中老年高血压打鼾患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病情况和影响因素分析

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中图分类号：R766论文编号：HBLH2015-010UDC：密级：公开硕士学位论文中老年高血压打鼾患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病情况和影响因素分析作者姓名：王张锋学科名称：耳鼻喉头颈外科研究方向：耳鼻咽喉学习单位：华北理工大学学习时间:3年提交日期:2015年5月07日申请学位类别：医学硕士导师姓名：刘汝利教授单位：华北理工大学附属医院论文评阅人：张萍教授单位：华北理工大学附属医院刘泊教授单位：开滦总医院论文答辩日期：2015年06月08日答辩委员会主席：姜保国教授关键词：高血压；鼾症；阻塞性睡眠呼吸暂停；多导联睡眠图唐山华北理工大学2015年06月 ObstructiveSleepApnoeaAyndromeAmongElderlyHypertensiveSnoringPatients:PrevalenceandInfluencingFactorsDissertationSubmittedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyinpartialfulfillmentoftherequirementforthedegreeofMasterofMedicinebyWangZhangfeng(Otolaryngology)Supervisor:ProfessorLiuRuliJune,2015 独创性说明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得华北理工大学以外其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名：日期：2015年06月12日关于论文使用授权的说明本人完全了解华北理工大学有关保留、使用学位论文的规定，即：已获学位的研究生必须按学校规定提交学位论文，学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以将学位论文的全部或部分内容采用影印、缩印或编入有关数据库进行公开、检索和交流。作者及导师同意论文公开及网上交流的时间：□自授予学位之日起；□自2015年06月12日起。作者签名：导师签名：签字日期：2015年06月12日签字日期：2015年06月12日 摘要摘要目的探讨中老年高血压打鼾患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的检出率和影响因素分析。方法采用横断面研究，选取298例高血压患者为研究对象，均参加柏林问卷调查，对发生OSAS高风险者行多导睡眠监测（PSG），完成PSG者197例，对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI）≥5次／小时且伴有临床症状诊断为OSAS。分析OSAS的检出率，非OSAS组和OSAS组临床资料比较，用逐步线性回归和Logistic回归分析高血压患者AHI和OSAS的相关因素。结果1完成PSG的197例观察对象的平均年龄59.93±10.18（岁），男122例，女75例。诊为OSAS者165例，检出率为83.8%，轻、中、重度OSAS的检出率分别为52.3%、20.8%和10.7%。男性患者OSAS的检出率为89.3%，其中轻、中、重度OSAS的患病率分别为50.8%、27%、11.5%；女性患者OSAS的检出率为74.7%，其中轻、中、重度OSAS的患病率分别为54.7%、10.7%、9.3%。男性患者OSAS的检2出率高于女性，差异有统计学意义（x=7.355；P=0.007），男性中度OSAS的患病2率高于女性，二者差异有统计学意义（x=7.564；P=0.006）。轻、重度OSAS的患病率无性别差异（P＞0.05）。2体质指数正常组、超重组、肥胖组OSAS的检出率2分别为56.9%、92.9%、100%，差异有统计学意义（x=44.637；P＜0.001）；正常2腰围组、中心性肥胖组OSAS的检出率分别为75%、88.8%（x=6.395；P=0.011）；高血压1级、2级、3级组OSAS的检出率分别为57.5%、98.9%、100%22（x=48.632；P＜0.001）。3OSAS组BMI[(26.37±2.77)kg/m]、SBP[(159.59±14.42)mmHg]、DBP[(98.71±9.4)mmHg]、LDL[(2.85±0.82)mmol/l]、腰围2[(90.56±8.62)cm]均高于非OSAS组[（22.43±2.04）kg/m、(146.83±4.6)mmHg、(85.51±7.51)mmHg、(2.22±0.6)mmol/l、(81.84±8)cm]，两组间比较差异有统计学意义（t值分别为-7.654、-4.945、-7.49、-4.11、-5.289；P＜0.05）。4BMI、SBP、DBP与AHI呈正相关（r=0.839，P＜0.05），是OSAS的独立危险因素[OR值（95%CI）分别是2.554（1.408-4.632）、1.432（1.154-1.777）、1.286（1.058-1.562）；P＜0.05]。结论1中老年高血压打鼾患者中OSAS的检出率高，并具有性别、年龄差异。2随着体质指数、腰围、高血压分级增加，高血压患者OSAS的检出率和严重程度也增加。3高BMI、SBP、DBP与OSAS患病有关。-I- 华北理工大学硕士学位论文图2幅；表10个；参152篇。关键词：高血压；鼾症；阻塞性睡眠呼吸暂停；多导联睡眠图分类号：R766-II- 摘要AbstractObjectivesToexplorethedetectionrateandinfluencingfactorsofOSASamongelderlyhypertensivesnoringsubjects.MethodsThisisacross-sectionalstudy.Atotalof298hypertensivepatientsattendedBerlinquestionnaire,197patientswhowereathigh-riskforOSAScompletedpolysomnographymonitoringforawholenight．OSASwasdefinedbyclinicalsymptomsandapnea-hypopneaindex(AHI)notlessthan5perhour.DetectionrateofOSASwereanalyzedandclinicdataofOSASandnon-OSASgroupwerecompared.StepwiselinearregressionandLogisticregressionanalysiswereusedtoanalyzetherelevantfactorscorrelatedtoAHIandOSASwithhypertension.Results1Ofthe197hypertensivepatients(122weremales)were59.47(±10.47)years,165wereOSAS.ThedetectionrateofOSASinwholehypertensivepatientswas83.8%,89.3%inmalesand74.7%infemales,respectively.Thatoflight,mediumandsevereOSASwas52.3%,20.8%and10.7%,50.8%,27%and11.5%inmalesand54.7%,10.7%and9.3%infemalesrespectively.ThedetectionrateofOSASinmalewashigherthan2women(x=7.355;P=0.007).ThatofmediumOSASinmalewashigherthanwomen2(x=7.564;P=0.006).ThatoflightandsevereOSAShadnogenderdifference(P>0.05).2Thedetectionratewas56.9%innormalweightpatients,92.9%inoverweightpatients,and2100%inobesitypatientsrespectively(x=44.637;P<0.001);Thedetectionratewas75%innormalwaistcircumferencegroupand88.8%incentricityobesitygroup,2respectively(x=6.395;P=0.011);Thedetectionrateinhypertensionlevel1,level2,2level3groupswas57.5%,98.9%and100%respectively(x=48.632;P<0.001).3BMI[(26.37±2.77)kg/m2],SBP[(159.59±14.42)mmHg],DBP[(98.71±9.4)mmHg],LDL[(2.85±0.82)mmol/l]andWaistcircumference[(90.56±8.62)cm]inOSASgroupsweremorehigherthannon-OSASgroup[(22.43±2.04)kg/m2,(146.83±4.6)mmHg,(85.51±7.51)mmHg,(2.22±0.6)mmol/l,(81.84±8)cm].Therewerestatisticaldifferencesbetweenthetwogroups(tvaluewere-7.654,-4.945,-7.49,-4.11and-5.289;P<0.05).BMI,SBPandDBPwerepositivelyassociatedAHI(r=0.839;P<0.05).BMI、SBPandDBPwereincreasedriskofOSASinhypertension[theORvalues(95%CI)were2.554(1.408-4.632),1.432(1.154-1.777),1.286(1.058-1.562)].-III- 华北理工大学硕士学位论文Conclusions1ThedetectionrateofOSASwashighamongelderlyhypertensivesnoringsubjects,andhadgenderandagedifference.2Withtheincreaseofbodymassindex,waistcircumference,bloodpressure,grading,thedetectionrateandtheseverityofOSASinhypertensivepatientsincreased.3HighBMI、SBP、DBPwereassociatedwithOSASinhypertension.Figure2;Table10;Reference152Keywords:hypertension;sleepapnea;obstructive;polysomnographyChinesebookscatalog:R766-IV- 目次目次引言.......................................................................................................................1第1章临床研究.......................................................................................................31.1材料与方法.....................................................................................................31.1.1研究对象...............................................................................................31.1.2研究对象纳入标准及排除标准...........................................................31.1.3资料收集...............................................................................................31.1.4统计学方法...........................................................................................51.1.5质量控制...............................................................................................51.2结果.................................................................................................................61.2.1观察对象的一般情况：.......................................................................61.2.2不同性别高血压打鼾患者OSAS检出率比较....................................71.2.3不同年龄段高血压打鼾患者OSAS患病率比较................................71.2.4不同体质指数高血压患者OSAS检出率比较....................................71.2.5不同腰围高血压打鼾患者OSAS检出率比较....................................81.2.6不同高血压分组OSAS检出率比较....................................................81.2.7非OSAS组和OSAS组临床资料的比较............................................91.2.8影响高血压患者OSAS的Logistic回归分析：.................................91.2.9AHI影响因素的多元线性回归分析：..............................................101.3讨论...............................................................................................................101.3.1中老年高血压打鼾患者OSAS检出率..............................................111.3.2高血压打鼾患者OSAS检出率具有性别年龄差异..........................111.3.3不同体质指数、腰围高血压打鼾患者OSAS检出率差异..............111.3.4影响高血压打鼾患者OSAS检出率和AHI的相关因素.................121.3.5OSAS与高血压的影响机制...............................................................121.3.6展望.....................................................................................................131.4结论...............................................................................................................14参考文献..............................................................................................................14第2章综述.............................................................................................................18-V- 华北理工大学硕士学位论文阻塞性睡眠呼吸暂停和顽固性高血压.....................................................................182.1前言................................................................................................................182.2阻塞性睡眠呼吸暂停和顽固性高血压的关系............................................182.3睡眠呼吸障碍和顽固性高血压之间的病理生理机制................................192.3.1交感神经激活......................................................................................202.3.