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《左振素教授治疗风湿病经验总结及践行“治未病”防治膝骨关节炎的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
．Ｉ？，ｉ蕭．纖琪巧嚷結释奔拳讓攀Ｖ、、．＇’＇．＇０５５，：；密导掘３：．学．．Ｋ轉．，，；，．＾；，冲．，，；＾為芦本；佔辛＾、－．－‘’心－．＇．．心．’‘心：：．：－知游＇ｓＨ＞磯说與；沪驾’．＇护ｒ中庭爲乂＇摩第少資ｆ朽拟髮夸第五批全国老中医药专家学术经验继承工作临床医学（中医师承）硕±专业学位论文學＾茄＇游：足挺￣Ｖ中文題目：左振素教授治疗风湿病经验总结及践行二Ｖ＂，，占＜治未病防治膝骨关节炎的临床研究带憂礁＇心．－：．．Ｖ：＾鄰；转＇、ｎｕ＇－；英文题目：ＳｕｍｍａｒｉｚｉｎＰｒｏｆｅｓｓｏｒＺＵＯＺｈｅｓｓＰｒａｃｔｉｃｅｍＴｒｅａｔｉｎ／Ａｇｇ，Ｖ－？－：．；Ｉ尽；．．：ｆ．巧來－．；＂．‘’．．乂．．．．Ａｔｍｅｎｔｈｅｏｒ．ｔｉｓｍａｎｄｌｉｎ平巧乂６１１１：１￥６ＴｒｅａＴ，，ＲｈｅｕｍａＩ（＾、．．ｐｐｙｇ．．＾、、！厂ｙ１、、：．ｉｎＰｒｅｖｅ恤ｎｇａｎｄＴｅｎＫｎｅｅＯｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ．－，去違讀苗冷＞■气勺ｆ祁ｇ，＼ｇ：＇－Ａ■ｖ。乂专巧；部，ｖ，％■＇１Ａ！：ｉ＞．’‘－叩：Ｖ聲京人皆知片继常冬梅蘇魏．，．？－’韦学中医内科学冶ｈ科专化洁象讓齡，ｆ＇翁‘‘．＇．旅．．．朝；；把．－ｉ轉巧Ｉ骇：心－？．；指导老师左振素教授心．／苗１．淨＾讓鱗一‘．－ｆ，拓．．．＾＇斗．如‘巧：；／节：．八ｔ；；：ｆ氣；鴻公也心叩．．．＇：；：站取．１０３０之．＾２０１日月年曰＾＾：Ｉ巧完成日期占Ｖ＇＇’‘‘：．．＇？＇．—．下‘；之：戶一＇穿Ｔ：＾．ｖ．ｒ；Ｙ个為Ｊ＇．＇八＇弁．ｉ：，．？．：．；ｒ：；ｔ技吃二；ｉ碱韓麟石絮也、－－Ｋｍ＇＇ｉ：巧＾却：＾：Ａ诗巧義：；若證；：读雜舞ｉＡ咕诚耀技 中文摘要研究目的总结左振素教授学术思想和治疗风湿病经验，总结践行“治未病”思想防治膝骨关节炎的临床研究。研究方法1、通过研读老师的论文著作，跟师学习，整理老师临床医案，整理跟师笔记，总结老师的学术思想和临床经验。重点总结老师对骨关节炎、类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等风湿病的诊治经验。2、老师重视“治未病”思想，总结践行“治未病”思想防治膝骨关节炎的临床研究。临床选择50岁以上超重之人，未病及已发病（新发轻型）的人群作为观察对象,未病者随机分为干预组和对照组，干预组以教育，生活指导为主作为预防方法,对照组未予生活指导,观察发病情况,比较其具有显著性差异；已病者随机分为中药组和对照组，两组均采用预防及控制进展的治疗研究,中药组加用自制补肾健骨之中药方剂，均取得较好的疗效，治疗前后及组间Lysholm-Ⅱ评分比较均有显著性差异。整理老师的防治经验，完善研究资料，形成一套完整切实可行的防治方案，受益于广大患者，是有重要的现实意义。研究结果1、左老师的学术思想总结包括：“与时俱进，病因新说”，认为污染成为新的致病因素，疫疠致病为外感病之重点，重视情志致病、饮食致病、药物滥用以及过度治疗致病；“病证结合，新解辨病与辩证”，认为对证而言，同证异病时，证是共性，病是个性，对病而言，同病异证时，病是共性，证是个性，病证结合将有利于阐明疾病的共性和个性的辩证关系，更深刻地认识疾病的本质，临证时要做到中医辨病与辨证相结合、西医辨病与中医辨证相结合；“知药善用，理法方药并重”，临床辨证审慎，用药组方周密，选药揣度谨慎，强调用药要熟知特性，选药讲究剂量，熟知炮制影响，重视煎服方法；“勤于实践，探索湿痰瘀致病”，认为“津血同源”理论是“痰瘀相关”的理论基础，湿、痰、瘀同出一源，湿为痰之始，瘀为痰之末，在内科疑难杂病的诊治方面，注重湿痰瘀致病机制，并以此理论指导遣方用药，每收奇效；“重视治未病，崇尚杂合以治”，中医治未病思想是以增强体质、健身防病为核心，以适 应自然变化、增强机体抗病能力为基本原则，以各种方法和措施实践未病先防、已病防变及具体的病后调护，从整体上提高人类生存质量，老师善用外治法，在内科疑难杂病的诊治方面，崇尚杂合以治，每获良效。2、老师治疗风湿病的临床经验总结：（1）病因病机：老师认为风湿病发病根本原因是正气虚弱；外邪侵袭是条件；痰湿瘀毒是病理产物，也是病因。以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血经络为基本病机。（2）治则治法：祛风散寒胜湿通络为治风湿病之主法，老师强调扶正培本也为其治疗大法，强调选法要个体化。（3）辨病论治，辨病位用药，重视治未病，崇尚杂合以治。以辨病论治为纲，总结老师对骨关节炎、类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等风湿病的诊治经验，立体解读老师辨证论治、辨病与辩证相结合、辨病位用药、重视治未病、崇尚杂合以治等思想。3、临床实验研究结果：对50岁以上未病超重之人，进行有效的生活行为指导，控制体重，可明显降低发病率，提高生活质量；对已病之人（新发轻型），予有效的生活行为指导，规律用药，应用补肾健骨之中药，能明显减缓病情进展，且依从性好，花费较少，值得推广。关键词左振素；风湿病；经验；治未病；膝骨关节炎 SummarizingProfessorZUOZhensu'sPracticeinTreatingRheumatismandApplying“PreventiveTreatment”TheoryinPreventingandTreatingKneeOsteoarthritisSpeciality：TCMinternalmedicineAuthor：CHANGDongmeiTutor：Pro.ZUOZhensuAbstractObjectives:TosummarizeProfessorZUOZhensu’sclinicalpracticeintreatingrheumatismandtoapply“preventivetreatment”theoryinkneeosteoarthritis’preventionandtreatment.Methods：1.ThroughreadingProfessorZuo’spublications,learningwiththeteacher,teachersorganizeclinicalmedicalrecords,finishingwithteachernotes,Isummarizedtheteacher'sacademicthoughtsandclinicalexperienceindiagnosingandtreatingrheumatoidarthritis,rheumatoidarthritis,ankylosingspondylitis,andsystemiclupuserythematosus,suchasrheumatoidarthritis.2.Myteacherpayattentionto“preventivetreatment”theory,Isummarizedherpracticeunderthistheory’sdirectioninpreventingandtreatingkneeosteoarthritis.Mysampleincludedoverweighedpatientsaged50andolderwithoutanyconditionsorwithmildconditions.Patientswithoutanyconditionswererandomlyassignedintotheinterventiongroupandthecontrolgroup.Treatmenttotheinterventiongroupincludededucation,lifestyleintervention,whereasthecontrolgroupwasnotgivenanylifestyleintervention.PatientswithmildconditionswererandomlyassignedintothetraditionalChinesemedicinetreatmentgroupandthecontrolgroup.ThetraditionalChinesemedicinegroupwasgiventraditionalChinesemedicinethathelpswithkidneyfunctioningandbonefortifying.ResultsshowedthatthetraditionalChinesemedicinegiventopatientshadsignificantlypositivetreatmenteffects. Results:1.Theteacher'ssummaryofacademicthoughtincludes:First,“keepupwithnewviewsonetiology”.Shepointsoutseveralnewriskfactorstohealth,whichincludepollution,pathogenicpestilencediseases,psychiatricdiseases,diet,drugabuse,andexcessivepathogenictreatment.Second,“combiningdiseaseandsyndromeisanewdialecticalthoughtindiseasetreatment.”Thismeans,adiseasehasdifferentsyndromes.Thesimilarityacrosssyndromesiscalledthedisease;andtheheterogeneitywithinadiseaseiscalledsyndromes.Combingdiseaseandsyndromeallowssimultaneitybetweensimilarityandheterogeneityandabetterunderstandingofthediseasenature.Inaddition,ProfessorZuoencouragescombiningtraditionalChinesemedicineandwesternmedicinetogetherintreatingdiseases.Third,“knowmedicinewellanduseitcorrectly.”Selectmedicinecarefullyandwithcautiousness.Befamiliarwithmedication’scharacteristics,carefullyselectthedoes,understandhowthebodyprocessesthemedication,andknowthemedication’smakingprocess.Fourth,“practicediligentlyandexplorehowthewetphlegmandbloodstasiscausediseases.”Understandthat“bodyfluidandbloodsharesthesameorigin”and“phlegmandbloodstasisarecorrelated.”Dampness,phlegm,andbloodstasisarefromthesamesource.Dampnessisthecauseofphlegmandbloodstasisistheresultsofphlegm.Applyingthistheoryintoclinicalpracticeoftensignificantlyimprovetreatmentoutcomes.Fifth,“Payattentiontopreventionandtreatmiscellaneousconditions.”Diseases’treatmentshouldsetpreventionasthecore,adaptthebodytonaturalchanges,andenhanceitsresistancetodisease.Applyingthesebasicprinciplesandusingmethodsandmeasuresinpracticetopreventdiseaseswhentheyhaven’toccurredyet,topreventexistingdiseasesfromprogressing,andtotakegoodcareofpatientswithseverediseasescanhelpimprovepatients’qualityoflife.2.ProfessorZuo’spracticeintreatingrheumatism:(1)Rheumatism’scausesandpathogeneses:ProfessorZuobelievesthatthefundamentalreasonforrheumatismisthefallingofvitalqi;theconditionistheinvasionoftheevilqi;phlegm,bloodstasis,andtoxinarenotonlythepathologicalproducts,butalsothecauses.Thebasicmechanismofthediseaseincludeswind,cold,heat,phlegm,bloodstasis,qi,andblood.(2)Therapy:expellingwindandclearingawaycolddampnessisthebasicruletotreatrheumatism.ProfessorZuoemphasizesthatthetreatingrheumatismrequiresstrengtheningthebodyandcultivatingthevitalqi,andthetreatmentneedstobeindividualized.