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《新型抗反流减重手术治疗肥胖合并胃食管反流病30例患者疗效分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
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TheTreatmentof30patientswithobesityandgastroesophagealrefluxdiseasetreatedbylaparoscopicfundoplicationcombinedwithsleevegastrectomyＡDissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFulfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByAikepaer·AbudurehemanSurgery(Generalsurgery)DissertationSupervisor:Prof.Aikebaier·AiliMar,2018 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研宄工作及取得的研宄成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外一，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宂成果。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：日期：ｉ．签字ｄｈｉＬ／ｊ导师签名：签字日期：士…猶，Ｉ关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定“”（）：选择同意／不同意以下事项１．学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文；“２．学校有权将本人的学位论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘版”电子杂志社用于出版和编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》或其他同类）。数据库，传播本学位论文的全部或部分内容°学位论文作者签名－＼：签字日期：ＩＫ．签字日期－导师签名：＿＿！：／ｆ嫩＇咬／ 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名ARSAntirefluxsurgery抗反流手术BMIBodyMassIndex人体质量指数GastroesophagealrefluxGERD胃食管反流病diseaseGBSGastricBypasssurgery胃旁路术HHHiatalhernia食管裂孔疝laparosopicsleeveLSG腹腔镜下袖状胃切除术gastrectomyMSMetabolicsyndrome代谢综合征T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病 目录摘要…………………………………………………………………………………1…ABSTRACT…………………………………………………………………………2……前言…………………………………………………………………………………4…内容与方法…………………………………………………………………………6……1.研究对像………………………………………………………………………6…………2.术前用药…………………………………………………………………63.统计学方法……………………………………………………………………6……4.手术方法………………………………………………………………………6…5.术后用药及处理………………………………………………………………10…………6.术后随访及管理………………………………………………………………10……………结果…………………………………………………………………………………11讨论…………………………………………………………………………………17小结…………………………………………………………………………………23致谢…………………………………………………………………………………24参考文献……………………………………………………………………………2…5…综述………………………………………………………………………………32攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………39导师评阅表…………………………………………………………………………40 新疆医科大学硕士学位论文腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗30例肥胖合并胃食管反流病患者的疗效分析研究生：艾克帕尔·阿布都热合曼导师：艾克拜尔·艾力教授/主任医师摘要目的：初步探讨腹腔镜胃袖状切除术联合部分胃底折叠术治疗肥胖合并胃食管反流病的可行性、安全性和有效性，探讨此手术方式是否为临床上治疗肥胖合并胃食管反流病提供一种新型手术治疗选择。方法：回顾性分析2014年02月至2017年02月在新疆维吾尔自治区人民医院微创外科接受腹腔镜下胃底折叠联合袖状胃切除术治疗的30例肥胖合并GERD的的患者。并且随访术后1、3、6个月。患者的术后减重效果和胃食管反流症状及肥胖有关代谢疾病。结果：本研究的研究对象包括了14名男性和16名女性患者。患者平均年龄为37.1岁(从22~54)，患者在进行手术治疗前平均体重为107.98±18.42kg，术后6个月的平均体重为80.12±13.50kg。治疗前平均BMI为37.14±4.25kg/m2，治疗后6个月平均BMI为28.26±5.14kg/m2。治疗前平均收缩压为178.98±18.15mmHg，治疗后6个月平均收缩压为140.64±16.34mmHg。治疗前平均舒张压为97.28±15.26mmHg，治疗后6个月平均舒张压为79.35±13.02mmHg。治疗前平均甘油三酯为7.98±1.36mmol/l，治疗后6个月平均甘油三酯为3.89±3.24mmol/l，治疗前平均空腹血糖为9.68±1.64mmol/l，治疗后6个月平均空腹血糖为5.94±1.08mmol/l。治疗前平均腰围为118.27±8.02cm，治疗后6个月平均腰围为86.25±10.22cm。治疗前平均臀围为120.34±8.34cm，治疗后6个月平均臀围为84.67±7.68cm。治疗前平均GERDQ评分为9.79±1.32分，治疗后6个月平均GERDQ评分为5.04±1.21分。均出现了比较明显的降低，与治疗前相比，数据差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗肥胖合并胃食管反流病是可行，安全，有效的手术方式，是一种临床上治疗肥胖合并胃食管反流病或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法，但长期效果有待观察，保留多少胃底、选择哪种折叠方式等关键手术技巧的规范化更需要认真总结经验及合理的循证研究。关键词：腹腔镜袖状胃切除术，肥胖，胃食管反流病，疗效1 新疆医科大学硕士学位论文TheTreatmentof30patientswithobesityandgastroesophagealrefluxdiseasetreatedbylaparoscopicfundoplicationcombinedwithsleevegastrectomyPostgraduate:Aikepaer·AbudurehemanSupervisor:Prof.Aikebaier·AiliAbstractObjective:Objectivetoinvestigatethefeasibility,safetyandefficacyoflaparoscopicgastricsleeveresectioncombinedwithpartialfundoplicationinthetreatmentofobesitycomplicatedwithgastroesophagealrefluxdisease,andtoexplorewhetheritisanewsurgicaltreatmentoptionforobesityandGERD.Methods:Methodsaretrospectiveanalysisof30patientswithobesityandGERDwhounderwentlaparoscopicfundoplica-tioncombinedwithsleevegastrectomyfrom2014to20172014intheXinjiangUygurAutonomousRegionpeople'sHospitalminimallyinvasivesurgerywasperformed.Andthefollow-upwas1,3and6monthsaftertheoperation.TheeffectsofpostoperativeweightlossonpatientswithGERDsymptomsandobesityrelatedmetabolicdiseasesweremonitored.Results:Thesubjectsofthisstudyincluded14menand16women.Theaverageageofthepatientswas37.1years(from22~54).Theaveragebodyweightofthepatientsbeforeoperationwas107.98+18.42kg,andtheaveragebodyweightof6monthsafteroperationwas80.12+13.50kg.TheaverageBMIwas37.14+4.25kg/m2beforetreatment,andtheaverageBMIwas28.26+5.14kg/m2after6monthsoftreatment.Themeansystolicpressurewas178.98+18.15mmHgbeforetreatment,andthemeansystolicpressurewas140.64+16.34mmHgafter6monthsoftreatment.Theaveragediastolicpressurewas97.28+15.26mmHgbeforetreatment,andtheaveragediastolicpressureof6monthsaftertreatmentwas79.35+13.02mmHg.Theaveragetriglyceridewas7.98+1.36mmol/lbeforetreatment,andthemeantriglyceridewas3.89+3.24mmol/lat6monthsaftertreatment.Theaveragefastingbloodglucosebeforetreatmentwas9.68+2 