王东教授治疗糖尿病视网膜病变的经验总结

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目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................2二、英文缩略词表..........................................................4三、正文前言..................................................................5正文王东教授治疗糖尿病视网膜病变的经验总结................................61中医对糖尿病视网膜病变的认识和治疗...................................62吾师对糖尿病视网膜病变的认识和治疗...................................73病案举例...........................................................12讨论.................................................................13结论.................................................................14四、本研究创新性的自我评价...............................................15五、参考文献.............................................................16六、附录综述.................................................................17个人简介.............................................................25在学期间科研成绩.....................................................26致谢.................................................................271 摘要目的：吾师王东教授从事内分泌临床工作及科研十余载，对如何运用中医药治疗糖尿病视网膜病变有其独到的见解及诊疗方式。本论文旨在总结吾师治疗糖尿病视网膜病变的临床经验，希望为临床治疗糖尿病视网膜病变提供一些新的启示，以期在临床应用中为患者解除痛苦。方法：通过跟随吾师王东教授学习，结合阅读并分析近年来关于糖尿病视网膜病变的有关文献，从中医的角度对糖尿病视网膜病变的病名、病因病机及治疗进行阐述，总结其治疗糖尿病视网膜病变的临床经验。结论：1.吾师在总结古人及现代各医家理论基础下认为从中医角度糖尿病视网膜病变应命名为消渴视衣病；2.吾师依据中医审证求因的理论，从“脾主运化”论治消渴的观点出发，认为本病的病位在脾、肝、肾；其中非增殖期糖尿病视网膜病变以脾虚、气血不足为基本病机；增殖期糖尿病视网膜病变以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机；而且血瘀贯穿于疾病的始终；3.吾师在中医治病求本理论的指导下，结合糖尿病视网膜病变分期对其进行辨证论治。在临床治疗上非增殖期糖尿病视网膜病变以健脾固摄，益气补血、化瘀止血为基本治疗原则，以归脾汤合四物汤加减治疗；增殖期糖尿病视网膜病变以滋肾养肝明目，补肾益精，化瘀止血为基本治疗原则，以杞菊地黄丸合桃红四物汤加减治疗本病。关键词：糖尿病视网膜病变；消渴视衣病；脾主运化；分期治疗；经验总结2 AbstractPurpose：Myteacher,ProfessorWangengagedinendocrineresearchandclinicalworkmorethantenyears,onhowtouseChinesemedicinetreatmentofdiabeticretinopathyhasitsuniqueinsightsandtherapeuticway.Thispaperaimstosummarizemyteachertreatmentofdiabeticretinopathyclinicalexperience,wehopetoprovidesomenewinspirationfortheclinicaltreatmentofdiabeticretinopathy,withaviewtoclinicalapplicationforpatientstorelievepain.Method：Learningtoreadandanalyzeinrecentyears,byfollowedmyteacher,ProfessorWangcombinedwiththeliteratureondiabeticretinopathy,elaboratedfromtheChinesenameofdiseasediabeticretinopathy,etiology,pathogenesisandtreatment,summarizetheclinicaltreatmentofdiabeticretinopathyexperience.Conclusion：1.SummarizestheancientandmoderninallphysiciansshouldconsiderthetheoreticalbasisforthenextnamefromtheChinesepointofviewdiabetesisdiabeticretinopathydiseaseclothing;2.MyteacherbasedontraditionalChinesemedicinetreatmenttrialsolicitedbytheory,the"spleentransport"TreatingDiabetesviewpointthatthepathogenesisofthisdiseaselocationinthespleen,liver,kidney;whereinthenon-proliferativeretinopathyinspleen,lackofbloodtothebasicpathogenesis;proliferativeretinopathyinliverandkidney,kidneyessencedeficiencyisthebasicpathogenesis;andbloodstasisalwaysrunthroughdisease;3.MyteacherinseekingthistreatmentoftraditionalChinesemedicinetheory,combiningwithdiabeticretinopathystagingitsdiagnosisandtreatment.Intheclinicaltreatmentofnon-proliferativeretinopathyastringentspleen,Qiandblood,stasistostopbleedingasthebasicprincipleoftreatmenttothespleensoupSiwudecoctionfortreatment;proliferativeretinopathyinKidneyLivereyesight,Bushenyijing,stasistostopbleedingasthebasicprincipleoftreatmenttoQijudihuangpillTaohongsiwutangtreatingthedisease.Keyword：diabeticretinopathy;Diabetesdiseasedependsclothing;spleentransport;stagingtreatment;Experience3 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称DMDiabeticmellitus糖尿病DRDiabeticretinopathy糖尿病视网膜病变NPDRNonprolifertivediabeticretinopathy非增殖期糖尿病性视网膜病变PDRProlifertivediabeticretinopathy增殖期糖尿病性视网膜病变FFAFundusfluoresceinangiography眼底荧光血管造影NVENeovascularelsewhere视网膜新生血管NVDNeovascularofthedisc视乳头新生血管DADiscarea视乳头直径IRMAIntraretinalmicrovascularabnormalities视网膜内微血管异常VEGFVascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子-4- 前言糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病(Diabeticmellitus,DM)导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进[1]行性眼病。本病早期以视网膜微血管瘤、渗出为主要病理改变，晚期出现新生血管、[2]增殖性病变、视网膜脱离等表现，严重危害患者的视力。近年来DR的发病率逐年增加，已经成为一种常见眼病，日益引起人们重视。在中医文献中并没有DR的明确的记载，历代医家多依据患者的自觉症状予以命名或归属于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌[3][4][5]瞳神”、“暴盲”等疾病范畴。现代中医眼科学将其命名为为消渴目病、消渴内障。吾师在总结古人及现代各医家理论基础下认为从中医角度DR应命名为消渴视衣病。吾师本着中医治病求本的治疗准则，结合DR分期对其进行辨证论治。吾师在“脾主运化”论治消渴的理论指导下，认为本病的病位在脾、肝、肾；其中非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)以脾虚、气血不足为基本病机；增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机；而且血瘀贯穿于疾病的始终。在临床治疗上NPDR以健脾固摄，益气补血、化瘀止血为基本治疗原则，以归脾汤合四物汤加减治疗；PDR以滋肾养肝明目，补肾益精，化瘀止血为基本治疗原则，以杞菊地黄丸合桃红四物汤加减治疗本病。-5- 王东教授治疗糖尿病视网膜病变的经验总结糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病（Diabeticmellitus,DM)导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进[1]行性眼病。长期高糖毒性会导致视网膜血管损伤，引起一系列眼底病变。本病早期以视网膜微血管瘤、渗出为主要病理改变，晚期出现新生血管、增殖性病变、视网膜脱离[2]等表现，严重危害患者视力。随着糖尿病发病率的不断增加，DR的发病率和致盲率也随之上升。从历代医家的文献可发现中医在治疗本病时有其独特疗效，中医药治疗本病日益受到人们的认可。吾师在总结古人及现代各医家理论基础下认为从中医角度DR应命名为消渴视衣病。吾师本着中医治病求本治疗原则，结合DR分期对其进行辨证论治。1中医对糖尿病视网膜病变的认识和治疗1.1中医对糖尿病视网膜病变病名的认识在中医文献中并没有DR的明确记载，历代医家多依据患者的自觉症状予以命名或归属于中医不同的疾病范畴。刘完素在《黄帝素问宣明论方·消渴总论》中指出:“又如周身热燥怫郁，故变为雀目，或内障、痈疽、疮疡”。《儒门事亲·三消论》曰:“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。后世医家多依据患者的自觉症状予以命名[3]或归属于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”、“暴盲”等疾病范畴。