(3)Selectthetreatmentbyidentifyingthedisease;selectthemedicationbyidentifyingthelocation;pay attentiontothedisease;andadvocateforthemixedtreatmentmethods.Inthepaper,IsummarizedProfessorZuo’sdiagnosisandtreatmentofosteoarthritis,rheumatoidarthritis,ankylosingspondylitis,systemiclupuserythematosusandotherdiseasesfollowingtheaboveprincipalsandmakeathree-dimensionalinterpretationofProfessorZuo’sexperienceindifferentiatingsyndromesandtreatment,identifyingdiseaselocation,payingattentiontothedisease,andadvocatingthetreatmentofmiscellaneous.3.Clinicalexperimentalresearchresults:Lifestyleinterventionandweightcontrolcansignificantlyreducethediseaseincidenceandimprovethequalityoflifeamongpatientswithmildconditions.EffectivelifestyleinterventionandapplicationoftraditionalChinesemedicinetofortifybonesandhelpkidney’sfunctioncansignificantlyslowdownthedisease’sprogress.Adherencetoalltheinterventionswasgoodandthecostswerelow.Keywords:ZUOZhensu;Rheumatism;Experience;Preventivetreatment;Kneeosteoarthritis. 目录引言.................................................................................................................................1第一部分综述导师学术渊源与各家学说分析.............................................................2第二部分学术思想...........................................................................................................5一、与时俱进，病因新说...................................................................................................5（一）疠气致病...................................................................................................................5（二）污染致病...................................................................................................................6（三）饮食致病...................................................................................................................6（四）情志致病...................................................................................................................7（五）药物滥用及过度治疗致病.......................................................................................7二、病证结合，新解辨病与辨证.......................................................................................8（一）病证相关论...............................................................................................................8（二）辨病与辨证相结合的思路.......................................................................................9三、知药善用，理法方药并重.........................................................................................10四、勤于实践，探索湿痰瘀致病.....................................................................................11五、重视治未病，崇尚杂合以治.....................................................................................12第三部分临床经验.........................................................................................................15一、病因病机.....................................................................................................................15二、治则治法.....................................................................................................................16三、辨病论治，辨病位用药，重视治未病，崇尚杂合以治.........................................16（一）骨关节炎（OA）辨治经验...................................................................................17（二）类风湿关节炎的辨治经验.....................................................................................20（三）干燥综合征的辨治经验.........................................................................................25（四）强直性脊柱炎辨治经验.........................................................................................26（五）系统性红斑狼疮辨治经验.....................................................................................29第四部分左振素教授践行“治未病”思想防治膝骨关节炎的临床研究........................32一、资料与方法.................................................................................................................32 （一）临床资料.................................................................................................................32（二）诊断标准、纳入标准及排除标准.........................................................................34（三）方法.........................................................................................................................35（四）观察指标.................................................................................................................35（五）疗效评定标准.........................................................................................................35（六）统计方法.................................................................................................................35二、结果.............................................................................................................................35（一）未病组干预后发病率比较.....................................................................................35（二）未病组干预后体重指数比较.................................................................................36（三）已病组治疗前后Lysholm-Ⅱ评分比较.................................................................36（四）已病组患者服药后未发现明显不良反应.............................................................36三、讨论.............................................................................................................................36结语.............................................................................................................................39参考文献.............................................................................................................................40附录.............................................................................................................................42致谢.............................................................................................................................43个人简历.............................................................................................................................44 引言中医学经历了数千载的临床实践而不断发展，家传师授是其独特的有效的发展模式。在科学技术迅速发展的今天，中医药事业面临着继承和创新的重大课题。国家高度重视中医药教育和人才培养，曾多次在全国范围开展师承教育工作。2012年，国家中医药管理局启动了第五批全国老中医药专家学术经验继承工作。我的导师左振素教授，1976年毕业于山东中医药大学，是山东省第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才指导老师，硕士生导师，山东省名中医药专家，临沂市首批名中医药专家及中医师承指导老师，国家重点中医专科、山东省重点中医专科风湿病专科学科带头人。