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成都中医药大学2014级硕士学位论文（临床医学院）二0一七届硕士研究生学位论文2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型及临床研究TCMSymptomaticClassificationandClinicalStudyofCognitiveImpairmentofType2DiabetesMellitus研究生姓名：杨诗宏指导教师姓名：王飞教授申请学位级别：专业硕士专业名称：中医内科学二〇一七年五月 成都中医药大学2014级硕士学位论文学位论文2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型及临床研究TCMSymptomaticClassificationandClinicalStudyofCognitiveImpairmentofType2DiabetesMellitus杨诗宏指导教师姓名：王飞教授申请学位级别：硕士专业名称：中医内科学论文提交时间：2017年5月论文答辩时间：2017年5月二○一七年五月 成都中医药大学2014级硕士学位论文摘要研究目的：通过量表调查，结合临床实际及中医理论基础知识，探究2型糖尿病与认知功能障碍之间内在联系，发掘2型糖尿病认知功能障碍发病影响因素与特性，探讨2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型及症候分布的特点。研究方法：随机选取符合2型糖尿病诊断标准的患者，录入：姓名、性别、年龄、糖尿病病程、教育水平、联系电话等信息，予以先行测试蒙特利尔认知评估量表，如测试结果不支持患者存在认知障碍（量表评分≥26分），则结束测试。如患者测试结果支持患者存在认知障碍（评分结果＜26分），则继续对该名患者行痴呆证候分型量表SDSD测试，按照该量表的评分得出相应证型，结束对患者的测试，最后统计分析出：（1）存在认知功能障碍患者占纳入糖尿病患者总量的比例；（2）患者各年龄段、性别比例等基础数据；（3）相关因素与认知功能障碍发生的比例关系等相关数据结果；（4）2型糖尿病认知功能障碍患者中医证型特点、症候数据特点等数据。研究结果：纳入2型糖尿病患者250人，男性122人；女性128人，年龄：68.99士8.191岁。存在认知功能障碍126人，占总人数50.4%，其中男性42人，女性84人。存在认知功能障碍患者年龄≤49岁0人，占该组0%；50~59岁3人，占该组12.0%；60~69岁52人，占该组50.5%；70~79岁56人，占该组57.1%；年龄≥80岁15人，占该组71.4%。存在认知功能障碍患者糖尿病病程＜5年36人，占该组42.4%；5~9年44人，占该组62.0%；10~14年28人，占该组57.1%；≥15年18人，占该组40.0%。存在认知功能障碍患者中教育水平≤6年74人，占该组74.0%；7~9年31人，占该组48.4%；10~12年15人，占该组28.8%；≥13年6人，占该组17.6%。中医证候分型：髓海不足型患者35人；痰浊蒙窍型患者31人；脾肾两虚型患者24人；气血亏虚型患者14人；瘀阻脑络型患者14人；其它证型患者8人。症候排名（前15位）：腰酸、耳鸣、体胖臃肿、畏寒、齿脱、发白而无华、大便溏或初硬后溏、纳呆呕恶、心悸、夜尿频多、晨起痰多、鼾睡痰鸣、动则汗出、头昏身重、头痛。舌象排名（前5位）：舌胖、舌淡、齿痕舌、苔白水滑、苔薄白腻。脉象排名（前5位）：沉脉、细脉、弦脉、滑脉、尺脉无力。I 成都中医药大学2014级硕士学位论文结论：1、本次研究2型糖尿病患者中认知功能障碍发病率超过50.4%。2、女性2型糖尿病认知功能障碍发病率高于男性。年龄与发病率呈正相关，高教育水平对2型糖尿病患者并发认知功能障碍具有保护作用，能够明显降低其发病率。3、中医证候分型排名：髓海不足型、痰浊蒙窍型、脾肾两虚型、气血亏虚型、瘀阻脑络型、其它证型。证型分布规律具有性别差异。4、消渴并发痴呆多表现为虚象，病变脏腑多偏于肾、脾、心。关键词：认知功能障碍；2型糖尿病；证候分型II 成都中医药大学2014级硕士学位论文ABSTRACTObjective：Throughtheinvestigationbyusingaquestionnaire,combinedwithclinicalpracticeandbasicknowledgeofTCMtheory,toexploretheintrinsicrelationshipbetweentype2diabetesmellitusandcognitivedysfunction,toexploretheinfluencingfactorsandcharacteristicsofcognitivedysfunctionintype2diabetesmellitus,andtoexplorethecharacteristicsofTCMsyndromesofcognitivedysfunctionoftype2diabetesmellitus.Methods:Randomselectionofthepatientswithtype2diabetesmellitusinaccordancewiththediagnosticcriteriafordiabetes,whosename,gender,age,durationofdiabetes,educationlevel,telephonenumberandotherinformationisentered.TofirsttestthembytheMontrealCognitiveAssessmentScale,ifthetestresultsdonotsupporttheexistenceofcognitivedysfunction(scalescore≥26points),theendofthetest.Ifthetestresultssupporttheexistenceofcognitivedysfunctioninpatients(score<26points),thenthepatientiscontinuetotestwithdementiasyndromeclassificationSDSDtest.Thecorrespondingsyndromesareconcludedaccordingtothescoresofthescale.Endingthetestforthepatientandfinallybasingonthetestdata,thefollowingcontentsarestatisticallyanalyzed:(1)theproportionofpatientswithcognitivedysfunctioninthetotalamountofdiabetes.(2)theageofthepatients,theproportionofgenderandotherbasicdata.(3)theproportionalrelationbetweenrelatedfactorsandcognitivedysfunctionandotherrelateddata.(4)DiabetescognitivedysfunctioninpatientswithvarioustypesofTCMsyndromesanddatacharacteristicsofsymptoms.Results:250patientswereincluded,122malepatients,128femalepatients,andtheagerangewas68.99±8.191.Therewere126patientswithcognitivedysfunction,accountingfor50.4%ofthetotalpopulation,including42malesand84females.Therewas0patientswithcognitivedysfunctioninyoungerthan49yearsold,accountingfor0%ofthegroup;therewere3peopleattheageof50to59,accountingfor12.0%ofthegroup.therewere52peopleattheageof60to69,accountingfor50.5%ofthegroup;therewere15peopleolderthan80yearsold,accountingforIII 成都中医药大学2014级硕士学位论文71.4%ofthegroup.Thedurationofdiabetesof36patientswithcognitivedysfunctionwasshorterthan5years,accountingfor42.4%ofthegroup;thedurationofdiabetesof44patientswerebetween5yearsand9years,accountingfor62.0%ofthegroup;thedurationofdiabetesof28patientswerebetween10yearsand14years,accountingfor57.1%ofthegroup;thedurationofdiabetesof18patientsweremorethan15years,accountingfor40.0%ofthegroup.Therewere74patientswithcognitivedysfunctioninthegroupthateducationlevelshorterthan6years,accountingfor74.0%ofthegroup.Therewere31patientsinthethegroupthateducationlevelat7to9years,accountingfor48.4%ofthegroup.Therewere15patientsinthethegroupthateducationlevelat10to12years,accountingfor15Group28.8%;Therewere6patientsinthegroupthateducationlevelmorethan13years,accountingfor17.6%ofthegroup.TCMsyndromeclassificationofcognitivedysfunctionofType2diabetes:Therewere35patientswiththetypeofdeficiencyofthemarrowsea;Therewere31patientswiththetypethatsevenorificeswereobsessedwiththephlegmturbidity;Therewere24patientswiththetypeofdeficiencyofspleenandkidney;Therewere14patientswiththetypeofdeficiencyofQiandblood.Therewere14patientswiththetypethatbloodstagnantincerebralvenationsyndrome.Thereare8patientswithothersyndromes.Symptomsrankings(top15):sorenessofwaist,tinnitus,bodyfat,chills,teethoff,whiteandlusterlesshair,loosestoolorearlyhardthenloosestool,darlingandvomiting,palpitations,nocturia,excessivephlegminmoring,gurglingwithsputuminsnoring,hidrosis,headdizzinessandheavinessinbody,headache.Tongueranking(thefirstfive):fattongue，paletongue,tooth-markedtongue,whiteandsmoothfur,thinwhiteandgreasyfur.Pulserankings(thefirstfive):deeppulse,threadypulse,wirypulse,slipperypulse,chipluseweakness.Conclusion:1,Theincidenceoftype2diabetespatientswithcognitivedysfunctioninthisthesismorethan50.4%.2,Theincidenceofcognitivedysfunctionintype2diabetesoffemalesishigherthanthatofmales.Therewasapositivecorrelationbetweentheageandtheincidenceofcognitivedysfunctionintype2diabeticpatients.ThehigheducationallevelhasIV 