当代［4］［5］医家曾庆华将DR的中医病名命名为“消渴目病”，其后段俊国将DR的中医病名更名为“消渴内障”。1.2中医对糖尿病视网膜病变病因病机的认识古代医学《灵枢·大惑论》中写到:“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《秘传证治要诀及类方》言:“三消久之,精血既亏,或目无所见。”皆指出精血亏虚不能上承于目，则出现视物不明。阐述了精血亏损是导致DR致盲的主要病机。金代医家张子和在《儒门事亲》中写道:“消渴者，耗乱精神，过为其度，而燥热郁盛所成也⋯⋯可变为雀目或内障”。后代医家多在前人基础上加以研究，多认为消渴病机为阴津亏损，燥热偏胜；消渴日久，阴虚津亏加重燥热，而燥热耗气伤阴，精血津液属阴，目之能视，需依靠精血津液的濡养，阴虚血行滞涩，瘀血阻络则目失濡养；阴阳互根，阴虚日久，则阳气生化不足；而目为人之上窍，精血津液等需依靠阳气之温煦、固摄和推动，才能上输濡养目窍，气不摄血会使血不循经，溢于脉外，致精血津液无法上达目窍，目络失-6- 养，从而导致DR的发病。1.3中医对糖尿病视网膜病变的治疗对于DR的治疗，虽然各家医家的治疗原则各异，但基本上都认同DR的主要病机为阴虚燥热，耗气伤阴，气阴两虚，阴阳失调，气虚致瘀，瘀阻目络，脉络失养等。中医针对本病主要采用辨证论治、专方专药、针灸、中药熏洗、离子导入等治疗方法。历代医家在辨证论治的基础上，审证求因，治疗本病时大都以滋阴润燥，益气补血、化瘀通络为基本治疗原则,临证时结合自身临床治疗经验和患者的临床症状，辨证论治，合理的选方用药。2吾师对糖尿病视网膜病变的认识和治疗吾师认为DR虽然没有确切的中医病名，但如果简单的将其命名为“消渴目病”、“消渴内障”，又过于宽泛和笼统模糊。吾师在总结古人及现代各医家理论基础下认为从中医角度DR应命名为消渴视衣病。吾师遵循中医治病求本的原则，结合DR分期对其进行辨证论治。2.1吾师对于消渴的认识《素问﹒奇病论》曰：“夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”最早提出了饮食不节，会损伤脾胃，使脾失健运，积热内蕴，日久伤及阴液，发为消渴。吾师认为，此论述在相当程度上奠定了中医对消渴病因、病机的认识。吾师认为消渴的病机是以脾失健运为关键，以气阴两虚贯穿于疾病的始终；以内热、痰湿、血瘀为标，在疾病的不同发展阶段各有侧重，并据此提出以“脾主运化”[6]论治消渴的观点。治疗上以益气健脾为主，并佐以滋阴清热、化痰除湿、活血化瘀，做到辨病与辨证结合，以达到标本同治。2.2吾师对糖尿病视网膜病变病名的认识在中医学里并没有DR这一病名，历代医家多依据患者的自觉症状予以命名或归属[2]于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”、“暴盲”等疾病范畴。当代医家将DR的中医病名命名为“消渴目病”与“消渴内障”。吾师认为，“消渴目病”即是由于罹患消渴后导致的各种眼部疾病的总称，涵盖了现代医学的DR、玻璃体出血、继发性白内障和青光眼等眼病。糖尿病还会导致眼结膜充血、角膜知觉减退和角膜上皮脱落、虹［7］膜炎、屈光异常及眼外肌麻痹等。糖尿病可导致多种眼部病变，眼部各个部位均易受累，不同并发症处理原则又各有特点，故以“消渴目病”命名则过于宽泛。以“消渴内-7- 障”命名虽排除了消渴引起的眼外障疾病(如眼外肌麻痹等)，但吾师认为“消渴内障”仍是一类眼病的统称，并不能将DR与糖尿病导致的其他眼病区分开来，因此以“消渴内障”命名仍欠具体，“消渴内障”下仍须细分。内障眼病的发病部位包括瞳神、晶珠、[8]25[8]37神膏、视衣、目系等眼内组织。现代医学眼部解剖名词视网膜对应中医名称视衣。吾师结合DR的发病机制和病变部位，认为以“消渴视衣病”命名该病可能更为准确。2.3吾师对糖尿病视网膜病变病因病机的认识吾师从“脾主运化”论治消渴的观点出发，提出DR的发生、发展亦与脾脏的关系十分密切。脾乃后天之本，为气血生化之源，各脏腑组织器官皆依赖脾所化生的水谷精微以濡养。脾气亏虚，运化失职，气血生化乏源，水谷精微不能上荣于目，则目失所养,视物不明；若脾气亏虚，则津液失于固摄，导致津液外泄；脾气统血,循行目络，当脾气虚时统血无权,可致目中血不循经伤及视衣而导致血溢脉外；脾气亏虚则气虚无以推动血液运行，而致血瘀；瘀血阻于目络，脏腑精气不能上输目窍，目络失养。吾师认为非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）为DR早期，本期病位主要在脾，以脾虚、气血不足为基本病机。脾主运化，为气血生化之源，血液来源于脾运化的水谷精微,生化于脾而贮藏于肝，脾气亏虚则气血生化乏源，血之来源减少，加之消渴久病伤阴耗血均可导致肝阴血不足。《灵枢﹒脉度》:“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《素问﹒五藏生成篇》:“故人卧，血归于肝，肝受血而能视。”可见，肝血充足，才能维持正常的视觉功能。脾的运化对肝脏发挥疏泄功能具有重要作用，若脾失健运，影响肝的疏泄，则必然会影响气血的运行，气机阻滞，亦可导致血瘀；若脾不统血与肝不藏血同时并见，则血液藏统失司，可导致血不循经而溢于脉外，目络出血。肝肾精血同源，若肝之阴血不足日久必损及肾精。肾主藏精，目之能视，有赖于肾的精气上承，若精血不足则无以上行滋养目窍，导致视物不明。脾为后天之本，肾为先天之本，后天与先天相互资生。若脾失健运，则水谷精微无以正常化生，后天之本无以补充培育先天之本，以致肾中精气亏虚。视觉功能的发挥依赖神光的充足，而神光由气血精津等精微物质化生。脾、肝、肾脏腑功能失调，气血津液失调，水谷精微不能上荣于目则神光不足，视觉功能不能正常发挥，出现视力降低等视衣病变从而导致DR的发生。增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）为DR的后期,吾师认为本期病位已由脾虚累及肝、肾，以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机。脾气亏虚则气虚无以推动血液运行，而致血瘀；若脾失健运，使肝失疏泄，则气血-8- 运行失调，气机阻滞，则亦会导致血瘀。