择期pci时间对st段抬高心肌梗死患者左室重构及预后的短期影响

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河北医科大学硕士学位论文择期PCI时间对ST段抬高心肌梗死患者左室重构及预后的短期影响姓名：张小坤申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：刘凡201203 中文摘要择期P01时间对ST段抬高心肌梗死患者左室重构及预后的短期，影响摘要目的：研究择期PCI治疗时间对ST段抬高心肌梗死(STE眦)患者左室重构及预后的短期影响，并分析不同梗死部位、不同肌酸激酶(CK)数值对择期PCI治疗STEMI患者左室重构的短期影响，探讨错失PCI最佳治疗时间的STEMI患者择期PCI治疗能否获益。方法：选择我院因首次急性ST段抬高型心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEM／)住院并行撬期经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)的患者61例。所有患者梗死相关动脉(Infarctrelatedartery,IRA)nⅦ血流0～l级。依据发病至行择期PCI的时间，分为<7天组与≥7天且<30天组，依据梗死部位分为前壁组与非前壁组，依据发病3天内CK最大值分为<1000U／L组、1000II／I，～2000U／L组、>2000U／L组，分别于PCI术前、术后1个月、术后3个月行心脏超声检查测定两组左室舒张末期容积(L、呢DV)、左室收缩末期容积(LvESV)、左室射血分数(IⅦF)，容积测值均用体表面积校正为左室舒张末期容积指数(LvEDⅥ)、左室收缩末期容积指数(LvESⅥ)，通过对比<7天组与≥7天且<30天组之间及组内上述指标的情况，评估不同择期PCI时间对左室重构的短期影响，并通过对比两组3个月内主要心脏不良事件的发生情况，评估择期PCI不同时间对预后的短期影响。通过对．比前壁组与非前壁组之间及组内上述指标的情况，评估不同梗死部位对左室重构的短期影响。通过对比发病3天内CK最大值<1000U／L组、1000U／L-2000U／L组、>2000肌组之间及组内上述指标的情况，评估不同CK数值对左室重构的短期影响。结果：两组患者择期PCI术前基本情况均无统计学差异(户>O．05)；术前、术后1个月、术后3个月两组LVEDVI、LVESVI、LVEF比较无统计学差异(尸>O．05)；两组LVEDVI、LVESVI术后1个月与术前组内比较均无明显差异(P>O．05)，两组LVEDVI、LVESVI术后3个月与术前以及术后1个月组比较均明显减小(尸0．05)。在随访的3个月中，两组不良心脏事件的发生情况(包括心绞痛、心力衰竭、再次心肌梗死、死亡)无明显差异(尸>O．05)。梗死部位前壁组与非前壁组术前、术后1个月LVEDVI、LVESVI、LVEF比较均无明显差异(尸>O．05)，术后3个月LVESVI、LVEF比,较也无明显差异(尸>O．05)，术后3个月前壁组与非前壁组LVEDVI比较明显增大(尸<0．05)：前壁组与非前壁组LVEDVI、LVESVI术后1个月与术前组内比较均无明显差异(尸>O．05)，LVEDⅥ、LVESVI术后3个月与术前以及术后1个月组比较均明显减小(PO．05)。发病3天内CK最大值<1000肌组、1000肌-2000U／L组、>2000U／L组术前、术后1个月、术后3个月LVEDVI、LVESVI、LVEF比较均无明显差异(尸>0．05)；不同CK数值组LVEDVI、LVESVI术后1个月与术前组内比较均无明显差异(尸>0．05)，LVEDVI、LVESVI术后3个月与术前以及术后1个月组比较均明显减小(尸0．05)。结论：首次急性STEMI且TIMI血流O～1级错失PCI最佳治疗时间患者<7天与≥7天且<30天行择期PCI治疗3个月对左室重构的抑制无差异，前壁梗死较非前壁梗死择期PCI术后3个月左室重构程度明显，根据发病3天内CK最大值选择PCI时间对左室重构的影响无差异。关键词：择期PCI；时间；ST段抬高型心肌梗死；左室重构；预后 英文摘要Theshort··termeffectsofdifferenttimetoelectivepercutaneouscoronaryintervention0nleItventricularremodelingand‘’一‘一。一‘'prog"forpatient!withacuteSTgment!levationroRnoslsIorpatientsWithacu1segmentelevationl●'●一．●myocarmalinIarCnOnABSTRACTobjective：Tostudytheshort-timeeffectsofdifferenttimetoelectivepercutaneouscoronaryintervention(PCI)onleftventricularremodelingandprognosisforpatientswithSTsegmentelevationmyocardialinfarction(S硼巳Ⅶ)，andtoanalyzetheshort-timeeffectsofdifferentinfarctposition、infarctrelatedarteryandthevalueofcreatinekinaseon1eftventricularremodelingforpatientswithSTEⅦ，andtoinvestigateifpatientswithS1]盼咀whohavelostthebesttimeoftreatmentcallbenefitfromelectivePCI．Methods：Weselected61casesofpatientslivingin011I"hospitalwhoacceptedelectivepercutaneouscoronaryinterventionafteracutemyocardialinfarction．Allpatientswerethrombolysisinmyocardialinfarction(TIMI)gradeO～1．Allpatientsweredividedinto2groupsaccordingtothetimefromonsetof枷toelectivePCI：shorterthan7daysandlongerorequalto7daysbutshoterthan30days，accordingtotheinfarctpositionallthepatientsweredevidedintoanteriorgroupandnon—anteriorgroup，accordingtothelargestvalueofcreatinekinaseinthefirst3daysaftertheonsetofSTEⅦallpatientsweredevidedintolessthanI000U／Lgroup、1OOOU／L—2000U／Lgroupandmorethan2000U／Lgroup．EchocardiographywasperformedbeforeelectivePCIandWasreviewedland3monthsafterelectivePCIrespectivelytodeteCtleftventricularenddiastolicvolume(LVEDV)、leftventricularendsystolicvolume(LvESV)、1eftventricularejectionfraction(I，ⅦF)．L1江DVandLⅦSVwererectifiedtoleftventricularenddiastolicvolumeindex(LVEDVI)andleftventricularendsystolicvolumeindex(LVESVI)bvbodysurfacearea．Accordingtocomparingallindicatorsofechocardiographyandmajoradversecardiaceventsduring3monthsfollow-upbetweenand3 英文摘要withingroups，weevaluatedtheshorteffectsofdifferenttimetoelectivePCIonleftventricularremodelingandprognosis．Accordingtocomparingallindicatorsofechocardiographybetweenandwithinanteriorgroupandnon—anteriorgroup，weevaluatedtheshort-timeeffectsofdifferentinfarctpositiononleftventricularremodelingforpatientswith创Ⅷ，andaccordingtocomparingallindicatorsofechocardiographyamongandwithindifferentvalueofcreatinekinasegroupsweevaluatedtheshort-timeeffectsofdifferentvalueofcreatinekinaseonleftventricularremodelingforpatientswith枷．Results：砀ebasicconditionsintwogroupsbeforeelectivePCIwerenotdifferentstatistically．(尸>O．05)．n但DⅥ、LvESⅥandL、僵FwerenotdifferentstatisticallyintwogroupsbeforeelectivePCI、1monthsafterelectivePCIand3monthsafterelectivePCI．