新疆医科大学硕士学位论文1.64mmol/l,andthemeanfastingbloodglucosewas5.945.94mmol/lafter6monthstreatment.Theaveragewaistcircumferencewas118.27+8.02cmbeforetreatment,andtheaveragewaistcircumferencewas86.25+10.22cmafter6monthsoftreatment.Theaveragehipcircumferencewas120.34+8.34cmbeforetreatment,andtheaveragehipcircumferencewas84.67+7.68cmafter6monthsoftreatment.TheaverageGERDQscorewas9.79+1.32pointsbeforetreatment,andtheaverageGERDQscoreof6monthsaftertreatmentwas5.04+1.21points，Comparedwithbeforetreatment,thedifferenceofdatawasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:Laparoscopicfundoplicationcom-binedwithgastricsleeveresectioninthetreatmentofobesepatientswithgastroeso-phagealrefluxdiseaseisfeasible,safe,effectiveoperationmode,isakindoftreatmentofobesitywithGERDorhiatalherniaprovidesnewantirefluxbariatricsurgerymethodinclinicalpractice,butthelong-termeffectremainstobeobserved,keepthenumberofgastricfundus,whatkindoffoldingselectiontechniquesandotherkeyoperationstandardizationneedtoconscientiouslysumupexperiencesandreasonableevidence-basedresearch.Keyword:laparoscopicsleevegastrectomy,obesity,gastroesophagealrefluxdisease,curativeeffect3 新疆医科大学硕士学位论文前言胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是多种因素导致的常见消上化道疾病[1]。在美国，7%的成年人每天至少一次经历胃食管反流[2]。肥胖症是GERD的一种关键危险因素，然而全世界范围内随着肥胖症的发病率在不断上升也使得GERD越来越流行，相关研究已报道，肥胖者更易患GERD[3]，而减重可以降低患GERD的风险[4]。自20世纪初，Nissen成功实施第一台抗反流手术（antirefluxsurgery，ARS）起[5]，抗反流手术经历了多次的演变，已基本固定为全包绕胃底折叠术和半包绕胃底折叠术两大类[6],但是胃底折叠术这一治疗GERD的金标准术式并不是最好的选择，因为这种术式虽然早期随访结果尚可，但手术后三年以上症状复发率明显升高[7]；且无法治疗病态肥胖伴随的代谢综合征；而这些缺点正是一些减重手术的优势所在：GERD症状控制效果持久，同时能缓解代谢综合征[8]，主流的几种减重手术方式，对于GERD症状的控制效果迥异，虽然几类手术对都对GERD症状的缓解有所效果，但是其中，腹腔镜下可调节胃绑带术对GERD症状的近期控制效果好，但远期效果并不理想，随着远期胃束带并发症的发生而使反流症状(包括复发和新发)增多[9]。目前，治疗肥胖合并GERD首要选择腹腔镜下胃旁路手术，是由于术后，患者减重效果明显，其他代谢综合征也得到了有效控制[10]。然而胃旁路术因为胃肠道改变及创伤大、操作较复杂、并发症较多、且需要长期营养支持以及不易诊治旷置胃十二指肠的反流、炎症、溃疡、癌变等缺点，不易被患者接受[11]。最近越来越流行的腹腔镜下袖状胃切除术（laparosopicsleevegastrectom,LSG)更好地完善了胃旁路术的上述不足之点，而且手术操作较简单、安全、术后并发症发生率低，近、中期减重效果和肥胖并发症缓解率获得了认可[12]。但是由于胃袖状切除术后好发GERD症状，不但原有症状在术后往往会加重，而且术前无GERD的患者术后易发生反流症状或残胃近端向上滑动[13]。其主要原因可能是His角的消失、贲门肌纤维受到损伤、膈食管韧带离断等导致贲门食管自然抗反流保护机制受损、胃内压增高以及术前和术中检查遗漏GERD或疝的诊断[14]。腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术包括不同类型胃折叠术和保留部分胃底的胃袖状切除术的联合腹腔镜手术方式。这种新型手术技术理论上满足了限制食物摄入的同时对治疗GERD有较好的效果并控制了术后反流的发生，近期也有一定的疗效[15]。并且这种新型手术方式可行，安全，操作简便，创伤小，术后并发症少，所以胃底折叠术的抗反流作用和袖状胃切除术的减重作用联合在一起，以达到两种手术扬长避短的目的[16]，有望为临床上治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法，特别适合于不愿行胃旁路术的4 新疆医科大学硕士学位论文患者[17]。综上所述，腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术有望成为治疗肥胖合并GERD的安全有效的手术方式之一。本研究使用病例对照研究的方法，首先选取肥胖合并胃食管反流病患者，确定患者有腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术的适应症，排除患者手术禁忌症。患者知情同意后，实施腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术。对照术前与术后1，3，6月患者的减重效果和肥胖其他并发症如糖尿病，高血压，高血脂，OSAS，月经不调，多囊卵巢综合症等的缓解情况，GERD症状的好转情况。对比术前术后GERD量表评分，胃镜检查食管炎好转情况，食管24小时阻抗试验，24小时食管ph检测值，上消化道钡餐评估食管裂孔疝和反流，抑酸用药情况变化。最后评估这新型手术到底是否安全可行有效。5 新疆医科大学硕士学位论文内容与方法1研究对象1.1一般资料回顾性分析2014年02月至2017年02月在新疆维吾尔自治区人民医院微创外科接受腹腔镜下胃底折叠联合袖状胃切除术治疗的30例肥胖合并GERD的的患者。按照《2014年中国肥胖和糖尿病外科手术治疗指南》将BMI≥32.5kg/m2或BMI≥27.5kg/m2且出现一些肥胖所致的相关疾病(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、高血压病、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)定为减重代谢手术指征。本研究将GERD-Q量化表评分8~12分和或胃镜下食管炎分级为LA-A~C级或DeMeester评分14.7~30定为轻中度GERD。1.2研究内容本研究使用病例对照研究的方法，首先选取肥胖合并胃食管反流病患者，确定患者有腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术的适应症，排除患者手术禁忌症。患者知情同意后，实施腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术。对照术前与术后1，3，6月患者的减重效果和肥胖其他并发症如糖尿病，高血压，高血脂，OSAS，月经不调，多囊卵巢综合症等的缓解情况，GERD症状的好转情况。对比术前术后GERD量表评分，胃镜检查食管炎好转情况，食管24小时阻抗试验，24小时食管ph检测值，上消化道钡餐评估食管裂孔疝和反流，抑酸用药情况变化。最后评估这新型手术到底是否安全可行有效。