她从医近四十年，博览群书，精勤不倦，坚持继承和发扬中医，并具有创新精神，对中医学有独到的见解，在理论和临床上经验丰富，形成了颇具特色的湿痰瘀理论。老师特别擅长于风湿病的诊治，解除了无数患者的病痛，在广大群众中享有美誉。本人自1997年参加工作就从事中医临床工作。2012年有幸入选第五批全国老中医药专家学术经验继承人，拜左振素教授为师，进行系统的跟师学习，这是我从医生涯的新起点。在跟师学习过程中，老师悉心培养，倾囊相授。在老师的指导下，反复经历“跟师实践——理论学习——独立实践——总结提高”的过程，逐渐领悟了老师的思路，并进而融入到自己的临证思维中，不断进步提高。现就三年所学加以总结成篇，此篇论文简要阐述老师中医学术思想，重点总结老师治疗风湿病的经验。但由于学生能力有限，加之老师知识渊博、见解深邃，难免有偏颇不周，恳请各位专家同道不吝赐教。1 第一部分综述导师学术渊源与各家学说分析左振素教授，1976年毕业于山东中医药大学，主任中医师，她从医近四十年，博览群书，勤于实践总结，精于辩证，治学严谨，医术精湛，医德高尚，无私奉献。她坚持继承和发扬中医，并具有创新精神，对中医学有独到的见解，理论和临床上经验丰富，特别擅长于风湿痹症的诊治，对痹证病因病机的新观点，肯定在本虚的前提下，感受风寒湿而致痹，同时重视疾病发生发展中的痰、湿、瘀因素；强调辨病与辩证相结合，个体化治疗，重视以“治未病”思想进行防治。老师学宗《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，在大学学习期间就注重对中医经典的学习，工作后更是坚持不断地研习。她深研经典，博览群书，积极参加各种学习班、学术会，积累经验，不断进取。曾承担过光明中医函授及成人自学教育的《黄帝内经》、《伤寒论》等经典著作教学任务。老师通过系统学习和临床经验的总结，逐渐形成了自己独特的理论和方法，她注重痰瘀为病，强调痰瘀不仅是病理产物，也是致病因素，临床治疗中重视化痰祛瘀，形成了一系列的科研成果：主持的“肾复宁结肠滴注治疗慢性肾功能衰竭的实验研究”、“从瘀论治狼疮肾炎的临床研究”、“消蛋白合剂治疗肾性蛋白尿的临床研究”、“降粘胶囊治疗高粘滞血症的临床与实验研究”等分别获省、市科技进步奖。风湿病的病名、病因和诊治自古以来就有论述。在古代中医文献中称为“痹”或“风湿”。“痹”最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》中有关“痹”的记载多达百数十处，散见于几十篇中，同样的“痹”字，却有着不同的含义，既有病机性分析，也有症状性描述，还有疾病病性特指。其中《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，说明风湿病的发生是由风寒湿外感因素引起。老师认为：《黄帝内经》为历代医家对“痹”的病因、病机、辨证论治的研究奠定了坚实的基础，是屮医风湿病学的理论奠基石。《五十二病方》、《神农本草经》中有关于“风湿”的记载，《金匮要略》首先以“风湿”作为病名，如：病人一身皆痛，发热日晡所剧者，名“风湿”。疾病的发生，必须具备内部因素，风湿病也不例外。《素问·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》又指出：“邪之所凑，其气必虚”，“风雨寒热不得虚，不能独伤人”。《类证治裁·痹证》云：“诸痹，良由营卫2 先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩久而成痹。”《济生方·痹》亦曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明“虚”是风湿病发病之内因。中医风湿病的权威著作《实用中医风湿病学》（路志正、焦树德主编，人民卫生出版社1996年出版）综合数千年的文献及理论，把由“痹—痹证—痹病”的命名以“中医风湿病”替代，弥补了“痹病”命名之不足，也突出了中医学术之特点。中医“风湿病”一级病名的确立更具有科学性、实用性,为风湿病进一步规范化研究奠定了基[1]础。[2]焦树德教授在诊治风湿病方面提出了“尪痹”理论。痹证日久，痰瘀内阻，出现关节变形、骨质受损、肢体僵曲等症状（包括西医学类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病），称之为尪痹。古代医家也认识到有多种痹证能令人致残，用“身体尪赢"，“脚肿如脱”，“尻以代踵，脊以代头”描述，但病名不一。焦老精研古人及当代医家的认识，结合自己多年的临床实践，提出了“尪痹”之名，补充了前人对“痹证”分类的不足。提出治尪痹的三方：补肾祛寒治尪汤、补肾清热治尪汤、补肾强督治尪汤，其基本药物是桂枝芍药知母汤加熟地、炙山甲、羌独活、骨碎补等。然后再根据寒热虚实进行药物的增减。中国中医科学院国医大师路志正教授长期从事风湿类疾病的医疗实践，提出了“燥痹”、“产后痹”等病名和辨证论治等内容，形成燥痹学说，推动了风湿病学科建设。形成了“持中央，运四旁，怡情致，调升降，顾润燥，纳化常”系统的的调理脾胃学术思想。治疗用药颇具特色，如讲求从湿病论治，强调痰、燥、毒、瘀的致病作用，治疗时时顾护中焦脾胃，扶正气以祛邪、注重综合治疗等。尤其是处方喜用对药，[3]精于配伍，临床疗效显著。国医大师朱良春乃当代治疗痹证的专家，其对痹证的认识和临床辨治有诸多独到之处。对风湿病的诊断倡导辨证与辨病相结合;治疗上倡导益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标;遣方用药时倡导虫类药与草木药相伍。其制定的益肾蠲痹法治疗风湿病诊疗技术,经过70年的临床验证,2005年被国家中医药管理局定为全国科技成果推广[4]项目。对风湿病病因、病机和辨治注重痰瘀，久痛多瘀。凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解。痰瘀深结经隧骨骱之说与风湿病关节及其周围的炎症对骨质的破坏与相吻合。对此，朱老认为常规用3 药，难以奏效，必须选用透骨搜络，涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀。选用白芥子、天南星、蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫等。虫类药中以全蝎、蜈蚣功效见长。但此类药多燥，过量久服，则有破气耗血伤阴之弊，常辅以养血补肝肾之品如熟地、当归、白芍、牛膝、川断、杜仲、仙灵脾等，进而取得燥而不伤、滋而不腻、相得益彰之效。除虫类药之殊效外，注重天南星之功效，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结，专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。生天南星苦辛温有毒，制则毒减。[5]张鸣鹤教授注重运用清热解毒法治疗风湿病，认为风湿类疾病的基本病理改变是炎性反应，张老认为炎即有热，热与毒相伴，因此提出“因炎致痹”“因炎致痛”的观点，临床上注重运用清热解毒法。在风湿病活动期，患者常表现为典型热痹之征，如关节肿胀疼痛明显，关节局部皮温增高，长期低热甚至中、高热，化验血沉增快，C反应蛋白增高，此时热毒猖獗，炎症反应明显，重用清热解毒可以很好的控制病情，屡验之甚效。临床常选用的清热解毒药物有：金银花、红藤、板蓝根、连翘、田基黄、半枝莲、山慈菇、蒲公英、紫花地丁、贯众、大青叶、虎杖等。娄多峰教授出身于中医世家，精研风湿病，对风湿病的病因简要地概括为虚、邪、瘀三个方面，即正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞。提出了虚邪瘀病因学说，并认为虚邪瘀又是痹病的基本病机；创立了虚邪瘀辨证理论，指出痹病治疗需正虚、外邪、瘀血三者整体对待。根据正邪的盛衰确定治疗原则，祛邪、扶正抑或兼顾。指出治痹要遵循四大原则：①扶正祛邪，标本同治；②宣散疏通，依部用药；③三因制宜，异同[6]相治；④守方变方，杂合以治。4 第二部分学术思想老师与医结缘于上世纪六十年代末，当时农村缺医少药，老师恰巧在公社保健站工作，耳濡目染学会了一些基础的医学技术，看到当时村民就医非常困难，萌发了当一名医生的念头，通过努力，于1973年考入山东医学院中医系，自此踏上了医路。业医近四十年，禅研中医经典，博采众长，勇于探索，不断实践创新，工善内妇儿诸疾，尤其在治疗风湿病、肾病、胃病等方面经验丰富。一、与时俱进，病因新说现代科技的飞速发展,使人们的生活产生了翻天覆地的变化,但同时致病因素也发生了变化，疾病谱随之而改变。通过实践观察，缜密思考总结，老师认为外感疾病中，风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病相对减少，而疠气致病越来越多，辛温解表法用的越来越少，清热解毒法在外感病中用的越来越多；污染成为新的重要致病因素；重视情志致病、饮食致病、药物滥用以及过度治疗致病。（一）疠气致病随着生活条件的提高，人们衣食住行都有了改善，住避风雨，衣适寒温，出则车辆，冬有暖气，夏有空调，所以现在外感六淫疾病越来越少。近年来，结核病的发病率再次增高，SARS的突然袭击，禽流感的流行，手足口病的传播，甲型流感的肆虐，超级细菌的侵袭，给人类的健康和生命造成很大的威胁。这些疾病的性质与中医疠气致病相似。中医对疠气致病的认识由来已久，明末清初，吴又可《温疫论》对疠气学说作了系统阐述，认为瘟疫病原是天地间的另一种病气,而不是“非时之气。”《温疫论·原序》：“夫温疫之为病，非风、非寒、非燥、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”提出瘟疫病原是气候因素之外的另一种病原,并提示此病原是从口鼻传入。疠气为病，病情重，有“鬼厉之气”之名，病气转相染易，死者甚多，乃至灭门。病无长少，症状相似，说明有特定的致病因素，现代医学应用先进的科技手段,对各种病原体进行研究并加以分离,从而成功研制了多种抗生素和病毒疫苗,对诊断和防治各种传染病提供了有效方法。但对于病毒性传染病,现代医学仍只能依靠病毒疫苗,缺少行之有效的治疗手段,并且目前的病毒疫苗种类较少,大部分病毒性传染病仍得不到有效的预防。而中医学根据其特有诊治模式，整体观念和辨证论治，确立清热解毒的治疗大法，无论认识或不认识病原体，都能治疗，且行之有效，中医药在疫疠致病的疾病中发挥5 着独特的优势。（二）污染致病由于现代工业产业的发展，在创造了巨大社会财富的同时，也导致了严重的环境污染，并成为新的致病因素。环境污染主要有水污染、大气污染、生物污染、噪声污染和电离辐射污染等。环境污染可归属于中医毒邪范畴,属外邪,自外侵入,能从口鼻、皮毛以及各官窍侵袭人体,损害健康或导致疾病。环境毒邪不同于六淫、戾气等外感之邪,具有以下特点:①环境毒邪损害人体健康、导致疾病发生,主要是因其具有有毒成分如毒物、毒气等。②环境毒邪自外侵入损害人体,即可直接伤及体表又可直接伤及脏腑，影响精气血津液代谢，引起内伤疾病。一般很少引起外感疾病。③环境毒邪多由于人为因素而造成。自然环境与人体气血津液代谢具有紧密的联系,此即“天人相应”。污染的水被人体饮用,污染的成分就会存在于人体的津液之中;人体吸入被污染的大气,人体的气血就会受到一定的污染;被污染的海洋生物、食物、药物被人体食用,不但能引起各种胃肠道疾病,还会吸收被污染的成分,从而致使气血津液代谢失常;噪声可以使人体血液循环产生异常;生物污染能导致人体气机失调等等。污染是前所未有的新问题，它所导致发生的疾病，在多数情况下，往往是大规模的、灾难性的，并具有症状复杂、病情严重、变化多端等特点。（三）饮食致病早在两千多年前的《黄帝内经》及之后的《伤寒杂病论》中均有论述,提示了饮食致病在中医早期即受到重视。隋代巢元方《诸病源候论》中对饮食作为致病原因论述颇详，对前人的理论观点有所发挥,为之后中医学饮食所伤作为病因的理论奠定了基础，使饮食致病学说渐趋完善。当今人们的饮食结构及生活方式发生巨大改变，饮食作为致病因素处于越来越突出的位置。代谢性疾病明显增多，高尿酸血症、痛风、糖尿病已经成为常见病。高蛋白质、高脂肪、高热量、低纤维饮食导致代谢综合征的发病率也越来越高，成为现代疾病的主要致病因素,使人们的生活质量和健康受到严重影响。中医学没有代谢综合征这一病名，但根据其证候，可归属于“肥胖”“消渴”“眩晕”“胸痹”“胁痛”等范畴。老师认为，该类疾病饮食失调是其主要原因。嗜食肥甘厚味及活动量的减少，营养物质在体内堆积，滋生湿热，蕴酿成痰；嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，致水谷运化失司，湿浊停留体内，聚而成痰；而痰浊之致病，复杂广泛，有“百病多由痰作祟”、“痰为百病之母”之说，痰滞气机，瘀阻经络，而瘀6 血又可导致津液代谢失常,并促生痰浊;痰瘀互结而导致代谢综合征的产生,发为肥胖、高血压病、糖尿病、冠心病等疾患，威胁着人们的生命健康。（四）情志致病目前社会的竞争激烈，优胜劣汰，带来的巨大心理压力，是许多心身疾病的直接致病原因。情志致病既可导致心理疾病又可导致身体疾病，并且相互影响。疾病因七情而致者,往往难以根除病因,因人的情绪和思想会受到周围环境、心理承受能力以及个人的世界观等因素的制约,心理因素一旦形成,则很难很快改变或消失。情志致病,可以互为因果,七情中的各种因素均能够导致人体气机异常,并使脏腑功能出现紊乱。情志致病，病机复杂，缠绵难愈。（五）药物滥用及过度治疗致病目前临床药物滥用及过度治疗相当普遍，已成为新的致病因素。老师针对临床实际情况，时常告诫我们，一定要合理用药，适度治疗，在考虑药物治疗作用时，一定要想到它的不良反应，要做到用药个体化，治疗个体化。1.激素滥用主要是指糖皮质激素滥用。从1949年糖皮质激素首先应用于类风湿关节炎的治疗并取得了惊人效果后,糖皮质激素以其特殊的抗过敏、免疫抑制以及抗炎抗渗出等功效,而被临床广泛应用。当糖皮质激素被合理应用时,确实使许多疾病得到了缓解,甚至挽救了许多病重患者,也因此,有人将激素视为能治百病之药。常见滥用激素现象：①把激素当作退热药。