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活..............................................212.3.3炎症和氧化应激反应..........................................................................212.4OSAS与靶器官损害.....................................................................................222.5OSAS并顽固性高血压的治疗.....................................................................232.5.1OSAS顽固性高血压的内科治疗.......................................................242.5.2OSAS顽固性高血压口腔矫治器治疗...............................................242.5.3OSAS顽固性高血压患者中CPAP的应用.......................................252.5.4OSAS顽固性高血压外科手术治疗...................................................272.6筛查OSAS作为顽固性高血压的继发病因................................................282.7结论...............................................................................................................29参考文献..............................................................................................................30结论.........................................................................................................................38附录A柏林问卷.......................................................................................................39附录BEpworth嗜睡量表.........................................................................................42致谢.........................................................................................................................43导师简介.....................................................................................................................44作者简介.....................................................................................................................45学位论文数据集.........................................................................................................47-VI- 英文缩略表英文缩略表英文缩写英文全称中文全称ABPMAmbulatorybloodpressuremonitoring动态血压监测AHIApneahypopneaindex呼吸暂停低通气指数BPVBloodpressurevariability血压变异性BMIBodyMassIndex体质指数CPAPContinuouspositiveairwaypressure持续正压通气CVCoefficientofvariation变异系数DBPDiastolicBloodPressure舒张压ESSscoreEpworthsleepinessscalescoreESS评分FBGFastingBloodGlucose空腹血糖HDL-CHighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇LDL-CLowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇阻塞性睡眠呼吸暂停低通气OSASObstructivesleepapnea-hypopneasyndrome综合征PSGPolysomnography多导睡眠监测SBPSystolicBloodPressure收缩压SDStandarddeviation标准差UPPPuvulopalatopharyngoplasty悬雍垂腭咽成型术-VII- 引言引言阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapnoeasyndrome,OSAS)是人群普遍存在的睡眠紊乱现象，主要表现为睡眠时呼吸暂停和通气减少，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，夜间动脉血氧饱和度下降和白天嗜睡等症状，是临床的一种常见病、多发病，随年龄增加其发病率有增加趋势。多数研究证实OSAS与高血压，冠心病，心[1-6]律失常，脑血管病和糖尿病密切相关。而高血压病也是临床常见慢性疾病，其患病率亦呈增长态势，是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。2012年，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》中提出OSAS与高血压通常并发存在，是继发性高血[7]压的重要病因，与OSAS相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压。国内的多项研究发现，OSAS与心脑血管疾病关系密切，最终可造成多系统器官功能[8-11]障碍。OSAS在中老年人群中普遍流行，高血压病在中老年人群中也有较高的患病率，由此增加了二者共患疾病的可能性。多数实验和临床证据证实，OSAS与高血压共患疾病的可能性比预期实际的要高。动物实验建立了OSAS与高血压的直接证据，实验[12][13]性OSAS可引起急性短暂性夜间血压升高并最终导致持续性高血压。Troncoso等通过对大鼠夜间慢性间断低氧建立了睡眠暂停模型，其研究发现这一过程有升压作用。在人类研究大部分来自于大量的流行病学调查数据，OSAS和高血压具有类似的危险因素，联系OSAS和高血压之间危险因素的病理生理机制主要是上呼吸道肌肉活动异常，易觉醒，肺功能减低和气道稳定性受损。社区为基础的研究发现OSAS的主要危险因素为年龄，性别和肥胖。同样，这些因素也是高血压的危险因素。欧洲和北美的流行病学调查发现体重是OSAS的重要危险因素，在睡眠期间，通气功能在某[14]种程度上受到肥胖的影响，肥胖影响了上气道功能下降。另外，睡眠期间呼吸事件的发生频率随着体重的增加而增加。来自美国克利夫兰家庭队列研究证实：AHI[15]与BMI和腰臀比密切相关。最近，研究证实30-69岁存在睡眠紊乱的美国成人大约2[16]40%为BMI>25kg/m。在不同人群中报道了睡眠呼吸暂停和高血压的关系，50%-92%的鼾症患者合并[17-19]有高血压，而30%-50%的高血压患者同时伴发鼾症。睡眠相关呼吸障碍和心血[18]管疾病之间的关系进一步表明高血压患者中睡眠呼吸暂停具有较高的患病率。国[20][21]外的一份报告显示高血压人群鼾症的患病率达52%，而国内高达82.5%，为此-1- 华北理工大学硕士学位论文我们选取298例中老年高血压患者作为研究对象，探讨高血压打鼾患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的情况和影响因素，现报道如下。-2- 第1章临床研究第1章临床研究1.1材料与方法1.1.1研究对象选取2013年1月至2014年6月在我院诊治的298例中老年高血压患者作为研究对象。结合临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及白天嗜睡等病史，对其进行柏林问卷调查，对于存在高OSAS风险者进行夜间多导联睡眠图监测。其中符合条件，同意并最终完成睡眠呼吸监测共197例。1.1.2研究对象纳入标准及排除标准入选标准：①性别不限；②年龄≥40岁；③符合2010年中国高血压指南中高血压的诊断标准。排除标准：①下颚畸形、舌体肥大；②近一月内有呼吸系统疾病发作者；③甲状腺功能减退；④脑卒中史；⑤心肌梗死病史；⑥严重心力衰竭，心功能（NYHA）＞Ⅲ级；⑦肝肾功能不全。1.1.3资料收集1）设计调查表调查表主要内容包括：一般情况（主要包括出生年月、性别、职业等）；既往史（主要包括是否有高血压病、糖尿病、心脏病史、脑卒中史、慢性支气管炎、慢性鼻炎、扁桃体炎病史）；睡眠情况。所有受试者在进行睡眠呼吸监测检查前均完成Epworth嗜睡量表（ESS）和柏林问卷来评价患者的嗜睡程度和发生阻塞性睡眠呼吸暂停的发生风险（见附表AB）。Epworth嗜睡量表又称Epworth日间多睡量表，由JohnsMW编制用来评定白天过度瞌睡状态。其临床意义：嗜睡可以通过Epworth嗜睡量表作出半客观的评定：[22]在24分中评分＞9分提示嗜睡。目前国外将柏林问卷作为OSAS专用的筛查工具。[23]国内的研究也发现柏林问卷对OSAS具有一定的筛查价值。依据国人对肥胖的定2义不同于国外，我们将柏林问卷做了适当修改，以体重指数≥24kg／m或高血压为阳性结果。-3- 华北理工大学硕士学位论文2）体格检查体格检查内容包括：血压、身高、体重、腰围等，由体检医生严格按照相应标准对受试对象进行测量。血压测量方法：测量血压前30分钟内禁止吸烟或饮茶、咖啡，取坐位休息15分钟，手臂平放于桌面并与心脏等高，双腿平置，在血压测量过程中放松、不交谈。采用经校正的汞柱式血压计测量右侧肱动脉血压。测量时，选择合适的袖带，袖带气囊至少应包裹上臂的80%，袖带的下缘及皮管连接处应位于肘窝上2～3cm处，中心位于肱动脉上。正确使用听诊器，检查者一边注视水银柱一边听脉搏音，以2mmHg/秒的速度缓慢放气，当听到第一音时对应的汞柱值为收缩压，即柯氏音第Ⅰ时相。继续放气，最后的消失音所对应的汞柱值为舒张压，即柯氏音第Ⅴ时相。记录血压为2mmHg近似值，共测三次坐位血压，每次间隔30秒，如果两次血压差值超过5mmHg，重新测量。取三次测量平均值。身高、体重用经校正过的RGZ-120型体重秤测量，参加者脱鞋和帽，双脚平放于地面，取直立位，背部挺立，双肩平放，臀部及脊柱紧贴测量标杆，身体的重量均匀分配在双脚，掌心向内，双眼正视前方。读数稳定后，记录值，身高精确到0.1cm，体重精确到0.1Kg。腰围测量方法：被测者站立，自然呼吸，经最低肋骨下缘与髂前上棘连线的中点水平测量1周。3）实验室资料收集生化指标检测包括空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等。受试者空腹至少8小时，于体检当日晨起抽取肘静脉血5ml，收集于真空管内，在室温24℃下，经过3000×g离心10分钟，取上层血清在4小时内进行测量。由中生北控生物科技股份公司提供了葡萄糖（FBG）试剂盒；由上海名典生物工程有限公司提供了总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三脂（TG）的试剂盒。操作按试剂说明书严格进行，生化指标检测统一用日立7600自动生化分析仪（7600AutomaticAnalyzer），由同一组专业检验师操作。4）睡眠呼吸监测受试者均使用便携式睡眠监测仪（型号GY-6620华南医电有限公司），进行夜间连续5-7小时监测。检查前禁服咖啡因、镇静剂、催眠药、饮酒和浓茶，呼吸事件根据2013年阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识的诊[7]断标准和病情分度进行判断：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）=（总呼吸暂停次数+总低通气次数）/总睡眠时间（单位:次/小时），AHI≥5为OSAS的诊断标-4- 第1章临床研究准，5～15轻度，＞15～30中度，＞30重度。1.1.4统计学方法用SPSS13.0统计软件处理。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较用t检验或方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验。用逐步线性回归分析高血压患者AHI的相关因素，用非条件Logistic回归模型分析中老年高血压打鼾患者OSAS患病的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。1.1.5质量控制1）选择偏倚严格按照纳入标准和排除标准，并结合知情自愿的原则选择研究对象。2）信息偏倚（1）调查问卷的质控：体检前对体检医生进过统一培训，使之掌握调查和体检目的，充分理解各项目的明确内涵，询问方式更容易理解，使调查结果准确性高的目的。基线调查问卷的培训由开滦总医院质控小组负责完成，包括调查员培训、预调查考评和复核调查等。（2）体格检查的质控：血压测量选择在安静、室温恒定的房间进行，避免了外界声音、温度对血压的干扰。血压计随机归零。购置同一型号汞柱式血压计、体重秤，统一校正，对测量人员进行培训，统一测量手法，被测量者赤脚，脱帽，穿轻单衣，“立正”姿势站立。身高测量误差不超过0.1cm，体重测量误差不超过0.1kg。血压测量：由医师严格按操作标准应用汞式血压表相隔5分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，则再次测量，取3次读数的平均值记录。血压误差不超过2mmHg。研究所使用的体重计、血压表、皮尺在每天使用前由一级质控人员进行校准，并检查血压表有无漏气、漏水银等异常情况。（3）实验室质控：首先，告知受试者至少空腹8h采血，期间不能吃任何食物。其次，血标本采集完成后，在规定时间内离心、分装并冷藏。再次，对血标本进行编号，血脂、血糖等的检测实行双盲测定、平行样品测定、实验室测试条件质控、抽检测定等。生化指标由同一实验室使用相同型号生化仪测定，统一购置、使用同一批检测试剂。室内质控范围：新购的同一批号均对低值和高值进行监测，先连续监测20天，下月再连续监测20天，连续做3个循环，将所得数据进行累积，-5- 华北理工大学硕士学位论文求这一批号的均值和标准差。实验室具备的基本条件：25℃、通风、安静和清洁。（4）调查数据质控：调查所得的数据全部录入计算机，以EXCEL表格形式，由我专业小组人员反复核实，纠正错误。以确保数据的准确、完整，然后导出dbf文件后用spss13.0进行统计分析。3）混杂偏倚严格的纳入与排除标准保证了研究对象的选择恰当；最后在结果分析阶段采用多因素logistic回归分析控制混杂因素对结果的影响。1.2结果1.2.1观察对象的一般情况：共有197例高血压患者完成睡眠监测，平均年龄59.93±10.18（岁），男性122例，女性75例。发生OSAS者为165例，检出率为83.8%，男性为89.3%，明显高于女性（74.7%），男性患者的腰围、收缩压、AHI水平高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05），年龄、BMI、舒张压、血脂、ESS评分、患糖尿病、嗜睡比例无性别差异（P＞0.05），见表1。表1观察对象的一般情况Table1Characteristicsofobservedsubjects男女2变量t/x值P值N=122N=75年龄(岁)59.6±10.960.47±8.94-0.5800.5622BMI(kg/m)25.94±2.9525.39±3.161.2390.217腰围(cm)90.49±8.9886.94±8.92.7070.007SBP(mmHg)159.53±14.47154.25±132.5820.011DBP(mmHg)97.63±9.1894.83±11.821.8640.064LDL-C(mmol/l)2.82±0.872.63±0.741.5950.112HDL-C(mmol/l)1.55±0.411.6±0.46-0.8750.383FBG(mmol/l)7.02±2.046.46±2.061.8680.063AHI(次/小时)14.43±9.6611.37±10.472.0860.038ESS(分)10.09±3.239.44±4.371.1970.233OSAS(%)109(89.3)56(74.7)7.3550.007ESS>9(%)89(73)45(60)3.5810.058糖尿病(%)27(22.1)18(24)0.0920.762注：BMI：体质量指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；FBG：空腹血糖；AHI：睡眠呼吸暂停低通气指数；OSAS：睡眠呼吸暂停综合征；ESS：Epworth嗜睡量表评分-6- 第1章临床研究1.2.2不同性别高血压打鼾患者OSAS检出率比较在165例OSAS高血压患者中，轻度OSAS者103例，占52.3%，中度OSAS者41例，占20.8%，重度OSAS者21例，占10.7%。男性高血压打鼾患者中轻、中、重度OSAS的患病率分别为50.8%、27%、11.5%；女性分别为54.7%、10.7%、9.3%。