瘀血阻于目络，脏腑精气不能上输目窍，目络失养；瘀血阻于目络，又会影响目络的血液运行，导致血溢脉外，出现新的瘀血；瘀血内停，阻塞脉络，又可再出血，故DR目内出血的特点为反复不已；可见瘀血既是DR的病理产物，也是致病因素，贯穿于疾病的始终。综上所述，吾师从“脾主运化”论治消渴的观点出发，提出DR的发生、发展亦与脾脏的关系十分密切。吾师认为DR的病位在脾、肝、肾；其中NPDR以脾虚、气血不足为基本病机；PDR以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机；而且血瘀贯穿于疾病的始终。2.4吾师对糖尿病视网膜病变的治疗吾师在中医治病求本理论的指导下，从“脾主运化”论治消渴的观点出发，结合DR分期对其进行辨证论治,必要时采取中西医结合来治疗本病。2.4.1吾师对非增殖期糖尿病视网膜病变的治疗NPDR发生在DR早期，可有视网膜微血管瘤，小的出血点，黄白色硬性渗出及视网膜增厚，视网膜毛细血管闭塞，静脉串珠状改变，视网膜内微血管异常，较重者可见棉绒斑。吾师认为本期病位主要在脾，以脾虚、气血不足为基本病机且血瘀贯穿疾病始终。因此吾师在临床治疗上对NPDR以健脾固摄，益气补血、化瘀止血为基本治疗原则，以归脾汤合四物汤加减治疗。归脾汤选自《正体类药》为治疗脾不统血证的经典方剂，有益气补血，健脾养心的功效。本方以主用甘温益气，辅以养血，佐以安神、理气为结构特征。全方心脾同时治疗，侧重补脾；气血并补，重在益气。方中人参甘温益气，健脾养胃；黄芪补气健脾，益卫固表；白术益气健脾；黄芪、白术、助人参，益气补脾之功益著；远志、酸枣仁、龙眼肉补心益脾、安神定智；当归长于养血，兼能活血；茯苓健脾渗湿；木香理气醒脾，配伍补气养血药，使之补而不滞；炙甘草甘温益气，配伍人参、白术、黄芪可加强益气补脾的功效，兼能调和诸药。全方重在益气补血、健脾摄血，脾气旺则血有所生，血有所摄，血有所归。四物汤源自《仙授理伤续断秘方》，是补血养血的经典方剂。《成方便读》谓：“四[8]物汤为血药宗”，“一切补血诸方，又当从此四物而化也”。汪昂云：“凡血证通宜四物汤”，四物汤临床应用广泛，可用于多种血症的治疗，说明本方是血虚能补，血燥能润，血溢能止，血瘀能行的调血方剂。本方熟地甘温质润，养血补虚；白芍酸甘质柔,敛阴养血；当归补血、活血，川芎辛散温通，既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”，与当归相伍则畅达血脉之力益彰，二药相协以加强活血行气、通经达络之功，-9- 血行脉中，以通为贵，且使补血而不滞血，活血和营而血流不息。三七味甘微苦性温，功善止血，又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点；蒲黄甘平，收敛止血，活血行瘀，与三七相协，加强化瘀止血之功。诸药相伍达到“补血而不滞血，行血而不破血”的配伍作用。综上所述，归脾汤具有益气健脾摄血、补血的功效，脾气旺则血有所生，血有所摄，血有所归；四物汤补血养血兼具活血之效。吾师在以上二方基础上酌加三七、蒲黄共组成方。诸药相合以加强健脾固摄、益气补血、化瘀止血之功。2.4.2吾师对增殖期糖尿病视网膜病变的治疗PDR为DR的后期,可有视网膜新生血管形成，玻璃体积血或视网膜前出血，视网膜可见纤维增殖膜，严重者会出现牵拉性视网膜脱离、失明。吾师认为本期病位主要在肝、肾，以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机且血瘀贯穿疾病的始终。因此,对于PDR的治疗以滋肾养肝明目，补肾益精，化瘀止血为基本治疗原则，以杞菊地黄丸合桃红四物汤加减治疗。六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，是滋补肾阴的经典方剂。其中补泻兼施，以补为主；肝脾肾三阴并补，侧重滋补肾阴，组方上具有“三补三泻”的用药特点。杞菊地黄丸出自《医级》卷下，由六味地黄丸加枸杞、菊花组成，为滋肾养肝明目的经典方剂。方中熟地黄甘温质润，补血养阴，填精益髓；山茱萸微温，滋补肝肾，收敛固涩；山药健脾补虚，补肾气，兼能滋养肾阴，涩精固肾；三药相配，使滋阴益肾与养肝补脾之力相得益彰，称为“三补”。方中泽泻利湿泄浊，能防止熟地黄滋腻太过；牡丹皮能清泄相火，兼能抑制山茱萸的温；茯苓具有健脾、利水渗湿的功效，并助山药之健运脾胃，三药为“三泻”。枸杞、菊花相协平肝、清肝明目。诸药相伍共奏滋肾养肝明目，补肾益精之功。桃红四物汤源自《玉机微义》，即在四物汤的基础上加桃仁、红花组成，具有养血活血的功效。吾师认为随着DR病程的进展，血瘀亦更重，故对于PDR的治疗吾师将四物汤中的白芍易为赤芍，并加桃仁、红花，组成桃红四物汤以加强活血祛瘀之力。方中熟地甘温质润，养血补虚；赤芍活血散瘀；当归补血、活血；川芎辛散温通，既能活血化瘀，又能行气止痛，与当归相相协共奏活血行气、通经达络之功。桃仁、红花相须为用，以加强活血祛瘀之功；三七、蒲黄相协，加强化瘀止血之功。全方共奏补血养血，化瘀止血之功。-10- 综上所述，杞菊地黄丸滋肾养肝明目，补肾益精；桃红四物汤为养血活血的经典方剂。吾师将以上二方相合酌加三七、蒲黄共奏滋肾养肝明目，补肾益精、化瘀止血之效。吾师在治疗本病时强调结合DR分期，辨证论治，临证时结合疾病证候辨证加减。若视网膜水肿渗出多者，酌加茯苓、车前子、益母草以利水化瘀；若视网膜出现棉绒斑多者，酌加半夏、浙贝、苍术以化痰散结；若患者玻璃体有灰白增殖条索，视网膜出现增殖膜者，酌加浙贝、昆布、海藻、莪术以活血软坚散结。吾师在中医整体观念的指导下临床治疗时兼顾DR患者全身症状，若兼见口渴甚者，加天花粉、生地以养阴生津；若尿频甚者，酌加菟丝子、覆盆子、山药、桑螵蛸以滋阴固肾、固精缩尿；若自汗、盗汗者，酌加黄芪、五味子、生地、牡蛎、浮小麦以益气固表止汗。吾师在治疗本病时并不局限于中药汤剂的治疗，当需要西医治疗时，采取中西医一并用之。吾师临床治疗DR时兼顾患者的血糖、血压和血脂等基础治疗。针对DR必要时可连同微循环改善剂羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、递法明片等口服以改善微循环。若视网膜新生血管形成，则应根据病情选用局部或全视网膜光凝；如出现玻璃体积血，以及机化条索牵拉致视网膜脱离则应考虑玻璃体切割手术治疗。