2纳入与排除标准2.1纳入标准①BMI≥32.5kg/m2或BMI≥27.5kg/m2且出现一些肥胖所致的相关疾病(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、高血压病、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)；同时合并轻中度GERD；②腰围：男性≧85㎝女性≧80㎝；腰臀比：男性≧0.9女性≧0.8；③男女不限、年龄16-65岁；④经生活方式干预、体育锻炼和各种药物保守减重治疗无效；⑤排除内分泌异常引起的继发性肥胖；⑥无严重精神疾病和行为异常；⑦无主要器官功能严重异常；⑧愿意接受手术者，且配合术后随访管理；2.2排除标准6 新疆医科大学硕士学位论文①BMI<27.5kg/m2，年龄<16或>65岁；②内分泌异常引起的继发性肥胖；③滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者；④外科手术禁忌者（心肺肝肾等重要脏器功能障碍而不能耐受全麻、手术者；孕妇及哺乳期妇女；有气腹禁忌者；⑤各种原因不配合本试验的患者；⑥有严重精神心理疾病患者；⑦全身严重器质性疾病、感染及恶性肿瘤患者；⑧入组前3周内服用制酸剂、胃粘膜保护剂、胆汁吸附剂、非甾体类抗炎等药物患者；⑨巨大食管裂孔疝、重度食管炎(LA-D级)、Barrett食管；⑩食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症及硬皮病），幽门梗阻；⑪曾接受胃食管手术者；3术前处理（1）一般检查，术前对患者实施一般检查，包括有血压、身高、体质量、腰围等指标的测量计算患者的BMI，同时还对患者进行胰岛素、糖化血红蛋白、甲状腺功能、电子胃镜等检查。（2）会诊，通过术前对患者进行的各项检查，在手术前进行多科会诊，例如营养科、内分泌科、精神科、心内科等，通过多科会诊，确诊患者的病情，为患者安排手术时间，并将手术的危险因素、手术禁忌等排除，为患者制定合理的手术方案。（3）术前宣教，在手术前对患者实施相关注意事项、相关知识等的宣传教育，消除患者的疑虑，增强患者的自信心，为患者答疑解惑，提高患者的配合度。通过术前宣教让患者对手术风险、手术方法、手术并发症等有一定的认识和了解。（4）术前麻醉准备，在对患者的病情进行评估确定手术方案后，在手术前对患者进行全面的检查，收集患者的病史，做好相关的准备，对患者实施术前麻醉，并做好插管准备。4手术方法患者完成麻醉后取仰卧位，头高脚底，在脐部上方做长度为1cm左右的纵行切口，刺入气腹针并且注入CO2气体，将腹腔内压力维持在13mmHg左右。在脐上部放入10mm的Trocar，在患者的左右两侧腹直肌外缘分别放入13mm的Trocar，在剑突下与左肋下均放置如5mm的Trocar。首先对腹腔进行探查，探查完成后使用肝脏牵开器牵开肝脏，探查确认食管裂孔疝及其大小。先行食管裂孔疝缝合修补术（如图所示2），后行胃镜引导下保留部分鱼鳍状胃底的胃袖状切除术+胃底折叠术。暴露胃与食管交界处。利用超声刀从胃大弯中部开始到His角紧靠胃壁处分离胃大弯7 新疆医科大学硕士学位论文侧网膜与网膜血管，切断胃短血管。胃大弯上部充分游离到左侧膈肌脚，向下游离到幽门上4cm处。经口放入28-32F胃管道远端胃窦部。从12mm套管放入直线切割吻合器，在距离幽门上部4cm处沿着胃管连续击发，切除大弯侧的胃组织。如果吻合口出现局部出血，可进行8字缝合止血。在胃远端施行夹闭，利用胃管注入空气对吻合情况进行检查。（如图所示3），切除胃大弯侧3／5。由胃大弯侧距幽门3cm处开始向胃底方向连续切割闭合，切至距His角3—4cm处后向外上方向斜行切短胃底，完成保留部分鱼鳍状胃底的胃大弯袖状切除，如图1。为了保证减重效果的可靠性，保留的胃底不易过多，宽度约3—4cm，长度6～8cm或够用折叠为宜(因食管粗细具有一定的个体差异性)，外形类似鱼鳍。在残胃腔内胃镜注气腔外喷水法检查除外切缘漏，用可吸收线连续缝合加固残胃切割吻合缘以防术后出血及瘘。最后利用保留的胃底进行不同类型胃底折叠术(如图所示1)，其包括改良Nissen胃底折叠术，改良Toupet胃底折叠术，Dor胃底折叠术等等。图1胃底折叠联合袖状胃切除术示意图：1A.保留鱼鳍状胃底的胃袖状切除术;1B.Nissen胃底折叠术+胃袖状切除;1C.Toupet胃底折叠术+胃袖状切除;1D.Dor胃底折叠术+胃袖状切除Fig.1Aschematicdiagramoffundusfoldingcombinedwithsleevegastrectomy:1A.Keepthefishfinfundicgastricsleeveresection;1B.NissenFundoplicationwithsleevegastrectom;1C..ToupetFundoplicationwithsleevegastrectom;1D.DorFundoplicationwithsleevegastrectom8 新疆医科大学硕士学位论文图2腹腔镜下食管裂孔疝修补术Fig.2Laparoscopicrepairofesophagealhiatushernia图3腹腔镜下袖状胃切除术Fig.3laparosopicsleevegastrectomy9 新疆医科大学硕士学位论文5术后用药及处理（1）早期术后管理，按常规胃肠手术给患者预防性抗生素及补液，患者手术后可保留气管插管入重症监护室，早期予持续正压通气，以便防止患者围手术期出现心肌梗死、呼吸和循环障碍等并发症，术后给予病人至少监测24h持续心电监护，对患者加强监护，若需要气管拔管则在进行气管拔管时需要避免患者的血压一过性升高从而危及生命。（2）术后并发症的处理，LSG手术主要的并发症有胃漏、残胃狭窄、出血、切口感染、胃食管反流病等。规范化手术操作对于病人术后并发症的防止至关重要，标准的手术流程、按时切口换药、术后给患者心理疏导、饮食指导等措施可以有效的降低术后并发症的发生或加重。并保证治疗效果。6术后随访及管理1、术后24—48h通气后拔出胃管，术后2—3d行碘水上消化道X线造影除外异常后开始进少量温水及无渣全流食。如无不适，术后5—6d出院。2、常规使用胃黏膜保护剂和抑酸剂4周。2周后半流质饮食，1个月后半流质和软质饮食，3个月后普食。3、要求患者术后1、3、6个月住院或门诊随访，之后每6个月1次。了解食欲和饭量变化，常规进行腰围、臀围、体重、BMI、的测量及糖脂代谢营养相关生化指标的化验。测量人体成分分析仪检查客观评估营养健康并个体化改进饮食指导。4、术后每3个月复查胃镜，食管24小时阻抗试验、24小时食管ph检测值、上消化道钡餐x线检查、睡眠呼吸监测等。5、指导患者养成细嚼慢咽，少食多餐的饮食习惯。7统计学方法本研究的统计分析将采用SPSS20.0软件进行统计学处理，对数据进行描述性分析,计量资料结果使用（`x±s）表示，两组计量数据比较采用t检验，两组计数数据比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。10 新疆医科大学硕士学位论文结果1患者手术的一般情况共有30例肥胖合并GERD患者在我院微创腹壁疝外科接受腹腔镜下袖状胃切除术联合胃底折叠术治疗。其中女16例，男14例；年龄在22—54岁之间（平均53.0±13.6）。其中汉族3例，维吾尔族26例，哈萨克族1例。其中30例表现为反酸，28例表现为烧心，22例表现为恶心呕吐，27例表现为睡眠呼吸障碍，26例表现为肢体麻木，16例为表现为头晕，3例表现为不孕不育，28例表现为膝关节疼痛。（见表1,2,3,4）表1民族构成Table1ethnicstructure民族例数(n)比例(%)汉族310.10维吾尔族2686.67哈萨克族13.33表2性别构成Table2genderstructure性别例数(n)百分比(%)男1446.67女1653.33Table3agestructure(x±s)表3年龄构成(x±s)性别最小(岁)最大(岁)x±s(岁)男255450.2±15.8女225061±9.7总计225453.0±13.611 新疆医科大学硕士学位论文表4临床表现Table4clinicalmanifestation临床症状例数(n)百分比(%)反酸30100.0烧心2893.3恶心呕吐2273.3睡眠呼吸障碍2790.0肢体麻木2686.7头晕1653.3不孕不育310.0膝关节疼痛2893.3痛经1240.02全部患者在治疗前与治疗后1个月的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果患者在进行手术治疗前平均体重为107.98±18.42kg，术后1个月的平均体重为97.64±14.68kg。治疗前平均BMI为37.14±4.25kg/m2，治疗后1个月平均BMI为32.83±5.14kg/m2。治疗前平均收缩压为178.98±18.15mmHg，治疗后1个月平均收缩压为158.64±14.38mmHg。治疗前平均舒张压为97.28±15.26mmHg，治疗后1个月平均舒张压为86.98±11.56mmHg。治疗前平均甘油三酯为7.98±1.36mmol/l，治疗后1个月平均甘油三酯为5.02±1.21mmol/l，治疗前平均空腹血糖为9.68±1.64mmol/l，治疗后1个月平均空腹血糖为7.20±1.83mmol/l。治疗前平均腰围为118.27±8.02cm，治疗后1个月平均腰围为97.25±6.01cm。治疗前平均臀围为120.34±8.34cm，治疗后1个月平均臀围为95.67±7.77cm。治疗前平均GERDQ评分为9.79±1.32分，治疗后1个月平均GERDQ评分为7.14±1.02分。均出现了比较明显的降低，与治疗前相比，数据差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。