男性中度OSAS的患病率高于女性，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。轻、重度OSAS的患病率无性别差异，（P＞0.05），见表2。表2不同性别高血压患者OSAS检出率比较Table2Thecomparationofdetectionrateindifferentgenderhypertensivegroups总男女2x值P值N=197N=122N=75非OSAS组32(16.2)13(10.7)19(25.3)7.3550.007轻度OSAS组103(52.3)62(50.8)41(54.7)0.2760.600中度OSAS组41(20.8)33(27)8(10.7)7.5640.006重度OSAS组21(10.7)14(11.5)7(9.3)0.2240.6361.2.3不同年龄段高血压打鼾患者OSAS患病率比较按照10岁为一个年龄段，将研究对象分为50岁以下、50～60岁、60～70岁、70岁以上四组，随着年龄的增加，OSAS的检出率降低趋势，70岁以上明显。在不同年龄段中，轻度OSAS的患病率最高，而各年龄段中轻、中、重度OSAS的患病率无统计学差异，（P＞0.05），见表3。表3不同年龄组高血压患者OSAS的患病情况Table3Thecomparationofdetectionrateindifferentagehypertensivegroups50岁以下50～60岁60～70岁70岁以上2x值P值N=28N=84N=44N=41非OSAS组012(14.3)7(15.9)13(31.7)12.8770.005轻度OSAS组17(60.7)45(53.6)23(52.3)18(43.9)2.0080.571中度OSAS组8(28.6)19(22.6)8(18.2)6(14.6)2.3240.508重度OSAS组3(10.7)8(9.5)6(13.6)4(9.8)0.5580.9061.2.4不同体质指数高血压患者OSAS检出率比较按照我国成人体质量指数和腰围对相关疾病危险因异常的预测指南价值：适宜[24]体质量指数和腰围切点的研究的BMI标准将研究者分为3组，体质量正常组222（BMI<24kg／m）、超重组（24kg／m≤BMI<28kg／m）和肥胖组（BMI≥28-7- 华北理工大学硕士学位论文2kg／m）的OSAS检出率分别为56.9%、92.9%、100%，组间差异有统计学意义（P＜0.001），在轻度OSAS组中，超重者占比例最大，为68.7%，在中、重度OSAS组中，肥胖者占比例最大，分别为40%和47.5%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。表4不同体质指数组高血压患者OSAS的患病情况Table4ThecomparationofdetectionrateindifferentBMIhypertensivegroups体质指数正常组超重组肥胖组2x值P值N=58N=99N=40非OSAS组25(43.1)7(7.1)044.637<0.001轻度OSAS组30(51.7)68(68.7)5(12.5)36.061<0.001中度OSAS组3(5.2)22(22.2)16(40)17.663<0.001重度OSAS组02(2)19(47.5)71.684<0.0011.2.5不同腰围高血压打鼾患者OSAS检出率比较将研究者分为正常腰围组（男性腰围＜90cm，女性腰围＜80cm）和中心性肥胖组（男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm），其OSAS检出率分别是75%和88.8%，差异有统计学意义，（P＜0.05）。中、重度OSAS患者中心性肥胖所占比例高于腰围正常者，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。表5不同腰围组高血压患者OSAS的患病情况Table5Thecomparationofdetectionrateindifferentwaistcircumferencehypertensivegroups腰围正常组中心性肥胖组2x值P值N=72N=125非OSAS组18(25)14(11.2)6.3950.011轻度OSAS组47(65.3)56(44.8)7.6790.006中度OSAS组6(8.3)35(28)10.7220.001重度OSAS组1(1.4)20(16)10.2410.0011.2.6不同高血压分组OSAS检出率比较按照2010年中国高血压指南高血压分级标准将研究者分为高血压1级（SBP<160mmHg或DBP<100mmHg）、高血压2级（160mmHg≤SBP<180mmHg或90mmHg≤DBP<100mmHg）和高血压3级（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）三组，其OSAS检出率分别是57.5%、98.9%、100%，差异有统计学意义（P＜0.05）。轻度、重度OSAS患者中高血压2、3级比例高于高血压1级，组间-8- 第1章临床研究差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。表6不同高血压分组OSAS的患病情况Table6Thecomparationofdetectionrateindifferenthypertensivelevelsgroups高血压1级高血压2级高血压3级2x值P值N=73N=95N=29非OSAS组31(42.5)1(1.1)058.632<0.001轻度OSAS组29(39.7)61(64.2)13(44.8)10.6770.005中度OSAS组11(15.1)22(23.2)8(27.6)2.5860.274重度OSAS组2(2.7)11(11.6)8(27.6)13.6170.0011.2.7非OSAS组和OSAS组临床资料的比较与非OSAS组相比，OSAS组具有较高的BMI、SBP、DBP、LDL、ESS评分水平、腰围、嗜睡和糖尿病比例，而具有较低年龄、女性的比例和HDL水平（P＜0.05），见表7。表7非OSAS组和OSAS组临床床资料比较Table7ThecomparationofclinicdataofOSASandnon-OSASgroup非OSAS组OSAS组2变量t/x值P值N=32例N=165例年龄(岁)66.06±10.1558.74±9.783.853＜0.0012BMI(kg/m)22.43±2.0426.37±2.77-7.654＜0.001SBP(mmHg)146.83±4.6159.59±14.42-4.945＜0.001DBP(mmHg)85.51±7.5298.71±9.4-7.49＜0.001LDL(mmol/l)2.22±0.62.85±0.82-4.11＜0.001HDL(mmol/l)1.76±0.531.53±0.402.7490.007腰围(cm)81.84±890.56±8.62-5.289＜0.001ESS(分)5.59±1.6010.67±3.42-8.196＜0.001ESS>9(%)2(6.3)132(80)67.016<0.001女性(%)19(59.4）56(33.9)7.3550.007糖尿病(%)3(9.4)42(25.2)3.9320.047注：BMI：体质量指数；SBP:收缩压；DBP：舒张压；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇1.2.8影响高血压患者OSAS的Logistic回归分析：以是否OSAS为因变量，以年龄、性别、SBP、DBP、BMI、LDL、HDL、腰-9- 华北理工大学硕士学位论文围、糖尿病作为自变量，用logistic回归分析OSAS的相关危险因素。结果发现BMI、SBP、DBP、LDL可能是影响高血压患者OSAS的独立危险因素，其OR值（95%CI）分别为2.554（1.408-4.632）、1.432（1.154-1.777）、1.286（1.058-1.562）、3.909（1.138-13.428）。见表8.表8高血压患者发生OSAS的Logistic回归分析Table8LogisticregressionanalysisoftherelevantfactorscorrelatedtoOSASwithhypertensionBS.E.WaldP值OR值95%CIBMI0.9380.3049.5310.0022.5541.4084.632SBP0.3590.11010.6150.0011.4321.1541.777DBP0.2510.0996.4060.0111.2861.0581.562LDL1.3630.6304.6870.0303.9091.13813.428注：BMI：体质量指数；SBP:收缩压；DBP：舒张压；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇1.2.9AHI影响因素的多元线性回归分析：以AHI为因变量，以年龄、BMI、SBP、DBP、LDL、HDL、腰围作为自变量，用多元线性回归分析AHI的相关因素。结果发现年龄、BMI、SBP、DBP、腰围可能与AHI独立相关，BMI的相关性最大，见表9。表9高血压患者AHI影响因素的多元逐步线性回归分析Table9StepwiselinearregressionoftherelevantfactorscorrelatedtoAHIwithhypertension危险因素B值BetaP值B值95%CI年龄0.1010.1020.0280.0110.190BMI2.4060.726＜0.0011.9692.843SBP0.0740.1040.0250.0090.138DBP0.3380.347＜0.0010.2410.436腰围-0.145-0.1310.042-0.285-0.005注：r=0.8391.3讨论观察和实验证据表明OSAS可能导致系统性高血压、心血管疾病和糖代谢异常的[25,26]发生。近几年的研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压，是冠心病、心律[8,11]失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素，可造成靶器官功能受损。高血压患者OSAS患病率高，随着OSAS病情程度的增加，睡眠呼吸暂停相关性高血压患者的高[27,28]脂血症、高血糖和肥胖的检出率均有升高。在高血压的防治中应想到阻塞性睡-10- 第1章临床研究眠呼吸暂停相关性高血压。1.3.1中老年高血压打鼾患者OSAS检出率本研究发现，中老年高血压打鼾患者中OSAS的检出率为83.8%，明显高于国外[20][21]的52%，与国内常桂娟等的研究相当（82.5%）。其中轻度OSAS者占52.3%，[29]中度OSAS占20.8%，重度OSAS占10.7%。轻度OSAS所占的比较较大。韩瑞雪等对1976例高血压打鼾患者进行PSG检查，确诊OSAS1590例，其中轻、中、重度[8]OSAS检出率分别为29.4%、23.2%、27.9%，三者比例相当。严治涛等对高血压专科3391例高血压患者的研究发现，227例打鼾高血压患者行PSG检查确诊OSAS228例，其中轻、中、重度OSAS检出率分别为21.5%、13.6%、28.7%，重度OSAS的比例略高。考虑与所选人群的年龄和性别不同有关。1.3.2高血压打鼾患者OSAS检出率具有性别年龄差异我们的研究发现，男性高血压打鼾患者OSAS的检出率高于女性（89.3%与[8,21,29]74.7%，P=0.007），有研究也发现了类似结果。其中，男性中度OSAS的检出率高于女性（27%与10.7%，P=0.006），轻、重度OSAS的检出率无性别差异（P＞0.05）。以往流行病学调查认为，男性OSAS的患病率远高于女性，我们也发现高血压患者中OSAS的患病率具有性别差异，分析可能因素为以睡眠打鼾、呼吸暂停就诊[30]的患者大多数为男性，另外男性有更多的脂肪组织分布于气道有关。随着年龄的增长，OSAS的检出率有降低趋势，70岁以上的高血压打鼾患者OSAS检出率最低。而轻、中、重度OSAS的检出率无年龄差异（P＞0.05）。有研究[29]发现，＜70岁高血压打鼾患者OSAS的检出率随年龄的增长而增加，60～70岁年龄段的男性和女性OSAS的检出率最高，分别为94.7%和90.8%。也有研究认为，老年高血压打鼾患者重度OSAS的检出率高于中青年（67.9%和37.5%）。提示高血压打鼾患者OSAS检出率具有年龄差异。1.3.3不同体质指数、腰围高血压打鼾患者OSAS检出率差异体质指数正常组、超重组和肥胖组高血压打鼾患者OSAS检出率分别为56.9%、[10]92.9%、100%，李南方等对住院高血压患者的研究发现，正常体质指数、超重、肥胖高血压患者OSAS的检出率分别为6.6%、22.2%、36.75%。提示随者BMI的增加，高血压患者OSAS的检出率增加。在轻度OSAS组中，超重者占比例高于体质指数正常和肥胖者。在中、重度OSAS组中，肥胖者占比例高于体质指数和超重者。常-11- 华北理工大学硕士学位论文[21]桂娟等的研究发现，轻度OSAS中正常体质指数比例高，中度OSAS患者超重比例高，重度OSAS患者中肥胖比例高，提示体质质量和OSAS程度一致。正常腰围和中心性肥胖高血压打鼾患者中OSAS检出率分别是75%和88.8%，中、重度OSAS患者中[10]心性肥胖所占比例高于腰围正常者。与李南方研究一致（87.11%与97.37%）。杨[31]文柳等研究发现正常体质指数组中轻、中度OSAS比例最大，而肥胖组的中、重度OSAS比例最大，提示随着BMI和腰围增加，OSAS的检出率和严重程度有增加趋势。1.3.4影响高血压打鼾患者OSAS检出率和AHI的相关因素研究显示，高血压并OSAS组具有较高的BMI、SBP、DBP、LDL、腰围、糖尿病、男性比例，而高BMI、高血压、高血脂、高血糖、男性均是动脉粥样硬化的危险因素，上述危险因素的聚集现象可能与OSAS的患病有混杂效应。但校正上述因素后，高BMI、SBP、DBP、LDL是高血压患者OSAS患病的独立危险因素，BMI每增加1kg/m2，AHI增加2.406次/小时，OSAS的患病风险增加到2.554倍。有研究认为，肥胖是OSAS的重要预测因素,内脏脂肪面积的大小与AHI呈正相关，肥胖发生[32,33]OSAS的可能性是非肥胖者的10倍。可能的原因是肥胖患者的颈部脂肪主要沉积[34]在颈前侧部而导致颈围增加，气道阻力增强。我们还发现高SBP、DBP是高血压患者OSAS的独立危险因素，SBP每增加1mmHg，AHI增加0.074次/小时，OSAS的患病风险增加到1.432倍。DBP每增加1mmHg，AHI增加0.338次/小时，OSAS的患病风险增加到1.286倍。高血压患者血压不达标与OSAS密切相关。OSAS不仅是高血压的病因，也是高血压的重要伴随疾病，因此我们在临床中应该重视打鼾患者，尤其是高血压人群。1.3.5OSAS与高血压的影响机制OSAS主要的病理生理表现为间歇性缺氧，胸膜内的压力变化，睡眠时憋醒，引起交感神经激活，脂类代谢功能障碍，增加氧化应激，内皮功能障碍，导致动脉僵硬度的增加，从而增加了系统性高血压和心脑血管疾病，如中风和动脉粥样硬化的发生风险。OSAS最重要特性是间歇性缺氧和复氧，通常一个循环周期少于1分钟。间断缺氧会导致血氧饱和度的显著下降。在某种程度上，OSAS间断缺氧诱导重复缺氧/复氧模型，类似缺血再灌注损伤，通过促进活性物质的产生，激活全身炎症反应，并最终损害血管内皮功能。除了系统性炎症反应和氧化应激，间歇性低氧使血管内皮-12- 第1章临床研究素的血浆浓度增加。此外，间歇性缺氧能增加外周化学感受器和交感神经系统活[35,36]性，低氧诱导的细胞反应还包括细胞凋亡和自我吞噬。低氧诱导内皮功能障碍是一种系统性的血管内皮病理状态，广泛定义为血管内皮产生的血管收缩和舒张物质之间的不平衡。内皮功能障碍是临床血管疾病出现之[37]前的早期血管损伤标志，也是OSAS患者发生心血管事件一个重要的始动因子。轻度OSAS与舒张血管内皮物质的减少有关，内皮功能明显受损与重度OSAS密切相[38]关。有关OSAS的高血压研究显示，OSAS与内皮功能障碍之间存在联系，而且在[39]血压正常的OSAS患者有血管内皮舒张因子受损。一氧化氮（NitricOxideNO）是血管内皮合成的最重要的血管舒张因子，在OSAS患者中可见NO降低，血液循环中罕见的血管内皮祖细胞的水平和活性也有降[40]低。许多信号转导蛋白，包括肿瘤坏死因子、白细胞介素（HL-1、HL-6、HL-8），核因子κB（NF-κB），肾素-血管紧张素系统，低氧诱导因子-1（HIF-1）均参[37]与OSAS诱导的内皮功能障碍的分子机制。基于动物和人类研究发现OSAS与炎症和氧化应激有关，NO减少和血管舒张能力降低是造成血管内皮功能紊乱的主要原因，促进炎症反应和氧化应激。此外，由慢性间歇性低氧诱导NF-κB活性增加，伴随着诱生型一氧化氮合酶水平表达增强，该酶为公认且重要的NF-κB依赖性炎症和氧化应激蛋白质。此外，NF-κB可能会进一[37]步刺激促炎介质如IL-8和细胞间粘附分子1（ICAM-1）的产生。肿瘤坏死因子水[41]平与白天过度嗜睡独立相关，与对照组相比，OSAS组具有较高水平的IL-8。最近[41]的一项研究发现，与正常体质指数组相比，肥胖型OSAS患者具有较高的肿瘤坏死因子水平。这些因素可能促进OSAS患者血压升高。反应蛋白（CRP）与OSAS密[42]切相关，在高血压中扮演一个重要的角色。Shamsuzzaman等报道，OSAS患者中血浆CRP水平明显高于对照组，多数横断面、病例对照和非随机干预研究证实了[43-45]OSAS的严重程度C反应蛋白水平成正比。除了这些系统性调查，有关肺细胞研[46,47]究也提供了炎症和OSAS的关系。1.3.6展望高血压专科医师应认识到OSAS的高患病率及其危害，并及早采取干预措施。本研究显示，高血压患者OSAS检出率较高。高BMI、SBP、DBP是高血压患者OSAS患病的独立危险因素。因此，对于高血压患者，建议进行常规睡眠呼吸监测筛查。对于已经诊断OSAS的高血压患者，体重的控制及血压达标对OSAS的治疗也同样有益。-13- 华北理工大学硕士学位论文1.4结论1）中老年高血压打鼾患者中OSAS的检出率高，并具有性别、年龄差异。