂音③脑血流图示椎基底动脉供血不足④偶有轻度锥体束征⑤可有图血压动脉硬化⑥X线示颈椎可能无明显异常①发作时有眼震，一般无阳性体征②脑血流图无异常50/50 自主神经功能紊乱听神经瘤眩晕特点①多为头晕偶有眩晕②持续时间较长③随精神因素过劳紧张而复发①逐渐出现进行性加剧②可有缓解期，但随月中瘤增大发作增多伴发症状①自主神经症状突出②多双耳耳鸣①以耳蜗症状为突出，先有耳鸣逐渐耳聋体征与检查①症状虽多，但无阳性体征。①面神经麻痹共济失调②锥体束征(+)③X线示患侧内耳孔扩大或骨质破坏三、脊髓型的鉴别:共有症状特有症状与体征脊髓型颈椎病轻度锥体束征，共济失调。X线示椎间隙狭窄，椎体后缘增生。CT示椎体增生或突出椎间盘压迫脊髓。脊髓空洞症四者均可有不同程度的颈及四肢的疼痛和感觉与运动障碍分离性感觉障碍，X线示胸椎后凸或侧凸，椎体隐裂颈肋，鸡胸，高弓足等骨发育异常。颈椎TB颈部疼痛，功能障碍严重，咽后壁脓月中，吞咽异物感或声音嘶哑，OT试验阳性，ES阳高，X线示结核样改变。颈椎月中瘤根性神经痛，仪向加重，持续而不缓解，进行性加剧，ESR^高，X线示骨质破坏。四、交感型的鉴别：交感型主要要注意和冠状动脉供血不足绞痛相鉴别。两者都有植物神经的症状。但交感型以植物神经的症状明显；冠状动脉供血不足则以心脏症状明显。且心电图颈椎病无异常；心绞痛者则有S-T段下移，T波低平。【推拿治疗】本病的治疗虽分手术疗法和非手术疗法两大类，但大部分可通过非手术治疗解决问题，而在非手术治疗中又以推拿最为有效，特别是对神经根型和椎动脉型，又易为患者接受，越来越受到患者的欢迎。1.治疗原则：舒经通络，活血化瘀，理筋整复。2.手法：滚法、四指推、拿、按、摇、扳、搓、抖、拔伸。3.取穴与部位：风池、风府、肩井、大宗、曲池、合谷、手三里、外关、颈部、患侧上肢。4.基本操作：(1)患者坐位，医者在其后用滚法或四指推在其肩、颈部放松。(2)按揉风府、风池、天宗,拿风池。(3)按揉曲池、合谷、手三里，搓肩关节，抖上肢，拔伸指关节。(4)摇颈部。50/50 (5)患者去枕，颈部拔伸法。5、辨病加减：(1)神经根型者，力口：颈部压点痛的按揉弹拨，颈部旋转扳法或定位扳、侧扳，低重量、较长时间的颈椎牵引。(2)脊髓型者，加低重量长时间的颈椎牵引(40〜60min,3〜5kg)。(3)椎动脉型者，加头面部常规操作，低重量较长时间牵引。(4)交感型者，加按揉双内关、心俞、三焦俞、膻中。【其他疗法】1.各型颈椎病均可配合颈椎牵引，但对于部分年过50,病程较久的脊髓型颈椎病患者，牵引后可能会加重症状，不主张采用。2,也可配合使用理疗，常用的有离子导入、超短波、石蜡疗法等或太极神贴等中药外敷。3.可配合针灸，以水针为好。常取颈夹脊、风池、曲池、合谷及阿是穴，常用丹参液、当归液、狗脊液等。4.可配合口服中药，在辨证的基础上加葛根、白芍、甘草等。5.西药可用消炎痛、柳酸制剂、拔怒风、维生素B1、维生素B12、ATP等。6.交感型颈椎病可配合使用硬膜外封闭疗法。方法是：取5ml强的松龙与等量1%利多卡因混合。令患者侧卧，在第七颈椎与第一胸椎棘突间进行穿刺，确定针在硬膜外后，先注入上述混合液2ml,若无特殊反应，5分钟后再注入5〜7ml。观察15分钟后患者可出手术室，休息1〜2小时后可回家。一般两周一次，最多可治疗3次，优良率据报导可达92%,四周可愈，复发率11%。对神经根型疗效较好。7.经正规保守治疗无效的脊髓型颈椎病，若有手术指征者当尽早手术，神经根型颈椎病一般无需手术。8.手术疗法的适应证：神经根型颈椎病手术疗法的适应证：(1)经非手术疗法治疗6个月无效者。(2)临床症状及X线检查神经定位一致，疼痛剧烈，有急性进行性肌萎缩者。(3)非手术疗法有效，但病情反复发作者。脊髓型颈椎病手术疗法的适应证：(1)有急性进行性脊髓压迫症状，经椎管造影或CT证实者。(2)有轻度脊髓压迫症状，经短期非手术疗法治疗无效者。(3)有脊髓受压症状不到两年，进行性加重或突然加重者。椎动脉型颈椎病手术疗法的适应证：(1)有颈性眩晕、猝倒，经非手术疗法治疗无效者。(2)经选择性椎动脉造影证实为椎动脉型颈椎病者。交感型颈椎病手术疗法的适应证：(1)经硬膜外赛罗卡因封闭试验证实交感神经症状明显减轻者。(2)X线检查颈椎有节段性不稳或椎间盘退变者。(3)症状严重，影响患者日常生活，非手术疗法治疗无效者。9.手术疗法的禁忌证：(1)年迈体衰者。(2)有严重内脏疾病者。50/50 (3)有严重的神经官能症者；有法律纠纷者。(4)有精神病者。(5)病情严重，病程超过两年，有严重四肢广泛性肌肉萎缩，有完全性脊髓功能障碍者。10.非手术疗法的适应证：(1)颈椎间盘突出症(中央型突出者应立即手术)。(2)神经根型、交感型、椎动脉型及上述各型的混合型颈椎病。(3)早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或仅部分梗阻者(完全梗阻者应手术治疗)，或脊髓型颈椎病病程超过两年而不宜手术者。(4)年迈体弱，或心、肝、肾等重要脏器功能不良不能耐受手术者。(5)有精神病或严重神经官能症而兼有颈椎病者。(6)颈椎病的诊断尚未肯定，需进行诊断性治疗者。(7)手术后恢复期的患者。【注意事项】1.脊髓型和椎动脉型，若患者做牵引时症状加重，当停止牵引。2.牵引不仅是重要的辅助治疗手段，而且有利于疗效的保持。但牵引方法很重要的，一定要在维持颈椎生理弧度的情况下垂直向上或微前屈(12)牵引。若大幅度向前上方牵引则不仅引起颈部肌肉的紧张而造成不适感及局部代谢障碍，而且大重量时可进一步拉松后纵韧带。(原因椎间盘退变，前、后纵韧带就松弛而失去了正常的弧度)则可使生理弧度进一步变直，甚至出现反弓，可加剧后关节的磨损(因关节关系改变)，因此要避免。但过分后曲颈部，则力量主要作用在前纵韧带，后方的椎间关节隙又未被拉开，也影响效果。因此要在维持生理弧度的基础下向上牵引，只是要拉宽椎间隙，前、后纵韧带受力要平衡。3.治疗的手法要轻缓柔和，切忌暴力，特别是摇、扳法，扳法不要强求弹响。4.边治疗要边观察患者的反应，交感型者若颈动脉窦过敏，要避免颈动脉窦的刺激，以免造成反射性低血压。5.脊髓型疗效较差，有手术适应证者当及早手术治疗，避免贻误治疗时机。6.脊髓型使用扳法有相当的风险，当极慎重，量力而行。若使用不当则可加重脊髓的损伤，可出现高位截瘫，甚至于危及生命。但若在有CT.MRI等明确诊断为问盘突出而非骨质增生的前提下，扳法使用得法，仍可能会有明显改善。此时一定要先用牵引，再在牵引的状态下进行扳法。7.椎动脉型慎用牵引状态下的旋转扳，以防增生的骨刺在被拉紧的椎动脉上摩擦而造成损伤或一过性的压迫加重而产生短暂的症状加剧。如有必要可在严密观察下使用定位扳。8.颈椎病的治疗颈部整复手法是成功的关键，但使用不当会造成不良后果，临床当根据病情和自己的能力等因素进行权衡。9.部分交感型颈椎病患者可引起心律失常、胸闷、胸痛，或心绞痛样发作，发作时有恐惧感，但心电图检查正常，用医治冠心病心绞痛的药物疗效不佳此称颈心综合征，又称颈性类冠心病，多见于中老年人。此类患者按颈椎病治疗疗效?两忌、010.枕头的高度要合理，且使枕头尽量靠颈根部，使颈保持轻度的后仰位，使颈部饥肉放松。11.颈部注意保暖。50/50 1.低头时间不宜过长，低头一段时间后应当休息一下，并活动颈部。颈部进行适当的功能锻练。注意掌握好运动的量，过尤不及。13.若胃肠情况允许，可加服活血化瘀，强筋健骨中药，若胃肠功能不佳则不宜口服。派＜急性腰扭伤＞【概说】急性腰扭伤是指因腰部脊柱两侧肌肉急性损伤而引起的腰痛，活动障碍为主症的一种病症。腰部脊柱是一根独立的支柱，承担着人体1/2的重力，从事着复杂的运动，其前方为松软的腹腔，附近只有一些肌肉、筋膜和韧带，再无骨性结构的保护，所以在支持体重和运动中，脊柱本身和周围软组织较易受到直接或间接的暴力损【病因病机】祖国医学认为各种原因，致使腰部经络气滞血瘀是本病的主要病机。弯腰提物，运动过猛，跌扑闪挫，导致腰部经络受损，气滞血瘀，不通则痛，而引起疼痛，功能障碍。现代医学认为腰部的急性扭伤，多发生在腰吸、既骼及椎间关节和既棘肌。关于椎间关节的问题已在“椎骨错逢”篇中讲过，此处不讨论。腰既关节是脊柱的枢纽，箭骼关节是躯干与下肢的桥梁。因为这些部位应力集中，所以受伤机会较多。人体的脊柱前屈时，其两旁的既棘肌先收缩，以维持躯干的位置，并抵抗自身的体重，这时若负重过大，或动作过猛，致使肌肉猛烈收缩，易造成肌纤维的断裂，则会造成既棘肌的撕裂伤。当腰弯到90时，既棘肌不再进一步收缩，而主要是靠棘上和棘问韧带来维持躯干的位置，此时若是负重过大或暴力冲击，易造成韧带损伤。韧带损伤以后，在屈腰过程中，支持力量必然减弱，需要肌肉的更强烈的收缩来代偿，日久增加了肌肉受伤的机会，反之肌肉受伤以后，由于支持力量减弱，在异常情况下，作用于韧带上的力量也会增加，从而增加韧带受伤的机会，两者是有相辅相承的关系。若是直接暴力作用于腰部则会产生局部的挫伤。【临床表现】一般均有明显的扭伤史。重者，伤后立即出现腰痛，活动不便，坐卧困难，生活不能自理，咳嗽，深呼吸时症状加剧；轻者当时症状不明显，数小时或第二天开始症状才逐渐出现。【检查】1.损伤局部有明显的压痛，局部肌痉挛。根据压痛点的位置可以大致判断损伤的部位，腰椎的横突上有腰肌的附着点，腰肌拉伤时常在相应的棘突旁约1.5cm处相当于横突位置处有压痛，并可见有该侧躺棘肌的隆起变硬（因痉挛所致），并可引起侧弯（因痉挛而产生两侧拉力的失衡），有时虽棘突连线在一条线上，但让患者弯腰时可明显出现一侧腰部50/50 高而另一侧低，此因脊柱纵轴旋转所致。若损伤在棘上韧带，则可在棘突间触到明显的较表浅的压痛点。若棘上韧带剥离，则指下可感到棘突和韧带的分离。若断裂则可触到棘突间的缺损。棘上韧带损伤时，向前弯腰时疼痛加剧；棘间韧带损伤则压痛较深，一般触诊时摸不到，但若损伤后，当患者后仰时，因棘突的挤压会出现疼痛(在脊柱中间的疼痛)，而且一般不会有单纯棘间韧带的损伤，即多数是先有棘上韧带的损伤，更严重者才进一部出现棘间韧带的损伤。棘上韧带是一个强有力的纤维索带，连接着从C7到箭椎的棘突，但以腰椎的棘上韧带为宽，摸起来较厚。1.功能障碍。腰肌拉伤时，各方向活动均可因牵拉受伤肌肉而了产生疼痛而受限。仅棘上韧带损伤则弯腰时加剧并受限。若再合并棘间韧带损伤则后仰时也会使疼痛加剧。严重的腰部扭伤，当摄腰椎正、侧位片，以观察有无横突的骨折。直接暴力造成的腰部挫伤，除要排除骨折外，还要查尿常规，检查有无肾挫伤。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点：1.外伤史。2.腰痛、功能障碍。3.X线无异常。(二)鉴别诊断：本病诊断不难，惟当注意排除骨折，及准确确定受伤的部位以便判断预后。【推拿治疗】1.治疗原则：舒筋通络，活血止痛。2.手法：滚，四指推，按，揉，擦，扳，弹拨。3.取穴与部位：局部加委中，承山，阳陵泉等。4.操作：(1)患者俯卧点揉委中，承山，阳陵泉等。(2)在患侧腰肌施滚法或四指推。注意因为急性损伤，刺激量不宜太大，时间也不宜过长，目的主要使紧张痉挛的肌肉放松。若患者疼痛严重，手法放松效果不好，可用针灸(体针，耳针，掌针均可)来帮助放松。(3)在损伤的局部施以轻柔的弹拨法，不可过重，时间不宜过长。(4)腰部斜扳法。(5)腰部擦法。(6)可配合内服化瘀止痛剂或外敷、熏洗等。【其他疗法】1.可配合使用针灸，可取委中、人中、肾俞、腰眼等穴，也可取耳穴、腕踝针。2.可配合使用中药熏洗或理疗。【注意事项】1.休息制动3〜5天，以利损伤的组织修复。2.局部早期禁热敷，但可中药熏洗，严重肌肉拉伤出血多者24小时内亦不主张熏洗。3.局部注意保暖。