成都中医药大学2014级硕士学位论文protectiveeffectoncognitivedysfunctionintype2diabeticpatients.3,thesyndromeranking:thetypeofdeficiencyofthemarrowsea,thetypethatsevenorificeswereobsessedwiththephlegmturbidity,thetypeofdeficiencyofspleenandkidney,thetypeofdeficiencyofQiandblood,thetypethatbloodstagnantincerebralvenationsyndrome,otherpatternofsyndrome.Therearegenderdifferencesinsyndromes4,SyndromeofChinesemedicineofdiabetescomplicatedbydementiaismainlytodeficiencysyndrome.lesionorganstendtokidney,spleenandheart.Keywords：MildCognitiveImpariment，Type2Diabetesmellitus，TCMSymptomaticClassificationV 成都中医药大学2014级硕士学位论文目录摘要................................................................IABSTRACT..........................................................III缩略词表............................................................3前言................................................................4研究部分............................................................71.研究概况.....................................................71.1研究目的.................................................71.2研究对象.................................................71.3研究工具.................................................71.4研究地点...............................................81.5研究时间...............................................82.病例选择......................................................82.1病例纳入标准.............................................82.2排除标准.................................................93.研究方法......................................................93.1研究流程.................................................93.2病证特点................................................104.统计分析.....................................................115.统计结果.....................................................125.1一般资料................................................125.2性别因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究..........125.3年龄因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究..........135.4糖尿病病程因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究....145.5教育水平因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究......145.62型糖尿病认知功能障碍患者中医证候分型..................165.7性别对2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型的影响..........175.8中医症候及舌、脉特点分析................................186.分析与讨论...................................................191 成都中医药大学2014级硕士学位论文6.12型糖尿病对认知功能障碍发病率的影响....................196.2性别対2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响................216.3年龄对2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响................226.4糖尿病病程对2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响..........246.5教育水平对2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响............256.6中医证候分型............................................266.7性别对中医证候分型的影响................................286.8中医症候及舌、脉特点分析................................297.结论.........................................................29问题与展望.........................................................301.本研究存在的问题.............................................302.展望.........................................................31参考文献...........................................................32综述...............................................................35致谢.............................................................43附录...............................................................44在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果.........................52声明及授权书.......................................................532 成都中医药大学2014级硕士学位论文缩略词表缩略词英文全称中文全称ADAlzheimerdisease阿尔茨海默病CICognitionImpairment认知功能障碍MCIMildCognitiveImpairment轻度认知功能障碍MoCAMontrealCognitiveAssessment蒙特利尔认知功能评估量表MMSEMini-mentalStateExamination简易精神状态量表T2DMType2DiabetesMellitus2型糖尿病VCIVascularCognitiveImpairment血管性认知功能障碍3 成都中医药大学2014级硕士学位论文前言随着医疗水平的不断进步，社会和谐稳定，生活质量的提升，人类乘着这股东风得到了许多裨益。其中明显可见的就是人类的平均寿命得到了较大的提高，20世纪，与过去的100年相较，人类寿命从平均四十岁延长了超二十岁，达到了六十多岁。人类平均寿命得到了极大的延长，对于人类种群，既是惠泽，同样也是威胁。人类整体的不断扩大，也就预示着人类个体中较为脆弱的个体总量相应的与之增加，那么人类面临的疾病谱也将更加复杂及愈发难以治疗。其中老年化就是一个极大的问题，在不久的2050年，全球范围老年人整体人数将超过20亿，约占总人口的22%，而在我国，计划生育政策导致人口出生率下降，加之庞大人口基数，更是使这一趋势更加严重，我国老年人将达到4亿之多。而老龄化愈发严重伴随的就是人类疾病谱的转变，传染病发病率较前明显降低，取之的是慢性病的发病率不断提高，且病程延长，多病种并存互为因果。非传染性慢性病又主要以糖尿病、心血管疾病及肿瘤最为威胁人类生命的三类疾病。全球每年所发生的死亡事件的63%是由非传染性疾病所导致的。2011年世界上发展中国家[1]糖尿病患者总数已达到2亿9600万人，占全球总数的80%左右，而中国作为最大发展中国家，更是拥有庞大糖尿病患者群体，其中又以2型糖尿病（T2DM）占绝大多数，2型糖尿病及其并发症已给国家、社会及家庭形成了沉重的压力。2型糖尿病的相关症状在中国古代即有大量文献记载，可见该病产生的历史[2]十分悠久。按文献进行分析，学者普遍同意消渴作为古人对糖尿病的称呼。消渴该病名详细的症状描述极接近现在糖尿病症状描述的文献该属于隋唐医家甄立言所著《古今录验方》，该书所论“饮水多。小便数。”即糖尿病的多饮与多尿症状，加之其描述小便“无脂似麸片甜者。”更是把尿糖生动的加以描述。目[3]前学者普遍认为消渴对应现在疾病名称的范畴多包括：糖尿病与尿崩症等其他有与其类似症状的疾病。古人不仅仅对消渴疾病本身就有详尽的论述，而且观察到了消渴的诸多其他伴随病症，如《诸病源候论》在其消渴篇一文中就阐述道：“其病变多发痈疽。”而《儒门事亲》更是述及聋盲、疮癣、痤痱之变。医学越来越细化，人们对于该病的并发症研究越来越深入，也越来越广泛。现代医学对4 成都中医药大学2014级硕士学位论文于糖尿病的研究表明，糖尿病的并发症的损害几乎波及全身各个器官，尤其以心[4]脑血管的并发症为甚，刘艳红等研究老年糖尿病患者发现老年糖尿病患者并发高血压的发生率占存在并发症的老年患者总数的65.1%之多，为第一位，周围血管病变占37.9%、肾病占27.2%分别居于第二、三位。该病引起脑功能的损害也让研究者对其产生了有了深刻的认识，如2型糖尿病所引发的酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷以及脑血管损伤诱发的脑卒中等脑功能损害，但却常常忽略了糖尿病引发的认知功能障碍--这一危害巨大却不醒目的冰山。随着对老年糖尿病的研究增多，越来越多学者关注到了本不该被忽略的一大类人群--糖尿病引发的认知功[5]能障碍患者。认知功能障碍（CI）是泛指各种原因所致患者认知功能不同程度损害，病情程度从轻度认知功能障碍发展到痴呆。该病对患者的记忆、理解、判断等各项社会能力造成几乎不可逆的影响。但由于目前该病诊断尚无金标准加之起病缓慢容易被忽略，导致患者就诊不及时，往往病人及家属意识到想要治疗时，疾病已进入中晚期的不可逆状态，给[6]病人和家庭带来不可挽回的损失。国外前瞻性研究结果支持：2型糖尿病可加速认知功能障碍的进程。F[7]Pasquier等通过Meta分析结果表明：存在2型糖尿病的被调查者与非糖尿病的被调查者相比，轻度认知障碍（MCI），阿尔茨海默病（AD），血管性认知障碍（VCI）和其他类型的CI的风险显著增加。