2）随着体质指数、腰围、高血压分级增加，高血压OSAS的检出率和严重程度也增加。3）高BMI、SBP、DBP与OSAS患病有关。参考文献[1]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J],中华结核和呼吸杂志,2002,25(4):195-198.[2]周罡，徐盛开，谢萍等，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心律失常及高血压的相关性研究[J].临床心血管病杂志,2014,30(3):201-203.[3]DongfangXie,WeiLi,YangWang,etal.Sleepduration,snoringhabitsandriskofacutemyocardialinfarctioninChinapopulation:resultsoftheINTERHEARTstudy[J].BMCPublicHealth,2014,29(14):531.[4]SharmaS,GebregziabherM,ParkerAT,etal.Independentassociationbetweenobstructivesleepapneaandnoncalcifiedcoronaryplaquedemonstratedbynoninvasivecoronarycomputedtomographyangiography[J].ClinCardiol,2012,35(10):641-645.[5]余招平，徐文安，刘祖欣，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中的关系[J].中华全科医学,2011,9(8)：1284-1285.[6]李敏,顾晨鹃,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与2型糖尿病[J].内科理论与实践,2014,9(2):85-89.[7]中国医师协会高血压专业委员会；中华医学会呼吸病学分会，睡眠呼吸障碍学组阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识[J].中国呼吸和危重监护杂志,2013,12(5):435-441.[8]严治涛,张丽丽,韩瑞梅,等,高血压专科就诊患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的检出率调查[J].中华高血压杂志,2012,20(3):272-276.[9]陈宝元.睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断和治疗[J].中国实内科杂,2010,30(4):306-308.[10]李南方,张丽丽,严治涛,等不同体质指数的高血压人群睡眠呼吸暂停低通气综合征检出率的研究[J].中华心血管病杂志,2012,40(2):120-124,[11]严治涛,程维平,毕云伟,等高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者左心室结构与收缩功能的影响因素[J].中华高血压杂志,2011,19(3):273-277.[12]BrooksD,HornerRL,KozarLF,etal.Obstructivesleepapneaasacauseofsystemichypertension.Evidencefromacaninemodel[J].JClinInvest,1997,99:106-109.[13]TroncosoBrindeiroCM,daSilvaAQ,AllahdadiKJ,etal.Reactiveoxygenspeciescontributetosleepapnea--14- 第1章临床研究inducedhypertensioninrats[J].AmJPhysiolHeartCircPhysiol,2007,293:H2971-2976.[14]FerrettiA,GiampiccoloP,CavalliA,etal.Expiratoryflowlimitationandorthopneainmassivelyobesesubjects[J].Chest,2001,119:1401-1408.[15]TishlerPV,LarkinEK,SchluchterMD,etal.Incidenceofsleep-disorderedbreathinginanurbanadultpopulation:therelativeimportanceofriskfactorsinthedevelopmentofsleep-disorderedbreathing[J].JAMA,2003,289:2230-2237.[16]YoungT,PeppardPE,TaheriS.Excessweightandsleepdisorderedbreathing[J].JApplPhysiol,2005,99:1592-1599.[17]DeleanuOC,MălăuţAE,NebunoiuAM,etal.Obstructivesleepapneasyndromeandarterialhypertension--acomplicatedrelationship?TheroleofcontrollingbloodpressurevaluesinpatientswithOSAS[J].Pneumologia,2014,63(1):36-43.[18]WorsnopCJ,NaughtonMT,BarterCE,etal.Theprevalenceofobstructivesleepapneainhypertensives[J].AmJRespirCritCareMed,1998,157(1):111-115.[19]DragerLF,GentaPR,PedrosaRP,etal.Characteristicsandpredictorsofobstructivesleepapneainpatientswithsystemichypertension[J].AmJCardiol,2010,105(8):1135-1139.[20]AkintundeAA,OkunolaOO,OluyomboR,etal,SnoringandobstructivesleepapnoeasyndromeamonghypertensiveNigerians:prevalenceandclinicalcorrelates[J].PanAfrMedJ,2012,11:75.[21]常桂娟,古丽努尔·堆依木汗,汪迎春,等.高血压患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床观察[J].中国循环杂志,2010,25(4):288-191.[22]时延伟，王广发，张成等.Epworth嗜睡量表在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征筛查中的应用价值[J].中国呼吸与危重监护杂志，2009,8(5):456-460.[23]吕向裴，张成，马靖等.柏林问卷在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征筛查中的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志，2011,34(7):515-519.[24]中国肥胖问题工作数据汇总分析协作组．我国成人体质量指数和腰围对相关疾病危险因异常的预测指南价值：适宜体质量指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,23(1):5-10.[25]PekerY,CarlsonJ,HednerJ.Increasedincidenceofcoronaryarterydiseaseinsleepapnoea:along-termfollow-up[J].EurRespirJ.2006,28(3):596-602.[26]PunjabiNM,PolotskyVY.Disordersofglucosemetabolisminsleepapnea[J].JApplPhysiol.2005,99(5):1998-2007.[27]张丽丽，严志涛，李南方，高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病率调查[J].中华心血管病杂志,2011,39(5):291.[28]韩瑞梅,李南方,严志涛等睡眠呼吸暂停相关性高血压患者心血管危险因素分析[J].中华心血管病杂志,2011,39(5):267-268.[29]韩瑞梅，李南方，严治涛等.睡眠呼吸暂停相关性高血压患者的临床分析[J].中华高血压杂志,2011，19(11):1010-1073.-15- 华北理工大学硕士学位论文[30]KnorstMM,SouzaFJ,MartinezD.Obstructivesleepapneahypopneasyndrome:associationwithgender,obesityandsleepinessrelatedfactors[J].JBrasPneumol,2008,34(7):490-496.[31]杨文柳，曹洁，陈宝元等，体质量指数对病情分级相同的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的影响[J].国际呼吸杂志,2010,30:1294-1297．[32]AlexandrosNV,BixlerEO,ChrousosGP.Sleepapneaisamanifestationofthemetabolicsyndrome[J].SleepMedRev,2005,9(3):211-224.[33]NamyslowskiG,ScierskWi,MrowkKataK,etal.Sleepstudyinpatientswithoverweightandobesity[J].JPhysiolPharmacol,2005,56Suppl,6:59-65.[34]张希龙.睡眠呼吸暂停综合征与糖尿病及代谢综合征[J].中国实用内科杂志,2007,27(16):1261-1263.[35]NgS,WuYT,ChenB,etal.ImpairedautophagyduetoconstitutivemTORactivationsensitizesTSC2-nullcellstocelldeathunderstress[J].Autophagy,2011,7:1173-1186.[36]LeeSJ,KimHP,JinY,etal.Beclin1deficiencyisassociatedwithincreasedhypoxia-inducedangiogenesis[J].Autophagy,2011,7:829-839.[37]KohlerM,StradlingJR.Mechanismsofvasculardamageinobstructivesleepapnea[J].NatRevCardiol,2010,7:677-685.[38]PriouP,GagnadouxF,TesseA,etal.Endothelialdysfunctionandcirculatingmicroparticlesfrompatientswithobstructivesleepapnea[J].AmJPathol,2010,177:974-983.[39]KatoM,Roberts-ThomsonP,PhillipsBG,etal.Impairmentofendotheliumdependentvasodilationofresistancevesselsinpatientswithobstructivesleepapnea[J].Circulation,2000,102:2607-2610.[40]KimJH,YuYS,MunJY,etal.Autophagy-inducedregressionofhyaloidvesselsinearlyoculardevelopment[J].Autophagy,2011,6:922-928.[41]SteiropoulosP,PapanasN,NenaE,etal.Inflammatorymarkersinmiddle-agedobesesubjects:doesobstructivesleepapneasyndromeplayarole?[J].MediatorsInflamm,2010,2010:675320.[42]ShamsuzzamanAS,WinnickiM,LanfranchiP,etal.ElevatedC-reactiveproteininpatientswithobstructivesleepapnea[J].Circulation,2002,105:2462-2464.[43]KokturkO,CiftciTU,MollarecepE,etal.ElevatedC-reactiveproteinlevelsandincreasedcardiovascularriskinpatientswithobstructivesleepapneasyndrome[J].IntHeartJ,2005,46:801-809.[44]PunjabiNM,BeamerBA.C-reactiveproteinisassociatedwithsleepdisorderedbreathingindependentofadiposity[J].Sleep.2007,30:29-34.[45]ChungS,YoonIY,ShinYK,etal.EndothelialdysfunctionandC-reactiveproteininrelationwiththeseverityofobstructivesleepapneasyndrome[J].Sleep,2007,30:997-1001.[46]FortunaAM,MiraldaR,CalafN,etal.Airwayandalveolarnitricoxidemeasurementsinobstructivesleepapneasyndrome[J].RespirMed,2011,105:630-636.-16- 第1章临床研究[47]LucianiA,VillellaVR,EspositoS,etal.Cysticfibrosis:adisorderwithdefectiveautophagy[J].Autophagy.2011,7:104-106.-17- 华北理工大学硕士学位论文第2章综述阻塞性睡眠呼吸暂停和顽固性高血压2.1前言[1]高血压在全球范围内普遍流行，影响了大约1/3的普通成年人群。顽固性高[2]血压定义为即使应用3种及以上的降压药物，其血压值仍高于目标血压。早期的美国国家健康和营养调查（NationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANES）发现，参加调查者中只有53%的高血压患者血压控制在140/90mmHg[3]以下。来自Framingham心脏研究的横断面分析也发现，仅有48%接受治疗的高血压患者其血压控制在140/90mmHg以下，并老年高血压患者血压达标率不足[4]40%。尽管顽固性高血压患病率尚不确定，但在以美国人口为基础的早期研究表明患有高血压的成年人中有8.3%符合顽固性高血压的条件，占抗高血压药物治疗[5]人群中的12.8%。[6]此外，顽固性高血压的患病率有逐年增高趋势。顽固性高血压患者代表了一个特殊的高危人群，需要特殊注意。有研究发现，与血压控制良好的患者相比，顽[7]固性高血压患者发生心血管并发症和靶器官损害的风险增高。来自NHANES的数据表明，顽固性高血压患者合并蛋白尿，肾功能受损，冠状动脉疾病，心力衰[5]竭，卒中和糖尿病的比例明显升高。其发生不良肾脏和心血管事件的风险也在增[8-10]加。2.2阻塞性睡眠呼吸暂停和顽固性高血压的关系阻塞性睡眠呼吸暂停是一种重要的睡眠相关的呼吸障碍性疾病，其特征表现为在睡眠期间反复发作，间歇性上气道塌陷，导致经常性呼吸停顿或呼吸暂停（即潮气量下降＞90%；持续≥10秒），或者低通气（定义为潮气量下降50%～90%；持续≥10秒伴有血氧饱和度下降≥3%或反复睡眠中觉醒）。一般来说，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征定义为在每小时睡眠中发作5次或更多次呼吸暂停或低通气（即睡眠呼吸暂停低通气指数：AHI）伴有白天嗜睡或者在睡眠期间至少发作2次窒息或喘息，反复觉醒，不能重新入睡，白天疲劳，注意力不集中，记忆力下降。OSAS的严重程度是依据每小时睡眠中的AHI来分类的，即AHI为5～15为轻度-18- 第2章综述[11]OSAS，AHI为16～30为中度OSAS，AHI＞30为重度OSAS。[12]OSAS为临床上常见的睡眠障碍性疾病，美国的流行病学研究发现OSAS影响了四分之一的男性人群和十分之一的女性人群，并且与心血管疾病风险和死亡率[13,14][15]增高相关联。OSAS和顽固性高血压有非常相似的危险因素，如肥胖和代谢[16]综合征。有研究报道，顽固性高血压住院患者中OSAS的患病率明显升高，估[17-21]计从64％到83％。OSAS是目前公认的继发性高血压的最常见病因。在一般[17,22,23][24,25]人群中大型横断面研究和纵向研究中证实了OSAS和高血压之间的关系。虽然二者的密切关系可以部分通过共有的危险因素例如肥胖来解释，但是有重[24,25]要数据表明在顽固性高血压中排除其他混杂因素，OSAS与高血压独立相关。在Wiscons睡眠队列研究中发现，随访4年后，基线时睡眠呼吸紊乱独立其他混杂因素与高血压之间存在显著的剂量-反应关系。基线AHI为0.1-4.9的受试者发生高血压的风险为每小时AHI为0受试者的1.4倍，而AHI为5.0-14.9的受试者发生[24]高血压的风险比每小时AHI为0的受试者增加了将近3倍。同样，另一中位随访期为12.2年的大型前瞻性队列研究表明，校正其他危险因素后，OSAS的存在与高血压发病风险增加密切相关。值得注意的是，与对照组相比，不能耐受使用持续气道正压的OSAS患者、不依从于持续气道正压的患者或者拒绝使用持续气道正压的患者，其高血压的发病风险明显增加。