(尸>0．05)，LVEDVIandLvESⅥinbothgroupswerenotdifferentsignificantlywithingroupbetweenthestageofbeforeelectivePCIand1monthaRerelectivePCI(P>O．05)．LVEDⅥandL＼厂ESⅥinbothtwogroups3monthsafterelectivePCIweresignificantlysmallerthanthatbeforeelectivePCIandlmonthafterelectivePCI(PO．05)．Themajoradversecardiacevents(includingangina,heartfailure，re—myocardialinfarction，death)werenotdifferentsignificantlyintwogrouiduring3monthsfollowing．．LVEDVIdifferentsignificantlyintwogroupsduring3monthsfollowinKuo、_．、LⅦSⅥandLvEFwerenotdifferentstatisticallybetweenanteriorgroupandnon-anteriorgroupbeforeelectivePCIandlmonthsafterelectivePCI(P>O．05)，U甩SⅥandLVEFwerenotdifferentstatisticallybetweenanteriorgroupandnon—anteriorgroup3monthsafterelectivePCI(P>0．05)，LVEDVIinanteriorgroupwassignificantlylargerthannon—anteriorgroup3monthsafterelectivePCI(P<0．05)；I：vEDⅥandLⅦSⅥi13anteriorgroupandnon-anteriorgroupwerenotdifferentsignificantlywithingroupbetweenthestageofbeforeelectivePCIandlmonthafterelectivePCI(P>0．05)．LvEDⅥandLVESⅥinbothanteriorgroupandnon-anteriorgroup3monthsafterelectivePCIweresignificantlysmallerthanthatbeforeelectivePCIand4 英文摘要1monthafterelectivePCI(PO．05)．U佃Ⅵ、LVESⅥandLVEFwerenotdifferentstatisticallyamongthreevalueofcreatinekinasegroupsbeforeelectivePCI、1monthsafterelectivePCIand3monthsafterelectivePCI(P>O．05)；LⅥ三DⅥandL、僵SⅥinthreevalueofcreatinekinasegroupswerenotdifferentsignificantlywithingroupbetweenthestageofbeforeelectivePCIand1monthafterelectivePCI(P>O．05)，LvEDⅥandL、甩SⅥinthreevalueofcreatinekinasegroups3monthsafterelectivePCIweresignificantlysmallerthanthatbeforeelectivePCIandlmonthafterelectivePCI(PO．05)．’Conclusion：Theshoert．termeffectonleftventricularremodelingofelectivePCIbetweenwhichiSdoneshorterthan7daysandlongerorequalto7daysbutshorterthan30dayswasnotdifferentsignificantly,thedegreeof1eftventricularremodelinginanteriormyocardialinfarctionwasmoreseriousthannon．anteriormyocardialinfarction3monthafterelectivePCIinpatients，witIlSTEMI．butthedifferenteffectsonleftventricularremodelingafterelectivePCIbetweendifferent1argestvalueofcreatinel(inasewithin3daysaftertheonsetofSTE^缸werenotdifferentsignificantly．Keywords：electivePCI；time；STEMI；leftventricularremodeling；prognoms5 研究论文择期PCI时间对ST段抬高心肌梗死患者左室重构及预后的短期影响—▲上--!鱼’刖舌ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEM)是指在冠状动脉病变的基础上(绝大多数为冠状动脉粥样硬化)，斑块破裂继发血栓形成造成相应冠状动脉(梗死相关动脉(Infarctrelatedartery,IRA)完全闭塞，心电图表现ST段抬高的一组临床病症，是目前心血管领域的急危重症，发病率及死亡率高，严重威胁人们的生命与健康。急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction，AMI)是导致左心功能不全及充血性心力衰竭的最常见病因，左心功能是影响患者预后及生存率的重要指标，与非ST段抬高心肌梗死IRA多为非完全闭塞相比，STEMI发生心力衰竭的几率高且程度重。国内外研究证实n1，左室重构是反映心肌梗死后左心功能特异而敏感的指标，也是远期发生心脏性死亡最重要的危险因素。超声心动图具有无创、方便、经济等优点，可同时观察左室重构情况和左室功能的变化，客观反映两者的关系，其中左室舒张末期容积(LⅥ三DV)、左室收缩末期容积(LvESV)、左室射血分数(LVEF)是临床评价左室重构和心功能的重要指标晗，。急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)已成为目前治疗急性STEMI中最有效的方法，可显著降低STEⅦ患者死亡率，改善近、远期预后∞制。急诊PCI通过开通“罪犯”血管，使IRA血流恢复，心肌得到再灌注。大量临床试验证实，急诊PCI可使闭塞冠脉开通率达90％以上，缩小心肌梗死范围，减少梗死面积，达到防止或逆转左室重构的目的。基础研究显示嘲，心肌细胞坏死6d,时后坏死心肌呈不可逆改变，因此早期急诊PCI时间推荐于6d,时以内。之后研究发现，坏死区附近心肌会随缺血时间延长发生由缺血向坏死的转变，由此转变了临床对STEMI患者急诊PCI时间的界定。目前认为，急诊PCI作用呈“时间依赖性，愈早开通预后愈好口1。发病大于24d'时的STEMI，以往研究显示隅1，急诊PCI未显示良好的结果，手术并发症增加，其原因主要为STEMI后血 研究论文小板活性增高及血液高凝状态激活导致冠状动脉内血栓性病变不稳定性增加，PCI术后容易发生冠脉远端血栓栓塞、无复流等并发症。STEⅦ病理生理表现为，STEⅦ后6小时左右梗死部位出现炎症细胞浸润，3天时达到高峰，同时伴随毛细血管生长并形成肉芽组织，大约7天后梗死部位瘢痕组织形成，推测在瘢痕组织形成前后介入治疗可能有较好的疗效阳1。此外，研究发现，STEMI后冠状动脉内新鲜血栓是PCI后冠脉无复流的主要原因。因此，以往择期PCI多主张在抗凝、抗血小板治疗l周左右进行。但择期PCI治疗对左室重构及预后的影响是否具有急诊PCI一样的时间依从性，何时进行PCII[备床获益大?国内外研究较少。由于临床上有相当一部分错过了急诊PCI的时机的STEMI患者多在发病一周左右到达我院，本研究对错过急诊PCI时机的61例STEMI患者根据发病至PCI时间分为I组(<7天)及II组(≥7天且<30天)，通过对术前、术后1个月、术后3个月超声心动图左室舒张末期容积指数(LvEDⅥ)、左室收缩末期容积指数(L、慢SⅥ)、左室射血分数(LⅥ强)及预后的比较，探讨择期PCI时间对STEMI患者左室重构及预后的短期影响。国外研究证实，梗死部位是STEMI后左室重构的影响因素之一[1们，且CK与梗死面积相关性良好⋯3，本研究进一步对比前壁梗死与非前壁梗死以及发病3天内不同血浆CK最大值水平：<1000U／L组、1000U肚2000肌组、>2000U／L组三组术前、术后1个月、术后3个月LVEDVI、LVESVI、LVEF的变化，探讨梗死部位、CK数值对STEMI患者择期PCI术后左室重构的影响。材料与方法l研究对象1．1入选标准选择2010年3月至2011年10月因首次STEMI就诊于我院心内科的患者61例。所有患者均符合：1．典型的心绞痛症状持续>30分钟；2．CK、CKMB峰值浓度达正常上限2倍以上，并有动态演变；3．标准12导联心电图至少两个相邻导联出现ST段持续抬高i>0．2mY；4．冠状动脉造影示：IRA完全闭塞，TIMI(Thrombolysisinmyocardialinfarction)血流n21为0级或1级： 研究论文5．入院时超过急诊PCI时间窗(24d、时)。1．2排除标准1．年龄>80岁；2．发病时间不确定或曾接受过溶栓治疗；3．陈旧性心肌梗死或新发生梗死，但梗死时间在24小时以内并行急诊PCI治疗者，或发病时间≥30天；4．