50/50 %＜慢性腰肌劳损＞【概说】慢性腰肌劳损是指因腰部肌肉、韧带、筋膜等软组织的慢性损伤而产生的腰脊酸痛为主症的一种疾病。本病以长期弯腰工作或持续负重，或急性损伤误治、失治，迁延日久而来，体力劳动者多见。【病因病机】祖国医学认为，本病以肾气亏虚为本，复感风、寒、湿邪，筋脉不和而致。长期弯腰，持续负重，导致肾气亏虚；或急性损伤，迁延日久而致气滞血瘀。复又感受风寒湿邪，经络痹阻，不通则痛。现代医学认为是由先天发育的缺陷，慢性的劳损，急性损伤的失治，而使局部的代谢发生障碍，组织变性所致。【临床表现】1.有长期腰痛史，反复发作，或时轻时重，缠绵不愈，可曾有急性外伤史，亦可无外伤史，但有劳损史。2.腰箭部一侧或两侧酸痛不舒，劳累后加重，休息后减轻，并与气候有关，喜暖怕凉。3.腰腿活动可有牵掣不适感，但活动尚可。4.急性发作时各症状均可明显加剧，可出现活动不利。【检查】1.腰椎生理弧度可变浅或消失。病程长者，腰肌萎缩变平，使正常时在脊柱棘突两侧隆起的腰肌消失变平而中央的棘突呈一条隆起。由于腰肌的神经支配是节段性的，因此棘旁肌肉可因各种原因而出现局部肌肉萎缩。2.可见到腰肌萎缩，而其生理弧度反明显增大者，其人前腹壁部肌肉必有萎缩或无力。查其腹肌。方法是令患者交叉双臂抱在胸前，上身略微从床上抬起，然后逐段触诊腹直肌，注意有无肌肉无力或缺失。脐部相当于T3、4椎间盘的水平。腹主动脉也在此分为左右骼总动脉。3.腰部皮肤可见于毛孔变粗，皮肤粗糙，局部感觉稍减退。并要注意有无其他异常皮肤的改变，若有面团状的脂腺瘤，可能是脊柱裂，异常的毛发斑也提示脊柱裂。若两者均有则可能性更大。4.腰部有广泛的压痛，但不严重，也无放射，但急性发作时可明显压痛，肌痉挛，脊柱侧弯明显。5.一般无明显功能障碍，急性发作时可有不同程度的功能障碍。6.X线无异常发现。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.有慢性腰痛史或劳损史。2.腰部广泛轻压痛。3.不同程度腰肌萎缩。4.功能障碍不严重。50/50 1.X线无异常发现。(二)鉴别诊断：本病当注意与棘上、棘间韧带的损伤相鉴别。因韧带血供较差，修复能力较弱，且疤痕修复时可产生粘连等原因可使腰痛缠绵日久，但其压痛局限，且在棘问，不可见有长期腰痛，即诊为腰肌劳损，当要仔细问诊，仔细体检，不可枉下诊断，检查一般诊断不困难。【推拿治疗】1.治疗原则：舒筋活血，温筋通络。2.手法：滚，按揉，四指推，拍，擦。3.取穴与部位：委中，阳陵泉，昆仑，太溪，命门，大肠俞。4.操作(1)患者俯卧，在腰部两侧沿膀胱经用较深沉的滚法或四指推治疗。(2)按揉委中，阳陵泉，昆仑，太溪，命门，大肠俞。(3)直擦两侧膀胱经，中间督脉，横擦腰箭部。(4)沿背部至箭部，用拍法或击法。【其他疗法】(1)可配合内服补肝肾、强筋骨中药，要辨证施治。(2)可加用理疗，常用超短波、TDP^o(3)可配合中药活血祛湿剂熏洗。【注意事项】1.避免长时间弯腰负重工作，必要时建议调换工种或休息。2.避免不良姿势(弯腰驼背)3.卧板床，而不能睡软床。4.稳定期适当进行腰背肌功能锻练，注意要循序渐进。5.劳动时以宽皮带或护腰束腰以保护腰部肌肉，但不可长时间一直配戴，以免造成废用性肌萎缩而反加剧症状。6.治疗需要时间较长，具体时间根据病程等不同有很大个体差异，坚持治疗疗效尚满意，但要注意节制性生活，因其肾虚为本也。5派＜腰椎间盘突出症＞【概说】是由于腰椎间盘突出，压迫坐骨神经而产生的以腰、腿部疼痛、麻木为主症的一种病症。又称腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间软骨盘突出症等。本病多发于20〜40岁之青壮年，约占总发病人数的64.5%。有资料表明，2504例腰椎间盘突出症的手术患者，平均年龄为40.8岁。可见是中年人为最多，男略多于女。儿童极少见，典型的髓核突出亦不发生在老年人(60岁以上)。椎间盘是椎体与椎体之间的连接部分，除第一、二颈椎之间无问盘的以外，成人共有23个椎间盘。椎间盘通过薄层的透明软骨与椎体相连。椎间盘由软骨盘，纤维环和髓核三部分组成。软骨盘由园形的软骨细月fi构成，平均厚度1nm,中心区更薄，呈透明状，50/50 位于椎体两端。软骨盘有许多微孔，是髓核的水份和代谢产物的通路，软骨盘内无神经组织，因此软骨盘损伤后，既无疼痛产生，也不能自行修复。纤维环分为外、中、内三层，为同心环状多层结构，其前侧和两侧较厚，接近后侧的两倍。纤维环在其后、前部分别得到后、前纵韧带的加强。髓核在10岁以后基本发育成熟，呈胶冻状，髓核和纤维环分界明显，由疏松的纤维软骨和大量的胶原物质构成，随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代，并逐渐脱水，纤维环和髓核界限不清，椎间盘的营养来自于纤维环周围的血管和软骨盘的渗透。椎间盘具有保持脊柱的高度，连接其上下的椎体，并使椎体间有一定的活动度，使椎体表面受力均匀，缓冲冲击，维持关节突关节间的正常距离，保持椎间孔的大小，维持脊柱的生理弧度的7大生理功能。【病因病机】祖国医学物无“腰突症”之病名，本病属“痹症”范畴，认为是肝肾亏虚为本，复感风寒湿邪，痹阻经络所致。现代医学认为，是以椎间盘的退行变为基础的一系列病理变化的结果。椎间盘的纤维环在出生时含水80%,髓核含水90%。到18岁时L5纤维环含水70%,髓核含水80%;35岁时分别降为65%和78%,由于脱水，椎间盘高度下降，且由于髓核的胶原化，其弹力和膨胀性能下降，软骨板随着年龄的增长也变的薄而不完整，并产生囊样变性，纤维环的附着点松弛，脱水和小的重复损伤，使退变间盘的薄弱处，主要是在其后部，出现不同程度的裂隙，可成为髓核突出的通道。由于纤维环的退变使椎体不稳，椎体边缘代偿性增生，而产生的一系列的骨质的改变。60岁以上的老年人，其髓核已几乎全被胶原纤维所代替，弹性很差，但也无法突出。（髓核和纤维环已合为一体），但可有整个纤维环的膨出，具幅度不会很大，故60岁以上的老年人诊断为腰椎间盘突出症当慎重。腰椎间盘的退变为发病基础，诱发因素则是发病的又一重要条件。诱发因素主要有：腰椎穿刺时损伤纤维环，使髓核丛针眼处漏出；长期的震动和过度的负荷，加剧了间盘的退变，并增加了间盘内压力，促使突出；脊柱的畸型或生理曲度的改变，使纤维环承受的压力不均匀，在应力集中的部位易出现退变和突出；急性的损伤也可加剧间盘内压力，而诱发突出。此外遗传方面，先天发育的异常也是要考虑的因素。由于以上原因，可使髓核产生不同程度的突出，根据其突出程度可分为幼弱型、成熟型、移行型；根据其突出的方向又可分为向前、向后、向椎体内突出三种情况。其中向后突出者，根据突出的部分又可分为单侧、双侧和中央三型。其髓核突出以后产生症状的机理的学说有三种。一般认为是三种情况的总和。即机械压迫说，化学性神经根学说和自身免疫学说。机械压迫是最早，也是最普遍被接受的学说，即症状的产生，是由突出的椎问盘组织织压迫了神经根，使之充血水月中，代谢和功能障碍而产生的。其理由是脊神经有丰富的神经外鞘膜和神经鞘膜的保护，具弹性缓冲作用和化学屏障作用，使脊神经部不易受到机械性和化学性的损伤，但在脊神经根部，其神经鞘膜极不发达，保护功能较差，易受到损伤。但机械压迫学说并不能完善地解释腰突症的症状和体征，因此有人提出化学神经根炎学说，认为髓核中的大量组织胺类的致痛物质的释放和糖蛋白，一蛋白的释放，刺激了神经根，使之出现明显的充血、水月中等炎症性的改变，而产生了严重的疼痛，这一学说解释了，临床一些被认为是完全的髓核突出的患者，早期三至四周内出现的严重的坐骨神经痛，三50/50 四周后疼痛可缓解而不再为极严重的难以忍受的疼痛，因为此时的致炎物质已吸受迨尽，而仅剩下了机械压迫而产生的炎症。正常的神经受到机械刺激一般不产生疼痛，只有充血、水月中的神经受到机械刺激时才产生疼痛，但长时间的机械压迫可影响该神经的血液供应和营养代谢而使之产生充血、水月中等炎性反应，而对机械刺激敏感产生疼痛。当然若再加上化学性致炎物质的刺激，当然会使症状严重，而致炎物质减少后，症状会相对减轻。有人认为除组织胺类致炎物质的致炎作用外，由于髓核的营养是由软骨盘的弥散作用来实现的，与周围血管无接触，因而是被人体的免疫系统排斥为异体组织的。当髓核突出后，机体的免疫系统当作异物攻击，而加剧了炎症的反应，并且可引起其他问盘的变性，一般认为这三种学说在解释其症状时各有侧重，可互为补充。由于后纵韧带的中央部分较厚，而向两侧延展的部分宽而薄，所以椎间盘不会出现真正的正后方突出，即使临床的中央型突出，其真正突出口也是偏向一侧的，而其突出的髓核可能会在后纵韧带的两侧滑来滑去，而使症状左、右交替，但多数的突出为偏侧后方的突出。【临床表现】1.腰背痛。腰突患者绝大多数都有腰背疼痛，范围较广泛，主要在下腰部和腰箭部，其产生的原因为髓核的突出，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经，或较大的突出，刺激了硬脊膜而产生的。一般有两种情况，一类为纤维环尚完整者，多表现为腰背部广泛钝痛，活动或较长时间取一姿势时疼痛加剧，卧床休息后减轻，晨起较轻，午后开始加重，劳累后家重；另一类为突发腰背部剧痛，严重影响生活和工作，甚至夜不能寐，一般持续三到四周方缓解，此多为纤维环全部或大部破裂，髓核突出。2.坐骨神经痛：此为腰突症的主要症状，多为单侧，中央型者可左、右交替，为坐骨神经区的放射痛。患者为了松弛坐骨神经的紧张度，缓解疼痛，常取弯腰曲膝曲牌侧卧的三屈位，甚至胸膝位休息，且患者可诉骑自行车时疼痛较行走时为轻，但腹压增加，如用力上厕所等可使疼痛加剧。部分高位间盘(L1、2、3)突出者，可出现腹股沟区，或大腿内侧的疼痛；低位间盘突出者(L4/5,L5/S1),部分可出现腹股沟或下腹部的疼痛，具并非因根性压迫所致，而是牵涉痛。3.间歇性跛行：因为行走时椎管内受压的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，而使疼痛加重，蹲位休息或卧床后可减轻或消失。4.瘫痪：严重的腰突可出现肌肉的麻痹性瘫痪，一般以L4/5间盘突出，而出现L5神经麻痹，致使胫前肌等麻痹，而出现足下垂等，一般并不出现肢体的完全性瘫痪，但肢力减弱很常见。5,麻木：可有人无下肢的疼痛，而有肢体的麻木感，因压迫了本体感觉或触觉神经纤维所致。6.患肢发凉，小腿水月中：此症也很常见。因突出问盘刺激了椎旁的交感神经纤维，致使下肢血管舒缩功能障碍所致。7.马尾综合征：50/50 巨大的中央型突出，压迫马尾神经，出现严重的双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力或尿潴留，大便失禁和阳萎等。【检查】1.步态：症状轻者可无异常步态，重者可出现身体前倾，臀部突向一侧的跛行。2.脊柱侧弯：通常在腰段。严重者可出现S型侧弯。3.压痛：常在病变腰椎的棘突旁有压痛，且向同侧的坐骨神经分布区放射。4.腰部活动：腰部各方向活动都受限制，但以后伸受限为明显。5.下肢肌萎缩：一方面是废用性，另一方面是神经根受压所致（下运动神经元的损伤），但早期不明显，病程越长，萎缩越明显。6.感觉异常：早期可有感觉过敏感，晚期则减退。7.腱反射的改变：跟腱反射减弱或消失，见于L5/S1间盘突出。膝反射减弱或消失则为L3/4问盘突出。8.直腿抬高：患侧低于健侧。9.直腿抬高加强试验（+）。10.拉赛克（Lasegue）氏征：关于拉赛克征，目前认识较混乱，有的说就是直腿抬高试验，有的说不是。实际情况是：1881年法国医生Forst介绍直腿抬高试验，检查坐骨神经痛的患者，此后其老师Lasegue予以引用，但和原来的直腿抬高试验方法不同。