而那些使用持续气道正压治疗的患者[25]的高血压发病率明显降低。这些数据为OSAS是高血压的独立危险因素提供了重要证据，并且高血压的严重程度是随着OSAS的严重程度增加而增加。[26]终末期肾病的住院病人中也发现了OSAS和顽固性高血压之间的关系。此外，在动态血压监测的OSAS患者中非杓型血压的患病率高，LoredoJS等的研究发现，在未治疗的中、重度OSAS患者中非杓型血压大约占84%，原因认为与交[27]感神经激活有关。在Wisconsin睡眠队列研究中，对328成年人平均7.2年期间进行2次或以上24小时动态血压监测的纵向随访研究发现，以AHI定义的OSAS严重程度和收缩期非杓型血压之间存在显著的量化反应关系。为OSAS的严重程度和夜间收缩期非杓型之间的因果关系提供了重要证据，收缩期非杓型血压可能是[28][29]OSAS导致靶器官损害的一个重要机制。因此，JNC7报告、美国心脏协会[30][31]（AHA）、欧洲高血压指南协会（ESH）均认为OSAS是继发性高血压或顽固性高血压的一个常见、重要和可改变的病因，并且认定OSAS对夜间血压的非杓型曲线有重要贡献。-19- 华北理工大学硕士学位论文2.3睡眠呼吸障碍和顽固性高血压之间的病理生理机制过去的研究认为，OSAS与顽固性高血压之间存在重要病理生理机制。OSAS可引起慢性间歇性缺氧，交感神经和副交感神经失调，导致交感神经系统兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，炎症和氧化应激反应增加，使血管收缩有关的内[32-35]皮素释放增加和血管内皮功能障碍。2.3.1交感神经激活OSAS患者通常咽部狭窄，多由于脂肪堆积在颈部，小下颌或扁桃体肥大或咽部水肿，这些使咽部管腔狭窄。OSAS通常在睡眠时发生，表现为咽部肌肉松弛，舌根后坠致使部分或甚至整个咽部狭窄导致阻塞性低通气及呼吸暂停。在睡眠期间的反复的气流停止导致低氧血症和高碳酸血症的反复循环，低氧血症和高碳酸血症刺激心脏交感神经和副交感神经系统。该反馈机制依赖于交感、副交感神经系统和[34]通气之间的平衡。交感神经系统的激活是OSAS引起顽固性高血压主要机制之一。反复的呼吸暂停发作造成动脉血氧和二氧化碳饱和度的变化，从而激活化学感受器，增加了睡眠和觉醒期间的交感神经活性调节通气，影响血液循环。啮齿动物模型显示，与对照组相比，每天8小时的慢性间歇性缺氧，连续超过35天可诱发血压增高，使静息下平均血压增加了10～14mmHg，甚至在去除间歇性低氧刺激后血压增加仍可持续几周。同样，健康人在暴露间歇缺氧期间也记录到血压增加和交感神经活性增[37,38]加。OSAS患者清醒时具有较高的肌肉交感神经活性，睡眠期间该反应进一步增加，从而使血压升高。有研究发现通过CPAP治疗肌肉交感神经活性和血压都显[39]著的下降。即使在没有高血压和心力衰竭的OSAS病人也观察到心血管变异性，包括心动过速、交感冲动频率、血压变异性增加，呼吸速率降低，这种变化和[40]OSAS的严重程度有关。OSAS的严重程度增加，AHI增加、动脉血氧饱和度降低，心律失常的发生率增加。OSAS患者中最常见的心律失常是周期性交替心律，睡眠中呼吸事件发生周期性和窦性心律的周期相一致。另外OSAS病人发生的心律失常也包括窦性心动过速或心动过缓、短暂的阵发性房性或室性心动过速、房室传导阻滞及心脏骤停等。恶性心律失常是部分OSAS患者猝死的重要原因。[41]先前的前瞻性、双盲、随机对照的研究表明，在OSAS组纯氧导致化学感受器反射失活，明显降低肌肉交感神经活性和平均动脉压，但在对照组未发现类似表现。这为OSAS患者反复缺氧造成化学感受器激活导致传出交感神经活性增加和血压升高提供了重要证据。在睡眠呼吸暂停实验模型中，OSAS与交感迷走失衡和窒息后血压升高密切相关。在OSAS相关的顽固性高血压患者，去除肾交感神-20- 第2章综述[42]经后交感神经活动和窒息后血压升高减弱，并抑制房颤发生。早期的一项研究[43]显示，去除交感神经可以阻断间歇性缺氧患者血压升高。这些研究为OSAS患者交感神经激活在顽固性高血压的发病机制中扮演着重要的角色提供了重要的证据。2.3.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活是OSAS导致顽固性高血压的另一重要病理生理机制。先前的研究表明，与对照组相比，OSAS患者血浆血管紧张素II和醛固酮水平增加。CPAP治疗显著降低血压以及血浆肾素和血管紧张素II水平。血压的[44]降低与血浆肾素和血管紧张素Ⅱ水平减少有关，治疗上应用血管紧张素II受体[45]阻滞剂降低了由于间歇性缺氧导致的血压增加。虽然确切的机制需要进一步的阐明,但这些数据表明OSAS至少部分通过增加血管紧张素II的产生而导致高血压。另一方面，有研究数据表明醛固酮增多可能参与OSAS患者顽固性高血压的[46,47]发生。醛固酮在调节血液循环量和高血压方面起着重要的作用。发生OSAS高风险组高醛固酮血症和低血浆肾素活性可能是低风险组的两倍。此外，OSAS的严[48]重程度与醛固酮增多的程度有关。螺内酯治疗可以改善OSAS顽固性高血压患[49]者的严重程度。睡眠期间自发的下肢到颈部的转移性液体潴留增加了上呼吸道[50]狭窄，导致顽固性高血压OSAS患病率增加。这些发现表明了高醛固酮血症、液体潴留、OSAS和顽固性高血压具有重要联系，但仍需要进一步调查。2.3.3炎症和氧化应激反应[51][52]间歇性低氧和窒息后再灌注可诱发氧自由基产生，氧化应激增强，和炎[52]症级联反应。活性氧和炎症反应减少一氧化氮水平，降低血管内皮素依赖性舒[53,54]张功能，这些反应可能导致依赖交感激活的血压升高。多数研究表明OSAS患者通过CPAP治疗能够逆转血管内皮素依赖性舒张功能的受损，并引起一氧化氮水[55,56]平下降。一些非随机化研究建议，CPAP疗法可以降低循环炎症细胞因子，如[57,58][59]肿瘤坏死坏死因子-α、白细胞介素-8、白细胞介素-6和C反应蛋白，减少了OSAS患者中超氧化物的产生，上述炎症因子参与了OSAS高血压的发生机制，在血压的升高中起着重要作用。OSAS患者的间歇性低氧，血管收缩、舒张功能紊乱，导致内皮素产量的增加，引起血管收缩和高血压。早期的犬模型数据显示，OSAS患者间歇性缺氧导致-21- 华北理工大学硕士学位论文[60]夜间血压急性短暂性增加，并最终产生持续的高血压。在OSAS老鼠模型中，慢性间歇性缺氧可以引起缺氧诱导因子-1活性增强并激活内皮素系统，导致高血[61]压和缺血性损伤。与动物实验数据相一致，人类研究发现间歇性缺氧造成循环内皮素水平变化与OSAS患者顽固性高血压的发生密切相关。CPAP治疗后循环内[62]皮素水平和血压均降低。有研究也证实了夜间循环内皮素水平与OSAS的严重[63]程度有关。这些数据表明，内皮素在OSAS顽固性高血压患者中起重要作用。2.4OSAS与靶器官损害未治疗的重度OSAS可增加靶器官损伤的风险，特别是心血管系统。反复的窒息和呼吸浅慢发作促使化学感受器反射增强和交感神经激活，导致血管收缩引起的血流动力学变化，引起系统性高血压和肺动脉高压，从而增加左心室和右心室的[39,64]后负荷，造成左心室肥大。为对抗上呼吸道阻塞而用力吸气导致胸廓内负压增加，低氧血症,交感神经活性增强，增加了左心室充盈压，降低了左心室舒张功[65-67]能，阻碍心室舒张，心脏每搏输出量降低。在呼吸暂停终末期,睡眠中出现短暂觉醒，这一过程刺激交感神经活性并抑制迷走神经兴奋。呼吸暂停恢复后周围血[39]管收缩，导致静脉的回流和心搏出量增加，最终导致血压升高。另外，呼吸恢复后静脉回流的增加使右心室扩张，导致室间隔向左侧移位，进一步阻碍了左心室[65]舒张充盈。左心室跨壁压增加也导致心肌需氧量增加，同时呼吸暂停和呼吸浅慢使冠状动脉血流减少，从而诱发阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心肌缺血风险增加。继发于呼吸[68]暂停或呼吸浅慢的反复发作低氧血症也增加了肺动脉压力。有研究报道OSAS[69-71]患者存在内皮功能障碍和动脉僵硬度增加。因此，OSAS患者心肌受到各种机械牵张和神经体液作用，引起心肌肥大重构，最终导致心力衰竭。近期有研究认为[72]OSAS的严重程度与亚临床心肌损伤有关。在睡眠心脏健康研究中，校正其他危[73]险因素后，OSAS可引起心衰的发生风险增加到2.38倍。也有一些研究认为，[74,75]OSAS可能与蛋白尿有关。Marin等的前瞻性观察性研究发现，与健康的受试者相比，平均随访10.1年，未经治疗的重度OSAS患者具有更高的致命性和非致[76]命性心血管事件的发生。也有研究证实未经治疗的重度OSAS可以预测全因死[77][77-80][14,81-84][14,73][85-89]亡、卒中、急性心肌梗死、心衰、心房颤动、QT间期延长[90][91]综合征、突发心脏猝死风险增加。OSAS通过低氧血症、炎症反应、血管活性物质的改变，胰岛素抵抗，参与了高血压的发生发展，最终引起心、脑、肾等靶器官功能损害。我们总结了有关-22- 第2章综述OSAS研究的病理生理机制和有可能靶器官损害（见图1）。阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠期间上气道阻塞或狭窄低氧血症、高碳酸血症用力呼吸睡眠片段短暂觉醒胸内负压病理生理机制：交感神经兴奋肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋炎性反应增加氧化应激反应增加内皮素释放高凝状态心血管不良后果心室肥大或重构顽固性高血压非杓型夜间血压收缩或舒张功能紊乱肺动脉高压心衰动脉硬化心肌缺血或梗死心律不齐、房颤突发心脏猝死脑卒中或神经功能障碍微量蛋白尿死亡率上升图1阻塞性睡眠呼吸的病理生理机制和靶器官的损害及心血管不良后果Figure1.Pathophysiologicmechanismsofobstructivesleepapneaandtheresultingtargetorgandamagesandadversecardiovascularconsequences.2.5OSAS并顽固性高血压的治疗当高血压和呼吸暂停两者并存时，首先应进行非手术的药物治疗，而单纯使用-23- 华北理工大学硕士学位论文药物治疗效果不理想，应积极使用CPAP治疗以及手术治疗OSAS。治疗OSAS的方法有很多，目前效果比较确切的方法为解除上呼吸道狭窄与阻塞手术，如悬雍垂腭咽成型术（uvulopalatopharyngoplasty；UPPP）、鼻腔通气重建术（如鼻息肉切除、鼻甲减容术、鼻中隔偏曲矫正）、舌根手术等，以及经鼻持续正压通气治疗（continuouspositiveairwaypressure；CPAP）治疗。2.5.1OSAS顽固性高血压的内科治疗首先，OSAS患者常伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾患，应积极对症治疗，降低血压，控制心律失常，心绞痛，心肌梗死的发生，消除脑梗死、脑出血等脑血管意外，并控制血糖等相关危险因素。其次，纠正不良的睡眠行为，培养良好的睡眠卫生习惯，仰卧位睡眠时，由于舌根后坠，压迫会厌，阻塞下咽部，造成上气道阻力增加，同时上气道软组织松弛，使上气道生门塌陷，睡眠时肺容量进一步下降，上气道肌肉的活力也下降，加重气道阻塞。因此，睡眠时尽量避免仰卧位，改侧卧位和俯卧位，有建议在OSAS患者的睡衣背侧上方缝置一弹性球，有利于控制睡眠姿势，减少仰卧机会，有一定效果。第三，戒烟酒。乙醇通过舌下神经，选择性降低上气道扩张肌的活性，降低上气道扩张对低氧和高碳酸血症的反应性，从而使上气道发生塌陷和关闭。同时乙醇还能抑制觉醒反应，提高觉醒的阈值，在正常人增加呼吸紊乱的频率和缺氧的严重程度，在OSAS和单纯性鼾症患者中起到同样作用甚至病情，大大增加AHI，因此提倡OSAS患者戒酒，尤其术前不宜饮酒，勿吸烟，以减少呼吸道的刺激症状。第四，减肥治疗。改善不良的饮食习惯，提倡低脂饮食，忌暴饮暴食，同时增加运动量，必要时药物减肥，包括作用于中枢神经系统如儿茶酚胺通路（右旋丙胺、阿米雷司等，目前已不用）和5-羟色胺通路药物（曲美、可秀等）；作用于胃肠道（奥利司他、二甲双胍等）。最后，药物治疗。当外科手术和CPAP不能耐受者可考虑，但效果差，副作用大，临床难以常规应用。2.5.2OSAS顽固性高血压口腔矫治器治疗优点：安全无创，可复性保守治疗；简单、舒适、经济；携带方便，不易损坏；病例选择适当时疗效满意。-24- 第2章综述效果和作用机制：主要引起以下三种结构中至少一种结构变化，下颌前移，软腭位置改变，舌位置改变，这些变化使气道口径增加，减少其塌陷的可能性。有研究发现，下颌口腔矫治器能增加颏舌肌的肌活动，有助于睡眠时保持气道开放。另外，矫治器还可能影响上气道扩张肌的功能及改善上气道的可塌陷性。国内研究表明，78%的OSAS患者经口腔矫治器治疗后AHI降低50%，51%的患者夜间睡眠呼吸恢复到正常水平，同时，睡眠时低氧血症、睡眠结构紊乱、日间嗜睡均有改善。2.5.3OSAS顽固性高血压患者中CPAP的应用研究表明，接收CPAP治疗的大多数患者呼吸暂停可得到有效控制和改善。OSAS与血压升高有很强的相关性，CPAP治疗OSAS时，除对呼吸暂停有明显的治疗作用外，研究中也注意到OSAS患者的血压变化。但早期的研究中观察病例较少，结果也不完全一致，多数研究认为CPAP治疗可以降低OSAS患者的夜间血压，对白天的血压无明显降低作用。也有一些研究认为，CPAP治疗对OSAS患者血压不论是夜间血压还是白天血压均有一定的降低作用。CPAP治疗可以消除呼吸暂停和低通气，其机理可能为：1）提高上气道尤其是口咽部压力，以逆转上气道跨壁压；2）许多反射起源于上气道，CPAP提高上气道压力，反射性增强上气道扩张肌的张力，从而改变上气道肌肉的活性；3）CPAP增加功能残气量，使肺扩张，从而改变迷走神经回路或胸壁神经的传导，反射地调节上气道肌肉张力，扩张上气道；4）CPAP维持上气道正压，从而改变了呼吸机在呼吸运动中的活动方式。但CPAP治疗并非一种完美的治疗模式，而是一种最为有效的治疗措施，部分患者可以通过系统的外科手术得到良好的治疗，但多数成人患者不一定适合手术治疗。目前OSAS内科治疗的研究中，尚未发现能够取代CPAP治疗的方式。CPAP的治疗效应决定于长期治疗的依从性，后者取决于多种因素。其中，最重要的是患者开始应用CPAP的情况，如果患者在最初数日至1周获得世界能够成功应用CPAP治疗，临床症状能够得到明显改善甚至消除。一般来讲，患者能够长期接收CPAP治疗。影响长期治疗依从性的相关因素有技术人员的经验，对CPAP机的应用技巧、随访工作，CPAP机的质量、鼻罩的类型，加湿器的合理应用，患者病情严重程度，患者受教育程度等CPAP已被广泛用于治疗OSAS，并认为是治疗OSAS的黄金标准。过去，大-25- 华北理工大学硕士学位论文[25]量的观察性和回顾性研究验证了在血压控制方面CPAP治疗效果。一些研究建议，随机对照试验提供高水平的证据，是评估治疗效果的黄金标准。我们总结发现以血压控制为主要研究终点的前瞻性随机对照试验和RCT的meta分析的最少样本量为50例。几个随机对照研究显示CPAP治疗能有效降低OSAS顽固性高血压患[93,94]者的24小时平均血压。在最大的前瞻性多中心随机对照试验迄今为止仍在进行中，参与者为AHI≥20次/小时且ESS评分≤10分的725例患者随机分成两组，一致接受CPAP治疗，另一组没有任何积极干预，在中位随访时间4年（四分位数：2.7-4.4年），CPAP治疗组并没有减少高血压和心血管事件的发生率。然而,来自该研究的事后分析暗示，每晚坚持4小时或以上的CPAP治疗可以减少高血压或心血管事件的发生率。与对照组相比，每晚坚持不足4小时的CPAP治疗使夜间血氧饱和度下降，增加了高血压或心血管事件的发生率。对高血压和心血管事件的主要终点在这项研究认为，CPAP未达到治疗效果的部分原因可能研究力量不足和[95]随访期限短有关。四个RCT荟萃分析表明对OSAS患者进行CPAP治疗对血压控制存在一定影响。然而，这些Meta分析中包括的大多数RCT研究中研究对象的入选标准并不包[96]括高血压病。Bazzano等的Meta分析表明，对818例OSAS患者进行CPAP治疗，治疗持续2-24周不等，CPAP治疗引起收缩压、舒张压平均下降2.46mmHg（0.62-4.3mmHg）和1.83mmHg（0.61-3.05mmHg），其平均动脉血压下降2.22mmHg（0.05-4.38mmHg）。日间和夜间血压变化并没有统计学差异。同样，由[97]Haentjens等进行的Meta分析表明，来自12个RCT研究包括572例OSAS患者，与安慰剂组相比，CPAP治疗组的收缩压和舒张压分别平均降低了2.1mmHg和1.3mmHg。此外，与虚拟CPAP比较，CPAP治疗使夜间血压平均降低了[98]2.1mmHg。然而，由Alajmi等做的另一个荟萃分析得到了不同的结果，该研究来自10个RCT，包括587例OSAS患者（其中6组试验纳入的研究对象为AHI＞30次/小时的重度OSAS患者），其结果显示与对照组相比，CPAP疗法降压作用[99]温和，收缩压和舒张压仅降低略高于1mmHg，并无统计学差异。由Montesi等分析了来自28个荟萃分析，1948例OSAS患者随机分为CPAP治疗组、虚拟CPAP治疗组、安慰剂组或标准对照组，观察1到24周,CPAP疗法能有效降低日间和夜间的收缩压和舒张压水平，其日间和夜间收缩压和舒张压加权平均差显著超过对照组。然而,这四个随机对照meta分析包含的受试对象中高血压患者占一定比例。到目前为止，很少有关于OSAS和顽固性高血压的具体研究。最近西班牙24-26- 第2章综述所教学医院进行了非盲、前瞻性、多中心、随机对照试验，包括194例AHI≥15次/小时的中度OSAS顽固性高血压患者，随机分为CPAP治疗组或非治疗组12周。CPAP的治疗结果是24小时平均血压平均下降3.1mmHg（95%的置信区间：0.6-5.6mmHg；P=0.02）和24小时平均舒张压下降3.2mmHg（95%的置信区间，1.0-5.4mmHg；P=0.005）。此外,CPAP治疗组夜间血压下降比例高于对照[100]组（35.9%与21.6%；P=0.02）。总结现有研究结果，除了Alajmi等的[98]RCT外，CPAP治疗均有益于OSAS患者的血压控制。