严重的心脏瓣膜病、扩张型和肥厚型心肌病者：5．中、重度肾功能不全者。2研究方法2．1药物治疗及分组所有患者入院后常规给予抗血小板、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、B受体阻滞剂、硝酸酯类以及他汀类等指南推荐的标准治疗，择期行冠状动脉造影检查，并依据冠状动脉病变情况行PCI术，依据发病至行择期PCI时间分为I组(<7天，n=28)及II组(>17天且<30天，n=33)，依据梗死部位分为前壁组及非前壁组，依据发病3天内血浆CK最大值分为<1000肌组、1000U／L---2000U／L组及>2000U／L组。2．2冠状动脉造影采用PhilipsFD20血管造影系统，电影摄像采用固态数字式摄像技术，矩阵1024×512，存储系统采用超大容量动态磁盘阵列，以德国拜耳公司的碘普罗胺注射液(370)为造影剂。患者取平卧位，经皮穿刺桡动脉或股动脉，以Judkins左右造影导管分别行左冠状动脉和右冠状动脉造影，按照常规方法多体位投照，要求能清晰显示冠状动脉主干、主要分支血管树的全貌及其血管开口情况。由两位有经验的医师对造影结果进行判定，明确IRA及其狭窄程度，并评价TIMl分级：0级：闭塞血管远端血管无前向血流灌注；1级：闭塞血管远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床；2级：经3个以上的心动周期后闭塞血管远端血管才完全充盈；3级：在3个心动周期内造影剂完全充盈闭塞血管远端血管。按照Ren仃op【131方法评价侧支循环情况，即O级：无侧支循环；1级：侧支血管缓慢充盈，隐隐约约显像，造影剂充盈和排出时间均明显延长，侧支血管直径lmm。2．3PCI术冠状动脉造影后依据病变血管情况行PCI治疗。入院后至PCI术前 研究论文常规服用阿司匹林肠溶片100mg／d，硫酸氢氯吡格雷片75mg／d(术前累计>300mg)，并常规给予抗栓、抗凝、B受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯娄及他汀类药物治疗，术后继续服用上述药物至少12周。术前经鞘管给予肝素100。150U／kg，维持术中ACT>300s。选用导管、球囊及支架均以冠脉造影所显示的病变冠状动脉直径而定。手术成功标准：残余狭窄≤30％和TIMI血流3级且无急性并发症。2．4超声心动图检测所有患者于PCI术前行超声心动图检查，并于术后1个月、术后3个月复查，使用美国HP．1500彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2．5MHz，由两名固定的有经验的专业技师操作并分析结果，通过描记心尖四腔和二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹，应用双平面辛普森法(Simpson)法计算左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积指数(LVESV)、左室射血分数(L、呢F)，且均取3个不同的心动周期测定值的平均值，容积测值均用体表面积校正为左室舒张末期容积指数(LvEDⅥ)、左室收缩末期容积指数(LvESⅥ)。2．5主要不良心脏事件的观察观察AM]后3个月内主要不良心脏事件的发生，包括心绞痛、心力衰竭、再次心肌梗死、死亡。心力衰竭按照纽约心脏学会心功能分级标准：I级体力活动不受限制；II级：轻度体力限制，休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；ⅡI级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状；Ⅳ级：任何体力活动都导致不适，在休息时已有心力衰竭的症状。3统计学处理应用SPSS13．0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，P<0．05认为有统计学意义。结果1两组患者一般临床资料比较共入选病人61人，其中I组28人，II组33人，两组的年龄、性别、高 研究论文．脂血症、高血压、糖尿病、家族史、吸烟史、饮酒史、梗死部位均无明显差异(P>O．05)。Killip分级评价心功能两组无明显差异(尸>O．05)。服用ACEI的患者数目：I组为5(17．86％)，II组为7(21．21％)，两组无明显差异(P>O．05)。两组中服用B．受体阻滞剂的患者数目：I组为8(28．57％)，II组为8(24．24％)，两组无明显差异(P>0．05)。服用抗凝药物的患者数目：I组为19(67．86％)，II组为17(51．52％)，两组无明显差异(尸>0．05)。服用硝酸酯类的患者数目：I组为10(35．71％)，II组为14(42．42％3两组无明显差异(P>0．05)。(详见Table1)。2患者冠状动脉造影情况比较I组与II组的病变血管数无明显差异；单支血管病变发生率分别为(35．71％vs42．42％，P>0．05)；双支血管病变发生率分别为(46．43％vs45．45％，P>O．05)；三支血管病变发生率分别为(17．86％vsl2．12％，P>0．05)。I组与II组罪犯血管情况无明显差异：罪犯血管为LAD者分别(42．86％vs51．52％，P>0．05)，罪犯血管为LCX者分别为(3．57％vs6．06％，P>O．05)，罪犯血管为RCA者分别为(53．57％vs42．42％，P>0．05)。I组与II组侧支循环建立情况、闭塞部位前向血流的TIMl分级均无明显差异(P>O．05)。61名患者PCI术后IRA均达到ⅡⅦ血流3级，无残余狭窄，成功率为100％。(详见Table2)。3两组LVEDVI、LVESVI、LVEF比较3．1I组与II组组间比较术前I组与II组LVEDVI、LVESVI、LVEF均无明显差异，分别为(68．71±10．69VS68．26±11．29，37．1l±11．21vs37．424-11．63，52．734-9．36vs52．99+8．83，P>0．05)；术后1个月I组与II组LVEDVI、LVESVI、LVEF也无明显差异，分别为(67．78±lO．82vs67．45±11．17，36．14±11．13vs36．53±11．58，53．94-4-8．89vs54．22±8．71，P>0．05)；术后3个月I组与II组LVEDVI、LVESVI、LVEF无明显差异，分别为(56．95±11．04vs60．12±12．10，30．07±10．43vs30．66±11．21，55．88±8．40VS56．13±8．61，P>0．05)。(详见Table3、Fig．1、Fig．2、Fig．3)3．2I组与II组组内比较3．2．1I组组内比较I组LV-EDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(68．714-10．69vs10 研究论文67．78±10．82．P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(68．71±lO．69VS56．95±11．04，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(67．78±10．82VS56．95±11．04，P<0．05)(详见Table3、Fig．1)。I组LVESVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(37．11±11．21VS36．14±11．13，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(37．11±11．21VS30．07±10．43，P<0105)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(36．14±11．13VS30．07±10．43，P<0．05)(详见Table3、Fig．2)。I组LVEF术前与术后1个月比较无明显差异，为(52．73±9．36vs53．94±8．89，P>0．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(52．73±9．36VS55．88±8．40，P>0．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(53．94±8．89VS55．88±8．40，P>0．05)(详见Table3、Fig．3)。3．2．2II组组内比较II组LVEDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(68．26±11．29VS67．45±11．17，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(68．26±11．29VS60．12±12．10，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(67．45±11．17VS60．12±12．10，P<0．05)(详见Table3、Fig．1)。II组LVESVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(37．42±11．63VS36．53±11．58，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(37．42±11．63VS30．66±11．21，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(36．53±11．58vs30．66±11．21，P<0．