流行病学研究表明：认知功能障碍的发生受2型糖尿病的影响密切，糖尿病是MCI、AD、VCI的独立危险因素。[8]Alagiakrishnan通过在试点医院及门诊采集的的实验数据表明，2型糖尿病中年患者并发MCI的发病率达36%。认知功能障碍在中医多以痴呆或呆病为其病名，也有学者以健忘作为认知功能障碍尤其是轻度认知功能障碍的病名，但并非如此，虽然健忘在症状上与痴呆早期类似，但二者本质上不同，痴呆是以愚傻呆笨，善忘为其症状，善忘是在呆笨的前提下，虽然其轻者未见明显呆笨，但亦有沉默寡言，神情淡漠的情志方面的变化，且已有反应迟钝等兼证，虽同样有善忘之症，但并不同于健忘单纯以记忆力衰退为单一症状，痴呆还兼具有神志异常为表现症状，所以二者不可混淆。痴呆的主要病因病机为髓减脑消，神机失用。2型糖尿病、认知功能障碍两类疾病都是危害性十分巨大的多发慢性病。而5 成都中医药大学2014级硕士学位论文2型糖尿病患者出现认知功能损害的发生率明显增高，极大的降低患者的生存质量，给家庭和社会造成沉重负担，但是目前对该方面的研究却十分稀缺，因此，对2型糖尿病认知功能障碍进行更为透彻的研究，使2型糖尿病并发认知功能障碍患者的生活品质得到提高十分迫切也十分有价值。6 成都中医药大学2014级硕士学位论文研究部分1.研究概况1.1研究目的通过量表调查，结合临床实际及中医理论基础知识，探究2型糖尿病同认知功能障碍之间内在联系，发掘2型糖尿病认知功能障碍发病影响因素与特性，探讨2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型及症候分布的特点。1.2研究对象本课题所选则的研究对象来自于成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心已建档确诊为2型糖尿病的患者以及来自于四川省中医院内分泌科已确诊为2型糖尿病的患者。参加量表调查患者或家属均知情并同意，均为自愿参加调查。1.3研究工具一、本课题选择MoCA量表(蒙特利尔北京版评估量表)作为糖尿病认知功能障碍筛查的量表。MMSE（简易智能精神状态检查量表）与MoCA量表，是现今普遍被运用于临床上的两类认知功能筛查量表，且MMSE量表比MoCA量表更是更早更普遍地被医生作为认知功能筛查工具。但是,多项研究表明,MMSE量表对痴呆的检出特异性与敏感性较高，但是对于认知功能障碍中非痴呆患者检出[9]率不理想，MMSE量表受文化程度影响较大，假阴性率与假阳性率与文化程度[10]高低呈正相关，且MMSE对不同文化背景者检出敏感性差别较大，与之相比，于2004年最终改良面世的MoCA量表则对于以上情况表现更佳，MoCA量表对于轻度认知功能障碍（如单个认知域受损）与可疑痴呆的筛查较MMSE更为敏[11]感，更适合作为认知功能障碍的筛查量表，且已在国际上被多国循证医学验证是一种对认知功能障碍理想的筛查量表。因为本课题以筛查认知功能障碍患者为目的，更为敏感的量表更适合本课题，故本课题选用MoCA量表作为2型糖尿病认知功能障碍患者的筛查工具。7 成都中医药大学2014级硕士学位论文二、本课题选择痴呆证候分型量表（SDSD，田金洲等2011年版）作为糖尿病认知功能障碍中医证候分型量表：该量表是以田金洲教授为主的CWGD（中国痴呆临床实践指南工作组）开发出的，目前对于中医“痴呆”中医证候分型较为可行的一款证候评分诊断量表。该量表可操作性强，引用热度呈逐年升高趋势[12]。该量表总共包括虚实两大类证型，其中偏虚性证型包括：髓海不足型、脾肾两虚型、气血亏虚型。偏实性证型包括：瘀阻脑络型、痰浊蒙窍型。另外介于本研究以消渴作为痴呆形成的基础疾病，不排除其它如胃热炽盛型、肾阴亏虚型等具有消渴特征的证型以及其它少数证型存在，故评估表另加一条其它证型，其它证型以研究者运用中医诊断临床知识进行判断并录入，用以进行统计分析。除其它证型外，另外五种证型按量表证候评分细则进行判断，存在相关症状则按量表评分打分，最后统计出各证候的四诊信息总分，若总分≥7分，且经过专业医生判定同意，则该证型成立。1.4研究地点1、成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心2、四川省中医院1.5研究时间2016.01-2017.012.病例选择2.1病例纳入标准[13]1、符合2型糖尿病防治指南诊断标准：①表现典型的糖尿病症状：饮水量明显增多、进食量明显增多、小便量增多、体重进行性下降，结合检验结果随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或糖化血红蛋白≥6.5%加上2或者3条其中一项。②检验空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)。③糖耐量试验：葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11.1mmol/l(200ng/dl),④若无表现糖尿病症状者，则需改日重复检查2、或者既往已经明确诊断为糖尿病，已按医嘱进行相关治疗，并已于调查医院建档的患者，则不需另外行上述检测。3、本人或家属了解本研究目的，患者生命体征平稳，愿意积极配合，同意进行8 成都中医药大学2014级硕士学位论文量表测试的患者。4、如因认知功能障碍程度较重（重度认知功能障碍），无法完成MoCA量表，但有家属陪同，且家属了解患者生活起居，能协助医生完成痴呆证候分型量表问诊评估的部分，亦纳入调查。2.2排除标准1、因文化水平严重偏低，在医生的指导下亦完全无法配合量表完成的患者。2、存在严重精神疾患，情绪及行为无法控制，不配合医生调查者。3、近期发生糖尿病酮症酸中毒以及其他如中毒、感染、代谢等可能引起认知功能障碍的因素，或其他急性严重各器官功能衰竭史。4、患有脑肿瘤、癫痫反复发作、颅内积水、急、慢性硬膜下血肿、存在严重头外伤史等其他颅脑疾病引起的认知功能异常的患者。存在多次脑卒中等严重脑血管意外史。5、既往存在严重的酒精或药物依赖及滥用史，应用精神抑制类药物等其他可能引起认知功能障碍的药物。6、未患2型糖尿病之前，既往已存在明显认知功能障碍症状的患者，如先天性智能障碍等。3.研究方法3.1研究流程本课题研究随机选取就诊于成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心的符合2型糖尿病诊断标准，且既往诊断明确并已于该院建档的2型糖尿病患者，或选自于四川省中医院-成都中医药大学附属医院内分泌科住院已确诊为2型糖尿病的患者。如患者符合纳入标准，则征求患者及家属意见，是否同意协助完成该课题。若患者及家属同意，则作为样本加入课题研究。录入患者资料：姓名、性别、年龄、糖尿病病程、教育水平、联系电话等信息，予以先行测试蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)，在医生的指导下监督患者完成量表测试（具体评估方法详见9 成都中医药大学2014级硕士学位论文附录），如患者测试结果不支持患者存在认知障碍（量表评分≥26分），则对患者表示感谢，结束对患者的测试。如患者测试结果支持患者存在认知障碍（评分结果＜26分），则继续对该名患者行痴呆证候分型量表测试，在结合医生四诊的情况下，按照该量表的评分得出相应证型（具体评分细则见附录），对患者表示感谢，并按照患者中医证型适当给予相应中医调治方法等专业建议，结束此次对患者的测试。3.2病证特点①认知功能障碍症状特点：认知功能障碍轻度认知功能障碍诊断（1）记忆力障碍为表现：短期记忆障碍、长期标准记忆障碍（2)此外还应存在其中一条：一、失语；二、失认；三、失用；四、抽象思维或者判断力的损害痴呆诊断标准（1）以上两条兼具且明显干扰职业行为以及社会交流，或者相比过往上述能力明显减弱（2）不只是发生在谵妄的病程之中（3）以上症状排除精神以及情感等相关疾病因素引起②2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型特点：证候分型：分为髓海不足型、脾肾两虚型、气血亏虚型、瘀阻脑络型、痰浊蒙窍型、其它证型。证型特点分别为：1、髓海不足型：主要表现为齿脱发白，腰膝酸软。耳鸣耳聋，善忘，懒惰思卧。步履蹒跚，口齿不清。舌象主要以淡瘦舌为主。脉象以沉、细、弱为主，两尺尤甚为特点。2、脾肾两虚型：主要表现为大便稀溏或初硬后溏。纳差痞满、腹痛下利。四肢不温、夜尿频多。短气懒言，肌肉瘦消，涎唾失摄。舌象主要以淡胖舌，薄白或10 成都中医药大学2014级硕士学位论文水滑苔为主。脉象以缓、弱、无力为特点。3、气血亏虚型：主要表现为少气懒言、神疲乏力、语声低微。动辄汗出、心慌心悸。大便稀溏、食少腹胀、面色萎黄、爪甲不荣。舌象主要以淡胖或者瘦舌，薄白苔为主。脉象以沉、缓、无力为特点。4、痰浊蒙窍型：主要表现为纳呆呕恶、肢体重着、头目昏沉、晨起痰多。体胖臃肿、轻者鼾息，重者痰鸣。倦怠嗜睡、神情呆滞、颜面污浊。舌象主要以胖大齿痕舌，腻浊水滑苔为主。脉象以滑、弦为特点。5、瘀阻脑络型：主要表现为时有头痛、状如针刺，痛处不移。目眶青黑、颜面晦暗。口唇紫黯、脉络青紫。舌象主要以紫黯舌，舌下脉络迂曲青紫为主。脉象以弦、涩、沉，重者结代为特点。6、其它证型：除心肝火旺型、毒损脑络型等证型外，尚有存在颇有消渴疾病自身特性的证型，如胃热炽盛证、肾阴亏虚证等证型，这类证通过破坏机体整体气血阴阳的平衡状态，进一步直接或间接引起痴呆症状，但因种类繁杂故归为一大类，此类证型若某一明显消渴所具有中医证型数量明显较多则可分析消渴引发痴呆中医证候与单纯性痴呆中医证型种类有无明显差异。4.统计分析根据调查结果数据，对符合研究要求的数据进行Excel表数据统计汇总，对已经整理好的数据使用SPSS21.0处理数据，取P＜0.05为具有统计学意义。采用均数±标准差描述计量资料，频数、构成比的描述数据，t检验、卡方检验等统计分析处理。统计分析：（1）存在认知功能障碍患者占纳入糖尿病患者总量的比例；（2）患者各年龄段、性别比例等基础数据；（3）相关因素与认知功能障碍发生的比例关系等相关数据结果；（4）糖尿病认知功能障碍患者各类中医证型比例，症候数据特点。11 成都中医药大学2014级硕士学位论文5.统计结果5.1一般资料本研究按照纳入排除标准，随机收集符合条件的2型糖尿病病例共250例，其中纳入2型糖尿病男性患者122人；女性患者128人。纳入患者年龄（平均年龄±标准差）：68.99士8.191，年龄最小患者为39岁，年龄最大患者为89岁。对男、女患者平均年龄予以t检验，P>0.05，男性患者组与女性患者组平均年龄无明显差异。性别人数年龄（平均年龄±标准差）男12268.63±8.417女12869.34±7.987总计25068.99±8.1915.2性别因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究男性（人）女性（人）总人数百分比（%）存在认知428412650.4功能障碍无认知功804412449.6能障碍合计12212825010012 成都中医药大学2014级硕士学位论文表中数据示：250例糖尿病患者患者中，男性患者总共122人，女性患者总共128人，男女患者比例接近1:1，符合随机抽样统计学规律。对250例2型糖尿病患者行MoCA量表进行认知功能筛查，其中存在认知功能障碍的患者总共126人，占总人数50.4%，其中男性42人，占男性总人数34.4%，占总人数16.8%；女性84人，占女性总人数65.6%，占总人数33.6%。无认知功能障碍的患者总共124人，占总人数49.6%，其中男性80人，占总男性人数65.6%，占总人数32.0%；女性44人，占总女性人数34.4%，占总人数17.6%。对数据行卡方检验结果P＜0.05，同意女性2型糖尿病患者认知功能障碍发病率高于男性患者。5.3年龄因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究年龄(岁）~4950~5960~6970~7980~认知功能障碍糖03525615尿病患者（人）无认知功能障碍32251426糖尿病患者（人）总计（人）3251039821认知功能障碍发012.050.557.171.4病率（%）表中数据示：250例糖尿病患者患者中，年龄≤49岁的患者共3人，其中存在认知功能障碍的患者0人，占比0%；年龄在50~59岁的患者共25人，其中存在认知功能障碍的患者3人，占比12.0%；年龄在60~69岁的患者共103人，其中存在认知功能障碍的患者52人，占比50.5%；年龄在70~79岁的患者共98人，其中存在认知功能障碍的患者56人，占比57.1%；年龄≥80岁的患者共21人，总共存在认知功能障碍的患者15人，比为71.4%。对数据行卡方检验结果P＜0.05，同意年龄对2型糖尿病认知功能障碍的发生具有影响意义。