CPAP治疗后血压降低的程度通常是温和的，一般在2-3mmHg，然而实际上这种轻度血压下降具有重要的[29]临床意义，已有研究证实CAPA的降压作用使心血管死亡率降低4%-8%。另外，几个随机对照试验发现了下面的观察结果。首先,CPAP治疗对血压控制的效果与坚持CPAP使用持续时间有关，西班牙睡眠网的随机临床试验显示，在OSAS顽固性高血压患者中每额外增加1小时的CPAP治疗，使OSAS患者的平均血[100]压、收缩压、舒张压分别降低1.3、1.9、1.0mmHg。其他的研究也得到同样的[93、94]结果，即每晚使用CPAP至少5个小时会明显降低血压。此外，CPAP可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者非杓型血压结构。尽管顽固性高血压不是研究的入选标准，但三个随机对照研究比较了CPAP疗法和未进行CPAP治疗对OSAS患者血压的影响。研究持续时间较短，其结果并不完全一致，仅两个研究结果显示无论在睡眠期间还在清醒状态，CAPA治疗组的[101,102]24小时平均血压、收缩压、舒张压低于对照组。然而，这个观察结果由于[103]其样本小在其他研究中未出现。有研究证实，在心力衰竭的OSAS患者中CPAP治疗能降低收缩压，改善左心室收缩功能。在合并有OSAS的高血压患者通过CPAP治疗可减少交感神经活动，通过降低心率，降低平均动脉血压和血浆去甲肾上腺素的水平来改善心脏血管[104,105]阻塞并从中获益。另外，大型随机试验的证实，在严重的OSAS男性患者中[76]CPAP治疗可能降低致命或非致命的心血管事件风险。2.5.4OSAS顽固性高血压外科手术治疗手术指征：一般认为OSAS患者出现白天嗜睡，AHI≥20次/小时，血氧饱和度低于90%，出现心律失常和血流动力学异常，需积极治疗。外科手术直接作用于异常的解剖部位，具有明确的目标，消除狭窄和阻塞。外科手术方法包括预防性气管切开术，鼻通气重建术（鼻中隔矫正术，下鼻甲部分切除术，鼻窦内窥镜术，鼻瓣区手术），悬雍垂腭咽成型术，下颌骨下部失状切开舌-27- 华北理工大学硕士学位论文骨前移术等。2.6筛查OSAS作为顽固性高血压的继发病因对夜间有打鼾病史，白天过度嗜睡，晨起头痛，注意力不集中，情绪不稳定者应进行OSAS筛查。OSAS的临床特征通常包括肥胖、脖子粗短、小下颌畸形、舌体肥大。通常在清醒和睡眠状态下血压都会增加，表现为非杓型的夜间血压模式。总结OSAS顽固性高血压患者临床特征（见表1）。表1高度怀疑OSAS的临床症状、体征和检查发现Table1Clinicalsymptoms,signsandinvestigationfindingsthatraisethesuspicionofOSASOSAS顽固性高血压患者临床特征病史：打鼾；白天嗜睡；晨起头痛、口干；注意力降低；易激惹；驾驶机动车事故增加；夜间反复发作难以控制的心绞痛体格检查肥胖；颈粗短(颈围男性>42cm、女性>39cm)；小下颌；巨舌症；高血压；顽固性高血压；夜间心动过速或过缓；多种心血管并发症表现包括心肌缺血、左心衰和右心衰、心律不齐、心梗；认知下降辅助检查24小时动态血压监测：非杓型夜间血压；心电图：房颤、其他心律失常、左心室肥大、应变模式；胸片：心脏肥大、肺充血或者水肿；超声心动图：左室肥大、收缩期或舒张功能不全、肺动脉高压；多导睡眠图：AHI5～15（轻度）AHI16～30AHI（中度）AHI＞30AHI（重度）有研究表明，OSAS患者顽固性高血压主要表现为收缩压增高，在睡眠时则更明显。患者可能由于交感神经过度激活或副交感神经兴奋而分别表现为明显的夜间心动过速或心动过缓。欧洲呼吸学会/欧洲高血压协会提出的OSAS诊断和管理方-28- 第2章综述案，适用于临床症状和体征高度怀疑患有OSAS的高血压患者（见图2）。有较高OSA可能性有较低OSA可能性SBP≥130或DBP≥85mmHgSBP<130或SBP≥130或DBP≥85mmHgSBP<130或或顽固性高血压DBP<85mmHg或顽固性高血压DBP<85mmHgABPMABPM和PSGABPM显示非杓型血压和PSG非杓型血压杓型血压如果确诊OSA,则建议CPAP治疗PSG不再进行继续调查如果确诊OSA,则建议CPAP充分治疗后再次PSG和ABPM检查注：ABPM：ambulatorybloodpressuremonitoring动态血压监测；DBP：diastolicbloodpressure舒张压；PSG：polysomnography多导睡眠图；SBP：systolicbloodpressure收缩压.图2OSAS的高血压患者诊断和管理流程Fig2Diagnosticwork-upandmanagementalgorithmofhypertensionorresistanthypertensionassociatedwithobstructivesleepapnea.2.7结论OSAS是一种常见的、重要的和可改变的顽固性高血压的继发病因。OSAS不仅会增加高血压的风险,而且也会增加靶器官损伤。研究证据表明，严重未治疗OSAS预示着死亡率和不良心血管风险的增加。随机对照试验结果提示，CPAP疗法可以适度且有效降低24小时血压，血压降低的效果取决于CPAP治疗持续时间和高血压的严重程度。随机对照试验证实了CPAP疗法在治疗OSAS患者血压达标中可能起着重要作用。-29- 华北理工大学硕士学位论文参考文献[1]StaessenJA,WangJ,BianchiG,etal.Essentialhypertension[J].Lancet,2003,361(9369):1629-1641.[2]CalhounDA,JonesD,TextorS,etal.Resistanthypertension:diagnosis,evaluation,andtreatment:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforHighBloodPressureResearch[J].Circulation,2008,117(25):e510-526.[3]HajjarI,KotchenTA.Trendsinprevalence,awareness,treatment,andcontrolofhypertensionintheUnitedStates,1988-2000[J].JAMA,2003,290(2):199-206.[4]Lloyd-JonesDM,EvansJC,LarsonMG,etal.Differentialcontrolofsystolicanddiastolicbloodpressure:factorsassociatedwithlackofbloodpressurecontrolinthecommunity[J].Hypertension,2000,36(4):594-599.[5]PersellSD.PrevalenceofresistanthypertensionintheUnitedStates,2003-2008[J].Hypertension,2011,57(6):1076-1080.[6]EganBM,ZhaoY,AxonRN,etal.UncontrolledandapparenttreatmentresistanthypertensionintheUnitedStates,1988to2008[J].Circulation,2011,124(9):1046-1058.[7]CuspidiC,MaccaG,SampieriL,etal.Highprevalenceofcardiacandextracardiactargetorgandamageinrefractoryhypertension[J].JHypertens,2001,19(11):2063-2070.[8]KumbhaniDJ,StegPG,CannonCP,etal.Resistanthypertension:afrequentandominousfindingamonghypertensivepatientswithatherothrombosis[J].EurHeartJ,2013,34(16):1204-1214.[9]DaughertySL,PowersJD,MagidDJ,etal.Incidenceandprognosisofresistanthypertensioninhypertensivepatients[J].Circulation,2012,125(13):1635-1642.[10]TannerRM,CalhounDA,BellEK,etal.IncidentESRDandtreatment-resistanthypertension:TheReasonsforGeographicandRacialDifferencesinStroke(REGARDS)Study[J].AmJKidneyDisease,2014,63(5):781-788.[11]Sleep-relatedbreathingdisordersinadults:recommendationsforsyndromedefinitionandmeasurementtechniquesinclinicalresearch.TheReportofanAmericanAcademyofSleepMedicineTaskForce[J].Sleep,1999,22(5):667-689.[12]YoungT,PeppardPE,GottliebDJ.Epidemiologyofobstructivesleepapnea:apopulationhealthperspective[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(9):1217-1239.[13]YoungT,FinnL,PeppardPE,etal.Sleepdisorderedbreathingandmortality:eighteen-yearfollow-upoftheWisconsinsleepcohort[J].Sleep,2008,31(8):1071-1078.[14]GottliebDJ,YenokyanG,NewmanAB,etal.Prospectivestudyofobstructivesleepapneaandincident-30- 第2章综述coronaryheartdiseaseandheartfailure:thesleephearthealthstudy[J].Circulation,2010,122(4):352-360.[15]YoungT,PaltaM,DempseyJ,etal.Theoccurrenceofsleep-disorderedbreathingamongmiddleagedadults[J].NEnglJMed,1993,328(17):1230-1235.[16]DragerLF,TogeiroSM,PolotskyVY,Lorenzi-FilhoG.Obstructivesleepapnea:acardiometabolicriskinobesityandthemetabolicsyndrome[J].JAmCollCardiol,2013,62(7):569-576.[17]NietoFJ,YoungTB,LindBK,etal.Associationofsleep-disorderedbreathing,sleepapnea,andhypertensioninalargecommunity-basedstudy.SleepHeartHealthStudy[J].JAMA,2000,283(14):1829-1836.[18]LoganAG,PerlikowskiSM,MenteA,etal.Highprevalenceofunrecognizedsleepapnoeaindrug-resistanthypertension[J].JHypertens,2001,19(12):2271-2277.[19]GroteL,HednerJ,PeterJH.Sleep-relatedbreathingdisorderisanindependentriskfactorforuncontrolledhypertension[J].JHypertens,2000,18(6):679-685.[20]PedrOSASRP,DragerLF,GonzagaCC,etal.Obstructivesleepapnea:themostcommonsecondarycauseofhypertensionassociatedwithresistanthypertension[J].Hypertension,2011,58(5):811-817.[21]DragerLF,GentaPR,PedrOSASRP,etal.Characteristicsandpredictorsofobstructivesleepapneainpatientswithsystemichypertension[J].AmJCardiol,2010,105(8):1135-1139.[22]YoungT,PeppardP,PaltaM,etal.Population-basedstudyofsleep-disorderedbreathingasariskfactorforhypertension[J].ArchInternMed,1997,157(15):1746-1752.[23]LavieP,HererP,HoffsteinV.Obstructivesleepapnoeasyndromeasariskfactorforhypertension:populationstudy[J].BMJ,2000,320(7233):479-482.[24]PeppardPE,YoungT,PaltaM,etal.Prospectivestudyoftheassociationbetweensleep-disorderedbreathingandhypertension[J].NEnglJMed,2000,342(19):1378-84.[25]MarinJM,AgustiA,VillarI,etal.Associationbetweentreatedanduntreatedobstructivesleepapneaandriskofhypertension[J].JAMA,2012,307(20):2169-2176.[26]Abdel-KaderK,DoharS,ShahN,etal.Resistanthypertensionandobstructivesleepapneainthesettingofkidneydisease[J].JHypertens,2012,30(5):960-966.[27]LoredoJS,Ancoli-IsraelS,DimsdaleJE.Sleepqualityandbloodpressuredippinginobstructivesleepapnea[J].AmJHypertens,2001,14(9pt1):887-892.[28]HlaKM,YoungT,FinnL,etal.Longitudinalassociationofsleep-disorderedbreathingandnondippingofnocturnalbloodpressureintheWisconsinSleepCohortStudy[J].Sleep,2008,31(6):795-800.[29]ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,etal.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC7report[J].JAMA,2003,289(19):2560-2572.-31- 华北理工大学硕士学位论文[30]CalhounDA,JonesD,TextorS,etal.Resistanthypertension:diagnosis,evaluation,andtreatment.AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforHighBloodPressureResearch[J].Hypertension,2008,51(6):1403-1419.[31]ManciaG,LaurentS,Agabiti-RoseiE,etal.ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument[J].BloodPress,2009,18(16):308-347.[32]ParatiG,LombardiC,HednerJ,etal.Recommendationsforthemanagementofpatientswithobstructivesleepapnoeaandhypertension[J].EurRespirJ,2013,41(3):523-538.[33]Sanchez-de-la-TorreM,Campos-RodriguezF,BarbeF.Obstructivesleepapnoeaandcardiovasculardisease[J].LancetRespirMed,2013,1(1):61-72.[34]BradleyTD,FlorasJS.Obstructivesleepapnoeaanditscardiovascularconsequences[J].Lancet,2009,373(9657):82-93.[35]MalhotraA,WhiteDP.Obstructivesleepapnoea[J].Lancet,2002,360(9328):237-245.[36]FletcherEC,BaoG,MillerCC3rd.Effectofrecurrentepisodichypocapnic,eucapnic,andhypercapnichypoxiaonsystemicbloodpressure[J].JApplPhysiol,1995,78(4):1516-1521.[37]FosterGE,BrugniauxJV,PialouxV,etal.Cardiovascularandcerebrovascularresponsestoacutehypoxiafollowingexposuretointermittenthypoxiainhealthyhumans[J].JPhysiol,2009,587(pt13):3287-3299.