05)(见Table3、Fig．2)。II组LVEF术前与术后1个月比较无明显差异，为(52．99±8．83VS54．22+8．71，P>0．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(52．99±8．83vs56．13±8．61，P>0．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(54．22±8．71VS56．13±8．61，P>0．05)(详见Table3、Fig．3)。4两组不良心脏事件发生的对比在随访的3个月中，I组与II组均无死亡及再次心肌梗死的发生，心力衰竭的发生I组与II组比较无明显差异，(按心功能II、Ⅲ、Ⅳ级，分别为：10．71％VS9．09％，0VS3．03％，0％vsO％，P>0．05)。心绞痛的发生I组与II组比较也无明显差异，为(7．14％VS6．06％，P>0．05)(详见m出1e4)。5前壁组与非前壁组比较 研究论文5．1前壁组与非前壁组组间‘术前前壁组与非前壁组LVEDVI、LVESVI、LVEF均无明显差异，分另0为(69．17±9．53vs67．69±12．42，37．51±8．88vs37．47±13．73，51．20±9．34vs54．72±8．39，P>O．05)；术后1-f"月前壁组与非前壁组LVEDVI、LVESVI、LVEF也无明显差异，分别为(68．36±9．55VS66．77±12．39，36．56±8．81vs36．554-_13．61，52．62±8．85vs55．72±8．44，P>O．05)；术后3个月前壁组与非前壁组LVEDVI有明显差异，为(60．81±9．67VS52．59±10．42，PO．05)。(详见Table5、Fig．4、Fig．5、Fig．6)5．2前壁组组内比较前壁组LVEDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(69．17±9．53vs68．364-9．55，P>O．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(69．174-9．53vs60．81±9．67，PO．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(37．5l±8．88VS30．86±8．50，PO．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(51．20±9．34vs54．56±8．38，P>O．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(52．62±8．85VS54．56±8．38，P>O．05)(详见Table5、Fig．6)。5．3非前壁组组内比较非前壁组LVEDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(67．69±12．42vs66．77±12．39，P>O．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(67．69±12．42vs52．594-10．42，PO．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(37．4712 研究论文±13．73VS31．26+13．42，PO．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(54．72±8．39vs57．63±8．36，P>O．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(55．72±8．44vs57．63±8．36，P>O．05)(详见Table5、Fig．6)。6．三组不同CK数值组比较6．1三组不同CK数值组组间比较术前CK数值<1000饥组、1000饥～2000U／L组、>2000U／L组LVEDVI、LVESVI、LVEF均无明显差异，分别为(67．47±12．48VS68．64±9．30vs69．73±11．69，36．54±12．55vs36．98±9．67vs38．98±12．76，52．20±9．88vs53．12±8．26vs52．74±9．88，尸>0．05)；术后1个月CK数值<1000U／L组、1000肌～2000U／L组、>2000U／L组LⅥ；DⅥ、LvESⅥ、LⅥ强也无明显差异，分别为(66．61±12．52VS67．74±9．21vs68．92±11．75，35．62±12．51vs36．09±9．65VS37．95±12．61，53．35±9．40vs53．23±7．94vs53．03±9．51，P>O．05)；术后3个月CK数值<1000U／L组、1000肌～2000U／L组、>2000叽组LVEDVI、LvESⅥ、LVEF均无明显差异，分别为(57．46±13．48vs58．87±9．73vs60．21±12．32，30．40±12．15vs30．73±9．42VS32．75±12．68，55．31±9．15vs56．18±7．67vs54．84±9．13，P>O．05)。(详见Table6、Fig．7、Fig．8、Fig．9)6．2CK数值<1000肌组组内比较CK数值<1000肌组LVEDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(67．47±12．48vs66．61±12．52，P>O．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(67．47±12．48VS57．46±13．48，PO．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(36．54±12．55vs30．40±12．15，P0．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(52．20_+9．88vs55．314-9．15，P>0．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(52．20±9．58VS55．31±9．15，P>0．05)(详见Table6、Fig．9)。6．3CK数值1000U／L～2000U／L组组内比较CK数值1000U／L～2000U／L组LVEDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(68．64±9．30VS67．74+9．21，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(68．644-9．30VS58．874-9．73，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(67．74±9．21VS58．874-9．73，P<0．05)(详见Table6、Fig．7)。CK数值1000肌~2000叽组LVESVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(36．984-9．67vs36．094-9．65，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(36．984-9．67VS30．734-9．42，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(36．09+_9．65vs30．734-9．42，P<0．05)(详见Table6、Fig．8)。CK数值1000U／L~2000U／L组LVEF术前与术后1个月比较无明显差异，为(53．12-+-8．26VS53．234-7．94，P>0．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(53．12±8．26VS56．18+7．67，P>0．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(53．23±7．94vs56．18±7．67，P>0．05)(详见Table6、Fig．8)。6．4CK数值>2000U／L组组内比较CK数值>2000U／L组LVEDVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(69．73±11．69VS68．924-11．75，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(69．73±11．69vs60．21±12．32，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(68．92±11．75VS60．21±12．32，P<0．05)(详见Table6、Fig．7)。CK数值>2000U／L组LVESVI术前与术后1个月比较无明显差异，为(38．98±12．76vs37．95±12．61，P>0．05)，术前与术后3个月比较有明显差异，为(38．984-12．76vs32．754-12．68，P<0．05)，术后1个月与术后3个月比较有明显差异，为(37．954-12．61VS32．75±12．68，P<0．05)(详14 研究论文见Table6、Fig．8)。CK数值>2000U／L组LVEF术前与术后1个月比较无明显差异，为(52．74±9．88VS53．03±9．51，P>0．05)，术前与术后3个月比较无明显差异，为(52．74+9．88VS54．84±9．13，P>0．05)，术后1个月与术后3个月比较无明显差异，为(53．