湿热类温病主要证2

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湿热类温病主要证治 气分证1.多出现于病程的中期阶段2.以中焦脾胃证候为主，湿热留恋气分，弥漫三焦的特性较为明显3.湿热的偏重程度和病变的部位不同 湿重于热热重于湿症状发热身热不扬高热口渴不渴或渴不欲饮或喜热饮口渴欲饮面色萎黄面赤气粗神情淡漠心烦胸腹脘痞腹胀较甚身重脘痞较轻二便便溏，溲混便干，溲赤舌苔白腻黄微腻脉濡缓滑数 治法宣肺化湿分解脾胃湿热苦温燥湿淡渗利湿 1.湿重热轻困阻中焦【证候】身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。本证以身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻为辨证要点。【治法】芳香宣化，燥湿运脾。【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤 雷氏芳香化浊法（《时病论》）藿香、佩兰、白蔻仁——芳香化浊半夏、厚朴、陈皮、大腹皮——燥湿理气运脾杏仁——宣肃肺气以通调水道薏苡仁、白通草、滑石——淡渗分利鲜荷叶、淡竹叶——升清化浊，轻透郁热 兼湿浊蒙上症见神识如蒙，头胀，呕逆，渴不多饮等，治宜芳香化浊，辟秽开窍，方用苏合香丸（《和剂局方》） 苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）【药方组成】苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香、荜茇、白术、诃子肉、朱砂。【方解】本方为寒湿痰浊上蒙清窍，扰乱神明所致之证而设。方中用十种香药，芳香开窍，行气解郁，散寒化浊，解除脏腑气血的郁滞；荜茇配合诸香药，增强散寒、止痛、开郁的作用；用水牛角粉清热解毒、朱砂镇心安神、白术健脾和中化浊、诃子温涩敛气而化痰涎。诸药配伍，即可芳香开窍，又可防止辛香太过而耗散正气，是救治“闭证”属寒邪、痰浊为患的常用方剂。【制法】以上十五味药，除苏合香、冰片、水牛角粉、麝香外，朱砂水飞或研极细粉；其余安息香等十味粉碎成细粉；将冰片、麝香、水牛角粉、研细与上述粉末配研，过筛，混匀，再将苏合香熔化，加适量炼蜜与水制成水蜜丸，阴干；或加炼蜜制成大蜜丸，即得。【药品性状】本品为褐色大蜜丸或褐红色水蜜丸；圆整均匀，色泽一致；细腻滋润，软硬适中。气芳香，味微苦、辛。【功能主治】芳香开窍，行气止痛。用于中风，中暑，痰厥昏迷，心胃气痛。 本方不用驱痰之药，而所以能治痰浊蒙闭，是因其所治病症的病机，主要在于气机闭塞，气机一闭塞，则痰浊内生；而本方功能行气开窍，通畅气机，气机通畅，则痰浊自降，神志随之清醒。 证候痰热蒙蔽心包湿热酿痰蒙蔽心包证型气营两燔证气分证病因温热邪气湿热邪气病机灼液成痰蒙蔽心包湿热酿痰蒙蔽心包热型身热灼手身热不扬神志神昏谵语、昏愦不语、呼之不应神志痴呆、时昏时醒、昼轻夜重、呼之能应舌象质红绛苔黄燥舌苔白腻或黄腻脉象细滑数濡滑数治法清营养阴、豁痰开窍化湿清热、芳香开窍方剂清宫汤+安宫牛黄丸菖蒲郁金汤+苏合香丸 兼湿痹大肠症见大便不通，少腹硬满不痛，苔垢腻等，（身热不扬、头晕如裹、神志昏蒙、脘痞呕恶）治宜清化湿浊，宣通气机方用宣清导浊汤（《温病条辨》） 宣清导浊汤（《温病条辨》）猪苓淡渗利湿茯苓淡渗利湿、健脾寒水石利湿、清下焦热晚蚕砂化大肠湿浊皂荚子燥湿开郁对药 兼湿阻小肠：症见小便不通，呕逆加重等（身热不扬、热蒸头胀、神志昏迷、恶心呕吐、身重头痛）治宜淡渗利湿、芳香开窍方用茯苓皮汤（+苏合香丸）（《温病条辨》） 2.湿热并重困阻中焦【证候】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，或见白pei，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数。本证以身热汗出不解，脘痞呕恶，心中烦闷，苔黄腻为辨证要点。【治法】辛开苦降，燥湿泄热。【方药】王氏连朴饮（《霍乱论》）+竹叶、生薏苡仁 王氏连朴饮（《霍乱论》）黄连，山栀——苦寒泄热厚朴、半夏——辛温燥湿菖蒲——芳化宁神豆豉——透热除烦芦根——清热生津止渴 3.热重湿轻困阻中焦【证候】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。