13 成都中医药大学2014级硕士学位论文5.4糖尿病病程因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究统计数据示：250例糖尿病患者患者中，糖尿病病程＜5年的患者共85人，其中存在认知功能障碍的患者36人，占比42.4%，无认知功能障碍的患者49人，占比57.6%；糖尿病病程5~9年的患者共71人，其中存在认知功能障碍的患者44人，占比62.0%，无认知功能障碍的患者27人，占比38%；糖尿病病程10~14年的患者共49人，其中存在认知功能障碍的患者28人，占比57.1%，无认知功能障碍的患者21人，占比42.9%；糖尿病病程≥15年的患者共45人，其中存在认知功能障碍的患者18人，占比40.0%，无认知功能障碍的患者27人，占比60%。对数据行卡方检验结果P＜0.05，同意病程对2型糖尿病认知功能障碍的发生具有影响意义。5.5教育水平因素与2型糖尿病认知功能障碍相关性调查研究5.5.1选取存在认知功能障碍患者进行教育水平统计，结果如下表：14 成都中医药大学2014级硕士学位论文文盲小学初中中专高中大专大学及总计以上人数965316942126（人）百分比7.161.624.64.87.13.21.6100（%）5.5.2选取无认知功能障碍患者进行教育水平统计，结果如下表：文盲小学初中中专高中大专大学及总计以上人数2243322151315124（人）百分比1.619.426.617.712.110.512.1100（%）5.5.3教育水平归类，并研究其对认知功能障碍的影响调查：按照已经统计出患者的文化程度数据，将250例糖尿病患者按教育年限分组：将文化水平为文盲、小学的患者纳入教育年限≤6年组；将文化水平为初中的患者纳入教育年限7~9年组；将文化水平为高中、中专的患者归于教育年限10~12年组；将文化水平为大专、大学及以上的患者纳入教育年限≥13年组。将以上四组患者按是否存在认知功能障碍进行统计分析，统计师结果如下表：≤6（年）7~9（年）10~12（年）≥13（年）存在认知功能7431156障碍患者（人）无认知功能障26333728碍患者（人）总计（人）10064523415 成都中医药大学2014级硕士学位论文统计数据示：教育年限≤6年组总人数100人，其中存在认知功能障碍患者74人，占比74.0%；教育年限7~9年组总人数64人，其中存在认知功能障碍患者31人，占比48.4%；教育年限10~12年组总人数52人，其中存在认知功能障碍患者15人，占比28.8%；教育年限≥13年组总人数34人，其中存在认知功能障碍患者6人，占比17.6%。对上述数据进行卡方检验，P＜0.05，同意教育水平对2型糖尿病认知功能障碍具有影响。5.62型糖尿病认知功能障碍患者中医证候分型选择2型糖尿病患者测试结果支持存在认知障碍（量表评分＜26分）的患者，对其行痴呆证候分型量表测试，在结合医生四诊的情况下，按照该量表的评分得出相应证型：证型人数（人）百分比（%）髓海不足型3527.8痰浊蒙窍型3124.6脾肾两虚型2419.0气血亏虚型1411.1瘀阻脑络型1411.1其它证型86.4合计126100.0统计结果示：2型糖尿病存在认知功能障碍的患者中，髓海不足型患者3516 成都中医药大学2014级硕士学位论文人，占存在认知功能障碍总人数的27.8%；痰浊蒙窍型患者31人，占存在认知功能障碍总人数的24.6%；脾肾两虚型患者24人，占存在认知功能障碍总人数的19.0%；气血亏虚型患者14人，占存在认知功能障碍总人数的11.1%；瘀阻脑络型患者14人，占存在认知功能障碍总人数的11.1%；其它证型患者8人，占存在认知功能障碍总人数的6.4%，由于其它证型并非单一种类证型，所以在量表调查归属于其它证型的患者使用中医辨证法继续进行辩证，其中胃热炽盛证2例、肾阴亏虚证2例、肝脾不调证1例、寒凝痹阻证1例、胃阴亏耗证1例、肝阳上亢证1例，分别占存在认知功能障碍总人数的1.6%、1.6%、0.8%、0.8%、0.8%、0.8%。5.7性别对2型糖尿病认知功能障碍中医证候分型的影响对存在认知功能障碍的患者按男性、女性分类，进行证候分型统计分析：5.7.1男性患者中医证候分型统计结果中医证候分型患者人数（人）百分比（%）髓海不足1331.0气血亏虚1126.2男性患者痰浊蒙窍716.7瘀阻脑络511.9脾肾两虚37.1其它证型37.1合计42100.017 成都中医药大学2014级硕士学位论文5.7.2女性患者中医证候分型统计结果中医证候分型患者人数（人）百分比（%）痰浊蒙窍2428.6髓海不足2226.2女性患者脾肾两虚2125.0瘀阻脑络910.7其它证型55.9气血亏虚33.6合计84100.0由统计结果可知，男性患者中医证候分型按人数排名依次为：髓海不足型总共13人，占男性患者总人数31.0%；气血亏虚型总共11人，占男性患者总人数26.2%；痰浊蒙窍型总共7人，占男性患者总人数16.7%；瘀阻脑络总共5人，占男性患者总人数11.9%；脾肾两虚总共3人，占男性患者总人数7.1%；其它证型总共3人，占男性患者总人数7.1%。女性患者中医证候分型按人数排名依次为：痰浊蒙窍型总共24人，占女性患者总人数28.6%；髓海不足型总共22人，占女性患者总人数26.2%；脾肾两虚总共21人，占女性患者总人数25.0%；瘀阻脑络总共9人，占女性患者总人数10.7%；其它证型总共5人，占女性患者总人数5.9%；气血亏虚型总共3人，占女性患者总人数3.6%。5.8中医症候及舌、脉特点分析5.8.1症候排名（前15位）症候例数百分比（%）腰酸327.0耳鸣286.2体胖臃肿275.9畏寒255.518 成都中医药大学2014级硕士学位论文齿脱245.3发白而无华245.3大便溏或初硬后溏224.8纳呆呕恶214.6心悸214.6夜尿频多194.2晨起痰多194.2鼾睡痰鸣194.2动则汗出184.0头昏身重184.0头痛184.05.8.2舌象排名（前5位）舌象舌胖舌淡齿痕舌苔白水滑苔薄白腻例数2720181695.8.3脉象排名（前5位）脉象沉脉细脉弦脉滑脉尺脉无力例数48322820156.分析与讨论6.12型糖尿病对认知功能障碍发病率的影响纳入的250例2型糖尿病患者中，存在认知功能障碍的患者总共126例，2型糖尿病患者中存在认知功能障碍的患者约占50.4%之多，远高于国内多位研究19 成都中医药大学2014级硕士学位论文[14]者调查各地区认知功能障碍5%至36%的发病率，通过调查结果可知2型糖尿病对于认知功能的损害显而易见。2型糖尿病其导致认知功能障碍的机制十分繁杂，目前有许多种说法，目前对于糖尿病并发认知功能障碍的机理尚无定论，学者们现较为支持的机理包括：1、脑血管病变：糖尿病并发心脑血管疾病的发病率已具有非常高的比例，糖尿病不仅造成微血管的损伤，如视网膜病变、肾病等，还引起大血管的病变，如脑卒中、冠心病等。脑血管的损伤导致的脑小血管病变引起脑实质局部或弥慢性[15]缺血性坏死，Baird等研究表明：糖尿病作为脑血管病独立的危险因素，高血糖促进血浆中纤维蛋白原含量生成，提高血小板聚集性，血液粘稠度增加，进而加重病变部位的脑细胞缺血与坏死，持续的高血糖状态是脑细胞病变范围进一步扩大的决定性因素。脑血管病变造成脑功能受损，进而引发认知功能障碍。[16]2、神经递质的变化:王宪玲等研究2型糖尿病KK-Ay小鼠造模成功后，研究发现胆碱能神经系统的功能遭到破坏，乙酰胆碱的含量明显减少，ChAT活性显著降低，实验结果支持神经病变很有可能优先于血管病变及其它病理因素，是第一位导致糖尿病认知功能障碍的因素，而血管病变等其他因素只是促进了认知功能障碍的进展。3、氧化应激因素：机体产生自由基以应对外界对机体自身的有害刺激，而自由基的产生与抗氧化的平衡遭到破坏，活性氧的增多即为氧化应激的激活，就[17]会对机体的组织产生损害，引起器官缺血、免疫性损伤、衰老等，且自由基过量产生，促使血管上皮细胞损伤，从而导致血管基底膜增厚，促进脑血管硬化[18][19]其他机制尚有长时程增强效应的降低、中枢神经细胞损伤，陈青等发现抗凋亡基因bcl-2表达的减少以及促凋亡基因Bax表达的增加，诱导神经元的大量凋亡是引起糖尿病认知功能障碍的重要机制。亦有研究表明，炎症反应也参与了糖尿病认知功能障碍的发生发展，糖尿病患者认知功能的减退与炎症指标的增高紧密相关。虽然现有研究对于2型糖尿病认知功能障碍的形成机理尚无定论，但糖尿病对患者认知功能的损害毋庸置疑。因此科学有效地对血糖进行控制，延缓乃至阻断糖尿病并发认知功能障碍的进展十分重要。中医对于消渴并发痴呆并无文献直接予以记载，更无相关病名，但对文献进行分析，仍能发现二者其中之联系。《内经》谓之消渴患病基础为“五脏柔弱”，20 成都中医药大学2014级硕士学位论文而柔者则易伤也，消渴其柔弱之脏又以脾肾后天之本、先天之本二者柔弱为主。饮食劳倦之伤，膏粱滋腻之变，是致使脾胃耗伤最主要的病因，这也解释了为什么消渴是以饮食较前增多为症状，但却又表现出消瘦与乏力的症状？《易经》谓之：“大哉坤元，滋生万物”。脾归土，其在体为肉，土虚肉疏，故当见消瘦。《素问·太阴阳明论》：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰。”所以又见乏力之症。肾精的亏虚在消渴的发生占有同样重要的影响，因为消渴在其易患因素上就存在遗传倾向这一特性，而遗传在中医则归于肾之先天，父母之精合而为之。并且患消渴病后对患者的先天肾精反过来又是一个持续耗伤的过程，《证治要诀》论及：“三消久之，精血即亏”，此其意也。脾肾亏虚势必引起其他脏腑的损伤，其与痴呆形成与发展的紧密联系最主要也是因于此二脏以及消渴所造成的其他脏腑气血阴阳的失衡。痴呆的形成亦与脾、肾密切相关。脾者，气血生化之源，亦痰浊依存之地。而头为精明之府，其为清窍，有赖阳气[20]充盈，血脉和利，精神乃居，则可“纯者轻灵”，若脾气渐虚，气血化生乏源，则头中清气涣散，灵机记性失其所依。加之脾虚生痰，痰浊乘清窍之虚，充于至高之地，则为“杂者愚钝”，变现为痴呆。故脾脏柔弱不可谓不对痴呆的形成是一个重要的影响因素。对于肾精于痴呆的关系，孙思邈就在其《千金要方》中明确指出，痴呆的病因病机为“肾精竭乏，阳气日衰”所致“心力渐退”。《类证治裁》指出：人之神宅于心，则指出痴呆与心气有关。但其又论曰虽宅于心，但是依于肾，因脑为髓海，元神之腑也，肾水充沛，则髓有所生，神有所宅。消渴及痴呆共同与脾肾二脏柔弱紧密相关的联系也就成为了二者的系带。而消渴造成脏腑及气血阴阳失衡又远不限于脾肾二脏，各种病理产物共同作用，其对痴呆的形成与进展同样具有十分重要的影响。6.2性别対2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响调查的250例2型糖尿病患者患者中，男性患者总共122人，女性患者总共128人，二者数量之比接近1比1。其中存在认知功能损害的样本内，含有男性病人42人，女性病人84人。2型糖尿病并发认知功能障碍女性患者发病率与男性患者发病率相差较大，女性发病率达到了65.6%，高于男性34.4%的发病率，（P＜0.05）。说明女性2型糖尿病患者相对于男性2型糖尿病患者，更倾向于21 成都中医药大学2014级硕士学位论文发生认知功能障碍。女性患者相较男性患者更易于发生认知功能障碍的原因十分复杂多样，因为不同性别即是许多不同因素的集合体，本研究作者认为或许主要根于内外两大类因素。其中内在因素主要来源于女性生理特点，如女性雌性激素[21]的影响，特别是绝经期过后女性雌性激素分泌的明显减少，前后激素水平明显的落差造成了机体功能的失调，而相关研究对绝经期女性采取雌性激素治疗可改善认知功能障碍症状也证实雌性激素对认知功能具有保护作用。女性相对于男性情绪方面的差异或许也是重要的影响因素，女性在阴阳属性属阴，主内，相对男性的开朗更偏于沉郁，也就形成了女性倾向于情志抑郁的情况，陈士铎在《辨证录》“呆病门”中就论及呆病“大约其始也，起于肝气之郁”，情志不疏而致肝曰曲直之性受抑而失于疏泄，肝郁则气滞，血脉失于和利，则神无所居，故易于痴呆。最能解释女性更易于多发痴呆原因的中医论著当首推《景岳全书》，其在论治篇中阐述“痴呆证，…或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。”所描述的病因中郁结、思虑、多疑、惊恐等都见于女性，贴切的描述了女性的病理生理特点。而在外在因素方面，主要可能来源于传统男主外、女主内的思想的巨大影响，男性参与社交活动的机会远多于女性，在社会交流活动中能够对于大脑进行一定的锻炼，应当在延缓或者阻断该病的进程发挥了一定作用。另外还有男性从事的工作相对女性劳动强度更高，男性承担了更多的体力劳动，而适当的运动量对于血糖的调节以及身体其它机能的改善具有正性作用。另外还有十分重要的因素，那就是受教育机会的差异，在上世纪，当时我国实际情况下，男性与女性受教育机会的巨大差异也是引起患病率存在性别差异重要的影响因素。由于当时国内一直存在“女子无才便是德”的传统错误认识，使得女性难以获得受教育机会，也就导致了女性文盲或半文盲率远高于男性。而教育水平对于2型糖尿病认知功能障碍的影响在本课题的另一项数据中已经给予验证。