03±9．51vs54．84±9．13，P>0．05)(详见Table6、Fig．9)。 研究论文———————————————————————————————————————————一>口u一>·--J匕∞E；∽Lu弓e-盘E7口0C6000500D400030D0200D1口00OD0附图time口rouD■gfoup圈gfouF,Fig．1ComparisonofLVEDVIbetweengroups·timegroup■group翟grouptFig．2ComparisonofLVESVIbetweengroups· 研究论文；口uJ≥e-墨E600050．0010DDDD0700D6D．00500040．00300020001D000．00beforePCI1monfhafterPC3mo兀thafterPCtimegf_0Up■group圈groupFig．3ComparisonofLVEFbetweengroups．beforePC1rrlonthafterPCI3monthafterPCItime9rouP—anteriorqIoup翻FIOA-antetiorgroupFig．4ComparisonofLVEDVIbetweenanteriorgroupandnon—anteriorgroup．D0D0432L山>_1c四oE 研究论文；∽山≥匕器E400D3D．0020．0010D0000timegroup■anteriorgroup圈FIOFI—anteriorgroupFig．5ComparisonofLVESVIbetweenanteriorgroupandnon·anteriorgroup·LuJ三e-墨Etimegroupanteriorgroupnon．anferiot’groupFig．6ComparisonofLVEFbetweenanteriorgroupandnon-anteriorgroup· ；口山三t-墨E7000600050．0D403000200010．00timegrouF■cKflOODUIL圈CKl000～2000UfL口CK>2000U,『1-Fig．7Comparis。nofLVEDVIam。ngdifferentCKValuegr。ups-∽山≥匕墨EgT。0upl嚣—CK2000U『Ll嬲il一|一。_|强rI8圈豳黝鞠蚕霾嚣曩蘑黼 研究论文6000500010．D00．0DbeforePCI1monthafterPCI3monthafterPCItimegrouP—CK<1000U&籀CKlOOD一2000U&蜀CK>2000U／LFig．9ComparisonofLVEFamongdifferentCKvaluegroups．20∞：吕∞u山>_1匕俺∞E 研究论文l一_——————————————————————————————————————————一附表Table1Clinic—a—l—d—a——ta——b—e—t—w——e—e——n——g—r—o—u—p——s—i—n——p—a—t—i—e—ntswithAMI(％)————————————————————————————————————————————————————————一一一．项目一一!丝!竺三!!!!望!竺!!!-——●-———-_——-●——————_-—●--———_——__-——-———————————————————————一。年龄男性高脂血症高血压糖尿病家族史吸烟史饮酒史梗死前心绞痛抗凝药物应用ACEI应用13．受体阻滞剂硝酸酯类前壁心肌梗死非前壁心肌梗死I级II级Ⅲ级52．844-9．4551．08+9．25’20(71．43)15(53．57)18(64．29)20(71．43)18(64．29)23(82．14)20(71．43)15(53．57)19(67．86)5(17．86)8(28．57)10(35．71)13(46．43)15(53．57)Killip分级20(71．43)6(21．43)2(7．14)24(72．73)21(63．64)22(66．67)25(75．76)20(60．61)27(81．82)26(78．79)17(51．52)7(21．21)8(24．24)14(42．42)19(57．58)14(42．42)24(72．73)7(21．21)2(6．06) 病变血管数单支病变双支病变三支病变罪犯血管左前降支左刖陴文左回旋支右冠状动脉侧支循环分级0级1级2级3级10(35．71)13(46．43)5(17．86)12(42．86)l(3．57)15(53．57)20(71．43)5(17．86)3(10．71)O(0)14(42．42)15(45．45)4(12．12)17(51．52)2(6．06)14(42．42)24(72．73)7(21．21)2(6．06)O(O)TIMI血流分级0级23(82．14)29(87．88)1级5(17．86)4(12．12) 研究论文_————————————————————————————————————一Table3L塑翌旦二生堕墨塑二坠堡呈!望坐竺受婴!一l———————————————————————————————————————一—一项目I．塑!竺兰!!!!望!竺!翌—————一：：：：———————————————————————————————————————一术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月LvEDⅥ(m坩)68．71+10．6967．78"1-10．8256．954-11．04·。醯．264-11．2967-45-4-11·1760·12±12·lo幸’LVESvl(ml／m2)37．11___11．2136．144-11．1330．074-10．43"37．424-11．6336·534-11·5830．66+11．21"#LVEF(呦52．734-9．3653．944-8．8955．88+8．加52．994-8．8354．22±8·7l56·13±8·6l*COmparedwithbeforePCI，P<0．05；撑comparedwith1monthafterPCI，Pt7天且<30天择期PCI组术前、术后1个月、术后3个月LvEDⅥ、LVESVI、LVEF的情况，并对比两组患者3个月内不良心脏事件的发生情况，进一步探讨择期PCI时机对STEMI患者左室重构及预后的影响。．从本实验结果可以看出：无论<7天择期PCI组还是≥7天且<30天择期PCI组3个月后LVEDVI、LVESVI较术前及术后1个月均明显改善，进一步说明了择期PCI可限制梗死后左室扩张，抑制心肌梗死后左室重构，与Marino的研究结果一致∞到。本实验得到阳性结果考虑与下列机制有关：①再通IRA可挽救缺血尚未坏死的心肌，缩小梗死面积，并促进梗死区冬眠心肌和顿抑心肌存活。②通过再灌注区的充血、水肿，增加梗死壁心肌的僵硬度，从而抵消心室收缩期的膨出和减少左室容量的扩大。③诱导肌球蛋白复合物的钙激活，逆转最初的梗死性膨展扩张，从而逆转左室重构。④通过开通IRA，改善了梗死区周围缺血心肌的血液供应，增加心电的稳定性，减少恶性心律失常的发生。另外所有入选患者IRA的TIMI血流为0级或1级，但均无血栓，这与本研究取得阳性结果也有一定关系。本研究中<7天择期PCI组与>f7天且<30天择期PCI组术后1‘个月与3个比较，LVEDVI、LVESVI、LVEF均无明显差异，可见择期PCI效果的时间依从性并不明显，这与国内外某些研究结果并不一致，Pfisterer等聆副认为择期PCI存在时间依赖性，STEMI后2．3周行PCI治疗有明显减少左室扩张作用，而在STEMl3个月后再行PCI者则无此作用。但Zaheer等嗡刮对心肌梗死后3．7天和36-42天行PCI的患者对比6周和12个月间的ESV大小并未发现不同，可见择期PCI的时间依从性问题目前仍存在争议，考虑每个研究的病例数量、对比研究的时间点以及随访时间的不同，研究结论可能存在差异。本研究中两组患者1个月后及3个月后LVEF较术前虽均有改善趋势，但结果无统计学意义，且1个月及3个月两组之间LVEF比较也无明显差异， 研究论文34"月后两组患者心脏事件的发生比较也无统计学差异。而Lamas等口力的研究结果表明：择期PCI治疗可显著改善左室功能，提高射血分数，降低死亡率，考虑目前介入领域对择期PCI对左室功能及预后的改善问题尚未有定论，且本研究样本量较小，随访时间较短，择期PCI获益的时间依从性问题尚需大规模临床实验加以证实。前壁组与非前壁组术后3个月LVEDVI、LVESVI较术前及术后1个月均明显改善，进一步支持择期PCI对STEM]后左室重构的有效抑制作用，且术后3个月前壁组较非前壁组LVEDVI明显增大，表明前壁心肌梗死择期PCI术后左室重构程度更严重，得到这一结论考虑一方面与梗死面积有关，梗死面积是AMI后左室重构的重要因素之一∞钔，梗死面积越大梗死区越易膨展变薄，左室重构的程度越重，前壁梗死面积多较非前壁大，择期PCI对左室重构的抑制效果越差；另一方面心脏泵功能的维持主要依靠前壁心肌，前壁梗死后，缺血坏死的心肌失去收缩功能，左室收缩运动不协调，泵血功能减低，压力负荷增加，扩张明显，左室重构加重，择期PCI对左室重构的抑制效果越差。发病3天内血浆CK最大值三组之间术前、术后1个月，术后3个月LVEDVI、LVESVI、LVEF比较均无明显差异，仅能说明择期PCI可明显抑制左室重构，但不同组段CK数值之间PCI术后左室重构无明显差异。AMI后心肌局部由于持续缺血缺氧导致细胞膜通透性增加，CK透过细胞膜入血，导致血清CK升高，随着CK的缓慢溢出，国外研究证实Ⅲ1，CK与梗死面积呈正相关，本实验之所以与理论不符，考虑所有患者入院时均超过24dx时，CK数值只能追溯既往检查资料，各级医院检查设备及检验人员水平之间存在差异，加之CK的特异性不高，在肌肉骨骼损害时也可增高，CK数值的检测存在误差。