本证以高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻为辨证要点。【治法】清泄胃热，兼燥脾湿。【方药】白虎加苍术汤（《类证活人书》） 白虎加苍术汤（《类证活人书》）生石膏、知母——清泄胃热，除烦止渴甘草、粳米——益胃护津苍术——燥湿运脾 4.湿热蕴毒【证候】发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数。（吐泻频作）发热倦怠，脘腹胀满，苔黄腻等湿热内蕴表现，又有咽喉肿痛或身目发黄等蕴毒外发之象。【治法】清热化湿解毒【方药】甘露消毒丹（引《温热经纬》） 甘露消毒丹（引《温热经纬》）黄芩、连翘、薄荷——清热透邪藿香、蔻仁、石菖蒲——芳香化浊茵陈、滑石、木通——渗湿泄热射干、川贝——解毒利咽 甘露消毒丹（引《温热经纬》）一、芳香化浊辟秽——茵陈、石菖蒲、藿香、薄荷、蔻仁二、寒凉清热解毒——滑石、黄芩、木通、射干、连翘、薄荷三、化痰——川贝、石菖蒲 5.暑湿积滞郁结肠道【证候】身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数。胸腹灼热，便溏不爽，色黄如酱为辨证要点【治法】导滞通下，清热化湿。【方药】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）保和丸 枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）大黄、枳实、厚朴、槟榔——推荡积滞，通腑泄热山楂、六曲——消导化滞和中黄连、连翘、紫草——清热解毒木通——利湿清热甘草——调和诸药 6.暑湿郁阻少阳【证候】寒热如疟，午后身热加重，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热始终不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红苔薄黄而腻，脉弦数。本证以寒热如疟，脘痞苔腻，身热午后加重为辨证要点。【治法】和解少阳，清热化湿。【方药】蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》） 蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）青蒿、黄芩为君——入少阳清邪热而利枢机竹茹、半夏——燥湿化痰枳壳、陈皮——行气降逆赤苓、碧玉散——清热利湿。 7暑湿弥漫三焦【证候】发热汗出口渴，面赤耳聋，胸闷喘咳，痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤，舌红苔黄滑，脉滑数。本证辨证要点，除有脘痞腹胀等中焦脾胃见症外，必有大便溏臭稀水，小便短赤之下焦大小肠见证，复有胸闷耳聋，咳痰咯血之上焦见证。【治法】清暑化湿，宣通三焦。【方药】三石汤（《温病条辨》） 三石汤（《温病条辨》）杏仁、竹茹——宣开上焦气机，清化肺中痰热石膏——清泄中焦寒水石、滑石、通草——清利下焦银花、金汁——涤暑解毒 若暑湿偏重于上焦而成暑湿蕴肺证，症见发热较高，汗出不解，口渴心烦，胸闷气喘，咳嗽痰多，苔白厚或黄腻，脉滑数。治宜清透肺经气分暑湿，方以用杏仁汤（《温病条辨》） 杏仁汤药方∶［组成］杏仁9克黄芩4.5克连翘4.5克滑石9克桑叶4.5克茯苓块9克白蔻皮2.4克梨皮6克［用法］用水600毫升，煮取400毫升，日服二次。 若暑湿偏重于中焦症见发热汗出，渴不多饮，脘腹痞胀，纳呆恶呕，大便溏薄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数治宜清泄中焦暑湿方用杏仁滑石汤（《温病条辨》） 杏仁滑石汤［组成］杏仁9克滑石9克黄芩6克橘红4.5克黄连3克郁金6克通草3克厚朴6克半夏9克［用法］水1.6升，煮取600毫升，分三次服。［功效］苦辛通降，清利三焦湿热。［主治］湿热弥漫三焦，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短，舌灰白。 8.暑湿伤气【证候】身热自汗，烦渴胸闷，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔腻，脉浮大无力或濡滑带数。以身热自汗，神疲肢倦，便溏苔腻，脉浮大无力为辨证要点。