只要是发热，哪怕是体温仅仅是37.5℃也用，使体温尽快下降，以迎合患者。②把激素当作止痛药。激素对关节痛、肌肉痛的患者有很好的止痛作用，有的医生为取速效，不考虑是否是适应证一概应用，甚至是长期应用，或者是什么时候痛什么时候吃。③不按疗程，应用不规范。临床上滥用激素造成了许多不良后果,致残致死的情况也时有所见,其危害不容小视。为了人类的健康，在充分发挥激素作用的前提下，要杜绝滥用现象，防止不良反应的发生，医患双方应该共同关注，严格掌握应用激素的适应证。2.抗生素滥用滥用抗生素可使人体体质下降，免疫力下降，容易再感染，对药物不敏感，产生耐药性，还会引发其他疾病。长期、大量使用抗生素有可能将体内的益生菌给消灭了，造成菌群失调。滥用抗生素尤其对儿童和老人危害最大。许多抗生素都是通过肝代谢的，因老年人脏器功能已经减退,而少年儿童的身体发育尚未完善,对于此类人群,不加节制的应用抗生素则容易产生肝、肾及其他重要脏器功能的损害。7 近年，全球均对“超级细菌”感到恐慌,然而产生“超级细菌”主要原因之一就是滥用抗生素。3.滥用保健品老年人对身体健康的重视程度比较高,在保健品的消费群体中占有很大的比例,也是最易成为保健品忽悠的对象,乱补情况最为严重。老年人脏器功能衰退，多患有慢性病，服用禁忌就更多，可很少有人吃补品前征求专家意见，针对自己的情况进补；而是在广告等媒体的推广下胡乱进补,不但疗效难以保证,还容易造成诸如恶心呕吐、腹泻腹胀、上火等不良反应。4.过度治疗衍生他病所谓“过度治疗”是指给予患者的治疗超过患者疾病的治疗需要，如药物剂量用得过大，药物品种用得过多，治疗“档次”超标，治疗时间延长等，给患者造成不必要的痛苦与经济上浪费的医疗行为。社会风气、现行制度及医患等方面的因素导致过度治疗。主要表现为恶性肿瘤的过度治疗和“炎症”的过度治疗。无论是恶性肿瘤的过度治疗，还是对“炎症”的过度治疗，危害都是深远而巨大的，必须引起全社会和医学界的高度重视。二、病证结合，新解辨病与辨证左老师认为，辨病和辨证互相结合才能更全面的认识和诊断疾病。辨病,是对疾病的纵向概括,有全面把握及纲领性的意义;辩证,是对疾病发展过程中的某一个阶段的认识。因此辨病及辩证是分别从不同层次、不同角度对疾病进行诊断。辨证是辨病基础，辨病是辨证的概括。在辨病的前提下进一步辨证，则具有提纲挈领、纲举目张的意义。（一）病证相关论“证“是指在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。是对疾病当前本质所作的结论。它包括病因、病位、病性和正邪关系等,可以反应出疾病过程中某一阶段的变化情况。证是由许多症状构成的,所以相比症状而言,证能够更深刻、全面的揭示疾病的本质。“证”具有“阶段性”和“非特异性”。“病”是指具有特定的发展规律和转归,并有特定的发病形式以及病因病机的一种过程。病是对疾病整个发展过程的规律与特点的概括,既有特异性,又有连续性。在一个“病”下面，可以有若干个“证”。由于致病因素种类繁多,同一患者在疾病发展变化的不同阶段,可以出现不同的症候;由于病人体质的差异,即使在疾病的相同阶段,患有相同疾病的不同患者也会出现不同的症候,这就是我们所说的“同病异证”。同样,因为患者的体质因素相同,不同的疾8 病和不同的疾病发展阶段,却可以出现相同的症候,此即称为“异病同证”。与之相适,证同治疗相同,证异治疗也相异。但因疾病发生的基本矛盾不尽相同,每一种疾病都有特定的病因病机和发展规律,虽然疾病相异而症候相同,但由于疾病不同,症候的主症、次症和兼症由疾病的基本矛盾所决定,所以也不同。若只辨证不辨病，治疗时就不能丝丝入扣，疗效自然要受到影响，因为贯穿疾病始终的基本矛盾没有得到解决。对于证来说,证同病异时,证为共性,病为个性;对于病来说,病同证异时,病为共性,证为个性。病与证的结合对于阐明疾病的个性与共性之间的辩证关系有很大的帮助。能够更深刻的认识疾病的本质。（二）辨病与辨证相结合的思路中医理论体系的特点之一即是辨证论治,也是中医诊疗疾病的主要方法之一。近现代以来，随着西医学传入我国，西医学的疾病观念和治疗效果日益被广大百姓所接受，病与证的相互结合也主要表现为中医辨证和西医辨病相互结合。此种方式的可操作性比较高,并且现代科研工作也容易认可。但是作为两种截然不同的医学体系,中医学和西医学各有所长和不足。在中医学理论研究和临床科研中,不可能完全排除掉现代科学研究和检测设备；当然也不能完全否定中医学疾病理论,应该以继承中医、发扬中医和创新中医为原则,进行深入的中医疾病的理论和临床研究,中医病证研究和“西病中证”结合研究，互相取长补短，丰富中医诊断学的内容。1.中医辨病与辨证相结合中医“疾病”的定义为“人体在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失调的全部演变过程”。在中医病名中,一定程度上提示了疾病的病因病机、传变规律、治则、方药和预后。有些疾病命名规范,如虚劳病、痰饮病等,明确的提示了疾病的病因病机、发展过程等,可以指导临床辨证论治。同时这些疾病不是对应于西医学某一具体疾病名称,其包含的范围较大,并且其中有不少现代医学难以治疗的疾病,这也是中医的优势之处。目前我们说的病证结合,多是指中医辨证和西医辨病结合,致使许多人误认为中医学不讲辨病,只讲辨证,这是不对的。当然，中医的疾病大多数是建立在经验总结的基础上，不可避免地显得粗糙和笼统。中医理论是完整的系统理论,辨病辨证是完整的整体,中医临床中诊病、立法、用药需以病名为纲,而以辨证为核心,方能取得良好效果。2.中医辨证和西医辨病结合,目前我们所说的病证结合,有这样几种形式:①中医辨证分型与西医辨病结合,也就是西医诊断疾病,中医进行辨证分型,并且依证立9 法。例如强直性脊柱炎,有风湿热痹、风寒湿痹、瘀血痹阻、督脉空虚和肝肾不足等证型。②无证疾病,指随着诊断手段的提高,许多无症状疾病被确诊,如高脂血症、无症状高尿酸血症、乙肝病毒携带、无症状糖尿病等疾病,在中医辨证时具有较大难度,此时可以用现代诊疗技术,施以针对性治疗;或者以病测证,如痛风发作间歇期或无症状高尿酸血症,可根据该类患者嗜食肥甘厚味、嗜酒等特点,应考虑患者为痰湿体质,当有痰瘀、湿热等存在,可予清热利湿、化瘀祛痰等治疗原则。③专病专方,在西医病名确定以后,用中医理论中的辩证施治,辨别邪正情况,分析疾病的发展过程,发现能够反映疾病本质的症候,并依此立法作为基本治疗之方,也就是专病专方。在如今西医、中医及中西医结合的时代,我们既要熟知中医辨证的理法,进行宏观辨证;又得知道现代诊疗手段,进行微观辨证。取长补短,灵活使用,才能进行有效的治疗。三、知药善用，理法方药并重临证诊病，理是始终贯穿于法、方、药之中的。理顺治法自然重要，组方遣药更与疗效直接有关。选方用药，犹如临阵调兵遣将，要有的放矢，心中有数，方能获效。左老师临床辨证审慎，用药组方周密，选药揣度谨慎，强调用药要熟知特性，选药讲究剂量，熟知炮制影响，重视煎服方法。同一类药物，其性能和主治有共同之处，但每味药物又有各自的特点与专长，组方时考虑到这些，充分利用其特点及专长方能提高疗效。如：当归、川芎、丹参均为活血化瘀之品，但川芎性温燥，善走窜，上达头巅，下行血海，外彻皮毛，旁通四肢，能行气散风，为血中之气药；血瘀气滞有寒，兼有风邪或风湿者最适宜；当归甘补辛散，既能补血，又能活血，故血瘀兼血虚或大便秘结者最适合用当归；丹参性偏凉，能凉血、清热、安神，血热瘀滞或兼见心烦失眠者用之为宜。还有，同一种药物生品与熟品功效不同，用量不同功效也不同。如生大黄能泻下通便，熟大黄则泻下作用减弱；肉豆蔻有润肠通便作用，煨豆蔻则涩便止泻。掌握每味药的特点和特性就能斟酌用量，巧妙配伍。组方要针对病情，量大量小以适应病情为好。配伍用药主要从以下几个方面考虑：①重视患者体质。体质强弱不同，对药物的耐受程度也不同。传统用药的习惯是，儿童和老年人用药量当轻于壮年；妇女当轻于男子。壮实之人用量宜重，体弱之人用量当轻。《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”虽以毒药为例，说明剂量与体质有关。②以病情斟酌剂量。病之轻重虚实有别。一般病轻者用药10 量要轻，病重者用药量要重。药力太过必伤正气；病重药轻，则不足以祛病。正虚者需调补，邪实者当重用祛邪。药量当根据病情的好转或加重而随证调整。左老师常说，人的身体是一个有机的整体,本能的具有祛邪抗病和自我调节的能力,人体会生病,是由于正气虚，阴阳失衡，气血逆乱，脏腑功能失衡，不能抵御外邪所致，此即《内经》所说的“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。所以临证治病，不能惟以克伐，应当以平和之药调节脏腑功能，促进机体生理功能尽快复常以驱除外邪。中药的炮制历史悠久。随着历史的发展，在方法上也不断改进，经过炮制的中药其药效有了很大变化，所以临床医生需掌握炮制对药效的影响，以便于处方时选择应用。例如：生姜发散风寒、和中止呕；干姜则暖脾胃，回阳救逆；炮姜则温经止血，治小腹部寒痛；煨姜则主要用于和中止呕，比生姜而不散，比干姜而不燥。再如：当归酒洗后适用于行血活血；炒炭后则适合于止血。实验证明这些中药经过不同方法炮制后，其理化性质也发生了变化。老师强调：作为一名中医必须掌握药物生用与制用在效能上的区别，掌握各种炮制方法对药物的影响，这样在处方时才能灵活运用。《医学源流论》曰：“煎药之法，最宜深究，药之效与不效，全在乎此。”“大部发散及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜久煎，取其熟而停蓄，此其总诀也，故方药虽中病，而煎法失度其药必无效。”一般来说，解表药宜急火，煎的时间不要太长（15～20分钟），2～4小时服药1次，病好了则停服；补益药宜慢火久煎（30～40分钟），每日早晚各服1次，可较长期服用。攻下药宜空腹服；治上焦病的药宜饭后服；治下焦病的药宜饭前服；治中焦病的药宜在两顿饭之间服。急救服药，以快速为主不必拘泥时间。可以说这是一般的煎服常识。老师强调，煎服方法非常重要，应该根据病症的具体情况而定。前人对煎药服药的方法非常讲究，尤其《伤寒论》中几乎每个方子都有详细而具体的煎服方法。虽不必拘泥照搬，但方法思路必须学习。四、勤于实践，探索湿痰瘀致病左老师在多年的临床实践中，不断的观察探索，对痰瘀的形成机制、痰瘀致病特点有深入的研究，并逐渐形成了自己独特的理论认识和治疗方法。老师认为：“津血同源”理论是“痰瘀互关”的基础。生理上,津液能够化生为血,病理上,则显示了瘀血和痰饮的联系,津停则成痰,血停则成瘀,津血滞留则为痰瘀。痰饮、瘀血既是病理产物,也是疾病的病因基础。二者常常同源以生，合而致病，可使病情复杂，病程缠11 绵，以至于根深蒂固，盘根错节，治疗十分棘手。古人云：“怪病多由痰作祟”。《医学入门》谓：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。”如风寒袭肺，肺气郁闭，聚液成痰；湿困脾土，脾失健运，水液不能正常运化，停于体内，湿聚成痰；久病伤及肝肾，肾阳不足，气化无力，水道不通，水液上泛，聚而为痰；若肾阴不足，阴虚化火，虚火炼液成痰；气血不畅，肝气郁滞，气郁化火，炼液成痰；过食肥甘厚味，痰浊内生。由此可知，湿为痰之始，痰为湿之稠。风寒湿热之邪侵犯人体，使气血经脉运行不畅，而成瘀血；气机失畅，津液不归正化，水湿留滞，水化为饮，湿凝为痰，必然形成痰多津少，血枯流涩胶着而成瘀。痰浊与瘀血，相互影响，相互作用，互为因果，形成恶性循环，使痰瘀互结，而成顽疾。在内科疑难杂病的诊治方面，左老师注重湿痰瘀致病机制，并以此理论指导遣方用药，每收奇效。老师认为：湿、痰、瘀同出一源，湿为痰之始，瘀为痰之末。各种原因导致人体脏腑气机失调，水液代谢失常，水湿留滞，化而为饮，湿聚为痰，痰湿进一步发展而为瘀。当今人们嗜食膏粱厚味，烟酒不节，又因工作紧张，竞争激烈，生活节奏快导致脏腑功能失调，进而湿、痰、瘀形成。目前发病率越来越高的代谢综合征，以及大腹便便、肥胖体虚之人越来越多，这些人多痰、湿、瘀并存。左老师认为湿、痰、瘀的形成虽与五脏六腑均相关，但关系最为密切者当责之于肝、脾。肝属木，为生发之本，主疏泄而藏血；脾属土，为后天之本，生化之源，主运化而统血。肝气调达有助于脾的健运，肝血充足又依赖于脾之运化。精神紧张，情志不畅致使肝气郁滞，饮食不节损伤脾胃，脾失健运则湿浊内生。所以左老师认为湿、痰、瘀是当今致病的主要因素，临床治疗重视从湿、痰、瘀论治。以健脾补肾、化湿降浊为原则组方制成合剂治疗慢性肾衰竭，取得很好的疗效。系统性红斑狼疮自始至终存在热证，由热致痰、致瘀是其最基本的病理改变，清肾合剂是老师组方治疗红斑狼疮、狼疮肾炎的自制剂。该制剂针对热、痰、瘀组方治疗取得疗效。痛风的发病多见于肥胖之人，胖人多痰多湿，这类患者又多嗜食肥甘厚味，易生痰生湿，痰湿同源，日久必有瘀。老师又从痰、湿、瘀论治痛风，并观察从痰、湿、瘀立论治疗对尿酸的影响，对临床很有现实意义；还有从痰湿瘀论治慢性胃炎、中风、冠心病、高血压、高脂血症等疾病，并就相关理论及临床治疗观察情况发表过多篇论文。五、重视治未病，崇尚杂合以治（一）“治未病”思想是中医学奉献给人类的先进和超前的思维，是人类保健养12 生、防病治病的最高境界。老师重视“治未病”，主要从以下几个方面考虑。1.针对无病，应未病先防。此时“治未病”的内容应该是养生防病。2.治未病,需防微杜渐。疾病与健康的界限并不明确,以如今的疾病定义,疾病的范围更加宽广,而随着生活水平的提高,人们对健康也更加重视,因此,防微杜渐,既已得病,则可推测其欲变之病,这也是“治未病”的一个方面。如患有无症状高尿酸血症的患者容易得痛风,患有高血压、高脂血症的患者容易患心脑血管疾病,隐匿型的冠心病又易得心肌梗死等,因此积极治疗原发病的同时,预防性治疗未发之病也非常重要。瘀血体质及痰湿体质的患者多有痰瘀,为预防痰瘀凝滞塞脉,可预先给予健脾利湿、化瘀通络之剂加以预防。3.从体质推测欲发之证。人的体质由先天因素和后天因素共同决定。先天禀赋是体质形成的主要内在因素,遗传背景的不同使每个人具有不同的体质特征,父母的性格、气质、胖瘦以及身体素质对子女有非常大的影响。例如患有高尿酸血症、高脂血症、高血压、糖尿病等疾病的患者多为肥胖型病人,并且有家族史的较多。而人们的生活起居、膳食、情志因素等则主要影响后天因素。