‘限制与不足：1．本研究样本量偏小，如条件允许应扩大样本量。2．随访时间较短，如能延长随访时间，研究结论更具有说服力。3．本研究仅针对<7天与≥7天且<30天两组患者进行了对比研究，对于更具体的时间点比较是否在STEMI后左室重构及预后方面也存在差异，尚有待于进一步研究。结论 研究论文首次急性STEMI且TIMI血流0～1级错失PCI最佳治疗时间患者<7天与>／7天且<30天行择期PCI治疗3个月对左室重构的抑制无差异，前壁梗死较非前壁梗死择期PCI术后3个月左室重构程度明显，根据发病3天内CK最大值选择PC／时间对左室重构的影响无差异。参考文献1Cohn．IN，FerrariRSharpeN．Cardiacremodelingconceptsandclinicalimplication：aconsensuspaperfromaninternationalforumoncardiacremodeling．JAmCoilCardiol，2000，35(3)：569—5822潘永寿，秦蕾，庾红玉，等．实时三维超声心动图评价冠心病患者左室收缩功能的价值．2009，4(4)：478．4803LevyWC，CerqueiaMD，WeaverWD，‘eta1．Earlypatencyoftheinfarct-relatedarteryaftermyocardiainfarctionpreservesdiastolicfilling．AmJCardiol，2001，87(8)：955—9584MarroquinOC，LamasGA．Beneficialeffectsofanopenarteryonleftventricularremodelingaftermyocardialinfarction．ProgCardiovascDis，2000，42(6)：471—4835HamYHamadaM，ShigematsuYeta1．Effectofpatencyfromcoronaryangioplastyduringacutemyocardialinfarctiononleftventricularremodelingandlevelsofnatriureticpeptideslater．AmJCardiol，2001，88(6)：683—6856YaoL，HuangK，HuangD，eta1．Acutemyocardialinfarctioninducedincreaseinplasmatumornecrosisfactor-alphaandinterleukin一10aleassociatedwitlltheactivationofpolymeraseofcirculatingmononuclearcell．IntJCardiol，2008，123(3)L：366—3687ZiglstraF，HoomtjeJC，deBoerMJ，eta1．Long-termbenefitofprimary 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综述综述急性心肌梗死后左室重构的研究进展急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction，AMI)是临床上常见的威胁人类健康与生命的急危重症，AMI后心肌细胞形态、结构甚至间质的改变造成左心室形态和大小的改变称为左室重构(LettventricularremodelingLVRM)。国内外已对心肌梗死后左室重构进行了部分研究，并认为左室重构是反映心肌梗死后心功能的敏感指标，也是远期发生心性死亡的最重要的危险因素之一Ⅲ。左室重构问题已成为当前心血管领域中重要的研究内容之一，本文就AMI后左室重构的病理变化、发生机制、诊断、后果及治疗予以简述。1左室重构病理变化1．1早期重构早期重构指AMI后34,时至6周梗死区的膨展变薄。AMI后由于左室内压升高，梗死区不成比例地变薄、拉长，造成局部室壁变形和内腔扩大。梗死区膨展的组织学改变为心肌细胞数量减少，纤维母细胞增殖，胶原蛋白沉积，瘢痕形成，细胞学机制为梗死心肌的断裂，非梗死心肌的伸长和滑动。Korup乜3等观察到—伽发病数小时左室即开始扩大，主要表现为坏死区膨展，Weisman等陷3对梗死区膨展的组织学及细胞学的研究指出，心肌纤维束滑移所致的肌束重新排列是引起梗死区室壁全层细胞数减少，进而造成梗死区变薄膨出的主要原因。早期重构与MI的部位、面积、深度及心脏前后负荷有关，其中梗死面积是早期重构的主要影响因素H3。1．2晚期重构晚期重构指ANH后6周至一年左心室收缩末期和舒张末期容量进行性增加及左心室球样改变。AMI后晚期，由于梗死心肌丧失收缩功能，左心室每搏输出量减少，收缩期室壁应力急剧增加，促使非梗死区肌小节平行排列，心肌细胞增粗室壁增厚。同时由于Frank-Starling机制，舒张期容积增加以维持正常的左心室充盈压和每搏输出量，增大的舒张末期容积使舒张期室壁应力增加，非梗死区心肌长度和数量增加陆3，最终导致左心室整体扩张及球样改变。晚期重构的组织学改变为非梗死区心肌肥厚及 综述间质组织增生，细胞学改变可见非梗死区心肌细胞增粗拉长，胶原基质中I、ⅡI型胶原增加。Gerdes等∞3的研究发现，左室重构时非梗死区心肌肥厚伴有长宽比例的增加，这种心肌细胞收缩功能明显下降。梗塞面积的大小、心脏负荷高低、梗塞相关血管是否再通是晚期重构的重要影响因素口3。2．左室重构发生机制2．1血流动力学AMI后血流动力学改变使心脏发生一系列代偿反应，加速左室重构发生。AMI后梗死区心肌丧失收缩功能，左室射血分数减低，舒张末期压增高，血流动力学改变可加速梗死区膨展，同时刺激非梗死区心肌增生肥厚以增加心肌收缩力，维持心输出量接近正常阳1。AMI后心脏各部分收缩功能不协调，呈区域性分布，梗死病变较轻的区域收缩功能减弱，梗死病变较重的区域完全丧失收缩功能，非梗死区域收缩功能相对正常，由于三种心肌收缩功能及时间的不协调性，特别是当MI面积较大时(大于10％)必将导致整个心室收缩功能降低、心输出量下降及左室舒张末压升高，左室室壁应力增加，梗死区心肌在较高的室壁应力下膨展变薄，非梗死区心肌代偿性肥厚，最终表现为肌节数目的增加及心肌细胞的伸长，心脏发生离心性肥厚并最终导致球样改变∞1。2．2炎症反应·机体损伤后炎症反应是自身修复的特征性改变，AMl也不例外，梗死区炎症细胞可合成和分泌各种细胞因子，调控炎症反应的程度，同时吞噬细胞和组织碎片并合成和释放各种酶类，降解细胞外基质。炎症反应是机体对心肌损伤的一种内源性应激反应，且被认为是心肌修复和左室重构的必备条件n们。AMI后由于机械应力的改变和缺血刺激，梗死区出现中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等浸润，同时血中炎性细胞因子如肿瘤坏死因子．Q(rNF．a)、白细胞介素一6(IL．6)、基质金属蛋白酶．9(MMP．9)等大量生成n¨。炎性细胞因子对心肌细胞的作用呈多效性，某些是致炎症细胞因子，可加强炎症反应和组织破坏，如TNF．Q可通过与心肌细胞和成纤维细胞表面受体结合，诱导心肌细胞凋亡及细胞外胶原纤维沉积n幻；IL．6可促进心肌细胞表达细胞间粘附分子，增加心肌细胞的粘附作用，加强心肌细胞的损伤；MMP．9可引起心肌细胞间胶原支架降解，使梗死区扩展n朝。某些炎症细胞因子为抗炎症细胞因子，对炎症起保护作用，可减 综述～轻组织损伤，如IL．10可调节心肌细胞外基质代谢，减少心肌组织胶原沉积n引。TGF．B1可抑制局部的免疫反应，加快损伤组织的愈合n副。炎性细胞因子的致炎作用及对炎症反应的保护作用之间的动态平衡对左室重构起决定作用。2．3神经内分泌系统‘AMI后可激活多种神经递质及激素，其被激活的程度和所需时间与梗死灶的大小和左室功能不良的程度密切相关。神经内分泌系统主要包括交感神经系统(SAS)和肾素．血管紧张素系统(KAS)。2．3．1SASAMI后SAS激活，儿茶酚胺合成和分泌增加，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加，其增高可持续数月。高浓度的儿茶酚胺可直接损害心肌细胞导致心功能下降，还可加快顿抑心肌和冬眠心肌的死亡使梗塞面积扩大加重左室扩张。此外，儿茶酚胺还通过RAS间接损伤心肌，交感神经兴奋性过度增强可引起全身及心肌组织的RAS持续激活，导致左室重构时神经．内分泌系统产生的不良影响n副。其不良影响包括全身阻力血管收缩，增加心脏后负荷，同时心率的加快及心肌肥厚的不断加重使心肌耗氧量增大，加速心肌细胞的死亡Ⅱ刀。另外，血管紧张素II(AngII)可增加去甲肾上腺素的合成与释放，并能刺激心肌细胞和冠状动脉平滑肌细胞增生肥大，进一步加重左室重构。SNS除本身及与RAS相互作用外，还可通过增加机械刺激如室壁张力及氧化应激来促进左室重构。治疗上应用B．受体阻滞剂可降低交感神经活性，维持迷走神经张力，以达到负性肌力、负性频率作用；通过降低心肌收缩力可延长心肌灌注时间，降低心肌耗氧，减少梗死心肌膨展，逆转左室重构，改善心功能。2．3．2RASAMI后血流动力学改变激活RAS，RAS的效应激素是AngII和醛固酮。通过二者的作用，可收缩外周血管以维持血压保证重要脏器血供。然而，升高的动脉压可加重左室后负荷，使室壁应力增加，加重梗死区膨展变薄。另外，AngII可激活组织生长因子，提高纤维原细胞内I型和Ⅲ型胶原合成，诱导心肌肥厚和纤维化，并可刺激血管平滑肌细胞的增殖和迁移，刺激交感神经，提高醛固酮的生物合成和活性，加速左室重构n引。醛固酮具有不依赖AngII的独立作用，特别是在心肌纤维化方面。Weber等n钉的研究证 综述明，醛固酮可造成心肌间质和部分血管周围胶原聚集，促进心肌间质纤维化，并可造成动脉内膜、中膜组织增厚，促进平滑肌纤维增生。醛固酮的直接促纤维化作用明显：除直接诱导胶原蛋白生成外，还可通过调节基质胶原分子合成和降解的平衡而促进细胞外基质的积聚和纤维化。