男性与女性患者二者在2型糖尿病认知功能障碍患病率的巨大差别并非单一因素影响所致，造成的二者差异的原因十分复杂，揭示其中差异或许能有效的降低女性2型糖尿病患者出现认知功能障碍的发生率。6.3年龄对2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响2型糖尿病认知功能障碍的发病率在小于60岁时，处于相对低下的水平，22 成都中医药大学2014级硕士学位论文其中年龄≤49岁的患者仅3人，因样本量太少，数据可比性差，做统计分析时该组予以删去处理；年龄在50~59岁的患者共25人，其患病率为12.0%，远低于总样本50.4%的患病率，说明2型糖尿病患者相对低龄的患者出现认知功能障碍的几率相对其他样本较低。2型糖尿病患者，年龄超过60岁的患者出现认知功能障碍的发病率明显增高。年龄在60~69岁的患者共103人，其中存在认知功能障碍的患者52人，发病率达到了50.5%，远高于50~59岁患者12.0%的发病率，与整体50.4%的发病率相近。年龄在70~79岁的患者共98人，其中存在认知功能障碍的患者56人，占比57.1%；年龄≥80岁的患者共21人，总共存在认知功能障碍的患者15人，发病率达到了71.4%之多。现代研究发现，年龄对于认知功能障碍的发生发展是独立影响因素，本课题数据对2型糖尿病患者并发认知功能障碍与年龄因素的紧密联系再一次证明了上述观点，也通过研究说明了对于2型糖尿病患者，年龄因素严重左右了其出现[22]认知功能障碍的发病率。而年龄单纯引起认知功能障碍的因素，有研究表明与多巴胺神经传递具有密切联系。多巴胺神经传递所需要的递质的减少与年龄呈正相关，即年龄越大，该递质减少越多。该神经元功能的持续性降低将会波及额叶-纹状体系统。而额叶-纹状体环路是影响机体执行功能的重要结构，该结构功能受损，也正好表现出了痴呆患者存在严重执行能力的病理状态。2型糖尿病的[23]高血糖状态恰能加速这一进程，谢冰洁等提出，高血糖状态，糖酵解产生大量丙酮醛，该产物能够与多巴胺反应生成ADTIQ，持续的反应导致多巴胺的大量消耗，多巴胺的快速代谢，生成大量自由基，以及多巴胺介导神经毒素二者均可诱导多巴胺神经元的凋亡。高血糖状态引发多巴胺神经元的损伤与神经递质的减少，使得患者出现认知功能障碍的时间大步提前，病情迅速进展，随着年龄的增长，机体成为多种病理损害的共同宿主，成为认知功能障碍十分重要的影响因素。中医对于年龄与痴呆发病的相关性论述亦是颇为丰富，其中最为重要的一点即是《内经》所提出的先天之本的概念，先天者肾精也。痴呆的病位在脑，因脑为髓之海，髓海充盛则灵机记性畅达，反之则为愚傻呆笨。而脑髓充盛与否，取决于先天肾精充盛与否。肾主骨，生髓，藏人先天之精，其功能取决于精气盛衰，人体衰老亦是由于先天肾精渐趋于衰竭，随着年龄的增长即意味着肾精的衰减。肾23 成都中医药大学2014级硕士学位论文精作为脑髓的物质基础，而心神则为功能主导。正如孙思邈提出的“呆病”的病机“肾精竭乏”与“心力渐退”共存。《灵枢·天年篇》在论述人体生、长、衰、灭的过程中，就谈及了各个年龄阶段气血盛衰、脏腑强弱的生理病理特点。其中论及：“六十岁，心气始衰。”而人之神宅于心，依于肾，恰与本研究中2型糖尿病患者在超过60岁后认知功能障碍的发病率骤升相契合。2型糖尿病患者形成认知功能障碍，年龄因素是十分重要的因素，而我国老龄化形势十分紧张，社会及家庭本已承受着沉重的压力，加之我国已俨然是糖尿病大国，若不积极进行研究治理策略，我国也将会发展为痴呆大国。6.4糖尿病病程对2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响通过统计病程数据观察2型糖尿病患者糖尿病病程与认知功能障碍发病之间的联系，结果显示，糖尿病病程＜5年的患者并发认知功能障碍的概率为42.4%，低于糖尿病病程5~9年患者62.0%的发病率，二者进行卡方检验，结果示P＜0.05，同意5~9年病程患者发病率高于病程＜5年发病率。然而，在病程10~14年时，患者的发病率反而低于5~9年病程的发病率，二者进行卡方检验，结果示P＞0.05，不具有统计学意义。在糖尿病病程≥15年患者患病率较前再次降低为40.0%，与病程为10~14年患者患病率进行卡方检验比较，结果示P＞0.05，不具有统计学意义。与病程为5~9年发病率进行卡方检验比较，结果示P＜0.05，同意5~9年病程患者发病率高于病程≥15年发病率。通过统计结果观察，似乎2型糖尿病病程5~9年时发生认知功能障碍概率达到高峰，并随着病程迁延反而降低。单纯从统计学数据看，以上结论成立，但予以医学专业知识对数据进行分析，并不同意以上数据结果，并发掘出2型糖尿病认知功能障碍更为严峻的问题。通过医学专业知识可知2型糖尿病是一种可控但无法痊愈的疾病，与之相同，认知功能障碍作为一组慢性进行性疾病，目前医学并无使其发生逆转的治疗方法。2种疾病都是以单方向进展为主，趋于逐渐恶化，就目前医疗水平出现可逆性概率十分小。2型糖尿病认知功能障碍作为两种疾病的病理状态的结合体，目前亦无理论及临床数据支持其能够出现逆转，且该病在发生后，常呈进行性加重状态。那么，为什么会出现以上统计数据。通过对认知功能障碍的特性稍作分析就可分析出出现该现象的原因，因为当认知功能障碍从轻度认知功能障碍发展为痴呆24 成都中医药大学2014级硕士学位论文后，其一般病程约为10年。患者从最初出现认知功能障碍1年后出现基本生活能力异常，其后以日常生活计算能力降低，进而日常采购、辨路出现困难，失去基本的社交能力，然后局限于家庭当中，日常洗漱能力丧失，二便管理失常，最后死亡。而基础疾病为2型糖尿病的患者，其发病将更为迅速，血糖管理出现严重困难，二者病理因素相互夹杂，互为因果，加快患者死亡进程。故样本阳性率在糖尿病病程10~14年时开始出现可疑性降低，且随着病程增加，进行性持续降低。所以本研究中在糖尿病病程10~14年组、糖尿病病程≥15年组样本阳性率数据偏低在于阳性样本因病理选择原因脱失所致，其脱失原因主要有三条：1、由于病程长久，病情不断恶化，糖尿病病程10~14年组、糖尿病病程≥15年组以及其它病程期患者因痴呆或其他严重并发症导致死亡。2、由于本研究的局限性。本研究因条件原因，选择的患者来自于门诊和内分泌科就诊患者进行量表调查，无法前往患者家中进行量表调查。而糖尿病病程10~14年组、糖尿病病程≥15年组以及其它病程组存在大量进展为痴呆中晚期无自我管理能力的患者，该类由于患者家属错误的认识或经济条件限制等其他原因，家属对其大多选择放弃积极治疗的态度，错误的任其自行发展，关入家中防其走失。而这类阳性样本群是相当庞大，且本研究量表调查无法接触的一类人群。3、患者家属愿意积极治疗，但因认知功能障碍较为严重，患者在神经内科、老年病科等其他专科治疗。以上3种原因导致了大量的阳性样本被不可抗力条件选择性的脱失，故出现了上述数据分析结果。若对上述数据加以充分利用，可以做出合理的推测。数据组病程5~9年2型糖尿病患者出现认知功能障碍的患病率达到了62.0%，且通过专业医学知识进行合理分析，糖尿病病程10~14年组、≥15年组将不少于5~9年组，即2型糖尿病病程不少于10年患者，并发认知功能障碍的概率不少于62.0%。也就可推断出2型糖尿病病程10~14年组57.1%的发病率缺失5%以上，2型糖尿病病程≥15年组40.0%的发病率缺失22%以上。以上缺失率虽为合理推测，并无统计支持，但可以得出肯定的结论：2型糖尿病并发认知功能障碍的发病率超过50.4%实际统计值。6.5教育水平对2型糖尿病认知功能障碍发病率的影响教育水平对2型糖尿病并发认知功能障碍影响的统计结果进行卡方检验，P25 成都中医药大学2014级硕士学位论文＜0.05，提示教育水平对2型糖尿病并发认知功能障碍具有影响意义。结果示：教育年限＜6年组，认知功能障碍发生率最高，达到74.0%，随着教育年限的提高，发病率逐次降低，教育年限≥13年组认知功能障碍发病率降至最低的17.6%水平。由数据可见，高教育水平对2型糖尿病患者并发认知功能障碍具有保护作用，能够明显降低其发病率。教育水平对2型糖尿病认知功能障碍患者的影响可能与其既能够改善糖尿病血糖情况也能够保护认知功能两方面的作用有关。张帆[24]等通过对门诊2型糖尿病病人按高教育水平与低教育水平进行分组，检测HbAlc水平高低，发现高教育水平组患者HbAlc水平为7.6±1.4%低于低教育水平组8.9±1.3%水平，二者数据进行卡方检验，P＜0.05，具有统计学意义，说明高教育水平组的2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制水平优于低教育水平组。低教育水平患者较高教育水平组更为缺乏2型糖尿病防治知识水平，血糖控制方法欠系统化，更易于尝试非健康治疗手段。相比于高教育水平患者，低教育水平患者更倾向于走入治疗误区，导致更高更难控制的血糖水平。血糖控制欠佳促成多种并发症，增加2型糖尿病并发认知功能障碍发病率。而教育水平也是影响认知功[25]能障碍发病率的独立影响因素。张映琦、周华东等通过日常生活能力量表测试不同教育水平患者，调查结果显示，日常生活能力量表评价为自理的频率排名：教育年限≥13年组＞教育年限10~12年组＞教育年限7~9年组＞教育年限≤6年组。数据结果表明教育水平与认知功能障碍发病率紧密联系，可能与较高教育水平测试者学习、生活、工作等社交活动时进行更多更为复杂的脑力活动，大脑机能得到更为充分的锻炼，虽然目前尚无充分数据支持高教育水平测试者大脑结构及功能较低教育水平测试者更为发达，但可以得知的是更高的教育水平在帮助机体对抗认知功能障碍发生时更为有益。教育水平对糖尿病血糖控制以及对抗认知功能障碍发生都表现出重要影响力，本研究证明更高的教育水平在2型糖尿病患者降低认知功能障碍发生率同样具有十分重要的保护作用。6.6中医证候分型2型糖尿病患者中对存在认知功能障碍的患者采用痴呆证候分型量表，结合医生四诊的情况下，按照该量表的评分得出相应证型，证型人数排名依次为：髓海不足型（27.8%）＞痰浊蒙窍型（24.6%）＞脾肾两虚型（19.0%）＞气血亏26 成都中医药大学2014级硕士学位论文虚型（11.1%）=瘀阻脑络型（11.1%）＞其它证型（6.4%）。对其它证型使用八纲辩证法继续进行中医辩证，其中胃热炽盛证2例（1.6%）、肾阴亏虚证2例（1.6%）、肝脾不调证1例（0.8%）、寒凝痹阻证1例（0.8%）、胃阴亏耗证1例（0.8%）、肝阳上亢证1例（0.8%）。其它证型中由于各个证型总量极少，不支持消渴患者痴呆中医证候分型证型种类不同于单纯痴呆中医证候分型种类。消渴患者痴呆证型前三名依次为髓海不足型、痰浊蒙窍型、脾肾两虚型。刘晓婷[26]等通过调查认知功能障碍患者进行中医证型分类，按证型多少进行降序排列，最多为髓海不足型。其次为痰浊蒙窍型。结果不支持消渴造成患者出现痴呆与单纯性痴呆在中医证型频率分布上具有明显差异。髓海不足在消渴患者发生痴呆具有重要意义。祖国医学认为“头者精明之腑也。”其中所论精明，即指精与明，精为肾所主之肾精，明为心所统之神明，此二者盛旺则脑窍轻灵，思维敏捷，若精与神竭乏，则头倾视深，神将疲也，故又曰“脑为元神之府，精髓之海也”，《灵枢》：“精成而脑髓生”。故《类证治裁》谓人之神宅于心，痴呆与心气有关。但其又论曰虽宅于心，但是依于肾。《医方集解·补养之剂》谓之：“人之精与志，皆藏于肾…肾气衰，…故迷惑善忘也。”孙思邈更在其《千金要方》中明确指出，痴呆的病因病机为“肾精竭乏，阳气日衰”。肾精亏虚则髓海不足，清代医家王清任于《医林改错》一书谈及“高年无记性者，脑髓渐空所致”。髓海不足是痴呆形成的十分重要的因素，而消渴病本身又与肾精亏虚具有十分紧密的联系。《济生方》阐明“消渴之疾，皆起于肾”。肾精的亏虚又以消渴在其易患因素上就存在遗传倾向，在中医则归于肾之先天，且消渴患病后对患者的先天肾精也是一个持续消耗的作用，明代医家戴元礼《证治要诀》所论曰：“三消久之，精血即亏”，此其意也。《仁斋直指方》“肾水不渴，安有所消渴哉”。故曰，肾精亏虚导致的髓海不足是消渴患者出现痴呆的基本病因，所以消渴患者出现痴呆时，以髓海不足证最为多见。痰浊蒙窍证是仅次于髓海不足证导致痴呆的一重要病理证型，朱丹溪曰“百病皆因痰作祟”。《一得集》论说“人之痰病甚多”。痰之为病范围甚广，病情最为焦灼怪异，故又曰“怪病多痰”。痴呆病位在头，而头者为诸阳之会也，独诸阳脉上循于头。头有赖于清阳之气充斥其窍，最恶浊秽之邪塞其气机，故《医参》论曰“脑髓纯者灵，杂者钝”。所以痰浊等阴滞之邪最为脑窍之所恶，而消渴之疾，本就为贵人膏粱27 成都中医药大学2014级硕士学位论文之疾，肥美之所发也。甘美滋腻最易碍脾，脾虚生痰，痰浊随气机上下，乘清窍之虚，充于至高之地，则为“杂者钝”。陈士铎在《辨证录·呆病门》论曰“呆病之成…而痰不能化，…而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣”。并立洗心汤以逐痰散呆。综上所述，所以痰浊蒙窍证亦为消渴并发痴呆的一重要证型。脾肾两虚证在消渴病并发痴呆也占有较大比例，其对于痴呆的发病同样是十分重要的病因。