目前医学认为不同的体质结构一定程度上决定了疾病的趋向性和易感性。同一类疾病容易在相同体质的患者身上出现,此种现象被称为“共同土壤学说”。由此可见高尿酸血症、高脂血症、高血压、糖尿病这类疾病是肥胖型体质的共同特征。胖人多湿、多痰、多瘀,湿、痰、瘀是这一类型疾病的病理基础,同时也是这类疾病的辨证依据。4.以病测证并立法。在治疗上,中医学有异病同治、同病异治的说法,在无症状时,用现代医学确定为某病后,即可进行以病测证。例如痛风间歇期或无症状高尿酸血症,因该类患者有嗜食肥甘厚味、饮酒、肥胖等特点,考虑患者是痰湿体质,测知其有痰瘀或湿热存在,应予化瘀祛痰、清利湿热等法治之。再如虽然没有中风症状,但经影像学等检查患者确实有脑血管实质性损伤,也可依据患者的体质而予以化瘀通络或健脾利湿等治之。5.已病防变。某一种疾病发生后,需依据该病的传变特点,预测疾病的发展方向,从而确定治疗原则,及时阻断病情的发展,此方法称为截传疗法,其内涵为:早期施治,病轻则防重,治症之先,已病防变。从动态、全局的角度,采用逆转、阻断等法,将疾病控制在小范围内。中医讲治未病,是以强身健体、扶正防病为中心,并以增强身体抗病13 能力、适应环境变化能力为基本原则,以各种治疗手段来实现未病先防,既病防变以及预后调护等,从整体上提高人们的生活质量,使每个人都能享有健康。（二）老师善用外治法应用脐疗之法治疗内科胃脘痛、呃逆、各种血症、便秘、腹水、尿频、尿失禁、尿潴留、晕动病、自汗、盗汗、中暑等病，妇科盆腔炎、痛经、子宫功能性出血等病，儿科遗尿、小儿泄泻，外科乳腺增生病、慢性前列腺炎、皮肤瘙痒症、复发性口腔溃疡等；应用外敷熏洗法治疗妇科带下病、子宫脱垂、外阴瘙痒、外阴白斑、外阴炎、盆腔炎、阴道炎等疾病，内科强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病；药物保留灌肠治疗肾功能不全、溃疡性结肠炎、妇科慢性盆腔炎等疾病、橡胶锤疗法治疗腹泻、呃逆、呕吐、尿频、痛经等疾病。（三）“杂合以治”的思想源于《黄帝内经》，《素问·异法方宜论第十二》曰:“故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”在内科疑难杂病的诊治方面，靠用一方一药往往难以奏效,而采用多种方法综合治疗,老师崇尚杂合以治，主张依据患者的病情需要及依从性，选择适当的药物及方法联合应用，以期达到简、便、验的效果。14 第三部分临床经验风湿病是一类病因复杂，病程长，致残率高，治疗棘手的难治性疾病。老师对风湿病有深入的研究，强调风湿病涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官等各科，影响全身多系统多器官，特别是弥漫性结缔组织病临床表现复杂，累及相同的脏器却有不同的病理改变和临床表现，致使临诊时容易混淆，临证一定要仔细观察，认真辨析，明确诊断。现从①病因病机，②治则治法，③辨病论治，辨病位用药，重视治未病，崇尚杂合以治，等三部分总结左老师治疗风湿性疾病的临床经验。一、病因病机对风湿病的病因，老师师古尊经，学习前人论述及经验，但有自己的新认识。左老师认为疾病之根本在于正气虚弱,外邪侵袭为客观条件,此外瘀毒痰湿也是主因。人体正气虚包含先后天两方面,即先天禀赋不足和后天劳逸失度、病后产后体虚、各种原因引起的气血津液消耗等,这些是痹症发生的内在原因。风湿病的产生是内外因相互影响的结果。外感六淫邪气是致病的外在因素,正气不足,脏腑功能失常、营卫失调是内在基础。营卫之气调节、营养、固护肌表、抵御外邪功能的充分发挥,需要在气血调和的前提下才能实现,因此气血失调也是原因之一。外感之六淫邪气,因环境气候不同,人体禀赋阴阳不同,而杂感也异,如风湿病在感邪之后有寒化和热化的不同,故而有寒热的不同表现。左老师指出，目前临床对风湿病的病因仍拘泥于风寒湿之气者多，治疗局限于肢体、关节肌肉的疼痛，对痰、淤、毒、虚之因所致，脏腑气血的病变考虑仍少。所以左老师提出“风湿病病因当重视痰瘀毒虚”。痰是疾病发展过程中的病理产物,多由饮食伤于脾胃,脾虚而湿聚成痰。瘀则是由气郁不舒、气滞血瘀或外伤致瘀等引起。痰瘀虽是疾病的病理产物,同时也可以是疾病的成因。风湿病是慢性疾病,日久不愈,则病邪会由表入里、由轻到重,致使脏腑功能失常,脏腑功能紊乱又是生成痰瘀的重要原因。如《医门法律》言:风寒湿三痹之邪,每借人胸中痰为相援。老师强调：风寒湿热之邪气侵袭肌肤、经络、筋骨血脉，邪正相搏，气血痹阻，从而导致肢体关节麻木、疼痛、重着、僵直、变形、肿胀及活动受限等症,《素问·痹论》言:“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹”。又云:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”这就是风湿病的病因及症状皆以风寒湿15 热分类，人皆知之。但痰、瘀、毒、虚在风湿病的发生发展过程中的作用却有些忽视。湿痰瘀同出一源，无湿则无痰，无痰则少瘀，痰瘀相关。痰瘀形成后,易于胶着凝塞,痹阻经络血脉,故能导致关节疼痛、肿大变形、肢体麻木僵硬、形成皮下结节,其症状多顽固难愈。痰瘀作为病因,或偏重于瘀,或偏重于痰,或瘀痰并重,其临床表现多不相同。但痰瘀痹阻是风湿病中的一个重要证候。正如清·董西园《医级·杂病》之谓：“痹非三气，患在痰瘀。”痰瘀之症多见于风湿病之中晚期及顽证固疾。诸如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、强直性脊柱炎、结节性动脉炎等均可见之。素体阳盛或阴虚有热，感受风寒湿邪，留滞经络，瘀久化热，或平日恣食膏甘厚味，致蕴热于中，热为阳邪，热盛化火，火热炽盛至极，聚而成毒，热毒交炽，阻于关节、经络、肌肤，此时“热”、“毒”成为病因病机的焦点。《杂病源流犀烛·诸痹源流》对热毒致痹的表现描述：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定处，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解结疏坚，宜定痛散。或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处，则必搜邪祛毒，宜虎骨散。”痰瘀作为病理产物，其本身皆能化毒为害，形成痰毒，瘀毒。湿浊、痰瘀、热毒互结，形成风湿病之活动，出现关节肿痛，触之发热，关节僵硬明显，血沉增快，如《诸病源候论》云：“热毒从脏腑出，攻于手足，手足则焮热，赤、肿、疼痛也。”由此，老师提出：脏腑积热蕴毒是形成热痹的内在原因。二、治则治法左老师认为风湿病病因之根本在于正气虚弱,外邪侵袭为客观条件,此外瘀毒痰湿也是主因。重视痰、瘀、毒、虚在风湿病的发生发展过程中的作用。故立扶正培本祛邪为其治则。具体包括调和营卫，补益气血，健脾补肾，养阴，培补肝肾之法，祛风散寒胜湿，祛痰活血通络之法。湿痰瘀同出一源，无湿则无痰，无痰则少瘀，痰瘀形成后,易于胶着凝塞,痹阻经络血脉,故能导致关节疼痛、肿大变形、肢体麻木僵硬、形成皮下结节,其症状多顽固难愈。故凡疾病之后期，及顽证难证均应加活血行瘀、化痰通络之品。素体阳盛或阴虚有热者，感受风寒湿邪，留滞经络，瘀久化热，或平日恣食膏甘厚味，致蕴热于中，热为阳邪，热盛化火，火热炽盛至极，聚而成毒，热毒交炽，阻于关节、经络、肌肤，“热”、“毒”成为病因病机的焦点；脏腑积热蕴毒是形成热痹的内在原因；治疗当着力清热解毒、活血通络。痰瘀毒在风湿病中存在较16 普遍，即便是痰瘀毒不显著，经络痹阻是风湿病之基本病机，故祛痰活血通络之法，应贯穿风湿病之始终。风湿病病程长，病情变化复杂，治疗过程长，选法要个体化。患者治疗花费较多，心理压力大，情志变化对病情影响较大，学生认为治疗过程中应注意情志调摄，在培补肝肾的同时，注意疏肝调肝药物的应用。三、辨病论治，辨病位用药，重视治未病，崇尚杂合以治风湿病涉及病种多，病情表现复杂，均有关节、骨骼、肌肉症状，但又有不同的病理表现和症状特点，致使临诊时容易混淆，难以确诊。老师常以症状为纲进行鉴别诊断，辨病论治，辨病位用药，重视践行“治未病”思想，崇尚杂合以治。现以辨病论治为纲，分别论之。（一）骨关节炎（OA）辨治经验骨关节炎是一种多发于老年人的慢性退行性渐进性关节疾病，根据其具有关节疼痛或肿胀，僵硬，活动不便的临床特点，当属中医学“骨痹”范畴。现代医学认为本病是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。左老师认为：骨关节炎虽为退行性变，但与体质情况、生活习惯等因素有关，适合以治未病思想指导防治，强调对患者的教育及生活、锻炼方法的指导等对延缓骨关节炎的发生及减轻、控制病情有重要作用。整理老师的防治经验如下：1.对病因病机的认识中医学认为OA与年老体衰、长期劳损、外感风寒湿邪有关。对其病机认识有以下几个方面。（1）肝肾亏虚《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长⋯⋯丈夫八岁，肾气实，发长齿更⋯⋯五八，肾气衰，发堕齿槁⋯⋯。”肾主骨生髓，为先天之本；肝主筋，为血海，肝肾充盈，则筋骨强劲，关节滑利，运动灵活。反之，则筋骨失养发为本病。中年以后，肝肾亏虚，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，筋骨失养，是本病发生的病理基础。（2）瘀血阻滞《素问·宣明五气篇》言:“五劳所伤⋯⋯久立伤骨,久行伤筋”,外伤或长期劳损可以直接损伤筋骨,气滞血瘀,痹阻经脉,不通则痛,从而形成本病。此外，年老体衰，筋骨懈惰，气血运迟，亦可停而为瘀。（3）痰瘀互结肥胖型患者容易发生OA，肥人多痰，痰湿流注，痰阻则气滞血瘀，痰瘀互结，不通则痛为本病的病机之一。（4）风寒湿侵袭素体肾虚，筋骨失养，风寒湿乘虚而入，痹阻经络是本病发作和加重的诱因。综上所述，骨关节炎的病机可以概括为“本虚标实”,本为肝肾亏虚,标为痰瘀及风寒湿邪痹阻。2.辨证治疗17 （1）实证①湿热痹阻临床表现：关节肿痛或红热，特别是双膝关节，口渴不欲饮，舌质淡胖，苔白或腻，脉滑数。治法：清热利湿，宣痹通络。方药：四妙散加味。苍术15g，牛膝15g,黄柏9g,滑石15g,杏仁15g,薏苡仁15g,防己15g,半夏9g，赤小豆9g，蚕沙9g，络石藤20g，当归15g，赤芍15g。②风寒湿痹临床表现：关节酸痛，痛如刀割，痛处不移，关节重着，活动不利，遇风寒加剧，得温则舒，舌淡，苔白腻，脉弦紧或濡。治法：散寒祛湿，温经通络。方药：蠲痹汤加减。羌活12g，独活12g，桂枝9g，秦艽9g，当归9g，川芎12g，木香9g，乳香9g，茯苓15g，薏苡仁15g，甘草6g。偏于风者酌加防风、白芷。偏于寒者酌加附子、川草乌、干姜、细辛。偏于湿者酌加苍术、白术、萆薢、赤小豆、泽泻、姜黄、防己。③痰瘀阻络临床表现：关节刺痛，痛处固定常在夜间加剧，关节肿大畸形、活动不利，肢体麻木不仁，遇冷加重，舌质紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩。治法：活血化瘀，祛风散寒，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁12g，红花12g，独活12g，羌活12g，桂枝6g，秦艽10g，威灵仙10g，当归10g，赤芍10g，乳香10g，没药10g，制川乌10g，香附10g，五灵脂10g，白芥子10g，半夏10g，僵蚕10g，甘草6g。（2）虚证①肝肾亏虚临床表现：疼痛绵绵不绝，腰膝疼痛，酸软，肢节屈伸不利，偏阳虚者，则有畏寒肢冷，遇寒痛剧，得温痛减，舌淡苔薄，脉沉细；偏阴虚者，则有五心烦热，失眠多梦，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，祛风通络，除湿止痛。方药：独活寄生汤加减。独活15g，秦艽15g,桑寄生15g,当归10g,防风15g,川芎10g,细辛3g熟地黄20g，白芍18g，肉桂6g，茯苓15g，杜仲12g，牛膝12g，党参30g，续断16g，骨碎补16g，枸杞子16g，甘草6g。②气血亏虚临床表现：绵绵隐痛，腰膝酸软疼痛，面色无华，肢体乏力，关节不利，舌质淡嫩，脉细弱。治法：补肝肾健脾胃，益气养血，佐以活血通络。方药：十全大补汤加减。党参12g，黄芪12g，炒白术12g，白芍12g，当归12g，川芎12g，生地黄20g，熟地黄20g，桑寄生10g，续断10g，牛膝10g，山药10g，枸杞子18g，秦艽10g，威灵仙10g。3.辨病治疗18 骨关节炎多见于老年人，多存在肝肾不足之象，肝肾亏虚、气血经络痹阻为基本病机。补益肝肾，活血通络应为主要治法，贯穿治疗的始终。由此可以专方随症加减治疗，自拟方：杜仲、熟地、桑寄生、独活、防己、鸡血藤、狗脊、牛膝、肉苁蓉、丹参、赤芍、当归、川芎。实验研究证实，补肾中药可促使关节胶原、蛋白多糖及软骨细胞DNA的合成,并能使软骨细胞凋亡和增值指数随时间延长,对本病发生过程中[7]的软骨具有一定的保护作用。活血止痛药能通过活血化瘀，改善骨内血流动力学状[8]态，从而达到保护关节软骨、防治骨性关节炎的目的。另外，补肾活血中药如杜仲、补骨脂、骨碎补、血竭、熟地黄等能减轻或延缓关节软骨退变的发生和发展，故一旦确诊为OA，可以选择以上药物组方常服。4.擅用外治（1）熏洗疗法药物组成与方法：透骨草30g，伸筋草30g，苏木30g，艾叶30g，川椒30g，川乌20g，草乌20g，独活24g，红花25g，陈醋500ml。上药切碎，纱布包煎30分钟，纳入陈醋，不烫手即可,趁热熏洗患处,每日1次，每次约1小时，每剂药可连续使用三天,两周作为一个疗程。治疗期间可适当减少活动。（2）物理治疗在治疗风湿疾病当中物理治疗占有重要地位,在慢性期,理疗可以改善关节功能,在急性期则能消肿止痛。物理治疗多用深部透热疗法。例如应用微波、短波、超声波及超短波等。同时使用脉冲电刺激,对于改善功能及止痛也有不错效果。此外,矿泉疗法也有很好的效果。还可配合针灸、小针刀、按摩、理疗、关节腔内注射玻璃酸钠等局部治疗。5.重视预防教育老师针对骨关节炎的发病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素有关的特点。