12 新疆医科大学硕士学位论文表5全部患者在治疗前与治疗后1个月的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果（x±s）Table5Theweight,BMI,bloodpressure,triglycerides,fastingbloodglucose,waistcircumference,hipcircumferenceandGERDQscaleofallpatientsbeforetreatmentand1monthsaftertreatmentwerecompared(x+s).BMI收缩压舒张压甘油三酯空腹血糖GERDQ量治疗时间体重（kg）腰围（cm）臀围（cm）（kg/m2）（mmHg）（mmHg）（mmol/l）（mmol/l）表（分）治疗前107.98±37.14±178.98±97.28±7.98±9.68±118.27±120.34±9.79±（n=30）18.424.2518.1515.261.361.648.028.341.32治疗后1个97.64±32.83±158.64±86.98±5.02±7.20±97.25±95.67±7.14±月（n=30）14.685.1414.3811.561.211.836.017.771.02t值4.1656.1319.0864.22015.4269.57419.89820.53215.070P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0013全部患者在治疗前与治疗后1个月的肥胖相关疾病的患病率比较全部患者在治疗前与治疗后1个月的各类肥胖相关疾病患病率均出现下降，数据差异具有统计学意义（P<0.05），其中胃食管反流病的患者由治疗前的30例下降为17例，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征由27例下降为20例，月经不调由13例下降到9例，多囊卵巢综合症由9例下降到5例，高血压由24例下降19例，2型糖尿病由17例下降到11例，高血脂由29例下降到21例，见表6。表6全部患者在治疗前与治疗后1个月的肥胖相关疾病的患病率比较Table6Acomparisonoftheprevalenceofobesityrelateddiseasesbetweenallpatientsbeforeand1monthsaftertreatment胃食管阻塞性睡眠呼多囊卵巢治疗时间月经不调高血压2型糖尿病高血脂反流病吸暂停综合征综合症治疗前30（100.00）27（90.00）13（43.33）9（30.00）24（80.00）17（56.67）29（96.67）（n=30）治疗后1个月17（56.67）20（66.67）9（30.00）5（16.67）19（63.33）11（36.67）21（70.00）（n=30）χ2值17.98231.20624.43316.45830.58231.80123.191P值<0.001<0.0010.0010.001<0.001<0.0010.00113 新疆医科大学硕士学位论文4全部患者在治疗前与治疗后3个月的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果患者在进行手术治疗前平均体重为107.98±18.42kg，术后3个月的平均体重为85.12±11.28kg。治疗前平均BMI为37.14±4.25kg/m2，治疗后3个月平均BMI为30.26±4.24kg/m2。治疗前平均收缩压为178.98±18.15mmHg，治疗后3个月平均收缩压为145.64±13.88mmHg。治疗前平均舒张压为97.28±15.26mmHg，治疗后3个月平均舒张压为82.35±10.02mmHg。治疗前平均甘油三酯为7.98±1.36mmol/l，治疗后3个月平均甘油三酯为4.02±2.24mmol/l，治疗前平均空腹血糖为9.68±1.64mmol/l，治疗后3个月平均空腹血糖为6.92±1.03mmol/l。治疗前平均腰围为118.27±8.02cm，治疗后3个月平均腰围为90.25±8.01cm。治疗前平均臀围为120.34±8.34cm，治疗后3个月平均臀围为88.67±6.87cm。治疗前平均GERDQ评分为9.79±1.32分，治疗后3个月平均GERDQ评分为6.87±1.33分。均出现了比较明显的降低，与治疗前相比，数据差异具有统计学意义（P<0.05），见表7。表7全部患者在治疗前与治疗后3个月的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果（x±s）Table7Theweight,BMI,bloodpressure,triglycerides,fastingbloodglucose,waistcircumference,hipcircumferenceandGERDQscaleofallpatientsbeforetreatmentand3monthsaftertreatmentwerecompared(x+s).体重BMI收缩压舒张压甘油三酯空腹血糖腰围臀围GERDQ量治疗时间（kg）（kg/m2）（mmHg）（mmHg）（mmol/l）（mmol/l）（cm）（cm）表（分）治疗前107.98±37.14±178.98±97.28±7.98±9.68±118.27±120.34±9.79±（n=30）18.424.2518.1515.261.361.648.028.341.32治疗后3个月85.12±30.26±145.64±82.35±4.02±6.92±90.25±88.67±6.87±（n=30）11.284.2413.8810.022.241.038.016.871.33t值3.2835.2237.7983.89113.4968.47520.89818.32916.705P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0015全部患者在治疗前与治疗后3个月的肥胖相关疾病的患病率比较全部患者在治疗前与治疗后3个月的各类肥胖相关疾病患病率均出现下降，数据差异具有统计学意义（P<0.05），其中胃食管反流病的患者由治疗前的30例下降为5例，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征由27例下降为11例，月经不调由13例下降到3例，多囊卵巢综合症由9例下降到4例，高血压由24例下降12例，2型糖尿病由17例下降到7例，高血脂由29例下降到12例，见表8。14 新疆医科大学硕士学位论文表8全部患者在治疗前与治疗后3个月的肥胖相关疾病的患病率比较Table8Acomparisonoftheprevalenceofobesityrelateddiseasesbetweenallpatientsbeforeand3monthsaftertreatment胃食管阻塞性睡眠呼多囊卵巢治疗时间月经不调高血压2型糖尿病高血脂反流病吸暂停综合征综合症治疗前（n=30）30（100.00）27（90.00）13（43.33）9（30.00）24（80.00）17（56.67）29（96.67）治疗后3个月5（16.67）11（36.67）3（10.00）4（13.33）12（40.00）7（23.33）12（40.00）（n=30）χ2值15.02329.81524.65615.36326.58929.36322.899P值<0.001<0.0010.0010.001<0.001<0.0010.0016全部患者在治疗前与治疗后6个月的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果患者在进行手术治疗前平均体重为107.98±18.42kg，术后6个月的平均体重为80.12±13.50kg。治疗前平均BMI为37.14±4.25kg/m2，治疗后6个月平均BMI为28.26±5.14kg/m2。治疗前平均收缩压为178.98±18.15mmHg，治疗后6个月平均收缩压为140.64±16.34mmHg。治疗前平均舒张压为97.28±15.26mmHg，治疗后6个月平均舒张压为79.35±13.02mmHg。治疗前平均甘油三酯为7.98±1.36mmol/l，治疗后6个月平均甘油三酯为3.89±3.24mmol/l，治疗前平均空腹血糖为9.68±1.64mmol/l，治疗后6个月平均空腹血糖为5.94±1.08mmol/l。治疗前平均腰围为118.27±8.02cm，治疗后6个月平均腰围为86.25±10.22cm。治疗前平均臀围为120.34±8.34cm，治疗后6个月平均臀围为84.67±7.68cm。治疗前平均GERDQ评分为9.79±1.32分，治疗后6个月平均GERDQ评分为5.04±1.21分。均出现了比较明显的降低，与治疗前相比，数据差异具有统计学意义(P<0.05)，见表9。15 新疆医科大学硕士学位论文表9全部患者在治疗前与治疗后6个月的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果（x±s）Table7Theweight,BMI,bloodpressure,triglycerides,fastingbloodglucose,waistcircumference,hipcircumferenceandGERDQscaleofallpatientsbeforetreatmentand3monthsaftertreatmentwerecompared(x+s).