前文已经讨论过肾精不足的发病机理，脾肾两虚证不管是对于消渴发病还是痴呆发病都占有着极为密切的联系，《古今医案按·消渴》中就记载了张姓蜀医对消渴的精要的论述“消渴消中。皆脾衰而肾败。土不胜水，肾液不上溯，乃成此疾。”可见脾肾亏虚对于消渴形成是十分重要的病因。在消渴已经存在的条件下，患者本身就形成了脾土与肾精的亏耗，若任由其进展必将进一步出现更多的脏腑功能失调，产生新的病理状态。灵机记性之畅达取决于髓海充盛、脑窍轻灵，而肾精之亏，则髓海渐亏，空灵之窍既以正虚，势必邪犯，加之脾气亏虚，水湿停滞，聚而成痰，随气往来，蒙于清窍。则出现神机失用，灵机呆钝，神明不清，渐变为痴呆。6.7性别对中医证候分型的影响对男性痴呆患者与女性痴呆患者各中医证候人数进行卡方检验，P＜0.05，同意男性患者与女性患者中医证候分型具有各自特点。对两种性别患者中医证候分别进行卡方分析，结果如下：1、髓海不足证男性患者与女性患者发生率未见明显差别（P＞0.05）；2、痰浊蒙窍证男性患者与女性患者发生率未见明显差别（P＞0.05）；.3、脾肾两虚证男性患者发生率为7.1%，明显少于女性患者25.0%的发生率，具有统计学差异（P＜0.05）；4、气血亏虚证男性患者发生率为26.2%，明显高于女性患者3.6%的发生率，具有统计学差异（P＜0.05）；5、瘀阻脑络证男性患者与女性患者发生率未见明显差别（P＞0.05）；6、其它证型男性患者与女性患者发生率未见明显差别（P＞0.05）。由统计分析结果可知，男性患者与女性患者中医证候分型脾肾两虚证与气虚亏虚证二者发生率具有明显差异，其中男性患者脾肾两虚证发生率明显低于女性患者，而气血亏虚证男性发生率明显高于女性患者。28 成都中医药大学2014级硕士学位论文6.8中医症候及舌、脉特点分析统计结果显示：前15位症候大多以虚性症候为主，其中明显偏虚性症候有：腰酸32例、耳鸣28例、畏寒25例、齿脱24例、发白而无华24例、大便溏或初硬后溏22例、心悸21例、夜尿频多19例、动则汗出18例，共9项，213例；而偏实性或因虚致实的症候有：体胖臃肿27例、纳呆呕恶21例、晨起痰多19例、鼾睡痰鸣19例、头昏身重18例、头痛18例，共6项，122例。虽然症候虚实属性单独判断有时并不明确，结合舌、脉可进一步予以确定，数据中偏虚性舌象（前五位）：舌胖27例、舌淡20例、齿痕舌18例，共3项，65例；偏实性或虚实夹杂舌象：苔白水滑16例、苔薄白腻9例，共2项，25例。数据中偏虚性脉象沉脉48例、细脉32例、尺脉无力15例，共3项，95例；偏实性或虚实夹杂脉象：弦脉28例、滑脉20例，共2项，48例。结合以上统计可以分析出消渴并发痴呆主要以正虚为主，且病变脏腑多偏于肾、脾、心。在临床治疗时应该多予考虑扶正驱邪为法，时时顾护肾、脾、心三脏病理生理特点。7.结论一、本次研究调查结果：2型糖尿病患者中认知功能障碍发病率超过50.4%，2型糖尿病与认知功能损害密切相关。二、2型糖尿病患者中，性别对认知功能障碍发病率影响十分明显。女性2型糖尿病患者较男性患者更倾向于发生认知功能损害。年龄与2型糖尿病患者认知功能障碍的发病率呈正相关。教育水平对2型糖尿病并发认知功能障碍具有影响意义，高教育水平对2型糖尿病患者并发认知功能障碍具有保护作用，能够明显降低其发病率。我国老龄化形势十分紧张，社会及家庭本已承受着沉重的压力，且当代老年人文化水平偏低，加之我国已俨然是糖尿病大国，若不积极进行研究、治理，我国也将会发展为痴呆大国。三、根据痴呆证候分型量表评分得出证型排名依次为：髓海不足型＞痰浊蒙窍型＞脾肾两虚型＞气血亏虚型=瘀阻脑络型＞其它证型。本研究不支持消渴患者痴呆中医证候分型证型种类不同于单纯痴呆中医证候分型种类。与单纯性痴29 成都中医药大学2014级硕士学位论文呆中医证候出现频率相比，亦不支持中医证型频率分布上具有明显差异。四、男性患者与女性患者中医证候分布规律具有各自特点，其中脾肾两虚证与气虚亏虚证二者发生率差异明显，男性患者脾肾两虚证发生率明显低于女性患者，而气血亏虚证男性发生率明显高于女性患者。五、消渴并发痴呆多表现为虚象，病变脏腑多偏于肾、脾、心。问题与展望1.本研究存在的问题一、本课题研究所调查患者均来自于社区医院门诊、内分泌科住院病人。限于条件，无法深入进行家庭内调查，使得部分因痴呆导致生活无法自理而被家属限制于家中放弃治疗的患者无法纳入调查，从而出现了调查结果阳性率低于实际的误差。本课题因时间因素，未调查其他诸如神经内科、老年病科，同样减少了接触较为严重认知功能障碍患者的机会。二、本课题收集了250例2型糖尿病患者，样本量较为不足，导致进行数据分析时与调查总体偏差可能较大。由于样本量大小限制，更为细化的统计分析亦有所受限。三、本课题限于病例收集地点为医院以及诊所，未选择相同条件无2型糖尿病及其它基础疾病患者进行认知功能筛查以及中医证候测试，进行进一步对比分析。四、本课题研究仅对成都地区进行了研究，限于成都较为独特的一线城市的特点、四川盆地气候特点、处于西南地区的地理特点等，其发病率与全国实际发病率可能存在出入较大，中医证候分型特点也肯定因气候、地理、人文特点而有异于全国其他地区。五、虽然本研究是以量表作为调查工具，目的是在尽量降低医生主观意识对评分结果影响，但是仍然存在测评者评分尺度差异的影响。并且在中医证候做证候量表评分也存在许多弊端，如痴呆证候分型量表虽然得到了许多学者的认可，但是因其应用于临床时间较短，其量表本身单个证候评分设置是否合理目前尚且30 成都中医药大学2014级硕士学位论文无法定论。测评者自身中医理论知识同样会影响舌、色、脉以及症状判断。证候做量表评估还有一个最大的问题就在于其在采取标准化的同时很大程度限制了医生主观能动性，在稍微复杂的证型判断就会凸显不足，但同时量表亦是目前最为实用最为合理的调查工具，且目前并无更好替代方式。2.展望优秀的调查研究结果必须脱胎于于大量的，随机的数据，这样的结果才能更为接近总体的真实信息。而本课题在此方面存在许多缺陷，期待能够进行地域更广阔，人群更深入的2型糖尿病认知功能障碍研究，以更为有说服力的数据更全面的展现该疾病，更准确的指导临床辩证，更好更有效的发挥中医药的优势。31 成都中医药大学2014级硕士学位论文参考文献[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,30(8):26-89.[2]方朝晖,陆瑞敏,赵进东,等.糖尿病中医病名渊源探讨[J].中医药临床杂志,2012,24(2):146-147.[3]樊程程,张兰.从消渴慢性并发症病名谈中医病名标准化[J].中华中医药学刊,2013,5):1169-1170.[4]刘艳红,文玉琼,蓝颖茹.老年糖尿病患者并发症发生状况调查分析[J].现代临床护理,2009,8(6):1-3.[5]王善钻,夏向南.老年人轻度认知功能障碍的研究现状和进展[J].医学综述,2010,16(18):2772-2775.[6]章秋,代芳.关注糖尿病患者的认知功能障碍[J].中国全科医学,2016,19(2):130-134.[7]PASQUIERF,BOULOGNEA,LEYSD,etal.Diabetesmellitusanddementia[J].Diabetes&Metabolism,2006,32(5Pt1):403-414.[8]AlagiakrishnanK,ZhaoN,MereuL,etal.MontrealCognitiveAssessmentIsSuperiortoStandardizedMini-MentalStatusExaminDetectingMildCognitiveImpairmentintheMiddle-AgedandElderlyPatientswithType2Diabete[J].BiomedResInt，2013：186106.[9]张彦红,梁伟雄,朱磊,等.蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态量表用于筛查血管性认知障碍的比较[J].中国康复医学杂志,2012,27(5):431-436.[10]周小炫,谢敏,陶静,等.简易智能精神状态检查量表的研究和应用[J].中国康复医学杂志,2016,31(6):694-696.[11]杨磊,于富敏.MMSE与MOCA量表在认知功能筛查中的对比研究[J].临床医药文献电子杂志,2015,16):3252.[12]龙子弋,田金洲,时晶.痴呆证候分型标准引证文献计量学分析[J].现代中医临床,2012,19(2):19-23.32 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成都中医药大学2014级硕士学位论文性[J].中医杂志,2016,57(14):1222-1225.34 成都中医药大学2014级硕士学位论文综述2型糖尿病中西医调治方法浅述近现代全球医疗水平取得了长足的进步，加之社会处于相对和平阶段，明显可以见到的就是人类的平均寿命得到了较大的提高，20世纪，与过去的100年[1]相较，人类寿命从平均四十岁延长了超二十岁提达到了六十多岁，人类平均寿命得到了极大的延长。对于人类整体来说，既是机遇，亦是挑战。人类整体的不断扩大，也就预示着人类个体中较为脆弱的个体总量相应的与之增加，那么人类[2]面临的疾病谱也将更加复杂及愈发难以治疗。而2型糖尿病，则正是在这安逸的条件下，疯狂滋生的顽疾，侵蚀着越来越多人的健康。2型糖尿病已成为影响全球居民健康的主要慢性非传染性疾病之一，其患病率呈逐年上升趋势，造成沉重的疾病负担。相较患病率、死亡率而言，糖尿病发病率对疾病流行病学变化更为敏感。2型糖尿病的发病呈逐渐加重的流行趋势，[3]儿童青少年2型糖尿病发病人数近年来迅速上升，将进一步加重疾病负担。糖尿病是一种由多源性病因引起的疾病，受遗传因素、社会因素、生活方式及环境因素等相互作用的影响。目前普遍认为糖尿病发病与年龄、糖尿病家族史、肥胖程度及类型、胰岛素抵抗等有关。尤为明显的是，随着青少年肥胖现象的日益增多和体力活动的减少，越来越多的研究报道青少年2型糖尿病呈逐渐增长趋势。目前现代医学对2型糖尿病的治疗主要是以药物治疗及胰岛素注射为主。1、药物治疗：口服降糖药2型糖尿病患者临床常用的口服降糖药主要有磺酰脲类、[4]双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和苯甲酸衍生物。磺酰脲类主要作用机制是刺激胰岛分泌，通过与胰岛β细胞上的受体结合，释放胰岛素。常用的药物有格列吡嗪、格列齐特、格列苯脲、格列喹酮、格列美脲等。双胍类常用药物为二甲双胍，主要机制是增加基础状态下糖的无氧酵解，抑制肠道内葡萄糖的吸收，减少肝糖输出，降低极低密度脂蛋自、甘油三脂水平，是肥胖、高胰岛素血症患者或伴有高脂血症、高密度脂蛋白水平低患者的首选药。α-葡萄糖苷酶抑制剂通过可逆性抑制或竞争性抑制小肠刷状缘的α-葡萄糖苷酶的活性，从而延迟多糖、双糖转化为可吸收的葡萄糖，减缓餐后血糖的升高。不但能减轻对35 成都中医药大学2014级硕士学位论文胰岛素的抵抗，还能降低糖基化血红蛋白，代表药物有阿卡波糖(拜糖平)和伏格列波糖(倍欣)等，一般用来降低餐后高血糖，是基础血糖正常、餐后血糖高的患者的首选药物。因其胃肠道反应较大，服用时应餐前整片吞服或与第一口饭同时嚼碎服用。2、胰岛素治疗：多功能的蛋白质激素是糖尿病患者不可缺少的治疗[5]药物。延缓糖尿病并发症的发生,提高患者生活质量,都具有极其重要的意义。胰岛素按作用时间可分为:①超短效:注射后15min起作用，高峰浓度1-2h，持续2-5h，如门冬或赖脯胰岛素;②短效(速效):注射后30min起作用，高峰浓度1.5-3.5h，持续7-8h，如诺和灵R;③中效(低精蛋白锌胰岛素):注射后1.5h起效，高峰浓度4-12h，持续24-28h，如诺和灵N;④长效(精蛋白锌胰岛素):注射后4-6h起效，高峰浓度4-20h，持续24-36h。⑤预混:即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快（30min,高峰浓度2-8h，持续时长达20-24h。市场有70%中效和30%短效预混，如优泌林70/30,诺和灵30R;短、中效各占50%的预混，如诺和灵50R。2型糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病，其病情控制除药物治疗外，很大程度上还有赖于自身管理和控制，因此2型糖尿病的综合治疗已经成为一个十分重要的课题，而中医药对2型糖尿病的控制以及并发症的防治具有独特疗效，目前大量的研究旨在对其机制进行深入的探讨。目前中医学者对2型糖尿病比较认可的病名为“消渴”，消渴之名，首见于《素问·奇病论》，消渴病名首见于《黄帝内经》“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。根据病因病机以及症状的不同，《黄帝内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名[6]称的记载。