认为50岁以上超重的人，是OA的易患人群，对这一部分人未患或已患OA的患者予以指导防治，通过教育使步入老年的人们了解OA的发病情况，了解适当锻炼、减重减肥是不发或延缓发病的重要措施。若已有早、中期的病变，通过物理治疗如热疗、电疗、针灸、按摩等，避免过度负重或应用手杖、步行器协助活动、减肥及适量运动等措施，来保护关节功能，使病情延缓进展，或减少药物的服用量，以避免药物的不良反应，防止关节变形，即已病防变。践行“治未病”思想，防治OA，并进行有关临床研究。19 （二）类风湿关节炎的辨治经验类风湿关节炎（RA）是一种慢性、系统性自身免疫性疾病。以外周关节侵蚀性改变、持续性进行性滑膜炎及进行性关节畸形为特征,可波及全身多个系统,历来是临床顽固之症。左老师认为除风寒湿等常见病因外,痰湿瘀毒也是主要病因之一。风湿病的发病主要是因正气亏虚,腠理不固,卫外失常,或因风寒湿热等邪气侵袭所致。其中正气亏虚是内在基础。对于类风湿关节炎的诊断,左老师提出既要考虑西医诊断,也要考虑中医诊断,两相结合,才能够充分认识疾病,需要诊查仔细,并能熟知各系统的临床表现,区别疾病的轻重及分期。本病有破坏性、自限性和进行性等类型,其预后也有很大差别,早期明确诊断是治疗和良好预后的关键。关节的病理过程主要有:滑膜炎期、肉芽肿期、纤维化期。其中滑膜炎期若能正确诊疗,炎症过程可以被控制甚至终止,以致恢复正常,预后良好。如果一旦进入纤维化期并造成了关节功能障碍,治疗难度就会增大,关节功能难以恢复,甚至导致残疾。对类风湿关节炎的治疗，左老师善于发挥中医优势，轻证及老年人以中医治疗为主，重症中西医结合，中西药并用，因人而异，依证选法，诊断准确，用药精当，思路清晰，有独到见解。现将老师治疗RA经验归纳如下。1、原则和思路（1）疑似病例重点在防无论医生还是患者都很重视类风湿关节炎的早期诊断,针对只有类风湿关节炎倾向,仅有双侧掌、近端指间关节或指关节疼痛,并双手指晨僵,而其他症状不甚明显,也无阳性的化验指标,够不上类风湿关节炎的诊断指标,左老师以治未病为指导思想,以预防为主。考虑环境因素、遗传因素、感染因素、内分泌失调、精神刺激等可能的影响因素,及时予以预防处理,将疾病消灭在萌芽阶段。其措施有五方面:第一是调节生活起居,做到适应四时而调节寒温,减少环境因素的不良影响。第二是改善情志,尽量避免情志刺激。情志因素与风湿病的发生发展有密切联系,尤其处于更年期的女性,情志因素影响偏大,更是本病的高发年龄。应保持良好的心态,学会改善自己的情绪,对于维持和改善机体的正常免疫功能极为重要。第三是改善饮食,增加营养,应多食富含脂肪酸的食物,少吃辛辣之品,因脂肪酸可以改善人体代谢、减缓RA的进展。过咸、20 过酸、过辣的食品摄入过多使人体内钠离子变多,会诱发或加重RA的发生。第四是运动适量,适量的运动可以改善全身血液循环,调节体内阴阳平衡,提高人体抗病能力。第五是提高生活质量,有些研究提示风湿病在经济状况不佳、尤其教育程度不高的人群中更为多见。此外,重视遗传因素的影响,目前发现风湿性疾病有明显的遗传倾向。此时的治疗，多以中药为主，以祛风除湿，通经活络之中药治之，疼痛明显时可口服非甾体类抗炎药。（2）重症病人中西药联用中西医结合增效减毒。类风湿关节炎属难治之证，病情重，病程长，缠绵难愈，尤其是难治性及恶性类风湿，必须采取中西医结合治疗，中西药联用，能取长补短，增强疗效，减轻药物的不良反应。（3）辨病与辨证相结合左老师认为,辨证作为中医学的灵魂,辨证论治要始终作为指导治疗风湿病的基本原则。同时在辨证论治的基础上,也要注重个体化的用药,辨证加减各有偏重。若偏于风者,可选择桂枝、防风、白芷和秦艽等。若偏于寒者,可选用附子、桂枝、麻黄、干姜、川乌、草乌及细辛等。若偏于湿者,可选用白术、薏苡仁、苍术、土茯苓、赤小豆、萆薢、茯苓、泽泻、防己、姜黄等。若为风热者,可用金银花、蒲公英、桑叶、鱼腥草等。若为实热者,可用大黄、黄芩、黄柏、生石膏、知母等。若为虚热,则可用青蒿、地骨皮、鳖甲、生地、白薇等。目前治疗类风湿关节炎的原则、方法及药物在风湿界已有共识。临床中医治疗类风湿的固定方与法及专药研究非常丰富。在中医辨证论治的基础上,应用经现代科技研究证实确实有效的药物如青风藤、雷公藤和穿山甲等。尤其是雷公藤,经临床验证,确实对类风湿有明确的效果。该药在我国明朝已有记录,性寒,味甘苦,有毒。具有除湿祛风、消肿止痛、杀虫解毒的功效。西医经研究发现其在抗炎方面,有糖皮质激素的类似作用,但无糖皮质激素的依赖性。但是该药具有一定毒性,用量方面,一般水煎剂以每日10-15g为宜,最大量不宜超过20g,并需文火煎煮一个小时以上为安全。在配伍时与生甘草同用,既能减轻雷公藤的毒副作用,又可提高疗效。目前雷公藤制剂已比较多,并广泛应用于临床中,其毒副作用在生产中已被减轻,但即使如此,左老师仍强调应小心应用雷公藤制剂,例如未婚育者应慎用,老年人应减量应用,婴幼儿不宜使用等。21 （4）强调个体化用药,重视药物不良反应每位患者的病程阶段和病情均差异很大,而对药物的反应也不一样,所以类风湿关节炎的治疗方案需要个体化。总体原则为剂量最小,疗效最好,不良反应最少。病情较轻的病人只有关节疼痛,类风湿因子为阳性,但是滴度可能不高,此时用药剂量要轻,用药品种尽可能要少。对于顽固性类风湿或者急性活动期,用药量要大,或者中药西药联合应用。因老年人的肝脏代谢功能及肾脏的滤过功能均有退化,可以导致药物代谢的动力学改变,如果同时又合并其他病,选择治疗方案时难度较大，要十分谨慎。2.分期辨证治疗类风湿关节炎有稳定期和急性活动期,左老师认为两期的治疗原则及用药差别很大,应当分期辨证治疗。（1）急性活动期医生在临床上遇到的病人,大多处于急性活动期。在急性活动期,炎性反应较明显,表现为四肢肌肉关节红肿疼痛、发热、舌红苔黄脉数等热象。化验室检查会发现类风湿因子阳性、血沉增快,C反应蛋白增高、免疫球蛋白升高等。这种炎症反应大多与热毒关系密切,因此在活动期,“毒”、“热”表现明显。其病机是机体内蕴热湿毒;二是误治后化热所致,病人初起为风寒湿,表现为恶风寒、得温舒,用药当选香燥之品,日久化热,火毒内生。此外,目前临床上滥用糖皮质激素现象十分普遍,虽然能控制炎症减轻临床症状,但久用后易使寒湿化热化火和蕴毒,轻则耗气伤津,重则灼伤阴液,以致形成活动期的阴虚内热与湿热毒邪共存的情况。左老师提出在活动期要清热解毒为主,并认为类风湿关节炎活动期的病理关键在于湿热互结,痹阻气血。因热毒与湿热交互,只清热则湿难去,只祛湿则热亦难退。此种方法治疗类风湿关节炎需要一定的时间,不可急功近利,不能因早期看不到较大疗效而放弃应用清热药物的治疗。清热解毒药多选用连翘、金银花、板蓝根、蒲公英、蛇舌草、半枝莲、红藤、黄柏及虎杖等;消肿利湿可选用土茯苓、猫爪草、猪苓、薏苡仁、泽泻等;活血通络之品可选用桃仁、红花、丹参、赤芍、土元及王不留行等。其中红藤、赤芍、虎杖、牡丹皮等具有活血和清热的双重作用。现代医学认为自身免疫反应和感染有关系。[9]经现代研究证实清热解毒药具有广谱抗菌或抑菌作用,可以改善机体的反应性,调节全身各系统组织器官的功能,并能调节免疫。例如玄参、夏枯草、水牛角、紫花地丁等能够通过提高机体抗感染应答反应,从而提高细胞的免疫作用;蛇舌草、半枝莲、蒲公英板蓝根等则能通过降低体液免疫而减少自身免疫反应对组织的损害;生地、金22 [10]银花、雷公藤及紫草等对细胞免疫和体液免疫均有双向调节作用。其中雷公藤还可影响垂体、下丘脑、肾上腺轴等,与糖皮质激素有协同作用,是治疗风湿性疾病的重要中药。活动期的治法：清热解毒，祛风除湿，活血通络。常用方：白虎加桂枝汤、四妙丸、宣痹汤化裁。清热解毒之药大多性味苦寒,长期应用可损伤脾胃,所以对清热解毒药物的选择,应多选苦而微寒或者甘寒之品,如蒲公英、金银花、半枝莲等;慎用或禁用苦参、黄柏等苦寒直折之品,或者在用药时配伍干姜、毕澄茄、高良姜、吴茱萸等,不仅温中和胃,还能温中止痛;或者可以合用益气健脾,固护脾胃之药,如白术、党参、茯苓等。（2）慢性期此期为虚实夹杂之证,虚证为脾虚、肝肾虚、气血虚、阴阳虚等。实证为瘀血、痰浊痹阻、风湿寒痹阻等,其中许多为久治不愈的顽痹。宜辨证分型论治。①风寒湿痹,主要表现为关节肌肉酸楚、活动不利、重着麻木。若风邪偏胜,则疼痛呈游走性,上肢多见;若寒偏胜,痛如针扎刀割,遇寒加剧,得温则减,痛处固定,不红不热,且常有冷感;若湿偏重,痛处有重着感,部位固定,患处明显肿胀或肌肤麻木不仁。治法:祛风散寒胜湿,止痛温经宣痹。方药:薏苡仁汤、乌头汤或蠲痹汤加减。蠲痹汤是风寒湿痹的通用方,全方虽温不燥,虽通却不伤。②肾阳虚,主要表现为痹证日久不愈，骨节疼痛，肌肉萎缩,肢冷形寒,关节僵硬且有冷感,面色苍白无华,腰膝酸软,尿多,便少,或有五更泻,舌淡苔白,脉沉弱。治法:益气温阳。方药:附子汤加味。方中可加干姜、甘草、桂枝等以温阳散寒止痛。服用该方疼痛缓解后,可加当归、黄芪、桑寄生、阿胶、淫羊藿、巴戟天、怀牛膝、杜仲、续断等以益气养血、强筋壮骨。但是用附、桂要中病即止,以防过热。③气血亏虚,主要表现为痹症日久不愈,关节疼痛,时轻时重,屈伸时明显,或筋肉时有跳动,心悸短气,乏力自汗,面色少华,食少便溏,肌肉消瘦,舌淡苔白或无苔,脉细弱或濡弱。治法:调补气血。23 方药:黄芪桂枝五物汤合四物汤、独活寄生汤加减。黄芪桂枝五物汤可和营之滞,并助卫之行。《时方妙用》称其为痹证属虚者之总方。若血虚偏重者,以四物汤为基本方适当加味。若为肝肾亏虚者以独活寄生汤为主加减治疗。④顽痹,痹证病程较长,关节疼痛,僵硬变形,不可屈伸,关节附近或由暗黑色,或麻木疼痛,关节红肿疼痛,兼有发热口渴,小便短赤,或有关节冷痛,遇风寒则剧,得热则减。舌暗有瘀斑,脉细涩。治法:活血通络,化瘀祛痰,兼补肝肾。方药:身痛逐瘀汤、益肾蠲痹丸加减、大小活络丹。身痛逐瘀汤用于痰瘀血结疼痛不已,且疼痛日久不愈者。益肾蠲痹丸兼顾标本,适用于顽固性的痛痹,正虚邪实,久治不愈及一般治疗难以起效者。小活络丹祛风散寒,兼祛痰瘀。大活络丹合却邪扶正于一身,适宜于久病入络的患者。3.慎重选用西药非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂等等治疗类风湿关节炎已有共识。左老师应用西药得心应手，取利弃弊，使其发挥最大的疗效，副作用降至最小。老师指出:非甾体抗炎药不能长期联合使用,一定要充分认识其毒副作用。尤其年龄较大的患者,可能同时患有多种疾病,年龄大于80岁的患者,尽可能不用。另外,应用糖皮质激时更应仔细斟酌,合理应用,严格掌握适应症、尤其用量需个体化。在无禁忌症的情况下,加用小剂量激素是安全的。尤其对于发病较急,关节肿胀明显,关节外表现较严重的患者,要毫不犹豫的选择应用激素治疗,但要用能取得最好疗效的最小剂量,疗程尽可能短。此外老年病人多存在骨质疏松,在应用激素的同时应防治骨质疏松。老师在应用糖皮质激素时,多同时辨证选用中药,一方面增加疗效,一方面对抗激素的副作用。还有甲氨蝶呤的应用,也应该强调个体化,其取得良好疗效的关键不是大剂量应用,而是小剂量长疗程,不仅有利于病情的稳定,而且副作用较小。4.RA的防治“治未病”历来在中医学术思想中占有重要地位,治未病的内容主要有治其未生、治其未成和治其未发三部分。类风湿性疾病一旦得后,治疗难度较大,因此左老师经常强调养生防病对于人们的重要性,使类风湿关节炎的发病率尽可能的降低。24 （三）干燥综合征的辨治经验中医学将干燥综合征归属于“燥症”范畴,主要表现为口干、目涩、齿枯等。西医学认为该病是因淋巴细胞侵犯外分泌腺从而影响分泌液引起的自身免疫性疾病,其临床表现复杂,且常有肾脏损害,病情较为严重,预后较差。左老师认为该病是在内外因素共同作用下,致使机体津液减少,脏腑受损。中医学认为燥有内外之分,六淫之邪产生的为外燥,素体阴虚,导致的为内燥,此与西医学认为的本病发生和遗传因素及病毒感染关系密切不谋而合。素体阴虚,又被燥邪侵袭,津液灼伤,肌肤失去濡养,故见眼、口、皮肤等干燥;真阴耗损,可见牙齿枯黑,并呈块状脱落;日久病邪入络,蕴而成毒,内蕴五脏六腑,则阴虚更甚;外阻经络关节则关节疼痛不适。本病病程较长,往往缠绵不愈,燥毒是本病的根本病因,同时血瘀、阴虚及脏损是本病的特点。阴虚为本,毒瘀为标,脏损为果。1.解毒活血,滋阴润燥此病临床表现较为复杂,但病因病机不外素体阴虚,又感燥邪,阴津灼伤,脏腑脉道等失养,病程日久而入络致瘀,并且瘀血不去,新血难生,耗气伤血,使阴虚更甚,相互为因果。其病因病机为阴虚、燥毒、血瘀及脏损。所以活血解毒、滋阴润燥是治疗的基本原则。方药组成:玄参、生地黄、乌梅、五味子、土茯苓、丹参、当归、金银花、枸杞、麦冬、黄精、白芍、石斛、甘草等。加减:气虚者加党参、黄芪等;血虚者加熟地黄、阿胶、鸡血藤等;气阴两虚者加沙参、太子参等;有痰浊内结者加半夏、陈皮、僵蚕、白芥子及浙贝母等药;若有瘀血者可加桃仁和红花等;若眼干明显者,可加菊花、密蒙花、枸杞子等药。2.滋阴养肾,见微知著干燥综合征病程日久，邪毒留恋，迁延不愈，邪犯五脏六腑，最易累及肾脏。肾为先天之本，内藏真阴真阳。素体阴虚，燥毒损耗，久则真阴亏虚，阴损及阳，而出现肾之固涩、封藏功能失常。现代医学发现本病肾损害的发病率为30％～50％，认为和免疫复合物的沉积和血管炎有关，主要表现为血尿、蛋白尿、电解质紊乱，多尿、乏力等。有的患者无明显症状，化验检查才发现异常。有的甚至发展到尿毒症还浑然不知。本病辩证治疗有一定的难度，左师认为这时在常规滋阴活血解毒的基础上，宜再加以益肾涩精方药。症状不明显化验异常者，可以参考西医尿蛋白、潜血等化验指25 标，以“见微知著”来指导治疗。治法：滋阴养血,补肾涩精常用基本方:玄参、白芍、生地、五味子、金银花、当归、丹参、黄精、枸杞子、桑螵蛸、益智仁、金樱子、黄芪、芡实等。其中桑螵蛸、芡实、益智仁、金樱固涩补肾,黄芪可健脾益气,利水消肿,降浊升清,现代研究提示其还能调整人体免疫,消除尿蛋白。肿胀较重者可加猪苓、泽泻等。湿热较重者可加半枝莲、石苇和蛇舌草等。对干燥综合征肾损蛋白尿，左师多以补肾健脾、祛瘀涩精为原则，常用药如下：补肾固涩药：熟地、旱莲草、山萸肉、芡实、金樱子、益智仁；健脾益气药：茯苓、白术、党参、黄芪；祛瘀止血药：丹参、仙鹤草、小蓟、地榆。关于肾损血尿的治疗，左师认为：血尿可见于各类肾病，可有单纯血尿，也可蛋白尿、血尿并见，尿蛋白消失后，潜血不减，此时实热迫血者少，阴虚火旺者有，气不摄血、气阴两虚者居多，治之难愈。