方法是：患者仰卧，屈牌、屈膝，当屈牌位伸膝时引起患肢的疼痛，或肌肉痉挛者，即为Lasegue氏征（+）。11.仰卧挺腹试验：用于运动员等常期锻炼，而关节韧带松弛者，且可加咳嗽或压迫患者腹部等加腹压的方法，以观察结果。12.屈颈试验（+）:坐位或半坐位屈颈，两下肢伸直，牵拉硬背膜和脊髓而间接刺激了神经根。13.健侧抬高试验（+）:因抬高健肢，向下牵拉硬膜囊，间接刺激了患侧神经根所致。对疑似椎间盘突出症的患者，均应作常规的腰部X线检查，虽然腰椎的正侧位片的结果并不能确诊腰突症，但可排除其他骨质的病变，且可有些间接征象，如脊柱生理弧度变直，脊柱侧弯，椎间隙变窄，或左右不对称。椎管造影可直接观察到压迫的部位和程度，可确诊，但有一定的副作用，如碘油吸收慢，碘水有人过敏，而且操作复杂，以CT为好，既无损伤，且可明确观察到突出物的性质、部位和程度等。若做磁共振更好，且可观察功能情况，唯价格较贵。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.腰部和一侧坐骨神经分布区的疼痛，放射痛。2.所有直接或间接增加对坐骨神经的压迫的体检或动作（包括直腿抬高、仰卧挺腹、屈颈等）均可使症状加剧。3.X线及其他检查符合本病特点。由于椎间盘突出的部位不同，其症状、体征也有差异，临床当进行定位诊断:突出部位L3/L4之间L4/L5之间L5/S1之间受累神经L4神经根L5神经根S1神经根疼痛部位既骼部，牌部，大腿前外侧，小腿前侧既骼部，牌部，大小腿后外侧既骼部，牌部大小腿及足跟外侧50/50 麻木部位小腿前内侧小腿外侧或足背包括大趾小腿及足外侧包括外侧三趾肌力改变伸膝无力大趾背伸无力（大趾背伸试验阳性）偶有跖屈及屈拇趾无力（拇跖屈试验阳性）反射改变膝反射减弱或消失无改变踝反射下降或消失若为中央型突出则表现为：突出部位：L4/5或L5/S1之间。疼痛部位：腰背部，双侧大、小腿后侧，同时或交替。麻木部位：双侧大、小腿及足跟后侧以及会阴部（马鞍区）肌力改变；膀胱或肛门括约肌无力。反射改变：踝反射或肛门反射消失。（二）鉴别诊断：本病当注意和急性腰扭伤，脊柱的结核、月中瘤、增生性脊柱炎、强直性脊柱炎、先天性发育异常的腰痛、老年性骨质疏松症、泌尿系统、妇科疾病相鉴别症状体征X线检查腰突症腰痛，坐骨神经痛，大便、咳嗽加剧，休息时减轻脊柱侧弯，生理弧度变浅消失，直腿抬高阳性及其他症状脊柱侧弯，弧度变浅或消失，椎间隙变窄或左右不等急性腰扭伤有外伤史，疼痛剧烈，腰部活动不利可放射至臀及下肢腰肌痉挛压痛，活动受限无异常慢性腰扭伤腰部广泛酸重钝痛感，受寒或劳累后加居腰部广泛轻压痛，不同程度腰肌萎缩，功能受限多不显著腰椎TB腰痛或腿痛，活动时加剧，之力，体重减退，低热，盗汗，潮红腰肌板样痉挛，脊柱活动明显受限，可启后凸畸形和寒性脓月中椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏，有寒性脓月中，可见腰肌影增宽脊柱月中瘤腰痛或腿痛，疼痛程度较重，攸向尤甚，进行性加剧根据/、同的情况，体征各异椎体破坏压扁，椎间隙尚完整，造影可见占包性病艾或椎管阻塞，穿刺见脑脊液压力升高，蛋白开局增生性脊柱炎酸痛，劳累或阴雨或感寒后加重,晨起亦重生理弧度可变浅或消失，棘突可启深叩击痛椎体边缘唇样增生或后关节增生，但关节间隙清楚，椎间隙稍变小50/50 强直性脊柱炎疼痛，脊柱活动不利脊柱弧度消失或反弓，呈驼背畸形，各方向活动均可/、同程度受限，局部叩击痛早期既骼关节模糊，后关节增生，关节间隙模糊或消失，后期典型的竹节样改变先天发育异常(脊椎隐裂，腰椎既化，既椎腰化)不一定有症状或有隐痛，活动后加剧，较易扭伤无或各异隐裂常见于L5/S1椎板或棘突缺损。既化：L5一侧或两侧横突肥大，与骼骨或ft骨接触，甚至形成假关节。腰化：S1未与其他既椎融合老年性骨质疏松腰部酸痛或剧痛，多发生在停经后的老年妇女腰部活动受限，棘突压痛深叩痛，生理弧度消失，可驼背骨质疏松，椎体呈双凹形或压缩呈楔形妇科疾患腰箭部酸痛常与下腹部疼痛同时存在，并可与月经周期肩关系一般无腰部体征，但可启妇科的体征无异常泌尿系统疾患腰痛，无卜肢痛，但口」有尿频、尿急、尿痛、尿血或发烧等肾区叩击痛，肋腰点压痛等无异常【推拿治疗】本病的治疗包括手术疗法与非手术疗法两大类。而非手术疗法又包括推拿、针灸、牵引、腰麻大推拿。手术指征是：(1)病程大于半年，经严格保守治疗无效，或虽有效但经常反复发作，而疼痛严重者。(2)虽然首次发作，但疼痛剧烈，痛苦异常者。(3)出现单侧神经根或马尾神经受压而麻痹者。(4)病史虽不典型，但经椎管造影或CT.、MRI检查示巨大突出者。手术禁忌症是：(1)影响工作、生活不明显者。(2)首次或多次发作，未经保守治疗者。(3)兼有较广泛的纤维织炎、风湿等。(4)临床疑为腰突，但特殊检查无明确征象者。手术并发症：感染、血管神经损伤、脏器损伤、脊膜假性囊月中、脊柱不稳等推拿的适应症：50/50 (1)初次发作，病程短者。(2)病程虽长，但症状及体征较轻者。(3)因全身或局部病变不能施行手术者。(4)患者不同意手术者。推拿的禁忌症：(1)椎弓根骨折或伴有椎体滑脱者。(2)严重的高血压、心脏病患者。(3)孕妇。1.治疗原则：舒经通络，理筋整复。2.手法：四指推，滚，按揉，拔伸(牵引)，抖，腰部整复，擦，弹拨，拍。3.取穴和部位：腰吸臀部及委中，承山，阳陵泉，悬钟，环跳，命门，太渊。4.操作：(1)点揉患侧委中，承山，阳陵泉，悬钟。(2)在患侧腰箭部施滚法或四指推。(3)在病变棘旁的压痛点以轻快的弹拨操作。(4)腰部对抗牵引，抖法。(5)若无助手可施背法。(6)整复法：A斜扳法。B不成功或成功但效果不好，用后扳拔伸。C若有明显棘突偏歪，用腰部旋转复位法。D有条件者可施踩跷法。E腰部持续对抗牵引状态下，腰部有弹性的连续掌按法。F直腿抬高的下肢扳法(两种)或仰卧屈傲伸膝。(7)直擦两侧膀胱经，督脉，横擦腰躺。【其他疗法】1.原则上急性发作期可配合内服活血化瘀，祛风止痛剂；慢性期可配合内服补肝肾，强筋骨，祛风湿剂但须辨证。2.可使用针灸，既可取体穴，也可用耳穴。3.可使用强的松龙局部封闭，短期可改善症状，但远期疗效不太理想。4.部分病例可使用小针刀，但须严格周围适应证，否则无益。5.对于一些适合使用酶溶解法的患者，此法不失为一种简便有效的好方法,但适用范围不大。6.可配合牵引，若使用电脑编程的牵引床效果更好。7.若常规推拿效果不理想，可进一步采用腰麻大推拿。8.急性发作期，症状严重者可使用脉络宁加地塞米松滴注，有助于快速缓解症状。9.具备手术适应证者可手术。【注意事项】1.卧板床，注意保暖，但推拿治疗后也不宜再热敷。2,已临床治愈，病情稳定者当逐渐加强腰背肌功能锻练，急性发作期不宜剧烈活动，当卧床休息。50/50 3.中央型巨大突出者，一般不宜推拿，特别是扳法的使用尤当慎重，以免加剧神经根的损伤，但并不绝对。4.手术后效果不好，或反复发作者，情况较复杂，当认真根据具体情况进行处理，慎用整复类用法。5.腰麻大推拿术后实施全麻护理，护士在床边严密观察呼吸、脉搏与血压，待患者苏醒后实施二级护理。术后10天内绝对卧床休息，原则上大、小便亦不起床，此期应加强生活护理。5派＜胸胁屏伤＞【概说】胸胁病伤是指因姿势不良。，用力不当致使胸胁部气机壅滞，出现胸部板紧掣痛，胸闷不舒为主症的一种病证。胸胁的损伤分为三种类型，一种是指间接暴力的扭伤等，伤及胸廓的关节、软组织，但局部无明显压痛的伤气型；即本节所述的胸胁屏伤，又称岔气。第二种是直接暴力损伤胸胁，肋骨骨折、血溢脉外而痛处固定不移，压痛明显者为伤血型；第三种为胸廓遭暴力挤压而出现肋骨和胸腔脏器的广泛性损伤出血的胸廓挤压征者为气血两伤。推拿治疗对伤气型有较好的疗效，伤血型和气血两伤不在本节的讨论范围内。胸廓由胸椎、肋骨和胸骨及相应的肌肉、血管、神经组成，胸胁屏伤病变部位在肋椎关节和胸壁固有肌内。肋椎关节由肋骨小头关节和肋骨横突关节组成，两关节均为平面关节，关节囊较松弛，关节周围有坚强的韧带。此两关节虽是两个独立的关节，关节活动也不在一个平面上，但在呼吸运动中协调一致，发生联合动作，在功能上可视为一个联合关节。但在正常情况下，其活动范围甚小。胸壁固有肌为肋间内肌，肋间外肌，肋内筋膜，胸横肌。【病因病机】祖国医学认为挑担重物、搬物屏气、姿势不良、用力不当等均可致气机壅滞，经气不畅，故有胸胁闷胀、走窜疼痛。现代医学认为扭转时动作不协调，致使肋椎关节间隙张开，关节囊滑膜嵌顿，刺激关节滑膜囊感觉神经；或弯腰提拉举重时，因动作不协调，使胸壁固有肌肉损伤撕裂痉挛；或过度扭转，肋椎关节半脱位。均可刺激肋问神经，引起疼痛、胸式呼吸受限。【临床表现】一般均有典型的外伤史，伤后即出现一侧胸胁部的疼痛，但不能明确指出疼痛的部位，咳嗽或呼吸时疼痛加重，并可牵扯背部。疼痛范围较广而无定处，患者保护性减小呼吸运动幅度过，并可有胸闷不适。【检查】1.肋椎关节半脱位：胸胁部无明显压痛，但在相应肋骨近脊柱处有小范围的压痛，局部叩击痛，并可出现沿肋间神经的放射痛。2.胸壁固有肌损伤：局部可出现月中胀、压痛，严重者因固有肌痉挛可出现肋间隙减小现象。50/50 1.肋椎关节关节囊嵌顿：无明显压痛点，相应肋骨靠近脊柱处可有叩击痛。2.X线检查无异常。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点：1.典型外伤史。2.胸胁疼痛，咳嗽加剧。3.X线检查无异常。(二)鉴别诊断：实际上胸腰部的过度扭转，也可造成胸椎上下关节突关节的滑膜嵌顿，即所谓的胸椎小关节的紊乱，其症状和肋椎关节的滑膜嵌顿或半脱位产生的症状近似，但整复方法稍有差异，当注意鉴别。此外本病还当和胸膜炎的胸痛，以及脊柱结核或月中瘤刺激肋间神经而产生的胸痛相鉴别胸胁屏伤胸椎小关节紊乱胸椎TB月中瘤胸膜炎外伤史一典型典型无无无疼痛点无或肋，目近脊柱处相应棘突旁0.5厘米相应棘突上相应棘突上无局部深叩痛P口」有明显明显明显］无体温升高无无口」有口」有有ESR正常正常升高升高升高OT试验r阴性阴性阳性阴性可阳性整复方法肋椎关节扳法启效整脊后效禁用禁用禁用【推拿治疗】1.治疗原则：理筋整复、行气活血。2.手法：按、揉、击、擦、整复、一指禅。3.取穴和部位：章门、期门、阳陵泉、太冲、坛中，相应的背部俞穴。4.操作：(1)按揉阳陵泉、太冲、檀中。(2)一指禅推章门、期门及局部胸胁。(3)揉相应的背部俞穴。(4)行肋椎关节的扳法。方法是：患者坐位，医者立其患侧，面向患者，一手自患侧腋下插入，另一手扶住其患侧上臂，两手共同用力将患侧肩部向上提拉，让患者自然呼吸，在其吸气末期，再作一小幅度的有控制的向上提拉动作，若是肋椎半脱位或滑膜嵌顿常听到响声。(5)若未成功，可再施扩胸牵引扳和背法。(6)令患者深呼吸，在吸气时在相应的肋骨近脊柱处施以掌根击法。(7)相应的背部及局部用擦法。【其他疗法】1.可配合针灸，可取阳陵泉、檀中、期门及局部阿是穴，注意进针深度与2.72小时后可配合使用理疗，常用超短波，注意剂量不要太大，否则反加重症状。50/50 1.可服用理气活血止痛剂，如提伤顺气丸，及三七粉、玄胡粉等。【注意事项】1.本病可能出现刚损伤时不太痛，第二天开始逐渐加重，以至呼吸、咳嗽均痛，持续约1〜2周的情况，为损伤局部出血，炎症刺激所致。2.若有直接暴力损伤，当排除肋骨骨折。3.禁热敷和理疗。4.胸椎小关节的紊乱而刺激肋间神经者，当正脊或扩胸引、背法。5派＜肩周炎〉【概说】肩关节周围炎是指肩关节关节囊及其周围韧带、肌腱及滑膜等周围软组织发生广泛的劳损和退变以及因骨折而使上肢长时间固定等各种原因，导致肩部功能活动减少，肩关节周围软组织产生慢性非特异性炎症，产生的以肩部广泛的疼痛和功能障碍为特征的一种病症，简称肩周炎。