3病案举例刘某，男，50岁。于2015年8月10日就诊。糖尿病病史10年，双眼视力下降4年，加重1个月。于外院诊治口服羟苯磺酸钙等对症治疗，疗效不佳，视力下降日益严重。为求中医药系统诊治，遂来我院门诊。来时症见双眼视力模糊，伴有头昏目眩，面色少华，神疲乏力，少气懒言，肢体麻木，少寐，尿频，淋漓不尽，舌质暗淡有瘀斑，边有齿痕，苔白，脉细弱。空腹血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8％。血压：130/85mmhg。检查：患者右眼视力0.4，左眼视力0.2，双眼眼底见微血管瘤、斑点状出血、黄白色硬性渗出、可见棉绒斑。西医诊断：糖尿病视网膜病变Ⅲ期。中医诊断：消渴；消渴视衣病（脾虚气血不足、瘀血内阻之证）治以健脾固摄、益气补血、化瘀止血之法。处方：人参12g、白术10g、黄芪10g、龙眼肉8g、熟地10g、茯神8g、远志8g、酸枣仁8g、木香6g、白芍8g、当归10g、川芎8g、三七粉3g（冲服）、蒲黄10g（包煎）、甘草6g。7付，水煎服，每日一剂，日三次口服，每次100ml。9月10日二诊：上方煎服４周后，患者自述病情开始好转，视力改善，疲倦乏力，少寐等症状明显好转，但仍尿频。右眼视力0.6，左眼视力0.3。眼底检查：双眼眼底微血管瘤仍存在，双眼视网膜斑点状出血及渗出均较前减少、可见棉绒斑。吾师在上方基础上加菟丝子10g、沙苑子10g、肉苁蓉8g、覆盆子10g，以补肾固精缩尿。-11- 11月28日三诊：按时服药两月余，患者自述双眼视力明显好转，夜尿频症状明显缓解。右眼0.8，左眼0.4。眼底检查：双眼眼底微血管瘤仍存在，仍有少量棉绒斑。随访6个月双眼视力良好，未见复发。-12- 讨论DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚[1]至致盲的慢性进行性眼病。本病常可出现视网膜出血,渗出,黄斑水肿,继发性青光眼或视网膜脱离,严重损害视力甚至失明,已成为四大主要致盲眼病之一。在中医文献中并没有DR的明确的记载，历代医家多依据患者的自觉症状予以命名或归属于中医“视瞻昏渺”[3]“云雾移睛”“血灌瞳神”、“暴盲”等疾病范畴。当代医家将DR的中医病名命名为“消渴目病”与“消渴内障”。吾师认为“消渴目病”与“消渴内障”，均是一类眼部疾病的总称，不能将DR从糖尿病导致的其他眼病中区分开来，因此以“消渴目病”、“消渴内障”命名仍欠具体，“消渴内障”下仍须细分。内障眼病包括眼部多个病变部位，[8]25包括瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织。现代医学眼部解剖名词视网膜对应[8]37中医名称视衣。吾师结合DR的发病机制和病变部位，认为以“消渴视衣病”命名该病可能更为准确。吾师本着中医治病求本的治疗准则，结合DR分期对其进行辨证论治。吾师从“脾主运化”论治消渴的理论出发，认为DR的病位在脾、肝、肾；其中NPDR以脾虚、气血不足为基本病机；PDR以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机；而且血瘀贯穿于疾病的始终。在临床治疗上NPDR以健脾固摄，益气补血、化瘀止血为基本治疗原则，以归脾汤合四物汤加减治疗；PDR以滋肾养肝明目，补肾益精，化瘀止血为基本治疗原则，以杞菊地黄丸合桃红四物汤加减治疗本病。吾师临证时结合DR分期注重辨证加减，而且治疗时并不拘泥于单纯中医药的治疗，结合患者的病情必要时采取中西医结合来治疗本病。-13- 结论吾师在总结古人及现代各医家理论基础下认为从中医角度糖尿病视网膜病变应命名为消渴视衣病。吾师依据中医审证求因的理论，从“脾主运化”论治消渴的观点出发，认为本病的病位在脾、肝、肾；其中NPDR以脾虚、气血不足为基本病机；PDR以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机；而且血瘀贯穿于疾病的始终。吾师遵循中医治病求本的理论，结合DR分期对其进行辨证论治。在临床治疗上NPDR以健脾固摄，益气补血、化瘀止血为基本治疗原则，以归脾汤合四物汤加减治疗；PDR以滋肾养肝明目，补肾益精，化瘀止血为基本治疗原则，以杞菊地黄丸合桃红四物汤加减治疗本病。吾师临证时结合DR分期注重辨证加减，而且治疗时并不拘泥于单纯中医药的治疗，结合患者的病情必要时采取中西医结合来治疗本病。-14- 本研究创新性的自我评价在中医文献中并没有DR的明确的记载，历代医家多依据患者的自觉症状予以命名或归属于中医“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”、“暴盲”等疾病范畴。当代医家将DR的中医病名命名为“消渴目病”与“消渴内障”。吾师认为，“消渴目病”与“消渴内障”均是一类疾病的名称，不能将将DR与糖尿病导致的其他眼病明确的区分开。因此以“消渴目病”与“消渴内障”命名仍欠具体，仍须细分。内障的病变部位包括瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织。现代医学眼部解剖名词视网膜对应中医名称视衣。吾师结合DR的发病机制和病变部位，认为以“消渴视衣病”命名该病可能更为准确。吾师依据中医审证求因的理论，从“脾主运化”论治消渴的观点出发，认为本病的病位在脾、肝、肾；其中NPDR以脾虚、气血不足为基本病机；PDR以肝肾阴虚、肾精不足为基本病机；而且血瘀贯穿于疾病的始终。吾师遵循中医治病求本理论，结合DR分期对其进行辨证论治。在临床治疗上NPDR以健脾固摄，益气补血、化瘀止血为基本治疗原则，以归脾汤合四物汤加减治疗；PDR以滋肾养肝明目，补肾益精，化瘀止血为基本治疗原则，以杞菊地黄丸合桃红四物汤加减治疗本病。吾师临证时不拘泥一格，辨证论治，结合DR分期随症加减，必要时采取中西医相结合的手段治疗本病。-15- 参考文献[1]黎晓新.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南[J].中华眼科杂志.2014，50(11）:851-865．[2]中华医学会眼科学会眼底病学组.糖尿病视网膜病变分期标准[S].