【治法】清暑化湿，培元和中。【方药】东垣清暑益气汤（引《温病条辨》） 东垣清暑益气汤（引《温病条辨》）党参、黄芪、甘草——益气固表，扶正敛汗苍、白术——健脾燥湿，泽泻——利水渗湿麦冬、五味子——保肺生津黄柏——泻火以存阴，当归——养血而和阴升麻、葛根——发散表热、升举清气青皮、陈皮——理气和中，六曲——和胃消食 东垣清暑益气汤和王氏清暑益气汤均有清暑益气的作用，主治暑病兼气虚之证。王氏清暑益气汤清暑益气的作用之外，重在养阴生津，宜于暑热伤津耗气之证。东垣清暑益气汤清暑生津之力较逊，侧重健脾燥湿，用治元气本虚，伤于暑湿者。 9.湿热酿痰，蒙蔽心包【证候】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，清醒之时，表情淡漠，耳聋目瞑，反应迟钝，问答间有清楚之词，昏则谵语乱言，苔浊腻，脉濡滑数。本证以身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，苔黄腻为辨证要点。【治法】清化湿热，豁痰开窍。【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹 菖蒲郁金汤（《温病全书》）菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹——芳香辟秽，豁痰化浊山栀、连翘、竹叶、丹皮——轻清宣透湿中之热灯芯、木通——清热利湿 营血分证治湿热类温病的营血分证候，出现于病程的极期阶段，多由湿热化燥化火内陷营血而致。病情较重，病势危急。清营凉血，开窍通络为大法，但邪入营血而兼湿阻气机或失血过多而气随血脱者，则当忌用，以免滋助湿邪或耗散元气。 1.暑湿内陷心营【证候】灼热烦躁，目合耳聋，神识不清，时有谵语或四肢抽搐，舌绛苔黄腻，脉滑数。以灼热烦躁，目合耳聋，神识不清，舌绛苔黄腻为辨证要点。【治法】清心开窍，涤暑化湿。【方药】清营汤合六一散，送服至宝丹 六一散（《宣明论方》）滑石甘草清营汤有清泄心营暑热之功，六一散为清利暑湿的名方 湿邪较重——加菖蒲、半夏、助其温开燥湿抽搐明显——加羚羊角、钩藤或止痉散，凉肝息风止痉 外感引动伏暑发于心营而成卫营同病，症见发热微恶寒，头痛少汗，口干不欲饮，心烦不安，舌质红绛，苔少脉浮细而数。治宜透邪宣表，清营泄热方选清营汤合银翘散加减 心营热盛，下移小肠，症见身热夜甚，心烦不寐，或有谵语，口干不欲饮，小溲短赤热痛，甚则点滴不行，舌质红绛，脉细数。此为湿热郁蒸日久化燥，深入心营，邪热由脏下移入腑，致使泌别失司所致。治宜清心凉营，养阴泻火方选清营汤合导赤散或导赤清心汤（《通俗伤寒论》） 2.热闭心包瘀阻血脉【证候】灼热不已，神昏谵语，口干漱水不欲咽，皮肤、粘膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥，舌质深绛或紫晦，脉细数而涩。本证以灼热不已，神昏谵语，皮肤粘膜出血斑，舌深绛或紫晦为辨证要点。【治法】清心开窍，活血通络。【方药】犀地清络饮（《通俗伤寒论》） 犀角地黄汤——凉血散血为基础桃仁、茅根——凉血通瘀连翘、灯芯草——清心泄热菖蒲、竹沥、姜汁——化痰开窍 热瘀互结，兼气阴两脱，症见身热面赤，皮肤、粘膜瘀斑，心烦躁扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。急于凉血化瘀，益气养阴固脱，方选犀角地黄汤合生脉散。 热瘀互结，兼阳气外脱，症见肢厥大汗，息微喘喝，神疲倦卧，面唇青灰，舌淡暗，脉微。急予益气回阳固脱，兼以化瘀通络，方选参附汤加丹皮、赤芍、桃仁。 3.湿热化燥伤络便血证【证候】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛。以身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛为辨证要点。【治法】清火解毒，凉血止血。【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味 犀角地黄汤合黄连解毒汤加味。薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣”。