《温病条辨》湿热类温病治法研究

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　　《温病条辨》湿热类温病治法研究【摘要】《温病条辨》以温热、湿热为两大纲。因湿性氤氲粘滞，故湿热类温病缠绵难愈，病情复杂多变。通过对《温病条辨》中湿温病所用方剂进行研究，探讨《温病条辨》湿热类温病上、中、下三焦证的治法。结论：湿热类温病治疗总以清热祛湿为法，但三焦用药有别，属上焦者，以宣肺达祛湿之功；属中焦者，以芳香化湿及利水渗湿为祛湿之法，用药多苦寒与辛温相配以除湿热；属下焦者，除祛湿外，尚以温补固涩为主。【关键词】《温病条辨》治法三焦宣肺祛湿湿热(中医)《温病条辨》是清·吴瑭历取诸贤精妙，考之《内经》，参之心得著成。是书分为七卷，三焦篇论三焦由上及下，辨证方法与《伤寒论》形成一纵一横之妙。不仅如此，《温病条辨》中载有很多有效的方剂，一直指导着温病的临床实践。本文以湿温病为例，通过对其证治中应用的方剂进行分析，以探讨《温病条辨》湿热类温病治疗的特色。1一般资料 1.1病种的选择《温病条辨》论及湿热类温病包括暑温、伏暑及湿温。依据证候表现，暑温当归属于温热类温病。但据《温病条辨》上焦篇被标为暑温之大纲的第22条自注所云：“……热极湿动，火生土也。上热下湿，人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者，仍归前条温热例，不得混入暑也……”。可知吴氏所列暑温乃指暑挟湿而言。然所论暑温之证候及治疗方剂又有暑温及暑湿之别。因本研究只涉及湿热类温病治法，故只将其中用治暑湿之方纳入研究范畴。1.2方剂的选择为研究病证治法的需要，采用如下方法对方剂进行统计：如某方用于治疗不同病证，则该方须累计入统计范围；如在某种病证治疗中，一首方剂用于该病证不同病位的治疗，则该方须累计；而在某病证相同病位的治疗中重复记载的方剂，则该方仅记录一次。据统计，暑温、伏暑中及湿温中载治湿热方分别为18首及79首，方剂分布如表1。表1湿热类温病用方统计病名上焦篇中焦篇下焦篇共计暑温、伏暑　　1.3方剂的用药种类 97首湿热类方剂中含清热药的方剂56首，含利水药的方剂47首，含益气药的方剂45首，含解表药的方剂40首，含理气药的方剂35首，含化湿药及含化痰药的方剂各34首。可见，在《温病条辨》中，湿热类温病的治疗以祛湿清热为主，其次还配伍辛散药以调理气机。湿热类方剂用药种类统计见表2。2湿温病治法分析表2湿热类方剂用药种类统计病吴鞠通云：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”因湿温最具特色，故本文将其作为湿热类病证的代表进行研究。此类温病属上焦者用方8首,其中应用清热药的方剂7首，以下依次为含祛湿药、解表药、止咳药的方剂各为5首、3首及3首；病属中焦者用方48首，其中含祛湿药、清热药的方剂最多，各为27首，其次为含解表药、理气药及补气药的方剂；病属下焦者用方23首，其中祛湿药、温里药、益气药、补血药及收涩药在方中的应用较为广泛。相关情况具体列表见表3。表3湿温病三焦用药统计方中配伍某类药物前10位方剂（药物种类/方剂数目）上焦从表3可以看出，湿温病属上焦之方剂中，多以清热药配伍祛湿药(本文中祛湿药包括利水渗湿药、芳香化湿药及祛风湿药，下同）；中焦证以祛湿药配伍清热药为主，辅以解表药及理气药；湿温病属下焦，方剂以祛湿药配伍温里药为主，辅以补益药及收涩药。2.1湿温病上焦证治法分析鞠通指出：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少……”。由于湿温病上焦见证较少，故《温病条辨》中仅载8方。对于湿温治法,吴氏概括为“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。” 认为清热与祛湿必须两相兼顾，纯与清热则热去湿存，常致湿邪冰伏难化；反之，仅以祛湿则湿虽去而热愈炽，亦于病无益。从上焦方剂用药分析，多以清热与祛湿相配伍，符合吴氏治湿热之原则。而上焦治湿的主要方法为轻宣芳化，轻开上焦肺气。从药物归经来分析，上焦肺经用药较多，如用于治疗湿温病初起的三仁汤、银翘马勃散及千金苇茎汤加滑石杏仁汤，均配伍杏仁或桔梗，取其轻开上焦肺气之效，以开肺化湿。再从药物性味来看，银翘马勃散、宣痹汤及千金苇茎汤加滑石杏仁汤或辛凉微苦或苦辛通或辛淡，均以辛开为主。