肩关节的急性创伤引起局部炎性渗出、出血、疼痛、肌肉痉挛，也会导致创伤性肩周炎。因其多见于50岁左右患者，故又有“五十肩”之称，但长期在冷库等寒冷潮湿环境中工作者，或肩部负荷过重或活动过多者，其发病年龄往往偏低，甚至可见于20〜30岁者。女性略多于男性，以体力劳动者稍多。此外又因其晚期肩关节功能障碍，而有“肩凝症”、“冻结肩”等名称。中医学称为“漏肩风”。肩关节是由肩肱关节、肩峰下结构（第2肩关节）、肩锁关节、喙锁连接、肩胛胸壁关节、胸锁关节6部分组成的关节复合体。其中肩肱关节又称盂肱关节，是由肩胛关节盂和肱骨头组成的杵臼关节。因肱骨头大，关节盂浅小，韧带薄弱，关节囊松驰，故肩肱关节是人体运动范围最大并且是最灵活的关节，但也是人体大关节中最不稳定的关节。肩肱关节下为纤维组织构成的松驰下壁，环绕在关节的周围。在关节下的外侧附着肌腱袖，又称肩袖。肩袖由冈上肌、冈下肌、小园肌和肩胛下肌组成。肩肱关节最外层是有力的三角肌。肩袖主要作用有悬吊肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。三角肌中部纤维和冈上肌协同完成上臂外展运动，其前部纤维收缩可内旋及屈曲上臂，后部纤维收缩可以外旋及伸展上臂。胸大肌扁平的总腱，止于肱骨结节沟外侧层，该肌主要作用为内收内旋肱骨，仅锁骨部对上臂有外展作用，并可与三角肌协同前举上臂。在肩关节前部，肱二头肌短头起于肩胛骨喙突尖，长头起于肩胛骨盂上粗隆，与关节盂后唇相续，起始为一长园形腱，行经肩肱关节囊之内，穿出关节，沿肱骨结节间滑液鞘下行。【病因病机】本病属祖国医学“痹证”范畴，为肝肾亏虚、气血不足，复感风寒湿邪或外伤劳损所致。跌扑闪挫导致经脉受损，血溢脉外而致气滞血瘀；或年老体虚，肝肾亏虚；或劳累过度，气血不足，筋失所养，致筋脉拘急；或久居湿地、露肩当风，风寒湿入侵，，使血脉凝滞。均可使气血运行不畅，不通则痛。现代医学则认为本病的发生，除外伤、劳损等因素外，还和肩关节的解剖和运动特点有关。认为肩肱关节韧带薄弱，关节囊松弛，灵活性好而稳定性差。而日常生活中肩部活动非常频繁，而且活动范围大，容易受到劳损和外伤。50/50 若长期固定，肩关节粘连；或变性、寒冷、劳损、外伤引起关节充血、水月中、渗出，刺激神经，而致疼痛和功能障碍肩周炎病变部位主要在肩肱关节的关节囊。冈上肌腱炎、肱二头长头肌腱腱鞘炎等周围软组织的慢性炎症和损伤均可波及关节囊，引起关节囊的慢性炎症和粘连。在病变早期表现为关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞，关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连，其余组织正常；中期大部分软组织受累，胶原纤维变性，血管增加，组织失去弹性，纤维化并挛缩，有的病变组织脆弱容易撕裂；病程晚期喙肱韧带挛缩成索状，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌紧张，将肱骨头抬高，限制其各方向运动。滑膜隐窝均闭塞，肩峰下滑囊增厚，关节囊粘连至骨，肱二头肌腱与腱鞘均有明显粘连。【临床表现】起病多隐匿，少数可有肩部外伤或上肢外伤。临床主要症状为疼痛、功能障碍。1.疼痛：早期呈发作性酸痛，常因气候变化、劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛并逐渐加剧，疼痛日轻夜重，甚至夜不能寐。当肩部受到牵拉时可引起剧烈疼痛。病人害怕碰撞患处而将臂垂于体侧。令作肩部活动时，只能缓慢逐渐进行。在病情稳定期，不活动时可无明显的自发痛。病变后期，整个肩肱关节广泛性粘连，功能丧失时，疼痛亦可消失。2.功能障碍后期盂肱关节几无活动，但即便接近强直仍有矢状面少许活动。少数病人肩部僵硬，却无疼痛。某些病人出现血管运动障碍，特别是疼痛严重，肌肉痉挛明显者，由于血管痉挛，手轻度苍白、浮月中、腕及手指关节僵硬。在病程末期（解冻期），疼痛减轻，肩部粘连也可能逐渐有所松解，活动度有所增加。【检查】肩关节周围广泛压痛，局部肌肉痉挛，常见于斜方肌。肩关节功能不同程度受限，病程长者可有三角肌、冈上肌和冈下肌肌肉萎缩。X线检查一般无异常发现，但肩关节平片与最大上举位各照一张划出肩胛冈轴线与肱骨干轴线夹角〈140°,可做为X线诊断肩周炎的客观指标。肩关节关节囊造影显示关节囊变小，其下缘呈锯齿状，肩胛下隐窝可以变小或消失，肱二头肌腱及其泪点以及肩胛下滑囊可不显影。造影时，注入造影剂会感到有阻力，这些改变可同时存在，也可单独出现。但目前一般临床使用不多。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.肩部疼痛，广泛压痛。2.肩关节不同程度功能障碍。3.X线检查肩关节骨质无异常。（二）鉴别诊断：本病X线检查多无异常发现，对疑有骨折或肺结核、月中瘤病人，怀疑有肩部转移者，以及其它原因不明者，当摄肩关节正、侧位片，以排除肩部骨关节病变。本病当注意排除肺结核或月中瘤的肩转移及骨折、脱位等。一般根据病史、体征及X线检查诊断不难但当注意和臂丛神经炎及部分神经根型颈椎病相鉴别。臂丛神经炎多发生于青壮年，男性多见，可有感染病史；肩周炎多生于老年，女性多于男性，无感染病史。臂丛神经炎常为急性发病，疼痛部位在锁骨上窝和肩部，疼50/50 痛为火烙样，疼痛可分布在整个上肢，可出现不同程度肌体瘫痪，肌肉萎缩，并可出现多汗、浮月中，皮肤发纲等植物神经系统症状；而肩周炎为缓慢起病，疼痛部位在肩肱关节及其周围软组织，疼痛多为钝痛，无肢体瘫痪及植物神经紊乱症状。臂丛神经炎在其神经干上有压痛，肌力减弱，腱反射减低；肩周炎压痛点广泛，多在肩关节周围，肌力正常，无腱反射改变。肩周炎和颈椎病的最重要的鉴别点是肩周炎被动活动也有功能障碍，而颈椎病一般肩部无功能障碍，即使有也是轻度的自主活动的障碍，被动活动不会有障碍；止匕外，颈椎病可有臂丛神经牵拉试验(+)和椎间孔加压试验(+)。【推拿治疗】1.治疗原则：疏筋通络，活血止痛，松解粘连，滑利关节。2.手法：四指推法、一指禅推法、滚法、点按法、摇法、扳法、擦法、。3.取穴与部位：肩井、肩隅、秉风、大宗、合谷、上臂部。4.操作：(1)患者坐位，体弱或有严重其它系统病变者可仰卧位，用滚法或一指禅在患肩或上肢治疗，并配合患肢的被动运动，以外展、外旋为主。(2)点揉大宗、秉风、肩隅、曲池、合谷，拿肩井。(3)四指推或一指禅推肱二头肌长腱，并配合小幅度的外展活动。(4)在结节间沟作轻柔而缓和的弹拨法。(5)肩部摇法、拔伸法、肩部扳法。(6)肩部大鱼际擦法，以透热为度。(7)上肢抖法，指间关节拔伸。【其他疗法】1.可配合针灸。2.可配合口服中药独活寄生汤加减。3.疼痛严重者可口服芬必得等消炎镇痛剂。4.部分病例可采用小针刀松解粘连。5.年纪较轻，体力较强壮的肩周炎患者在外展达120。以上后可采用高位臂丛麻醉下一次性松解手法。方法是：取1%利多卡因10〜20毫升，内含1:20万肾上腺素，做前、中斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，待麻醉生效后，使患者取端坐位，将其患侧上肢逐渐进行大幅度的外展、后伸内旋、环转手法，幅度由小到大，使粘连完全松解。最后作搭肩试验，证明无脱位、骨折，按揉患肩及上臂后，结束手法。【注意事项】1.手法操作中用力要由轻到重，再由重到轻。2.肩肱关节粘连使用摇法、扳法者当循序渐进，逐步加大活动范围。特别注意晚期患者粘连日久，可因废用而发生骨质疏松。摇、扳时注意用力轻柔。3.除治疗外当嘱患者加强功能锻炼以加强疗效，并注意局部保暖。4.功能锻炼以“爬墙”、拉毛巾、手拉滑轮、体后拉手、环转摇臂等方法为主。一定要在引起疼痛的范围内锻炼，幅度由小到大。因护痛而在小范围内的锻炼意义不大。5.早期以疼痛为主者可配合针灸。严重疼痛者影响睡眠者可配合布洛芬等消炎镇痛剂内服。中、晚期则当以被动运动为主。6.晚期患者粘连日久，可因废用而发生骨质疏松。摇、扳时注意用力轻柔。7.少数患者可呈现一定的自愈倾向，主要为青壮年或肩部体疗刻苦者。大多数50/50 患者若不治疗或治疗失当或不及时，则病情加剧。推拿治疗一般可治愈，但是治疗所需时间个体差异很大。一般跟病变的严重程度，整个机体的代谢情况，对疼痛的耐受情况，自我体疗锻炼情况有关。5X＜肱骨外上骨果炎＞肱骨外上牌炎又名肱槎滑囊炎、槎侧伸腕肌腱起点损伤、肱骨外上牌综合征和网球肘。【病因病机】本病可因急性扭伤或拉伤引起，但多数发病缓慢，无明显外伤史，多见于需反复作前臂旋转用力伸腕的成年人，好发于右侧。当前臂作旋前活动时，如腕关节同时作背伸尺偏的联合动作，类似锤钉样动作，则前臂伸肌群，尤其是槎侧伸腕长、短肌的附着处受到牵拉，经常牵拉即可引起损伤，其主要病理变化为：1.伸肌腱附着点骨膜撕裂，骨膜下出血，形成小血月中，继而血月中机化、钙化，而产生肱骨外上牌骨质增生。2.经常的前臂旋前，腕关节主动背伸，使伸腕肌紧张痉孚从而挤压夹于这些肌肉间的血管、神经束。3.槎侧腕短伸肌的慢性劳损而继发环状韧带的创伤性炎症。4.肱槎关节处的滑液囊炎或肱槎关节滑膜被肱骨与槎骨小头挤压嵌顿于关节间隙。【临床表现】肱骨外上牌及肱槎关节附近疼痛，尤其在前臂旋转，腕关节主动背伸时疼痛更为明显，可沿伸腕肌向下放射，握物无力，手掌向下不能负重平举。【检查】局部压痛明显，有外伤史，早期局部可微有月中胀。根据压痛的情况还可进一步区分损伤较重的部位：1.肱骨外上牌上方压痛，可能为槎侧腕长伸肌起点损伤为主。2.肱骨外上牌压痛，可能以槎侧腕短伸肌起点损伤为主。3.槎骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤为主。4.槎侧伸腕肌上部广泛而明显的压痛，则可能为血管神经束受压。网球肘试验为（mill氏试验）或前臂伸肌抗阻力试验（+）肘部x线片多无病理改变，病程长者可有外上牌骨膜不规则或骨膜外有少量钙化点。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.肱骨外上牌附近疼痛，局部压痛。2.网球肘试验（+）。（二）鉴别诊断：本病根据病史、症状及体征一般不难与肘关节的骨折、脱位等病变相鉴别，但要注意与臂丛神经病变而产生的肘部疼痛相鉴别，特别是早期的颈椎病所致的局限性肘部疼痛。50/50 网球肘颈椎病外伤史口」有肘部外伤史或劳损史口」有颈部外伤史或劳损史肱骨外上牌附近压痛r有有颈肌紧张压痛无有x线检查无异常或肱骨外上牌骨膜外不规则或骨膜外少量钙化点颈椎生理弧度变浅，不同程度骨质增生椎间孔加压试验一+臂丛神经牵拉试验一+【推拿治疗】1.治疗原则：总的治疗是舒筋活血、理筋整复。根据不同的病理改变性治疗原则各有侧重(1)因痉挛挤压血管神经束者，以舒筋通络为主。(2)肘关节滑膜嵌顿及环状韧带损伤者，以理筋整复为主。(3)伸腕肌腱附着点损伤，以活血通络为主。2.手法：滚、按、揉、擦、弹拨、四指推。3.取穴和部位：曲池、手三里、尺泽、合谷。4.操作：(1)疏经活络：病人坐位或仰卧位，用轻柔的滚法或四指推，从肘部沿前臂的背侧治疗，往返3—5次，随后用四指推重点在肘部治疗，点揉曲池、手三里、合谷，沿腕伸肌群用轻柔的擦法，以透热为度，最后搓、抖上肢。(2)理筋整复：理筋整复实际上就是一边活动肘关节一边在肘部施以弹拨和按揉，方法有多种，可以一手握其肘部，另一手握其腕部轻度拔伸肘关节，同时作轻度的前臂旋转和屈伸活动，活动的同时另一手在肘部痛点作轻柔的弹拨和按揉。(3)活血通络：在肱骨外上牌，用较深沉的滚法或四指推治疗，并用较深沉的弹拨法，沿伸肌群用擦法，以透热为度，并可加用热敷。