左老师强调：对于肾病血尿，不可见血止血：清代唐容川《血症论》中对血症的治法为止血、宁血、消瘀、补血四法，后世临床医家在究其出血原因的同时也提出“见血休止血”的理论，就是强调治病求本。左师临床治疗肾损血尿迁延不愈者，常配伍应用活血药物，以求化瘀以生新，认为瘀象不明显者也要应用，常用丹参、水蛭、三七等。（四）强直性脊柱炎辨治经验强直性脊柱炎(As)属于中医脊痹、尫痹范畴，是一种进行性发展的慢性疾患,临床表现主要为炎性腰背痛,还可伴有虹膜炎、外周关节炎、肌腱炎等,严重者可致脊柱畸形以及关节强直等。左老师认为强直性脊柱炎的发病与肾关系最密切。先天禀赋不足是形成本病的内在因素。现代医学研究发现，本病的发生与HLA-B27阳性有关，也证实本病的产生与遗传有关。肾为先天之本，主骨生髓。先天禀赋不足，致筋骨失养而空虚；脊背部是督脉循行部位，督脉空虚，风、寒、湿、热之邪便趁虚而入，侵及腰脊，影响气血的运行。腰者，肾之府，本病的病位在脊背部和腰骶,表现为活动不利,晨僵,疼痛,转侧不能，肾将惫矣。故本病标实本虚者多。本虚是督肾亏虚,标实则为风湿寒热瘀痹阻。在不同疾病阶段,实虚偏重不同,在疾病初期,邪实重,虚实夹杂,病程日久,本虚明显。治疗在辨证的基础上，补肾壮筋骨贯穿始终。1、辨证论治（1）寒湿侵袭26 主症：脊背腰骶拘急疼痛连及髋骨，或引膝胫僵硬沉重，转侧不利，阴雨潮湿及受寒后加重，得温痛减，恶寒怕冷，舌质淡，苔薄白腻，脉浮紧。主症分析：寒湿之邪侵袭，痹阻足太阳经，寒性收引，湿性凝滞，故有腰骶、脊背、颈项僵硬疼痛、转侧不利等足太阳经痹阻之症。寒湿皆为阴邪，其性趋下，故见膝胫疼痛诸症。温热属阳，能鼓舞气血，温通经络，故得热痛减。舌苔、脉象均为寒湿侵袭之征。治则：疏风散寒，祛湿通络。方药：蠲痹汤加减：药常选独活、秦艽、细辛、川芎、制川乌、制草乌（先煎）、防风、川断、淮牛膝、杜仲、桂枝、白芍、青风藤等。方解：方中独活、细辛、川乌、草乌祛风胜湿，散寒止痛；桂枝温经通络，化湿行气；川断、杜仲、淮牛膝补益肝肾、强壮筋骨，川芎、白芍补血活血；秦艽、防风驱风散寒；青风藤除痹通络止痛。此型为寒痹,有遇寒加重,得温痛减的特征。故可予附子、细辛、川乌、草乌等大热之品,以散寒温经,解痹通络。但是附子、川乌、草乌均有大毒,所以应在炮制后应用,生用则应减量。川乌温经定痛强,草乌止痹痛作用较大,所以寒邪轻者用制川乌,重者用生川乌;重症则川乌草乌并用。（2）湿热浸淫主症：腰骶、脊背、膝胫部酸痛、僵硬、重着，活动不利，或踝关节焮红肿胀疼痛。可伴烦热、口渴、咽干、口苦，胸闷，小便黄赤。舌质红，苔黄厚腻，脉濡数。主症分析：湿热之邪浸淫，经脉痹阻不利，湿性重浊趋下，热邪稽留关节，故见膝踝关节红、肿、热、痛；烦热、口苦、尿赤，均属湿热蕴蒸之故。舌红、苔黄腻、脉濡数均湿热之征象。治则：清热利湿，通络止痛。方药：四妙丸加味：药常选用苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、萆薢、茵陈、海桐皮、双花、土茯苓、制乳香、没药、川断、杜仲等。方解：苍术苦温燥湿，黄柏苦寒清下，薏苡仁、萆薢、茵陈、海桐皮利湿清热；川牛膝活血通经祛风湿且引药下行；川断、杜仲强筋壮骨；双花、土茯苓清热解毒；乳香、没药活血行瘀止痛。共奏清热利湿、活络止痛之效。（3）肝肾阴虚27 主症：腰骶、脊背、髋部酸软疼痛，喜按喜揉，关节强直畸形，屈伸不利。晚期可见筋肉萎缩，形体羸瘦，或见耳鸣耳聋，五心烦热，盗汗遗精。舌红苔少，脉细数。主症分析：肝主筋，肾主骨，肝肾阴虚，筋骨失于濡养，故见关节疼痛，强直畸形，屈伸不利；肝病及脾，中州不运，日久可见形体瘦弱，筋肉萎缩；阴精亏虚不能濡养，可见耳聋耳鸣；五心烦热，盗汗遗精为阴虚火旺之象；肝肾阴亏故见舌红脉细数。治则：补肝益肾，通络止痛方药：当归地黄汤加减：药常选熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、龟板（先煎），生龙骨、生牡蛎、仙灵脾、鹿角胶（烊）等。方解：方中熟地、山萸肉、龟板补肝养血益肾填精，强壮筋骨；仙灵脾、鹿角胶温补肾阳，阳中求阴，且又祛风除湿；龙牡配龟板育阴潜阳；山药、茯苓健脾益气，以充气血生化之源。或可用独活寄生汤加减化裁治疗，补肾强督不可少，选熟地、淫羊藿、狗脊、制附片、鹿角胶（烊化)，川续断、骨碎补、独活、怀牛膝。方中以熟地补肾填精；淫羊藿温补肾阳，驱寒除冷；狗脊坚肾益血，壮督脉，利俯仰共为主药。制附片补肾助阳、逐风寒湿；鹿角胶(霜)益肾生精、壮督强腰；川续断补肝肾、强筋骨；骨碎补坚肾壮骨、行血补伤；独活搜肾经伏风；怀牛膝引药入肾、治腰膝骨痛；穿山甲散瘀通经，引药直达病所。（4）瘀血阻络主症：腰骶、脊背疼痛剧烈，日轻夜重，痛处固定不移，肢体晨僵明显，关节屈曲变形。舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。主症分析：瘀血阻滞经脉，气血流通不畅，故见关节疼痛剧烈，痛处不移；日为阳，夜为阴，夜间阴气盛，血行慢，故夜间痛重，明显晨僵；舌苔、脉象均为瘀血内阻之象。治则：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加味：药选用当归、桃仁、红花、川芎、没药、五灵脂、淮牛膝、秦艽、香附、土元、羌活、地龙等。方解：当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛；香附行气以活血；牛膝强壮腰膝、引血下行；秦艽、羌活除周身痹痛；土元、地龙祛瘀血通络止28 痛。全方共奏活血化瘀止痛之功。2、综合治疗老师重视外治，药浴为常用治法，多选威灵仙、老鹳草、羌活、独活、川乌、草乌、土元、红花、鸡血藤、川椒、桂枝等各适量。用纱布包之，加水1500m1，煎30分钟，倒浴缸温水中，以能浸泡为度，趁热浸泡30分钟，每周2次。饮食强调高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。适当补充鱼肝油和钙制剂。除急性发作期应完全休息外，均可从事轻微劳动。宜避寒冷、潮湿、多风的环境和住地。不做长久弯腰的工作，睡硬板床，以防驼背发生。（五）系统性红斑狼疮辨治经验系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身多脏器的自身免疫性疾病。常表现为皮肤红斑、发热关节疼痛、口咽部溃疡，自身抗体的阳性等。可累及肺、肾、心脏、消化系统、神经系统等多脏器，属临床疑难病症。国外治疗仍以肾上腺皮质激素和免疫抑制剂为主，老师发挥中医优势，认真钻研，积累经验，对本病的诊断与治疗具有自己独特的治疗思路和方法。近几年来先后在《辽宁中医杂志》、《山东中医杂志》发表“清肾合剂治疗狼疮肾炎临床观察”、“系统性红斑狼疮辨治体会”、“从热痰瘀论治狼疮肾炎”等论文。中医学中的内伤杂病、皮肤病以及温病等均有涉及此病的记载。其病因有内外因之分。本病多由于先天禀赋不足,又因后天邪侵内伤等原因致使人体正气亏耗,形成以血虚、气虚、阳虚、阴虚为本,而以痰、瘀、热、水饮为标;内涉及心肝脾肺肾,外涉及关节、皮肤、脉络和肌肉等。西医学认为改变属于免疫功能失调,从而生成多种抗体,以及免疫复合物积聚体内,因此导致多部位炎症。结缔组织发生水肿以及变形等。基本病理变化是广泛血管炎,这与中医所说的痰瘀十分相近。SLE发病的整个过程为多部位炎症损伤,其中热象是主要表现,所以该病以热证为主。病在急性活动期有热毒炽盛,缓解期或慢性活动期则以气阴两虚、阴虚内热为多。热盛伤津,血行不畅而致瘀。热盛炼血,血液浓缩而成瘀。热盛伤阴,脉络受损后血溢脉外而成瘀等。狼疮发展过程中,痰也与瘀相关。古人有“痰热而饮寒”的说法。认为是“得阳气煎熬则成痰,得阴气凝聚则成饮”。又《诸病源候论》说：“⋯⋯三焦失于气化的病理状态下。水谷精气不得输布，生化而停滞．遇阴气则聚而为水为饮；遇29 火气则煎熬成痰”。综上可见，痰瘀贯穿于SLE的全过程。老师治疗SLE的思路及治疗特点：SLE的系统损伤决定了其复杂性、整体性、难治性等,治疗当针对特点,治疗局部,又当宏观调理整体。辨病辨证都要进行。若当病情得到控制,证病不符或无证可变时,可辨病辨证相结合。SLE的肾损害存在于整个病程中,瘀、痰、热也贯穿于SLE的整个病程。活血化痰之法可在疾病初期即应用之,不须拘泥于是否有瘀痰之象。当SLE进入缓解期或慢性期,虚象再次突出,故补肾又为首要。1、针对共性，整体辨证气营热盛者,其主要表现为高热口渴,甚至神昏,尿黄便秘,肌肤红斑丘疹,舌红苔黄,脉滑或洪数。其治疗以清热凉血为主要治则。并自制清凉饮治之,方中含生地、水牛角、赤芍、玄参、金银花、黄芩、牡丹皮、竹茹以及寒水石等。阴虚内热者主要表现为面色潮红,手足心热,中或低热,口干盗汗,腰膝酸软,失眠头晕,便干尿黄。舌红苔少,脉细数。治疗主要以养阴清热为主,选方清凉饮去掉双花、寒水石、黄芩以及水牛角等,加入知母、鳖甲及青蒿等清热滋阴之品。SLE有诸多瘀血表现时,其治疗应在主方基础上加用活血化瘀之品,常用当归、丹参、半夏、赤芍、红花等。左老师指出,选用活血药品时应选性凉且较为平和之药。但如白芥子,虽然性热,但在诸多凉性药物中其热性被减弱,而取其化痰之力。2.结合病位,可随症加减（1）狼疮的首发症状多为关节肌肉病变,能占到90%以上,因涉及到关节病变,容易误诊为类风湿关节炎,但其症状较类风湿轻,大多是瘀热导致,所以寒痛比较少,而热痛比较多。所以在清热养阴活血的情况下,再加用性偏凉或不燥的通络祛风之药。（2）对于狼疮的肾损害,在控制全身SLE的同时,急性期应重用活血化瘀药物,如水蛭、丹参、竹茹等。慢性期以补肾为主,并可酌加固涩之剂。慢性氮质血症期,则以标本兼治,排毒补虚为主,可加用泽泻、猪苓及大黄等药物。2002年自拟方（生地黄、知母、蒲公英、黄芩、青蒿、大黄、丹参黄芪、当归、[11]泽泻、芡实、金樱子、白芥子、半夏等制成合剂名为“清肾合剂”，治疗狼疮肾炎。清肾合剂针对LN临床及病理特点，以清热化痰祛瘀、益气补血为原则，方中知母、生地黄清热滋阴;黄芩、青蒿、蒲公英清热泻火解毒;丹参、大黄活血化瘀;当归、黄芪补血益气;泽泻渗湿利水;金樱子、芡实补肾固精,半夏、白芥子化痰降浊。经药学实30 验显示:连续应用该方后,动物血检测显示尿素氮、肌酐及尿蛋白均下降明显,血浆白蛋白升高,且对动物不良反应非常小。（3）其他病变，如果有胸腔积液或者心包积液等,可以加用泽泻、葶苈子和猪苓等以淡渗利湿;若有严重的皮损,并有瘀血之象,可加用活血凉血之品。肝肾有损伤者可加柴胡、郁金、茵陈和女贞子等药物,脱发者用黑豆、龟板、首乌及熟地等药;头痛者再加钩藤、川芎和白蒺藜等;出现白细胞、血小板降低者加当归、山萸肉、鸡血藤、首乌、白术和熟地等;癫狂者加胆星、石菖蒲和郁金等化痰;衄血者加用白茅根、墨旱莲等药物以凉血止血。SLE发病涉及多个系统,既有慢性期,也有急性重症期,病情多变,但发病机理是一致的,只要抓住其主要矛盾,宏观、微观相结合,在补虚、清热、化瘀、祛痰的情况下随证加减,便不难诊治。31 第四部分左振素教授践行“治未病”思想防治膝骨关节炎的临床研究骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种慢性关节病，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征，可发生于手、膝、肩关节及脊柱等任何关节，以膝关节最为常见，有明显的疼痛、僵硬、关节的活动性丧失及严重的功能障碍。多在中年以后发病，是严重影响老年人健康及生活质量的常见病。其发病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素有关。年龄大于50岁,且较肥胖的易患OA,有资料显示55岁以上的人群患病率可达50%,75岁以上则能达到80%,并有53%的高致残率。本研究以中医“治未病”思想为指导，对骨关节病从未病先防，已病防变的角度进行防治，使易发人群不发、延发或延缓进展。研究内容：通过对预防组及对照组的观察比较，观察两组发生膝骨关节病的比率。通过对初患膝骨关节炎病人的治疗情况，观察治疗组和对照组两组的病情进展及不良反应情况。一、资料与方法（一）临床资料：（1）未病组：所有病例均为自2012年12月至2013年3月期间在临沂市中医医院查体中心查体者，从中选择50-55岁、体重指数在25以上、拍膝关节片正常且无症状者94例，按查体时间顺序编号，随机分组，分实验组和对照组各47例。研究过程中未发生脱落、中止或剔除病例。表1两组性别分布情况比较（例）2组别n男女χ值P试验组4714330.2130.645对照组4712352以上资料经X检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。32 表2两组年龄分布情况比较（岁）组别n平均年龄(±S)t值P试验组4752.00±1.655-1.7110.09对照组4752.62±1.836以上资料经t检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。表3两组体重指数分布情况比较组别n平均指数(±S)t值P试验组4727.50±1.3140.0300.976对照组4727.50±0.907以上资料经t检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。（2）已病组：所有病例均为自2012年9月至2013年3月期间在临沂市中医医院风湿病科门诊及骨科门诊就诊的病人，从中选择膝骨关节病的病人86例，病程在6月以内者，按就诊时间顺序编号，随机分组，分为中药治疗组和对照组各43例。研究过程中未发生脱落、中止或剔除病例。表4两组性别分布情况比较（例）2组别n男女χ值P试验组4332110.0590.808对照组4331122以上资料经X检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。表5两组年龄分布情况比较（岁）组别nt值P平均年龄(±S)试验组4354.95±2.672-1.1940.847对照组4355.07±2.882以上资料经t检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。