体重BMI收缩压舒张压甘油三酯空腹血糖腰围臀围GERDQ量表治疗时间（kg）（kg/m2）（mmHg）（mmHg）（mmol/l）（mmol/l）（cm）（cm）（分）治疗前107.98±37.14±178.98±97.28±7.98±9.68±118.27±120.34±9.79±（n=30）18.424.2518.1515.261.361.648.028.341.32治疗后6个月80.12±28.26±140.64±79.35±3.89±5.94±86.25±84.67±5.04±（n=30）13.505.1416.3413.023.241.0810.227.681.21t值4.8155.2068.3042.97812.6497.54819.23319.29316.675P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0017全部患者在治疗前与治疗后6个月的肥胖相关疾病的患病率比较全部患者在治疗前与治疗后6个月的各类肥胖相关疾病患病率均出现下降，数据差异具有统计学意义（P<0.05），其中胃食管反流病的患者由治疗前的30例下降为1例，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征由27例下降为6例，月经不调由13例下降到3例，多囊卵巢综合症由9例下降到1例，高血压由24例下降8例，2型糖尿病由17例下降到2例，高血脂由29例下降到8例，见表10。表10全部患者在治疗前与治疗后6个月的肥胖相关疾病的患病率比较Table10Acomparisonoftheprevalenceofobesityrelateddiseasesbetweenallpatientsbeforeand6monthsaftertreatment胃食管阻塞性睡眠呼多囊卵巢治疗时间月经不调高血压2型糖尿病高血脂反流病吸暂停综合征综合症治疗前30（100.00）27（90.00）13（43.33）9（30.00）24（80.00）17（56.67）29（96.67）（n=30）治疗后6个1（3.33）6（20.00）1（3.33）1（3.33）8（26.67）2（6.67）8（26.67）月（n=30）χ2值17.30828.21524.65615.96426.26825.36918.591P值<0.001<0.0010.0010.001<0.001<0.0010.00116 新疆医科大学硕士学位论文讨论腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术包括不同类型胃折叠术和保留部分胃底的胃袖状切除术的联合腹腔镜手术方式，这种新型手术技术理论上满足了限制食物摄入的同时对治疗GERD有较好的效果并控制了术后反流的发生，近期也有一定的疗效。并且这种新型手术方式可行，安全，操作简便，创伤小，术后并发症少，有望为临床上治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法，特别适合于不愿行胃旁路术的患者[18]。本研究使用病例对照研究的方法，首先选取肥胖合并胃食管反流病患者，确定患者有腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术的适应症，排除患者手术禁忌症。患者知情同意后，实施腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术。对照术前与术后1，3，6月患者的减重效果和肥胖其他并发症如糖尿病，高血压，高血脂，OSAS，月经不调，多囊卵巢综合症等的缓解情况，GERD症状的好转情况。对比术前术后GERD量表评分，胃镜检查食管炎好转情况，食管24小时阻抗试验，24小时食管ph检测值，上消化道钡餐评估食管裂孔疝和反流，抑酸用药情况变化。最后评估这新型手术到底是否安全可行有效。1肥胖与胃食管反流病的关系肥胖是由于提内质肪的体积和（或）质肪细胞数量的增加导致的体重增加，或体脂占体重的百分比异常增高，在某些局部沉积过多脂肪，通常用BMI进行判定[19]。肥胖症在西方国家十分普遍，西方将肥胖定义为BMI大于30kg/m2，现在其他地区也有升高趋势，忒别是亚洲[20]。近三十年来，我国肥胖的患病率逐年增长，呈流行态势[21]。中国建康营养调查（ChinaHealthandNutritionSurvey,CHNS）的数据现示[22]，从1993年至2009年，城年人超重/肥胖的患病率从13.4％增加至26.4％，综体呈线性增长；成年人富型肥胖的患槟率从18.6％增长至37.4％[23]。2006年的蒙特利尔共识离[24]，奖胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease,GERD)定义伟由胃内容物返流引起不适证状和(或)并发症的一钟疾病。GERD的典型铮状为返流和胃灼热，GERD的不典型症状为胸痛、上腹痛、嗳气等[25]。后来Fass等[26]经研究后，根据胃镜检查，蒋GERD分为叁类，非糜烂性返流病（Nonerosiverefluxdisease，NERD），返流性食管炎(Refluxesophagitis，RE)以及巴雷特食管(Barrett’sesophagus，BE)。El-Serag等[27]的一项矽统回顾估计GERD在美国的患病率为18.31%至27.8%。我国目前咱屋GERD总体患病率的最新烟酒资料。肥胖症患者裙体与非肥胖症患者裙体相比，有更高的GERD患病率[28]。Jacobson等[29]针对护士进行建康研究，通过GERD问卷调查，结果显示，在逐渐增高的BMI层，至少每周症状的发作呈接近线性的增长。El-Serag等[30]采访了453位医院职工，17 新疆医科大学硕士学位论文发现有26%的职工每周都有返流、烧心症状发作，其中有196人接受了内镜检查，发现肥胖的等级越高，与GERD和食管炎的相关性越明显。在BMI<25,25-30和>30的组中，有GERD症状的患者分别占到23.3%，26.7%和50%，食管炎的患病率占到12.5%，29.8%和26.9%。还有体重的变化对GERD症状发作的影响的研究，Jacobson等[31]从护士建康研究中，发现BMI增长>3.5kg/m2，相比较体重无明显变化者，会增驾返流症状发作的平率。减重手术前的严重肥胖患者(BMI>35)，汪汪会存在食管生理功能紊乱及解剖结构的异常，导致食管远端酸暴露的平率增加。例如在减重术前，食管侧压检查往往可以发现许多患者有食管动力学紊乱[32]。在一项有352例患者的研究中[33]，25.6%的换着有异常的食管测压结过。最常见的异常是胡桃夹食和原发性动力学试条。还有其他有关严重肥胖的研究有向此的发线，原发信功能紊乱、胡桃夹食管，LES压力低下是最常见的测压异常，但这些冰人大多数都是没有症状的。LES低压定义为其压力<10mmHg，是导致GERD的目前明确公认的原因[34]。Kouklakis等[35]的一项研究连续检查64名缓者的LES压力，将杨奔分为3组，组A有23例BMI<25的杨奔，组B有25例BMI在25和30之间，组C有16个样本，BMI>30。最厚得出杰伦，BMI与LES压力之间有很强的负相关关系。食管下括约肌的一过性松弛(TRLES)，与整场体重者相比在肥胖症换着中更加常见[36]。主要刺激发生TRLES的原因是微张，特别是在胃低[37-38]。Wu等[39]的研究，将样本分为3组，28例肥胖，28例超重，还有28例正常。通过上消化道内镜，测压、pH监测记录，观察这些样本。发现超重和肥胖组在餐后2小时有更多的TRLES发作（每小时发作次数：肥胖组17.3，超重组3.8，正常组2.1；p<0.001）。食管裂孔疝（hiatalhernia,HH）的发生同样被认为与肥胖相关。Suter等[40]，对有返流症状发作病史的病态肥胖患者行胃镜检查，24小时pH检查，测压检查。他们观察了345例，几乎一半的患者发现有食管裂孔疝。肥胖或许是通过增加腹内压力和胃食管压力剃度导致GERD症状，其中包括影响胃食管连接不（gastroesophagealjunction,EGJ）的正常生理解剖[41-42]。Pandolifino[43]发现增驾的BMI与GERD患病率之间的联系，高的BMI与提高GERD风险相关。deVries等[44]发现，增加的BMI与吸呼时胃内压增高相关，后者导致胃食管内压力差增高架。该研究同样现示，BMI，胃内压，以及胃食管间压力梯度与形成HH密切相关，HH是GERD的独立危险因素之一[45]。在要减重患者中，内脏脂肪、器官的增大以及肌肉与韧带的弹性支撑，在显著提升了胃内亚。Buchholz等人[46]，使用核素来研究肥胖者与菲肥胖者胃排空能力，胃内残留在一小时后分别是48%和47%，4小时后是1.7%和1.1%，结果显示肥胖者与非肥胖症胃排空勿明显取别。肥胖与GERD的关系，也有可能是通过改变脂肪因子的分泌，例如脂联素、瘦18 新疆医科大学硕士学位论文素的影响[47]。脂肪因子是一种蛋白质，具有抗炎症反映、免疫调节功能和刺激细胞凋亡的供能[48]。肥胖症患者的脂联素分泌较正常者小。Rubenstein等[49]，在一项病例对照研究中发现了血脂联激素素水平与Barrett食管的发生呈负相关。在一项研究中[50]，发现脂联素的低分子亚型与患Barrett食管的风险呈负相关。而瘦素与肥胖成正比例。瘦素是脂肪因子和胃主细胞生米的，已被证实具有促有丝分裂的特能，以及诱导人体内部分细胞增殖的特能，包括增殖食管恶性肿瘤细胞[51]。Dendall等[52]发现男性样本中Barrett食管患者与健康对照组相比有更高水平的血瘦素水平。2抗反流手术的缺陷抗反流手术的其基本原则是(1)手术应该恢复食管下括约肌压力，达到腹腔内压力的两倍。(2)术中至少有1.5-2cm长食管暴露于腹腔内正压力。(3)手术应该不妨碍正常的吞咽动作。既然吞咽时食管及胃的蠕动同时发生，只围绕胃底即可。(4)折叠后食管下括约肌压力不能过高至于抵抗食管蠕动。(5)胃底折叠术一定在无张力条件下进行[53]。但是传统的测压方法因操作复杂，患者不适感强，不配合多次检查等原因无法在食管动力学方面检测并评价抗反流手术的效果[54]。