辛可轻开肺气，淡可渗利水湿，气机宣通则热去湿除。正如鞠通所云：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣。”另外，鞠通对湿温上焦证治提出三点告诫，即慎用汗法、下法及补阴之法，否则易致神昏、洞泄及病深不解。清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方就是很好的范例，以其治疗湿温邪入心包所致神昏肢逆时，去莲心是为防止其苦寒伤及心气从而令湿邪蒙蔽心包加重神昏，而去麦冬是考虑养阴药助湿易形成锢结不解之势。可见，鞠通用药可谓丝丝入扣，细致入微。2.2湿温病中焦证治法分析因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热致病多以脾胃为病变中心，中焦临证亦最为多见。与之相应，《温病条辨》湿温中焦篇出方最多，计48首。遵循治疗 湿温须清热与祛湿两相兼顾之原则，中焦方剂仍以祛湿药与清热药配伍为主体。中焦祛湿以苦辛通降为主。在中焦篇明确注明性味的方剂共42首，其中以苦辛为法的方剂计29首。辛以宣散，苦以降浊，有升有降。苦辛法可通降气机，可使中焦气机归于常态。苦辛法中苦辛寒法应用最多，如三加减正气散、三香汤、人参泻心汤及草果知母汤等12方均采用苦辛寒法。其中，苦寒配辛温燥湿泻热，或配芳香之品醒脾除湿，或配甘味组成苦辛寒兼甘法以治湿热直入心包所致神识如蒙，或兼酸敛泻肝以治疗疟邪入里，热结阳陷证。对于湿重热轻，又以苦辛温燥湿温运脾阳，除浊化痰，或复以咸寒清热潜阳，四加减正气散、加减人参泻心汤等11方均属此类。此外，苦辛咸寒法、苦辛淡法、苦辛通及苦辛甘热等苦辛性味配伍法在中焦方中亦有应用。总之，中焦证治中广泛使用苦辛通降法之目的是为了祛除湿邪，通降气机。中焦是气机升降的枢纽，脾升胃降，才能使中焦的气机升降有序。湿热入侵中焦，致中焦气机升降失常。此时借其苦寒沉降之性，与辛温配合，苦辛通降，使脾胃气机归于正常。 从用药分析，芳香化湿药及利水渗湿药是中焦证治湿之常用药。于中焦48方中23首配伍利水渗湿药，19方配伍芳香化湿药，其中15方为两法结合治湿。利水药多用茯苓，茯苓既可利水，又可健脾，尤适宜湿阻中焦，运化失常之证。其次，通草、猪苓、薏苡仁及滑石也多有配伍。在应用芳香化湿药的19方中，13方均选择厚朴，因其药性苦辛温，其作用正如一加减正气散和草果知母汤方下所言，该药既可“泻湿”，又可“除胀满”，故对于湿阻中焦，脾胃气机受阻之脘腹胀满尤为适宜。其次，苍术、藿香、草果亦为常用化湿之品。此外，对于湿聚热蒸，蕴于经络而致痹证，祛风湿药木防己或晚蚕砂亦配入方中以祛湿除痹。除祛湿药外，清热药及解表药亦广泛应用于中焦证的治疗中。中焦方中27首均配伍清热药，其中15首方剂中单用或合用黄芩、黄连，5方配伍栀子，4方配伍连翘。而在配伍解表药的24方中，生姜以其辛温宣通之性应用于15首方剂。由此可见，苦寒清热与辛温之品相配合确为湿温病中焦证治的主要策略。虽然上焦证亦有很多方剂配伍清热药，但很少涉及苦寒清热。原因在于，上焦证邪势尚浅，治疗“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”，而苦寒沉降下趋，影响轻宣透泄。于中焦证，苦寒则不受此限。湿在中焦，鞠通还多用理气药，中焦方中用理气药的方剂占50％。理气药可使中焦气机宣畅，郁开湿去，气行则一身津液顺矣，湿去热散。2.3湿温病下焦证治法分析 湿温病下焦证用方23首。下焦方中，祛湿药仍为方剂的主体结构，这是湿温病三焦用药相同之处。不同的是，清热药在下焦方中的应用明显减少。相反，温热药已被大量地用于湿温病的治疗中。湿热阻于下焦，脾肾之阳被湿浊困结而现脾肾阳虚，故鞠通在下焦证治中广泛采用温补法。另外，与湿温病上中二焦不同，下焦证治较多使用涩法，如在治疗下焦痢证的15方中11方均配伍收涩药。虽古人有“痢无止法”之说，但指的是痢疾初期，余邪未尽，为防闭门留寇，忌早投收涩。但当下痢日久，脂膏尽失，脾肾阳衰，下焦不能固摄之时，非涩法未可奏功。药物多用赤石脂、禹余粮、肉豆蔻、补骨脂等，因其既收涩，又具温热之性，对于阳虚失摄之证尤为适宜。此外，由于下焦证湿热化燥易耗伤阴血，在方中亦配伍养血药。如参芍汤、人参乌梅汤等。综上所述，鞠通治疗以湿温病为代表的湿热类温病，三焦证治均以祛湿清热两相兼顾。不同的是，上焦治以宣肺，中焦则苦辛通降，宣畅气机，多用芳香化湿及利水渗湿以祛湿，下焦则以温补固涩为主。