中华眼科杂志,1985,21(6):1131.[3]段俊国，接传红，叶河江．糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011,6(7):632-637．[4]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社，2003:201.[5]段俊国.中医眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:219.[6]王东,李敬林.从“脾主运化”论治消渴[J].中国中医基础医学杂志，2002,8（12）：43-44.[7]张沧霞，郑艳霞，王义军等.首诊于眼科的2型糖尿病患者92例[J].眼科新进展，2008,28(1):40-42.［8］裴景春.中医五官科学[M].北京:中国中医药出版社，2009.[9]张秉成编著.成方便读[M].科技卫生出版社.1958:6.-16- 综述糖尿病视网膜病变的中西医诊疗概述糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病导致的视网膜微血管[1]损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性眼病。长期的高糖毒性会导致视网膜血管损伤，引起一系列眼底病变。本病常可出现视网膜出血,渗出,黄斑水肿,继发性青光眼或视网膜脱离,严重损害视力甚至失明,已成为四大主要致盲眼病之一。本病非增殖期以视网膜微血管瘤，小的出血点，硬性渗出及视网膜增厚，视网膜毛细血管闭塞，静脉串珠状改变，视网膜内微血管异常，较重者可见棉绒斑；增殖期主要为视网膜新生血管形成，玻璃体积血或视网膜前出血，视网膜可见纤维增殖膜，严重者会出现牵拉性视网膜脱离、失明等。近年来DR发病率逐年增高，已经成为一种常见眼病，日益引起人们的重视。1.西医对糖尿病视网膜病变的认识及治疗1.1糖尿病视网膜病变的病因及发病机制DR的发病机制，一般认为是由于视网膜局部微血管系统受损导致，DR的病因和发病机制复杂，其发病机制尚未完全阐明。长期慢性高血糖是DR的发病基础，而糖尿病病程、尿白蛋白、糖化血红蛋白、空腹血糖水平、高血压、高血脂等亦为DR的独立危[2，3]险因素。高血糖导致的血管损伤与多元醇途径激活、蛋白激酶C途径激活、糖基化终末产物形成增加、氧化应激以及生长因子和细胞因子过度表达等共同作用导致DR的[4]发生。长期的高血糖环境会使血-视网膜屏障在DR发病早期即被破坏,具体可见:微血管内皮细胞间的紧密连接松弛,血管通透性增加，毛细血管基底膜增厚微血管硬度增加；包绕在毛细血管周围的周细胞消失,毛细血管壁形成气球样变的空洞；内皮细胞过度增殖，导致毛细血管闭塞，造成局部缺氧产生微血管瘤；血管的通透性增加,血浆渗出,水及小分子物质被脉络膜血管或周围毛细血管吸收,而脂类和蛋白等大分子物质残存下来形成硬性渗出；血管通透性增加亦可导致视网膜增厚，当视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心时，则可引起视力损害；毛细血管闭塞缺血，致使神经纤维轴浆流阻滞,细胞内水肿,断裂呈无结构的细胞样小体,神经纤维层局限性缺血性坏死，形成软性渗出；缺血-17- 区的视网膜产生血管生长因子，新生血管形成；新生血管易破裂出血可以使玻璃体的完整性丧失，大量玻璃体积血、机化，导致牵拉性视网膜脱离。根据病变程度的不同，可分为非增殖期视网膜病变（NPDR)和增殖期视网膜病变(PDR)。1.2糖尿病性视网膜病变临床分期标准[1]我国DR临床诊疗指南(2014年)将DR重新分期，具体如下：NPDR分为：(1)I期(轻度非增生期，MildNPDR)：仅有毛细血管瘤样膨出改变；(2)Ⅱ期(中度非增生期，ModerateNPDR)：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和(或)棉絮斑；(3)11I期(重度非增生期，SevereNPDR)：每象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常(intraretinalmicrovascularabnormalities，IRMA)，无明显特征的增生性DR。PDR分为：(1)Ⅳ期(增生早期，earlyPDR)：出现视网膜新生血管(neovascularelsewhere，NVE)或视乳头新生血管(neovascularofthedisc，NVD)，当NVD>1／4～1／3视乳头直径(discarea，DA)或NVE>1／2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型”(highriskPDR)；(2)V期(纤维增生期，fibrousproliferation)：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血；(3)Ⅵ期(增生晚期，advancedPDR)：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。1.3糖尿病视网膜病变的药物治疗1.3.1基础性药物DR治疗过程中最重要的是强化血糖控制，在血糖控制达标的情况下能延缓DR的发展。若同时患有其他并发症如高血压、血脂异常症等，应分别给予对症治疗。1.3.2微循环改善剂羟基苯磺酸钙口服可降低视网膜血管的渗漏、减少血管活性物质的合成及其活性，调节白蛋白和球蛋白的比值,提高红细胞的变形性，减少血小板聚集因子的合成和释放,从而降低血液的粘度,改善微循环。胰激肽原酶是从动物中提取的一种蛋白水解酶，能作为活化因素，激活纤溶酶原，提高纤溶系统和胶原水解酶的活性，起到防血凝，抗血栓的形成和防止基底膜增厚等重要的生理作用。阿司匹林内服,抗血栓治疗。临床研究[5]证明，阿司匹林能有效的减慢轻度、中度DR患者的微血管瘤进展速度。-18- 1.3.3针对发病机制治疗的药物DR发病机制主要有多元醇代谢通路的异常、糖基化终末产物形成增加、蛋白激酶C途径激活、氧化应激以及生长因子和细胞因子过度表达等。针对这些发病机制的药物:如抗氧化应激药物α-硫辛酸能抑制脂质过氧化，清除活性氧和自由基，再生体内其他[6]抗氧化剂，从而减弱氧化应激，对抗氧化治疗有重要作用。