1956年开展世界上第一例胃底折叠术(开创了反流病的手术治疗时代)，于1963年报道其早期结果。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”[55]。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧，当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管[56]。随后胃食管返流病的外科手术治疗迅速发展并得到了医学界的认可[57]。在各类手术中，虽然胃底折叠术是治疗GERD的金标准术式，但是并不是最好的选择[58]，因为这种术式早期随访结果尚可，但手术后三年以上症状复发率明显升高，且无法治疗病态肥胖伴随的代谢综合征[59]。而这些缺点正是一些减重手术的优势所在：GERD症状控制效果持久，同时能缓解代谢综合征[60]。主流的几种减重手术方式中，可调节胃束带术对GERD症状的近期控制效果好，但随着远期胃束带并发症的发生而使反流症状(包括复发和新发)增多。腹腔镜下胃旁路手术又能减重又能治疗代谢综合征的效果比较明显，而且还有明显的抗反流功效，所以一直是治疗肥胖合并GERD的第一要选择的抗反流减重术式[61]。然而胃旁路术因为胃肠道改变及创伤大、操作较复杂、并发症较多、且需要长期营养支持以及不易诊治旷置胃十二指肠的反流、炎症、溃疡、癌变等缺点，不易被患者接受[62]。3对于伴有肥胖的GERD患者仍无真正意义上的金标准术式减重手术是治疗重度肥胖的可行选择，因其减重效果持久，大幅度降低与肥胖相关的合并症的发生以及减少死亡率等特点，在临床越来越受到青睐[63]。但是,单纯腹腔镜下胃底折叠术对于治疗肥胖合并GERD的疗效不佳，因此，肥胖合并GERD的治疗主要兼顾有效减重[64]。腹腔镜Roux-en-Y胃旁术（laparoscopicRoux-en-Y19 新疆医科大学硕士学位论文gastricbypass，LRYGB）是经典的抗反流减重手术方式，它具有明显抗反流效果及良好的减重效果。但是由于此手术对胃肠道的创伤大，手术操作复杂，并发症多等原因不易被患者接受[65]。在过去的15年里，腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)以简便的手术操作方式、明显的减重效果及降低术后各种并发症等优点开始越来越流行。有研究报道了LSG术后，术前合并GERD症状明显好转甚至被治愈[66]，但也有研究报道了LSG术后患者新发GERD及原有的GERD恶化等情况[67]，国际胃袖状切除专家共识：基于>12OOO手术病例的最佳操作指南中明确指示、GERD是LSG手术的最主要并发症之一[68]。因此，临床上对此手术抗反流效果评估结果出现了分歧和争论，故不推荐合并GERD患者采用此术式。虽然减重手术的术式较多，且各种术式的构成比例不断变化，但合并GERD时，仍无真正意义上的金标准术式。最近，临床上出现了各种新型抗反流减重手术方式来弥补以上手术的不足之处。4腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术动物手术膜型克力木[69]等设计并建立了腹腔镜胃底折叠抗反流手术联合袖状胃切除术小猪动物手术模型，探讨此手术方法的可行性和安全性。研究对8头小猪全身麻醉下腹腔镜下先行保留部分胃底的袖状胃切除术，后联合行食管裂孔疝修补术+不同类型胃底折叠术（包括Nissen胃底折叠术，Toupet胃底折叠术，Dor胃底折叠术）。记录术中并发症的发生情况、手术步骤、技术难点，注意事项等。结果成功完成小猪腹腔镜保留部分胃底的袖状胃切除术和食管裂孔疝缝合修补术8次，不同类型胃底折叠术24次，即Nissen胃底折叠术、Toupet胃底折叠及Dor胃底前折叠术各8次。无一例中转开腹，所有实验动物均在手术中生命体征保持平稳，平均手术时间(120士14)min，出血量5~80ml,平均36士11ml。研究结果表明，腹腔镜胃底折叠抗反流手术联合袖状胃切除术小猪动物模型的建立是安全可行，可能为治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法。5腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术克力木[70]等首次提出了一种新型抗反流减重术式，即包括不同类型胃折叠术和保留部分胃底的胃袖状切除术的联合腹腔镜手术方式。手术先行食管裂孔山修补术，后行胃镜引导下保留部分鱼鮨状胃底的胃袖状切除术+胃底折叠术，术中为了保证减重效果的可靠性，保留的胃底不宜过多，外形成鱼鮨状[71]。研究施行了5例腹腔镜食管裂孔疝缝合修补术+保留部分鱼鳍状胃底的胃袖状切除术+不同类型胃底折叠术，术后5例患者胃食管反流症状均完全缓解，3例合并糖耐量异常和高血压的患者术后3个月血糖和血压均恢复正常，无严重并发症发生。研究先通过小猪动物手术验证其可行性和安全性后在临床应用成功，获得近期良好的减重和抗反流效果[72]。在本研究中，对符合入组要求的30名患者进行了腹腔镜下袖状胃切除术联合胃底折叠术的20 新疆医科大学硕士学位论文干预，并且将所有患者在手术前与手术后1、3、6个月的部分肥胖相关疾病数据进行了比较，结果显示，体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GDRDQ评分均出现了比较明显的降低，全部患者在治疗前与治疗1、3、6个月的各类肥胖相关疾病患病率均出现下降，与治疗前相比，数据差异具有统计学意义（P<0.05），此结果提示该种手术方式对于减重及抗反流的有效性，同时可以注意到，尽管已经下降的数据和正常相比尚不能属于正常的水平，但是其变化的趋势令人鼓舞。腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术减轻体重和控制血糖的机制尚不是很清楚[73]，目前的主流论点认为手术将胃底切除，使Ghrelin激素分泌量减少，该种激素对于食欲的刺激较为强烈，同时胃容量的减小也使食物更快进入小肠，刺激小肠壁分泌高血糖素样肽-1激素，提高胰岛素敏感度，对血糖进行控制[74]。在本研究中值得注意的是，在全部30名患者中，29名患者在手术后胃食管返流的症状消失，有1名患者术后服用抑酸及促进胃肠动力的药物有效。本研究结果表明，腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术可行，安全，操作简便，创伤小，术后并发症少等扬长避短的效果，有望为临床上治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法，特别适合于不愿行胃旁路术的患者[75]。但长期效果有待观察，保留多少胃底、选择哪种折叠方式等关键手术技巧的规范化更需要认真总结经验及合理的循证研究[76]。6展望肥胖合并胃食管反流病的手术治疗经过60年的发展，在不断的更新和完善[77]，目前，临床上治疗肥胖合并GERD主要施行胃旁路术，虽然新兴手术方式较多，但目前仍没有手术的金标准[78]。腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术，腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术等抗反流减重手术的减重效果，缓解GERD的情况及缓解GERD的机制都需要更多的临床研究和探索[79]。新型腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术，虽然具有可行，安全，操作简便，创伤小，术后并发症少等优势，但仍需要大样本多中心的随机对照研究来证实[80]。本文所述的几种抗反流减重手术治疗肥胖及GERD的疗效确切，但机理尚不明确/手术样本量少，缺乏大样本对照性研究，术后体重控制良好的情况下能否阻止GERD的发生和对已经发生GERD的患者治疗效果是否理想仍有待于进一步探讨并探索。针对肥胖及GERD的治疗最近出现了腹腔镜下袖状胃切除术联合胃绑带术，袖状胃切除术联合磁环绑带术，此手术可以防止残胃的晚期扩张和体重增加，还具有抗反流效果，但此手术方式还未成熟，需要进一步完善。除了当今的药物及手术方法以外，逐渐出现了可替代手术方法的内镜新技术，包括射频消融治疗(Stretta),填充剂注射及内镜下腔内折叠术等[81]。但是内镜技术的安全性及有效性均较差，需要进一步研究来明确肥胖合并GERD患者的特定内镜治疗方式[82]。近年来随着抗反流减重手术的深入开展，判断抗反流减重手术疗效的指标不仅是减肥效果与抗反流效果，还关注其对伴随疾病尤其是2型糖尿病的治疗效21 新疆医科大学硕士学位论文果，因此探索研究各类抗反流减重手术机制与疗效具有重要的临床意义。22 新疆医科大学硕士学位论文小结1患者在治疗前的体重，BMI，血压，甘油三酯，空腹血糖，腰围，臀围，GERDQ量表对比结果（x±s）与治疗后1、3、6月后相比均出现了比较明显的降低，数据差异具有统计学意义（P<0.05）。2患者在治疗前的胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、高血压、2型糖尿病、高血脂等肥胖相关疾病患病率与治疗后1、3、6月后相比均出现了比较明显的降低，数据差异具有统计学意义（P<0.05）。3腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗肥胖合并胃食管反流病是可行，安全，有效的手术方式，是一种临床上治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法。4腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗肥胖合并胃食管反流病与目前实行的抗反流减重手术相比更具有短期治疗效果。