表6两组体重指数分布情况比较组别n平均指数(±S)t值P试验组4327.30±0.9230.9700.335对照组4327.10±1.03233 以上资料经t检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。表7两组膝关节功能评分（Lysholm-Ⅱ评分）分布情况比较组别n平均积分(±S)t值P试验组4380.21±5.1200.0220.982对照组4380.19±4.610以上资料经t检验，统计学分析无显著差异（P﹥0.05），两组间具有可比性。（二）诊断标准、纳入标准及排除标准1、诊断标准「12」西医诊断标准参照中华医学会骨科分会膝0A的诊断标准，①近1个月内反复膝关节疼痛;②x光片(站立或负重位)示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成;③骨关节炎性滑液(至少2次)透明、钻性，WBC<2000个/mL;④中老年患者，年龄>40岁;⑤晨僵《30min;⑥关节活动时有骨擦感(音)。综合临床、实验室及x光片检查，诊断必须满足①②;或①③⑤⑥;或①④⑤⑥。[13]Ke1lgren一LawrenceX线分级标准0级，正常;I级，关节间隙可疑变窄，可能有骨赘;Ⅱ级，关节间隙可疑变窄，有明显的骨赘;Ⅲ级，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变，中等量骨赘;Ⅳ级，关节间隙明显变窄，严重硬化性改变及明显畸形，大量骨赘。2、纳入标准（1）未病组纳入标准：年龄50-55岁、体重指数在25-30之间、拍膝关节片正常且无症状者。（2）已病组纳入标准：符合西医诊断标准，病程在6月以内，Ke1lgren一LawrenceX线分级为I、Ⅱ级者。近1周内未用其他药物及其他方法治疗者。3、排除标准（1）未病组排除标准：①合并有心脑血管疾病、肝病、肾病、造血系统严重疾病、恶性肿瘤及精神病者;②依从性差，不能坚持干预措施，无法判定疗效或资料不全等影响病情判定者。（2）已病组排除标准：①不符合膝0A诊断标准者；34 ②合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病，恶性肿瘤及精神病者;③有过敏体质者;④有急性外伤史及非特异性炎症患者;⑤不能坚持治疗，中途改变治疗方式，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。（三）方法（1）未病组：实验组定期予以教育（包括骨关节病发病知识）、锻炼指导、生活指导、减肥减重措施；对照组不采取任何干预措施，定期回访。观察发病率，以一年为期。（2）已病组：实验组、对照组均实行健康教育、指导生活、物理疗法；常规口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（北京康心得药业有限公司生产）每次0.48克，每日3次，五周一个疗程，一年服用3个疗程；在关节疼痛明显时加服非甾体类抗炎药。治疗组服补肾健骨方，处方：骨碎补6克、鹿角胶2克、三七粉1克、血竭1克、淫羊藿6克、牛膝6克，以上为一日饮片用量，经电脑换算成相当量的中药配方颗粒，由广东一方制药有限公司提供。每月服15天。1年后拍片观察病情进展情况。（四）观察指标(1)未病组：体重指数，症状体征，膝骨关节炎患病率，双膝单腿站立位、正侧位及髌骨轴位X线片。[14]（2）已病组：体重指数，症状体征，Lysholm-Ⅱ膝关节评分，双膝单腿站立位、正侧位及髌骨轴位X线片，服药后不良反应。（五）疗效评定标准已病组：治疗前后,膝关节功能采用Lysholm-Ⅱ（见页附表）进行评分,把疗效分为四级,优：87分以上；良：74～86分；中：60～73分；差：小于60分。（六）统计方法所得数据采用SPSS11.5社会科学软件包处理，进行统计分析，计数资料用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，治疗前后及组间比较用t检验。P﹤0.05表示差异具有统计学意义。35 二、结果（一）未病组干预后发病率比较表8两组发病率分布情况比较2组别n发病人数未发病人数发病率χ值P试验组47222546.81%4.3520.037对照组47321568.09%两组发病病例数有显著差异P﹤0.05。（二）未病组干预后体重指数比较表9两组干预后体重指数疗效比较治疗前平均指数治疗后平均指数组别nP(±S)(±S)试验组4727.50±1.31425.14±1.079<0.01★对照组4727.50±0.90727.40±0.8860.022P值0.976<0.01▲★同组干预前后比较P﹤0.01；▲与对照组比较P﹤0.01（三）已病组治疗前后Lysholm-Ⅱ评分比较表10两组治疗后积分疗效比较治疗前平均积分治疗后平均积分组别nP(±S)(±S)试验组4380.21±5.12089.49±5.275<0.01▲对照组4380.19±4.61086.28±3.838<0.01△P值0.9820.002★▲治疗前后比较P<0.01；△治疗前后比较P<0.01；★与对照组比较P<0.01（四）已病组患者服药后未发现明显不良反应。三、讨论膝骨关节炎(OA)是一种中老年性多发病，是由多种因素引起的慢性退行性关节疾病，属中医“骨痹”“膝痛”范畴。年龄增长、关节不稳定和或对合不齐、肥胖、肌肉松弛、关节内晶体沉积及周围神经病变等多种因素都可以影响OA的病情，但其病因尚不完全清楚。典型的病理改变是关节软骨退行性改变和关节边缘新骨的形成。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、关节肿胀、僵硬、活动受限和关节畸形。因其36 发病率高，病程长，致残率高，对患者生活质量造成严重影响，同时加重了其经济负担。“早预防、早诊断、早治疗、防止致残”越来越收到人们的重视，这也是中医“治未病”所提倡的。左老师重视“治未病”思想，并积极用于临床实践。国外对膝骨关节炎流行病研究表明：遗传因素、先天和获得关节畸形、肥胖、衰老、劳损、骨密度[15]减低、股四头肌肌力减低、雌激素缺乏等因素是其发病的危险因素。本研究以“治未病”思想为指导，未病组选择年龄在50-55岁，体重超重，没有基础疾病的人群进行研究，预防组定期予以教育（包括骨关节病发病知识）、锻炼指导、生活饮食指导、减肥减重措施。被研究者积极配合，乐于接收指导，依从性良好。经过干预，被研究者体重较前减轻，精神面貌较前明显改观，发病率较对照组明显降低。对膝骨关节炎高危人群，进行有关疾病预防教育指导，提高对疾病的认识，养成良好的生活饮食习惯，进行适宜的锻炼，可降低发病率，提高生活质量。这方面潜力是巨大的。肾，藏精，主生长发育生殖与脏腑气化，在体合骨，生髓，其华在发。《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;⋯⋯丈夫八岁，肾气实，发长齿更，⋯⋯五八，肾气衰，发堕齿搞⋯⋯”。以上记述了肾气由未盛到逐渐充盛，由充盛到逐渐衰少继而耗竭的演变过程，人体的生长壮老已的生命过程及生殖能力，都取决于肾精及肾气的盛衰。中年以后，人体的肾精及肾气逐渐衰败，生理机能开始衰败，出现面色憔悴、头发脱落、牙齿枯槁。《素问·阴阳应象大论》云:“肾生骨髓。”《素问·痿论》云:“肾主身之骨髓。”只有肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得到髓的滋养，才能坚固有力。肝主疏泄，主藏血，在体合筋，筋包括肌腱和韧带，附着于骨而聚于关节，连接关节肌肉，主司关节运动。肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷之精化生和充养，且能互相滋生，休戚相关。骨筋相连，“肝肾同源”，自古认为骨痹的发生与肝肾亏虚关系密切。老师在继承前贤的理论基础上，通过长期的临床实践，拟定补肾健骨方应用于临床，效果显著。方药组成：骨碎补6克、鹿角胶2克、三七粉1克、血竭1克、淫羊藿6克、牛膝6克。骨碎补味苦，性温，归肝、肾经，有活血续伤、补肾强骨之功效；[16]现代药理研究，其能促进骨对钙的吸收，提高血钙和血磷水平，有利于骨折的愈合；[17]改善软骨细胞，推迟骨细胞的退行性变，有镇静、镇痛作用。鹿角胶味甘咸，性温，归肝、肾经，有补肝肾、益精血之功效，《本草纲目》云：“主治伤中劳绝，⋯⋯久服，[18]轻身延年⋯⋯”，现代药理研究能促进钙吸收利用，有消炎消肿的作用。三七粉味37 甘、微苦，性温，归肝、胃经，有化瘀止血、活血定痛、补虚强壮之功效，现代药理[19]研究其具有抗血小板聚集及溶栓、镇痛、抗炎、抗衰老的作用。血竭味甘咸平，归肝经，有活血定痛、化瘀止血、敛疮生肌之功效，现代药理研究其具有抗血小板聚集、[20]抗炎作用。淫羊藿味辛、甘，性温，归肝、肾经，有补肾壮阳、祛风除湿之功效，现代药理研究其能增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的[21]分泌功能，调节细胞代谢；《日华子本草》云：“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女子绝阴无子，筋骨挛急，四肢不任，老人昏瞀，中年健忘。”牛膝味苦、甘、酸，性平，归肝、肾经，有活血通经、补肝肾、强筋骨、利水通淋、引血[22]下行之功效；现代药理研究其有抗凝、抗炎、镇痛作用，能提高机体免疫功能，《神农本草经》云：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可神曲，逐气血，伤热火烂堕胎。”牛膝补而善行，通血脉，利关节，擅治腰膝疼痛。诸药合用共奏补肝肾强筋骨、活血止痛之效。本研究以此方用于早期膝骨关节炎患者，经过一年治疗，其膝关节功能Lysholm-Ⅱ评分明显上升，治疗效果明显，且效果优于对照组。临床观察无不良反应。此方用药精专，药源广泛，采用配方颗粒剂便于服用，患者易于接受，依从性好。已大量用于临床，收到满意的治疗效果。由于膝骨关节炎患病率高、致残率高，目前没有根治的方法，且随着我国人口的老龄化加剧，社会负担越来越沉重，进行广泛的宣传，提高人们对疾病的认识，早预防、早诊断、早治疗尤为重要。38 结语全国老中医药专家是当代中医学术水平的杰出代表，是中医药理论与临床实践的典范，我的老师左振素主任中医师，是山东省名中医专家，作为老师的学术继承人，我们有责任，也有信心，将老师的学术思想、临床经验继承和发扬光大。根据中医师承培养方案，通过三年跟师学习，对左老师学术思想、临床经验归纳总结，重点总结了老师在风湿病诊治方面的经验，对其践行“治未病”思想防治膝骨关节炎进行临床研究。本研究的创新之处在于系统整理老师践行“治未病”思想并创制补肾健骨丸应用于临床。老师中医功底深厚，临床技术精湛，经验见解深邃，学生能力有限，对老师的学术思想理解仍不够全面透彻，论述不能充分深入，在今后的工作中将不断体验领悟。通过左老师的辛勤培养，开阔了我的视野，增强了我对中医的自信心，能独立运用中医的思维临证思考，积累了一定的临床经验。我将在老师的指引下坚定地走振兴中医之路。39 参考文献[1]姜德友,王冬,王晓军.湿痹源流考[J].江苏中医药,2008,40(10):104-106.[2]焦树德.尪痹的辨证论诒[M].北京:人民卫生出版社,1996:17～19.[3]姜泉,罗成贵,李纪川,路志正.路志正教授治疗风湿病用药经验举隅[J].新中医,2011,09:132-133.[4]蒋恬,顾冬梅,朱婉华.朱良春教授治疗风湿病学术思想和诊疗技术简介[J].新中医,2011,06:150-151.[5]付新利,张立亭,吴霞.张鸣鹤诊治风湿性疾病经验[J].山东中医杂志,2008,10:709-711.[6]郭会卿,李沛,娄彦红,娄玉钤.娄多峰治痹学术思想探析[J].中华中医药杂志,2009,06:750-752.[7]王文胜,张俐.补肾祛瘀类中药治疗中老年女性膝骨关节炎的研究概况[J].风湿病与关节炎,2015,03:69-73.[8]黄涛,徐传毅,邹季,许申明.活血止痛汤治疗早期骨性关节炎的实验研究[J].中医正骨,1999,05:3-5+63.[9]杨曼.清热解毒药抗感染的药理作用[J].北京中医,2001,01:44-48.[10]陈龙,黄光照.雷公藤与下丘脑-垂体-肾上腺轴的研究[J].中国中西医结合杂志,2001,08:633-635.[11]左振素,曹忠贞,周慧.清肾合剂治疗狼疮肾炎40例临床研究[J].山东中医杂志,2003,11:664-666.[12]中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南(2007版).中华骨科杂志,2007，27(10):793一796.[13]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社，2002:230.[14]TegnerY,LysholmJ.Ratingsystemsintheevaluationofkneeligamentinjuries.ClinOrthop.1985;198:43-9.[15]SharmaL,KapoorD,IssaS.Epidemiologyofosteoarthritis:anupdate40 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个人简历一、一般情况姓名常冬梅性别：女民族汉族出生日期1973年01月21日籍贯山东苍山县二、个人经历1992.9-1997.7上海中医药大学本科学士1997.9-2004.11临沂市中医医院住院中医师2004.11-2013.01临沂市中医医院主治中医师20013.01-至今临沂市中医医院副主任中医师三、发表论文1.左振素诊治类风湿关节炎的经验，《江苏中医药》，2014.062.左振素诊治溃疡性结肠炎经验，《中医临床研究》，2015.023.左振素诊治原发免疫性血小板减少症的经验，《中华中医药学会第二届岐黄论坛——血液病中医药防治分论坛论文集》，2014.07四、参编著作：《风湿病治疗名方验方》,人民卫生出版社，2014五、参与课题化痰祛湿利湿解毒法治疗类风湿关节炎及对患者生存质量影响的临床研究，临沂市科学技术进步二等奖，编号：201313041。44