同时醛固酮有间接促纤维化作用：通过上调血管紧张素受体水平诱发心肌纤维化；激活巨噬细胞使其产生转化生长因子．I(TGF．1)增多，而后者可刺激心肌成纤维细胞合成胶原，加重心肌纤维化。近年来，许多大规模临床研究和动物实验已经证实㈨ACEI对逆转左室重构的作用，AMI患者应用ACEI治疗，能够减弱RAS的激活，抑制交感神经的活性，并作用于患者外周血管，从而改善血流动力学改变，逆转左室重构时神经体液机制的恶化，最终逆转左室重构。’2．4细胞凋亡AMI后左室重构与心肌细胞凋亡有关口¨。细胞凋亡是在基因控制下主动进行、通过细胞内固有的生理生化反应或某种酶的活化以精密的调节方式进行的耗能过程，又名程序性死亡。已有研究发现心羽，细胞凋亡可促使缺血心肌细胞坏死，扩大梗死心肌面积，引发左室重构。另有研究证实呦1，细胞凋亡导致心肌细胞数量减少被认为是AMI后心脏由代偿性变化向病理性变化发展的细胞学基础。Prech等瞳钔的研究证实：细胞凋亡是AMI后心肌细胞减少的途径之一。Saraste嘶1等采取DNA原位末端标记技术研究了AMI后心肌细胞凋亡的发生情况，结果提示AMI后缺血再灌注损伤过程中部分心肌细胞发生凋亡，其中梗死带边缘可见典型的凋亡细胞。Abbate等晗61通过对AMI后心肌细胞凋亡的研究发现，随着梗死相关动脉闭塞时问的延长，凋亡心肌细胞数目有所增加。治疗上通过调控凋亡调节基因的表达，调整凋亡相关蛋白的合成，可以达到抑制心肌细胞凋亡、减轻左室重构、改善心功能的目的。3左室重构诊断3．1影像学检测方法：3．1．1斑点追踪成像技术。斑点追踪成像也称二维应变超声心动图(two—dimensionalstrainechocardiography，2DSE)，主要是通过对高帧频二维图像的斑点回声进行逐帧追踪，根据不同像素的心肌组织在每一帧图像中的位置，并与上一帧 综述的图像进行比较，计算各节段心肌的变形情况。与组织多普勒超声、应变和应变率成像评价局部心肌功能相比，斑点追踪成像技术与组织多普勒频移无关，没有角度依赖性，可准确检测心肌各个方向及扭转运动，既能定量测定左室局部和整体心肌的变形能力，评价局部和整体心肌的收缩功能，又与反映左室重构的指标间相关良好，故为评价心肌梗死后的左室重构提供了客观参数。国外研究已证实心H阳斑点追踪成像技术可准确检测触Ⅲ后左室纵向、径向、圆周和扭转运动，且具有较高的敏感性、特异性，从而可更加全面、准确评价左室重构情况。3．1．2实时三维超声心动图实时三维超声心动图(real—timethree—dimensionalechocardiography，RT-3DE)通过实时三维重建左室结构，可迅速获得全部LV容积信息，直接测量LV整体容积和功能。与传统的二维超声心动图以几何学假设计算左室容积相比，RT-3DE不会因左室重构所致左室形态、大小改变而高估或低估左室功能，较二维方法具有准确性高、重复性好的优点，更适用于A／vII后左室重构监测。Riehle等∞3的研究证实RT．3DE可精确评估LV容积和收缩运动功能。Jacobs等豳们的研究进一步支持：与二维超声心动图相比，RT．3DE可以更加快速、准确地检测左室容积，并具有更佳的可重复性。3．1．3磁共振成像磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)是利用氢原子核在磁场内共振产生的信号进行影像重建的一种技术，它不依赖几何形态假设可直接计算左室容量，不受左室形态、大小的影响，人为误差小，测量准确，可清晰地显示左室腔室大小及心内、外膜的结构，精确评价AMI后左室功能。Hombach等∞¨对110名AMI患者进行心脏MR／检测证实：MRI检测』伽后左室形态和功能改变敏感性高，对左室重构的预测价值较高。3．2细胞、分子水平的改变及化验指标3．2．1脑型利钠肽脑型利钠肽(BrainnatriureticpeptideBNP)是一种神经内分泌激素，主要由心室肌合成及分泌，促使其分泌的有效刺激主要来源于AMI后容量负荷过重和左室扩张。AMI早期，由于左室收缩及舒张功能下降，室壁受到明显牵张，血浆BNP水平显著升高b别。Nagaya等b33的研究证实AlVlI后BNP水平的早期升高反映了左室重构的开始，且随着左室重构的 综述进展，BNP的分泌增多。BNP能拮抗交感神经系统、RASS、内皮素等过度激活产生的心脏毒性作用，缩小梗死面积，并能通过抑制转化生长因子诱导的心肌纤维化，增强细胞外基质金属蛋白酶的活性，及激活蛋白激酶途径和细胞外信号调节酶途径抑制纤维化基因表达。国外研究证实婚3喝钊，对于预测心肌梗死后左室重构的进程来说，BNP测定是一种简便、准确的生化指标，AMI后BNP的持续升高确定左室重构的敏感性为100％，特异性为80％。’3．2．2肿瘤坏死因子．a肿瘤坏死因子．a(Tumornecrosisfactor-a，TNF．a)是由激活的单核巨噬细胞分泌的具有多种生物学效应的细胞因子。左室重构时心脏本身既是TNF—Q的产生部位又是其作用的靶器官b引。AMI后，缺血、缺氧、血流动力学异常均可促使心肌组织合成TNF．a。TNF．Q可激活成纤维细胞，导致细胞外胶原增生，因此可促进心肌纤维化和瘢痕形成，从而加速心室重构。临床研究显示D副，心肌TNF．Q浓度的升高与左室重构呈时间依赖性关系。Left等∞73对AMI患者研究发现，血清TNF．a水平在胸痛发生4小时后就开始升高，并且其升高水平与CK．MB峰值及心功能呈正相关。Izutani等∞阳研究证实，AMI后心肌TNF—Q表达水平明显增加，且随心肌胶原含量的增加而增高，可以通过致心肌纤维化参与左室重构的病理过程。众多文献报道口螂】，A／VII后左室重构与TNF．Q呈高度正相关，因此，TNF．Q可作为临床左室重构的重要诊断指标。3．1．4基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases1VI]VIPS)是一组能特异地降解细胞外基质成分的依赖锌的酶家族。越来越多的实验证明[41-42]，Mc＼佃s是左室重构的重要推动力，AM]后早期(冠状动脉阻塞后10分钟)在梗死区心肌的细胞间质内就可出现M八但s的活化H引，在已发生左室重构的心脏中，正常胶原组织被升高的脚s降解，随后被缺乏连接结构的纤维性间质取代，Ⅲ型胶原增加、I型胶原减少，导致室壁变薄、左室扩张H4J。利用大鼠AM]模型，研究者发现在左室扩大过程中，心肌的脚s水平是增加的H副。邓根群等H63研究结果也表明，AM]后早期血清MMP．9浓度升高，并呈动态变化，可持续数周至数月，而再灌注治疗改善左室重构后，血清MMP．9水平降低。左室重构过程中MMP．9浓度与左室舒张末容积指40 综述数呈负相关，与左室重构呈正相关，且1VI]V[Ps表达和活性的增加与左室重构过程有时间依赖的关系H¨。如上所述，MMPs与左室重构密切相关，是左室重构强有力的预测因子。3．2．5C反应蛋白C反应蛋白(C—reactiveprotein，CRP)是一种典型的非特异性、急性炎症反应的标志物。AMI后部分坏死心肌可触发CRP的急性相反应，导致CRP增高H刀。有研究显示H阳，CRP峰浓度与首次心肌梗死后左室容积的增大有一定的相关性，且血清CRP水平与左室收缩末和舒张末容积里显著正相关。CRP可直接刺激心肌细胞，引起心肌细胞肥大并加速其凋亡，还可通过基因调节机制使基质金属蛋白酶含量增加，加快降解心肌细胞外基质胶原蛋白，加速左室重构。Toshiyaki等H朝的研究表明，炎症因子CRP直接参与了触Ⅲ后左室重构的发生发展，炎症反应越强烈，CRP浓度越高，左室重构越明显，因此CI心可作为评价AMI后左室重构的一项准确预测指标。4．左室重构后果4．1心力衰竭：左室重构早期即可出现心功能的下降嘞3，心肌缺血坏死后初期，在较高的室壁应力作用下，心肌细胞伸展、变形，梗死区变薄。坏死的心肌细胞表现为不收缩甚至反向收缩，同时由于梗死区膨展破坏了心肌纤维肌束间正常的收缩结构，加剧了左室收缩功能障碍。晚期因非梗死区心肌的离心性肥厚不足以恢复正常的室壁张力，心肌收缩功能进一步降低，最终左室整体收缩功能下降，心力衰竭加重。AMI后左室舒张功能减退的机制为非梗死区基质胶原蛋白含量增加，心肌间质纤维化明显，室壁僵硬度增强，心室顺应性降低。左室重构晚期，由于严重的间质纤维化，左室收缩和舒张功能均严重受损，心力衰竭明显加重。4．2心脏破裂与室壁瘤形成AMI后由于心肌坏死，基质胶原破坏造成局部膨展，而在胶原沉积和瘢痕形成之前，梗死区太薄而不易保持室壁的完整性，在血流动力学改变的情况下易于发生室壁瘤和心脏破裂。室壁瘤形成是梗死区膨展的常见结果，如梗死区膨展超过极限，则形成心脏破裂。Willems等强妇的研究发现，AMI后早期即发展为室壁瘤的患者较那些AMI后EF值更低但保持较好心4l 综述脏外形者1年死亡率明显增加。4．3心律失常AM]后由于神经内分泌系统的激活，心肌细胞长度和厚度增加导致室壁肥厚，同时心肌细胞间基质内胶原沉积的增加，使电传导阻力增加易引起折返；另外在晚期重构阶段，新生的毛细血管不足以供应肥厚的心肌，必然引起心内膜下血流减少，缺血、缺氧导致心肌自律性增高，这些因素均可能增加致死性心律失常的发生，因此改善左室重构可有效减少AM]后致死性心律失常的发生率。5．左室重构治疗5．1再灌注治疗再灌注治疗包括静脉溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉搭桥术等。再灌注治疗是目前防止和逆转左室重构、改善患者心功能和预后的最根本治疗措施。已有相当多的实验和临床资料提示西2。5羽：再灌注治疗可防止心肌梗死后左室重构，从而改善患者的心功能和预后。梗死早期再灌注治疗可尽快恢复有效的前向血流，挽救濒死心肌，阻止急性心梗早期的左室扩张，缩小梗死面积，改善近、远期预后。晚期再灌注治疗可挽救缺血但尚未坏死的心肌细胞，从而促进梗死区心肌存活，缩小梗死面积；同时可以为梗死区提供血管框架，通过再灌注的充分水肿，增加炎性细胞渗入以参与纤维瘫痕组织的形成过程，由此增加梗死壁心肌的僵硬度和厚度，减少梗死膨展和左室扩大。