但赵昱等学者认为真正意义同于现在所习称的消渴，且同于现在糖尿病症状描述的文献该属于隋唐医家甄立言所著《古今录验方》，该书论“消渴病有三。一渴而饮水多。小便数。无脂似麸片甜者。皆是消渴病也。”当属完全意义上的最早对糖尿病的描述。在前人论述的基础上，后世医家对于消渴病的论治越来越系统规范，如《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消（经谓膈消），36 成都中医药大学2014级硕士学位论文消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。将消渴详分为上、中、下三消。而对于消渴的众多并发症亦多有著作描述，如隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》论述曰：“其病变多发痈疽。”元·张子和《儒门事亲·三消论》论曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。金·刘完素《宣明论方·消渴总论》曰：“可变为雀目或内障”。金代《三消论》：“夫消渴者，多变聋、盲、疮、癣、痤、痱之类也”；明代《秘传证治要诀》中有：“三消久之，或目无所见，或手足偏废如风疾”，已有消渴病致盲、致残的记载。对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等都有了系统论述。历代对于消渴的脉象描述，亦十分详尽，早在《黄帝内经》中即有关消渴之脉的记载，曰“五脏脉微小，俱为消瘅。当得紧实而数，反得沉涩而微者死”《金匮要略》亦有“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”而王叔和所著脉学专著《脉经》曰“跌阳脉浮而数，浮则为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则紧、坚、数相搏即为消瘅”尤为详细。后世医家亦有所发挥，如明代秦景明认为究其脉象亦可察病位之表里上下，病因之外感内伤诸不同。消渴如外感燥火，则三消之脉为“寸口浮数，燥伤于上;关脉洪数，燥伤于中;尺脉沉数，燥伤于下”。近年来，利用高速发展的现代科学技术，研究古老的中医药治疗糖尿病及其并发症的理论，正在取得可喜成果。中医认为，糖尿病及其并发症治疗具有整体调节、多靶点作用的特点。中药确有一定的降糖作用，目前已被证实具有降糖作[7]用的中药达70余种，复方30余首。其与西药口服降糖药的作用特点完全不同。中药降糖既不像磺脲类降糖药那样通过促进胰岛素分泌降低血糖，又不像双胍类降糖药那样通过改善胰岛素利用降低血糖，更不像阿卡波糖那样通过抑制小肠糖吸收降低餐后血糖，作用机制明确，而是通过整体调节，通过综合作用而取得疗[8]效。有研究显示，对于一张中药复方，甚至一味中药来说，往往既有减低胰岛素抵抗作用，又有保护胰岛β细胞功能的作用，更有一定的促胰岛素分泌作用和类葡萄糖苷酶抑制药作用，有的还常常兼有调节血脂、抗凝、改善微循环、保护肝肾功能、提高机体清除体内自由基的能力等作用。影响血糖升降的中药，具有[9]降低血糖作用的常用中药有：人参、黄芪、葛根、知母、桑叶、天花粉、生地、37 成都中医药大学2014级硕士学位论文黄精、枸杞子、女贞子、玄参、赤芍、丹皮、夏枯草、黄连、紫草、地骨皮、桔梗、苍术、白术、附子、乌头、昆布、枇杷叶、麦门冬、石斛、玉竹、泽泻、五味子、三七、银耳、山茱萸、玉米须等。总体以益气、养阴、健脾类中药为主。而具有升高血糖作用中药有：党参、紫苏、龙胆草、贝母、全蝎、瓜萎、刺五加、杜仲等。对具有降血糖有效成分中药的研究发现，虽然各类中药成分的有效性及其作用机理迥异,但其研究进展,为降血糖的分子中药研究开发奠定了良好基础，目前发现具有降血糖作用的中药化学成分主要包括多糖、生物碱、黄酮、皂苷、萜及[10]含硫化合物等六大类。因糖尿病为终身性疾病，须长期服药，患者若能再日常饮食中多食用药食同源的蔬果，则能在一定程度上帮助疾病的治疗，具有降糖作用的蔬果有：苦瓜、芹菜、南瓜、萝卜、魔芋等。消渴病治疗的方剂：张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》创立的白虎加人参汤、金匮肾气丸，乌梅丸等为后世治疗消渴提供了良好的思路，仍为现代治疗消渴的常用方剂。而《史记·扁鹊仓公列传》中记载了世界最早的[11]消渴病灸治案。现代对于古方用于临床的研究也十分丰富，如焦氏运用金匮肾气丸汤剂治疗消渴，与格列美脲(2mg，每日1次口服，具体剂量依患者血糖水平调整)对照，两组纳入病例各53例，以14天为1个疗程。6个疗程后，治疗组显效率45.3%，有效率47.2%，总有效率92.5%;对照组显效率20.8%，有效率[12]49.1%，总有效率69.8%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。朱氏等以玉液汤加减方：生黄芪、山药各30g，生地黄、葛根、知母各25g，丹参、天花粉各20g，西洋参、五味子、玄参、麦门冬各15g，当归10g)每日1剂，分2次口服，治疗消渴病30例，疗程8周。对照组口服盐酸二甲双胍0.25g，每日3次，餐前半小时口服，治疗8周。观察显示，治疗组与对照组比较在降低空腹血浆血糖及餐后2h血浆血糖方面，均优于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。对中医症状积分改善情况，治疗组患者总有效率86.67%，对照组患者总有效率56.67%，[13]治疗组对症状的改善更好。李氏等用玉泉丸联合二甲双胍治疗消渴，6周后治疗组50例中显效29例，有效14例，总有效率86%;而对照组单纯应用二甲双胍治疗，50例患者中显效18例，有效21例，总有效率78%。38 成都中医药大学2014级硕士学位论文两组总有效率比较虽无差异，但治疗组的显效率优于对照组(P<0.05)。现代名老[14][15]中医对于消渴病的治疗亦颇有经验，如丁甘仁养阴润燥法治疗消渴，周仲瑛对于消渴的治疗多采用“清热通络，凉血化瘀”的治法，周老的学术思想体现在“瘀热致消”，认为“瘀”与“热”贯穿于消渴病的始终，治当凉血与散瘀有机配伍，联合使用，则热可解，瘀可化，血行津布，则诸症自除。中医对于消渴的其他治疗方法：中医治疗消渴方法多种多样，临床其他常用的治疗消渴的方法有针灸治疗、耳穴贴压、按摩治疗等。早在《针灸甲乙经》、《备急千金要方》上就有关于消渴针灸治疗及选穴的介绍。目前对于针灸治疗消渴及其并发症的效果越来越得到关注，从经络气血角度[16]调治糖尿病也是重要途径，如鲁红为以八脉穴为主，十二经穴为辅，以经脉为[17]基础，辨证论治消渴病。张熙苗等运用中医络病学说辨证论治糖尿病周围神经病变可取得较好的疗效。中医十分注重自身调整，其他一些饮食运动疗法主要包括：1、调整饮食患者总体应当做到控制热量，减少脂肪的摄入。医生应要求患者控制每日摄取的所有食物所能提供的总热量，以使体重维持或略低于标准体重。建议日常饮食选择瘦肉、去皮和肥膏的家禽、脱脂或低脂牛奶，避免煎炸食物和西式快餐。注意膳食纤维的摄入，属于碳水化合物的多糖类，包括纤维素、半纤维素、木质素和果胶等，是植物细胞被人体摄入后不易或不能被消化吸收的物质，最宜适当补充。玉米、糙米、全麦粉、燕麦等粮食、干豆类及各种蔬菜和水果都富含膳食纤维。饮食控制的同时，不提倡用零食解馋或充饥。2、戒烟限酒。3、适当运动最好根据自己的实际情况选择和寻找适合自己的运动方式、运动量和运动时间。散步、慢跑、游泳以及中国传统的太极拳、八段锦、气功等，皆有利于身心。重在长期坚持。4、调整心态一方面应避免生气，保持心情舒畅，另一方面要放松，避免精神紧[18]张。要保持心态平衡，中医糖尿病专家吕仁和教授认为应养成勤奋、简朴、宽容、善忍、知足、凝聚、团结协作的美德。《内经》中云：“生而勿杀，予而勿夺，偿而勿罚”，是对医生修养的要求，也是对患者修养的基本要求。儒家学说所谓“仁者寿”，也说明加强自我品行修养，培养仁爱和感恩之心，有利于人体健康和长寿。39 成都中医药大学2014级硕士学位论文中医药对于消渴的防治注重整体调整，对于症状及机体的机能有着良好的调节效果，无论是单味中药选用、复方研究、还是针灸等治疗大量的临床研究证实其明确的临床治疗效果，中医药与现代医药的结合，大大地拓展了2型糖尿病的治疗思路，推动了2型糖尿病的研究进程。相信随着时间的推移，中医药与现代医药不断的融汇，优势互补，在2型糖尿病的治疗上将发挥更有效、更理想的疗效。40 成都中医药大学2014级硕士学位论文参考文献[1]顾彦.人类比20多年前长寿6岁医疗水平提升和医药健康产业发展是主导[J].中国战略新兴产业,2015,9):44-45.[2]张萍,张奕奕.社区老年人疾病谱分析与慢性病防治[J].中国医药指南,2010,08(21):80-81.[3]汪会琴,胡如英,武海滨,等.2型糖尿病报告发病率研究进展[J].浙江预防医学,2016,1):37-39.[4]吴荔嘉,林碧英,谢根英.2型糖尿病患者的药物治疗和健康教育[J].当代医学,2011,17(22):43-44.[5]饶建华,陈廷胜,禹腾波.糖尿病治疗药物-胰岛素研究进展[J].中国实用医药,2009,4(29):220-222.[6]赵昱,周丽波,董柳,等.《黄帝内经》消渴相关病名考辨[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(8):574-576.[7]朱友文,宋灿,霍海如,等.中药在2型糖尿病中的治疗和胰岛素抵抗中的研究进展[J].世界中医药,2015,1):135-137.[8]吕景娣,苗艳艳,苗明三.单味中药降血糖作用特点分析[J].中医学报,2012,27(10):1314-1318.[9]梁芳,谢丽莎,张小军,等.降血糖中药的研究进展[J].海峡药学,2015,3):15-17.[10]赵晶,王四旺.降血糖中药及有效成分的研究进展[J].现代生物医学进展,2010,10(9):1771-1773.[11]焦永伟.金匮肾气丸治疗消渴53例疗效观察[J].医学理论与实践,2012,25(1):47-48.[12]朱会峰,王霞.玉液汤加减治疗气阴两虚型消渴60例临床观察[J].中医药信息,2009,26(4):60-61.[13]李水花,吴农田.玉泉丸联合二甲双胍治疗2型糖尿病临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2012,12):163-164.[14]孙斯凡,王旭.丁甘仁养阴润燥法治疗消渴探析[J].辽宁中医药大学学报,2010,4):73-76.41 成都中医药大学2014级硕士学位论文[15]叶丽红,王敬卿.周仲瑛治疗糖尿病经验[J].中医杂志,2003,44(12):900-901.[16]鲁红为.八脉穴治疗消渴病的辨证论治浅析[J].中国医药指南,2008,6(24):318-319.[17]张熙芮,柴可夫.论络病学说在糖尿病周围神经病变中的应用[J].中华中医药学刊,2010,9):1925-1926.[18]傅强,王世东,肖永华,等.吕仁和教授分期辨治糖尿病学术思想探微[J].世界中医药,2017,01):21-24.42 成都中医药大学2014级硕士学位论文致谢本论文是在导师王飞教授精心的指导下完成的。首先衷心感谢我的导师王飞教授！三年来，导师在学业上严格要求、悉心教诲，以严谨的科研态度，敏锐的科学思维、忘我的工作作风以及对事业执着追求的精神感染着王门桃李。将让我们终生受益，永远是我们学习的榜样。感谢成都中医药大学附属医院各位带教老师，给予我临床实践方面无私的指导和生活上的关怀。感谢成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心以及中医药大学附属医院对本研究的支持。感谢周莉萍师姐，李斌、王振兴师兄，章瑞斌等同门对本论文的帮助。感谢王门桃李的照顾，真诚感谢大家。三年的成长与进步，感谢研究生院和临床医学院各位老师的支持，感谢我的家人多年来的关怀，感谢三年来不断鼓励我的朋友们，你们的无私帮助和鼓励，是我多年求学生涯中非常重要的精神支柱。最后，向各位专家老师致谢，感谢您们在百忙之中参加我的论文评审及答辩，感谢各位专家提出的宝贵意见!路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。我愿在未来的工作和学习中，以更加丰厚的成果来答谢曾经关心、帮助和支持过我的老师、朋友和家人。43 成都中医药大学2014级硕士学位论文附录附录一MoCA量表出生日教育水检查姓名：性别：期：平：日期：视空间与执行功能得分画钟表（11点过10分）戊甲复制（3分）5立结束2方乙体1开始丁4__/53丙轮廓[]指针[][][]数字[]命名__/3[][][]读出下列词语，然天红后由患者重复上面孔鹅教堂菊花不计记忆色述过程重复2次，绒分5分钟后回忆。第一次44 成都中医药大学2014级硕士学位论文第二次顺背21854[]注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。