犀角、生地、芍药、丹皮——凉血止血黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒 若出血量大，导致气随血脱，症见便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡脉微细。病势危急凶险，常因气脱阳亡而毙于倾刻，故首当益气固脱，急予独参汤或生脉散 如脱固气复，由于阴损及阳，多呈脾胃虚寒，阴血亏虚之象，症见面色白光白，四肢欠温，倦怠乏力，仍有少量便血，舌淡脉缓无力。温阳健脾，养血止血。黄土汤（《金匮要略》） 后期证治 1.湿胜阳微【证候】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细。以形寒肢冷，胸痞，苔白腻为辨证要点。【治法】温肾健脾，祛寒逐湿【方药】薛氏扶阳逐湿汤（引《温热经纬》） 薛氏扶阳逐湿汤（引《温热经纬》）本方出自薛雪《湿热病篇》第二十五条，原无方名。薛氏认为：本证“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”。人参、附子、益智仁——补气温阳，以扶脾肾阳气之虚衰白术、茯苓——运脾渗湿，即所谓治湿不利小便，非其治也 肾阳衰微，水湿内停症见形寒神疲，心悸气短，头目昏眩，小便不利，甚或面浮肢肿，四肢厥冷，腰膝酸软，舌淡，苔白滑腻，脉沉迟者，治宜温阳利水方用真武汤（《伤寒论》）如阳虚至极而致脱亡者，则应急投参、附等回阳救逆 2.肾虚失固【证候】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。以小便频数量多，腰膝酸软，舌淡，脉沉弱为辨证要点。【治法】温阳化气，益肾缩尿【方药】右归丸合缩泉丸 右归丸合缩泉丸熟地、山药、萸肉、枸杞——培补肾阴肉桂、附子——温养肾阳鹿胶、菟丝、杜仲、当归——强肾益精诸药合用，则可温补肾阳合入缩泉丸，增加固肾缩尿之力，用于伏暑肾缩虚小便失约者，较为合适 3.余湿留恋【证候】身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻。以脘中微闷，知饥不食为辨证要点。【治法】轻宣芳化，淡渗余湿【方药】薛氏五叶芦根汤（《湿热病篇》） 薛氏五叶芦根汤（《湿热病篇》）藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶、薄荷叶、枇杷叶——轻清宣气，芳香醒胃芦根、冬瓜仁——淡渗余湿 若余湿较盛，困倦乏力——加苍术、茯苓呕恶——加豆蔻壳、苏梗便溏、食欲不振——加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽 4.余邪留扰气阴两伤【证候】身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，不思饮食，舌红苔少，脉虚数。以神思不清，倦语，口渴，纳呆，舌红苔少为辨证要点。【治法】清泄余热，扶中益虚【方药】薛氏参麦汤（《湿热病篇》） 薛氏参麦汤（《湿热病篇》）人参、麦冬、石斛、甘草——补元气而养胃津木瓜、谷芽——和胃化湿而醒脾胃鲜莲子——健脾养心本方临床不仅用于可用于湿热类温病后期，对一切热病或内伤杂病的瘥后调理亦每见功效。若有低热并见心烦喜呕者，可改用竹叶石膏汤。 5.余热未清【证候】低热，头目昏胀不清，口渴或咳，舌红苔薄腻。以低热，头目不清，苔薄腻为辨证要点。【治法】清涤余邪【方药】清络饮（《温病条辨》） 清络饮（《温病条辨》）本方芳香轻清，以清余邪。西瓜翠衣——清解余邪，生津止渴，利尿祛湿银花、鲜扁豆花、鲜荷叶边——轻清芳香、疏透暑湿丝瓜皮、鲜竹叶——通上利下，促其暑湿外解 湿热类温病相似方剂比较1.比较藿朴夏苓汤、三仁汤，雷氏清宣温化法、新加香薷饮、雷氏芳香化浊法的药物组成、主治和适应证。2.比较王氏连朴饮、白虎加苍术汤、三石汤、薛氏扶阳逐湿汤、甘露消毒丹等适应证的湿热轻重变化。3.比较枳实导滞汤与承气类方剂的主治和适应证。 患者男性，23岁。初诊日期：1991年5月16日。20天前因高热在当地医院住院治疗（经过不详）。一周后，热退出院。近10天来，仍觉胸脘烦闷，不欲饮食，强吃则欲吐，伴有头重肢倦，懒于语言，无发热，无咳嗽，大便二天未解，小便稍黄。舌淡红，苔薄白腻，脉缓。 诊断：湿温辨证：湿热未清，气机不利治法：芳香轻清，宣化湿热方药：五叶芦根汤加味藿香8佩兰6荷叶12薄荷叶6竹叶9枇杷叶8芦根12冬瓜仁15石菖蒲8苡仁20神曲15