[38]TamisierR,PepinJL,RemyJ,etal.14nightsofintermittenthypoxiaelevatedaytimebloodpressureandsympatheticactivityinhealthyhumans[J].EurRespirJ,2011,37(1):119-128.[39]SomersVK,DykenME,ClaryMP,etal.Sympatheticneuralmechanismsinobstructivesleepapnea[J].JClinInvest,1995,96(4):1897-904.[40]NarkiewiczK,MontanoN,CogliatiC,etal.Alteredcardiovascularvariabilityinobstructivesleepapnea[J].Circulation,1998,98(11):1071-1077.[41]NarkiewiczK,vandeBornePJ,MontanoN,etal.Contributionoftonicchemoreflexactivationtosympatheticactivityandbloodpressureinpatientswithobstructivesleepapnea[J].Circulation,1998,97(10):943-945.[42]LinzD,MahfoudF,SchottenU,etal.Renalsympatheticdenervationsuppressespostapneicbloodpressurerisesandatrialfibrillationinamodelforsleepapnea[J].Hypertension,2012,60(1):172-178.[43]FletcherEC,LesskeJ,CulmanJ,etal.Sympatheticdenervationblocksbloodpressureelevationinepisodichypoxia[J].Hypertension,1992,20(5):612-619.[44]MollerDS,LindP,StrungeB,etal.Abnormalvasoactivehormonesand24-hourbloodpressureinobstructivesleepapnea[J].AmJHypertens,2003,16(4):274-280.[45]FosterGE,HanlyPJ,AhmedSB,etal.Intermittenthypoxiaincreasesarterialbloodpressureinhumansthrougharennin-angiotensinsystemdependentmechanism[J].Hypertension,2010,56(3):369-377.-32- 第2章综述[46]Pratt-UbunamaMN,NishizakaMK,BoedefeldRL,etal.Plasmaaldosteroneisrelatedtoseverityofobstructivesleepapneainsubjectswithresistanthypertension[J].Chest,2007,131(2):453-459.[47]GoodfriendTL.Obesity,sleepapnea,aldosterone,andhypertension[J].CurrHypertensRep,2008,10(3):222-226.[48]GonzagaCC,GaddamKK,AhmedMI,etal.Severityofobstructivesleepapneaisrelatedtoaldosteronestatusinsubjectswithresistanthypertension[J].JClinSleepMed,2010,6(4):363-368.[49]GaddamK,PimentaE,ThomasSJ,etal.Spironolactonereducesseverityofobstructivesleepapnoeainpatientswithresistanthypertension:apreliminaryreport[J].JHumHypertens,2010,24(8):532-537.[50]FriedmanO,BradleyTD,RuttanaumpawanP,etal.Independentassociationofdrug-resistanthypertensiontoreducedsleepdurationandefficiency[J].AmJHypertens,2010,23(2):174-179.[51]DyugovskayaL,LavieP,LavieL.Increasedadhesionmoleculesexpressionandproductionofreactiveoxygenspeciesinleukocytesofsleepapneapatients[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(7):934-939.[52]SchulzR,MahmoudiS,HattarK,etal.Enhancedreleaseofsuperoxidefrompolymorphonuclearneutrophilsinobstructivesleepapnea.Impactofcontinuouspositiveairwaypressuretherapy[J].AmJRespirCritCareMed.2000,162(2pt1):566-570.[53]CarlsonJT,RangemarkC,HednerJA.Attenuatedendothelium-dependentvascularrelaxationinpatientswithsleepapnoea[J].JHypertens,1996,14(5):577-584.[54]ImadojemuVA,GleesonK,QuraishiSA,etal.Impairedvasodilatorresponsesinobstructivesleepapneaareimprovedwithcontinuouspositiveairwaypressuretherapy[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(7):950-953.[55]KatoM,Roberts-ThomsonP,PhillipsBG,etal.Impairmentofendotheliumdependentvasodilationofresistancevesselsinpatientswithobstructivesleepapnea[J].Circulation,2000,102(21):2607-2610.[56]IpMS,LamB,ChanLY,etal.Circulatingnitricoxideissuppressedinobstructivesleepapneaandisreversedbynasalcontinuouspositiveairwaypressure[J].AmJRespirCritCareMed,2000,162(6):2166-2171.[57]RyanS,TaylorCT,McNicholasWT.Selectiveactivationofinflammatorypathwaysbyintermittenthypoxiainobstructivesleepapneasyndrome[J].Circulation,2005,112(17):2660-2667.[58]RyanS,TaylorCT,McNicholasWT.Predictorsofelevatednuclearfactor-kappaB-dependentgenesinobstructivesleepapneasyndrome[J].AmJRespirCritCareMed,2006.174(7):824-830.[59]YokoeT,MinoguchiK,MatsuoH,etal.ElevatedlevelsofC-reactiveproteinandinterleukin-6inpatientswithobstructivesleepapneasyndromearedecreasedbynasalcontinuouspositiveairwaypressure[J].Circulation,2003,107(8):1129-1134.[60]BrooksD,HornerRL,KozarLF,etal.Obstructivesleepapneaasacauseofsystemichypertension.Evidence-33- 华北理工大学硕士学位论文fromacaninemodel[J].JClinInvest,1997,99(1):106-109.[61]BelaidiE,Joyeux-FaureM,RibuotC,etal.Majorroleforhypoxiainduciblefactor-1andtheendothelinsysteminpromotingmyocardialinfarctionandhypertensioninananimalmodelofobstructivesleepapnea[J].JAmCollCardiol,2009,53(15):1309-1317.[62]PhillipsBG,NarkiewiczK,PesekCA,etal.Effectsofobstructivesleepapneaonendothelin-1andbloodpressure[J].JHypertens,1999,17(1):61-66.[63]GjorupPH,SadauskieneL,WesselsJ,etal.Abnormallyincreasedendothelin-1inplasmaduringthenightinobstructivesleepapnea:relationtobloodpressureandseverityofdisease[J].AmJHypertens,2007,20(1):44-52.[64]TilkianAG,GuilleminaultC,SchroederJS,etal.Hemodynamicsinsleep-inducedapnea.Studiesduringwakefulnessandsleep[J].AnnInternMed,1976,85(6):714-719.[65]ShiomiT,GuilleminaultC,StoohsR,etal.Leftwardshiftoftheinterventricularseptumandpulsusparadoxusinobstructivesleepapneasyndrome[J].Chest,1991,100(4):894-902.[66]StoohsR,GuilleminaultC.Cardiovascularchangesassociatedwithobstructivesleepapneasyndrome[J].JApplPhysiol,1992,72(2):583-589.[67]VirolainenJ,VentilaM,TurtoH,etal.Effectofnegativeintrathoracicpressureonleftventricularpressuredynamicsandrelaxation[J].JApplPhysiol,1995,79(2):455-460.[68]SajkovD,CowieRJ,ThorntonAT,etal.Pulmonaryhypertensionandhypoxemiainobstructivesleepapneasyndrome[J].AmJRespirCritCareMed,1994,149(2pt1):416-422.[69]JonesA,VennelleM,ConnellM,etal.Arterialstiffnessandendothelialfunctioninobstructivesleepapnoea/hypopnoeasyndrome[J].SleepMed,2013,14(5):428-432.[70]KohlerM,StradlingJR.Mechanismsofvasculardamageinobstructivesleepapnea[J].NatRevCardiol,2010,7(12):677-685.[71]KohlerM,CraigS,NicollD,etal.Endothelialfunctionandarterialstiffnessinminimallysymptomaticobstructivesleepapnea[J].AmJRespirCritCareMed,2008,178(9):984-988.[72]RocaGQ,RedlineS,PunjabiN,etal.Sleepapneaisassociatedwithsubclinicalmyocardialinjuryinthecommunity.TheARIC-SHHSstudy[J].AmJRespirCritCareMed,2013,188(12):1460-1465.[73]ShaharE,WhitneyCW,RedlineS,etal.Sleep-disorderedbreathingandcardiovasculardisease:cross-sectionalresultsoftheSleepHeartHealthStudy[J].AmJRespirCritCareMed,2001,163(1):19-25.[74]TsioufisC,ThomopoulosC,DimitriadisK,etal.Associationofobstructivesleepapneawithurinaryalbuminexcretioninessentialhypertension:across-sectionalstudy[J].AmJKidneyDis,2008,52(2):285-293.[75]FaulxMD,Storfer-IsserA,KirchnerHL,etal.Obstructivesleepapneaisassociatedwithincreasedurinary-34- 第2章综述albuminexcretion[J].Sleep,2007,30(7):923-929.[76]MarinJM,CarrizoSJ,VicenteE,etal.Long-termcardiovascularoutcomesinmenwithobstructivesleepapnoea-hypopnoeawithorwithouttreatmentwithcontinuouspositiveairwaypressure:anobservationalstudy[J].Lancet,2005,365(9464):1046-1053.[77]YaggiHK,ConcatoJ,KernanWN,etal.Obstructivesleepapneaasariskfactorforstrokeanddeath[J].NEnglJMed,2005,353(19):2034-2041.[78]CapampanganDJ,WellikKE,ParishJM,etal.Isobstructivesleepapneaanindependentriskfactorforstroke?Acriticallyappraisedtopic[J].Neurologist,2010,16(4):269-273.[79]RedlineS,YenokyanG,GottliebDJ,etal.Obstructivesleepapnea-hypopneaandincidentstroke:thesleephearthealthstudy[J].AmJRespirCritCareMed,2010,182(2):269-277.[80]MunozR,Duran-CantollaJ,Martinez-VilaE,etal.Severesleepapneaandriskofischemicstrokeintheelderly[J].Stroke,2006,37(9):2317-2321.[81]HamiltonGS,MeredithIT,WalkerAM,SolinP.Obstructivesleepapnealeadstotransientuncouplingofcoronarybloodflowandmyocardialworkinhumans[J].Sleep,2009,32(2):263-270.[82]PekerY,CarlsonJ,HednerJ.Increasedincidenceofcoronaryarterydiseaseinsleepapnoea:along-termfollow-up[J].EurRespirJ,2006,28(3):596-602.[83]DragerLF,BortolottoLA,FigueiredoAC,etal.Effectsofcontinuouspositiveairwaypressureonearlysignsofatherosclerosisinobstructivesleepapnea[J].AmJRespirCritCareMed,2007,176(7):706-712.[84]SorajjaD,GamiAS,SomersVK,etal.Independentassociationbetweenobstructivesleepapneaandsubclinicalcoronaryarterydisease[J].Chest,2008,133(4):927-933.[85]DigbyGC,BaranchukA.Sleepapneaandatrialfibrillation,2012update[J].CurrCardiolRev,2012,8(4):265-272.