但长期效果有待观察，保留多少胃底、选择哪种折叠方式等关键手术技巧的规范化更需要认真总结经验及合理的循证研究。23 新疆医科大学硕士学位论文致谢岁月如梭，转间即逝。两年的研究生求学生涯即将结束，毕业之际，过去的汗水和泪水成为珍贵的记忆。在新疆医科大学学习期间，我们学校良好的学习环境、学习资源以及各老师们无论在学习中或者生活当中无私的关心及照顾对我们这些学子的顺利毕业作用非常之大。因此在这里我首先要衷心的感谢我的母校——新疆医科大学，还要感谢我尊敬的指导老师艾克拜尔·艾力教授在我专业学习上的指导和帮助，以及对我生活上的关心和论文写作的指导。感谢微创外科克力木主任、艾克拜尔·艾力主任、于文庆主任、阿扎提主任、李义亮主任、阿力木主任、皮尔地瓦斯老师、玉素甫老师、赛浦丁老师、多李坤老师、李赞林老师、邓秀丽老师、闫晶老师、祖母来提老师以及所有微创外科老师们这两年时间来对我生活上、学习上的关心和临床工作中的指导。感谢微创外科所有的护理人员在工作中对我的支持与信任，感谢研究生院和研究生科的各位老师们对我工作和学习的大力支持和帮助。最后我要感谢我的父母，是父母的教导和支持，才能让我不断激励自己，才能让有拥有目前的所有。看到你们越来越多的白发，看到你们在蹉跎的岁月中一天天的老去，我只有加倍的努力，努力做好每一件事报答你们那片爱意。愿你们永远健康平安！谨以此致谢最后，我要向百忙之中抽时间对本文进行审阅的各位老师表示衷心的感谢！24 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]伍龙,张军.外科治疗肥胖症的进展[J].中华全科医学,2017(1):147-150.[2]中国超重肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会.中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)[J].糖尿病天地:临床,2016,8(9):525-540.[3]PaulChang,FrankFriedenberg.Obesity&GERD[J].GastroenterolClinNorthAm,2014,43(1):161-173.[4]DiCM,BenthamJ,StevensGA,etal.Trendsinadultbody-massindexin200countriesfrom1975to2014:apooledanalysisof1698population-basedmeasure-mentstudieswith19·2millionparticipants[J].Lancet,2016,387(10026):1377.[5]VakilN,vanZantenSV,KahrilasP,etal.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastroesophagealrefluxdisease:aglobalevidence-basedconsensus.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(8):1125.[6]中华医学会消化病学分会.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志,2014(10):155-168.[7]FassR,OfmanJJ.Gastroesophagealrefluxdisease—shouldweadoptanewconcep-tualframework?[J].AmericanJournalofGastroenterology,2002,97(8):1901-1909.[8]El-SeragHB,SweetS,WinchesterCC,etal.Updateontheepidemiologyofgastro-oesophagealrefluxdisease:asystematicreview[J].Gut,2014,63(6):871-880.[9]KouklakisG,MoschosJ,KountourasJ,etal.Relationshipbetweenobesityandgastr-oesophagealrefluxdiseaseasrecordedby3-houresophagealpHmonitoring.[J].RomJGastroenterol,2005,14(14):117-121.[10]MitkaM.Bariatricsurgerycontinuestoshowbenefitsforpatientswithdiabetes.[J].Jama,2012,307(18):1901-2.[11]中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[J].中国实用外科杂志,2014,8(11):1005-1010.[12]刘金钢.中国减重代谢外科的现状与变迁[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(4).[13]Fabien,Stenard,Antonio,etal.Laparoscopicsleevegastrectomyandgastroesophag-ealreflux[J].WorldJournalofGastroenterologyWjg,2015,21(36):10348-10357.[14]MarceauP,HouldFS,SimardS,etal.Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch.[J].WorldJournalofSurgery,1998,22(9):947.[15]杜潇,傅湘辉,石磊,等.腹腔镜袖状胃切除术与胃旁路术治疗重度肥胖症:单中心3年临床疗效分析[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2016,9(6):331-334.25 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新疆医科大学硕士学位论文149(4):328-334.[80]TaiC,HuangC,LeeY,ChangC,LeeC,LinJ(2013)Increaseingastroesophagealrefluxdiseasesymptomsanderosiveesophagitis1yearafterlaparoscopicsleevegastrectomyamongobeseadults.SurgEndosc27:1260-1266[81]ChoEY,KemmetO,FrenkenM.Biliopanereaticdiversionwithduodenalswitchinpatientswithtype2diabetesmellitus:isthechanceofcompleteremissiondependentontherapyanddurationofinsulintreatment.ObesFacts.2011,4Suppl1:18-23.[82]AlbanopoulosK,TsamisD,NatoudiM,AlevizosL,ZografosG,LeandrosE(2016)Theimpactoflaparoscopicsleevegastrectomyonweightlossandobesity-associatedcomorbidities:theresultsof3yearsoffollow-up.SurgEndosc30:699-70531 新疆医科大学硕士学位论文综述腹腔镜抗反流减重术的现状与进展艾克帕尔·阿布都热合曼综述艾克拜尔·艾力审校近年来，病态肥胖及其相关代谢疾病已成为全球性流行病。其中，胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是病态肥胖患者中普遍存在的并发症，在病态肥胖人群中，GERD的发生率高达45%。肥胖人群可能由于食管周围脂肪组织压缩胃部，以及腹内压力增加等原因导致胃食管反流增加，且食管下端括约肌功能失调，糜烂性食管炎的发病率增加从而导致肥胖合并GERD。虽然减重手术的术式较多，且各种术式的构成比例不断变化，但合并GERD时，仍无真正意义上的金标准术式。减重手术是治疗重度肥胖的可行选择，因其减重效果持久，大幅度降低与肥胖相关的合并症的发生以及减少死亡率等特点，在临床越来越受到青睐[1]。但是,单纯腹腔镜下胃底折叠术对于治疗肥胖合并GERD的疗效不佳，因此，肥胖合并GERD的治疗主要兼顾有效减重[2]。腹腔镜Roux-en-Y胃旁术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）是经典的抗反流减重手术方式，它具有明显抗反流效果及良好的减重效果。但是由于此手术对胃肠道的创伤大，手术操作复杂，并发症多等原因不易被患者接受[3]。在过去的15年里，腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)以简便的手术操作方式、明显的减重效果及降低术后各种并发症等优点开始越来越流行。有研究报道了LSG术后，术前合并GERD症状明显好转甚至被治愈[4]，但也有研究报道了LSG术后患者新发GERD及原有的GERD恶化等情况[5]，国际胃袖状切除专家共识：基于>12OOO手术病例的最佳操作指南中明确指示、GERD是LSG手术的最主要并发症之一[6]。因此，临床上对此手术抗反流效果评估结果出现了分歧和争论，故不推荐合并GERD患者采用此术式。虽然减重手术的术式较多，且各种术式的构成比例不断变化，但合并GERD时，仍无真正意义上的金标准术式。最近，临床上出现了各种新型抗反流减重手术方式来弥补以上手术的不足之处。