临床根据不同病情进行搭配，使治疗有所侧重。【其他疗法】1.针灸特别是围针加灸对网球肘有较好的疗效，临床可配合使用。2.疼痛严重局部炎症反应明显者可配合使用局部封闭。3.局部可用中药外敷，常用的有三色敷药。4.对于因粘连而压迫血管神经丛者可使用小针刀松解粘连。【注意事项】1.治疗期间注意避免腕部的用力背伸活动。2.久治不愈，症状严重者当加用针灸，特别是围针，药敷、局封，甚至手术剥开槎侧伸肌群的附着点处的粘连。3.局部注意保暖。4.小针刀操作要熟练、准确，避免损伤血管神经。50/50 1实＜腕关节扭挫伤＞【概说】腕部结构复杂，受到外伤后，根据损伤的部位、程度的不同临床表现各异，处理原则不同，相当复杂。在此仅讨论腕关节周围软组织的扭伤。【病因病机】一般多有外伤史或劳累史，可分急性和慢性损伤。慢性损伤诸如腕关节负荷过重、活动过频；急性损伤诸如跌仆手掌撑地、腕部活动不当、暴力直接打击等造成腕关节韧带、肌腱的损伤。【临床表现】急性损伤：有外伤史，腕部疼痛、月中胀、功能受限、活动时痛甚。慢性损伤：无明显外伤史，但可有劳损史，腕关节乏力或不灵活，疼痛轻微或偶有疼痛，无明显月中胀，一般活动不受影响，作较大幅度的活动时，则伤处疼痛。【检查】体检时局部会有不同程度的压痛和功能障碍，根据以下的检查还可进一步诊断是哪条韧带或肌腱损伤。1.腕关节掌屈时腕背疼痛，则背侧腕横韧带或伸指肌腱损伤。2.腕关节背伸时腕掌侧疼痛，则掌侧腕横韧带或屈指肌腱损伤。3.腕关节槎偏时尺侧疼痛，则尺侧副韧带损伤。4.腕关节尺偏时槎侧茎突部疼痛，则槎侧副韧带损伤；如尺侧疼痛则三角软骨损伤。一般损伤无骨折、脱位者，X线无异常发现。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.局部压痛。2.相应腕关节的活动受限（使损伤的韧带或肌腱张力增大的活动）并有疼痛。（二）鉴别诊断：本病当与三角软骨损伤、下槎尺关节损伤、槎骨下端骨折，腕舟骨骨折、月骨脱位相鉴别。除根据体征鉴别外，X线片是重要的鉴别手段，一般不难鉴别。三角软骨损伤腕关节扭伤下尺槎关节损伤槎骨下端骨折舟骨骨折月骨脱位压痛腕部尺侧损伤部位/、同压痛点不同腕关节背侧中间腕关节广泛压痛鼻烟壶腕部掌侧月中胀尺骨小头周围月中胀部位因伤而异下尺槎关节背侧中问槎骨卜部月中胀鼻烟壶腕部掌侧50/50 无无无餐叉样或枪刺样畸形无腕关节屈曲，中指不能完全伸直，握拳时第二掌骨头塌陷轴挤压痛尺偏腕尺侧有挤压痛无无有手指槎偏第三掌骨头有挤压痛手指尺偏第四掌骨头有挤压痛X线检查无异常无异常下尺槎关节间隙增大槎骨下端骨折舟骨骨折月骨脱位【推拿治疗】1.治疗原则：理筋通络、活血祛瘀。2.手法：按揉、摇、弹拨、拔伸、擦、搓、抖、滚。3.取穴和部位：局部及相应经络的穴位。4.操作：(1)滚、大鱼际揉、按揉损伤韧带或肌腱的起止部与损伤处，同时配合腕部各方位的摇动，再沿损伤组织作垂直方向的轻柔弹拨。(2)拔伸腕关节。如果损伤在背侧，则拔伸时向掌侧屈曲，损伤在掌侧，则拔伸时向背伸，损伤在槎侧，拔伸时向尺偏，伤在尺侧拔伸时向槎偏。(3)腕关节搓、抖、摇法。(4)局部擦法。【其他疗法】1.急性期可加用三色敷药外敷、绷带包扎固定以利于损伤的修复，疼痛或月中胀严重者可配合口服中药活血通络止痛剂。2.恢复期可配合中药熏洗与针灸、理疗。【注意事项】1.手法操作急性期宜轻柔，慢性劳损期手法可稍重。2.避免过劳，局部保暖。3.严重软组织断裂要缝合。4.舟骨骨折固定：背伸25〜30,槎倾，拇指对掌中立位，3〜6月。月骨骨折固定：掌屈30,一周后改中立位，二周后可活动腕关节。5.治疗期活动时可用护腕。5X＜梨状肌损伤＞【概说】梨状肌损伤是指梨状肌因负重闪扭或受寒，导致肌肉撕裂、充血、水月中、痉50/50 挛等引起的一系列症状。又称梨状肌损伤综合征或梨状肌综合征。梨状肌位于臀部深层，起始于第2、3、4既椎的前面，穿过坐骨大孔进入臀部，纤维形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部，受第1、2既神经支配，主要作用是作为牌关节的固定肌，有使大腿外旋的功能。梨状肌把坐骨大孔分成梨状肌上孔与梨状肌下孔两部分。上孔有臀上动静脉、臀上神经；下孔有臀下动静脉、臀下神经、阴部内动静脉和阴部神经、坐骨神经等。【病因病机】梨状肌自身的退变和解剖上的变异是本病的内在因素，扛抬重物或下蹲起立时“闪扭”以及感受风寒湿邪是发病的诱发因素。梨状肌变异者当过度外旋下肢致该肌扭曲或臀部受寒冷侵袭时，由于梨状肌肌束收缩幅度的改变，肌束问间隙突然缩小，使坐骨神经受到压迫和刺激，从而引起病变的发生。当蹲位起立时，突然过度外旋下肢，可使梨状肌发生扭曲损伤。或扛物负重过度外展外旋下肢时，可致梨状肌肌腱破裂，肌肉发生保护性痉挛，突然收缩，可压迫和刺激梨状肌上、下孔的神经、血管，尤其以臀上神经和坐骨神经痛的表现为突出。此外极少部份护士以及乡村医生，在进行臀部肌肉注射时，不严格操作规程，使注射的药物直接损害或波及梨状肌，造成变性水月中肥厚而压迫或刺激坐骨神经，严重者可出现足下垂等症状。【临床表现】本病以秋冬较为多见。绝大多数为一侧，双侧发病的极少见。患侧臀部疼痛，可为“紧缩样刺痛”或酸痛发胀，且有神经压迫症状，以坐骨神经受压症状为主。严重者，如刀割样剧痛，坐立不安，不能伸腿平卧，行走困难或跛行。咳嗽、喷嚏、大便等腹压增高时，可出现坐骨神经的放射性疼痛。部分病人以臀上神经损伤的症状为主，大腿不能外展，内旋力减弱，大腿呈外旋位。嘱病人以患肢单腿站立时，病人不能站稳，骨盆和身体均向健侧倾斜。有的病人以腓神经症状较为突出，足不能背屈、不能外翻，不能伸趾。病人行走困难，呈特殊的“跨阈步态”；严重者由于重力和后群肌的过度牵拉，呈“马蹄内翻足”。个别阴部神经受损的病人疼痛可向小腹、会阴部放射，并伴有性欲减退或阳痿。【检查】梨状肌体表投影区有明显压痛，且有下肢的放射痛。梨状肌紧张试验阳性，即术者将患者屈傲屈膝，并尽量使大腿内旋内收牵拉梨状肌而发生臀部疼痛。直腿抬高在60°以内时臀腿痛剧烈，当超过60°时，疼痛减轻。有的病人可触及梨状肌呈索条状隆起、钝厚，或呈弥漫性钝厚，日久臀部肌肉变得松软，弹性和韧性减低或出现肌肉萎缩。部分患者可有小腿前外侧、足背和趾背外侧区感觉障碍。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.梨状肌体表投影区压痛，且有下肢的放射痛2.梨状肌紧张试验阳性（二）鉴别诊断：本病应注意与下列疾病相鉴别。1.腰椎间盘突出症：多发于20〜40岁的青壮年，以下腰部疼痛伴一侧下肢疼痛为主要特点。可有腰部脊柱偏歪，在腰椎棘突旁有明显压痛与下肢放射痛。而梨状肌损伤，腰部无明显疼痛，压痛点在臀部，神经放射痛从臀部起始向下。2.腰椎小关节紊乱：起病突然可无明显外伤史，一般不出现坐骨神经痛，但是，因为小关节的前方靠近神经根，所以，当小关节周围发生炎症浸润水月中时，50/50 可影响到神经根，此时如作腰后伸动作时，也可出现放射性坐骨神经痛。【推拿治疗】1.治疗原则：舒筋通络，活血化瘀，濡养经筋。2.手法：四指推法、滚法、弹拔法、点压法、揉法、擦法、振法。3.取穴和部位：秩边、环跳、环中、阳陵泉、阳交、外丘、丘墟、足临泣、地五会、射阳、承扶、殷门、委中、飞扬、悬钟、阿是穴等。4.操作：(1)患者俯卧，在环跳、环中、秩边、承扶等穴先施以四指推法、滚法。再施以弹拔法5分钟左右，双手拇指作与梨状肌垂直方向的缓缓弹拔。(2)点按足太阳膀胱经，足少阳胆经的委中、承山、阳陵泉、射阳、悬钟、丘墟、足临泣等穴。然后改取仰卧位屈傲屈膝，轻轻摇摆牌、膝关节，并牵抖拉直下肢数次，再被动抬高患肢80°左右，同时使足背伸。(3)局部擦法、拍法。【其他疗法】1.可平衡舒筋通络，活血搜风等中药外敷或熏洗患侧。2.可配合使用理疗，常选超短波、音频等。3.可配合使用针灸。【注意事项】1.局部注意保暖，冬季休息时可用热水袋或“坎离砂”热敷于患侧臀部，夏季不宜让患侧臀部直接接触冷凳、凉席等，宜用坐垫或浴巾相隔。2.继发性梨状肌损伤除治疗本病外，还应该治疗原发病。3.手法官轻柔，特别是弹拨梨状肌时切忌蛮干。5派＜膝关节创伤性滑膜炎＞【概说】膝关节是全身关节中滑膜最丰富的关节。滑膜是关节囊的主要结构。膝关节腔内除关节面外，均为滑膜覆盖，并在关节的前上方形成一个很大滑膜囊，称蹊上滑囊。蹊上囊位于股四头肌下部和股骨之间，一般均与膝关节相通。滑膜富有血管，滑膜细胞分泌滑液，可保持关节软骨面滑润，增加关节的活动范围，因其血液循环丰富，又有营养及散热作用。止匕外，在膝关节周围的肌腱附着点，约有16〜19个小的粘液囊。但本节仅讨论膝关节滑囊炎。【病因病机】急性损伤常因暴力直接打击、跌仆创伤、扭伤或囊内骨折手术而损伤滑膜，引起滑膜充血、水月中、渗出、细胞浸润，若吸收不良，则可引起纤维化，继而引起关节囊增厚、关节囊内粘连，导致功能障碍。慢性损伤常由于慢性劳损或关节内游离体。【临床表现】急性损伤：膝关节疼痛、月中胀、乏力，滑膜有摩擦发涩的声响和局部温度升高。其疼痛特点是：膝关节主动极度伸直，特别是抗阻力伸膝时，蹊下部疼痛加剧，被动极度屈伸时疼痛也明显加剧。50/50 慢性劳损：膝关节疼痛无力，月中胀在活动增加后较明显，膝关节活动尚正常【检查】急性损伤：1.膝关节功能活动较轻度受限，主要是屈曲功能。2.浮豚试验阳性。3.关节穿刺一般为淡黄色澄清或微混或为淡粉红色的滑液，量较多。4.膝关节X线检查无异常。慢性损伤：1.蹊上囊增厚，局部轻压痛，活动时膝关节局部可触及细碎摩擦感。2.浮蹊试验阳性或弱阳性或阴性。3.股四头肌萎缩。4.关节穿刺为无色或淡黄色澄清或微混滑液，量较多。5.X线片可见膝关节内游离体或不中同程度骨质增生。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点：1.有外伤史或劳损史。2.膝关节抗阻力伸膝时疼痛加剧。3.关节穿刺液非血性，量较多。4.膝关节X线检查无骨折。(二)鉴别诊断：本病的急性损伤当和关节囊撕裂(可因骨折或严重扭伤或直接暴力所产生)或半月板损伤而产生的关节内积血相鉴别:创伤性滑膜炎美节内积血浮旗试验]+)(+)月中胀疼痛较轻较重月中胀出现时间［伤后数小时立即出现穿刺淡黄色或粉红色滑液血性X线检查无异常口」有骨折体温和局部皮温常不图口」有梢局【推拿治疗】1.治疗原则：活血祛瘀，消月中止痛。2.手法：滚法，按、揉、擦、四指推。3.取穴和部位：膝眼、委中、承山、阴陵泉、阳陵泉。4.操作：(1)病人仰卧，患肢伸直，可在国窝部垫一薄枕，在关节周围用轻柔的滚法、按揉或四指推治疗，同时进行股四头肌的揉捏，此法对慢性期可增强股四头肌的力量，减轻肌萎缩。(2)俯卧，患肢前垫一薄枕，在国窝及其两侧用轻揉的滚法治疗，再按揉委中、承山、阴陵泉等穴，最后在国窝用擦法以透热为度。(3)若急性损伤，豚上囊撕裂出血，而蹊上囊又不与关节囊相通者，则表现为蹊上囊局限性月中胀，可先使膝关节过伸然后迅速灵巧地强迫膝关节充分屈曲，再伸直膝关节，对蹊上囊短时间增加压力，可使其中的积血通过伤口而渗往组织间隙，从而使蹊上囊减压，可较快减轻疼痛与功能障碍。【其他疗法】50/50 1.急性期可配合三色敷药外敷，绷带固定制动。2.若积液严重，用关节穿刺将积液抽出，并注入1%普鲁卡因3〜5ml及强的松12.5ml〜25ml再加压包扎，此法可重复2〜3次。3.恢复期可配合针灸、理疗。【注意事项】1.急性损伤应正确处理活动与固定的关系。活动可预防肌肉的萎缩和关节粘连，但活动过多又促进关节内积液或出血。固定有利于减少关节积液和防止继续出血，但固定过久，必然引起肌肉萎缩，以致关节失稳，发生粘连，关节僵硬。