__/2倒背742[]读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1[]52139411806215194511141905112__/2下桌面，错误数大于或等于2不给分。100连续减7[]93[]86[]79[]72[]65__/34~5个正确给3分，2~3个正确给1分，全部错误为0分。语言重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。[]狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”[]__/2流畅性：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。__/1[]____________________________(N≥11名称)抽象词语相似性：香蕉—桔子=水果[]火车—自行车[]手表—尺子__/2延迟回面孔天鹅绒教堂菊花红色仅回忆时不能提醒__/2忆[][][][][]根分类提示：据__/2非提示多选提示：记__/2忆得分定向日期[]月份[]年代[]星期几[]地点__/6[]城市[]总分__/3045 成都中医药大学2014级硕士学位论文MoCA量表评分指导：1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。从这里开始[指向数字（1）]，从１连向甲，再连向２，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。评分：当患者完全按照“１-甲-２-乙-３-丙-４-丁-５-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，给0分。2：视结构技能（立方体）指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确”。评分：完全符合下列标准时，给１分：图形为三维结构所有的线都存在无多余的线相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）上述标准中，只要违反其中任何一条，即为0分。3：视结构技能（钟表）指导语：“请您在此处画一个钟表，填上所有的数字并指示出11点10分”。评分：符合下列三个标准时，分别给１分：轮廓（１分）：表面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）数字（１分）：所有的数字必须完整且无多余的数字；数字顺序必须正确且在所属的象限内；可以是罗马数字；数字可以放在圆圈之外。指针（１分）：必须有两个指针且一起指向正确的时间；时针必须明显短于分针；指针的中心交点必须在表内且接近于钟表的中心。上述各项目的标准中，如果违反其中任何一条，则该项目不给分。4：命名指导语：自左向右指着图片问患者：“请您告诉我这个动物的名字”。评分：每答对一个给１分。正确回答是：（1）狮子；（2）犀牛；（3）骆驼或单峰骆驼。5：记忆指导语：检查者以每秒钟1个词的速度读出５个词，并向患者说明：“这是一个记忆力测验。在下面的时间里我会给您读几个词，您要注意听，一定要记住。当我读完后，把您记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个，不必按照我读的顺序”。把患者回答正确的词在第一试的空栏中标出。当患者回答出所有的词，或者再也回忆不起来时，把这５个词再读一遍，并向患者说明：“我把这些词再读一遍，努力去记并把您记住的词告诉我，包括您在第一次已经说过的词”。把患者回答正确的词在第二试的空栏中标出。第二试结束后，告诉患者一会儿还要让他回忆这些词：“在检查结束后，我会让46 成都中医药大学2014级硕士学位论文您把这些词再回忆一次”。评分：这两次回忆不记分。6：注意数字顺背广度：指导语：“下面我说一些数字，您仔细听，当我说完时您就跟着照样背出来”。按照每秒钟１个数字的速度读出这５个数字。数字倒背广度：指导语：“下面我再说一些数字，您仔细听，但是当我说完时您必须按照原数倒着背出来”。按照每秒钟１个数字的速度读出这５个数字。评分：复述准确，每一个数列分别给１分（注：倒背的正确回答是２－４－７）。警觉性：指导语：检查者以每秒钟１个的速度读出数字串，并向患者说明：“下面我要读出一系列数字，请注意听。每当我读到１的时候，您就拍一下手。当我读其他的数字时不要拍手”。评分：如果完全正确或只有一次错误则给１分，否则不给分（错误时是指当读１的时候没有拍手，或读其他数字时拍手）。连续减7：指导语：“现在请您做一道计算题，从100中减去一个7，而后从得数中再减去一个7，一直往下减，直到我让您停下为止”。如果需要，可以再向患者讲一遍。评分：本条目总分３分。全部错误记０分，一个正确给１分，两到三个正确给２分，四到五个正确给３分。从100开始计算正确的减数，每一个减数都单独评定，也就是说，如果患者减错了一次，而从这一个减数开始后续的减７都正确，则后续的正确减数要给分。例如，如果患者的回答是93-85-78-71-64，85是错误的，而其他的结果都正确，因此给３分。7：句子复述指导语：“现在我要对您说一句话，我说完后请您把我说的话尽可能原原本本的重复出来[暂停一会儿]：我只知道今天张亮是来帮过忙的人”。患者回答完毕后，“现在我再说另一句话，我说完后请您也把它尽可能原原本本的重复出来[暂停一会儿]：狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”。评分：复述正确，每句话分别给１分。复述必须准确。注意复述时出现的省略（如，省略了“只”，“总是”）以及替换/增加（如“我只知道今天张亮……”说成“我只知道张亮今天……”；或“房间”说成“房子”等）47 成都中医药大学2014级硕士学位论文8：词语流畅性指导语：“请您尽可能快、尽可能多地说出您所知道的动物的名称。时间是1分钟，请您想一想，准备好了吗？开始。”一分钟后停止。评分：如果患者１分钟内说出的动物名称≥11个则记１分。同时在检查表的背面或两边记下患者的回答内容。龙、凤凰、麒麟等神化动物也算正确。9：抽象：让患者解释每一对词语在什么方面相类似，或者说他们有什么共性。指导语从例词开始。指导语：“请您说说桔子和香蕉在什么方面相类似？”。如果患者回答的是一种具体特征（如，都有皮，或都能吃等），那么只能再提示一次：“请再换一种说法，他们在什么方面相类似？”如果患者仍未给出准确回答（水果），则说：“您说的没错，也可以说他们都是水果。”但不要给出其他任何解释或说明。在练习结束后，说：“您再说说火车和自行车在什么方面相类似？”当患者回答完毕后，再进行下一组词：“您再说说手表和尺子在什么方面相类似？”不要给出其他任何说明或启发。评分：只对后两组词的回答进行评分。回答正确，每组词分别给１分。只有下列的回答被视为正确：火车和自行车：运输工具；交通工具；旅行用的。手表和尺子：测量仪器；测量用的。下列回答不能给分：火车和自行车：都有轮子。手表和尺子：都有数字。10：延迟回忆指导语：“刚才我给您读了几个词让您记住，请您再尽量回忆一下，告诉我这些词都有什么？”对未经提示而回忆正确的词，在下面的空栏中打钩（√）作标记。评分：在未经提示下自由回忆正确的词，每词给１分。可选项目：在延迟自由回忆之后，对于未能回忆起来的词，通过语义分类线索鼓励患者尽可能地回忆。经分类提示或多选提示回忆正确者，在相应的空栏中打钩（√）作标记。先进性分类提示，如果仍不能回忆起来，再进行多选提示。例如：“下列词语中哪一个是刚才记过的：鼻子，面孔，手掌？”各词的分类提示和/或多选提示如下：分类提示多选提示面孔：身体的一部分鼻子、面孔、手掌天鹅绒：一种纺织品棉布、的确良、天鹅绒教堂：一座建筑教堂、学校、医院菊花：一种花玫瑰、菊花、牡丹红色：一种颜色红色、蓝色、绿色评分：线索回忆不记48 成都中医药大学2014级硕士学位论文分。线索回忆只用于临床目的，为检查者分析患者的记忆障碍类型提供进一步的信息。对于提取障碍导致的记忆缺陷，线索可提高回忆成绩；如果是编码障碍，则线索无助于提高回忆成绩。11：定向指导语：“告诉我今天是什么日期”。如果患者回答不完整，则可以分别提示患者：“告诉我现在是[哪年，哪月，今天确切日期，星期几]”。然后再问：“告诉我这是什么地方，它在哪个城市？”评分：每正确回答一项给１分。患者必须回答精确的日期和地点（医院、诊所、办公室的名称）。日期上多一天或少一天都算错误，不给分。总分：把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分30分。量表设计者的英文原版应用结果表明，如果受教育年限≤12年则加１分，最高分为30分。≥26分属于正常。49 成都中医药大学2014级硕士学位论文附录二：痴呆证候分型量表SDSD（田金洲等，2011）证候分型评分标准得分腰酸[3]腰酸腿软[4]腰脊酸痛[5]_____发脱[1]发白而无华[2]发枯槁[3]_____齿动[2]少数齿脱[3]多数齿脱[4]牙齿全脱[5]_____髓海不足型耳鸣如蝉[5]耳聋[6]耳轮萎枯或发凉[7]_____懒惰思卧[1]行动迟缓[2]步履蹒跚[3]步行艰难[4]_____舌红[1]舌淡[1]舌红而瘦[2]舌淡而瘦[3]_____脉沉[1]脉细[2]脉沉而细[3]_________/30大便溏或初硬后溏[2]小便失禁[3]二便失禁[4]_____手足不温而发凉[1]畏寒[2]_____尿后余沥[4]夜尿频多[5]_____脾肾两虚型性功能减退[5]阳痿[6]_____舌淡[2]舌淡而边有齿痕[4]_____苔薄白[1]苔薄白腻[3]苔白而水滑[5]_____脉缓[2]脉弱[3]尺脉无力[4]_________/30头痛[2]痛处不移[3]头痛如针刺或炸裂[6]_____指（趾）甲灰暗[3]指（趾）甲青紫[5]_____口唇紫暗2]口唇及眼睑紫暗[3]面色晦暗或眼睑青黑[6]_____瘀阻脑络型舌下脉络瘀张青紫[3]舌质紫暗[5]有瘀点或瘀斑[7]舌青紫[7]_____脉沉弦细[1]脉沉弦迟[2]脉涩或结代[3]_____附加分：高粘滞血症[3]_________/30表情淡漠或寡言少语[2]神情呆滞或反应迟钝[3]嗜睡[5]_____晨起痰多[2]纳呆呕恶[3]鼾睡痰鸣[4]口流痰涎[5]_____头昏身重[2]体胖臃肿[2]_____痰浊蒙窍型颜面浮肿[2]面色秽浊如蒙污垢[3]_____舌苔腻[2]舌苔腻浊[4]舌苔秽浊或黏痰[6]_____舌体胖大[3]舌体胖大多齿痕[5]_________/3050 成都中医药大学2014级硕士学位论文脉弦[1]脉滑[3]脉弦滑[4]_____神疲乏力或少气懒言[2]语声低怯或咳声无力[3]倦怠嗜卧[4]_____稍动即汗[3]自汗湿衣[4]_____食少腹胀[1]便秘而软[2]大便溏或初硬后溏[3]_____肢体瘫软[2]午后足肿[2]手撒肢冷[4]_____气血亏虚型轻微活动即心悸[2]安静时常心悸[3]怔忪不安[4]_____面唇不华[2]面色萎黄[2]面唇苍白[3]_____指甲苍白[1]指甲苍白变形[2]_____舌淡[2]舌淡胖[3]舌淡多有齿痕或舌体萎缩[5]_____脉沉细或迟缓或脉虚[2]_________/30其它证型略量表的使用说明：根据病人的情况，记录每一行的最高得分，没有的信息行记0分，最后一列为各证候的四诊信息总分，最高分30分。如果总分＜7分，则该证候不成立，如果总分≥7分，则该证候成立。7-14分为轻度，15-22分为中度，23-30分为重度。51 成都中医药大学2014级硕士学位论文在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果序号论文名称发表刊物与出版单位、时间署名消渴病之“脾阳亏虚证”1亚太传统医药,2016,12(166):57-58.第一释论52 成都中医药大学２０１４级硕士学位论文声明及授权书独创性声明本人郑重申明：所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本一论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宄成果。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了榭意ｄ学位论文作者签名（亲笔）：丨年女月９曰７学位论文使用授权书。根据国家相关规定，己通过的学位论文应当公开发表本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供查阅和借阅、；有权向国家有关部门其他相关机构送交论文及电子版）论文内容。，公布（或刊登保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名（亲笔）：夕月？曰／指导教师签名丨（亲笔）：声今月２日／５３