可见，晚期再灌注的意义并不主要在于挽救濒死心肌，而是预防和阻止梗死区心肌膨展以及左室重构，从而改善心梗患者的长期预后。因此，无论早期、晚期再灌注治疗均可有效逆转左室重构，改善心功能。5．2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)AMI后，心肌局部RAS活性增高与左室重构密切相关。AngII与心肌细胞膜上的AngII受体结合，通过细胞内的三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DAG)途径，促发转录及合成新的收缩蛋白、生长因子及生长因子受体等，最终导致心肌细胞肥大和左室重构。ACEI抑制左室重构的机制为：①通过抑制组织ACE以及细胞间AngI至AngII的转换，减少局部AngII的形成，降低血中及心脏组织内AngII水平，并通过增加迷走神经张力的作用，扩张冠脉及外周血管，一方面增加冠脉血流量，保护起支持作用的基质； 综述另一方面可降低心脏前、后负荷，改善心功能；②通过存在于心血管组织局部的激肽释放酶．激肽途径消除或延缓内皮受损后的平滑肌细胞增殖和迁移，显著减少心内膜下胶原蛋白含量的过度增生，改善舒张功能，从而减少心肌肥厚阳1；③降低基质金属蛋白酶的活性，减轻心肌细胞的滑行；④改善梗死心肌的高能磷酸代谢。总之，ACEI通过抑制I认S对心脏的刺激，可减少梗死面积，逆转左室重构，减少心力衰竭事件，提高生存率。5．3血管紧张素II受体拮抗剂如前所述，AMI后RAAS的高度激活，使AngII水平升高，它与存在于心脏、血管上的AT。结合，强效地收缩血管，增加心肌收缩力，并促进心肌和血管平滑肌增殖，同时刺激醛固酮和血管加压素分泌，升高血压，加重水钠储留，增加心脏前后负荷，促使心功能恶化。同时AngII与AT，结合后又可在IP3和DAG的作用下，激活蛋白激酶C，促发转录和合成新的收缩蛋白，促使心室肥厚。ARB(angiotensionIIreceptorblocked；ArU3)选择性阻滞了AngII与ATl受体的结合，防止心室肥厚，逆转左室重构，改善心功能。触m一方面可有效抑制ATl受体介导的血管收缩反应，降低左心室舒张末压力，减少左心室舒张末容积，减轻心脏前后负荷；另一方面可抑制心肌细胞增殖和胶原沉积，提高左室收缩功能，并可促进顿抑和冬眠心肌的恢复晦副。此外应用ARB后血浆AngII水平代偿升高，激活AT2受体，进一步抑制心肌细胞增殖和间质胶原沉积，从而进一步逆转左室重构嘞】；同时AT2的激活可升高循环中一氧化氮、前列腺素E水平，进一步改善左室重构啼刀。与ACEI不同，ARB可较完全地阻断AngII受体的生物效应，而对缓激肽无明显影响，故咳嗽副作用明显减少。5．4硝酸酯类药物AMI后早期(24．48d',时)静脉滴注硝酸甘油可有效减少心肌缺血损伤，缩小梗死范围，减轻梗死区心肌膨展，并可有效防止非梗死区心肌变薄及心室腔扩大。硝酸酯类药物逆转左室重构的机制为：①降低心脏前后负荷及室壁张力；②增加侧支循环血流，改善心肌缺血损伤；③诱导前列腺素释放及降低血小板黏附性，改善心肌灌注；④通过一氧化氮抑制心肌细胞及血管增生，减轻左室重量，防止左室扩大。5．5B．受体阻滞剂‘AMI后交感神经系统的激活是左室重构的重要因素之一。应用B一受 综述体阻滞剂可通过降低心率及心肌收缩力减少梗死区心肌膨展及心腔扩大，从而逆转左室重构，改善心功能及预后。临床实验表明，长期使用13．受体阻滞剂治疗AMI后左室重构，不但可以明显提高LVEF，更可以减少左室容积，显著降低左室重量，逆转左室重构。其作用机制：①通过其负性肌力、负性频率作用，降低心肌耗氧，并减少梗死区心肌膨展及心腔扩大；②直接或间接阻断儿茶酚胺和AngII对心脏的毒副作用，并具抗心律失常作用；③减少氧自由基的生成并能清除氧自由基，减轻其对心脏的毒性作用；④阻止脂肪酸过氧化，改善心肌能量的供给；⑤可增加前列腺素的合成并降低去甲肾上腺素相关的内皮素的释放，扩张血管啪1。5．6醛固酮受体拮抗剂。．A／vii后RAAS激活使醛固酮合成和释放增加，短时间内醛固酮增加可增加每搏输出量，但长期醛固酮增高却可以引起水钠潴留、电解质紊乱，并导致心肌及血管间质胶原沉积和纤维化陷引，进而影响心功能。在大规模的动物实验中已经证实：无论醛固酮拮抗剂单用还是与ACEI或ARB"合用，都会对心肌梗死后左室重构产生很好的抑制效应‘一3。醛固酮受体拮抗剂可以通过AMI后抑N,tb肌纤维化的发生和发展，降低血浆透明质酸含量，抑制心肌梗死后BNP、ANP以及前胶原蛋白水解酶表达，减少心肌细胞凋亡等途径，有效防治左室重构。5．7他汀类目前他汀类药物的非调脂作用日益受到人们的关注，AMI后常规应用他汀类药物可明显减轻心肌间质纤维化，逆转心肌肥厚和左室重构怕扣。他汀类药物可通过下列机制抑制左室重构：①抑制多种炎性因子，并降低CRP的水平及趋化因子和黏附分子的表达，降低舢沮后炎症反应，减轻心肌损伤及心肌纤维化；②下调凋亡基因的表达，抑制细胞凋亡；③减轻缺氧状态下心肌细胞内钙离子浓度的升高趋势，从而起到缺氧状态下保护心肌的作用；④通过减少辅酶Qlo，抑制缺血心肌线粒体呼吸，降低ATP消耗，使心肌不受缺氧的损伤。5．8骨髓干细胞移植AMI后骨髓干细胞可自行迁移到心肌梗死部位，分化为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞，再生新的心肌组织修复梗死心肌，但其数量有限，可进行骨髓干细胞体外增殖再移植入心肌细胞内，这样坏死心肌可得 综述到最大程度的修复。研究表明，AMI后1周进行自体骨髓干细胞移植，可明显减少梗死面积，降低室壁张力，减轻左室舒张末期内径，提高射血分数，改善心功能。骨髓干细胞移植后可以抑制I型胶原和Ⅲ型胶原、基质金属蛋白酶抑制剂．1(TIMP．1)、转化生长因子-B(TGF．B)的表达，从而抑制纤维组织增生，改善左室重构。其细胞水平机制可能涉及：移植的骨髓干细胞向心肌组织定向分化，补充梗死区心肌细胞成分旧1；干细胞定向分化成血管内皮细胞，促进梗死区毛细血管的再生嘶3，改善局部循环；通过分泌和表达生长因子嘲3，提高移植细胞存活率，并诱导处于休眠状态的心肌细胞发挥收缩功能，通过上述过程，抑制左室重构，改善心脏舒缩功能。总之，AMI后左室重构是一个复杂的问题，涉及从基础病理生理到临床治疗的诸多方面，是当前心血管领域中研究的热点。目前已有不少临床药物使用研究来探寻逆转梗死后左室重构，并有了初步的结果，但大规模临床实验从循证医学角度来探讨此问题还鲜见，值得人们的继续关注。参考文献1CohnJN，FerrariRSharpeN．Cardiacremodelingconceptsandclinicalimplication：aconsensuspaperfromallinternationalforumoncardiacremodeling．JAmCoilCardiol，2000，35(3)：569-5822KorupE，DalsgaardD，NyvadO，eta1．Comparisonofdegreeofleftventriculardilationwitllmthreehoursanduptosixdaysafteronsetoffirstacutemyocardialinfarction．AmJCardiol，1997，80(4)：449-4533WeismanI-IF,BushDE，MannisiJA，eta1．Cellularmechanismsofmyocardialinfarctexpansion．Circulation，1998，78(1)：186-2014PfefferMA，BraunwaldE．Ventricularremodelingaftermyocardialinfarction．Circulation,1990，81(4)：1161-11725PfefferJM，PfefferAM，FletcherPJ，eta1．Progressiveventricularremodelinginratwithmyocardialinfarction．AmJPhysiol，1991，260(5)：1406．14146GerdesAM，KellermanLE，MooreJA，eta1．Structuralremodelingofcardiacmyocytesinpatientswithischemiccardiomyopathy．Circulation, 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致谢衷心感谢我的导师刘凡教授对我的辛勤培养，在课题的选择、实验和论文的完成中给予了我科学的指导和精心的帮助，在学习上为我点拨迷津，在生活中给我悉心关怀，恩师勇于创新的精神、严谨的治学态度、实事求是的科研作风将是我今后学习的楷模、奋发的目标。感谢心内科崔炜教授、谢瑞芹教授、鲁静朝老师、杨秀春老师、谷国强老师、郑红梅老师、张光明老师、张冀东老师在课题的设计和完成上给予的指导和帮助。衷心感谢河北医科大学第二医院心血管内科各位老师在我临床学习、工作中的指导和帮助。．感谢河北医科大学第二医院导管室李保华老师、吴金凤、杨秀赏老师在实验过程中所给予的大量指导和帮助。衷心感谢校领导、研究生院及河北医科大学第二医院教务处各位老师的培养帮助。、对多年来在学习和生活中给予我无私帮助和全力支持的父母表示深深的谢意，感谢我的朋友们对我学业的帮助和鼓励。 个人简历一、一般情况姓名张小坤性别女民族汉族出生日期1984年7月14日籍贯河北省任丘市二、个人经历2004．9-2009．7河北医科大学2009．9-2010．2河北医科大学研究生学院2010．2-2012．7河北医科大学第二医院心内科实习三、获奖情况2004．2005获一等奖学金2005．2006获一等奖学金2006．2007获二等奖学金2007．2008获三等奖学金四、其它大学英语四、六级证书。