所以要恰当处理好两者之间的关系。2,避免寒冷刺激。3.治疗时切不可用力按压蹊上囊，手法要轻柔，切忌反复使用过度的运动关节类手法。4.鼓励病人作股四头肌的收缩锻炼。5派＜膝关节脂肪垫劳损＞【概说】是指因蹊下脂肪垫损伤而产生的以膝痛和功能障碍为特征的一种病症，好发于30岁以上的劳动者和运动员。【病因病机】蹊下脂肪垫位于蹊骨下面，蹊韧带的深面与关节囊之间。膝关节的滑膜在蹊骨下方两侧向后突，再向前形成皱裳，其内夹有脂肪组织，即为脂肪垫，其呈钝三角形，充填于膝关节前部股骨、蹊骨及胫骨之间的间隙。蹊下脂肪垫有衬垫及润滑作用，充填于关节面多余的空间内，能加强关节的稳定性，又能减少摩擦。突然伸膝或膝关节过度负荷，可使脂肪垫受到膑韧带的强力牵拉和挤压而致充血，水月中肥厚，脂肪组织变性和破坏等无菌性炎症。脂肪垫一旦失去弹性垫的作用，可在关节间隙嵌顿，出现膝部疼痛和关节功能障碍。日久，脂肪垫与膑韧带发生粘连，则使伸膝活动受限。【临床表现】多发生于三十岁以上，经常爬山、下蹲，或步行等有经常的膝部过度的活动的职业者。自觉膝部疼痛，膝关节完全伸直或膝过伸运动或脚尖着地支撑时疼痛加重，劳累后症状加重，但一般关节功能障碍不明显或不严重，但个别患者的疼痛可呈难以忍受，最后出现膝部发软无力，不灵便，膝痛可向后放射至掴窝，沿小腿后部肌肉直至跟骨部。病程长者，膝关节也可有少量渗出液，当膝关节伸直时两侧膝眼处隆起明显。患者可自述时有膝关节的“卡住”现象，这是肥大的脂肪垫导致的关节功能障碍，而非真正的交锁现象。【检查】1.蹊韧带两侧有月中胀，压痛。但当股四头肌绷紧使膑腱紧张时，压痛就消失，当肌肉放松时复又出现疼痛。在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。2.患肢伸直，肌肉放松，医者一手将其蹊骨推向前下方，使其蹊骨下缘向50/50 前翘起，另一手压按蹊骨下缘后方的脂肪垫附着区，患者可觉剧痛。1.病程长者，股四头肌，特别是股四头肌内侧，常发生萎缩。2.X线示膝关节无骨质改变，但可见脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴影。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点：1.膝部疼痛，伸直尤甚。2.蹊韧带两侧月中胀、压痛。3.蹊下脂肪垫附着处压痛明显。4.X线膝关节骨质无异常，脂肪垫支架纹理紊乱或钙化影。(二)鉴别诊断：惟当注意与蹊下浅滑囊炎，蹊前滑囊炎(女仆膝)和半月板损伤相鉴别。脂肪垫损伤半月板损伤女仆膝外伤史常不明显常有典型外伤史常有职业特色压痛嵌韧带两侧膝关节间隙豚骨表面月中胀同上「整个膝关节]蹊骨表面局限性浮旗试验阴性阳性阴性X线检查三者均可无异常发现关节造影或CT、MRI阴性可确诊阴性弹响无1有一无交锁无口」有无Ap1ey研磨试验阴性阳性阴性【推拿治疗】1.治疗原则：舒筋通络，活血化瘀。2.手法；一指禅，滚、四指推、按揉、擦法等。3.取穴和部位：血海、梁丘、膝眼。4.操作：(1)脂肪垫充血水月中者：患者仰卧，膝后垫一薄枕，在膝关节周围用一轻柔的滚法。再在膝眼用一指禅或按揉或四指推，最后在膝关节周围用擦法，重点在蹊下。(2)脂肪垫与蹊韧带粘连者：先在膝周围用滚法，再在蹊下两膝眼用弹拨，方向与蹊韧带垂直，手法可稍重，并配合膝关节的屈伸运动，最后在蹊下用擦法。(3)脂肪垫嵌顿：患者仰90屈膝屈傲，一助手固定股骨下端，医者双手握持患者踝关节，对抗牵引，同时将小腿内外旋转，继之使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直，重复2〜3次，最后在蹊下用擦法。【其他疗法】1.可配合针灸，常取双侧膝眼温针灸。2.可配合中药活血通络，化痰消月中剂外敷。3.可配合使用理疗，常选超短波、TDP或温泉浴。4.粘连较重者可使用小针刀松解。5.非手术疗法无效或有脂肪垫钙化者，可以作脂肪垫摘除术，但需注意手术中不可伤及滑膜。50/50 【注意事项】1.局部注意保暖。2.缓解期适当加强膝关节功能锻炼派＜膝关节半月板损伤＞【概说】半月板损伤是指因间接暴力作用于半月板造成的以膝部疼痛，功能障碍为特征的一种病症，是膝关节损伤中较为常见的一种，仅次于侧副韧带损伤。半月板是股骨与胫骨关节面之间的两块半月形的软骨板。内侧半月板较大而窄，呈C字形；外侧半月板较小而宽，近似环形，有时也有呈盘状，此称盘状半月板。两侧半月板的内缘较薄游离，外缘肥厚并与关节囊相连，两侧半月板均以短韧带固定在胫骨两牌之间的骨面上。半月板的作用是使两关节之间更为适合，以增强膝关节的稳定性，同时在跳跃和剧烈运动中起缓冲作用。正常情况下，在膝关节作屈伸运动时，半月板在股骨和胫骨的挤压及周围韧带和纤维的牵拉下，作前后移位，但半月板的前后角是固定的，所以当半月板作前后移位时就发生扭曲；旋转时半月板随股骨牌运动，也因前后角有固定而有扭曲。如半月板运动与股、胫骨运动不协调则会使半月板不能及时作出相应的位移而被挤压在两骨之间而受伤。【病因病机】多发生在下肢负重，足部固定，膝部略屈时，再作突然的过度内旋或外旋伸膝的情况下，导致内侧或外侧半月板的的撕裂。撕裂类型有纵形、横形、水平、边缘撕裂等，其中纵形撕裂和边缘撕裂常因撕裂处套住股骨牌而发生关节交锁，横形撕裂多位于半月板中央部不易发生交锁。内外侧半月板损伤的几率则有明显的种族差异，中国人和日本人外侧半月板较易受伤。内外侧损伤率之比为1:2〜6。欧美人的内侧半月板易受损伤。其内外比值为1.7〜27:1。为什么会出现这种差异目前尚无定论。有人认为内侧半月板与周围关节囊联系密切，不会随股骨运动而活动，而易使损伤。外侧半月板在膝关节运动中活动度为内侧半月板的一倍，扭屈度也大于内侧，故外侧易受伤。另有人认为盘状半月板的结构不如正常半月板坚韧且面积较大，而活动不灵活，故易损伤。理由是，在中国人半月板损伤中，盘状半月板者为24〜63%,而美国报道为2%,因内侧的盘状半月板极罕见，外侧者则有明显种族差异。中国人盘状半月板出现率为17%,而美国人为1.06%。由于中国人盘状半月板比欧美人多，因而中国人盘状半月板的损伤率大大高于欧美人，至于为什么欧美人内侧半月板损伤率高，尚需进一部探讨。【临床表现】患者多有典型的外伤史，受伤时觉膝部有撕裂感。患膝月中胀疼痛，活动受限,走路跛行，四五周后症状逐渐改善，但患膝软弱不稳，有滑落感，行走于高低不平的道路上或上下楼梯时更为明显，并诉走路时有弹响和交锁现象。后期可出现股四头肌萎缩。50/50 【检查】1.关节间隙压痛。前角破裂时出现后角破裂则不出现，但在蹲下时，股骨牌的关节向后推挤半月板可出现疼痛，即为全屈试验。此种压痛多位于半月板的边缘及其前角。检查时，医者一手拇指放于膑韧带的内侧或外侧，平膝关节间隙的前缘，另一手握足根慢慢伸直其膝关节，并作旋转，使半月板被股骨牌与胫骨平台挤压而向前推移，与压迫其前角附近的另一手拇指相接触而产生疼痛。2.过伸及全屈试验：正常膝关节活动时，由于股骨内踝关节面，前后径较外侧为长，故在伸直最后几度时，胫骨须外旋才能达到股骨牌关节面的前缘而完成伸直动作。同时挤压半月板前角，当半月板损伤时常干扰这一最后伸直活动，引起膝关节伸直障碍，强伸之则会引起疼痛和内收肌痉挛，此为前角损伤。若全屈时疼痛则为后角损伤。3.Apley挤压试验（研磨试验）（+）而分离试验常（―）。4.Mcmurray氏试验：又称回旋挤压试验或麦氏征。可判断半月板后侧的损伤情况。让患者仰卧，两腿放平，取中立位，医者一手握住足根部，尽量屈小腿，然后另一手放在膝关节上，用手指握住内侧关节间隙处，拇指和大鱼际隆起部对准外侧关节间隙，先向内外旋转小腿，使膝关节放松。推膝关节外侧时，膝内侧承受外翻应力，与此同时使小腿外旋，在保持外翻应力和外旋位的情况下，触诊内侧关节间隙，再慢慢伸直小腿，如果在伸腿过程中，触到或听到关节内有“卡喀”声，则内侧半月板特别是其后半部可能撕裂，试验为（+）。5.弹直试验（Bouncehome）试验：让患者仰卧，医者一握其足跟，另一手托其膝部，使其膝关节充分屈曲，然后托膝的手放下，使膝关节被动伸直，正常时膝关节应该完全伸直，若膝关节伸直后又立即一下子弹回去，呈现保护性屈曲位，而且继续伸膝产生弹性阻力即为阳性，但对半月板损伤不是特异性的。除此以外，关节内游离体或关节囊内月中胀，滑膜炎症等也可阳性。6.X线检查膝关节无异常。7.膝关节造影或CT.MRI可见半月板破裂。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.典型的外伤史（盘状半月板分层破裂则可无外伤史）。2.关节弹响。3.关节交锁。4.关节间隙压痛。5.过伸及全曲试验阳性。6.研磨试验阳性。7.膝关节造影或CT.MRI可确诊。（二）鉴别诊断：本病应注意和膑骨软化症和关节内游离体相鉴别。半月板破裂豚骨软化症关节内游离体外伤史常典型常不明显不明显弹响1有无无「交锁口」有无口」有50/50 压痛点关节间隙,(前或后)蹊骨下端可不明显弹直试验阳性阴性阳性过伸及全屈试验阳性过伸阴性全屈阳性可阳性Apley研磨试验阳性阴性可阳性豚骨股骨研磨试验阴性阳性阴性X线检查无异常晚期常启嵌骨骨刺形成或见密度增高的软骨骨质硬化影阴性豚骨股骨研磨试验：患者仰卧，两下肢中立位并放松，用手指将患肢蹊骨从滑车沟内推向远端,然后让患者收缩股四头肌，医者用推蹊骨的手指给蹊骨施一定阻力，当蹊骨在手指下滑动时，应感到很光滑，若觉关节面粗糙不平有摩擦音或摩擦感，患者也觉疼痛或不适则为阳性。此类患者也会在上楼或从椅子上站起来时出现这种情况。【推拿治疗】1.治疗原则：活血化瘀，通络止痛。2.手法：一指禅，滚，揉，四指推，整复，擦。3.取穴和部位：膝眼，委中，委阳等。4.操作：(1)急性损伤：在膝眼周围诸穴用滚法以促进血循，加快血月中消散。按揉三阴交、阳陵泉、血海。关节积血严重者，当穿刺抽吸并加压包扎。将膝关节周定于170位，2〜3周以制动休息。并可内服活血通络之中药，外敷消月中活血药膏。(2)慢性期：1.出现关节交锁者当先解锁。嘱患者仰卧，医者一手前臂托其掴窝，另一手抓其小腿，托掴窝的前臂用力上提后拉，握小腿的一手使其小腿作轻度的旋转屈伸，幅度由小渐大，双手动作要协调。亦可使用与Mcmurray氏试验相对的方法松解。若有助手时，最好使用两人配合的方法松解。方法是：患者仰卧，屈膝屈傲90,一助手握持股骨下端，医者握其踝部，二人对抗牵引，医者在牵引状态下内外旋转其小腿数次，然后再使小腿尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。2.活血通络，促进修复。在压痛点用一指禅和按揉法治疗，拿委中、委阳，在股四头肌用滚法，再使患者俯卧，在掴窝及其两侧用滚法，配合膝关节的屈伸。最后用擦法，擦两膝眼及掴窝。【其他疗法】1.可配合中药活血通络剂外敷，轻症半月板边缘损伤者疗效尚可。2.可配合针灸，常取双侧膝眼温针灸。3.保守治疗无效而症状严重者当手术摘除，若不合并韧带的损伤，手术近期疗效尚满意。【注意事项】50/50 1.局部注意保暖。脚部的热敷对促进修复有一定作用2.急性损伤期禁热敷，慢性期可加中药熏洗。5派＜踝关节扭挫伤＞【概说】踝关节扭伤是指间接暴力作用于踝关节周围的软组织所造成的损伤，可发生于任何年龄，但由于青壮年运动量大，活动较为剧烈，占发病的大多数。踝关节扭伤是全身软组织损伤中最为常见的，约占全身关节扭伤的80%以上。【病因病机】踝关节扭伤，多因在不平的路面行走、奔跑、跳跃或下楼梯等情况下，踝关节跖屈位突然过度内翻或外翻，使踝关节外侧或内侧副韧带受到强大张力所致。一般多为韧带的部分撕裂伤，严重者可完全断裂或伴有外踝或内踝的撕脱性骨折，甚至三踝骨折。