[86]LinzD,HohlM,NickelA,etal.Effectofrenaldenervationonneurohumoralactivationtriggeringatrialfibrillationinobstructivesleepapnea[J].Hypertension,2013,62(4):767-774.[87]GamiAS,PressmanG,CaplesSM,etal.Associationofatrialfibrillationandobstructivesleepapnea[J].Circulation,2004,110(4):364-367.[88]GamiAS,HodgeDO,HergesRM,etal.Obstructivesleepapnea,obesity,andtheriskofincidentatrialfibrillation[J].JAmCollCardiol,2007,49(5):565-571.[89]KanagalaR,MuraliNS,FriedmanPA,etal.Obstructivesleepapneaandtherecurrenceofatrialfibrillation[J].Circulation,2003,107(20):2589-2594.[90]RossiVA,StoewhasAC,CamenG,etal.Theeffectsofcontinuouspositiveairwaypressuretherapywithdrawaloncardiacrepolarization:datafromarandomizedcontrolledtrial[J].EurHeartJ,2012,33(17):-35- 华北理工大学硕士学位论文2206-2212.[91]GamiAS,OlsonEJ,ShenWK,etal.Obstructivesleepapneaandtheriskofsuddencardiacdeath:alongitudinalstudyof10,701adults[J].JAmCollCardiol,2013,62(7):610-616.[92]DernaikaTA,KinasewitzGT,TawkMM.Effectsofnocturnalcontinuouspositiveairwaypressuretherapyinpatientswithresistanthypertensionandobstructivesleepapnea[J].JClinSleepMed,2009,5(2):103-107.[93]LozanoL,TovarJL,SampolG,etal.Continuouspositiveairwaypressuretreatmentinsleepapneapatientswithresistanthypertension:arandomized,controlledtrial[J].JHypertens,2010,28(10):2161-2168.[94]BarbeF,Duran-CantollaJ,CapoteF,etal.Long-termeffectofcontinuouspositiveairwaypressureinhypertensivepatientswithsleepapnea[J].AmJRespirCritCareMed,2010,181(7):718-726.[95]BarbeF,Duran-CantollaJ,Sanchez-de-la-TorreM,etal.Effectofcontinuouspositiveairwaypressureontheincidenceofhypertensionandcardiovasculareventsinnonsleepypatientswithobstructivesleepapnea:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2012,307(20):2161-2168.[96]BazzanoLA,KhanZ,ReynoldsK,etal.Effectofnocturnalnasalcontinuouspositiveairwaypressureonbloodpressureinobstructivesleepapnea[J].Hypertension,2007,50(2):417-423.[97]HaentjensP,VanMeerhaegheA,MoscarielloA,etal.Theimpactofcontinuouspositiveairwaypressureonbloodpressureinpatientswithobstructivesleepapneasyndrome:evidencefromametaanalysisofplacebo-controlledrandomizedtrials[J].ArchInternMed,2007,167(8):757-764.[98]AlajmiM,MulgrewAT,FoxJ,etal.Impactofcontinuouspositiveairwaypressuretherapyonbloodpressureinpatientswithobstructivesleepapneahypopnea:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].Lung,2007,185(2):67-72.[99]MontesiSB,EdwardsBA,MalhotraA,etal.Theeffectofcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentonbloodpressure:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JClinSleepMed,2012,8(5):587-596.[100]Martinez-GarciaMA,CapoteF,Campos-RodriguezF,etal.EffectofCPAPonbloodpressureinpatientswithobstructivesleepapneaandresistanthypertension:theHIPARCOrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2013,310(22):2407-2415.[101]PepperellJC,Ramdassingh-DowS,CrosthwaiteN,etal.Ambulatorybloodpressureaftertherapeuticandsubtherapeuticnasalcontinuouspositiveairwaypressureforobstructivesleepapnoea:arandomisedparalleltrial[J].Lancet,2002,359(9302):204-210.[102]BeckerHF,JerrentrupA,PlochT,etal.Effectofnasalcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentonbloodpressureinpatientswithobstructivesleepapnea[J].Circulation,2003,107(1):68-73.[103]Campos-RodriguezF,Grilo-ReinaA,Perez-RonchelJ,etal.Effectofcontinuouspositiveairwaypressureon-36- 第2章综述ambulatoryBPinpatientswithsleepapneaandhypertension:aplacebo-controlledtrial[J].Chest,2006,129(6):1459-1467.[104]HeitmannJ,EhlenzK,PenzelT,etal.SympatheticactivityisreducedbynCPAPinhypertensiveobstructivesleepapnoeapatients[J].EurRespirJ,2004,23(2):255-262.[105]Duran-CantollaJ,AizpuruF,MontserratJM,etal.Continuouspositiveairwaypressureastreatmentforsystemichypertensioninpeoplewithobstructivesleepapnoea:randomisedcontrolledtrial[J].BMJ,2010,341:c5991.-37- 华北理工大学硕士学位论文结论高血压是一个在世界范围内非常普遍的问题,影响至少三分之一的成年人群。虽然确切的发病率尚不确定,但据估计,至少有15%到20%的高血压患者为顽固性高血压。顽固性高血压预示着更多的不利的心血管和肾脏风险。中老年高血压打鼾患者中OSAS的检出率高，并具有性别、年龄差异。随着体质指数、腰围、高血压分级增加，高血压OSAS的检出率和严重程度也增加。高BMI、SBP、DBP与OSAS患病有关。2003年高血压预防、监测、评估及治疗联合委员会(JNC),认为阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)是继发性高血压的一个重要原因。流行病学证据表明OSAS与顽固性高血压,非杓型夜间血压以及靶器官损伤,包括左心室肥大、动脉硬化、微蛋白尿有关。更重要的是OSAS预示着不良心血管结果的风险增加,死亡率和心脏性猝死。OSAS是一种常见的、重要的和可改变的顽固性高血压的继发病因。高血压和OSAS并存使单纯口服降压药不易控制血压，夜间持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）治疗被认为是OSAS的标准治疗，研究证据表明，严重未治疗OSAS预示着死亡率和不良心血管风险的增加。随机对照试验结果提示，CPAP疗法可以适度且有效降低24小时血压，血压降低的效果取决于CPAP治疗持续时间和高血压的严重程度。随机对照试验证实了CPAP疗法在治疗OSAS患者血压达标中可能起着重要作用。因此对有打鼾合并高血压的患者，在口服降压药物治疗或效果不理想时应积极的行睡眠呼吸监测和耳鼻喉科就诊检查，以便行手术治疗或CPAP等保守治疗，改善睡眠呼吸暂停和低通气状况，消除因夜间缺氧等导致的血压增高因素。-38- 附录附录A柏林问卷第一部分1、您睡觉打呼噜吗？(最好问家人或同屋的人)是A否B不知道2.、如果您睡觉打呼噜，您的鼾声有多响亮？A比正常呼吸时响B同说话时一样声响C比说话更声响D非常响，其他房间都能听到E不知道3、您打呼噜的次数多吗？A几乎每天B一周3-4次C一周1-2次D一个月1-2次E没有或几乎没有/不知道4、您的鼾声影响其他人吗？A是的B不影响C不知道5、在您睡觉时，您的爱人、家属或朋友注意到您有呼吸间歇/停止现象吗？A几乎每天都有B一周3-4次C一个月1-2次D一周1-2次E没有或几乎没有/不知道第二部分6、您早晨醒来后感觉睡觉不解乏吗？A几乎每天都有-39- 华北理工大学硕士学位论文B一周3-4次C一个月1-2次D一周1-2次E没有或几乎没有/不知道7、白天您还会有疲劳，乏力或精力不够吗？A几乎每天都有(1)B一周3-4次(1)C一个月1-2次(0)D一周1-2次(0)E没有或几乎没有/不知道(0)8、当你开车的时候你会打盹或者睡觉吗？A是B否如果是9、这种现象多吗？A几乎每天B一周3-4次C一个月1-2次D一周1-2次E没有或几乎没有/不知道10、您有高血压吗？A有B没有/不知道2BMI（身体质量指数）=体重/身高第一部分包括1到5问题如果对第一个问题回答“是”得1分如果对第二个问题回答“C”或者“D”得1分如果对第三个问题回答“A”或者“B”得1分如果对第四个问题回答“A”得1分如果对第五个问题回答“A”或者“B”得2分将所得分数相加，如果总分大于等于2分说明第一部分是阳性的。第二部分包括6到8问题-40- 附录如果对第六个问题回答“A”或者“B”得1分如果对第七个问题回答“A”或者“B”得1分如果对第八个问题回答“A”得一分将所得分数相加，如果总分大于等于2分说明第二部分是阳性的。如果第10题的回答是“有”或者身体质量指数大于30则第三部分是阳性的高风险的存在睡眠呼吸暂停：如果有大于等于2部分的得分是阳性的低风险的存在睡眠呼吸暂停：如果只有一部分或者没有得分是阳性的-41- 华北理工大学硕士学位论文附录BEpworth嗜睡量表Epworth嗜睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）是由澳大利亚墨尔本的Epworth医院设计的。临床应用结果表明，ESS是一种十分简便的患者自我评估白天嗜睡程度的问卷表。在下列情况下你打瞌睡或睡着的可能性有多大？根据表中假设的8种场景，请在右边“打瞌睡的可能性”选项中做出选择：“0”代表不会打瞌睡，“1”代表打瞌睡的可能性很小，“2”代表打瞌睡的可能性中等，“3”代表很可能打瞌睡Epworth嗜睡量表编号；假设相关情景；打瞌睡的可能性1坐着阅读书刊时01232看电视时01233在沉闷公共场所坐着不动时(如剧场、开会)01234连续乘坐汽车1小时无间断01235条件允许情况下，下午躺下休息时01236坐着与人谈话时01237未饮酒午餐后安静地坐着01238遇到堵车，在停车的几分钟里0123评分标准：评分标准是按照所选择的0、1、2、3为相应分值，分值越高，提示瞌睡倾向越明显。正常人的评分应在9以内。-42- 致谢致谢“饮其流时思其源，成吾学时念吾师”至此论文完成之际，谨向我的导师刘汝利教授致以诚挚的谢意和崇高的敬意，非常幸运能成为您的学生，衷心感谢您三年来对我的悉心指导、严格要求、鼓励和教诲。本课题是在我的恩师刘汝利主任医师的精心设计，悉心指导和大力支持下完成的。恩师为人正直严谨，博学多才，是我终生学习的楷模。三年求学期间，我的恩师，在临床实践和实验中给予了耐心的指导和不倦的教诲，在生活上给予真诚的帮助和关心。我的每一步成长，无不倾注了恩师的心血与汗水；我的每一点进步，都是恩师精心栽培的结果!恩师忘我的工作作风、崇高的敬业精神、严谨的治学态度、敏锐的观察洞察力、谦虚坦诚的品质以及对事业的执着追求都是我终生受益的财富。谆谆教诲，犹在耳边，浩荡恩师，没齿难忘！在此特别感谢开滦总医院吴寿岭主任在本课题设计、实施、指导方面所付出的辛勤工作和耐心指导，这是我课题得以顺利完成的起了重要作用!-43- 华北理工大学硕士学位论文导师简介基本信息姓名刘汝利性别男出生年月1964.12.民族汉族出生地河北唐山职称主任医师、教授、硕士研究生导师学习工作经历：1986年7月毕业于华北煤炭医学院医学系，毕业后留校从事耳鼻咽喉科学临床与教学；1992年9月就读于北京医科大学(研究生院)第三临床学院研究生学习，于1995年6月研究生毕业获医学硕士学位。先后去解放军总医院、北京协和医院、同仁医院和北京大学第三临床学院进修学习。研究成果：开展耳显微外科鼓室成形、听骨链重建术，婴幼儿听力筛查以及喉切除术、支撑喉镜下喉显微手术、内窥镜鼻窦外科手术等；已承担面神经逆行诱发电位在周围性面瘫诊断的临床应用等科研课题4项，并担负医学院硕士研究生、本科生等临床教学工作。在省级以上(及核心)学术期刊共发表论文30篇。专业特长：颞骨内面瘫的诊治、耳聋的诊治、内窥镜鼻窦外科的治疗等。于2003年晋升为主任医师、教授。现任华北理工大学临床医学院耳鼻咽喉科学教研室主任、耳鼻咽喉科副主任，唐山市医学会耳鼻咽喉科学分会副主任委员，河北省医学会耳鼻咽喉科学分会委员、河北省医师协会耳鼻咽喉科学分会委员。-44- 作者简介作者简介基本信息姓名王张锋性别男性民族汉族政治面貌群众出生年月1975.8籍贯山西省晋城市个人简历1991/9--1995/7晋城市阳城一中1995/9--2000/7华北煤炭医学院本科学习2000/9--2012/9华北理工大学附属开滦总医院林西医院医生2012/9--2015/6华北理工大学附属医院耳鼻喉科研究生学习在学期间发表论文和著作：[1]王张锋，李丽，张晓辉等.高血压患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患病情况和影响因素分析[J].中国综合临床杂志,2015,31(4):316-319.[2]王张锋，姚涛，王立英等.中老年鼾症与高血压的相关性研究[J].中国医师进修杂志,2013,36(6):21-23.[3]王张锋，姚涛，王立英等.老年人打鼾与颈动脉斑块的相关性研究[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志,2013,27(11):582-584.科研成果和奖励：项目名称：影响煤矿职工颈动脉斑块相关因素分析主持鉴定单位：河北省科技成果转化服务中心鉴定时间：2012-12-22鉴定水平：国内领先水平个人排名：第三完成人项目名称：影响煤矿职工颈动脉斑块相关因素分析授奖单位：河北省煤炭工业协会-45- 华北理工大学硕士学位论文授奖名称和等级：河北省煤炭工业协会科技进步一等奖授奖时间：2013-6-13证书编号：2013-110-D1个人排名：第四名项目名称：影响煤矿职工颈动脉斑块相关因素分析授奖单位：中国煤炭工业协会，中国煤炭协会授奖名称和等级：中国省煤炭工业协会科技进步三等奖授奖时间2013年证书编号：2013-3126-R01个人排名：第三名联系方式：-46- 学位论文数据集学位论文数据集高血压，鼾症，阻塞性睡眠呼吸暂停，多导联睡眠图阻塞性睡眠呼吸暂停R766320.41HBLG2015-010公开无华北理工大学硕士中老年高血压打鼾患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患中文病情况和影响因素分析资源形式：［文本（√）］［图像（√）］［视频（）］［音频（）］［其他（）］推荐形式application/msword;application/pdf王张锋华北理工大学10081外科学耳鼻喉3年2015-6-15［著者声明（可不填）］刘汝利主任医师，教授华北理工大学附属医院河北唐山建设路57号06300020150608华北理工大学唐山医学硕士201547A4注：共37项，其中标明（可选）项可不填，必填数据24项。-47-