抗新生血管药物雷珠单克[1]隆抗体也为一种选择性血管内皮生长因子（VEGF）拮抗剂，用于治疗黄斑水肿。此外醛糖还原酶抑制剂、糖基化终末产物抑制剂、蛋白激酶C抑制剂以及肾素-血管紧张素系统抑制剂等亦均对DR有益。1.4玻璃体内及球后注射药物近年来玻璃体腔注射药物治疗黄斑水肿的应用很多，比较常用的药物是抗血管内皮生长因子药物如雷珠单抗及糖皮质激素（如曲安奈德）。曲安奈德具有抑制细胞的免疫、[7]降低炎症血管的渗透性、保护血-视网膜屏障，同时也有抗新生血管生成作用。但随着长时间临床实践，临床医生逐渐了解到曲安奈德玻璃体内注射风险较大，可以引起玻璃体积血、视网膜脱离、眼内炎和诱发或加重白内障等严重危及视力的眼部并发症。曲安奈德球后注射是将药物直接注入眼球后部肌锥内，药物不直接进入眼内，因此减少了许多并发症的产生，且相对操作容易，侵袭性小，可重复性大。相比药物直接注入玻璃体[8，9]腔，球后注射药物吸收更缓慢，消除水肿作用更持久稳定，从而减少了复发率。1.5激光治疗激光治疗被认为是治疗DR的有效方法，分为全视网膜光凝和局部视网膜光凝，黄斑区格栅样光凝或“C”字形光凝。通过破坏视网膜外层以减少光感受器细胞耗氧量，增加内皮供氧；封闭毛细血管无灌注区，以减少新生血管生成促进新生血管消退来达到稳定视力，防止失明。临床上选择全视网膜光凝还是局部视网膜光凝取决于DR的严重程度，以及是否合并黄斑水肿。激光光凝可抑制PDR患者视网膜前膜新生血管的形成，[10]降低玻璃体切割术的手术风险。刘彩霞等为研究DR激光光凝术治疗时机的选择与治疗效果的相关性。入选DR患者140例（140眼）作为研究对象，根据患者入院时患者的疾病分期分为DRⅠ期、DRⅡ期、DRⅢ期、DRⅣ期、DRⅤ期、DRⅥ期组，给予激光光凝治疗后检测各组视力变化情况，并对视力增加值与DR分期进行相关性分析。结果：治疗2周、4周、6周、8周和12周时，视力增加值均为DRⅠ期＞DRⅡ期＞DRⅢ期＞DRⅣ期＞DRⅤ期＞DRⅥ期,并且和治疗时DR患者DR分期均呈负相关关系（均为P＜0.05)。研究[11]证明激光光凝术治疗DR时机越早，视力恢复越好，疗效也越确切。-19- 1.6玻璃体切割术玻璃体切割术主要是切除混浊的玻璃体清除玻璃体后皮质和剥离纤维血管增殖膜，以恢复透明的屈光间质并且促进视网膜的复位，恢复患者视功能。对于DR，玻璃体切除术的适应症是不吸收的玻璃体出血，出现增生性DR纤维增生膜，视网膜前出血及视网[1]膜脱离等。2中医对糖尿病视网膜病变的认识及治疗2.1中医对糖尿病视网膜病变病名的认识中医学中并没有DR这一病名，历代医家多依据患者的自觉症状予以命名或归属中医不同疾病范畴。金·刘完素《黄帝素问宣明论方·消渴总论》言:“又如周身热燥怫郁，故变为雀目，或内障、痈疽、疮疡”。《儒门事亲·三消论》曰:“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。后世医家根据DR临床证候将其归属于“视瞻昏渺”“云［12］雾移睛症”“血灌瞳神”、“暴盲”等内障眼病范畴。当代医家曾庆华将DR病名命［13］名为“消渴目病”。其后段俊国将其更名为“消渴内障”。2.2中医对糖尿病视网膜病变病因病机的认识古代医学《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精血亏不能上承于目，则出现视物不明。”《秘传证治要诀及类方》中说:“三消九之,精血既亏,或目无所见。”均阐明了精血亏虚是DR致盲的主要病机，其后代医家多在此基础上加以研究。金代医家张子和在《儒门事亲》中写道:“消渴者，耗乱精神，过为其度，而［14］燥热郁盛所成也⋯⋯可变为雀目或内障”。李亚琼等认为DR特点是虚实夹杂、本虚标实；以阴虚、气阴两虚、阳虚为发病之本；阴虚火旺，煎灼阴津，阴液亏损，血流不充，滞而为瘀；气虚血运无力，滞而为瘀，或气虚无以摄血，血溢脉外，离经之血便为[15]瘀；阳虚寒凝，脉络滞涩，瘀血内停，目络阻滞。赵伟认为DR的基本病机为在气阴两虚的基础上，水湿、瘀血、痰浊等病理产物蕴结所致浊毒目损、瘀血阻于目络。目前，对DR的病因病机未形成统一理念，各医家有各自不同的观点。DR的中医诊疗标准根据历代医家的研究总结DR基本病机为气阴两虚-肝肾阴虚-阴阳两虚的转化特点，病变过[16]程中包含瘀、郁、痰三个致病因素。2.3糖尿病视网膜病变的中医治疗中医针对本病主要采用辨证论治、专方专药、针灸、中药熏洗、离子导入等治疗方法。-20- 2.3.1辨证论治中医的精髓在于辨证论治，病症结合，整体观个体化治疗。在DR中医防治指南中将DR分为以下三种证型，希望能给各医家在治疗DR时提供一些启示。具体如下:气阴两虚、络脉瘀阻证，治宜益气养阴、活血通络，应用生脉散合杞菊地黄丸加减；肝肾亏虚、目络失养证，治疗当滋补肝肾、润燥通络，应用六味地黄丸加减；阴阳两虚、血瘀痰凝证，治当滋阴补阳、化痰祛瘀，治疗上偏阴虚者用左归丸加减，偏阳虚者用[17][18]右归丸加减。刘文华等认为治疗DR当分以下4型以辨证论治:(1)气阴两虚型，DR多为单纯型第Ⅰ、第Ⅱ期，治当益气生津、滋补肾阴为主，以生脉散合杞菊地黄丸加减。(2)瘀阻脉络型，眼底可见出血，这一证型的病变属于DR的第Ⅲ、第Ⅳ期，治疗上宜益气养阴、凉血止血，以生蒲黄汤加减；若出血停止则应侧重活血止血，当用桃红四物汤。(3)痰血凝滞型，这一证型DR的表现多为增殖型Ⅳ、第Ⅴ期，治疗当活血通络、化痰散结。常用补阳还五汤酌加软坚散结类药物。(4)阴阳虚损型，DR多为增殖[19]型的第Ⅳ、第Ⅴ期，治疗上应阴阳双补，常用右归饮加减。倪青继承著名中医学家林兰教授学术经验认为DR的主要病变在肝、脾、肾，治疗上应以滋补肝肾为主，同时注重活血祛瘀生新。认为治疗DR当分以下5型以辨证论治:(1)肝气郁结型。多见于DR的第Ⅰ、第Ⅱ期，微血管瘤，小的出血点，以疏肝解郁、行气导滞为基本治疗原则，以丹栀逍遥散加减；(2)脾虚痰阻型。DR第Ⅱ、第Ⅲ期多见，可表现为视网膜静脉扩张，伴渗出、出血，治疗当理气化痰，健脾和胃，以温胆汤加减治疗；(3)肝肾亏损型。多见于DR第Ⅲ、第Ⅳ期，视网膜可见棉绒斑，玻璃体出血，视网膜内微血管异常，治疗当补益肝肾，以驻景丸加减治疗；(4)气血虚衰型。