踝关节的扭伤一般以内翻损伤为最常见。其原因有：1.外踝细长靠后，且低于内踝；内踝宽扁而靠前。2.外侧韧带较内侧韧带薄弱。3.胫腓横韧带纤维斜向下外，且外踝内面的关节面比较倾斜，使踝关节外侧活动度较大。在踝关节的内翻损伤中，以距腓前韧带最易受伤，严重者亦可发生腓跟韧带的损伤，但腓距后韧带很少发生损伤。若外翻损伤多伴外踝骨折。【临床表现】有急性损伤史，踝部明显月中胀、疼痛，不能着地，局部可有皮下瘀血。【检查】1.局部明显压痛。2.外踝损伤时将踝关节内翻则疼痛加剧，月中胀压痛多位于外踝的前下方及外侧。若无骨折时纵轴叩击痛阴性。3.内叩踝损伤多伴外踝骨折，此时内外踝均月中胀、压痛，纵轴扣痛阳性。4.严重的外踝损伤，虽无骨折，但可能造成韧带的完全断裂，当摄强力内翻位踝关节正位片，若距骨的上关节面与胫骨的下关节面的倾斜角度＞5〜10,则有韧带的断裂。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.急性外伤史。2.局部月中胀压痛。3.踝关节功能障碍。4.x线检查无骨折、脱位。（二）鉴别诊断：本病当注意鉴别有无踝关节的骨折、脱位。扭伤骨折脱位外伤史有有有疼痛月中胀功能障较轻重较重50/50 碍无骨折畸形脱位畸形纵轴叩击痛无有无或启骨擦音无有一无X线检查无异常骨折征象脱位【推拿治疗】1.治疗原则：活血化瘀、消月中止痛。2.手法：按揉、一指禅、拔伸、摇、擦、四指推。3.取穴和部位：局部+阳陵泉、绝骨、足三里、解溪、昆仑等。4.操作：(1)患者仰卧，医者用四指推沿小腿外侧至外踝往返数遍。(2)按揉足三里、阳陵泉、绝骨、昆仑等穴，以舒筋通络。(3)局部用轻柔的一指禅或揉法稍作治疗，以促进血液循环，消月中止痛。(4)拔伸踝关节，并在拔伸状态下作踝关节摇法。(5)外翻损伤者可在拔伸状态下，将患足逐渐内翻牵拉，再外翻以理顺筋络。(6)局部用擦法。(7)内翻或外翻固定(内侧副韧带损伤则内翻，外侧副韧带损伤应外翻固定)1〜2周，制动休息以促进韧带恢复。【其他疗法】1.局部可敷消月中化瘀止痛药膏如三色敷药等。2.可配合内服活血化瘀止痛剂。【注意事项】1.急性损伤早期，手法当轻柔，且不宜在伤处过长时间进行手法治疗，以免加剧局部的出血、水月中。2.24〜72小时禁止热敷，可冷敷以减少出血。3.制动休息，抬高患肢以利于消月中。4.韧带损伤伴骨折、脱位者，按骨折、脱位处理。推拿治疗单纯韧带撕裂伤为好。5.损伤恢复期，手法以弹拨为主，以松解粘连，再加上拔伸、摇法等运动关节类手法。6.恢复期加强功能锻炼。7.治疗失当，迁延而成慢性陈旧性损伤，易致韧带与周围组织粘连而使症状难愈，并易在原损伤部位重复扭伤。5派＜胃院痛＞【概说】是指由上消化道疾病所引起的，以上腹部发作性疼痛为主症的一种疾病。可见于各年龄组，但少年儿童少见。本病可见于所有上消化道疾病及心、肺等脏器50/50 的疾病。本篇所讨论的主要是慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡的非活动期、胃痉挛、胃肠神经官能症及其他上消化道的功能性疾病，而严重的上消化道出血、肠梗阻、穿孔、胃扭转、月中瘤等严重器质性疾病及心绞痛、心肌梗塞及肝、胆病变、肺底部病变引起的上腹部疼痛不在讨论之列。【病因病机】祖国医学认为本病的发病部位在脾胃，与肝肾密切相关。脾胃为后天之本，胃主受纳，脾主运化，脾的升降功能失常，则气机不利，不通则痛。故胃脱痛主要责之脾胃，但脾胃的升降运化，有赖于肝的正常疏泄功能和肾阳温煦功能的支持。若肝失条达则会出现木横侮士，肝脾不和，肝胃不和的病理改变；若肾阳不足，火不暖土则会出现脾胃虚寒的病理变化。因此将适合推拿治疗的胃脱痛分为病邪阻滞和脏腑失调两大类，四个证型。现代医学认为心脏、胃、食道下段、十二指肠、肝、胆、胰等脏器的功能性或器质性病变，均可出现上腹部的疼痛，但本病仅讨论慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡的非活动期、胃痉挛、胃肠神经官能症、胃下垂等所致的胃痛。【临床表现】一、寒邪犯胃：疼痛暴作，或有感寒或进食生冷病史，局部恶寒喜暖，口不渴或喜热饮，苔白，脉紧。二、宿食阻滞：有暴饮暴食史，胃脱胀闷，甚而疼痛，暧腐吞酸或呕吐酸腐，吐后痛减，大便不爽或夹不消化食物，苔厚腻，脉滑。三、肝气犯胃：胃脱胀满，攻撑作痛，连及两胁，暧气频频，情志抑郁或烦躁，每于情志刺激或紧张后加剧，心情愉快则减，苔薄白，脉弦。四、脾胃虚寒：隐隐冷痛，泛吐清水，恶寒喜暖，喜按，空腹痛甚，得食则减，尤喜热食，神疲乏力，手足不温，便酒，舌淡，苔薄白，脉软弱或沉细。【检查】胃脱痛患者都当进行仔细的上腹触诊。但适合推拿的胃脱痛往往阳性体征不多，可在上腹部出现压痛，局部可能有肌卫，但不会有反跳痛。有溃疡病史者当问其大使情况或查大使隐血试验，有规律性的疼痛，符合胃、十二指肠球部溃疡表现的当查钢透或胃镜以确诊。长期溃疡，近期疼痛规律破坏，身体消瘦者，当复查胃镜，以排除癌变。原有溃疡，先发作疼痛，后反不痛而觉心慌、头晕，大便发黑者为溃疡出血。疼痛剧烈，胃脱压痛，有反跳痛者当排除穿孔，当立位透视，若膈下有游离气体则可确诊。胃扭转或梗阻者可见胃型、蠕动波等。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.急性或慢性上腹部疼痛。2.有相应的病史和诱因。3.排除梗阻、穿孔、月中瘤及肝、胆、心脏疾患。（二）鉴别诊断：本病当注意与心血管疾病、肝胆疾病及胃的梗阻、穿孔、月中瘤、溃疡大出血相鉴别。心脏病变者，当伴有心慌、心电图异常；肝胆疾患者当有墨菲氏征（+）,50/50 肝区叩击痛，WBC总数及中性比例升高，黄疸等；胰腺炎则为腰背部束带状疼痛，有胰淀粉酶、胰蛋白酶升高。胃、胰、肝、胆的月中瘤则根据部位与程度不同而临床表现各异，临床须仔细体检，并进行必要的实验室检查，以尽量明确诊断。即使一时不能明确诊断，至少因当排除以上这些不适合推拿的病症以后方可治疗，以免贻误治疗或造成医疗事故。【推拿治疗】1.治疗原则：理气止痛为本病的通用大法。根据不同的证型，结合使用散寒、消积、理气、温中及活血等法。2.手法：摩、按揉、一指禅、擦、振。3.取穴与部位：中脱、气海、天枢、足三里、章门、期门、檀中、内关、脾俞、胃俞、三焦俞、合谷。4.基本操作：(1)患者仰卧，一指禅推檀中、中脱、气海、关元。(2)摩腹，重点在胃院部。(3)背部两侧膀胱经用滚法，以脾俞、胃俞、三焦俞为重点，也可用一指禅加按揉。5.辩证加减：寒邪犯胃：(1)重点揉脾俞、胃俞、足三里。(2)胃院部掌振法。(3)直擦两侧膀胱经。宿食阻滞：(1)重点中脱、内关、大枢。(2)顺时针摩腹，时间稍长。肝气犯胃：(1)一指禅推膻中、章门、期门5〜10分钟。(2)重按肝俞、胆俞。脾胃虚寒：(1)一指禅在气海、关元治疗5〜10分钟。(2)重点按揉足三里。(3)中脱、气海用掌振法。(4)直擦督脉及两侧膀胱经，以透热为度。【其他疗法】1.可配合口服中药，需辨证施治。2.可配合使用针灸，须辨证施治。【注意事项】1.切忌诊断不清，见痛止痛，一定要明确诊断，即使不能明确亦当排除心、肝胆、胰等脏器的严重疾病或胃的梗阻、穿孔、月中瘤、扭转等急腹症，若不能排除，不能随便处理，当请外科会诊处理，出血者也不能手法处理。2.慢性疼痛者，要注意心理治疗，使病人树立信心调动其积极性。3.患者生活起居要有规律，饮食有节，要高营养，易消化。4.避免情志刺激与过度疲劳。5.本病一般预后良好，近期疗效满意，以急性疼痛尤好。慢性者坚持治疗亦可取的满意疗效，但治疗不彻底者可复发，或由急性转为慢性。恶性病变预后50/50 派＜痛经〉【概说】凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛称为痛经。中医又称为“经行腹痛”。痛经分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。由于继发性痛经推拿治疗效果欠佳，故本节不作过多讨论。【病因病机】本病的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素（PG）增加有关。痛经患者子宫内膜和经血中PG含量较正常妇女明显升高，尤其当PGF2a增高、PGE2下降时疼痛可加剧。子宫过度收缩引起子宫血液不足，子宫肌组织缺血，结果刺激子宫自主神经疼痛纤维而发生痛经。PG的刺激还可使子宫收缩图形与正常妇女不同，痛经患者子宫基础张力升高（＞1.3KPa）,收缩频率增加，且收缩不协调或呈非节律性。异常的子宫收缩便于子宫缺血缺氧引起痛经。止匕外，本病的发生也受精神、神经因素影响，内在或外来的应激可使痛阈降低，思想焦虑、恐惧以及生化代谢物质均可通过中枢神经系统刺激盆腔疼痛纤维。中医学认为本病的主要机理是气血运行不畅所致。因经水为血所化，血随气行，气充血沛，气顺血和，则经行畅通，自无疼痛之感。若气滞血瘀或气虚血少，则使经行不畅，不通则痛。【临床表现】原发性痛经多见于青少年女性，多在初潮后6〜12个月发病。疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；行经第1日疼痛最剧，持续2〜3日缓解；疼痛程度不一，重者呈痉挛性；部位在耻骨上，可放射至腰箭部和大腿内侧。有时痛经伴恶心、呕吐、腹泻、头昏、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗。中医将本病分为以下几种类型：1.气滞血瘀：经期或经前小腿胀痛、行经量少，淋漓不畅，血色紫暗有瘀块，块下则疼痛减轻，胸胁乳房作胀，舌质紫暗，舌边或有瘀点，脉沉弦。2.寒湿凝滞：经前或经期小腹冷痛，经量少，色暗有血块，经质较稀，舌边紫，苔白润，脉沉紧。3.气血虚弱：经期或经后小腹绵绵作痛，喜按，经少而淡，神疲腰酸，面色苍白，舌淡苔薄，脉细弱。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点：1.经行腹痛。2,排除其他器质性病变。（二）鉴别诊断：1.子宫内膜异位症：其痛经的特点为月经来潮时及来潮后数天疼痛，为进行性加重。妇科检查常于子宫吸骨韧带或子宫直肠窝处触及硬性小结节，月中块的50/50 大小常随月经周期而改变。腹腔镜检查及活体组织检查多可确诊。1.膀胱炎：除小腹疼痛外，有尿痛、尿频、尿急、终末血尿、脓尿及低热，尿道分泌物增多，根据症状和尿的检查即可区别。2.经血外流受阻所致腹痛：有周期性腹痛，如先天性阴道畸形，宫颈手术后疤痕形成，使宫颈口狭窄甚至闭锁，吸宫或刮宫术后形成宫颈管及宫腔粘连。使经血外流受阻，而形成周期性腹痛。通过妇科检查及宫颈、宫腔探测可明确诊断。【推拿治疗】1.治疗原则：调和气血，调经止痛。2.手法：一指禅推法、摩法、揉法、按法、滚法、擦法。3.取穴和部位：气海、关元、章门、期门、中院、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、八寥、血海、阴陵泉、三阴交、下腹部、腰躺部等。4.操作：(1)患者俯卧，医者立或坐于其身侧，以点压法治疗肝俞、脾俞、肾俞、八寥等穴，每穴2分钟，然后以四指推法或滚法法治疗腰箭部5〜8分钟。(2)患者仰卧，医者点按关元、气海、归来、血海、阴陵泉、三阴交等穴，每穴1〜2分钟，然后以摩法施于小腹部，治疗约10分钟。(3)气滞血瘀者，治宜行经活血。加点揉期门、日月、膻中、太冲、行问等穴，并在足厥阴肝经膝至踝部施以擦法治疗，以透热为度。(4)寒湿凝滞者，治宜温经散寒。在腰箭部督脉和小腹的冲、任二脉作擦法，以透热为度。(5)气血虚弱者，治宜补益气血。