本文对现有几种抗反流减重手术方式的发展及改良做一综述。1腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术1966年Mason和Ito首次实施了胃旁路手术[7]，手术方式为重建一个保留胃底的10%胃容积胃小囊，远端胃封闭，结肠后行毕2式吻合[8]，胃空肠吻合口1.2cm,术后减重效果明显，但术后并发症较多，毕2式胃旁路术操作困难[9]。1976年Griffen等将32 新疆医科大学硕士学位论文其改为RYGBP[10]，此时胃旁路术主要以限制胃容量为主，保留胃底的胃小囊术后容易发生扩张而影响长期的减重效果[11]。1994年，Wittgrove等首次报道了腹腔镜下胃旁路手术，胃旁路手术进入了微创时代[12]。腹腔Roux-en-Y胃旁路术是将患者的胃分成上下两部分，小胃的切口处开一条“岔路”，接上截取的一段小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收，从而达到减重的目的[13]。手术方式：在贲门下切割形成约30ml小胃囊。距屈氏韧带测量100cm空肠，将空肠与小胃囊吻合。从胃肠吻合口测量食物支空肠100cm，与胆胰支侧侧吻合，关闭系膜裂孔。标准的Roux袢长度(75～100cm)可取得与更长的长度一样的良好减重与抗反流效果[14]。当标准的Roux袢长度应用于超级肥胖患者(BMI≥50kg／m2)时，其抗反流效果不佳，因此通过增加Roux袢长度来提高手术成功率。因此，胃旁路术因兼备明显的抗反流功能而被公认为治疗肥胖合并GERD的首选手术方式[15]。然而胃旁路术因为胃肠道改变及创伤大、操作较复杂、并发症较多、且需要长期营养支持以及不易诊治旷置胃十二指肠的反流、炎症、溃疡、癌变等缺点，不易被患者接受[16]。2腹腔镜下胃底折叠术联合胃减容术2.1腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术方式为首先切开肝胃韧带，游离右侧膈肌脚，游离腹段食管约3cm,然后行360°胃底折叠即Nissen术式[17]。在胃底折叠处下方开始行大弯侧内翻折叠，沿着胃大弯向下，最后至距离幽门3cm处[18]。Lee等施行25例腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术，除了2位患者出现围手术期并发症外，患者近期抗反流效果良好，但减重效果不如经典术式，1年后平均减重25kg，GERD症状缓解率为84％，糜烂性食管炎由80％降至17％。腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术对于肥胖合并胃食管反流病是有效的，尤其适用于不愿意进行胃肠切割的肥胖合并胃食管反流病患者的治疗[19]。单独的胃底折叠和大弯侧折叠均为较为成熟的术式，但将此二种术式结合起来的难点在于胃底折叠下方什么位置开始大弯侧折叠[20]。开始胃底大弯侧折叠的位置太低，限容效果不佳，而且局部容易形成胃壁膨出，导致术后呕吐，位置太高，缝合就会有张力。其长期治疗效果还需要更多病例和更长时间随访检验[21]。2.2腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术克力木等首次提出了一种新型抗反流减重术式，即包括不同类型胃折叠术和保留部分胃底的胃袖状切除术的联合腹腔镜手术方式。手术先行食管裂孔山修补术，后行胃镜引导下保留部分鱼鮨状胃底的胃袖状切除术+胃底折叠术，术中为了保证减重效果的可靠性，保留的胃底不宜过多，外形成鱼鮨状[22]。研究施行了5例腹腔镜食管裂孔疝缝合修补术+保留部分鱼鳍状胃底的胃袖状切除术+不同类型胃底折叠术，33 新疆医科大学硕士学位论文术后5例患者胃食管反流症状均完全缓解，3例合并糖耐量异常和高血压的患者术后3个月血糖和血压均恢复正常，无严重并发症发生。研究先通过小猪动物手术验证其可行性和安全性后在临床应用成功，获得近期良好的减重和抗反流效果[23]。在国外PhilipA.等也施行了腹腔镜下胃袖状切除术联合胃底折叠术治疗胃食管反流病并胃排空延迟，并得到较好的治疗效果[24]。这种新型手术技术可能将胃底折叠术的抗反流作用和袖状胃切除术的减重作用联合在一起，以达到两种手术可行，安全，操作简便，创伤小，术后并发症少等扬长避短的目的，有望为临床上治疗肥胖合并GERD或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法，特别适合于不愿行胃旁路术的患者[25]。但长期效果有待观察，保留多少胃底、选择哪种折叠方式等关键手术技巧的规范化更需要认真总结经验及合理的循证研究[26]。3腹腔镜下袖状胃切除联合贲门折叠术单纯的袖状胃切除术被看作为是胆胰绕道术联合十二指肠转位手术的一部分，是治疗肥胖症的独立手术方式[27]。但是有研究报道单纯的袖状胃切除术可能导致GERD或恶化原有的GERD症状，甚至可形成食管裂孔疝同时可能损坏食管下段括约肌。其原因是，术后食管周围的脂肪垫的增加，食管裂孔疝的形成以及残胃位置因折叠而改变而引起胃食管反流病。SergioSantoro等研究报道了腹腔镜下胃底折叠联合贲门折叠术具有良好的的减重效果及抗反流效果[28]。研究中对38例肥胖症患者施行了腹腔镜下袖状胃切除联合喷门折叠术，其中8例患者术前有GERD，研究结果发现8例存在GERD症状的患者病情明显好转，其余患者在术后一年的随访结果未发现GERD发生。腹腔镜下袖状胃切除联合喷门折叠术首先将在腔镜下切除HIS角以及食管下段周围的脂肪组织以便充分暴露手术视野，打开网膜囊，从胃大弯侧中点开始切除并延伸到HIS角，完全游离胃底和食管下段，把胃完全游离在腹腔内，如发现食管裂孔疝，则行修补术，然后行180°贲门折叠术即，从低位，保留胃底的折叠折叠。贲门折叠的幅度小于传统的胃底折叠术，以便于保护HIS角并后期行袖状胃切除术[29]。贲门折叠的幅度小于传统的胃底折叠术，以便于保护HIS角并后期行袖状胃切除术[30]。袖状胃切除术联合贲门折叠或食管裂孔疝修补术不会加重病情或新发GERD，反而在有效的减重的同时会减轻或治疗患者的GERD。然而,目前阶段，腹腔镜下袖状胃切除联合喷门折叠术研究都是回顾性研究，手术效果需要更多，更全面，更精确地研究来证明[31]。4其他手术最近，临床上出现了各种新型减重手术方式来治疗肥胖及肥胖相关代谢疾病[32]。如腹腔镜胃袖状切除术+十二指肠空肠吻合术(Sleeve+DJB)，腹腔镜胃袖状切除联合空肠旁路术(sleevegastrectomyplusjejunalbypass，LSG+JJB)等。但重点都放在肥胖合并二型糖尿病治疗效果上[33]，对其他代谢疾病及抗反流效果的研究不足。虽然有34 新疆医科大学硕士学位论文报道患者出现胃食管反流症状改善情况，但是其机制尚不明确，因此此类手术抗反流效果仍是目前需要研究的新课题。5小结与展望综上所述，肥胖合并胃食管反流病，的手术治疗经过60年的发展，在不断的更新和完善[34]，目前，临床上治疗肥胖合并GERD主要施行胃旁路术，虽然新兴手术方式较多，但目前仍没有手术的金标准[35]。腹腔镜下胃底折叠术联合胃大弯侧折叠术，腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术等抗反流减重手术的减重效果，缓解GERD的情况及缓解GERD的机制都需要更多的临床研究和探索[36]。新型腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术，虽然具有可行，安全，操作简便，创伤小，术后并发症少等优势，但仍需要大样本多中心的随机对照研究来证实[37]。本文所述的几种抗反流减重手术治疗肥胖及GERD的疗效确切，但机理尚不明确、手术样本量少，缺乏大样本对照性研究，术后体重控制良好的情况下能否阻止GERD的发生和对已经发生GERD的患者治疗效果是否理想仍有待于进一步探讨并探索[38]。针对肥胖及GERD的治疗最近出现了腹腔镜下袖状胃切除术联合胃绑带术，袖状胃切除术联合磁环绑带术，此手术可以防止残胃的晚期扩张和体重增加，还具有抗反流效果，但此手术方式还未成熟，需要进一步完善。除了当今的药物及手术方法以外，逐渐出现了可替代手术方法的内镜新技术，包括射频消融治疗(Stretta),填充剂注射及内镜下腔内折叠术等[39]。但是内镜技术的安全性及有效性均较差，需要进一步研究来明确肥胖合并GERD患者的特定内镜治疗方式。近年来随着抗反流减重手术的深入开展，判断抗反流减重手术疗效的指标不仅是减肥效果与抗反流效果，还关注其对伴随疾病尤其是2型糖尿病的治疗效果，因此探索研究各类抗反流减重手术机制与疗效具有重要的临床意义。参考文献[1]HarperJ,MadanAK,TernovitsCA,TichanskyDS(2007)Whathappenstopatientswhodonotfollow-upafterbariatricsurgery.AmSurg73:181–184[2]CadièreGB,VanSanteN,GravesJE,etal.Two-yearresultsofa,feasibilitystudyonantirefluxtransoralincisionlessfundoplicationusingEsophyX.SurgEndosc.2009;23:957–64.[3]FisherBL,PennathurA,MutnickJL,etal.Obesitycorrelateswithgastroesophagealreflux.DigDisSci.1999;44:2290–4.[4]EslickGD.Gastrointestinalsymptomsandobesity:ameta-analysis.ObesRev.2012;13(5):469-79.35 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