多见于DR第Ⅳ、第Ⅴ期，病变可见玻璃体出血、新生血管、纤维增生、或者视网膜前出血，治疗当补血益气，以八珍汤加减治疗；(5)营阴亏虚型。多见于DR第Ⅴ、第Ⅵ期，病变可见纤维增生，玻璃体［20］积血，严重者出现视牵拉性网膜脱离、失明等，以选犀角地黄汤加减治疗。高静结合自身临床经验，认为应将DR分为早中晚三期来治疗，并自拟滋阴止血汤用于早期DR的治疗，中晚期则给予自拟滋养明目汤，临床观察随访，治疗2个月总有效率98.33%，疗效显著。2.3.2专方专药［21］秦裕辉等采用双丹明目胶囊进行DR治疗的Ⅱ、Ⅲ期临床试验研究，对照组使用西药导升明，观察一个疗程(Ⅱ期观察16周、Ⅲ期观察12周)，结果显示:双丹明目胶囊对DR总有效率为:Ⅱ期97.0%、Ⅲ期98.4%，均优于对照组(P<0.05，P<0.01)；-21- 治疗后患者眼底微血管瘤数目，出血，渗出，视野缺损区面积，毛细血管无灌注区面［22］积均有明显减少；有明显的提高视力的作用。魏冠男等用益阴活血明目法治疗DR患者52例，对照组DR患者34例使用格列齐特口服，80mg/次，每天3次；卵磷脂络活碘口服，3mg/次，每天3次。结果总有效率:治疗组92.3%，对照组57.1%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。临床研究显示葛根素能有效抑制视网膜产生新生血管，并且能有效改善缺血、缺氧等因素引起的血管损害，葛根素还可以降低糖尿病糖基化终产物水平，甚至对视网膜超微结构的损害具有一定的保护功能，能够扩张肌动脉，降低血流阻力，同时提高了眼动脉的血流速度，降低眼动脉局部血栓形成[23，24]的几率。天然药物三七为止血神药，同时又能化瘀生新，现代研究表明，其有效活性成分三七氨酸，具有抗氧化和减少凋亡、活血化瘀、抑制炎症因子表达等多种生物学活性。针对DR血流速度下降、血管阻力升高及局部血液循环障碍等病理特点，起[25]到有的放矢的作用。2.3.3局部疗法DR中医防治指南提出对于DRⅠ-Ⅲ级，出血较少者，可慎用针刺疗法，选太阳、睛明、球后、足三里、太溪、光明、肝俞、肾俞等穴，可分两组交替进行针刺治疗，每[16][26]次取眼区穴1-2个，四肢及背部3-5个，平补平泻法。夏丽芳应用中药熏洗疗法治疗DR。以野菊花30g、防风20g、玄参30g、荆芥20g、薄荷20g、蝉衣25g、密蒙花20g、玄参30g、生地24g、麦冬24g、石斛20g、丹参20g、女贞子20g、川芎20g、三七10g、葛根20g组方并观察中药熏洗疗法治疗DR的疗效，结果显示1月后试验组总有效率91.2%，疗效显著。离子导入是治疗通过“同性相斥”的原理，将药物中高效的无机或有机化合物的药物离子、带电胶粒导入到眼内，使高效药物因子直接到达病灶组织，由于不受血－房水屏障及血－视网膜屏障的阻挡，药物的作用时间、局部浓度及吸收效[27，28][29]率远高于普通给药方式。谢祥勇根据自身临床治疗经验将血府逐瘀汤加减，采用局部离子导入治疗。观察中药离子导入治疗48例DR患者的治疗效果，随访一个月后得[30]出试验组总有效率91.6%。李婧将复方丹参注射液以离子导入的方式治疗DR，治疗4周后总有效率90.7%，疗效显著。3总结与展望综上所述，中西医治疗DR均各具特色，但也都存在许多的不足之处。西医对于DR的治疗方法很全面，但DR的发病机制，尚未完全明确，还有待进一步更深入的探索与-22- 研究。中医药能延缓DR的进展、改善视力及患者全身症状。但在中医研究过程中仍有一些不足:1)中医治疗讲究辨证论治，而NPDR早期多无临床症状，从而无证可辨，无法早期治疗；2)各医家对DR的中医病因病机的理解各异，导致临床辩证分型各不相同，治疗方法也各有侧重；3)中医药和针灸等治疗DR的作用机制缺乏研究。中医的整体观念与现代医学针对DR明确发病机制的有效治疗手段优势互补，互相取长补短。因此，针对糖尿病患者，应积极筛查、采取多方面综合治疗方法可以有效地减少DR致盲的风险。我们应该发挥中西医结合的优势，开展多中心大样本随机对照等临床试验、增加DR中医疗法的作用机制研究、重视疗效客观化，全方面努力以提高DR的诊疗效果,找出最佳的DR诊治途径。参考文献[1]黎晓新.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南[J].中华眼科杂志,2014,50(11):851-865.[2]王晓玲,胡咏梅.糖尿病患者视网膜病变患病率及影响因素分析[J].中国现代医生,2015，53(2):14-23.[3]刘波.糖尿病视网膜病变相关因素分析[J].检验医学与临床,2011,8(10)：1277-1288.[4]易茜璐,于明香.糖尿病视网膜病变的发病机制[J].复旦学报（医学版）,2010，37（5）：604-607.[5]朱永红,顾振纶,谢梅林等.非甾体抗炎药防治糖尿病视网膜病变的研究进展[J].中国药理学通报,2008.24(9):1124-1127.[6]钱巧慧,冯波,孙梅.α-硫辛酸对2型糖尿病氧化应激状态和内皮功能的影响[J].临床内科杂志,2006,23(9):600-601.[7]李国兴,韩丽英,曲安奈德玻璃体腔注射治疗黄斑水肿[J].眼科新进展，2010，28（9）：695-697.[8]魏文斌,曲安奈德眼内注射的并发症不容忽视[J].眼科,2005,14(4):228-231.[9]郑建秋,苏金良,腾岩等,两组方法注射曲安奈德治疗糖尿病视网膜病变[J].哈尔滨医科大学学报,2010,44(3):250-255.[10]刘家佳,柯根杰,顾永昊等.激光光凝对增殖性糖尿病视网膜病变患者视网膜前膜新生血管生成的作用[J].安徽医科大学学报,2014,49(7):991-994.[11]刘彩霞,谢青,生侠等.激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变时机的选择与治疗效果的相关性研究[J].眼科新进展,2014，34（6）：575-576.[12]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社，2003:201.-23- 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