加点按命门、气海、足三里等穴，并在足太阴脾经和足阳明胃经膝以下至踝部施以擦法治疗，以透热为度。(6)有棘突偏歪及轻度压痛，可对偏歪棘突用旋转复位(或斜板)手法纠正棘突偏歪。(7)直擦背部督脉及横擦腰箭部八寥穴，以透热为度。【其他疗法】1.可配合针灸，须辨证施治。2.可配合中药口服，须辨证施治。3.可配合超短波等理疗。【注意事项】1.本病应注意保健、预防。在经期注意保暖，避免寒冷，忌用冷水洗浴或在水中工作，避免剧烈运动，过度劳累，注意经期卫生。2.情绪安定，避免暴怒、忧郁、恐惧、焦虑等精神因素的刺激，生活要有规律，保证适当营养和充足睡眠。3.加强体育锻炼，以增强体质，如伴有全身性疾病，应予以及时治疗纠正。※<颗颌关节功能紊乱>【概说】颍颌关节功能紊乱症是一种以颍颌关节弹响、疼痛和开口运动异常为特征的50/50 一组症候群，又称颍颌关节功能障碍综合征。颍颌关节又称下颌关节或颍下颌关节，是颜面部唯一能动关节，也是具有转动运动和滑动运动的左右联合关节。它由颍骨的下颌关节凹、下颌骨的牌状突及居于二者之间的关节纤维软骨盘组成，四周包绕有关节囊，止匕外，尚有颍下韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带及咀嚼肌。咀嚼肌中，开口肌群有二腹肌、颌舌骨肌、须舌骨肌、须舌肌；闭口肌群有嚼肌、颍肌、翼内肌；磨动的肌群有翼内肌和翼外肌。关节软骨盘呈横的卵圆形，富有弹性，在两关节面间，有缓冲和保护关节并适应于下颌的多方运动。关节软骨盘将关节囊分为上、下两腔，腔内垫有滑膜，上腔较大而松，下腔小而紧张。张口1厘米左右的时候，关节运动发生于下腔；继续张口时，关节运动则发生于上腔；关节盘与牌状突向前滑行而张大口。【病因病机】本病病因尚未完全明确，可能与以下因素有关：1、关节周围肌肉兴奋抑制过程异常。颍颌关节周围肌群过度兴奋或过度抑制，是颍颌关节功能紊乱症发病的内在因素。如翼外肌功能过度兴奋可造成颍颌关节半脱位而出现弹响。2、牙咬合关系紊乱。牙咬合关系和颍颌关节的功能活动有着密切的联系。因后牙缺失，过度磨损等因素造成垂直距离过短等牙咬合关系紊乱，可反射性地引起颍颌关节周围肌群的痉挛而发生本病。3、关节先天性畸形。两侧颍颌关节的关节结节高度和斜度明显差异时，关节结节较高一侧的牌状突滑动运动受限，而较低一侧的牌状突滑动活动仍较正常，从而形成了开口时下颌偏向关节结节较高侧的不协调状态。4、创伤和寒冷刺激，是本病发生的诱发因素。外力打击、啃咬哽物或开口过大造成的关节扭伤；长期夜间磨牙造成的关节创伤；寒冷刺激引起的肌肉痉挛均可诱发本病。中医学认为，肝肾不足，气血虚弱，则经筋失养，关节不利。或因咀嚼硬物，过劳伤筋，加之感受风寒，使经气凝滞而成本病。【临床表现】主要症状是颍颌关节弹响、疼痛和开口运动异常。1、弹响：部分病人在开口初期和闭口末期出现弹响；有的则发生在开口末期和闭口初期。弹响时可伴有不适感或疼痛。关节软骨面和骨质破坏的病人，在开闭口时，可出现连续性的似揉玻璃纸样声音。2、疼痛：有些病人疼痛不明显或仅有疼痛；有的病人在张口、咀嚼或作下颌前伸、侧方运动时可发生疼痛。疼痛和压痛部位也可因人而异，有的在乙状切迹和上颌结节后方，有的则在颍颌关节后区或关节结节处和牌状突前斜面。部分病人可伴有闭口肌群痉挛。3、开口运动异常：有因疼痛而开口受限者，也有因韧带、关节囊松驰或翼外肌功能亢进而开口度过大，或颍颌关节出现半脱位者，还有因咀嚼肌群痉挛而出现牙关紧闭者。部分病人有开口型侧偏现象。【检查】1、面部外形可异常：有单侧咀嚼习惯者，两侧咀嚼和颌骨发育常不平衡，因而面部外形多不对称。2、张口受限：如一侧受限，则下颌须部偏向患侧。若两侧受限，则须部不偏或偏向受限较严重的一侧。3、两侧牌状突的运动不对称。将手伸入患者两侧外耳道，紧贴于外耳道前50/50 壁，嘱患者作正中咬合动作，可发现两侧牌状突的冲击强度有差异。4、关节区局部可有压痛。5、可有缺牙、牙周病、幽齿、颌间垂直距离等口腔病变。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点：1、颍颌关节弹响。2、颍颌关节疼痛，局部压痛。3、开口运动异常。(二)鉴别诊断：本病根据临床症状，结合体检不难诊断。【推拿治疗】1、治疗原则：舒筋通络、理筋整复。2、手法：按揉法、挤压法、一指禅推法、擦法等。3、取穴和部位：颊车、下关、翳风、合谷、面颊部等。4、操作：(1)病人正坐或仰卧位，先用中指揉法在面颊部按揉以舒松关节周围肌肉，手法官缓和轻柔。(2)用轻快柔和的一指禅推法在颊车、下关、翳风、颊车、下关治疗，点揉合谷。(3)医生两手拇指按住病人两侧颊车，两手的其余四指扣托住下颌骨的下缘。然后两拇指按揉颊车，两手同时轻微地活动下颌。如有半脱位者，患者常可感到有轻微的弹跳感。下颌骨向健侧偏歪，咬合关系异常者，则让病人正位。医生站其身后，一手掌大鱼际按在患侧颍部和牌状突处，另一手掌按在健侧下颌部，令病人作张口和闭口运动，同时医生两手相对用力挤按，调整其咬合关系。4、在患侧颍颌部用大鱼际擦法。【其他疗法】1、可加用热敷。2、可配合理疗，常用超短波。3、可配合针灸，常取下关、颊车、承浆等局部穴。【注意事项】1.注意避免寒冷刺激及咬嚼硬韧的食物。2,纠正不良的咀嚼习惯。3.有骨性改变，推拿疗效欠佳者，应转口腔科治疗。X＜舐骼关节错缝＞【概说】吸骼关节错缝是指既骼关节内外力学环境失衡所致正常骨结构位置微小变化和相关软组织损伤而产生的以既骼部疼痛为特征的一种病症。又称为吸骼关节50/50 半脱位、吸骼关节扭挫伤、吸骼关节错缝、吸骼关节错动等。人体的鼾骼关节位于箭骨两侧，左右各一，由箭骨的耳状面和骼骨的耳状面连结构成，是骨盆的一部分，是脊柱与下肢联系的枢纽。吸骨的耳状面和骼骨的耳状面都覆以关节软骨，它们当中有一个小的滑膜腔。在骼骨耳状面的上后方有一个宽阔的粗糙面，称作骼骨粗隆，在骼骨粗隆与吸骨粗隆之间，是一个为大量纤维充满的缝隙，这些纤维构成既骼间韧带和吸骼后韧带，它们使箭骨和骼骨紧密地结合在一起构成既骼关节。【病因病机】1.中年人骨盆呈女性型、体态肥胖者、肌肉韧带松驰者易患该病。2.妊娠期及分娩时由于体内内分泌因素导致吸骼关节韧带松驰、肥厚、骨缝开大、可动性增加。3.瘦长型体态人，因机体消瘦，肌肉、韧带对吸骼关节周着力减弱，可动性增加，易发生既骼关节错动。4、人体脊柱呈“S”型畸形、平腰、腰曲过大、侧弯、第五腰椎既化、隐性脊椎裂等，易造成人体结构力在吸骼关节传递或交汇失衡，致使吸骼关节易发生错动。5、直接或间接暴力瞬间或长时间反复冲击既骼。当外力超过该关节、关节周围软组织或骨结构承受能力时，易发生既骼关节错动。如日常生活中从自行车上摔下或走路滑倒时，一侧坐骨结节先着地面，地面的反冲击力沿坐骨结节向上传导，头部、躯干和双上肢得力向下冲击，两种力交汇于吸骼关节处，由于力的失衡易造成既骼关节错动。此外骨盆或周围结构受到破坏时，如骨盆骨折、耻骨联合开错、股骨头缺血坏死、股骨颈骨折等也易造成既骼关节错动。6、不良姿势的影响。长时间睡席梦思软床，久坐沙发或小矮凳，由于姿势不适宜，肌张力作用不协调，力的均衡失常，既骼关节受累，在起、坐、蹲、站、转体时易产生既骼关节错动与扭伤。【临床表现】1、急性损伤：大部分病例有明显受伤病史。伤后即感到腰躺一侧及患侧臀部疼痛，特别是弯腰站立负重或走路时疼痛加重，其疼痛可向下肢、足跟放射，有时腹股沟处亦感疼痛。患者躯干向患侧倾斜，多以健侧下肢负重，患肢不敢负重，勉强行走，多用手支撑患牌，借以减少疼痛。走路时，患侧牌膝关节保持轻度屈曲位，故多用足尖点地。严重病例，需在别人搀扶下方能行走。坐位时，多以健侧坐骨负重，疼痛严重，则必须用双手分别撑住凳子两侧，以减少患侧负重。上床时，多先以健侧臀部坐于床上，然后用双手抱住患肢，保持牌、膝关节屈曲位。个别严重病例，发作时患者面色苍白，甚至出现痛性休克。2、慢性损伤：病史较长，症状表现时轻时重，疼痛部位多变，界限模糊不清，既往诊断模糊，治疗效果欠佳。病人表现为顽固性下腰痛，并经常发生交替性单侧或双侧下肢坐骨神经痛。常述及的疼痛部位有：下腰正中、单侧或双侧箭骼关节处、臀部上方、梨状肌投影处、股外侧、股后侧、腹股沟部、牌关节、掴窝部、小腿后及足踝外侧。轻症患者疼痛呈持续性钝痛，阵发性针刺样痛或仅表现为发麻沉重感。重症患者，疼痛难受，患侧呈屈傲屈膝位，可伴有大便秘结，小便困难。病程较长者可有下肢月中胀，肌肉松驰或臀部诸肌萎缩，有时出现下肢抖动感及足底痛。【检查】50/50 患侧躺骼关节压痛明显。吸骼关节单侧后错时，病侧骼崎最高点升高，臀皱上移。反之前错动时，病侧骼崎最高点低于对侧，臀皱亦下移。“4”字试验阳性。床边试验阳性。唧筒柄试验阳性。坐位交腿试验阳性。骨盆分离、挤压试验阳性。吉里氏试验阳性。严重者可见腰箭部脊柱侧弯。X线平片一般常无明显异常改变，但可排除骨盆畸形和骨病。既骼关节斜位片可显示既骼关节排列紊乱，关节间隙稍宽于健侧。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点：1、患侧躺骼关节压痛。2、“4”字试验阳性、床边试验阳性。3、唧筒柄试验阳性、骨盆分离、挤压试验阳性、吉里氏试验阳性。4、X线平片无明显异常。(二)鉴别诊断：1、吸骼关节结核：患者常述臀部痛，休息后减轻，活动后加重。既骼关节可有月中胀，局部皮温升高。X线平片箭骼关节可出现关节间隙模糊，骨密度减低和死骨及虫咬破坏征象。2、致密性吸骼关节炎：常发于青年女性，有时有腿痛。X线平片见既骼关节间隙整齐、清晰，关节的骨皮质致密。3、创伤性既骼关节炎：多有明显的外伤史，疼痛局限于既骼关节局部，负重时加重，休息时缓解或消失。术中显示关节滑膜呈增殖状，病理切片表现以增生为主，故亦称为创伤性吸骼关节增殖症。【推拿治疗】1、治疗原则：舒筋活血，整复错位，理筋通络。2、手法：揉法、四指推法、滚法、点压法、擦法、拨伸牵引法、斜扳法、屈膝后拉法、屈膝屈傲冲压法。3、取穴和部位：大肠俞、关元俞、秩边、殷门、承扶、髀关、冲门、委中、附阳、腰躺部、患侧臀部、大腿前后部。4、操作：(1)患者俯卧在腰躺部，患侧臀部、大腿后部用滚法、四指推法以放松紧张痉孚的肌肉。(2)点按大肠俞、关元俞、秩边、承扶、殷门、委中、射阳穴。(3)牵引患侧躺骼关节。方法是：患者俯卧，助手在患者头侧双手紧握住肋腋部固定，术者双手握持患足踝部，下蹲用力向下牵引一分钟。继之嘱患者仰卧，助手仍固定上身，术者以腋下夹住患者患足踝上部，一手掌搭于患肢膝关节前侧。另一手肘关节屈曲，以前臂背侧从患肢小腿的背侧插入搭于另一手前臂中1/3处，此时用力夹持患肢，向下牵引一分钟。(4)整复既骼关节。方法是：患者侧卧位，右侧在上，左侧在下。患者立于患者背侧。左手握持住患侧骼骨翼的后部，右手持握患者足踝部，将膝关节放于90。屈曲位。此时，术者左手向前推，右手持握足踝部向后徐徐拉至最大限度时，突然向后用力牵拉，有时吸骼关节处有弹响感，此手法适宜于整复既骼关节后错动。患者仰卧位，左侧下肢(左侧为例)向胸腹部屈膝屈傲位，健侧下肢自然伸直。医者立于左侧，双脚自然分开，站稳，一手握住患侧踝关节，另手屈肘，用肘关节部用力向下冲压2〜3次膝关节，使膝关节和牌关节过屈，膝部抵胸腹部50/50 为度。以听到弹响或患者痛感减轻为佳。此法适宜于吸骼关节向前错动。(5)腰既部斜扳法(6)腰箭部擦法、拍法。【其他疗法】1、可配合理疗，常在整复后使用超短波以促进恢复。2、可配合牵引。【注意事项】1、整复后当卧床休息，勿站立、勿久坐、勿弯腰，尤其是急性损伤患者。最佳姿势是仰卧位，患肢大腿下方垫折好的被子，让其牌膝屈曲，以利吸骼部放松。2、慢性损伤者，疗程相对较长，须病人配合坚持治疗，方能收到很好的效果。50/50